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何時該切除食道?醫師詳解食道癌手術過程及術前術後照顧

2022-06-20 17:58問8健康新聞網 林口長庚紀念醫院胸腔外科教授級主治醫師趙盈凱

在台灣,食道癌有九成都是鱗狀細胞癌,由內層黏膜細胞增生形成。這種鱗狀細胞癌好發於...
在台灣,食道癌有九成都是鱗狀細胞癌,由內層黏膜細胞增生形成。這種鱗狀細胞癌好發於老菸槍身上,而且通常長在食道的中上段。 圖/ingimage

認識人體腸道構造

食道是一條中空管狀構造,由外層的肌肉和內層的黏膜構成,總長度約25公分,上面接著下咽部,下面接著胃部。食物吞入後的路徑,是從口腔、咽部、食道、胃,再到小腸、大腸消化吸收,最後形成排泄物由肛門排出。食道就像一個中繼站一樣,功能是靠肌肉收縮把食物送到下面的腸道消化吸收。如果食道堵住了,食物就無法被送下去,人體便無法獲得營養,可能會產生體重減輕、吞嚥困難的症狀。

食道癌手術切除時機

在台灣,食道癌有九成都是鱗狀細胞癌,由內層黏膜細胞增生形成。這種鱗狀細胞癌好發於老菸槍身上,而且通常長在食道的中上段。腫瘤起初還沒變大時,因為還沒塞著整個食道管徑,通常不會有很明顯的症狀。除非剛好做胃鏡發現食道病灶,不然大部分人都是等到有症狀才發現腫瘤,這時癌細胞常常都已經轉移出去。腫瘤如果長到黏膜下層,因為會有轉移出去的風險,就要做手術切除。如果影像上已經確定有轉移到淋巴結,不只要進行手術,還要加上術前化療、放療,先讓腫瘤縮小、把轉移出去的癌細胞殺死,再做手術切除,會切得比較乾淨。

食道癌手術核心概念

了解食道癌的術前、術後照顧前,先認識食道癌手術的基本概念會非常有幫助。食道癌的手術是一種腸道重建手術,雖然步驟十分繁雜,也常常耗時六七小時以上,但其實它的核心概念非常簡單。

1. 食道切除與腸道重建

手術精髓就是把長了腫瘤的食道切除,再把胃管拉上去跟剩下的食道接合在一起。胃管指的是把原本胖胖的胃切成一條細細的管狀構造,再拉到胸腔代替原本食道的功能。整個手術最重要的地方是胃管和食道的接合處,如果血液循環不好或是沒有接好,會讓傷口癒合不佳,有可能在術後發生滲漏的情形。一旦有滲漏,食物就沒辦法好好送到腸道消化吸收,產生非常嚴重的併發症。

食道很長,佔據了一小段頸部、整段胸腔以及一點腹腔的空間,中間會經過許多重要構造,如主動脈、心臟、喉返神經等。把食道跟其他構造分離時,要格外小心不能傷到其他重要構造,因此手術時間往往會耗時較久。傳統食道癌手術會在胸及腹部切一條很長的傷口,但現在已經很少這樣做。現在食道癌切除都是使用胸腔鏡及腹腔鏡,分別在胸腔與腹腔各切幾個小小的傷口。如果食道癌病灶比較高的話,也會從脖子清除淋巴結,從兩側脖子各切出一條傷口。因為術後可能會流血、接合處可能會滲漏,醫師會在傷口附近置放引流管,除了引流組織液外,也可觀察有無滲漏的情形。

2. 空腸造瘻

新接好的管子,在還沒確認功能前,不太適合一下給予太大量的內容物,避免壓力太大造成管子接合處滲漏。食道癌手術也是一樣,剛接好的胃管和食道,不能馬上給予食物,如果接合處破洞,食物跑到其他地方,可能會造成嚴重的感染,產生危險的併發症。因此,在食道癌術中,除了把食道切除並做腸道重建外,醫師還會放一個空腸造廔,以供術後短暫的餵食管道。空腸屬於小腸的其中一段,空腸造廔的作法就是直接經過皮膚放一根管子到空腸,如此一來食物便可直接進入小腸消化,不經過口腔、食道以及剛接好的胃管。

食道癌術前準備

食道癌的術前準備跟其他手術差不多,一樣是要做好術前評估、填寫同意書、前一天晚上12點開始禁食。比較特別的是腸道準備,因為要進行腸道重建手術,希望腸道內是完全乾淨的,所以會在前三天開始調整飲食並進行清潔灌腸

食道癌術後照顧重點

上述有提到,手術的核心概念是把食道腫瘤切除再重新接合腸道,因此術後最重要的便是維持腸道的暢通,希望能恢復原本腸道的功能—進食並消化吸收營養。以下列出術後的照顧重點:

維持腸道暢通:最大的關注重點是胃及食道接合處有無滲漏。若有滲漏,則可能產生感染的症狀。此外,也要注意排便情形。即使接合處沒有滲漏,灌食後仍無法排便,代表腸道出了問題,要通知醫師尋找背後的原因。

留意併發症:食道旁邊有許多重要構造,即使盡量避免,術中仍有可能不小心傷及無辜。傷到喉返神經,則可能會造成單側或雙側的聲帶麻痺,導致聲帶沙啞呼吸困難;傷到胸管,則可能產生乳糜露滲漏(Chylothorax)導致免疫力低下營養吸收不好。術後如果注意到上述症狀,或有任何異狀,務必告知醫師或護理師。

疼痛控制:跟所有手術一樣,只要有傷口的地方,就有可能會產生疼痛的情形。每個人對疼痛的感受不同,一般術後都會給予止痛藥,但如果仍然疼痛難耐,可告知護理師或醫師,請他們調整止痛藥種類或劑量。

傷口及引流管照護:術後會由醫師或護理師定期換藥,視傷口情形決定何時拆線。注意維持傷口清潔乾燥,期間發現傷口有紅腫熱痛或敷料滲濕的情形,請告知醫療人員來評估。除了傷口外,身上會有非常多的引流管,用來引流和觀察傷口滲漏的情形,是非常重要的一個評估工具!可採取半坐臥姿以利引流管引流,並盡量避免管路拉扯或受壓。醫師會評估每日引流管的流量及顏色,再決定何時拔除引流管。

呼吸調整:手術會使用胸腔鏡,而胸腔鏡的原理是讓其中一側的肺部塌陷,增加手術空間。因此,術後可多深呼吸、咳嗽,讓肺部擴張回原本的大小。有些醫師會在術後固定抽痰,避免吸入性肺炎的產生。

營養調控:手術對腸道來說是一個很大的壓力,需要一點時間讓腸道休息恢復。術後會先從靜脈給予營養,接著再慢慢從空腸造瘻灌奶。如果灌奶後,排泄都正常、沒有嘔吐的情形,就可以開始練習經口進食。一開始會從喝水開始,再慢慢調整為半流質、流質食物,等到可以吃固體食物時,就會拔除空腸造瘻。

復健訓練:手術後胃管會取代食道的功能,成為胸腔內食物經過的通道,但是胃管畢竟不是食道,功能沒辦法像以往一樣健全。因此,術後都要進行吞嚥復健訓練,配合上述營養調控慢慢調整食物,避免吞嚥嗆到產生吸入性肺炎,造成嚴重的併發症。另外,術後在允許範圍內要盡早下床活動,可促進消化、痰的排除,加速復原速度。

出院後醫師會安排定期門診追蹤。除了關注排便、傷口、營養、吞嚥復健之外,醫師會安排X光,確認有無吸入性肺炎,也會給予胃藥,舒緩胃食道逆流的症狀。另外,腸道接合處很容易產生疤痕組織,使管徑變狹窄,術後門診追蹤會安排在接合處放一支支架,避免術後管徑再狹窄。

食道癌的切除是一個滿大的手術,術後照顧會比其他手術更辛苦。但只要好好遵從醫囑,注意自己的進食、營養情形,都可以很好的復原。術後再接受其他治療,就能更徹底把癌細胞清乾淨,勇敢戰勝食道癌!

【本文獲問8健康新聞網授權刊登,原文標題:【趙盈凱醫師】認識食道癌手術—談食道癌術前術後照顧

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