新北市府推動個案管理師，整合民眾需求並連結長期照顧與醫療資源，經醫師到宅訪視評估病患，依狀況開立醫師意見書，讓個管師與家屬依意見書內容討論全人全能的照護目標。
新北市府衛生局高齡及長期照顧科技正吳玉鳳今天受訪表示，家有需要長期照顧服務的病患的家屬，面對病患狀況常不知所措，為讓茫然的家屬有完整正確的資訊，結合醫院出院準備服務，提供一本「長期照顧服務手冊」，並協助主動連結長照服務。
手冊內容包含失智及出院銜接長照、醫療輔具申請與身心障礙鑑定等服務資訊，重點都可透過QR Code直接在手機查詢。
吳玉鳳表示，照顧失能長輩是辛苦又漫長的工作，市府為市民安排專屬的長期照顧管家，及時提供家屬在出院前取得照顧資源與資訊，希望讓病患安心返家，真正在地安老。
新北市府去年曾推「黃金自立給付包」專案，建立出院準備到長照管理中心的快速通道。過去「居家醫療整合計畫」和「長照2.0」各自運作，彷彿兩條平行線。
無論是醫生、護理師、物理或職能或語言治療師、營養師、居家照服員，每換一個人到訪，就一再重述照顧問題，病患和家屬不堪其擾。新北市借鏡日本及荷蘭經驗，由個案管理師扮演家屬的單一窗口。
個管師連結醫院端、復健端、長期照顧端，透過居家醫師評估的建議書，安排專業的居家照顧團隊走進案家，客製化各項醫療與長照服務。
尤其，台灣人的平均失能時間約8年到9年，臨終前有很長一段時間需要照顧，病患失能依賴照顧，生活品質也面臨挑戰。重度病患出院才是家屬照顧壓力的開始，常造成家庭照顧者身心俱疲。
市長朱立倫表示，有失能長輩需照顧的家庭，使用長照服務最大的兩個障礙，是資訊取得困難，與不知如何取得服務。個案管理師扮演民眾服務的單一窗口，擬定整合照顧服務，降低並減輕家屬聯繫溝通的時間成本與照顧壓力。
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