染色體正常卻導致重複性流產？ 小心子宮異常

【文／萬芳醫院婦產部生殖醫學中心主任 徐明義醫師】

懷孕並不能保證可以生下正常的寶寶，懷孕20周之內卻又無法正常發育便是流產。早期流產的比率約有15%-20%，這通常是指已經確實著床後而又流失的胚胎，實際上約40-75%的受精卵無法正常發育，早期就會流產，在試管嬰兒的經驗上，也發現可能有接近八成的受精卵有染色體上的異常。一項報告統計，由尿液驗得HCG(人類絨毛膜性腺激素) 懷孕檢查陽性反應，到生出一活產的比率只有57.2%。因此對於正常夫妻，偶發性的流產是很常見的狀況，其發生的理由大多是因為受精卵的異常而使得胚胎無法正常發育。

為什麼會流產？

大多數的流產都是因為胎兒的異常，染色體異常是自發性流產最常見的原因，約佔流產的50%以上。大體上而言，早期懷孕後流產的胚胎接近90%是因為基因的緣故。流產的時間與流產的原因也有關係，研究顯示懷孕前三個月的流產染色體異常的機會遠大於超過三個月流產的胎兒。

甚麼是重複性流產

重複性流產指連續三次在二十週之前發生自發性的流產，其發生率約為0.4-0.8%。在連續發生兩次自發性的流產後，再度發生流產的機會約35%，在連續發生三次自發性的流產後，再度發生流產的機會約47%。對於未曾生過小孩的婦女若不經治療，連續發生三次自發性的流產後下次能成功懷孕的機會約50%，若曾經生過小孩，下次能成功懷孕的機會約70%，三次的流產後並不意味將來必然流產，因此有學者主張用重複性流產的名詞來代替以前常用的習慣性流產。

重複性流產的原因

雖然免疫的問題、感染、染色體異常、黃體期不足、子宮腔的異常等是重複性流產最常被討論的原因，但大多數重複性流產無法檢查出特定異常。染色體異常是一般性流產最常見的原因，但對於重複性流產的胚胎檢查，出現染色體正常的機會卻高達80-90%，這說明重複性流產的發生並非只是胚胎的異常。重複性流產發生的週數也常晚於一般性的流產，約三分之二的重複性流產發生在懷孕12週之後，這也說明母親的環境可能是重複性流產的原因之一。

重複性流產與染色體異常

一對夫妻若有兩次以上自發性流產後，經檢查約3%可發現夫妻中染色體異常的問題，這約為正常人的5-6倍。但若前胎發生三倍體後次胎再發生三倍體的機會並不會增加，但若夫妻中有染色體異常，再發生流產的機會就大增。平衡轉位 (Balanced translocations) 是染色體異常造成流產最常見的原因其約佔重複性流產的5%，若夫妻中染色體有轉位的問題，下次懷孕仍有80%會發生流產。

子宮型態的異常

子宮的形成是在胚胎期由左右兩邊的Mullerian duct所聯合而成，在聯合的過程中若有問題就會造成子宮型態的異常。重複性流產約15%與子宮腔的異常有關，子宮與生殖器官的檢查，可利用超音波與放射線子宮輸卵管攝影 hysterosalpingogram (HSG)來檢查，子宮鏡亦可觀察子宮內膜的情形。這些異常可以分為:雙角子宮、單角子宮、雙子宮、縱隔子宮、及Diethylstilbestrol (DES)造成的T形子宮，這些子宮型態的異常除了造成不孕、流產、也可能合併有其他的先天異常，先天子宮異常常會造成妊娠中期流產，但也可能早期流產。先天畸形中會造成流產最常見的原因是中隔子宮。而DES造成的先天畸形常伴有小而緊縮的 T 形子宮，其易造成早期與晚期的妊娠流失。後天子宮異常會造成流產常見的原因是子宮內膜黏連及黏膜下肌瘤。有報告認為子宮肌瘤患者其手術後流產率可能降低。關於子宮形態異常的問題如子宮肌瘤、子宮內膜沾黏、子宮中隔部份可利用手術處理。手術後子宮內膜的重建可用高劑量雌激素治療。

子宮頸閉鎖不全

子宮頸閉鎖不全約佔妊娠中期流產的16%左右，子宮頸閉鎖不全的診斷主要是大於12週的破水自然流產的病史，有時可以利用超音波來診斷，子宮頸的長度是重要的考量依據，治療主要在確定正常懷孕後12-14週以手術方式將子宮頸環紮，到約38週足月時再解開。

自體免疫的問題

自體免疫的問題也被認為與流產有關，曾有報告指出有29%的重複性流產有自體免疫的問題。Antiphospholipid antibody syndrome會造成血栓與流產，雖然只佔重複性流產的3-5%，但卻是可以治療的疾病，診斷是基於檢測lupus anticoagulant 及anticardiolipin antibodies偏高的情形。 另外若夫妻有三個以上的human leukocytic antigens (HLA)抗原或者有共同的HLA-DR抗原時，代表夫妻間的遺傳基因相似性較高，胚胎可能無法刺激母體產生一種保護胚胎不受母體免疫攻擊的阻斷因子，造成母體對胚胎的免疫排斥而流產。

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