醫病平台／科技再進步 問診還是第一步

在醫院值班的夜晚，一群醫學生圍著一張胸部X光片，病人有肺部惡性腫瘤，X光片右下肺呈現不明原因的發炎。這群學生討論發炎的各種可能，包括肺腫瘤浸潤、纖維化、支氣管擴張、肺炎等，其中一位向我求救：「學長，請教發炎是甚麼原因?」

我看了一眼，發現單憑X光片難以下診斷，因為病人呼吸太快、躺在床上照X光，肺的下半部擠在一起，另外，發炎區域和肺腫瘤在X光片上位置重疊難以區分，病患因長期吸菸造成肺部慢性纖維化，使得診斷難度大幅提高。

我問：「病人有什麼症狀？」其中一位說：「病人住院中第一次發燒，安排胸部X光檢查和抽血」我接著問：「病人有其他症狀?」學弟搖頭說：「沒時間問，看見推著X光機器的放射師經過，立刻請過來照X光。」

只拍X光片 怎能確定問題

聽完回應，我想繼續了解病人發燒情形，學弟回答：「答案可能就在這張X光片裡。」我提問：「目前蒐集到的只有發燒，發燒細節也不清楚，你怎麼知道一定和肺部有關，而不是其他問題？」全場一片寧靜。

那晚，看完病人病歷後，快步走到病房，發現病人呼吸稍快，病人女兒立刻發問：「X光看到什麼？什麼原因造成發燒？」我表示需進一步了解，女兒說：「可以馬上處理，等等再問嗎？」我搖頭說：「接下來的問題可能改變治療方式，且抽血結果還沒出來，給我幾分鐘問診。」

女兒心不甘情不願地說：「自從父親得肺癌後就是我一人照顧。當天早上，他喝牛奶後嘔吐，隨即嗆到咳嗽不止，咳嗽的痰比平常多，且更黏稠，等醫院開藥太久，我由自己的護理背景判斷，拿止咳藥給爸爸吃。」

觸診 發現吸入性肺炎

邊聽她講，我將右手放在病人右後背，感受到「音覺震顫（vocal fremitus）」現象，代表相對應在X光發炎區堆滿痰，這是一種理學檢查，當下很有把握地說：「依據目前所蒐集的證據，妳爸爸最可能的診斷是『吸入性肺炎』。」

醫學生常說，照胸部電腦斷層可解決這種問題！電腦斷層可以告訴你病人是肺炎，但無法告訴你是「吸入性」肺炎；且電腦斷層有輻射暴露，也是幽閉恐懼症患者的夢魘。

傳統診斷 被當老掉牙

傳統醫學診斷模式，先「詢問病史」，再由蒐集到的病史對病人施以「理學檢查」，如視診、聽診、扣診、觸診、接下來抽血、影像檢查。這個模式被現代醫學生視為「老掉牙的醫學傳統」。醫學生最常說：「在現代醫療忙碌程度下，直接影像檢查和抽血最有效率！」但，檢查之後呢？

如果無法得知答案，可能得安排更多檢查，病人更慌張，再去其他醫院或接受「不確定的診斷」，對病人而言，到他院尋求「第二意見」或接受進階檢查花的時間成本，真的「快速」、「有效率」嗎？

詳細問診 不會傷害病人

傳統醫學診斷依然存在，最重要的原因之一就是「病史詢問」和「理學檢查」不會造成傷害；「抽血」要挨針、會瘀青、造成感染等；「電腦斷層」和「Ｘ光」等影像檢查有輻射劑量，電腦斷層顯影劑也增加腎臟負擔或過敏風險。

找出病因就像在凶案現場找線索，精密檢查就如指紋採集過程，吸入性肺炎如同要找的凶手，醫師彷彿警探。如果警探辦案只參照採集的指紋而不審問嫌疑犯，如何準確破案呢？

吸入性肺炎，過去醫師靠問診、雙手和聽診器就能診斷，隨著科技進步，光靠先進影像儀器和抽血檢驗，缺乏詳細問診和理學檢查，捨本逐末的做法反倒使吸入性肺炎不容易被發現，不容易確診，變成住院常見且容易殺死病人的魔鬼。

（作者江建緯為和信醫院一般內科專研醫師，本文轉載自民報醫病平台，元氣網同步刊登）

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