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Podcast|專訪張鴻仁:當健保保護力漸衰、重症患者有藥用不起,誰來避免國人因病而貧?

前中央健康保險局總經理、前衛生署副署長張鴻仁在「元氣醫聲」Podcast專訪中,暢談健保改革。記者陳正興/攝影
前中央健康保險局總經理、前衛生署副署長張鴻仁在「元氣醫聲」Podcast專訪中,暢談健保改革。記者陳正興/攝影

「我在推動的,是一場革命!」

前中央健康保險局總經理張鴻仁,日前於臉書上連載一系列針對台灣全民健康保險制度的建言,在看似平靜的健保討論聲量中,激起波瀾。他呼籲政治人物、醫界和國人,重新正視健保財源不足的現況,導致重症患者一旦生病,就有可能陷入「明知有藥、卻用不了」的窘境。

讓早已離開公職、投入生技產業的張鴻仁再度發聲的,是一篇報導:聯合報於七月與癌症希望基金會(HOPE)合作針對癌症病患付費情況進行調查,結果顯示,近七成五癌症病友有自費情形;若是晚期癌症患者,自費超過百萬者也時有所聞。

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健保考量財務衝擊「限縮給付」 重症患者首當其衝

或許很難想像,在擁有九成以上的滿意度,新聞報導中總以「享譽國際」形容的全民健保制度之下,竟有國人必須自己出錢,才能獲得治療,甚至因為經濟貧困而無藥可用。

張鴻仁老友、健保局首任總經理葉金川日前確診罹患淋巴癌。他曾對外透露,不少治療費用是由商業保險支應。張鴻仁當時不以為意,以為只是個案、特例,「直到今年看到報導,才知道這已是通例。」

當自費成為癌症患者常態,那經濟弱勢者,該怎麼辦?

一位不具名的血液腫瘤科醫師曾透露,面對晚期癌症患者時,即使知道有最新的癌症治療藥物可以一試,也會考量其經濟狀況,決定是否告知。若是低收入者,就選擇不予揭露,以免患者產生一絲希望,卻又發現自己無力負擔每月可能高達數十萬的治療費用。

張鴻仁(右)、楊志良(中)等好友出席前衛生署長葉金川(左)的「《最美好的時光》─人生無悔過日子」新書分享會,張鴻仁也為該書撰寫序言。本報資料照
張鴻仁(右)、楊志良(中)等好友出席前衛生署長葉金川(左)的「《最美好的時光》─人生無悔過日子」新書分享會,張鴻仁也為該書撰寫序言。本報資料照

張鴻仁直言,健保的「保護力」正逐漸下降,「快變得比全民健保開辦前還要不足,只剩下最基本的保護,當國人生了嚴重的病,健保可以給予的支持很有限。」他指出,若針對癌症等重症用藥及治療的給付不到八成,便可說是保護力不足。原因是重症的治療費用往往相當高昂,單靠民眾一己之力實在難以支撐,亟須健保保護傘協助。

張鴻仁指出,廿年前健保開辦初期,多數治療都能納入保障。近年國際新藥、新治療進展飛快,然而,因為藥價昂貴,健保考量財務衝擊,針對新藥多採限縮給付,或不納入給付範圍,須要患者自費使用。

張鴻仁說,不是每個人家中都有癌症患者,一般民眾因無切身經歷,看不見發生在檯面下,卻影響著一個又一個癌症病友與其家庭的故事,因此難以理解健保財源不足造成的醫療困境,這也是他堅持發聲的原因。

新藥取得藥證卻不予給付 張鴻仁:應給病人最好療法

「全世界只有在台灣,健保不給付食藥署核准的適應症。」張鴻仁說,既然是食品藥物管理署(TFDA)經過審核,並核發藥證的藥物,代表已有科學證據、真實世界數據或實證等支持其治療效果,應予給付。

張鴻仁指出,若在美國,只要是食藥署(FDA)通過的癌症治療藥物,老人保險(Medicare)必然會給予給付;若以德國為例,該國的醫療保險給付制度採取「暫行給付」,針對有成本效益疑慮的藥物,先行給付一年,再進行後續評估,決定是否納入常規給付。張鴻仁說,這些作法,為的都是「要給病人最好的療法。」

時任中央健康保險局總經理張鴻仁,舉行記者會說明全民健保實施以來的成果。本報資料照
時任中央健康保險局總經理張鴻仁,舉行記者會說明全民健保實施以來的成果。本報資料照

健保創辦為分擔風險 節約浪費非重點

有關健保財務困境的討論中,「如何節約浪費」一直是其中重點。中央健保署長李伯璋日前亦投書媒體,指出「若國人平均減少一次就診,一年即可為健保省下逾三百六十億元。」

張鴻仁認同這次衛福部、健保署提出的「新制部分負擔」計畫,讓支持使用者付費的民意,可以有一次試驗的機會,但是他強調,節約並不能解決健保財務問題。「節約浪費」更不該是健保政策重點。他解釋,若真要節約浪費,從經濟學的角度,讓患者各自付費、自食其力,才可以完全避免浪費的問題。

然而,若是患者罹患了癌症、罕見疾病等治療費用動輒百萬的疾病,就必須散盡家產,這就是全民健保開辦前的場景。

「節約浪費到了極端的時候,就代表保護力的喪失。」張鴻仁說,全民健保屬社會保險制度,創辦原意就是希望「分擔風險」,在發生個人難以承擔的疾病風險的時候,透過「團結力量大」,讓個別患者不至於被疾病擊垮。

星國醫療儲蓄帳戶:並不保障大額醫療費用

20世紀初,新加坡創立「醫療儲蓄帳戶(Medisave)」,此制度類似國內勞工保險的強迫儲蓄,要求國民定期定額存入款項,且僅能用於醫療。國內部分學者認為,此制度可以減少醫療浪費、提高效率。

張鴻仁指出,星國模式與台灣全民健保並無孰優孰劣,而是理念的不同:星國是「功利主義」,講求效率與經濟效益;全民健保強調風險共同分擔,其本質屬「社會主義」,兩者可說是背道而馳。醫療儲蓄帳戶的重要精神是「自己的健康自己顧」,把醫療視為個人責任,也因此並無法涵蓋、保障人民的大額醫療費用。

前中央健保局總經理張鴻仁(左)曾獲孫運璿傑出公務人員獎。本報資料照
前中央健保局總經理張鴻仁(左)曾獲孫運璿傑出公務人員獎。本報資料照

新任衛福部長薛瑞元承諾今年底調升部分負擔,有政府官員期待藉此減少醫療浪費。張鴻仁說,部分負擔的概念是使用者付費,理念上與醫療儲蓄帳戶相近。意即在社會主義與功利主義的光譜上,更往功利主義靠近一些。至於是否真能節約浪費?他笑稱,等到新制推行之後,便可見分曉。

事實上,在醫療儲蓄帳戶推出後,星國民眾在面對高額醫療費用時仍無法負擔,故該國政府又推出了由政府辦理的醫療保險(Medishield)以及當患者面臨巨額藥費,又因經濟弱勢,連醫療保險保障也無法提供支持時,可以申請使用的醫療基金(Medifund)。

張鴻仁指出,星國醫療政策完善,人民獲得保障,是因為其政府「夠靈活」。在發現醫療儲蓄帳戶不足後,立刻推出兩項政策,結合成「3M」,構成三道防線,避免國民面臨無法負擔醫療費用的狀況。

除了「3M」,新加坡的醫療體系還設有「差別定價制」。醫院的病床分為不同等級,費用最低的八人房「保險床」,與單人房的「頭等床」的定價差別可達數倍。除了住院舒適度不同,用藥也會不同,很類似航空公司的頭等艙與經濟艙差別。

張鴻仁說,星國藉由差別定價的設計,達到劫富濟貧的效果,同時還能讓經濟狀況不佳的患者,保有基本的保障,可為台灣借鏡。

時任中央健保局總經理張鴻仁(右)與時任衛生署長陳建仁(左)在屏東縣與地方醫藥公會座談。本報資料照
時任中央健保局總經理張鴻仁(右)與時任衛生署長陳建仁(左)在屏東縣與地方醫藥公會座談。本報資料照

商保補位有限制 無法保障經濟弱勢、先天疾病

在台灣,一項新藥除通過食藥署審核,取得藥證,還須經由健保署專家會議、健保藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議(即共擬會,PBRS)等討論,才決定是否納入健保,平均等待時間將近一年;費用較高的癌症新藥、罕病藥物等,耗時更長。

然而,患者的生命卻未必熬得過漫長等待,故有病友團體主張,在新藥納保前,以商業保險補位健保。張鴻仁也說,商保補位健保是必然趨勢,在世界各國皆是如此,多數國家無法靠單一保險制度給予國民足夠的保障。他建議,衛福部與金管會協調,訂定醫療保險規範,且保險內容應該透明化,在維持商業競爭的前提下,保障國民權利,也能讓急需用藥的患者及早取得藥物。

張鴻仁也強調,商保保單必須由政府介入把關。他建議,衛福部可列出「政府認證」的保單,供民眾投保時安心選擇。

不過,張鴻仁直言,商保仍有其限制。首先,能夠負擔商保的民眾,表示其有一定的經濟能力,「如果連房子都買不起,哪裏有錢買保單?」此外,商保不接受帶病投保的原則,也讓天生罹患罕見疾病的患者,被排除於保障之外。張鴻仁說,應有其他配套措施「保護這群生下來就不一樣的孩子。」

前中央健康保險局總經理張鴻仁(圖右),與元氣醫聲主持人談論健保議題,他認為調漲健保費是最公平、同時能兼顧健保財務永續的做法。記者陳正興/攝影
前中央健康保險局總經理張鴻仁(圖右),與元氣醫聲主持人談論健保議題,他認為調漲健保費是最公平、同時能兼顧健保財務永續的做法。記者陳正興/攝影

付一元得三元 調漲保費最公平

究竟如何才能讓健保回歸避免人民因病而貧的創辦初衷?張鴻仁說,除了透過商保補位健保,以及部分負擔等策略,最重要的,還是「餅要做大」:調整保費、提高醫療費用GDP佔比。

台灣醫療費用的GDP佔比約百分之6.7,在OECD國家中偏低。而醫療費用來源主要可分為政府直接編列預算支出、健保總額,以及商保給付和民眾就醫時支付的金額等。張鴻仁說,在所有財源中,調漲健保費是「最公平」的方式。

張鴻仁解釋,若調漲健保費率,雖然民眾需要多支出,可是當民眾每多花一元,政府、雇主也會多支付一元,可以挹注三倍的金額到「健保大餅」。此外,台灣健保每人支付的費用,在與我國經濟發展程度相當的國家中,已相對便宜。

然而,在台灣,要調整保費相當困難,除了政治問題牽涉其中,還須考量社會氛圍等。張鴻仁說,這是因為政治人物「預設」調整保費會遇到民意反彈,故他建議,「我們要告訴我們的民意代表、雇主、政治人物,說人民希望調高保費,多付一點!」

時任衛生署副署長張鴻仁(左)與時任健保局總經理劉見祥(右)在立法院說明健保調漲事宜。本報資料照
時任衛生署副署長張鴻仁(左)與時任健保局總經理劉見祥(右)在立法院說明健保調漲事宜。本報資料照

「沒人希望健保倒」應正視財源不足病根

「大家都希望保有健保、希望健保好,但是大家都去講它的缺點,不去重視它的根本。」張鴻仁說,沒有人希望健保倒,可是當社會不斷檢討健保制度下的醫療浪費,政治人物揣測民意對於調漲保費的不滿,就越無法解決健保財源不足的根本,導致健保「越走越沒路」。

全民健保的基本理念是透過集體風險承擔,在國人面對疾病威脅的時候,成為及時雨,保障國人生命與健康。張鴻仁指出,透過調高費率,每個月多付幾百元,卻可以幫助重症患者、經濟不富裕的家庭。在健保「大缺血」的現況下,須要「全民覺醒」,共同為健保永續經營「多付一點」,才是有效解方。

張鴻仁小檔案

學歷:

美國哈佛大學衛生行政碩士

國立台灣大學公共衛生碩士

國立陽明醫學院醫學士

現職:

國立陽明交通大學公共衛生研究所兼任教授

上騰生技顧問股份有限公司董事長

台灣研發型生技新藥發展協會副理事長

經歷:

行政院衛生署副署長

中央健康保險局總經理

行政院衛生署疾病管制局首任局長

Podcast工作人員

聯合報健康事業部

製作人:韋麗文

主持人:韋麗文、林琮恩

音訊剪輯:林琮恩

剪輯協力:滾宬瑋

腳本規劃:林琮恩

音訊錄製:周佩怡

特別感謝:上騰生技顧問股份有限公司

全民健保 癌症治療 醫療保險 節約 健保改革 健保給付 癌症 自費醫療 部分負擔調整 健保體制

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