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胰臟癌手術治療:胰頭癌最常見 切除、重建難度最高

2019-10-13 11:30聯合報 記者陳雨鑫/報導

胰臟癌手術中最知名的莫過「胰頭十二指腸切除術」,也就是醫界所謂的Whipple operation,切除的範圍相當廣,手術時間往往需要8小時,困難個案甚至可能超過15小時。

台北醫學大學附設醫院急症外傷外科主任黃宏昌表示,治療胰臟癌的手術,須根據腫瘤生長的部位,採不同的術式,若腫瘤長在胰臟頭部、頸部,應執行的手術為胰十二指腸切除術;若腫瘤長在胰臟尾部,應採用遠端胰臟切除手術;另,根據病況的需要,也可能選擇執行胰臟全切除術或姑息性手術。

圖/123RF
圖/123RF

胰十二指腸切除術(Whipple)

針對胰頭癌的切除手術,技術上最為棘手,除切除腫瘤,還須切除十二指腸、一部分胃、總膽管與膽囊。切除後還須進行複雜重建手術。

黃宏昌說,胰臟的位置在腹腔最內側,由右至左橫跨在許多重要的血管與結構上面,形狀猶如一隻蝌蚪,這隻蝌蚪的頭部與頸部被十二指腸環繞一圈,兩者緊密連結,胰臟的頭頸部跨越了腹主動脈、下腔大靜脈以及肝門靜脈,全都是人體中最主要的大血管。

因此,胰臟頭頸部的惡性腫瘤在手術技術上最為棘手;然而不幸的是,此處也是胰臟癌最好發的部位。

進行Whipple手術時,除了切除腫瘤所在的胰頭之外,也必須同時切除環繞胰臟頭頸部的十二指腸,麻煩的是十二指腸又連接著胃與小腸,在破壞十二指腸的過程中,往往也得將一部份的胃切除;膽道系統與胰臟關係緊密,最末端的膽管就是穿過胰頭,然後才連接到十二指腸。

當胰臟癌長在胰頭時,初期往往沒有明顯症狀,但是隨著腫瘤增長,膽管的壓迫也就日益明顯,病患就會開始出現黃疸症狀;因為這樣的結構關聯性,在進行Whipple手術時,也必須切除總膽管與膽囊。另外,胰臟周邊環繞著許多複雜的大血管,手術時如果角度、距離拿捏不夠精準,隨時都可能發生大出血。

切除腫瘤後,手術只算完成了一半,重建腸道、膽道與胰管的連續性與完整性,又是另一項大工程,其中胰管重新連接腸子的難度最高,胰管直徑僅約0.2公分至0.5公分,必需花費一些功夫才能與腸子接上。因為手術後需要重建的部位非常複雜,也就讓手術加倍冗長。

保留幽門的胰十二指腸切除術

切除範圍只到十二指腸,優點是縮短手術時間,也能維持術後胃的正常消化功能。但切除範圍較小,有腫瘤切不乾淨的疑慮,一般針對較小、距離腸胃道較遠的胰頭癌。

黃宏昌表示,幽門保留胰十二指腸切除手術與Whipple手術極為相似,唯一的差別,就是切除範圍只到十二指腸,但是不切除連結胃與十二指腸的幽門,使得胃可以被完全保留下來。

這種作法不但可以縮短手術時間,也可以幫助病患維持術後胃的正常消化功能。由於切除的範圍比較小,難免會有腫瘤切不乾淨的疑慮,因此,保留幽門的胰十二指腸切除術,一般是針對比較小、距離腸胃道比較遠的胰頭癌,惡性度比較低的胰頭囊腫,或是胰頭良性腫瘤為主。

保留幽門最大的好處,就是維持胃的正常運作;幽門就像是胃的守門員,當食物進到胃的時候,幽門會暫時先收縮關閉,讓胃能有充分的時間可以磨碎、消化食物,等待胃消化完畢後,幽門才漸漸放鬆,讓食物緩緩進入十二指腸。

傳統標準的Whipple手術必須切除後半部的胃,患者在飲食上少了幽門的把關,易出現「傾倒症候群」,一吃東西,食物幾乎

馬上就進到小腸,很容易產生全身不舒服的感覺。因此,在適當可行的情況下,如果能保留幽門,對患者而言會是比較好的選擇。

遠端胰臟切除術與胰臟全切除術

胰臟體部與尾部的惡性腫瘤比較少見,約僅佔胰臟癌的30%;另外,由於位於胰臟後段的腫瘤不像胰頭癌一樣會出現黃疸的徵狀,所以更不容易早期發現,往往確診時已是晚期,大約只有5%可以接受手術治療,因此這類手術較少執行。

黃宏昌表示,單純的遠端胰臟切除手術相對於比Whipple手術簡單,僅需要切除胰臟尾端病灶,並小心縫合切口處,避免術後胰液滲漏即可,不需要進行任何的重建步驟;不過,因為這種腫瘤確診時通常已經很後期了,周邊組織的侵犯並不算少見,在進行後段胰臟切除時可能得同步切除受侵犯的器官,其中最常見的就是脾臟。

至於胰臟全切除術則更為少見,一般是針對胰頭癌的治療,如果病患本身已經罹患嚴重的糖尿病,需要長期施打胰島素,那麼在選擇治療時,胰臟全切除手術或許會是一個好的選項。

姑息性手術

姑息性手術的目的不在「治癒」疾病,而是藉由手術來達到緩解症狀的目標,以提高末期癌症病患的生活品質。黃宏昌說,胰頭癌末期的患者,腫瘤可能會往十二指腸侵犯,進而堵塞腸道,使得病患無法正常進食;腫瘤也可能造成膽管阻塞,膽汁鬱積在肝膽系統,形成黃疸現象,病患生活品質非常差。

為了提升患者最後一段路的生活品質,醫師可能會建議姑息性質的「繞道手術」,手術時,不進行腫瘤的切除,而是將胃與膽管分別連接到小腸,如此一來,食物與膽汁才能夠順利抵達小腸,完成整個消化吸收的生理功能。

胰臟癌
惡性腫瘤

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