從病人安全對左右脚開錯刀事件的省思

【文／詹廖明義醫學博士（大里仁愛醫院總顧問）】

從媒體的頭條醫藥版新聞得知，林口長庚醫院發生一起骨科名醫，坦承開錯刀的烏龍案例，而院方則發表願意負起賠償責任，給予合理的交代，還好此醫療疏失，並沒有嚴重到造成生命危險，或喪失器官功能的悲劇！由於這種很明顯地，將左右腳弄錯的事實就擺在眼前，犯錯者根本就沒有二話可說，只能道歉謝罪。

根據報導，該院必需將檢討報告書（筆者希望是"根本原因分析 －RCA")，依規定上呈衛生署，因此筆者很期待大家都能有機會，從被分享出來的教案中學習到別人的慘痛經驗。藉此公開呼籲透明化的必要性，及學習的精神，請相關者不要抑制大家的學習機會，以往實有太多醫院犯錯時，都採掩蓋事實或不公開的態度，令人非常失望。

開錯刀(WSPEs)，是美國醫界近年一再强調的一種Never Event，即是”絕不容許發生的醫療警訊事件”！在所有通報至負責醫院評鑑的TJC兩千多個案例當中，「開錯刀」的排行自3年前一直穩坐第一，約佔13%，每年約有2700例，可能比各位讀者想像中常見吧！我們要強調的就是，不管陰錯陽差的原因(直接與間接)有幾個，人非聖賢，也不是神，所以本來就是會犯錯的動物，再怎樣資深的名醫也都可能開錯刀，甚至曾經開錯刀(只是未被報導出來而己)。

根據美國歷年的統計，開錯刀的案例以骨科佔最大宗，且有1/4的骨科醫師在其生涯當中，可能遭遇一次以上，這種對不起病人的烏龍事件，針對手外科醫師的調查，似乎也有相近的數據。依常理推測，在這種有很多人參與的手得治療，經手照護的人不只一位，所以顯然是一連串的疏失(Chain of Events)，相信等報告出爐後就能真相大白。

絕對不宜怪罪個人，大多數的人都應分擔責任，這就是病人安全的理論/原則=Accountability at all levels。我們必需朝向系統整體去看待這個問題，整個團隊在哪一個，或哪幾個環節出錯，的確是有必要召開RCA(根本原因分析)好好檢討一番，從此也可略知醫院的安全文化的現況與成熟度。

大家都知道，猴子爬樹也都有摔下來的時候，更何況在這次事件中有一位實習醫師，我們要問院方對於手術安全的規範(SOP)是什麽？對做手術標記(Site marking)的政策是什麽？誰有資格執行這個行為？理想而言，當然是由主刀者，但沒有跟刀的任何人都不宜幫這種忙，實習醫師知道在此案例應該扮演什麽角色嗎？又護理人員的交班內容可靠嗎？

再談全球目前最流行的”手術安全查核表(WHO SSC)”，到底是否已經被引進並視為常規，落實執行當中呢？此查核表(Checklist)的完整性(至少要有19細項Items)，是否評估過？且執行率(Compliance rate)有派專人稽核？雖有極少數做過Time-Out的案例，仍被開錯刀的報告，這表示落實身分辨識(2種方式以上)＋手術部分有標記＋劃刀前做Time-Out，也非百分百可以預防開錯刀！

但目前被公認最有效的方法即是，落實執行上述的3大步驟(Universal Protocol)，有人質疑長庚的團隊在此案例，到底依照查核表做到了哪些步驟？跟刀者、麻醉醫師／麻醉技師、刷手護士、流動護士當天當場參與過哪些團隊工作(Teamwork)？當Leader的人(複數)，在此指的是Team leader，及更高層的Leadership都應負起說明的責任。

筆者曾於去年夏天，受邀擔任中區醫療網病安訪查委員，訪查過中區(中彰投)大部分大型醫院(區域級以上)之開刀房，並實際進行瞭解Time-Out的執行狀況，筆者自認是國內最積極推廣Time-Out的人之一，因筆者相信，藉由眼見為憑的訪查機制及部落格教學，至少已讓中區醫療網的病安水準跨出一大步，雖然仍有醫院純粹只為訪查當天演一場戲或「Time-Out秀」，爾後卻又恢復不做Time-Out的真面目，但相信畢竟是少數！

也曾有醫院在訪查後，訂出沒做Time-Out要罰五百元的罰則，更有人問到，如有醫師寧可被罰五百元，也堅持不配合該怎辦？我的答案是：送倫理委員會或寫信給署長！該院長到底是以"病人為中心"還是以"醫師為中心"，真不了解他在想什麽，為了讓醫師趕刀"跳台"，省下做Time-Out的時間不知可為醫院多賺多少錢？

筆者認為，政府或健保局應該可先向美國學習，即是比照CMS的處理方式不給付「開錯刀」的案例，並限期要求提出完整的RCA報告是最底線該做的。筆者的部落格中曾提到，在美國羅德島州因屢次開錯刀而挨重罰的醫院－Rhode Island Hospital，是如何被要求改善的？其罰則之嚴苛程度，看了不怕才怪！那是為了殺鷄儆猴？還是斬草除根？

筆者在部落格中曾再三再四提倡必做 Time-Out，也親自到院輔導Time-Out的正確做法，如同衛生署長官說的，還有鐵齒醫師躲在某些人的保護傘下，不願意配合的話，只能等到再次出現不幸事件時，再由群眾輿論，來好好教育他們吧，相信他們可能為此付出的慘痛代價，將不會少於長庚醫院這次損失的賠償金額！

★詹廖明義醫師的個人部落格《詹廖明義＊病人安全文化塾＊》http://blog.udn.com/ptsafetyrm

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