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醫病平台/對於COVID-19疫情之下臨床實習的一些觀察與想法

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【編者按】本週的主題是「新冠疫情醫學教育帶來的省思」,精選三位關心醫學教育的師生分別說出他們的看法。一位在國外行醫教學多年後回國的資深內科教授,發表他個人對疫情當前之醫學教育與醫學生的期待;一位醫學生時代以雙主修畢業,之後在國內、外獲得雙重非臨床醫學碩士學位,目前正在國內接受住院醫師訓練的中生代醫師,以身兼「教」醫學生的老師與「學」臨床醫學的住院醫師身分,說出他精闢的看法;一位已擁有博士學位、即將畢業的醫學生,直言目前台灣的教學醫院環境還需要更多的改善,才有可能化疫情的「危機」為醫學教育的「轉機」。衷心希望這三篇發人深省的好文章可以引起更多的醫學院與教學醫院的反思,更歡迎在「醫病平台」會有更多探討這重要議題的後續文章。

圖/ingimage
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自從台灣今年五月COVID-19疫情爆發之後,眾人的生活就有了巨大的轉變。舊有的行事與思維似乎不再行得通,而新的常態也還來不及建立起來。伴隨這種模糊地帶而來的不確定性,引發了諸多焦慮與不滿,但也有許多轉變的契機蘊含其中。比如說,餐飲業的倒閉潮及轉型的可能;再者,從此發現某些白領工作或國際會議,可能得以採用在家工作或混合的型態;又或者,例如遠距醫療雖然技術上可行,執行層面上仍有諸多考量……等等的例證,不一而足。而在各種模糊地帶當中,如果是身份界定本身就常有灰色空間的兼具學習與勞動性質的人員,前述危機與轉機的震盪程度可能更大。

具體而論,大疫當前,實際上常需要「從做中學」的各類醫事實習生,同時面臨著疫情與工作與學習型態的波動,就是受到強烈不確定性首當其衝的一群人。誠然,各種職類的醫事實習學生想必受到諸多衝擊,由於筆者個人的經驗限制,本文討論的對象僅以實習醫學生為主,但或許可當成往後拋磚引玉的開端。

首先,幸運的是,相較於其他國家,台灣的COVID-19疫情爆發較晚,已經有為數不少的國外文獻可以參考。就筆者接觸到的資料看來,縱觀疫情的發展,他國對於實習醫學生是否參與臨床實習的討論,已逐漸從一開始的「避免染疫」,到「如何保護學習者並恢復臨床實習」,再到「是否應該/能否自願照顧染疫病患」。所謂他山之石,可以攻錯,以台灣疫情一開始的混沌不明,到現在掌握程度較高,在實習醫學生實習議題的討論上,似乎也有類似的走向。

再者,可喜的是,目前實習醫學生的相關措施有了較明朗的安排,比如衛福部在六月總算同意醫事實習生納入公費COVID-19疫苗施打對象。但令人較擔心的是,在可預見的未來,實習醫學生該如何進行臨床實習,以及相關的風險和保護等等,似乎未見相關單位如美國醫學會擬定大方向的登高一呼,也讓學生與各實習單位較感到無所適從。比如說,美國醫學會的《臨床活動指引》中Guidelines for clinical activities的部分,就提供了非常豐富的資訊。茲舉一例,對於學生的臨床角色而言,美國醫學會區分了由「必修課程」、「自願活動」以及「直接照護」、「保持距離」所構成的四種不同組合,釐清這樣的定義,對於臨床活動安排的明確程度將有莫大的助益。

另外,就疫情下的醫學教育而言,已有論者提出具四點考量的風險評估模型,分別是:

(一)臨床與教育活動中的暴露風險要在合理可達成的範圍內盡量降低

(二)前述活動中的倫理益處要在合理可達成的範圍內盡量提升

(三)組織層次的努力(如充足的個人防護設備、視訊設備等)以降低學習者的暴露風險

(四)針對暴露風險要對學習者有明確的知情同意過程。類似這樣較為系統化的風險評估模型,也是當前在權衡臨床與教育活動之必要性時可以參考的重要資源。

最後,目前似乎檯面上還較少看到對於實習醫學生是否應該/能否自願照顧染疫病患議題的探討。除了疫情發展階段不同,或許也有某些文化、社會等複雜的因素在其中扮演一定的角色。不過,筆者想提的其實並不是「實習生怎麼不自願」這樣的命題,而是當前的學習環境,是否有足夠讓更多反思和自主性萌芽的機會呢?或許,這也是這場世紀大疫對我們帶來的重要課題之一。

醫學教育 疫情 COVID-19 臨床醫學 遠距醫療

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