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醫病平台/學妹,不要跟病人說謝謝!

2020-05-29 11:30醫病平台 楊幼琳(血液腫瘤內科專研醫師)

圖/ingimage
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【編者按】這星期的主題是「習醫之路」。兩位剛踏入醫院開始接觸病人的醫學生寫出他們對病人與家屬之感受的敏感度:由病人的眼神看出他的焦慮,但卻因為經驗的不足而感到惶恐;由家屬出自對病人的愛所提出的要求,引發他對過去所學的醫學倫理更進一步的深思。最後是一位已經畢業,並完成臨床訓練的總醫師回顧自己如何從學生時代的習醫過程,摸索出讓自己能成為一個「易感、有溫度、讓人暖心的醫者」的心得。

記得我當實習醫師的時候,第一位照顧的病人是二十多歲的年輕少婦。剛結婚,短期內流產過兩次,因為婦產科抽血ANA等數值有異常,被轉介到醫學中心,診斷為全身性紅斑狼瘡,因合併急性腎炎及懷疑中樞神經紅斑狼瘡,住院接受洗腎及神經精神檢查。

我跟另外兩位實習醫師,都是第一週被分到內科組的風濕免疫科,我們都十分戰戰兢兢。也因為是我臨床第一位照顧的病人,加上年紀相仿,床側的先生及家人也很注意她疾病的變化,我非常用心也很細心地為她做神經學檢查,詳問病史及每天疾病的進展。

因為疾病的複雜性加上初診斷的個案,這位病人被選為當週床邊教學示範的對象。教學總醫師那天一大早,在例行病房巡診之前約略一小時,很唐突地、可以說是很不經意地,跟病人及她先生說明:「今天有床邊教學,請你們等一下當示範病人。」語畢,就離開了。我跟病人及她先生面面相覷,我看得出來他們對於教學總醫師的「醫囑」抑或是「指令」顯得有點不自在,但還是勉強接受了。教學總醫師臨時授意由我來報告她的整個病史。

報告過程很順利,我流暢地做完神經學檢查,學生們、住院醫師和病房巡診的教授簡短地討論一下她的病情,一夥人就離開病房。我跟病人和她的先生,點了頭、眼神交會、說了聲謝謝,拉上床簾,也跟著大家快步離開。巡房結束,教學總醫師把我叫到護理站旁的走廊上,用不小的聲量告訴我:「學妹,不要跟病人說謝謝! 不然他們會以為我們是不是做了什麼不對的事情,才要這麼客氣!

這段話對我的衝擊,在我心裡,濺起陣陣水花……如今,我也當了總醫師,雖然事過境遷,當帶學弟妹時,碰到一樣的場景,還是會吹起陣陣漣漪。我很感謝那位總醫師是離開了病房才跟我說,至少我不會在病人面前面紅耳赤。

事後,病人跟我說,她知道在醫學中心,病人有義務要成為教學對象,但為什麼診療團隊裡的醫師,有些總是一副高高在上地問診檢查,她說了一句讓我難以忘懷的話:「我生病了,難道是我的錯嗎?是我做錯了什麼嗎?難道是我願意讓自己變得那麼慘嗎?我知道要醫師同理病人不是簡單的事,但也不希望醫師把病人的問題當作簡單的事,也不要以為每一個病人都是願意赤裸裸地站在別人(即使是醫師們)的檢視之下,被重複問一樣的問題、被反覆地做理學檢查。我只是希望有醫師願意花時間把我複雜的病情說給我聽,讓我聽懂,不然這麼多(見習、實習、住院、主治等)醫師的問診及理學、神經學檢查,只讓我覺得是種打擾!」

經濟學家Colin Camerer在1989年提出一個概念稱為「知識的詛咒」(The curse of knowledge),也可以叫做「專家盲點」、「認知偏差」。意思是說,已經學會一件事的人(比如醫師),無法想像不會的人(比如病人)是什麼感受。因此很容易用一些對方聽不懂的方式來解釋,溝通不良的時候又會下意識地去怪罪別人怎麼都聽不懂、怎麼都沒在聽!

人與人的互動,要習慣換位思考,但其實不是那麼容易。不曾經歷過的經驗(比如生病),就難以想像。閱讀醫學書籍與學習臨床經驗雖然可以縮短這段差距,但是仍然有限。我自己也很常犯這樣的錯誤,所以每次解釋病情的時候,我會刻意緩慢步調,儘量用淺顯易懂的方式,解釋疾病期別、治療選項及伴隨的合併症。隨時意識到「我不知道你不知道到什麼程度」這件事雖然真的不容易,但值得刻意訓練、時時警惕。

身為總醫師因為需要帶學弟妹看病人,我總是會先請示病人,是否介意實習醫學生的問診及檢查?是否願意讓多一點人來關心您?最後我會跟病人說:「我很欣賞你對疾病的態度,也很謝謝你讓我們有機會更了解你的處境、你的疾病、你的選擇。我們希望我們能有機會知道你對你目前疾病的認知和期望,讓我們醫護團隊陪伴您及您的家人一起走過對抗疾病的過程。」

醫師的培訓計畫中,專業上要求醫師「必須以理性凌駕感性」。因為唯有這樣近乎絕對理性訓練出的一致性,在面對緊急狀況的時候,才能讓自己可以即刻反應、精準判斷、立下適切的醫囑,挽救病人的生命,以及與同儕之間的交接。但我的個性易感,總覺得少了一點什麼……

醫師的養成不只是深厚醫學知識的累積,職稱、年資和臨床經驗會與日漸長,但醫者的心態卻常常掉入一個不輕易覺察到的陷阱:做得越久、愈資深就愈權威。病情解釋容易習慣性單向地以上對下教條式的說明,尊重病人的初衷會被身分地位的虛榮取代。

我要求自己看病之前,先看病人,了解他的身家背景、教育程度,再看過去病史,再來評估目前的病況。問診的時候,我會問病人什麼事情、症狀是最困擾的,以及病人對疾病的了解。如果是生命末期的病人,我會組織一個家庭會議,探究病人和家人對生命的期望。花時間去思考,這個人的本體與疾病的關係,試著去同理眼前的病人,釐清病人真正需要什麼樣子的醫療。

我期許自己心量更大,醫病關係的經營可以是溫情的流動。每一個決定,更是道德操守的考驗。我習慣在日暮之後、工作之餘,捫心自問:「有沒有什麼事可以做的更有效率?有沒有什麼事是對不起自己的良心?有沒有什麼事是羞於讓別人知道的?」在往後行醫的日子裡,我希冀自己當個易感、有溫度、讓人暖心的醫者。

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