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解便祕苦不是買益生菌或軟便劑 當心無效又影響體質

醫病平台/我的身體,我決定?

2019-04-10 11:44醫病平台 姚佳宜(實習醫學生)

我在整形外科跟陳醫師的門診時,曾經遇過一位病人,讓我印象很深。她是一位四十歲左右的女性,求診的目的很特別,是希望陳醫師替她切除健康的乳房。原來,她年輕時做過矽膠隆乳手術,中年後身材變得較為豐腴,已有了縮胸的念頭。不料最近發現左側乳房罹患乳癌,一般外科的醫師建議進行左乳全切除,她很擔心手術後兩側乳房大小不對稱,因此希望將右側乳房也切除,如此一來,兩邊都剩下矽膠植入物,既美觀,又達到了縮胸的目標,還可以避免未來右側乳房也罹患癌症的風險。

我聽了,不禁佩服起這位小姐的聰明,能提出這麼一舉數得的計畫。正要附和,沒想到陳醫師可不這麼認為,直呼沒這麼容易,現在病人右乳還是健康的,要切除身體上正常的組織是大事,他只願意在保留右乳的前提下,和病人討論可接受的方案。經過一番溝通,病人最後決定保留右乳,取出兩側矽膠植入物,至於左乳切除後不對稱的部分,陳醫師會再植入與右乳相襯的鹽水袋。

病人滿意地離開了,留下我滿腹疑惑。就算右乳是健康組織,但畢竟是病人自己的身體,她當然可以要求切除吧?而且她的理由在我聽來也十分合理,陳醫師為什麼不同意?

於是我找了一起在外科實習的朋友們討論。陳同學認為,比如一般的整形手術,並不是為了醫療的目的,而只是出於主觀上對美感的要求就會進行,以這個標準來評估這個個案,主因也是為了追求美觀、對稱,那麼視同整形手術來進行似乎也未嘗不可。

劉同學則從功能的觀點切入,認為這位小姐已經四十多歲,沒有哺乳需求,她的乳房已經沒有實際功能,那麼為了美觀將右乳切除,並不會造成什麼傷害。

切除乳房,真的是滿足她需求的最佳方法嗎? 示意圖/ingimage
切除乳房,真的是滿足她需求的最佳方法嗎? 示意圖/ingimage

謝同學卻不這麼想。畢竟,醫療人員有衛教的責任。病人對自己的身體狀況可以有各式各樣的構想,但是判斷這個構想是否合理、可行,以及病人的想像是否與實情有落差,就是我們的任務了。她也提出「急迫性」與「可逆性」來作為我們做決定時的參考指標。該小姐面臨的情況並不急迫,是否需要採取手術這樣不可逆的方式來解決?她提出的理由雖然合理,然而乳房切除之後是不能後悔的,何不先讓她保留右乳,先以鹽水袋填充左乳的方式,嘗試滿足她的需求,真的不能接受再來切除也不遲?

我們也拿這個問題請教了其他醫師。婦產科的蔡醫師贊同謝同學,「可逆性」確實是這個個案中的要點,我們會猶豫幫她動手術,主要就是怕她會後悔。乳房未必沒有哺乳以外的功能,以四十多歲的女性而言,乳房應該在性生活中有一定的角色,義乳與天生的乳房在觸感上也有不同,且這次門診,病人的先生並沒有一起前來,在無法確知病人是否已經與先生有共識的狀況下,貿然決定進行手術,恐怕會影響她的婚姻生活。

至於擔心右乳也得到乳癌的部分,目前的文獻顯示,已知單側罹患乳癌的病人,大約每一千人之中,每年只會有四到八人對側也發生癌症,為了這麼小的風險去接受手術,是否值得?不過,若病人經過基因檢測,確有高風險的基因突變,預防性切除或許就是合理的選擇。

最後,我們還是回去問了整形外科的陳醫師。陳醫師說,「可逆」確實是整形外科的重點,比如任何填充物植入體內之前,都要有把握需要時可以拿出來。就連割雙眼皮,也不乏術後後悔的病人,何況是像切除乳房這樣重大的手術?在陳醫師的臨床經歷中,確實也有過切除健康乳房的案例,但這些病人的動機主要是為了改變性別,且在術前需要接受兩位精神專科醫師評估和種種手續,才能進行,單次的門診並不適合做出如此重大的決定。

反省起來,我在門診確實把事情想得太簡單了。病人當然對自己的身體,有最高的自主權。但對於醫療人員來說,也必須盡最大的可能保護病人、為病人做最好的打算。對這位小姐而言,切除乳房,真的是滿足她需求的最佳方法嗎?除了婚姻生活,其他像是切除右乳造成的疤痕,將遠大於取出或植入義乳所需,也是病人所沒有考量到的。

為病人避免不必要、不可逆的手術,當真要進行時,能根據過去的經驗,提出病人可能忽略的地方,好讓病人對手術的想像更貼近實情,不僅是我們無可旁貸的責任,更是我們能真正和病人一起實現期望的方法吧!

(本文轉載自民報醫病平台)

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