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安寧療護5大疑問 醫師解惑

簽署DNR接受安寧療護,能讓末期病人走得更有尊嚴。 記者鄧桂芬/攝影
簽署DNR接受安寧療護,能讓末期病人走得更有尊嚴。 記者鄧桂芬/攝影

安寧療護常見的五大疑問,包括醫師如何判定病患是否為末期,以及簽了「預立選擇安寧緩和醫療意願書」,醫師是不是就不盡力救治等,台大醫院緩和醫療病房主任姚建安、衛福部立南投醫院放射腫瘤科主任翁益強特別解惑。

Q1:如何及早和父母溝通,讓他們表達意願?萬一父母忌諱談論死亡?

簽署不施行心肺復甦術或維生醫療意願書(DNR)有二種情形,第一種是民眾身體健康的時候簽署,稱為「預立」意願書,第二種則是病人到生命末期的時候,希望善終而簽署,但此時很可能無法表達自己意願,所以提前告知家人自己對生命末期的規畫,非常重要。

較傳統的長輩不喜歡討論死亡議題,建議子女找適切時機溝通,例如電視劇主角演瀕死戲時,可就著情緒與父母提起,用同理心溝通。最重要的是,自己要先了解何謂安寧療護,溝通才能更順利。但要注意,別讓長輩覺得討論簽署DNR,是孩子急著想「掙財產」,避免全家氣氛搞得烏煙瘴氣。

目前簽署DNR都需要見證人,雖然預立意願書法律無硬性規定,但能和家人討論過後再簽署,全家較能接受,才不會因此焦慮難受。

Q2:醫師如何判定病患是否為末期?會不會誤判呢?

按安寧緩和醫療條例規定,末期病人的定義是指罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上證據,近期內病程進行至死亡且不可避免者。若要放棄心肺復甦術或維生醫療,則應由2位具相關專科醫師資格的醫師來判定是否為末期病人。

只是民眾會擔心,醫師是否會誤判。其實根據經驗法則,判斷死亡並不難,醫師都清楚,當病人吃不下、意識不清楚或呼吸有困難等,患者生命已接近終點。但夠「精準」嗎?根據國內外研究, 醫師判定末期的正確率能達5成,就算非常「高竿」了,所以仍會有誤判可能。

這也就是為什麼,末期病人之判定需由2名醫師進行,且施行安寧療護前,一定要有病人意願書及家屬同意書才行。

Q3:簽了「預立選擇安寧緩和醫療意願書」,醫師是不是就不盡力救治了?

醫師對病人一視同仁,會依照專業給予患者適切醫療。但當醫師判斷病人末期,且病人也簽署意願書,健保IC卡也有註記清楚,此時家屬要求醫師搶救患者生命等同違法,依照安寧緩和醫療條例規定,醫師不尊重病人「善終」權利會遭處罰鍰,最嚴重恐遭主管單位撤銷醫師執照。

最重要的前提是,病人簽署意願書前,最好能與家屬做好溝通,甚至可由專業醫療團隊協助討論,減輕彼此的壓力,也能讓病人安心得走向生命終點。

Q4:「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」與「不施行心肺復甦術同意書」、「不施行維生醫療同意書」有什麼不一樣?

坦白說,上述名詞又長又拗口,連醫學生都可能回答不出來。但想分清楚其實很簡單,「意願書」都是由病人本人簽署,「同意書」則都是由家屬簽署,很快就能弄明白。而這些單據都能在台灣安寧照顧協會、各家醫院服務台或診所取得。

按照法律位階來看,意願書高於同意書,即使家屬不爽醫師按照意願書而沒搶救病人生命,提訴訟也告不贏。不過病人是事先預立意願書,也得在2名醫師判定為末期病人後,意願書才生效。

若病人生前有指定親友為醫療委任代理人,一旦病人意識不清楚,代理人即可為病人做決定,此時簽署的也是意願書。若末期病人未成年,父母或其他法定代理人代替簽署的也是意願書。

至於家屬同意書的效力,是在病人意識不清楚,但曾口頭告知家屬不要施行生命搶救,才能生效。而且誰簽署同意書的法律效力,也有分級,按照民法規定,配偶同意書最具效力,依次才分別為子女、直系尊親屬、兄弟姊妹。

Q5:安寧緩和醫療意願書一旦簽署,或已加註於健保IC卡上,是否就無法撤回意願或取消註記?

不管是安寧緩和醫療意願書、同意書或健保IC卡註記,簽署後只要後悔了,都可以撤回,不過前提是「誰簽誰撤」,而且一定要書面撤回,不能透過電話、網路等其他方式處理。

曾經有家屬當場直接撕掉病人的意願書或其他親人簽署的同意書,但只要健保IC卡註記了,或現場有見證人,都無法損毀病人的善終權利。

諮詢/台大醫院緩和醫療病房主任姚建安、衛福部立南投醫院放射腫瘤科主任翁益強

DNR 安寧緩和醫療

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