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能不能拔管 讓病人安然離去?

【聯合報/記者劉惠敏、黃文彥/台北報導】

Q、聯合報元氣周報6月10日版「插管 爭一口氣」報導提及:末期病人無法表達意願時,可委由代理人、家人共同決定是否拔管。請問:「末期病人」的定義是指病患須經過何種審核程序,符合什麼條件才能認定?

家父三月時,突發呼吸衰竭,經過急救插管後,陷入重度昏迷(指數3),至今仰賴呼吸器維生。主治醫師曾經建議動氣切手術,便於病人日後長期照顧,但是我們一直猶豫不決。家母認為已陷入昏迷,清醒機會渺茫,何必再「挨」這一刀?氣切後依賴機器延續生命,直到器官衰竭死亡的時間,聽說可能拖更久。

家父身體健康時曾口頭提過,病危時不急救不插管。突發呼吸衰竭時,家母認為有一線生機就要救,醫院照急救程序插管後,家人萬萬沒想到他會陷入昏迷,至今都未清醒過來。

家父從醫學中心轉到呼吸照顧中心(RCC)後,我經常聽到同為重度昏迷情形的病患家屬請教醫師:「能不能拔管,讓病人安然離去?」醫師的回覆總是:「台灣的法令沒有安樂死,這是觸法行為。」其實,這已脫離是否氣切與插管的治療行為,家屬心裡的掙扎,真是非常無奈。(台北讀者 潘世芬)


A、去年新修訂的安寧緩和醫療條例,末期病人無法表達意願時,可委由代理人、家人共同決定是否拔管。不少家屬想問「末期病人」定義,病患須經過何種審核程序,符合什麼條件才能認定?

救命?折磨?家屬意見不同

天人交戰,每天在加護病房上演。一對姊妹剛經歷喪父之痛,高齡80歲的媽媽又在加護病房中插管治療。不忍媽媽受病痛折磨,篤信基督的姊姊支持拔管;妹妹卻認為養育之恩不可不報,一定要盡力救活媽媽。插管8個月後,媽媽撒手人寰。

這是壢新醫院副院長吳清平收治的真實案例。吳清平說,重症拔管的決定權不是法律與醫師的拉扯,應尊重病患心意。無奈國人仍視死亡為禁忌,預立意願書、遺囑的人少之又少,該不該拔管成為醫師與家屬的重擔。

誰來決定 依照親等順序

衛生署醫事處長石崇良說,根據安寧緩和醫療條例,有三種情形允許醫師不插管、不用心臟電擊等心肺復甦術急救,即末期病患曾表達、預立意願書,或由最近親屬出具同意書。親屬意見不一致時,依法定順序決定,依序為配偶、成年子女或孫子女、父母、兄弟姊妹、祖父母、曾祖父母或三親等旁系血親、一親等直系姻親。無人做決定,醫師就須急救。

末期拔管 三個必要條件

石崇良說,末期病患病況不見起色,新法規定可以有條件拔管、不施行其他心肺復甦術。儘管病患已無法好轉,但在概念上,拔除病患賴以維生的儀器就是決定其死亡,需更慎重。因此,有三個必要條件:

1.經兩位醫師診斷確為末期病人,無法治癒,近期內死亡已不可避免。

2.病患的意願書,或配偶、成年子女或孫子女、父母這最近三順位親屬,一致決定的同意書。

3.通過醫院醫學倫理委員會審查。

石崇良說,我國安寧緩和醫療條例,僅同意先進國家的「自然死」,而非加工、加速死亡的「安樂死」。

拔管與否 不能看單一症狀

新光醫院胸腔外科醫師林洧呈表示,重症拔管仍有模糊地帶,兼具倫理與法律問題。吳清平說,醫師以救人為第一要務,維繫病患生命才是主要考量;要不要拔管,永遠都是綜合判斷,不會只看單一因素。

「僅以單一症狀放棄治療,那是違法行為。」吳清平說,僅重度昏迷,不構成拔管要件;過去曾有昏迷、中風患者又復原的例子,現在昏迷不代表未來一定昏迷。

不可逆疾病是目前醫界判斷拔管標準之一。吳清平說,如果癌症末期、神智不清又併發三個以上器官衰竭,醫師通常會與家屬溝通拔管的可能性。三個器官衰竭,兩周內死亡率超過60%;如果四個器官衰竭,死亡率更超過80%。

近期死亡已不可避免,何時適合拔管,移除呼吸器?吳清平說,這已經脫離法律與醫療,「家屬積極與消極都是一種孝順,醫師僅能尊重病患與家屬選擇」。

▇ 急不急救?

預立意願書/病患有尊嚴 家屬少重擔

愈來愈多人同意,最有尊嚴的方式是自己決定臨終醫療處置。除了與親友討論臨終議題,還可預立安寧緩和意願書,加註於健保IC卡。

意願書除了向醫院索取,還可諮詢台灣安寧照顧協會(www.tho.org.tw)。意願書須由本人親自書寫,表達疾病末期選擇不急救的意願。

填寫完意願人、兩位見證人資料後,將第一聯正本寄回協會,此時個人意願已生效,建議隨身攜帶意願書備份或協會提供的「安寧心願卡」。願意加註於健保IC卡者,協會將轉送資料到健保局。寄出意願書正本兩周後,民眾即可持IC卡至醫院批價掛號櫃檯,與健保局電腦連線更新資料,確認安寧意願已註記於IC卡上。

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