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從病人安全對左右脚開錯刀事件的省思

2014-09-23 14:13聯合新聞網 詹廖明義

【文/詹廖明義醫學博士(大里仁愛醫院總顧問)】

從媒體的頭條醫藥版新聞得知,林口長庚醫院發生一起骨科名醫,坦承開錯刀的烏龍案例,而院方則發表願意負起賠償責任,給予合理的交代,還好此醫療疏失,並沒有嚴重到造成生命危險,或喪失器官功能的悲劇!由於這種很明顯地,將左右腳弄錯的事實就擺在眼前,犯錯者根本就沒有二話可說,只能道歉謝罪。

根據報導,該院必需將檢討報告書(筆者希望是"根本原因分析 -RCA"),依規定上呈衛生署,因此筆者很期待大家都能有機會,從被分享出來的教案中學習到別人的慘痛經驗。藉此公開呼籲透明化的必要性,及學習的精神,請相關者不要抑制大家的學習機會,以往實有太多醫院犯錯時,都採掩蓋事實或不公開的態度,令人非常失望。

開錯刀(WSPEs),是美國醫界近年一再强調的一種Never Event,即是”絕不容許發生的醫療警訊事件”!在所有通報至負責醫院評鑑的TJC兩千多個案例當中,「開錯刀」的排行自3年前一直穩坐第一,約佔13%,每年約有2700例,可能比各位讀者想像中常見吧!我們要強調的就是,不管陰錯陽差的原因(直接與間接)有幾個,人非聖賢,也不是神,所以本來就是會犯錯的動物,再怎樣資深的名醫也都可能開錯刀,甚至曾經開錯刀(只是未被報導出來而己)。

根據美國歷年的統計,開錯刀的案例以骨科佔最大宗,且有1/4的骨科醫師在其生涯當中,可能遭遇一次以上,這種對不起病人的烏龍事件,針對手外科醫師的調查,似乎也有相近的數據。依常理推測,在這種有很多人參與的手得治療,經手照護的人不只一位,所以顯然是一連串的疏失(Chain of Events),相信等報告出爐後就能真相大白。

絕對不宜怪罪個人,大多數的人都應分擔責任,這就是病人安全的理論/原則=Accountability at all levels。我們必需朝向系統整體去看待這個問題,整個團隊在哪一個,或哪幾個環節出錯,的確是有必要召開RCA(根本原因分析)好好檢討一番,從此也可略知醫院的安全文化的現況與成熟度。

大家都知道,猴子爬樹也都有摔下來的時候,更何況在這次事件中有一位實習醫師,我們要問院方對於手術安全的規範(SOP)是什麽?對做手術標記(Site marking)的政策是什麽?誰有資格執行這個行為?理想而言,當然是由主刀者,但沒有跟刀的任何人都不宜幫這種忙,實習醫師知道在此案例應該扮演什麽角色嗎?又護理人員的交班內容可靠嗎?

再談全球目前最流行的”手術安全查核表(WHO SSC)”,到底是否已經被引進並視為常規,落實執行當中呢?此查核表(Checklist)的完整性(至少要有19細項Items),是否評估過?且執行率(Compliance rate)有派專人稽核?雖有極少數做過Time-Out的案例,仍被開錯刀的報告,這表示落實身分辨識(2種方式以上)+手術部分有標記+劃刀前做Time-Out,也非百分百可以預防開錯刀!

但目前被公認最有效的方法即是,落實執行上述的3大步驟(Universal Protocol),有人質疑長庚的團隊在此案例,到底依照查核表做到了哪些步驟?跟刀者、麻醉醫師/麻醉技師、刷手護士、流動護士當天當場參與過哪些團隊工作(Teamwork)?當Leader的人(複數),在此指的是Team leader,及更高層的Leadership都應負起說明的責任。

筆者曾於去年夏天,受邀擔任中區醫療網病安訪查委員,訪查過中區(中彰投)大部分大型醫院(區域級以上)之開刀房,並實際進行瞭解Time-Out的執行狀況,筆者自認是國內最積極推廣Time-Out的人之一,因筆者相信,藉由眼見為憑的訪查機制及部落格教學,至少已讓中區醫療網的病安水準跨出一大步,雖然仍有醫院純粹只為訪查當天演一場戲或「Time-Out秀」,爾後卻又恢復不做Time-Out的真面目,但相信畢竟是少數!

也曾有醫院在訪查後,訂出沒做Time-Out要罰五百元的罰則,更有人問到,如有醫師寧可被罰五百元,也堅持不配合該怎辦?我的答案是:送倫理委員會或寫信給署長!該院長到底是以"病人為中心"還是以"醫師為中心",真不了解他在想什麽,為了讓醫師趕刀"跳台",省下做Time-Out的時間不知可為醫院多賺多少錢?

筆者認為,政府或健保局應該可先向美國學習,即是比照CMS的處理方式不給付「開錯刀」的案例,並限期要求提出完整的RCA報告是最底線該做的。筆者的部落格中曾提到,在美國羅德島州因屢次開錯刀而挨重罰的醫院-Rhode Island Hospital,是如何被要求改善的?其罰則之嚴苛程度,看了不怕才怪!那是為了殺鷄儆猴?還是斬草除根?

筆者在部落格中曾再三再四提倡必做 Time-Out,也親自到院輔導Time-Out的正確做法,如同衛生署長官說的,還有鐵齒醫師躲在某些人的保護傘下,不願意配合的話,只能等到再次出現不幸事件時,再由群眾輿論,來好好教育他們吧,相信他們可能為此付出的慘痛代價,將不會少於長庚醫院這次損失的賠償金額!

★詹廖明義醫師的個人部落格《詹廖明義*病人安全文化塾*》http://blog.udn.com/ptsafetyrm

骨科
痛經
人參

詹廖明義

就醫安全的價值觀因人而異,但病人安全程度,可以客觀地反映出社會整體的成熟度;因此誠摯地邀約所有醫療服務業的"利害關係者"(STAKEHOLDERS),也就是全民一齊來推動病人安全文化。 ★個人部落格《詹廖明義*病人安全文化塾*》http://blog.udn.com/ptsafetyrm

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