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醫病平台/醫院暴力事件中,我們可以學習的幾道題

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醫院暴力的探討與交流,圖片為示意圖,非本文的作者。圖片來源/ingimage
醫院暴力的探討與交流,圖片為示意圖,非本文的作者。圖片來源/ingimage

聽健康

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編者按:這星期的主題是「醫療暴力」。一位關心台灣醫療的社會人士,回顧自己幾十年前因為腦瘤到美國開刀,親身經歷到美國醫療昂貴的可怕,而看到最近一位美國醫生在台灣就醫之後,盛讚台灣醫療的物美價廉,以及台灣剛發生的因為拿不到巴氏量表的病人家屬對醫師施暴,而為台灣醫師深表不平。

延伸閱讀:「醫療天堂」的隨想

一位具有安寧緩合醫療專長的臨床醫師對這種醫療暴力也深有所感,寫出他透過友人協助解讀相關法律的規定,分享了醫院中適當措施與訓練所能達到的影響。

一位身兼第一線的臨床醫師及醫學人文教師,曾專修法律,並在醫學院教授困難醫病溝通醫情境與衝突管理多年,提出面對醫療暴力事件,可以參考預防醫學的模式,發展出「醫療暴力三段五級」。

2023年的五月間,一件醫院內暴力事件在網路上掀起不小波瀾,讓許多院裡的或是網路上的同事議論紛紛。

「拿不到巴氏量表,醫師因此挨打」讓同事們忿忿不平。感謝台中童醫院吳肇鑫副院長近日曾經在事件發生不久來院演講,就講到這個議題,除了協助解讀相關法律的規定,也分享了醫院中適當措施與訓練所能達到的影響。

因此我們醫療人員還是值得想一想:我們從中學到什麼?就像是自古以來每一場「臨床病理討論會CPC」那樣。

第一題:醫療暴力,法律怎麼說?

聽過事件影片的人,會注意到影片中那位醫師大聲喊說:「你已經違反醫療法!」

我去查了一下,看看醫療法裡面,那是一條怎麼寫的法條。

醫療法第二十四條 (醫療暴力防治)

醫療機構應保持環境整潔、秩序安寧,不得妨礙公共衛生及安全。

為保障就醫安全,任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇、公然侮辱或其他非法之方法,妨礙醫療業務之執行。

醫療機構應採必要措施,以確保醫事人員執行醫療業務時之安全。

違反第二項規定者,警察機關應排除或制止之;如涉及刑事責任者,應移送司法機關偵辦。

中央主管機關應建立通報機制,定期公告醫療機構受有第二項情事之內容及最終結果。

第一百零六條

違反第二十四條第二項規定者,處新臺幣三萬元以上五萬元以下罰鍰。如觸犯刑事責任者,應移送司法機關辦理。

毀損醫療機構或其他相類場所內關於保護生命之設備,致生危險於他人之生命、身體或健康者,處三年以下有期徒刑、拘役或新臺幣三十萬元以下罰金。

對於醫事人員或緊急醫療救護人員以強暴、脅迫、恐嚇或其他非法之方法,妨害其執行醫療或救護業務者,處三年以下有期徒刑,得併科新臺幣三十萬元以下罰金。

犯前項之罪,因而致醫事人員或緊急醫療救護人員於死者,處無期徒刑或七年以上有期徒刑;致重傷者,處三年以上十年以下有期徒刑。

從立法院的「立法院法律系統」可以查閱到「立法沿革」與「立法理由」,能夠同時看看每一次修法的歷程,更能從生硬的文字中讀到一些立法者的用意。

感謝吳肇鑫副院長的導讀,我寫下這樣的筆記:

一.立法原意:

1.醫療機構應提供整潔、安寧之場所,以利於使病人早日痊癒;

2.醫療機構也應避免在醫療照顧時產生危及公共衛生或人體安全問題的次生危害。我想,這是這一條立法是在民國75年制定醫療法時最原始的用意。

3.但是醫療機構這樣的努力可能受其他人破壞;因此民國93年醫療法大翻修全文修正時,加進了對醫療暴力防治的條文。

二.要保護的對象:

1.要保護的對象,不僅是病人的安全,也包括醫護人員或陪病者等之安全;

2.甚至在民國106年的修正,在罰則的第106條中也包含將「緊急醫療救護人員」一體適用。

3.也保護了包括在那當下,正在接受醫療救護的病患傷患、以及所有有待醫護人員或緊急醫療救護人員去進行醫療救護的不特定對象。所以,任何人妨礙醫療機構提供這樣的安全環境,都是對公共的危害。

4.順便也保護機構場所中「關於保護生命之設備」,因為損毀這些設備會「致生危險於他人之生命、身體或健康。」(第106條的罰則中宣示)

三.不允許的行為:

1.「任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇、公然侮辱或其他非法之方法,妨礙醫療業務之執行。」因為被這樣暴力對待,受影響的不是只有這一名醫療人員,還同時影響正在受到照顧、或是等著要照顧的其他病人,所以這種行為是危害到不特定第三人的公共安全。

2.即使是「公然侮辱」也會影響醫療救護人員的情緒,影響對處置的判斷。因此公然侮辱(刑法第309條)原本在刑法是告訴乃論(刑法第27章第314條),但在此就不是了。(謝謝吳肇鑫副院長的說明)

3.不採取「結果犯」。在106年的修正,刪除「致生危害醫療安全或其設施」之必要條件規範。

四.第三方的義務:

1.醫療機構:有義務維護醫療環境與醫護人員執業安全,而且要積極改善醫病關係不對等,不然恐怕會導致醫病關係更加緊張。

2.警察機關:對於這些「非法方法」有排除或制止的義務;涉刑責者移送司法機關偵辦

3.中央主管機關:應建立通報機制,定期公告。

醫療法第24條 文字沿革

醫療法第24條 文字沿革部分內容。表格來源:黃曉峰醫師整理,發表在醫病平台上。
醫療法第24條 文字沿革部分內容。表格來源:黃曉峰醫師整理,發表在醫病平台上。

醫療法第24條 文字沿革整理主要內容。表格來源:黃曉峰醫師整理,發表在醫病平台上。
醫療法第24條 文字沿革整理主要內容。表格來源:黃曉峰醫師整理,發表在醫病平台上。

五.「Read Between the Lines. 」 法條的字裡行間沒寫出來的還有:

1.申訴管道:既然在醫院裡不能採用「非法之行為」來表達醫病間的爭執事件。意思也是在說:醫療機構應要建立「合法的方法」,讓醫療中出現的不滿、甚至紛爭事件有合適的管道可以申訴表達。

2.醫療人員的專業表現:既然「任何人」都不得妨礙安全與安寧,這裡的「任何人」自然也包括「醫療人員」;現場的醫療人員自己不要對已經是激動情緒下的民眾去火上澆油!即使認為自己是對的、合法的、受法律保障的。這個事件影片中,醫師得理不饒人地回嗆,這名醫療人員也同樣造成「安全與安寧」的妨害。

3.適當的訓練:醫療機構應採取的必要措施,除了錄影監視設備、保全警衛人員這些事發之後用得上的措施作為嚇阻之外,應該也包括給予醫療人員有足夠的適當訓練,讓醫療人員在「困難情境下的醫病對話」有足夠的對話能力,協助情緒中的對方平復情緒。這也符合是事前預防的思維。

第二題:為什麼醫療人員要被要求罵不還口?

關於這個「巴氏量表挨打事件」,有位同事問了一個重要的問題:「在醫療場所被打,只因為沒有按照家屬的要求去開立不合規定的巴氏量表,醫療人員有需要那麼卑微地、或說高標準地審視自己在這種情境下表現是否『完美』、『無懈可擊』,否則被打就是活該嗎?這樣是否符合比例原則?」

可以感受到問句中的委屈與憤怒。作為一名20年來試圖教同事們「醫病溝通」的白髮醫師,我還是寫一寫從這個案例可以學到的溝通技能。不過首先,先討論這是不是對於醫師的「高標準審視」。

內科醫學會的專科醫師訓練里程碑中,第20項「能與病人與其照顧者進行有效溝通」下,「經常……在醫療上陷入對立或對抗的關係」是屬於Level 1的表現。(台灣內科醫學會,2019)

所以,從內科醫學會看來,在溝通過程中不致與病人對立對抗,是「建立治療關係」的目標之前最低的標準;並不是高標準的審視。

能與病人與其照顧者進行有效溝通的等級表。表格來源:黃曉峰醫師整理,發表在醫病平台上。
能與病人與其照顧者進行有效溝通的等級表。表格來源:黃曉峰醫師整理,發表在醫病平台上。

同事又問道:「請問『經常』的定義? 有一位與那個被打的醫師的同事說,他平常都不會這樣講話。所以,不論定義為何,大家心裡的標準只有『有衝突』或是「沒有』。」

的確,一位平常謙謙有禮、對病人很好的醫師,也可能被惹怒而出現這樣的表現。

如何簡單定義多麼經常發生,是這里程碑的「經常」?可能需要這個「里程碑計畫」的設計者來告訴這計畫中負責評分的臨床教師們。但這也點出一個重點:平常知道如何面對情緒,稍微有練習,臨時被挑戰到的時候,才有可能讓自己大腦的杏仁核(Amygdala)不要一下被點燃發怒!

可以想見,已經是專科醫師的各位,可能會不服氣!

沒關係,我們努力拿到專科醫師後,才是了解自己不足之處的開始,我們渴望學習用得上的知識技能,終生追求進步卓越,這是常態。

第三題: 如何面對不合理的要求。

這案例中的場景的開頭,猜想得到是這名家屬提出要求「寫巴氏量表」,而且是寫低於某個標準的分數;但是從這位醫師的標準來看,這個要求是不合理的;或者是不合醫院規定(例如說診治時間不夠長)或是法律的要求(例如被要求寫自己不相信的分數)。因此衝突才會產生。

什麼是「不合理的要求」?

對於一個醫療相關的問題,醫師有醫師的答案,而且是我們堅信正確的理由;因此,與我們相反的作法,自然就是「不合理的」。這一點不難判斷。

但是問題是,這麼不合理的要求,這名家屬就這麼提出來。

於是,醫師當然就要給予說明:「你所要求的是ooxx這些不合理之處」。希望經過這些「理性的說明」之後,能讓提出不合乎理性要求的人,得到理性的決定,知難而退。

但是,家屬就堅持了,不願退讓、甚至接著開始生氣。

我常常建議醫師同事們:當說明完「理性的知識」,「不理性的要求」還在,可以說明第二次,但是要降低使用語言的難度;如果問題還在,此時醫師就要停止「不會有效的」說明。

因為對方的真正問題,很可能不是在「理性說明」能夠搆得著的範圍。

我們回顧高中數學所學過的邏輯學/理則學的第一課:

高中數學所學過的邏輯學/理則學的第一課。表格來源:黃曉峰醫師整理,發表在醫病平台上。
高中數學所學過的邏輯學/理則學的第一課。表格來源:黃曉峰醫師整理,發表在醫病平台上。

醫師在許多做決策的場合,需要充分說明,得到同意才能進行侵入性檢查或手術。這「告知同意」背後的邏輯是:「如果給予足夠的理性知識」則「對方會做出理性的決定/行為」。這個因果關係的成立,應該沒有問題。

同理可證:當「對方做出不理性的決定/行為」則有「不在理性層面的原因」正在干擾他的決定。

所以,在說明二次之後,如果問題還在,就不要再說明第三次。

要去找到對方「不在理性層面的原因」是什麼?

通常就是在生理層面之外的:社會性的、心理情緒的、甚至靈性層面的需求。

這樣的需求,我們如果知道的,就替他說出來;如果不知道,就問他:「你一定有你的道理,只是我不了解,你可以跟我說、讓我知道嗎?」

家屬經常把真正的需求,包裝成醫療相關的內容,以便可以跟醫師討論。但因為不是真正的問題,聽起來就顯得不合理。例如:事件中不合理地「要求開巴氏量表」的這個表面問題背後,真正的需求可能是「照顧人力的需求」、「家中支持系統的薄弱」等等議題。

問題是在「社心靈」層面的需求,就無法期待用「醫療資源」來填補。而一直糾結在一個不正確的「問題」上,當然不會得到正確的「答案」。

第四題:如何面對病人或家屬的怒氣?

這一題同上。如果醫師知道這名家屬為什麼要生氣,就幫他說出來:「你因為……所以很不爽呴;你原本想說如果能……就好了;對啦,很多家屬也會這麼覺得;有天如果是我,我可能也會這麼覺得。」

這種同理性回應(Empathic response)的套公式「覆述—描述情緒(二到四字的詞+說明的短句)—說出落空的期待—接納」,我常常講。

如果不知道,就問:「你這麼生氣,可以告訴我為什麼嗎?」

面對病人的情緒,能幫他說出來而且給予接納,對對方是一個重要的肯定。

即使當我們注意到病人有「應該要改」的部分,也要避免使用批判性語言反應(Judgemental Response)。例如「你應該要xxx這麼做!」或是「你不應該xxx這麼想!」。不管是「應該要」或是「不應該要」都是批判性的語言,只會引起衝突升溫(Escalationary Response)(Buckman 2010, 2019)

為什麼需要讓病人早早離開情緒?

因為情緒起來的時候,尤其出現「戰鬥或逃跑(Fight or Flight)」,表示杏仁核正在興奮;而杏仁和興奮的情形下,首先會抑制大腦前額葉的血流,因此人就無法理性思考,這時行為直接受杏仁和調控,心理學稱之為「杏仁核劫持(Amygdala Hijack)」。不讓杏仁核安靜下來,前額葉就無法處理所給的訊息。

第五題:醫師被人家沒道理的發火,為什麼我們卻不能生氣?

我先問一下:醫師面對病人發燒,醫師會不會生氣?

「當然不會!」我想醫師們會這麼回答吧。

為什麼不會?

因為發燒就是身體對引起發燒的發熱源(pyrogen)所產生的反應。

那麼,如果我們可以了解:怒氣,也是人體對於引起情緒震動的壓力源(stressor)的反應。

更清楚地說,是杏仁核應付威脅,產生「戰鬥或逃跑」避免危難的反應。

如果病人身體發燒,醫師不會生氣,那麼病人情緒發燒(aka生氣)……醫師有什麼好生氣的。

這不是要求「要有醫德」、要有「無懈可擊」的聖人反應;而是期待醫師如同「對身體症狀有正確鑑別診斷、再治療」的專業精神,同時也用在「對社會心理反應,有正確的辨識,再給予回應」的一貫作法。

因為,疾病對人的衝擊,不會停留在「生理」層次,一定同時衝擊到「社會、心理、靈性」層面。對心理層次的反應去生氣,不是專業人員的表現。

任由杏仁核去「戰鬥或逃跑」地滿場飛揚,不是一個成年人可以自滿的狀態。

第六題:難道無端被罵、被打,連說聲「委屈」都不行?

答案:可以。直接說:「你這樣講,我也很委屈。」

第一題說到的,不要說是被打,只要是被罵、被威脅、被公然侮辱,法律上都給醫療人員支持。(醫療法24條)所以不用怕。有同事在錄影就好。

在一般的社交場合中,無端被打、被罵,反擊是正常。只是在醫療場域,法律保障醫療人員免受恐懼的同時,醫療人員可以想一想:面對這種怒氣,有沒有能化解衝突的方法。畢竟,在地雷區工作的人,光是咒罵地雷的存在,於事無補,不是嗎?

在衝突一開始的時候,當醫師感到無端被罵、被酸,心裡不爽,醫師可以說的,是自己心裡真正的感受。書上在HARD就是寫如何這樣做的協定。(Buckman 2010, 2019) 前面的第一步,就是辨識,第二步就是說出情緒。

提出冰山理論的薩提爾(Satir)也建議最好的回應,就是「一致性」的回應。心裡覺得委屈,就說委屈,而不是去指責或討好。

當自己被罵被唸,心裡不爽,可以先掃描自己的心情,問問自己怎麼了?然後「平鋪直述in a calm tone」地說出來:「哎!你這樣講,我也覺得不舒服。」而不是反嗆:「你講這什麼話啊!」

至於,醫師怎麼可能這麼平靜?因為平靜的心,比較舒服。

一個人在發怒火的時候,因為是杏仁核在調控,當下促腎上腺皮質激素(ACTH很高),其實是很舒服的,無所不能的暢快!但是狀況過去,ACTH卻久久不會下來,其實是不舒服的。

看懂問題,平靜面對,理性處理,這是成年人一直要做的練習。掃描自己的情緒有人稱為「正念」練習:正眼看著自己的念頭=當下的心。醫師的回應方式,自己要精進。

第七題: 醫師怎麼有辦法記住這些步驟?

想想各位是如何記住ACLS(Advanced Cardiac Life Support)的?不就是第一次記不住,但是要經常練習,定期回訓,以確保在緊急時刻能夠流暢的施行。

每一項技能都是這樣學來的。

要在困難的情境下回應,本來就不能憑藉直覺反應。因為「戰鬥或逃跑」會在每一次杏仁核感到威脅時,立馬反應出來。

你可以學個正確的技能,但是一開始很笨拙,但是重複練習之後,就會熟練。

你無法用錯誤的方法,期待重複做了很多年以後就變成正確的方法;經過很多年,錯誤的方法只是會變得很熟練用錯誤的方法。成大醫院的何宗憲醫師團隊已經翻譯了Dr. Robert Buckman關於醫療困境下的溝通的書。建議大家去按圖索驥,在臨床困境中練習。

有一天,我們也會當家屬、當病人。希望那時我們的醫師,知道如何看我們說話,同時能從言談上給我們支持。

參考資料:

•立法院(2023)。立法院法律系統。醫療法。下載日期:2023.05.12。

•法務部(2023)。全國法規資料庫-刑法。下載日期:2023.06.02。

•台灣內科醫學會(2019)。內科專科醫師訓練里程碑。下載日期:2023.04.05 。

•Buckman R.(2019)。突破醫療溝通困境-醫護人員必修的一堂課。(何宗憲等譯)。合記圖書出版社(原著出版於2010)。

責任編輯:吳依凡

杏仁核 醫療暴力 情緒 醫療人員 醫病溝通

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