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醫病平台/以病人為中心?——「病人自主」與「醫療專業」的拉鋸

2022-03-07 10:00醫病平台 劉永鋐(區域醫院不分科住院醫師)

【編者按】本週的主題是「病人的感受、醫者的立場以及醫療費用的考量」,首先由一位剛畢業的醫師寫出他與醫學生在醫學人文個案討論會裡,對一位慮病症病人罔顧醫師的專業意見,執意要求更多的實驗室檢查,以探討「病人自主」與「醫療專業」的拉鋸;照顧這位病人的資深主治醫師語重深長,提醒習醫者謹記以同理心對待病人的感受;最後健保署署長指出不必要的就醫行為會影響醫療體系的健康運作,呼籲民眾正確的就醫態度是健保永續的基石。

圖/ingimage
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診間裡,主治醫師留下我先獨自為這位六十歲的女士做初步診察,此時她冷不防地拿出了一張由另外一位醫師所開、下週預排的自費檢驗單,上頭幾乎囊括了已知的各項癌指數,還湊上我耳邊說:「我知道那些大醫師之間彼此都是好朋友,不會願意跟我講真話,年輕人你幫我看看,這張檢查單有沒有漏開的項目呢?」當下的我十分吃驚,一時不知如何應對。

「以病人為中心」的理念是近年來醫界的主流,其實這本就應當是醫療的職責所在,經由醫界與公眾們在多年的檢討與反思後,進一步被訂定追求目標與推廣。這項理念強調我們作為醫療方,應當深入了解與尊重病人的背景環境、價值喜好以及特殊需求後,達成醫病共享決策。不過,在病人的要求與醫者的專業判斷有著巨大扞格時,究竟怎麼樣的做法,才能夠符合病人最佳的利益而達到雙贏的溝通呢?

經過兩個月在外院受訓,十一月時我正式在此醫院履新,是我步入職場後以新身分首次跟診,不同於學生時代的教學門診著重在病史、理學檢查等基本功,真實的門診,形形色色的病人,情緒的安撫同理、要求的應對得宜、資源的有效把關與法規的權衡進退……必須面對的是全人的課題。當時負責訓練我的整形外科陳醫師,在門診時經常給予我第一線為病人診察的機會,而在第二週時,就遇上這一次令我印象深刻的經歷。

這位看診的女士在八個月前、約莫年初的時候,在另一家醫院被診斷右手掌背鱗狀細胞癌動過病灶切除手術,三個月後因為懷疑復發,轉而來我們醫院接受陳醫師施行手術化驗,結果為良性,全身性的影像與病理檢查也排除了轉移與復發的證據,之後她就拒絕繼續回診接受追蹤;這段期間,她陸續因為擔心其他惡性疾病,例如口腔癌、甲狀腺癌、乳癌等等,而到不同科別的門診看病,但在經過檢查後都排除了惡性的可能。預先回顧病歷過後的我十分好奇她過了大半年後回診的目的。

她的主訴是右側頸部與腋下的腫脹感,並自訴擔心皮膚癌復發與淋巴轉移;但在經過初步診視後,病人兩側頸部與腋下對稱、沒有水腫或可觸摸腫塊,肩頸手臂的活動也無任何受限。在醫學統計上,皮膚鱗狀細胞癌發生淋巴轉移的機率微乎其微,我詳實的向病人說明診視結果以及相關醫學根據,卻平復不了她的不安,認為自己生活習慣良好卻得到這種少見的癌症,是因為自己體質易於罹癌的緣故;她跟我回顧起年初時發現皮膚癌的歷程,對於自己及早發現異常,在發於至微之時早謀於醫,感到相當自豪;在敘述的過程中她也反覆地指出身上其他部位的懷疑病灶,初步診視判斷都是良性老人斑與櫻桃血管瘤。

我對病人的機警表示同意與讚賞,同時思索如何說明才能讓她可以接受現在的狀態不必過於擔心,她突然拿出他處開立的預排自費檢驗單,單上臚列CA-153、CEA、CA199……各種癌症指數可說是應有盡有,她要求我逐一解釋各項指數所偵測的癌症,並且質疑一定還有疏漏甚或錯誤的項目希望我幫她找出來。

腫瘤指數在醫學實務上主要用於確診病人治療後的追蹤指標,不是診斷工具,更不會是近似於健康檢查的項目;當下的我可以想像前一位醫師是如何被這位病人百般拗不過,才無奈的在病人強烈要求且願意自費之下開出這張檢驗單。我秉持著耐心持續向她說明腫瘤指數的正確應用時,陳醫師這時回到診間接手拯救我這隻菜鳥。

陳醫師再次就腫瘤指數的應用作解釋,並且說明基於不了解她在別的門診看診的實際情形,我們不能隨意幫另一位醫師說明其處置的目的,遑論指出錯漏,她對此不置可否。而對於她提出的其他疑似病灶,陳醫師則建議持續觀察即可,但位於後背的兩處斑塊因視線難以觸及,可以安排局部麻醉的小手術切除化驗,病人最後接受了這項建議。

下診後,我查閱了慮病症有關的資料,根據DSM-5的診斷準則,這位病人有諸多相符之處,對於這類型的病人,文獻中強調應讓病人感受到他們的焦慮被我們所認同與體會、建立足夠的信任、確實安排追蹤處置,以及於必要時轉介相關專科醫師,因此我認為,在病人要求且願意自費做檢驗的狀況下,先順從病人要求,在取得正常的結果之後,順勢安撫病人的焦慮情緒是個可行的做法。但若要回歸到健保給付,我們還是要謹慎審酌檢查之必要性,為公共醫療資源把關。

我將此次的案例提報到由賴教授主持、且有醫學生參與的醫學人文討論,針對我的淺見,第一輪的討論中大家也覺得似乎沒有更好的辦法,但幾經激盪與沉澱,學弟妹們陸續提出了不同的觀點!

首先有位成大學弟提出,以把關醫療資源為出發點,有健保或者自費的分別嗎?在病人要求自費做專業判斷上非必要的檢查時,明知該檢查對我們診斷或後續治療是沒有幫助的無謂消耗,難道還是得順從病人予取予求、有錢最大?就算病人願意自費不用顧慮健保核刪,若是換位思考,當自己是病人或家屬,難道不會盡力溝通說明檢查的成本效益,避免多餘的開銷?秉持專業應當一視同仁!

在當時與我一同跟診的陽明學妹則回憶,那位病人對於自我及早發現疾病相當驕傲,表現出來的態度像是對自身的健康狀況已經有先入為主的定見,她來求醫的目的,很大的可能是尋求醫師的認同、檢查結果合乎她的判斷,讓她更加篤定自己堅持的想法。

一位成大學妹在聽完分享後則認為,既然病人是為了尋求認同,我們順應了病人的要求做了過度的檢查,就算取得正常的結果,病人是否會覺得自己的「信念」受到挑戰,反而為了捍衛信念而更強硬的要求其他進一步的檢查,直到檢查結果有異常證實她的信念為止,而這個過程中是否因為我們已經答應她做檢查起了個頭,若要中斷這可能無止盡的醫療消耗,反而進退失據?

另一位陽明的學弟進而也發現我這個看法的兩難,今天順應病人做自費檢查,乃是因為我們在醫療判斷上有信心她無異常,但是腫瘤指數本來就不是高特異性的診斷工具,造成它的升高可能有很多的干擾因素,這也是為什麼它不能作為診斷工具而是用於後續追蹤的原因,如若因為不相干的因素,在檢驗結果發現異常,我們豈不更難向病人做圓滿的解釋?致使病人更加認定自己有其猜測的嚴重疾病而「乘勝追擊」地要求更多進階的無謂處置?

在與這群優秀且思考活潑的學弟妹們集思廣益之下,我們發現若順應病人的要求,非但幫助病人平復慮病問題的可行性值得商榷,更可能使問題益形擴大、適得其反;從更高的層次來看,檢查處置的安排也不應因為選擇健保與自費而有不同的考量,應當根據我們的專業從一而論。

與會的王教授是身心科的專家,他的看法是慮病問題的解決根本還是在於建立醫病間的信任關係!適當的談話技巧、同理病人的焦慮,讓病人感受到我們認同她的看法,雖不濫用非必須的醫療資源,但定期的回診安排與合理的檢查處置,可以使病人相信我們有將心比心地重視她的不安,進而願意接納我們專業的意見,甚至在必要時,委婉的轉介身心科醫師釐清慮病症並給予合適的治療。

對於慮病者適當的溝通方式,亦是一門需要藉由經驗累積用心琢磨的課題!門診遇到的這位女士,就很難找到彼此的交集,病人本身相當堅持自己的意見,我們本著醫療專業又礙難完全配合,她若得不到真正令她滿意的答案,儘管表面上同意接受我們的意見,步出診間之後,也許她將帶著相同的問題到另一位醫師的門診插卡。在門診當下,陳醫師針對她擔心的皮膚病灶安排手術,對病人傷害極小外,病灶也確實需切除化驗才能獲得最肯定的診斷,或許可以期待在後續處置與追蹤中的一來一往之間,建立長期醫病信任,不啻為改善慮病的切入點。

「以病人為中心」的醫療,雖然尊重病患的自主性,但並非對病人的主張照單全收,做為醫者,設身處地的提供資訊,引導病人做出最適當的決定,我們在此間仍有一定的能力與責任,縱使可能最終在病人堅持下,我們不得不為了避免衝突,以不造成生命健康侵害為原則做出讓步,但求自身盡力為病人著想重視,而非僅是當作偶發的難題打發過去。只要用心假以時日,面對有慮病情形的病人總會更有智慧與方法。

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