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張天鈞/年長者罹瀰漫性B淋巴瘤 應如何處理?

張天鈞

台大醫院內科主治醫師

曾照顧女兒的保母生病了,產生聲音沙啞的現象有一個月之久,被耳鼻喉科認為是聲帶發炎。可是看來看去卻看不出所以然來,因此請她找甲狀腺的醫師看看。

我按壓脖子,發現左前下方有一腫塊,硬而表面不平,再用超音波看一下,有整片的低回音。經針抽一下,並無血水,這時只好抽吸一下,但切片的結果卻說只有一些是淋巴球及吞噬細胞,支持良性之診斷。我心裡想,「這怎麼有可能?」因此請外科當成惡性來開。果然病理報告是瀰漫性大B細胞惡性淋巴瘤。過去對這種病人,採用的治療方法為R-CHOP。這是一種化學治療的方式,雖然效果佳,但必須住院。

Bendamustine是我們在學生時代沒有的藥物,是一種血液惡性腫瘤的新主力,它亦是少數對抗DNA合成的藥物,早在1960年代,東德就已開發出來。當時的東德仍是共產國家,要到東西德統一才被西方國家仔細研究,原本東德是較為貧窮的東歐共產國家,而使用傳統R-CHOP(rituximab,oncovin, cyclophosphamide以及prednisoline),一共六次的療程 包括標靶藥莫須瘤合併CHOP化學治療。每次住院一天,期間相隔21天住院一次。

治療惡性淋巴瘤是我們年輕醫師的標準選擇,但價格比較昂貴。後來此藥物被證明其療效與傳統相似。為何單一種藥物就有多重療效?主因它的分子結構式綜合了羥基鹽的支鏈(類似於傳統化療藥物cyclophosphamide)以及另一端為核苷酸抑制劑的支鏈(類似於fludarabine),使用起來,相當方便。基本上,Bendamustine對老年人或體能差的病人,可以降低傳統化療的毒性。但目前台灣健保核准Bendamustine用於第B與C期病人的第一線,或復發惡化病人的第二線治療。

總之,Bendamustine是化學治療藥物的一股新趨勢,它穩固了化療的重要地位,我們不能說它獨一無二,合併單株抗體或其他分子標靶的訊息阻斷,已成功的豎立了典範。可用於慢性淋巴球性白血病及和非何杰金氏淋巴瘤(亦即普通淋巴瘤)之治療。

Bendamustine也被認為血液腫瘤科醫師的新生力軍,或許將來搭配上CA-101、idelalisib等新藥,Bendamustine就可以開啟另外的曙光。如果適當地調整劑量,相信可以更有效的提高療效與延長存活,達到減少副作用的效果。

我們這位病友目前為85歲。經評估後,臨床分期為Ie,五年存活率為69-70%,治癒率約50%。經與家屬討論後,準備接受Bendamustine的治療(自費3萬╱月)。不用住院,但須裝Port A。只需治療兩個療程即可,然後以電腦斷層攝影評估療效,若效果佳,則完成四次療程後,以PET評估療效即可,若療效不佳,則可考慮增加治療次數,或改以R-miniCHOP治療。

淋巴癌 聲音沙啞 化療 張天鈞

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