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慢病放大鏡【共病】慢性共病系列1|健保署大家醫計畫 揪共病照護邊緣人

三高、糖尿病、腎臟病等患者眾多,健保署將於明年推廣「大家醫計畫」,預計納入六百多萬名慢性疾病,提高治療品質。記者林澔一/攝影
三高、糖尿病、腎臟病等患者眾多,健保署將於明年推廣「大家醫計畫」,預計納入六百多萬名慢性疾病,提高治療品質。記者林澔一/攝影

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糖尿病被喻為「萬病之源」,能否妥善預防照護,為慢性病管理成功與否的重要關鍵,聯合報元氣中心分析全國廿二個縣市二○二二年「糖尿病共同照護網」、「初期腎臟病照護網」收案率,宜蘭縣、彰化縣、南投縣表現傑出,至於醫療資源相對充裕的六都,表現卻不盡理想,除了桃園,皆落在中後段,形成「城市中的偏鄉」奇特現象。

隨著國人罹患慢性病的人數愈來愈多,民國八十五年,當時的衛生署在宜蘭縣試辦「糖尿病共同照護」計畫,這是台灣第一個推動共同照護網的地區,民國九十年持續推動「糖尿病(DM)品質支付服務方案」,全國廿二個縣市均已建構糖尿病共同照護網絡。

DKD照護方案 一次就醫追蹤2病 

2022年全國各縣市初期腎臟病照護網、糖尿病共照網收案率 製表/王柏云
2022年全國各縣市初期腎臟病照護網、糖尿病共照網收案率 製表/王柏云
血糖控制不佳可能導致腎臟功能衰退,病情嚴重者需長期洗腎,臨床統計,糖尿病已成為洗腎的主因,為此,衛福部於民國一百年推動「初期慢性腎臟病(CKD)醫療給付改善方案」。一一一年再推「糖尿病及初期慢性腎臟病(DKD)照護整合方案」,讓糖腎共病患者只需一次就醫,就可完成兩項疾病追蹤及照護。

健保資料顯示,二○二二年符合糖尿病收案人數為一六二萬三四三四人,納入糖尿病(DM)品質支付服務方案人數為九十七萬八一九八人,收案率約六成。符合初期慢性腎臟病收案條件的人數一四三萬二七二七人,納入初期慢性腎臟病(CKD)醫療給付改善方案者四七萬四六七四人,收案率約三成。

兩個照護網皆由各地醫療院所收案,非地方衛生局。收案院所包括醫學中心、區域醫院、地區醫院或基層診所,仰賴地方醫護團隊共同努力。

健保署統計,二○二二年「糖尿病共同照護網」收案率,全國平均收案率為六○%,前三名分別為宜蘭縣(六七%)、桃園市(六六%)、台東縣(六五%)。相較之下,二○二二年「初期腎臟病照護網」收案率略低,全國平均為卅三%,前三名分別為桃園市(四二%)、彰化縣(四一%)、南投縣(四一%)。

六都糖腎病患多 共照收案率卻低

該項統計發現,六都雖然擁有豐富醫療,但因病患人數眾多,以致不少糖尿病、腎臟病患者並未被「接住」納入共照網,接受完善慢性病預防、照護,而這些病患者雖住在城市中,但在醫療照護上,卻有如都市邊緣人,還不及於宜蘭、南投等縣市。

心、腎、代謝三大慢性病共病 急需整合醫療 誰來整合?「整」到誰?

中華民國糖尿病學會理事長黃建寧表示,六都看似資源豐富,但患者相對較多,一家醫學中心如照護一、兩萬名糖尿病患者,就需要眾多衛教師、營養師,但基於人事成本考量,各縣市足額專業人員的聘雇,可能反映在收案率數字的高低。

人口老化,慢性病患者愈來愈多,健保統計,去年慢性病就醫人數達一二八六萬人,平均每兩人就有一人罹患慢性病,且共病比率偏高,逾七百萬人罹患兩種以上慢性病,光是慢病健保支出費用就超過兩千多億元。

大家醫明年上路 糖尿病患最優先 

為此,健保署預定明年推行「大家醫計畫」,整合各項品質績效量測指標系統、落實品質改善試辦計畫(P4P),整合糖尿病(DM)、初期腎臟病(CKD)、糖腎共照(DKD)、氣喘(Ashma)等以病患為中心的共同照護計畫。

健保署長石崇良表示,「大家醫計畫」係以「病人為中心」,整合原先家醫計畫與糖尿病共照網、慢性腎病等論質計酬計畫,讓病人可以接受完整的醫療服務。其中以糖尿病患為第一優先對象,透過健保資訊系統找出正接受治療、但未加入家醫計畫及論質計酬等計畫的糖友,由衛生單位指派與該病人互動最密切的醫師,擔任其家庭醫師。

AI建風險模型 提前醫療及衛教

此外,將以人工智慧(AI)預測風險,例如透過「綠、黃、橘、紅」等不同燈號,給予不同的風險預測,建立預測模型。例如,風險預測為橘燈的病人,就應嚴格控制血糖,否則就可能走向紅燈。此時,應由家庭醫師進行管理,給予醫療及衛教。

未來健康存摺將加入相關資訊,病人可以查閱,得知警訊,逐步學會照顧自己,石崇良表示,如果病人能夠做好自我照顧,規律用藥,並從飲食、運動等著手,就可能在半年、一年後,燈號由橘轉黃,甚至轉綠。

延伸閱讀:

慢性共病系列-2/千萬人慢病資料 最完整風險建模

慢性共病系列-3/專家呼籲 糖腎警示+健康存摺 提早預防慢病

慢性共病系列-4/衛生局、診所上心 共創典範城市

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