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醫病平台/為何需要「國家兒童照護網和南部兒童醫院」?

2020-07-22 12:00醫病平台 楊燿榮(醫師,成功大學小兒科前主任)

成立「國家兒童照護網和南部兒童醫院」應該是國家的當務之急。圖/ingimage
成立「國家兒童照護網和南部兒童醫院」應該是國家的當務之急。圖/ingimage

【編者按】這星期以「醫療的不平等」為主題,由三位小兒科資深主治醫師由不同角度闡述台灣目前兒童醫療整體資源流失和區域不平衡的危機,呼籲政府在全民健保給付改革的過程中,重視保護兒童保健預防與醫療的優先順位。

衛生署(現今衛福部)從民國101年5月開始著手推動「兒童醫院」設立。在104年實施第一次評鑑,結果只有台大與馬偕醫學中心設立的兒童醫院通過評鑑。另外二家沒有通過。令人訝異的是南部並無醫院提出申請。新制的評鑑條文修改將於近日完成,屆時將會有一波新的競爭。不管評鑑結果如何,濁水溪以南沒有合格兒童醫院的現況在可預見的將來可能不會改變。這情形無疑是台灣醫療資源分配不均的極端表現之一。兒童醫院的推動與設立,其實是國家已經警覺台灣兒童醫療失衡的困境,包括先進器材的缺乏、兒科用藥的不受重視,以及專科醫師的不足所推動的政策。如何採行有效的方法導正過去累積下來的弊病,值得大家一起來思考。

在健保給付制度下,少子化導致的兒童人口減少使小兒科近年以來成為醫院裡面所謂的孤兒科,甚至成為經營者眼中的賠錢貨。精打細算的醫院經營者幾乎不願意投注在兒科的身上。若以醫院的成本績效公式計算,世界上先進國家醫療上使用的新儀器、兒童適用器材、以及新的技術皆進不來,我們的兒童就無法受惠。「兒童是國家未來的主人翁」,這句話大家都可以朗朗上口,但至今不免讓人懷疑只是一句口號。政府制定的前瞻政策裡也少有為這群未來國家主人翁而設定的投資。台大醫學院名譽教授呂鴻基曾經揭露,健保開辦之初,因為未採納兒科醫療的成本高於成人好幾倍的事實,使得兒科健保給付從一開始的基準值就偏低。近年雖然有調升住院診察費和會診費,以及六歲以下加成,但還是不如內、外科的調升。這使得兒童醫療的發展仍是處於長期資源不足的困境。

兒童治療用藥受限於藥廠研發新藥後,人體試驗的不容易。同類藥品中,幾乎只有一至二種被藥品管制局核定可以用於兒科病人的治療。使用劑量是根據小孩體重或體表面積而定,因此,劑量常常是成人的二分之一、六分之一、甚至十分之一。廠商賣給兒童或新生兒,甚至早產兒一個月的藥量,常常沒有成人吃三天來得多。如果只考慮營收,藥廠何必推廣病童族群的用藥?因為如此,常常有一些低價,或罕見疾病的藥物甚至得拜託廠商不計利益進藥。即使如此,有時還會遭醫院以沒有藥價利潤為由取消藥物品項。在南北不平衡發展的現況下,有特別醫藥需要的病患就得移地就醫,忍受長期奔波的痛苦。

小兒專科醫師的養成相當不容易,尤其在健保給付偏低的情形下,更沒有年輕醫師願意投入兒童醫療行列。前輩們說過,健保開辦前,國立醫院小兒科住院醫師招考,需要醫學系畢業成績前十名才有資格報考。顯示以往兒童醫療被醫學界重視的情況。然而訓練一位小兒專科醫師後,進一步往更專精的次專科(例如免疫科、腸胃科等等)深造,並且願意投入在醫學中心繼續服務、教學、以及研究的醫師,是少之又少。原因應該無庸置疑,就是收入少、事情多、又不被重視。不只於此,就連與小兒科相關的科系,像小兒外科、小兒神經外科、小兒耳鼻喉科、小兒眼科等,一樣找不到專科醫師。這些現象,怎叫人不為我們這些國家未來主人翁的健康照護而擔憂。

上述導致兒童醫療不足,資源分布不均的原因,著實需要國家用整體社會資源來因應。現況是連台大兒童醫院都無法在財政和行政上的自給自足,必須要靠母院挹注經費才能夠存活,其他兒童醫院如何生存?一語道破了投入在兒童醫療照護人員的辛酸。兒童醫院的設立絕非是「輸人不輸陣」,也絕不是想要經營醫院賺錢。完整的兒童醫院功能除了照顧「急重難罕」病童外,還得兼具預防醫學,民眾與醫療人員的教育訓練以及醫學研究的功能。同時執行中央政策(如防疫、兒童篩檢與疫苗接種),整合地區醫療,並且與國際接軌、永續經營。如何讓兒童醫院能夠達成這些任務,沒有足夠的經費財源一定是做不到的。然而,台灣是誰能做這件事呢?也只有代表全國人民的中央政府了。如果國家級兒童醫院能由立法設立、編列預算、訂立目標和規模,用人民納稅錢照顧國家未來主人翁,活用兒科醫學界多年累積的經驗和人才,這些棘手的問題才能迎刃而解。聰明有為的政府當如是。兼顧醫療資源南北平衡,規劃成立「國家兒童照護網和南部兒童醫院」應該是國家的當務之急。

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