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診斷五十肩 不是非靠MRI

【聯合報╱李文吉/內湖康寧醫院骨科主任】

年過中年,肩痛、手抬不起來,我們的說法是得了五十肩,洋人卻說是「肩峰下夾擊」或「肩旋轉肌袖病變」,說法不同,講的卻是同一件事。

人類得五十肩的歷史,已不可考,只知道它造成醫師、病人困擾,中外一致。教廷還在法國亞維儂的時代,認為這毛病是褻瀆了神明,要靠禱告與懺悔、買贖罪券來治療!直到1970年代,它才被正式認定為運動醫學的一種疾病。

圖1.Neer論文中的原始插畫。左圖1、2、3和4間的三角形弧形空間,即為肩峰下的狹窄空間,旋轉肌袖在此收縮伸展。右圖上方橢圓形空白,表示旋轉肌袖受到肩峰下磨損最多之處。 圖/李文吉醫師提供
圖1.Neer論文中的原始插畫。左圖1、2、3和4間的三角形弧形空間,即為肩峰下的狹窄空間,旋轉肌袖在此收縮伸展。右圖上方橢圓形空白,表示旋轉肌袖受到肩峰下磨損最多之處。 圖/李文吉醫師提供

五十肩是有動作才有的病,換言之,是功能上的問題,雖不是急診也要不了命,病況卻多樣性,X光不易看出端倪,病因也很難檢驗,因此醫師們說法紛歧,拿不出具體治療方法。1972年美國哥倫比亞大學尼爾醫師發表論文,主張五十肩是肩峰下空間不夠,應以肩峰端前下減壓成形術治療(圖1),當時還沒有核磁共振(MRI),尼爾的理論與主張驗證困難,受到挑戰與爭議。

一般X光片可以看骨頭、關節輪廓,但無法看軟組織,肩峰下發生什麼事看不到。90年代有了MRI,可清楚看到肩峰下空間及軟組織變化,也果真看到五十肩出現肩峰擠壓旋轉肌袖,甚至造成肌袖破裂、鈣化等情形,證實這動態的「毛病」確實是一種病,尼爾的理論與開刀方式,自此成為五十肩治療經典。

五十肩的肩痛及關節會卡住,病人自己感覺得到,卡住是因為肩峰下空間不夠。空間狹隘,與肩峰形狀(有直、彎、鉤3型)、傾斜度、退化(長骨刺)有關,每個人結構不同,雖只是微小差異,但可在肩關節的棘上肌投射照看得出來。

圖2.左肩棘上肌X光片,顯示肩峰下空間不足。 圖/李文吉醫師提供
圖2.左肩棘上肌X光片,顯示肩峰下空間不足。 圖/李文吉醫師提供
棘上肌是旋轉肌袖的主要部分,棘上肌投射照最能顯現肩峰下空間,好的棘上肌投射照(圖2),如同MRI,可提供肩峰是否擠壓旋轉肌袖?空間如何拓寬等資訊。旋轉肌袖有沒有破裂?有經驗的醫師以徒手檢查,大都心裡有數。這幾年,與X光科同仁合作,就棘上肌投射照作攝影技術改良,目前對五十肩診斷與術前規畫,已不再樣樣依賴MRI。

這不僅替健保省下檢查費用,病人也避免不必要的磁場曝露或封閉空間恐慌症,更重要的是病人不再須苦等MRI排程,可以及早治療。當然,少數X光判讀與病人病情有出入的個案,還是要作MRI檢查,以避免誤診。

五十肩 MRI 關節 肩旋轉肌袖病變

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