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怕自己太長壽,中高齡該加買醫療險嗎?專家教你保險這樣挑,買對比買多重要

50+

聰明買保險,才能發揮最大價值。圖/取自50+(Fifty Plus)
聰明買保險,才能發揮最大價值。圖/取自50+(Fifty Plus)

編按:中高齡、銀髮族買醫療險,該怎麼挑?希望保障項目愈多愈好,保費可能所費不貲;但若保障不足,老年的醫療費用恐讓人難以承擔。保險專家李雪雯建議,買保險不用求多,而要視個人的需求、經濟能力,挑選真正適合的商品。購買醫療險,有哪些原則需注意?

年紀愈長,醫療需求愈多。隨著台灣進入高齡社會,愈來愈多保險公司提高承保年齡限制,針對65歲以上的熟齡族群推出新的醫療險保單。

這些保單各有特色,有些是保戶罹患特定重大疾病時理賠,如嚴重阿茲海默氏症、巴金森氏症、急性心肌梗塞等;有些理賠特定手術項目,如乳房根治性切除術、癌症達文西手術等;也有些保單以特定醫材為理賠項目,如白內障手術會用到的人工水晶體、退化性關節炎患者需置換的人工膝關節等。

然而,年紀愈長,投保醫療險的保費也愈高。五花八門的保單中,如何選擇真正適合自己的保險商品,讓保費真的帶來應有的保障?

熟齡買醫療險要注意哪些事?衡量自己需要的給付項目、保額和可負擔保費

財經作家李雪雯建議,民眾要添購新的醫療險前,有幾個原則可優先考量:

1. 保單的給付前提是什麼?有哪些例外狀況?

醫療險的內容非常多樣,但給付型態大致可分為兩種。一種是「定額給付」,例如住院醫療險規定保戶住院期間,不論實際花費多少,一天都給付1000元。另一種則是「實支實付」,例如實支實付險的門診手術依實際費用理賠,單次理賠上限為1萬元。

購買保單前,除了確認給付前提外,還要釐清以下幾種條件:

等待期:購買保單後,從哪一日開始生效?

免責期:保戶維持特定狀態超過一定天數才理賠。例如不少失能險會規定保戶失能狀態超過90天後才符合理賠要件。

除外不保:特定狀況不在理賠範圍內,例如保戶的故意行為、健康檢查等。

2. 保單的給付範圍為何?範圍愈廣、限制愈少,對保戶愈有利

醫療險的給付範圍愈廣,未來愈可能派上用場。例如,不限定疾病的住院醫療險,給付範圍一定比限定重大傷病、特定處置的醫療險更廣。

此外,以常見的手術費理賠為例,目前醫療險保單對手術的認定方式大致可分為3種:

(1) 依照保險公司列出的「手術項目給付表」認定。

(2) 依照健保署公布的「醫療費用支付標準」第二部第二章第七節中所列出的手術(簡稱「健保2-2-7條款」),認定理賠項目。

(3)只要療程有切開、麻醉、縫合等程序,即可認定為手術。

保單的定義愈寬鬆,民眾在申請理賠時會愈有彈性。

3. 保單額度不宜太低,但也不能太高

李雪雯提醒,民眾或許會認為,醫療險的保額愈高,愈有安全感。然而,保費與保額之間的權衡,就如同所有人生重大決策,有得必有捨。項目包山包海、保額又高的保單,保費勢必極高。特別是定期醫療險的保費採自然費率,保戶的年齡愈長,每年要繳的保費愈多。

她建議,保戶可以評估,多少以上的醫療費用是自己難以承擔的?例如,目前要住醫學中心的雙人病房,一日約需自費2,000~4,000元不等。若現有的醫療保單住院日額足夠,就無需再加買新的保單。「繳太多保費,也是一種浪費。你不可能一直住院!」

4. 當高CP值醫療險是附約,主約為何很重要

目前市面上不少針對熟齡者的醫療險,特別是一年期的定期醫療險,多是需搭配主約購買的附約保單。附約保單無法獨立存在,若主約解約,附約也會失效。

李雪雯建議,保戶購買前可先請業務試算,同一張附約保單搭哪一張主約,總保費最低。理論上,定期醫療險的附約保單,主約搭壽險保費會較低,終生醫療險保費則較高。再加上終身醫療險通常是定額理賠,如住院一日理賠1,000元等,實際保障很可能隨通貨膨脹而縮水,未必是最好的選擇。

醫療險常見理賠爭議 哪些醫療處置會有「不必要」的疑慮?

繳了多年保費,為什麼實際要申請理賠時卻被阻擋?李雪雯引用金融評議中心的統計,近年醫療險理賠最大的爭議,多和「必要性醫療」有關。當保險公司認定保戶所接受的醫療處置與常規不符、無實際必要時,即可能拒絕理賠。

李雪雯舉例,有住院醫療險的保戶罹癌,因為標靶藥物所費不貲,便主動要求醫師安排他住院一日,並在住院期間領取標靶藥物,出院後服用。通常而言,服用標靶藥物不需要住院,保險公司有很高的機率拒絕理賠。而目前實務上,保戶若針對「帶藥出院」的爭議提起訴訟,結果也以敗訴居多。

此外,金融評議中心也曾就理賠爭議做出解釋,保戶所接受的醫療處置是否有必要,除了尊重實際治療的醫師見解外,金融評議中心、法院也會參酌「具相同專業醫師於相同情形下,是否仍會做相同之判斷」。

例如,曾有保戶因非傳染性腸胃炎、大腸炎至醫院就診,經醫師診斷後住院治療。但保險公司認為,保戶在住院期間並未接受積極治療,只是服用藥物、打點滴、觀察生命跡象,沒有住院的必要。保戶向金融評議中心申請評議,評議中心的醫療顧問也認為,保戶所接受的醫療處置皆可於門診完成,保險公司以無住院必要性為由拒絕理賠,並無不當。

因此,投保醫療險時,應注意保單的各項給付定義。為了理賠,在非必要的情況下要求醫師使用自費項目,很可能會引發後續與保險公司的理賠糾紛。

包山包海的保險,代價是高額保費!聰明買保單,轉移個人無法負擔的風險

「人的錢只有一份,保險絕對沒有買夠的一天。」李雪雯強調,買保險是為了補貼個人所無法承擔的風險,而不是期待所有醫療支出,全都由保險買單。保單理賠金額愈高、保障項目愈廣,保戶需繳交的保費也愈高。

她建議,民眾若想買醫療險,又不希望保費負擔過重,可考慮「自負額」型的保單。這種商品的概念是由民眾先自行負擔一定金額,超過自負額的部分,再由保險公司理賠。

例如,一張住院醫療險的保單,自負額為5萬,給付上限為10萬。若民眾一次住院費用為10萬,自行負擔5萬後,剩餘的5萬則可申請理賠。相較於無自負額的保單,這類商品保費較低,民眾可評估自己能負擔的醫療費用,選擇適合的保單。

一張保單值不值得買,必須回歸整體財務規劃的觀點思考。李雪雯認為,保險雖重要,但民眾不應將錢全部花在保費上。除了醫療,人生還有許多財務目標,需要透過積極的投資理財才能達成。保險不必買得多,但要買得對,才能發揮最大的價值!

原文:怕自己太長壽,中高齡該加買醫療險嗎?專家:保險這樣挑,買對比買多重要

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