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氣切=等死? 醫病共享決策看看這個案例

2018-03-20 13:52國泰醫院 劉佳圓/國泰綜合醫院亞急性呼吸照護病房護理師

是救命?還是折磨?天人交戰,在醫院的各個角落,反覆上演著…
是救命?還是折磨?天人交戰,在醫院的各個角落,反覆上演著…
「如果有一天,我只能靠機器呼吸,請幫我拔管,絕不要氣切,這樣沒意義的活著,倒不如死了算了⋯」一段來自陳爺爺瘦弱枯槁雙手,用盡全力寫下顫抖的字跡,至今讓我久久不能自己。

是救命?還是折磨?天人交戰,在醫院的各個角落,反覆上演著,讓人省思,是該尊重病人的決定,放手給予尊嚴離開,還是執著緊握放不開的手,繼續拉扯著⋯

亞急性呼吸照護病房(RCC)主要收治連續使用呼吸器滿21天(含)以上仍無法脫離呼吸器之病患,經該加護單位醫師評估病情穩定後入住。病患入住加護病房並使用呼吸器滿21天,經醫師評估病況穩定且短期內尚無法脫離呼吸器者,會建議家屬及病患進行氣切手術,若家屬猶豫不決或不同意手術,則需持續與家屬及病患溝通討論,避免因氣管內管長期留置而帶來其他相關合併症。

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陳爺爺,80歲,兩年前因吸入性肺炎緊急放置氣管內管,經過積極治療及自主呼吸訓練,成功移除口中氣管內管並轉出加護病房。但幾週後又再次因為吸入性肺炎且肺部纖維化,喘不過氣,醫師表示需要插管治療以維持呼吸,經兒女討論後同意二次插管,起初家屬及病患本人都抱持希望,覺得很有機會脫離氣管內管,但是一次一次練習的失敗,一次又一次削減了病患及家屬的希望,那失落的感受,令人難以承受。因為病情及床位管理,轉至亞急性呼吸照護病房。醫師向家屬表示:「長期插管對病患來說很不舒服,且管路長期置放容易引發相關合併症,幫陳爺爺氣切好嗎?」這番話語與家屬討論著,家屬流著淚表示要與病人討論後決定。

不知道是插管的痛,還是病患有著強烈的求生意志,感受到家屬的掙扎,陳爺爺流著淚點頭表示願意氣切,經歷了一個多月的努力,當中經歷感染、發燒、全身冒汗,差點就走了,但他的身體依然撐了下來,陳爺爺自主呼吸訓練成功滿5天,也在團隊評估下,更換成可以練習說話的氣切管路型號,開始了發聲練習,經跨團隊成員陪伴下,也由口中開始吞嚥那想念的滋味,布丁、蒸蛋、木瓜牛奶、雞腿..等,不再透過鼻胃管進食;從床上抬手抬腳復健運動,物理治療師陪伴下站立於床邊,更進步到可以於攙扶下行走於床緣,陳爺爺開心的說沒想到自己可以恢復成這樣的狀態,原本以為該就這樣死去,卻可以吃回以前的食物,家人陪伴下漫步走在陽光走廊,最後陳爺爺開心且平安出院。

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現今臺灣忙碌的醫療環境下,醫病溝通問題的改善面臨了不少挑戰,包含病人複雜多重的疾病、醫師要照顧的病人太多,導致與病人溝通時間有限、醫療專業與民眾間知識落差大、醫病關係緊張等。以往人們對於醫療關係的態度是「醫生就是對的」,然而隨著知識傳遞方式的進步及網路快速的發展,醫學知識的來源不再僅限於醫生,民眾逐漸希望能參與醫生的醫療處置,和醫生一同決定後續的醫療行為,更期待醫生在進行醫療診斷與評估時,能將病患個人的經驗、喜好、價值觀及社會文化習慣納入,因此,若能增進病人對健康知識的瞭解,由醫療人員和病人共同參與醫療決策的「共享決策(Shared Decision Making,簡稱SDM)」,是進行醫療決策的理想模式;也希望可以提升病人的健康知識後,協助提升醫療品質、降低醫療費用。

當病人發生呼吸衰竭時,會先進行氣管內插管並使用呼吸器維持通氣需求,待病人病情穩定或呼吸衰竭因素改善後,經醫療相關人員評估病患在短期內(2–3週)能脫離呼吸器,將進行呼吸器脫離訓練。訓練後再判斷病患是否能脫離呼吸器,若病患有機會順利脫離則移除氣管內管,視為脫離呼吸器成功;反之,移除失敗病患則將重新置放氣管內管並繼續進行呼吸器脫離訓練,若評估無法順利脫離呼吸器則持續使用呼吸器以維持通氣需求。對於需要依賴呼吸器維持通氣的急重症病患,氣管內管放置時間久且無法脫離呼吸器使用時,醫師會建議執行氣切。但由於風俗民情、文化背景及醫療制度不盡相同,國人對於氣切接受度原本就不高,認為這是很嚴重且難以救治所執行的處置,常將氣切和死亡畫上等號,東方人講究身體髮膚受之父母不敢毀傷孝之始也,覺得身體心像亦會受損,因此接受氣切手術比率相較於其他國家低,接受氣切時間也較其他國家來的晚

國外研究顯示若預期插管使用人工呼呼氣超過14天,儘早執行氣切對於病患預後有正面效益,除了脫離呼吸器機會增加外,對於後續生活品質相對也會提高。因此在呼吸器依賴病人的照護過程中,病患對於氣切的需要性,以及氣切後在呼吸器脫離及照護品質上,應是醫療團隊共同關注的議題,各醫療團隊成員也須扮演其不同的角色共同合作,協助病患及家屬做正確的決定。

呼吸衰竭
氣切
插管
吸入性肺炎

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