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醫病平台/數據、醫學與政策——回應兩位劉醫師

2019-10-02 00:48醫病平台 溫陵(醫學院教授)

【編者按】這星期的三篇文章是探討人工智慧與醫療的問題。非常高興我們醫病平台發起人之一的劉玠暘醫師在畢業後赴美專攻公共衛生,與其弟劉玠晏醫師共同寫出這篇有關健保署發展智慧審查工具之看法,並指出媒體的聳動標題可能引起社會大眾的誤會。一位醫學院教授溫陵也應邀以「臨床流行病學」、「病人照顧」、「衛生政策」三個不同層次幫忙一般讀者解讀數據對醫學與政策的影響。而台灣受試者保護協會林綠紅理事長也適時地提出她對人工智慧、大數據可能影響病人隱私權的隱憂。

兩位劉醫師對於健保新聞「四成頭部CT是白做嗎?」,闡述健保署披露頭部CT檢查結果及新聞媒體予以較直白的報導,進行了相當有意義的論述。頭部CT檢查有六成陽性率究竟是高是低,討論這件事可以分三個層次:

一、 臨床流行病學層次:我們可由下列表加以說明

疾病的盛行率:a+c / a+b+c+d

陽性預測值:a / a+b

敏感度:a / a+c

我們進行一項檢查,除了希望這項檢查的敏感度高外,也希望檢驗的陽性預測值愈高愈好。在高盛行率族群施行檢查,其陽性預測值也愈高。

我們將頭部CT檢查運用在兩個族群:第一個族群為正常成年人;第二個族群為外傷病患有意識喪失病史、局部神經症狀,或skull X光檢查有頭顱骨折者。頭部CT發現有病灶時,第一群體的陽性預測值較低,而第二群體的陽性預測值較高。也就是說若將CT用於一般人的篩檢,其陽性預測值較低;若用於有病史、神經學檢查或其他X光有異常者,其陽性預測值較高。

二、 病人照顧層次:由於CT檢查的輻射暴露量不算少,不少文獻顯現早年的CT檢查暴露會衍生數年後或數十年後癌症風險增加,基於這樣的考量,CT檢查恐需運用於病史詢問有懷疑腦部病變、神經學檢查有局部症候、或Skull X光檢查有頭顱骨折或中線位移等異常,此時做頭部CT時陽性預測值高,診斷價值更大。台灣不少健康檢查使用低劑量CT,發現不少民眾肺部有小結節,究竟需不需要進一步去做肺葉楔形切除,或定期做CT追蹤檢查,不同醫師的專業判斷不同,造就了胸腔內外科累積不少非常焦慮的肺癌疑似患者,也讓這群人累積暴露不少劑量的放射檢查。

三、 衛生政策層面:在病人優先的醫療照顧領域,一旦衛生政策或健保規範介入時,一切變得較複雜,甚至弔詭。衛生政策一方面強調「行政不干預醫療,醫療須尊重專業」,另一方面又遭遇「資源有限,必須花在刀口上」。如果資源是無限的,我們就可以給醫師一疊空白支票,個別醫師可以做所有想的到對病人可能有益的檢驗檢查、藥物或手術,且均能得到健保百分之百的給付,完全零核刪。然而若資源有限時,我們要將胸部CT運用在CXR發現有結節的病人要做氣管鏡,或其他有利病理診斷之檢查前施作。或者對一般正常人用胸部CT篩檢出小結節,再定期用CT追蹤檢查其病灶有無擴大變化,成了一個選擇的議題。衛生政策及健保資源分配,常常涉及選擇及價值判斷,其考慮層次也常建構在臨床流行病學層次、病人照顧層次之上,綜合考量整體資源的運用效益。

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