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醫病平台/減少醫療資源浪費,維護健保永續經營

2020-02-24 10:17醫病平台 陳榮基(教授,曾任台大醫院副院長)

【編者按】本週討論有關健保的議題,由醫師提出「減少醫療資源的浪費以維護健保永續經營的看法」,以及專攻健保政策的學者回應「醫療費用部分負擔及定率制的影響」,我們非常感謝健保署李署長在百忙中即時回應「改革的構想」。希望這種醫界、學者與官方的討論,可以催化政府健保政策的改善,「醫病平台」歡迎關心這議題的社會大眾來稿。

減少醫療資源浪費,維護健保永續經營。 本報資料相片
減少醫療資源浪費,維護健保永續經營。 本報資料相片

早在2017年6月6日自由時報就曾報導「檢查多,燒健保。有人年做24次電腦斷層。」報上登載:「健保署統計發現,去年健保支付前廿大檢查項目,金額高達688億元,以電腦斷層造影(CT)約92億最高。近二十年就成長近兩倍。一名台中市病人一年就做了二十四次CT,平均半個月做一次!」李伯璋署長認為:「病人到醫院看病都會做一系列生化、影像檢查,重複很多,且每年花費達數百億元,是否全有必要?醫界與大眾應該省思。」

但是要說服病人不要重複檢查,不一定很容易。要說服醫師不要多做檢查,像上述病人,在同一家醫院做了六次,醫師不可能不知道檢查結果都是正常,但是病人因為「不舒服」或「不放心」,還是要求再做!醫師有些怕醫療糾紛,只好順從病人的要求。也可能是為了醫院的經濟利益多做多收費!

很多年前,我就曾經在台北縣的恩主公醫院診察一位從台中來的病人,主訴:「雙腳無力,台中醫師看不出原因。」我檢查結果懷疑病人胸部脊髓有病變,需要做磁振攝影(MRI)檢查,問他在台中有沒有做過,他說沒有。那個時候沒有上網查證的方法。結果我做了MRI,發現他胸部脊椎管內長了個良性腫瘤,建議他住院手術。結果他跑回台中去接受手術。我相信台中醫師應該已做了MRI,告訴他診斷,他不肯相信,跑來北部再檢查一次,又不肯告訴醫師已經檢查的正確結果,也沒有向醫師要一份MRI的複製片子來給我參考。得到相同結論,才不得不接受。

我也在2017年6月7日在民報以<健保部分負擔改採定率制以減少醫療資源的浪費>呼籲善用醫療資源,保護健保。又於2019年12月20日在蘋果日報再論<減少醫療浪費部分負擔改定率制>。

我覺得要「根治」這個毛病,不是靠查核輔導或要求醫師上網看病人在其他醫院的檢查資料(很費時間!)。而是應該把目前的部分負擔定額制,改回原設計的定率制。(這是規劃健保時就已設計好的減少浪費的良方)。全民健康保險法(健保法) 第43條規定:「保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十,居家照護醫療費用之百分之五。但不經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者,應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十……第一項應自行負擔之費用,主管機關於必要時,得依診所及各級醫院前一年平均門診費用及第一項所定比率,以定額方式收取,並每年公告其金額。」

此條第一項就是以一定比率的部分負擔,亦即定率制。第二項就是定額制。這個就是病人要支付醫療費用的「部分負擔」,主要目的是要減少浪費。在設計時,經過多方協調,原訂為「但不經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心(醫中)門診就醫者,應分別負擔其百分之十、百分之二十及百分之三十。」大醫院可以接受,也可達到節制浪費的目的。可惜,後來突然半夜裡醫師公會遊說,在立法院被改成百分之三十、百分之四十及百分之五十。結果出爐,醫學中心跳腳,無法接受。因為部分負擔如果是百分之五十,病人會大量流失,醫學中心恐將無法撐得下去!衛生署不得已,不敢施行定率制,改用第二項的定額制,分別規定:「但不經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者,應分別負擔50元,100元及150元。」後來有稍微調整金額,但無法達成定率制的效果。在當時,150元對大部分病人沒有困難,於是醫中門診量迅速由每日四千暴增到八千人。

定額制,無法收到節制浪費的效果,因為不論檢查及治療費用多少,病人只需負擔50、100或150元。因此,才會有如上述病人一年做24次CT的驚人浪費。如果使用定率制,假定一次CT是5000元,病人如要自負百分之三十,就是1500元。一年24次就要自付部分負擔36,000元!相信醫師應該容易說服病人:「CT檢查正常,不必再做了!」因為再做,要自付1500元!但是依定額制,每次只花150元,很難說服病人不要再做。醫院如果以營利掛帥,就很容易接受病人的要求多做幾次,越貴的越好!

要改回定率制,是衛生福利部長就可決定的。但要把健保法中部分負擔的百分比,從百分之三十、百分之四十到醫中的百分之五十,改回原始設計的百分之十、百分之二十、百分之三十,各級醫院(尤其是醫中)才不會跳教反對。期待醫師公會能夠痛改前非,與健保署及衛生福利部合作,要求立法院能夠勇敢的修法,把第43條第一項改回:「但不經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者,應分別負擔其百分之十、百分之二十及百分之三十。」然後,由衛福部長依法宣佈部分負擔改採定率制。或可改正目前醫病雙方「合作」浪費健保資源的行為,使健保可以比較健全的運作,多撐幾年,不必急著漲健保費!

病人往往抱怨到醫院就診,等了很長的時間,醫師沒花幾分鐘問診及體檢,就開出一堆檢查或處方單了!檢查越多越貴,藥開得越多越貴,病人越滿意。如果改成定率制的部分負擔,病人要花的錢就更多,病人也會要求醫師節省浪費。當然,如果能夠遵行健保署努力在推動的分級醫療,輕症到診所或地區小醫院,減少大醫院的擁擠,讓醫師有更多時間「望聞問切」,不必動輒開單做CT或MRI。不過,健保署也要對轉診上來的病患提高診察費,像日本的保險給付對於「紹介」(即我們的「轉診」)的診察費是一般診察費的四倍。因為轉診上來的病人,病情比較複雜!

我國的全民健康保險制度讓全民可以得到全世界都欣羨的醫療保護,雖然壓榨了提供服務的機構與人員,但是維護全民健康,還是值得大家努力減少浪費,共同維護,使它能永續經營!

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