頭傷癒後注意慢性硬腦膜下出血

【聯合線上企劃/臺北市立聯合醫院中興院區神經外科主治醫師馮睿哲】

陳先生無慢性病史，且規律運動，就個人健康活力而言，在退休人族群中，算是資優生。但入院前數星期，他與家人都注意到了下肢有漸進性無力情形，在急診就診時，已無法站立，必須坐輪椅。經病史詢問與理學檢查後安排頭部電腦斷層掃描，並確定診斷為慢性硬腦膜下血腫。

究竟什麼是「慢性硬腦膜下血腫」？不能不先解說腦部解剖、生理與病理了。在腦實質與顱骨間，被一層簡稱腦膜的構造隔開。腦膜細分成硬腦膜、蜘蛛網膜和軟腦膜三層。硬腦膜在最外層，緊貼著顱骨。慢性硬腦膜下血腫的原因，可說是在頭部外傷時，腦部受到撞擊，在硬腦膜下腔形成血塊。在急性期，如果血塊太大壓迫到腦實質危及生命時，必須用緊急手術摘除。至於比較小的血塊可能無明顯臨床症狀，在處理上，就須依血塊變化而定，一部份的病人可以不用手術，血塊會慢慢被身體吸收。

然而有另一部份的病人因為目前尚無法了解的原因，這些血塊無法被吸收。通常在外傷後三星期後，這些血塊逐漸溶解成血水，即所謂血腫。同時在它的內外形成內膜和外膜。隨著時間進展，裡面的血水越來越多，壓迫到腦實質，形成臨床的症狀。

在臨床症狀的表現方面，由於慢性硬腦膜下血腫是逐漸形成的，所以它的臨床表現也就相當的多樣化。主要的症狀分成二方面：

一、全身性症狀：

從一般無特異性症狀如頭痛、頭暈、倦怠到意識不清或癲癇。

二、局部性症狀：

視血腫所在解剖部位而有各種表現，有的是一側肢體逐漸乏力；有的是步履不穩；有的是口齒不清，使人聯想到中風；有的病人僅以失憶，行動遲緩表現，很像老年癡呆症。

全身性症狀與局部性症狀可能單獨或合併呈現，因為慢性硬腦膜下血腫臨床症狀如上述的多樣化，困惑臨床醫師並往往造成診斷上的困擾，因此它又稱作「大模仿家」，所幸電腦斷層掃描可以迅速而正確的診斷出慢性硬腦膜下出血。

慢性硬腦膜下腔出血好發於老年人，偶見於年輕人。年紀越大，腦就逐漸的萎縮，腦實質和顱骨間的空間就比較大，位於腦表面的一些靜脈，容易因為頭部外傷而被拉斷，造成急性硬腦膜下腔積血，而進一步形成慢性硬腦膜下腔出血。然而在診斷出慢性硬腦膜下血腫的病人中，能夠問出有頭部外傷病史的比例並不高。泰半是因為這些老人也許本身的腦退化記憶缺損，也有可能因為外傷不嚴重而忽略之前頭部受傷的病史。換言之，慢性硬腦膜下血腫可能因無明顯頭部外傷病史而失去臨床警覺去處理。

在治療方面，慢性硬腦膜下血腫需要手術治療。神經外科醫師會在顱骨上面鑽一至二個洞，切開硬腦膜而引流下面的慢性硬腦膜下腔血水，某些病人需要放置引流管。約有10％左右的病人會發生再發的現象，這些病人需再次手術，將慢性硬腦膜下血腫內膜打開來，引流血水。

陳先生在診斷出慢性硬腦膜下血腫後，經仔細詢問，才回想起入院前三個月參加老人旅遊曾發生車禍意外，同行同伴有人因傷勢嚴重須住院治療，他則因為小外傷，經包紮後便回家休養。陳先生在入院後，手術順利進行，肢體力量也迅速回復，約一星期後便拆線出院，在門診追蹤這段期間內，陳先生又如同往常般活力十足地參與各項活動。

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