朱國鳳專欄／兩位中風長者，為何命運大不同？關鍵在這裡

潘奶奶中風，手術後出院，仍然不斷昏睡，家人不懂得翻身、拍背的重要，潘奶奶身上出現多處碗口大的褥瘡。

更糟的是，潘奶奶清醒後，因為臥床太久，上下肢肌肉流失，無力行走、無力自行進食。都在上班的家人，只好選擇送去養護機構，不到兩年時間，潘奶奶就離開人世。

林爺爺也是中風，出院時已經偏癱，還插著導尿管，生活起居完全要倚賴老伴。但是林爺爺比潘奶奶幸運，林爺爺返家後的第6天，居家醫療、居家護理人員登門看診；第8天，居家服務員報到；第10天，協助復健的物理治療師也來了。

很快的，林爺爺學會使用助行器，導尿管也可以拔除了。出院後的兩個月，林爺爺在物理治療師的協助下，從五樓下到一樓。林爺爺站在公寓大門旁，終於露出了久違的笑容。

潘奶奶與林爺爺都是真實案例，但同樣是中風病患，潘奶奶與林爺爺命運卻大不同。不同的關鍵就在於，前者來不及享受到所謂的「社區整合照顧服務」，後者享受到完整的「社區整合照顧服務」。

因此我一向對於「社區整合照顧服務」，抱持著高度的關注。當我得知「國際整合照顧學會」於2018年10月間，在北中南各舉辦了一場「社區整合性服務論壇」時，我立刻報名了台北場。

我全程聆聽來自國內外各方專家的專業分享後，整理出以下三項重點。

1. 社區整合照顧服務的好處

就像林爺爺的經驗，良好的社區整合照顧服務，可以縮短臥床時間，支持自立生活，進而減少照護負擔。

2. 社區整合照顧服務的挑戰

整合牽涉到各種專業資源間的磨合，國際整合照顧基金會執行長Nick Goodwin教授就在論壇中指出，根據過去經驗，有的整合照顧服務方案，最後走不下去的原因之一，就是「部落主義」。

從很多已經上路的「社區整合照顧服務」模式來看，要破除部落主義，通常先要有一個熱血單位，或是個人跳出來主導。

透過鍥而不捨的溝通，建立共同願景，架構起開放且透明的整合系統，能夠共享知識與利益，整合後的威力才會完全顯現。

3. 社區整合照顧服務的優先對象

社區整合照顧服務，集結眾多專業資源，當然也會耗費更重的社會成本，為了能夠讓財務永續承擔，最好不要「用大砲打小鳥」。應該優先運用在：1. 高緊急需求者、2. 弱勢的多重需求者、3. 偏鄉長者。

按照上述的對象，我試著將這場論壇中所介紹的各種整合照顧模式進行分類。

▍訴求對象1：住院的高緊急需求者

很多長者原本可以生活自理，但在住院進行緊急醫療之後才出現失能，高雄榮總高齡醫學中心主任周明岳指出關鍵原因，「臥床3天，肌肉就會流失1公斤」。

因此榮總針對有恢復潛能的住院長者，會協助轉往分院繼續進行「中期照護」，我在《「老人坐著輪椅進去，走著出來」，神奇的「中期照護」讓人生重新多彩》有專文介紹。

另外則是提供無縫接軌的「出院準備服務」，我在《「無縫接軌式的出院準備服務」，可以把「長照」變「短照」》一文，也有相關報導，這裡不再贅述。

本文特別一提的是，高榮設計的「高齡友善病房」，已經將整合照顧服務的精神，提前落實到住院期間。譬如床邊智慧醫療看板、職能治療活動、健康促進室、多功能交誼廳等，都是鼓勵與協助長者能夠儘快下床，住院期間就積極恢復自立功能。

前面提到已經離世的潘奶奶，如果當年中風時，是住進類似高榮有提供「無縫接軌出院準備服務」的醫院，我想潘奶奶或許仍然在含飴弄孫吧。

▍訴求對象2：居家且弱勢的多重需求者

根據統計，台灣目前只有一成多的失能者是住進機構，有高達九成的失能者，是居家接受照護，而且很多是所謂的「多重需求者」。既需要生活照顧、也需要醫療照護，這種類型的長者，也最需要「整合照顧服務」。

但是目前政府長照體系的兩大管道：1. 1966專線、2.出院準備服務，並不容易接觸到這些「多重需求者」。

這時就需要有人主動出擊，譬如台北市政府推動的「石頭湯」，就是屬於「社區整合照顧服務」模式。此種模式會直接派出「個案管理師」長期駐點在高齡化社區，主動接觸弱勢的「多重需求者」，譬如低收入戶、中低收入戶、獨居長者等。

因為有經驗的個管師，懂得整合衛政、社政、民政、甚至NGO等非政府組織的資源，並且主動把這些資源送進有需要的家庭。

▍訴求對象3：偏鄉長者

偏鄉嚴重高齡化，但是交通不便、長照資源又少，怎麼辦？新北市衛生局長林奇宏就以衛生所為據點，大力推動社區整合照顧服務。

因為衛生所是公衛基礎，長久受到居民信賴，又有地緣近便的優勢。2015年間，新北市首先在雙溪鄉衛生所推動整合照顧服務，整合了物理治療所、長照中心、輔具中心等，而後再將此一模式複製到其他偏鄉。

顯然老後若想住到山清水秀的新北市偏鄉，就要懂得善用當地衛生所的整合照顧資源。除了上述的整合照顧服務模式外，台中市的生活照顧館、還有宜蘭與長照連結的維揚診所，也讓我留下深刻的印象。

它們的外觀乍看像是一間間的咖啡館、茶館、食堂，其實同一個場域，卻結合了多種長照資源。

譬如宜蘭的維揚診所，陳英詔醫師接手了一家歇業的景觀餐廳後，把這裡改造為提供長照資源的「社區整合型服務中心」。除了診所外，還是長照服務的A據點，並且結合了居家護理所、甜點店、花店、冰淇淋店、音樂教室。

誰說長照場域一定是暮氣沉沉，這裡經常舉辦各種講座、音樂活動、親子同樂活動，長照2.0想要追求的「看得到、找得到、用得到」的目標，維揚診所的陳英詔醫師用一種很自然的整合模式辦到了。

我們或許目前都還不是社區整合照顧服務的對象，但就如潘奶奶與林爺爺的經驗顯示，我們懂得越多的社區整合照顧服務的內容，我們或我們長輩的生命品質，未來才有機會受到越好的照顧。

（本文獲「《愛長照》」授權轉載）

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