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醫病平台/神經科醫師談疼痛:找出疼痛原因遠比倉促止痛重要

2021-12-03 11:50醫病平台 謝松蒼(神經部主治醫師、台大醫學院解剖暨細胞生物學教授、台大腦與心智科學研究所所長)

【編者按】「疼痛」一直是醫療端非常棘手,而病人端非常痛苦的大難題。這次因為一位旅美資深復建科醫師的投稿,而有機會邀請國內麻醉科以及神經內科的資深學者,分別就三種不同醫療專業的角度寫出他們對疼痛的看法。希望可以幫忙大家了解「止痛」固然重要,但探究疼痛的原因更是不容忽視。病人需要有耐心,能夠告訴醫師詳細病史,並用心回應醫師的問診,接受醫師的身體診察,而這絕不是昂貴的儀器檢查就能找出疼痛的病因。同時值得注意的是,疼痛的治療並不只是藥物,其他非藥物或心理方面的支持也都是非常重要。

找出疼痛原因遠比倉促止痛重要。圖/ingimage
找出疼痛原因遠比倉促止痛重要。圖/ingimage

疼痛從臨床觀點,可以大別為兩類:傷害性疼痛(nociceptive pain)與神經痛(neuropathic pain)。兩者的原因、臨床表現與描述以及治療原則,都不相同。傷害性疼痛是一種警告訊號,並非是單一疾病,也因此對於疼痛的評估,第一個步驟的重點是診斷:就是有無任何疾病或是病灶,會造成疼痛?比如椎間盤突出壓迫神經,或者是腫瘤轉移到器官或是脊椎,這些問題如果沒有正確診斷,直接給予止痛藥,止痛藥的效果可能不好,甚至於因此延誤診斷,也就是不但無法止疼痛,反而可能腫瘤蔓延擴散,已經不可收拾。

從解剖結構的觀點,包括器官、器官周圍的軟組織(肌肉、關節、筋膜等),位於組織內的神經末梢以及鄰近的神經,任何一結構的損傷,從細胞生物學的層面,包括神經損傷與發出異常訊號,局部的白血球浸潤與所釋放的分子及肌肉、筋膜、軟組織受傷等等,疼痛的發生有多重的機制,也因此,任何一個疼痛的主訴,都必須有全面性的評估,從器官、軟組織、神經,思考造成疼痛的機制,而這幾個結構的功能異常,其主訴痛的品質或描述是不同的,比如刺痛、麻感、痠感等等,這些表達方式,某種程度也會反應了不同結構的損傷或是異常。這些需要傾聽病人的描述,才能釐清受傷的器官、組織所在,經由這些邏輯的推理,進而安排適當的處置。很多的疼痛評估,未必需要高價位的檢查,經由身體診察,就可以作正確的診斷,比如關節的退化、關節周圍的肌筋膜異常等。周醫師的臨床經驗提醒了:臨床評估、詳細問診的重要性,也就是避免反射性的直覺診斷,就安排實驗室或是電腦斷層磁振造影的檢查,沒有結合臨床基礎的檢查,無法作為診斷、治療的根據。對於結構性的病灶,止痛並非第一線的治療,而應該以移除病灶為第一優先,避免以「治療作為診斷(therapeutic diagnosis)」取代。

神經痛的診斷治療是醫療上最大的挑戰之一,對於神經痛,醫師與團隊需要更大的耐心,神經痛相對於有確定病灶的疼痛,即傷害性疼痛,通常缺少客觀、可見的癥象,也就是神經痛是看不見的,只能仰賴病友的敘述與醫師的傾聽。對於神經痛的病人,最需要的是詳細的問診和身體檢查,這些都無法用機器或血液檢測來取代。因為神經痛可以是神經直接受傷,但也可能是神經的異常放電,所造成的結果。也因此,即使現有的神經科檢查,比如神經傳導檢查、誘發電位檢查,甚至於使用磁振造影,也未必能看到神經有直接壓迫。在這些情形下,即使現有的檢查,也無法完全偵測在神經的異常放電或是興奮的現象。

神經痛的治療原則與一般疼痛的治療也很不一樣,一般的疼痛治療非常倚賴藥物,然而神經痛的治療,並不僅止於藥物,長期、慢性神經痛的病人,常合併有心理層次的共病,如焦慮、憂鬱,這些不是單純以追加焦慮、憂鬱的藥物可以治好,需要的是更細緻的同理心與關懷,也就是神經痛包括生物、心理、情緒的機制,有完整的評估,不同病人的神經痛,其上述機制有不同的貢獻度,也因此除了藥物治療,更需要依據不同病人的心理層面、社經背景,給予適切的心理支持,也就是需要以生物、心理全方位的治療。

回歸到臨床實務,在周醫師的著作,多次提到臨床評估與非藥物的治療,個人認為疼痛的處理固然複雜,但仍有規則可尋:詳細問診傾聽、邏輯推論、有無病灶、全方位治療(藥物、非藥物、心理支持)。

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