2019-11-22 新聞.長期照護
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癌末
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2019-11-20 癌症.抗癌新知
4名癌症病患有1人骨轉移 醫師奉勸別輕易放棄治療
據統計,每4名癌末患者中有一人會骨轉移,初期可能輕微痠痛,跛行,最後演成骨折、癱瘓,影響行動力,痛不欲生。但醫界表示,現在保骨針等輔助治療方式已能有效減緩症狀惡化,鼓勵骨轉移患者千萬別輕言放棄治療。癌症病患接受治療期間,最擔心癌細胞失控亂竄,一旦發生轉移現象,通常自認無望而消極以對。為此高雄長庚醫院今起到29日在醫學大樓7樓推出「骨舞士氣」加油站巡迴展,協助民眾認識癌症骨轉移,並派出「骨寶」娃娃替癌友加油打氣。高雄長庚醫院腫瘤科主任陳彥仰說,任何癌症都有可能發生骨轉移,其中晚期乳癌或攝護腺癌發生骨轉移的機率約65%至75%,晚期肺癌約40%。「骨頭是腫瘤轉移常發生的部位」陳彥仰說,初期患者可能輕微痠痛、跛行狀況,隨著癌細胞在骨骼作用的惡性循環,會導致骨折、骨骼疼痛等併發症,嚴重的話可能骨折、癱瘓。不過一旦發生癌症骨轉移,也別氣餒,只要延緩骨質流失,降低病理性骨折,仍可減緩惡化的速度。高雄長庚肺癌召集人王金洲表示,保骨針等輔助治療對提升病人生活品質也很有幫助,但施打保骨針期間,一定要要留意口腔健康,多補充鈣質與維他命D,適度曬太陽及運動,以維持骨骼健康。
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2019-11-19 癌症.抗癌新知
抗癌最後手段 培養殺手細胞滅癌
今年是台灣細胞治療元年,身為全台第三家、東部第一家審核通過細胞治療計畫的花蓮慈濟醫院,陸續收治二名大腸直腸癌末期患者,皆為癌細胞擴散至其他器官、且放化療幾乎失效,經評估後,利用細胞治療再搭配標靶藥物,祈求一線生機。衛福部去年開放細胞治療後,引發廣大癌友關注,成為開刀、化療、放療、及標靶治療皆無效後的第五項癌症治療新選擇。細胞治療分兩大類細胞治療是什麼?花蓮慈濟醫院幹細胞與精準醫療研發中心主任李啟誠表示,可分兩大類,一類是將免疫細胞改造基因,另一類則無。前者例如CAR-T療法,適用於少數的血癌治療。但李啟誠說,CAR-T牽涉基因改造,雖療效優異,但不少臨床試驗患者發生顯著副作用,嚴重者甚至送加護病房插管,因屬高風險治療方式,且還需更多臨床試驗,衛福部並未開放。利用自身免疫細胞衛福部開放的細胞治療為不可基因變造,方法是萃取病人的免疫細胞並於體外刺激、培養、活化,再輸回患者體內,以增強免疫系統來消滅癌細胞。李啟誠說,國內外文獻證實該方法溫和有效,僅少數人出現發燒或是輸血過敏反應。花蓮慈濟醫院今年8月獲得核可,可培養殺手細胞(CIK)至數億顆,再圍剿癌細胞,而適應症為第四期的肺癌、食道癌、胃癌、大腸結腸癌、乳癌、肝癌、腦瘤與腎臟癌等8項實體癌。近期也剛提出一到三期實體癌的適應症申請。治療條件門檻偏高李啟誠提醒,細胞治療的納入條件除了標準治療無效,病人存活期至少要逾3個月,才能看到療效;體能活動也不能太差,至少可起來走動,以免細胞功能太弱。另心肺和肝腎功能不能太差,血球數不能太少,也不能有太多感染等。為何這麼嚴苛?李啟誠說,目前健保不給付細胞治療,自費價約100至200萬元不等,況且細胞培養需2到3周,完整療程也需耗時約4個月,若讓太衰弱的末期病人花大錢治療卻看不到效果,有違醫學倫理,也枉費實驗室的努力。不過,李啟誠認為,若病友經濟許可,而且也跟原主治醫師充分討論,確認標準治療的效果已經有限,例如腫瘤再復發且具抗藥性等,歡迎病友向衛福部核可的細胞治療團隊進行諮詢,了解合併細胞治療的可能性,以換取活命機會。
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2019-11-18 癌症.癌友加油站
癌症年輕化!年度十大抗癌鬥士 9位不到50歲
根據2016年最新癌症登記報告,新增患者有18%是20至49歲,每五位當年新診斷的癌友就有一位是青壯年。台灣癌症基金會(台癌)今舉行第13屆十大抗癌鬥士頒獎典禮,衛生福利部部長陳時中親臨頒獎。十位得獎抗癌鬥士有九位還不到50歲。得獎者中最年輕的是22歲的湯佩姿,她以優異成績從高中畢業,成為大學新鮮人的19歲那年,鼠蹊的硬塊卻被確診為卵巢癌末期,而且已轉移至肺、肝、胸腔。醫師安排她住進安寧病房,腹水、噁心、嘔吐、白血球下降,痛苦到每天晚上怕自己再也醒不來。在爸爸的鼓勵下,湯佩姿抗癌已超過三年,她成立粉絲專頁、創作歌曲自彈自唱,鼓勵其他癌友。湯佩姿領獎時說「如果今天我是一顆種子,陪伴我的家人和親朋好友就使我勇敢成長茁壯的水和陽光。」現年23歲的白御柔19歲那年,在美國的足球場上被絆倒,腳傷一直不好,才發現原來是一種罕見的骨癌-尤文氏骨肉瘤。白御柔憋著眼淚接受17次化療、12小時大刀、25次放療,面對不能走路、術後疤痕長達100公分、髖關節高低不齊的身體,她也曾自卑又難過,但後來她燃起鬥志,成立聚集全台青年癌友的「腸羹青年住院中心」,為彼此加油打氣。白御柔領獎時說,人生困難很多,有時覺得死了還比較輕鬆。但化療讓她看見自己的不平凡,很幸運遇見用心照顧自己的醫護人員,還有異體骨髓的捐贈者,讓她重新擁有右腳,希望爸爸此刻在天上看到自己。台癌執行長、萬芳醫院癌症中心主任賴基銘表示,同樣一個癌症,發生在年輕人身上可能比發生在長者身上更惡性。隨著飲食和生活習慣的改變,年輕人基因突變、發生癌化的速度可能更快了,又以乳癌和大腸癌年輕化的趨勢最明顯,希望年輕人多關心自己的健康,對於任何的症狀都要保持警覺,積極就醫。台癌集結十位抗癌鬥士的生命故事,今正式發行年度新書《罹癌又怎樣──即使年輕,健康也不能是最後順序》。新書解析年輕癌友經常面臨的問題,包括職場、生育、心理、家庭、經濟、補助資源,並提供癌友最實用的資訊與建議,幫助即將面對有更長人生的年輕癌友,能夠順利度過人生的低潮,找回自信與人生的下一個目標。 編輯推薦 每天刷牙兩次仍得牙周病?名醫:「雙手」刷才能去除牙菌斑 減少掉髮、促進頭髮生長 皮膚科醫師建議常吃4種食物
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2019-11-18 名人.許金川
許金川/肝癌早發現 治癒率很高
母親帶著兒子及兒子的女友一起出國旅遊,睡覺時女友與母親同床。到了半夜,母親醒來,發現兒子的女友不見了。第二天,兒子女友說:「媽,你兒子說他從小就在妳懷裡睡覺呵護中長大,他要我先來體驗那種感覺,將來可以傳承,幫助你呵護他!」有些事,心知肚明,雙方不好意思說破,這是人之常情。在醫療上,長輩得了癌症末期,小孩常不願意當面告知,台灣的醫師也顧及民情,不會直接告訴病人本身,除了家屬要求。以前有一位教授,得了胰臟癌,醫院同事不敢告訴他實情,等到病入膏肓時,才讓他知道,那時他很氣憤:「怎不早點告訴我,我很多後事都來不及安排!」有一位父親得了肝癌末期,小孩不敢告訴他,他也不問,只是默默的忍受病痛,等到往生之後,看到老爸的遺書:「我知道你們怕我難過,不敢告訴我實情,事實上,我知道得一清二楚,怕為難你們,我故意裝作不知道。至於我的遺產,都分配好了!」小孩慟哭一番,原來老父的慈愛至死不渝。為了避免走到肝癌的末期,雙方尷尬,最好是家中有老人家,要趕快定期帶他們去驗B、C肝,做腹部超音波檢查,即使得了肝腫瘤,因為發現得早,通常可以治癒,預後也很好,「今日不做,明日就會後悔」,古語說「未雨綢繆」,大概就是這個道理。@肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型C型肝炎暨肝癌治療小手冊,最新好心肝會刊88期已出刊,歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線:0800-000-583或上網www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
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2019-11-13 新聞.杏林.診間
醫病平台/美人魚的交易
【編者按】當初創辦「醫病平台」時,我們就憧憬有一天,我們可以利用這平台,讓醫病看到彼此的想法,而雙方因為了解,使醫病關係更上一層樓。這星期我們有三篇非常動人的好文章,可以看到這幾位醫師因為病人的遭遇,寫出他們對病痛的聯想,讓我們有機會一窺白袍底下的「醫者之心」。如果台灣有更多的醫師願意與我們分享他們的內心世界,也有更多病人與家屬願意在這平台,分享他們對醫護人員的想法……當我們看到更多醫病雙方「將心比心」所展現的「同理心」,那不就是台灣終於成了醫療的烏托邦嗎?卵巢癌是一個極度惡性的癌症,是婦產科癌症死亡原因的首位,它不像子宮頸癌一樣有一個有效的篩檢方法,早期又缺乏特異性症狀,所以極難早期診斷早期治療,加上卵巢是一個沒有完整包膜包覆的器官,所以卵巢癌極容易轉移到鄰近的器官,發現的時候大多數已經是屬於疾病的晚期,更增加了治療的困難度。卵巢癌的手術方式叫做debulking surgery,翻成中文的意思叫做減積療法,看字面上的意思就可以知道其實這不是一個可以把腫瘤完全切除乾淨的手術,只是把腫瘤的體積儘量減少,能切乾淨的儘量切乾淨,切不乾淨的殘存癌細胞就只能追加化療藥物,以延長病人的壽命,所以卵巢癌五年的存活率極低,基本上被診斷出這種疾病的時候,幾乎都跟癌症末期相距不遠了。病人看起來還蠻年輕的,幾年前開過卵巢癌的手術,這次又因為下腹痛就診,發現肚子裡已經都是腹水,卵巢癌的病史加上腹水,其實不用檢查,光用猜的幾乎就可以確定是卵巢癌復發而且已經到處轉移了。她開始說起以前的事,身為治療癌末疼痛的疼痛科醫師,有時候我能做的治療也很少,我也只能聽,只能讓她說,因為她再說話、我再聽她說話的機會也不多了,她說她三十幾歲的時候因為相親認識了她的丈夫,說她其實並沒有那麼愛她的丈夫,但那時候因為年紀大了,選擇性少了,只是想找個人陪,看看對方經濟也算穩定,所以也就嫁了……果然婚後相處困難,爭吵不斷,有一次還跑回娘家。回娘家之後,丈夫還來求她回去,於是他們決定和好並且生一個孩子,或許有一個共同的目標,一起培育孩子長大,就可以好好的經營婚姻,可是那時候她的年紀已經太大了,生不出來,於是她到處求診,打排卵針做人工生殖,好不容易才有了這個女兒。我覺得她實在講太多了,我並不想知道那麼多關於病人私密的事,但是她好像沒有想要停止的意思,她說她的女兒還很小,她是不是沒有機會看著女兒長大?是不是沒有機會看著她唸大學、畢業、結婚、生子?她問說她會得到卵巢癌,是不是因為那時候為了生下這個女兒,打了太多排卵針的關係?我並不是婦產科醫師,也不曉得排卵針到底對人體有什麼影響,排卵針多少應該都含有女性賀爾蒙,女性賀爾蒙是一個神奇的東西,它對心臟血管有保護作用,所以女性比較不會因為血管狹窄產生心肌梗塞,但是女性賀爾蒙太高也跟乳癌或是子宮內膜癌多少有些相關。所以假如你在短時間內,狂打排卵針,到底對人體有什麼影響?但是我光是想像大概就可以理解,這種針既然可以用在人體內,在科學上一定有相關證據表示在某個劑量內,排卵針對人體是安全的,但是萬一超過了可以容許的範圍,在很短的時間內,不斷地激化卵巢,促使卵巢細胞不斷地分裂,分泌出卵細胞,細胞分裂的次數增加了,產生變異、增生、癌化的機率也會增加,所以假若你說卵巢癌跟之前打的排卵針完全沒有關係,其實打從心底我也是不相信。而關於這些人生的問題,遠遠比醫療的問題難以回答,我要回答她說她女兒的誕生跟她現在的疾病多少有些關係,還是要跟她說女兒的誕生跟她的疾病沒有關係,不管是有相關或是沒有相關,似乎都不是她想要的答案,於是我想起了童話故事裡的美人魚。童話故事裡美人魚為了愛情,用自己的聲音換成了雙腿,但是因為沒有了聲音,最後也失去了愛情,只能墜入海裡變成了泡沫……假若以女性平均壽命八十年來計算,這個病人至少少活了三十年。那你願意用這少活的三十年,換取這個孩子生下來,讓彼此有這幾年相愛還有陪伴的記憶嗎?
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2019-11-13 新聞.杏林.診間
良醫幫圓夢 癌末患病榻喜見女兒結婚
昨天醫師節,台北市立聯合醫院舉辦今年度優良醫師暨優良教師頒獎表揚大會,由市長柯文哲頒獎給29名優良醫師、25名優良教師等,仁愛院區一般內科總醫師盧彥廷為癌末病人圓夢,讓病人在生命最後時刻見證女兒結婚等,獲得表揚。莊先生去年住進聯醫仁愛院區,罹患淋巴癌第四期的他儘管全身病痛,但不管插管或電擊等急救要承受多少痛苦,都堅持要活下去,讓總醫師盧彥廷感到不解。經多次懇談,才知道莊先生因女兒準備在今年3月結婚,為見證女兒婚禮,忍住病痛只想活下去,另一心願則是想再和朋友泡茶敘舊。盧彥廷說,當時莊先生因其他手術已併發肺炎,能否撐過春節都沒把握,醫師委婉告知莊與家屬實情後,患者才道出心願。他則建議可在醫院內舉辦婚禮,完成莊的心願。盧彥廷回憶,去年12月22日晚上,莊一度呼吸衰竭,醫院趕緊通知莊的女兒與家人舉辦婚禮;當時值班的他則協調同房病人移至隔壁病房,讓莊先生與家屬親友能有私人空間,最後順利在隔天早上舉辦婚禮。數日後,莊先生在家人陪伴下永遠走出病痛。盧彥廷表示,同房病人的家屬願配合,讓他感受到人心溫暖。他說,習醫者往往是理工腦,多次實務經驗中讓他學會除了看病人症狀,也要懂得看病人、家屬的情感,這也是聯醫推動安寧照護與社區化服務不可或缺的。
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2019-11-10 科別.骨科.復健
增加骨質密度 騎單車不如負重走路
骨質疏鬆症已是65歲以上年長者常見慢性病的第四位,全台近700萬人口有骨鬆問題,近半數民眾骨質密度不足,不可不慎,一旦骨折,最可怕的是後續的照護成本及併發症。元氣講座「保密防跌 骨力人生」在台南舉行,邀請骨科專家與民眾分享「保骨本」的祕訣。輕微碰撞就骨折 才發現有骨鬆根據2005到2008年國民營養調查報告,50歲以上骨質疏鬆症的盛行率,男性為23.9%,女性為38.3%。郭綜合醫院骨科主任吳國禎指出,現代人對於常見的三高疾病較注重,但多數人一開始患骨質疏鬆都不會有明顯症狀,直到骨頭因輕微的外力碰撞,甚至只是咳嗽、搬東西就骨折,檢查後才發現骨鬆嚴重。骨鬆骨折好發於脊椎、腕部、髖部,無論開刀固定或是換人工關節,仍會影響日後活動。發生過骨折的病患,不論骨折部位在哪裡,再次發生骨折的風險是其他人的2倍以上。根據統計,一個髖部骨折的醫療費用平均高達20萬元以上,因骨鬆導致髖關節骨折的死亡率更高達20%,相當於乳癌末期死亡率。35歲後的骨質 存入少、流失多吳國禎指出,骨質是一個動態平衡,透過破骨細胞及造骨細胞的含量來促進骨質的新陳代謝。幼童期造骨細胞活性強,人體骨質存入「大於」流失,骨骼迅速成長;到35歲時骨質存入「等於」流失,骨質達高峰並停止成長;之後因造骨細胞開始減少,骨質存入開始「小於」流失,骨質存量逐漸萎縮、變得脆弱;到了老年期骨質疏鬆就易骨折,因此趁早儲存「骨本」相當重要。醫師表示,一般X光較難檢驗出骨質密度,除非骨質流失30%以上,X光片上才會出現異常。目前以雙光子能量檢測(DEXA)以及電腦定量斷層攝影掃描、中子活化分析全身骨骼鈣量為主要測量儀器,至於超音波和核磁共振也可行。保骨基本功 運動、日曬、補鈣「預防」是骨質疏鬆症最好的治療,除了運動,每天飲食均衡、補充足夠鈣質是改善骨質疏鬆的最佳良方,保持骨質密度、防止跌倒。首先,要避免跌倒,就要了解怎樣會跌倒、為何會跌倒,吳國禎建議長輩起身時,要先坐一下,扶好再站起來,站穩再行走,必要時需以助行器為輔助。另外,增加室內照明、減少障礙物也能減少跌倒機會。散步是運動的最基本方式,但要鼓勵長輩採漸進式來做,先從3、5分鐘開始,再慢慢增加,做到30分鐘就達標。接著,可試著增加負重,像是在背包中裝入一罐礦泉水,一段時間後再改裝兩罐。要提醒的是,騎單車雖可增加肌力,但對於骨質疏鬆沒有幫助,因為騎車沒有負重,身體不會認為需要促進骨質生成。吳國禎建議,遠離骨鬆有基本三件事要做,包括每天運動30分鐘、曬太陽30分鐘或補充維他命D、補充鈣質1200毫克。補鈣方式 依年齡、身體狀況選擇關於補鈣的迷思,大骨湯雖有「骨」字,但喝了並不會增加鈣質;「維骨力」裡頭其實沒有鈣,只有補軟骨。吳國禎表示,牛奶是便宜又方便取得的鈣質補充首選,每天約飲用兩個馬克杯的量。若喝牛奶會拉肚子,則可選擇鈣片作為補充。市面上的鈣片多數屬於結晶鈣,吸收率較高的是檸檬酸鈣,年長者可使用,因對腸胃刺激較小、但價格相對較高;而碳酸鈣因吸收率差,價格相對低,較適合年輕族群。目前新上市一種非晶形碳酸鈣(非晶鈣),分子顆粒比市售鈣小了將近百倍,擁有高溶解度、高吸收度的優點,更能充分用於建構骨質。研究指出,非晶鈣可有效促進幹細胞分化為造骨細胞,有效增加骨質生成。臨床上,一名49歲女性患者停經一年,經常性全身痠痛,經檢測確診為骨質疏鬆症,給予藥物搭配碳酸鈣治療,但她吃了3個月後,常感到腸胃不適,醫師建議改用非晶鈣後,腸胃問題獲得改善,且半年後的骨質檢測結果,骨質密度進步0.8。非晶鈣的高效益表現,對於需要補充鈣片的人,是一個不錯的選擇。骨質疏鬆自我檢測有以下危險因子都須特別留意,包括:1.女性年滿60歲、男性年滿70歲。2.年過50歲後,曾發生跌倒。3.體重過輕,BMI值低於19。4.年過40歲後,身高比以前矮4公分以上。5.父親或母親有髖部骨折、駝背。6.患有類風濕關節炎、消化道疾病、攝護腺癌、乳癌、糖尿病、慢性腎臟病、甲狀腺機能亢進疾病、慢性阻塞性肺臟疾病、性腺功能低下症、停經、卵巢已摘除、活動力喪失、人類免疫缺陷病毒。7.接受過特殊藥物長期治療,例如類固醇或是治療甲狀腺、乳癌等藥物。8.飲酒過量或有吸菸習慣。
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2019-11-04 新聞.杏林.診間
醫病平台/重視護理的價值
【編者按】這星期是希望能邀請勞苦功高的護理同仁與讀者分享他們的心聲,以喚醒醫療團隊與社會大眾對護理人員給予他們應得的尊重。我們最先邀請一位資深護理同仁寫出她對這方面的呼籲,接著我們想聆聽兩位年輕護理師說出他們的看法。想不到這兩位目前已離開臨床職場,轉入學術殿堂追求更高學位的護理菁英,透過追憶當年在國內從事護理工作的感受,使我們聽到到目前護理界所面臨的困境:「台灣的護理職場環境差強人意眾所皆知,不論是在薪資、護病比、工時、分級及進階制度上均有很大的改革空間,護理人員要在這麼險竣的職場環境中充分展現護理專業真是極為困難的任務。」 「這樣的護病比對於護理人員、對於病人來說,是兩敗俱傷,因為我沒有足夠的時間善盡我的專業、幫助我的病人,遑論什麼『讓社會大眾看見護理專業,進而尊重之』」 「如果有一天,這一切都能發生,那麼我們便不需再刻意思索護理如何才能獲得尊重與感激,因為,當台灣的護理人員終於有足夠的空間與時間真正發揮他們的護理專業時,『對護理專業的尊重』不過就是這個良性循環的附加價值罷了。」我們衷心地希望不久能在「醫病平台」,邀請國內醫療政策的先進就這方面繼續更深入的探討。記得十幾年前在我任職護理部主任時,收到一封來自病人兒子的感謝函,而且還附上一張美金支票指名只要是用在護理人員的教育、薪資福利等,只要是用在護理部的護理人員相關事宜就好他沒有任何意見,主要是拋磚引玉。病人的兒子旅居美國多年,因為父親生病所以返台照顧。從事臨床護理已經超過三十年頭,雖然擔任護理主管期間也不乏收到病人的感謝函,但是這是讓我印象最深刻的一封,因為他在信中細數在其父親生病期間他所看到的護理人員對病人的各種照護,並且清楚地描述不同的護理角色,像是病房護理師、個案管理師或是專科護理師等如何照顧他的父親,他說:「護理人員的親切和專業是醫院最大的資產,對於癌末病人來說,護理人員的關心及照護真的是比主治醫師一分鐘的巡房要來的有用……」信中他特別感謝一位專科護理師:「先父第一次出血吧,YW來病房巡視很多次,一直在監測父親的情況,其實我們查了很多資料知道出些是病情惡化的徵兆,我們都很害怕。後來YW一直握著父親的手許久,給他安慰及幫他加油,哪一幕讓我很感動,我以為白衣天使應該就是這樣的一個人。」相對於醫師的工作,護理工作似乎較少獲得社會的重視,而身為醫院最大專業團體的護理師,卻常常覺得工作沒有成就感。我想這些來自病人真心的感謝應該可以正向鼓舞在第一線從事護理工作的人,我喜歡和護理人員分享病人的回饋,反思護理工作的價值和意義在哪裡,告訴護理人員表現出的專業、自信和關懷會帶給病人以及家屬治療和安定的力量。我在擔任腫瘤護理學會理事長時,因為國民健康署委託的一個癌症照護品質指標的計畫,邀請兩位病友參與焦點團體座談會,兩位病人都說到在心理社會支持的需求對於癌症存活者是非常重要的,尤其是在辛苦的治療過程中個案管理護理師的支持和陪伴對他們來說有著莫大的幫助。其中一名病人說:「護理師是幫助我渡過癌症治療過程中最重要的人,在那個時期我甚至可以說你們比我的家人更重要。」、 「我現在才發現護理人員教育真的很重要,因為護理人員的能力和態度直接影響到病人的身心健康。」護理師和醫師一樣都是在第一線直接照顧病人的醫事人員,和病人的健康福祉息息相關,需要建立終身學習的習慣,我發現有些護理人員可能因為太忙或看不到自己工作的價值而失去學習的動機,也失去關懷病人的熱情。護理師或許擔心工作做不完,每天只想完成例行的工作,而這也會影響到病人或家屬對於護理師的期待。曾經也是家屬的我,看到忙進忙出的護理人員也會不好意思去尋求幫忙,心裡也會忐忑,然而當病人與家屬收到的是溫暖的對待時,即使還是很匆忙,卻是一股關懷的力量。請千萬不要忽略這股力量,因為這是療癒的力量!
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2019-10-30 癌症.大腸直腸癌
大腸癌初期沒症狀 定期檢查保健康
大腸直腸癌發生人數連續11年排名國人十大癌症死因之首,每年新增約1萬5000名病人,50歲以上占了九成。彰化縣一名50歲賴姓女子從沒有不舒服症狀,只是因為看到藝人第二代大腸癌末期,促使她進行成人健康檢查,沒想到發現大腸有腫瘤,幸好只是原位癌,尚未轉移至其他器官,還可以利用大腸鏡切除手術治療,並有機會根治。這名賴行女子家裡開店做生意,作息很規律也不會大吃大喝,但是看到新聞報導中星二代直腸癌末期,才覺得應該利用國建署提供的大腸癌篩檢服務定期檢查,沒想到一檢查就發現糞便有潛血陽性反應,讓她驚訝不已,大腸鏡再次幾查後發現大腸靠近直腸處有一顆約2公分大的腫瘤,醫生判斷是原位癌。惠來醫療社團法人宏仁醫院胃腸肝膽科醫師江明師表示,大腸息肉是大腸黏膜表面不正常增生的腫起組織,可分為增生性息肉和腺瘤性息肉,增生性息肉多半是良性腫瘤,但腺瘤性息肉有可能是癌症的前身,如果腫瘤還在大腸的黏膜層,稱為原位癌,只要沒有轉移,病人接受大腸鏡切除就可以根治,如果到了大腸癌第一期,治療後的5年存活率也高達95%以上;假如腫瘤周邊呈不規則狀,則要進一步化驗是否已轉為惡化腫瘤,開始擴散轉移。根據調查和統計,透過篩檢發現的大腸癌病患,半數是零期(原位癌)或第一期,50歲以上男性經由大腸鏡發現腺瘤性息肉的比例約30%,女性15%至20%,即使拖到第二期才檢出,5年存活率仍有80%,但有不舒服症狀才檢查和治療,第三期存活率降到60%,台灣每年約5700多人死於大腸癌。江明師說,大腸直腸癌早期沒症狀,當胃口不好、體重減輕、排便習慣改變、糞便形狀變細或排便有急迫感,多已是第二甚至第三期。江明師建議,民眾應該多吃新鮮水果,改以魚肉、瘦白肉取代紅肉,並多吃汆燙蔬菜,養成規律運的習慣。50歲到74歲民眾國健署提供每兩年1次免費「定量免疫法」糞便潛血檢查,採便前不須限制飲食或使用灌腸,只需要帶回採便管,使用採便棒在糞便上來回沾幾次放入套管,送到符合健保特約的醫療院所就可檢查糞便,就有可能及早發現大腸癌。
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2019-10-30 癌症.肺癌
咳嗽一周又背痛以為是感冒 檢查竟是肺癌末期
一名王姓婦人咳嗽超過1周且有背痛情形,診所醫師診斷是感冒及神經痛,治療許久病況卻沒有改善,轉診到大醫院的胸腔科門診檢查,才發現肺部有腫塊,並確診為第4期肺癌,醫師立即與王姓婦人討論治療計畫,盡可能延長存活期,減少治療的副作用。根據衛生福利部公布的107年死因統計,癌症死亡人數為4萬8784人,占所有死亡人數28.2%,十大癌症死亡率又以氣管、支氣管和肺癌排名第1位,總死亡人數為每年9388人,佔所有惡性腫瘤死亡人數19.2%。台大醫院新竹分院胸腔科主治醫師柯政昌表示,肺癌在初診斷時,約6成即屬於無法手術切除的第4期末期肺癌,治療此類晚期肺癌病人的目標在於延長存活期、增進生活品質與減少治療的副作用,近10年來肺癌多了許多治療方式,存活率也提升了。台大醫院新竹分院統計自2015年以來,共治療300多名第4期肺癌病人,接受各種抗癌藥物治療,包括各種口服與注射標靶治療與免疫治療,搭配傳統的化學治療與放射治療。大於1年的存活率達46%,大於2年的存活率佔23%,甚至也有病人存活超過5年,比以往有明顯的進步。柯政昌指出,存活時間的長短,取決於基因檢查之後的標靶藥物選擇,而治療時病人的體能及營養狀態、有無戒菸,以及配合度與經濟狀態,也會影響治療效果。雖然標靶治療可有效控制肺癌細胞,但並非對所有病人都有相同療效,少數一開始治療有效的病人,也有可能在治療一段時間後產生突變而重新生長肺癌細胞,造成腫瘤變大甚至轉移。目前肺癌治療的一大困境,就是標靶藥物最後都會面臨抗藥性、失去藥效,「只是時間早晚的問題」,因此後續重新切片與基因檢測結果十分重要,對於後續藥物的選擇,包括第三代標靶藥物、免疫療法藥物、化療藥物,才有精準的依據與效果。柯政昌建議病人在接受治療之前,一定要先與醫師詳細討論,仔細評估基因檢測的必要性及基因檢測的結果,來決定適用的藥物與適合的治療方式,達到控制癌症的目的,才能延長存活期,減少治療的副作用,增進生活品質。
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2019-10-28 癌症.其他癌症
50歲台商腹痛難忍 返台就醫確診胰臟癌末期
胰臟癌雖不好發現,被稱為無聲殺手。一名50歲的台商長期在中國工作,工時長、作息差,三個月前因腹部不適感嚴重、皮膚變黃、小便顏色如濃茶般而回台就醫,經檢查發現已是胰臟癌晚期。收治該台商的癌症希望基金會董事長、基隆長庚醫院血液腫瘤科醫師王正旭表示,胰臟癌難發現,主要是因為胰臟深藏在胃的後方、不易檢查,異狀常被忽略,使胰臟癌發現時都多為晚期;該名病患的腫瘤轉移且壓迫到膽管而造成黃疸,已無法開刀,以止痛藥等支持性療法加上安寧陪伴,走完最後兩個月。他說,胰臟癌的好發年齡在60歲以上,但近年在40或50歲的例子並不少見。據國健署2016年癌症登記報告顯示,胰臟癌在十大癌症死亡率中排名第八,勝過食道癌、卵巢癌,2016年更有近2000位國人死亡。王正旭說,胰臟癌的高危險群包含除家族史,若家族有遺傳性胰臟發炎,則胰臟癌發生機率約比常人多50倍;另外,吸菸、喝酒、糖尿病與肥胖等,皆會使胰臟癌發生機率高,因此規律的生活習慣,是避免罹患胰臟癌的要務。同時,體重大量減輕也得當心。王正旭說,多數胰臟癌患者初期就會出現體重減輕,主要是腫瘤會分泌物質改變病人代謝與營養,來壯大腫瘤成長。呼籲民眾若常出現上背痛、腹痛,或皮膚眼球蠟黃、體重減輕情況,都有可能是胰臟癌的前兆,應儘早就醫檢查。
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2019-10-27 新聞.杏林.診間
兒子願捐肝救父 媳婦卻在手術前跪求別開刀……那些死亡教會醫師的事
【文、圖/選自聯經出版《麻醉醫師靈魂所在的地方》,作者主動脈】死亡教我的事山本小姐是我的臉友。有一陣子我們常在網路上聊天,後來我們在民宿見了幾次面。她有三個孩子,老大患有妥瑞氏症,常常會不由自主地發出一些聲音,或是出現肢體抽搐,難以控制的動作。這其實也不完全算是一種疾病,只是腦部的荷爾蒙多巴胺分泌不平衡所導致,一般在青春期之後,症狀就會慢慢緩解。但是在求學的過程中,妥瑞氏症的孩子常常因為不被了解,會遭到異樣的眼光,或是被同儕團體排斥,老師也會誤以為是小孩子故意調皮搗蛋,甚至予以體罰。有一次山本小姐跟我說,她知道她的小孩沒有什麼問題,她只是一個特別的孩子……她說這句話時,閃爍的眼神讓人知道她是一位多麼勇敢而堅毅的母親。這一次她說她需要幫忙,有幾張健康檢查的報告要我幫忙判讀,於是寄了幾張報告給我。我注意到這份報告的最上方,病人資料是一位三十八歲的女性。我心裡納悶了一下,覺得這個年紀的年輕人,正常狀況下不會特地去做身體檢查。果然如我所預期,第一篇抽血報告,沒有B肝,沒有C肝,肝功能、腎功能指數一切正常。第二篇是核磁共振報告,肝臟裡有兩顆腫瘤,肝臟局部節性增生(focal nodular hyperplasia),這是一種良性腫瘤,也不會怎麼樣。但是我心裡開始覺得怪怪的,一般懷疑肝臟有問題,都會用超音波檢查或是電腦斷層,很少用核磁共振,對肝臟而言,核磁共振是一種比較不準確的檢查。果然第三篇是超音波報告,但是也只寫著發現幾顆異質性的腫瘤陰影,沒寫什麼細節。最後一篇是腫瘤切片的病理報告,寫著肝癌。我嚇死了,完全沒有預料到切片的報告是肝癌。一般而言,病理切片是最終、最精密的檢查報告,當然在很少數的狀況下,也有可能因為人為疏失看錯報告,但是只要切片說是肝癌,幾乎就八九不離十了。電話那頭的山本小姐已經開始哽咽,心大概都亂了,說那是她的妹妹,才三十八歲,還有一個兩歲多的孩子,平常看起來人好好的,就突然被診斷出是肝癌……。我介紹了幾位業界有名的外科醫師給她,請她趕快帶妹妹去處理。外科醫師說腫瘤太大顆了,手術切除的話,剩下的肝臟太小,病人會因肝臟衰竭而死亡,只能做肝臟移植或是栓塞。她們問外科醫師這樣算不算是癌症末期?外科醫師低頭不語……。她叫我告訴她實話,她想要知道實話……其實我那時候看到報告就已經知道不妙,本來要給她一些暗示,但是覺得我只是一名麻醉科醫師,對這種疾病其實不若外科醫師了解,而且我也沒有看到病人,要憑幾頁書面報告就下診斷,實在太過武斷;萬一說錯了,讓病人徒增擔心,於是覺得這種事情還是由外科醫師解釋比較好。單一顆的肝臟腫瘤還可以手術切除,兩顆以上的肝臟腫瘤,其實表示整個肝臟已經都是瀰漫性的肝癌細胞了,甚至已經有遠端的轉移。這種狀況若要手術,只有肝臟移植一個方法,但是要在這麼短的時間找到一個適合移植的肝臟,幾乎是不可能的。大多數的病人都在等待的過程中死亡,而且移植成功的機率極低,預後非常不好,而血管栓塞一般只能控制腫瘤的大小,只是延長壽命的一種方式,根本無法痊癒。在這樣的狀況下,就算不是癌症末期,也離癌症末期不遠……。她說,她的妹妹一直全身顫抖,她們兩個抱在一起哭泣。妹妹說要回家看看爸媽,直說以前應該更常回家探望爸媽才對。妹妹也要姐姐以後常常回家看看爸媽,就算沒有事情,回去走走也好。她問我,假如捐肝給妹妹會有什麼影響?捐肝的人大概會有百分之一的死亡率,最主要的原因是捐出一半的肝臟後,假如剩下的肝臟太小,不足以負荷原本身體的代謝,捐贈者也會產生肝衰竭而死亡,但是肝臟本身會慢慢長大,只要撐過急性期,並沒有長遠的後遺症。她說,那又要引起另一場家庭革命。我說過她是一位堅毅的母親,只要有一點點的機會,就算是機會再怎麼渺茫,她也會想要試試看。但是她也有自己的先生、孩子,她想要用自己的命跟自己的家庭去賭另一條命跟家庭,這需要多大的勇氣?我曾經有一位病人需要肝臟移植,他有兩個小孩也都配對成功,於是小兒子決定要捐肝救爸爸,本來一切都已經安排妥當,就在手術的前一天晚上,小兒子的太太跪在我們面前,請我們不要開刀,不要取走她先生部分的肝臟去救她的公公。她也有自己的小孩,她不能冒著失去先生的風險,也不能讓自己的小孩沒有爸爸。後來那位病人肝臟衰竭死亡。有時候我覺得人生是一件很殘忍、很令人疑惑的事情。假如你知道你的肝臟是你父親存活下來的唯一方式,但是因為某些因素你卻沒有作為,然後父親死了,你會後悔沒有捐肝嗎?會不會有道德上的譴責?接下來的人生,到底要怎麼才能過得下去?有些事不知道也罷了,但是知道了,又要怎麼假裝不知道?沒有十足的把握,千萬不要接受基因檢測配對肝臟移植。她說她還有一個弟弟,但是弟弟已經離家很多年了,都不跟家裡聯絡,原因是跟父母處得不好。她說她的父母是嘮叨了一點,但是這一切也都是出自於愛。弟弟受不了父母碎念,就離家出走了。她也不明白,為什麼明明彼此相愛的人不能好好相處?母親跟她要弟弟的聯絡電話,好幾年沒有聯絡,接到媽媽的第一通電話,是要弟弟回家看能不能捐肝給妹妹,她的弟弟應該會瘋掉。我暗示她不要這麼做,因為手術成功的機率應該很低。再來,因為我是疼痛科醫師,當然也因為我是疼痛科醫師,所以我的意見非常偏頗。我看過很多癌症末期的病人,所以在疾病的末期我傾向放棄延長生命。我一直以為死亡並不是最可怕的,不能好好的活著才是。死亡令人不捨,但是不能好好活著,其所承受的苦難,遠遠超過生命所能負荷。於是我發現要「成為一名醫者」跟同時「成為一個溫暖的人」,彼此就是一件互相違背的事情。我期許自己是一個溫暖的人,永遠給人希望、愛還有陽光,但是真正的實情是,我常常讓人哭泣,對著病人說:「這手術的死亡率很高……。」讓他們失去希望,或是對著癌末的病人說:「我們已經沒有辦法治癒你的疾病,只能給你止痛。」我知道只要是人,總有一天都必須面對這種處境,只是或早或晚,但不管是早還是晚,都還是快到讓人措手不及……。她問我,她還能做些什麼?我說妳已經做得很好了,妳只需要陪伴妹妹,給妹妹一些擁抱,然後說愛,在死亡的面前,教我們如何說愛。作者簡介主動脈花蓮慈濟醫院麻醉及疼痛科醫師、關山慈濟醫院兼任麻醉醫師,著有《麻醉科醫師的憂鬱》一書。管理「麻醉醫師靈魂所在的地方」粉專,經營風眠會館民宿,過著半農半醫的生活。不論是成為一個麻醉及疼痛科醫師,或是民宿業者,其目的都在療癒人心。身為一位醫師,療癒病人受病痛折磨的心;身為民宿業者,療癒旅人疲憊的心。
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2019-10-21 新聞.杏林.診間
醫病平台/我不只是想捐贈大體而已
【編者按】這星期的主題是「思考如何面對生命的終點」:一位作家在親人過世後痛定思痛,寫出「當一個人走向終點,最後的價值不應侷限於珍貴的器官與大體捐贈,因為最後一哩路的生命自主,才是全人的具體展現,對於家人、醫護人員與全社會,都是利人利己且最難得的生命教育。」兩位安寧照護醫師分別發表他們的看法:「疾病獲得治療控制,以及生命延長,是現代科技醫療的進步,然而醫療總會有極限的時候,如何讓生命歷程符合每個人的價值觀及意義,並融入現代醫療高科技,值得醫病共同思考努力。」 「只有病人、家屬與醫療人員,都能正視死亡,才能從善終這個起點,真正啟航。善終是只有見證過的人才能懂得的平靜,是只有參與過的人才能體會的成長,是每一生命終點本該擁有的美麗,是死亡送給每一個生命難以名狀的寶藏。」人生,是場大圓滿的道途,非線性發展的圈繞,讓「起點」與「終點」在歸零瞬間相遇。死亡,是肉體的終點,卻是靈魂永生的起點,於是「終點的起點」,就在人人避之唯恐不及的病榻邊翻轉與啟動。然而,就在病榻旁的生死臨界,不管是身為病者或是家屬,難道我們真的只能失衡地完全倚賴醫護人員的「救生」嗎?當我們只希望醫護人員「無所不用其極」地進行醫療搶救,甚至最後只不過剩氣若游絲地讓肉體被「防腐保鮮」處理時,這場漫長看不到死亡「終點」的最後一哩路,不僅浪費醫藥資源、整垮健保、累死家人,也拖磨了永生「起點」的開始,以及將醫護人員推入凌遲的共犯結構,甚至惡化原本就脆弱的醫病關係。當善終與好死的隱性需求,開始因《病主法》的推行被慢慢重視,我們如何透過實踐,將人生最後的願望實現,而不是流於空談。醫護人員與病者、家屬,能不能在病榻旁成為彼此的神隊友,協力展開「送死」的愛的起點?2014年春天我回德國居家安寧照顧癌末的婆婆直到往生,暑假回到台灣便在成大醫院簽下DNR、器官與大體捐贈,在做好個人善終的外在安排之後,更展開了內在善終進行式。長達五年半多方搜尋臨終安寧醫療資訊與自我省思,在書寫《許我一個夠好的陪伴》這本書之後,我決定自己不只是想捐贈大體而已,卻是在生命走向終點的這一段歷程,以更深切的覺察與人生探照,自我負責地承擔生命最後的重量,特別是肉體與靈魂告別的工作,毋須讓醫護人員孤軍奮戰地僅局限於「救生」,而是有我的應允與家人的合作,一起展開「送死」的美好善終工程。人生最後一哩路的生命自主,病人等於捐出對人生總結的「意識切片」,提供醫護人員探照生命超越局部器官的無限向度,以及在「救生」與「送死」臨界抉擇的最佳時機點。至於善終從我當下開始的死亡心理建設,以及時時與家人溝通,就能在病榻旁打開相互合作與信任的醫病關係,幫助醫護人員從心所欲地「實驗」更貼近人性的照護與善終模式,嘉惠日後所有病人與親屬。記得就在婆婆往生一年半後,再次翻閱當時臨終居家照顧的日記,訝異地發現,正是在被「冷面」的德國醫生勸解放棄無效醫療,拒絕做任何插管維生輔助後,病榻邊的我才有了關鍵的轉化。「無法」可施、徹底「失能」的我,當下唯一的「做」僅剩相隨性存在,老實地心推手、手傳心地做柔適膚慰,僅僅是握著漸次冰冷的手,都有難以言喻的貼近;而醫生不願在婆婆身體上採取任何插管,我才能在「管」不了的無路之下,真正去尋找睜眼世界之外,自己真正願意且可以給婆婆的愛,並向內探尋管道,以此連結婆婆的心靈,直至婆婆往生的那一刻。幡然領悟,對於臨終病人的凌遲般插管,或許那只是在世之人執迷在睜眼世界中,以為這是唯一給出愛的方式,藉此掩蓋為時已晚的焦躁,以及逃避探索自身情感脈流竄溢,卻一時找不到出口的驚恐。於是,強灌進去的食物、輸進去的點滴,都彷彿鉛重,承載了家屬的無明與負疚,讓臨終者的身體與靈魂一起陷溺在苦海裡。插管,以愛為名的維生醫療手段,或許是在世者的取巧,怠惰向內探索愛的管道的可能。為此我反省面對婆婆臨終時,自己張惶地轉向醫生尋求唯一的協助,彷彿這回春之手,該拯救的不僅是婆婆的性命,更是我慌亂無助的心。然而,當民眾長期聚焦在醫生對疾病的治療(cure)能力,豈能苛求醫生在乎與照顧(care)我們的恐懼,甚至「療癒」我們對「生命」的存在疑惑,以及對「人生」的諸多不解呢?當健康保險以人頭論件、症狀逐項計價,讓身體某器官的運作成為唯一「可見」的成果評估,如何額外要求醫生免費提供「不可見」的情緒安撫,以及「無形」的生命陪伴?說不出口的需要,更迫切期待被滿足。身為病人與家屬該如何意識到自身對照護的「隱性」需求,也創造出醫護市場良性供需的可能呢?這些生命本質的思索與面對的智慧,並非健保所能定額給付,更不是外在的某位醫療人員得義務付出,相反的,我們自己得在當下每一刻,開始用直面去真正修練。善終不是肉體死亡與斷氣那一刻天時、地利、人和的隨機運氣,卻是在存在的分秒即刻開始,不斷累積面對死亡的智慧與勇氣。試想,當病人在身體敗壞的進程中,漸次安然接受死亡,而家人也能以尊重與祝福學會放手,等於幫助醫護人員清楚現代醫療的極限、掌握逐步讓醫技「退場」的時機,並讓更多人文關懷與存在膚慰即刻被開啟。這項生命自主的「活體教材」與善終動態學習,重要性並不亞於大體捐贈,因為這不僅豐厚醫護人員的生死學素養,與臨終陪伴的深度療癒省思,更能護持所有人於生死交關的邊緣中,不怖、不畏、不懼,至於真正的和諧醫病關係,也能從向來避免醫療糾紛,或是預先防範、自保與善後處置,進化到主動相互成全善終,與社會全面免於死亡的焦慮。當一個人走向終點,最後的價值不應侷限於珍貴的器官與大體捐贈,因為最後一哩路的生命自主,才是全人的具體展現,對於家人、醫護人員與全社會,都是利人利己且最難得的生命教育。我不只想捐出大體而已,而是帶著覺察思維死亡選項的自己,期盼喚起更多人的自覺,承擔正向醫病關係的責任。
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2019-10-18 癌症.肺癌
男子罹肺腺癌又轉移至腦部 放射治療「好神刀」救了他
一名62歲男性咳嗽有痰超過半年,且近來常頭暈、走路不穩,就醫診斷切片證實竟是肺腺癌末期,且癌細胞隨血液轉移至腦部與肝臟,以致於壓迫腦神經導致行動失調。為免腫瘤增大,患者接受「好神刀」放射治療,療程結束後腦腫瘤完全消失,同時搭配化療,目前控制良好。亞洲大學附屬醫院放射腫瘤科醫師鍾娜娜指出,這名男性過去有抽菸習慣,也有癌症家族史,沒想到檢查出罹患肺腺癌末期,且腦內出現兩顆約1公分大的腫瘤。她說,轉移性腦瘤是所有腦內腫瘤中最常見的型態,其中,肺癌更是所有癌症中,最容易轉移到腦部的癌別,發生率約30%至40%。一般,2公分內的單顆轉移性腦瘤可以透過立體定位放射治療受到控制,若大於2.5公分的轉移性腦瘤,則建議先以手術切除,再輔以放射治療,如腦腫瘤為多發性造成臨床症狀,則建議給予全腦放射治療。考量該患者當時已多重轉移,雖然腦瘤約1公分,但分別位於大腦及小腦,其身體狀況並不適合手術治療,而且肺癌基因檢測並無基因突變,使用標靶藥物療效不佳,只能接受化學治療,故經與患者溝通後,選擇接受放射治療,追蹤治療效果十分正面。鍾娜娜指出,好神刀並非實體可見的手術刀,而是用於放射治療的「快速全影像導航直線加速器」,治療前僅需15秒即可完成腫瘤部位電腦斷層掃描影像,再透過AI人工智慧,精準判讀腫瘤位置,執行放射治療。整個治療過程大幅降低到100秒內,不僅減少輻射影響範圍,副作用減少,也可大幅減輕患者的心理壓力及增加舒適度。男患者經連續治療10天後,追蹤磁振掃描影像檢查顯示腦部腫瘤已完全消失,頭暈症狀也大幅改善,步態恢復正常,讓家人安心不少。鍾娜娜提醒,雖然患者期別上屬於癌症末期,但臨床上仍有不少案例經適當治療後,有良好的預後,能提升生活品質。民眾萬一發生轉移性腦瘤也千萬不要灰心,只要積極配合治療,還是有機會可以使腫瘤消失,繼續朝戰勝癌症的目標邁進。
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2019-10-14 新聞.杏林.診間
一巴掌的無奈 原鄉部落族人抗癌的艱辛路
以拜是新竹鎮西堡部落居民,多年前先生因癌症離世。回想陪病時光,以拜記得,先生第一次結束山下療程回家時,一進門就給她一巴掌。這一掌,道盡偏鄉癌症治療、安寧緩和困境。以拜和新竹尖石鄉的原住民結婚後,定居在尖石後山。還懷著對新生活的期待,婚後不久卻發現,先生罹患氣管腫瘤,且轉移到肺部。當時醫師宣告,可能只剩下4個月壽命。或許是上天垂憐,先生接受開刀、治療後,病況穩定,撐了5年才離開。回想陪病過程,以拜接受中央社記者採訪時表示,先生發病後先開刀,她到山下的醫院照顧了一段時間。但開刀後還要化療,她必須回山上工作賺錢,否則生活無以為繼,只能把先生獨自留在醫院。當化療告一段落,以拜的先生回山上的家休息。沒想到一進門,他就先給了以拜一巴掌,因認為他在山下治療很痛苦、委屈,家人卻好像在山上置之事外。這一巴掌,背後是受尖石崎嶇山路阻隔的無力及無奈。以拜說,這是部落族人罹癌後必須面對的殘酷議題,從部落到山下,動輒數小時車程,如果沒有自家車,更要花費好幾天。除了要解決治療期間經濟斷炊的困境,還得設法在山下找到住所,因化療療程可能1至2個月,每次治療1、2小時,不可能住院,且也很難短期租屋,增加穩定治療的難度。近來部落就有一名個案,因孩子罹患腦癌,應該下山治療,但山上的老媽媽不知該怎麼解決山下住宿的問題,也讓治療止步不前。「我對我的小孩很過意不去。」以拜說,先生罹病在山下治療時,孩子在山上唸書,她一人蠟燭兩頭燒,且下山陪先生時,要先把孩子安頓好,或拜託其他家人、朋友幫忙照顧,難以安穩生活。還有一件事情也讓以拜印象深刻。一次她接到醫院打來的電話,說先生從醫院跑掉了,她緊急開車下山去找。路途中聽到廣播說,台北捷運因突發狀況停駛數十分鐘,她心裡還想:「怎麼會發生這種事?」結果一到醫院才發現,捷運停駛的原因,是她先生因服藥產生譫妄,跑到捷運鐵軌上排石頭。以拜說,部落癌末病人的照顧讓家屬山上、山下疲於奔命,但還有另一個問題,是很多族人都希望能在自己的家中善終。但要在家中往生,家屬常會承擔很多擔憂,如不懂臨終症狀、不知道該不該叫救護車送下山;如果病人在醫院病重,想留最後一口氣回山上,還必須負擔救護車的運送費用,對經濟困窘的族人也是一筆很大的負擔。以拜先生是在醫院往生,遺體則是以拜用自家車一路運回山上。她說,開著車載先生回部落,心中非常坦然沒有忌諱,也趁著這一段路程,做最後一次的陪伴。秀巒衛生室護理師李紫寧接受中央社記者採訪時表示,山地部落民眾可能因就醫不方便,錯失癌症早期發現、早期治療的先機,也因下山就醫路迢,有些人排了醫院檢查沒辦法去,也難以回診,可能延誤治療。李紫寧說,在部落的工作常有無力感,尤其在面對臨終關懷、給家屬的支持,深感不足。目前部落安寧緩和醫療也有困境,如有些癌症病人選擇回家休養,但疼痛控制非常困難,如果要拿管制藥物,又必須安寧專科醫師開立,且必須回診,但要病人舟車勞頓下山一趟,非常折磨。藥物或貼片的止痛效果也有限,看著病人苦痛呻吟,常讓家屬於心不忍。還有一種狀況也很揪心,李紫寧說,有些病人從山下醫院「留著一口氣」,想回山上的家善終。但也曾遇過因路途太遠,病人在半路就已經往生。也許有些人會問,既然山上這麼不便,何不下山生活。李紫寧說,山上就是族人的根,他們有些人長年在平地打拚,退休了就想回鄉,但年長又正是需要醫療的時候,應站在族人的角度思考,同理他們的困境。
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2019-10-13 癌症.其他癌症
胰臟癌手術治療:胰頭癌最常見 切除、重建難度最高
胰臟癌手術中最知名的莫過「胰頭十二指腸切除術」,也就是醫界所謂的Whipple operation,切除的範圍相當廣,手術時間往往需要8小時,困難個案甚至可能超過15小時。台北醫學大學附設醫院急症外傷外科主任黃宏昌表示,治療胰臟癌的手術,須根據腫瘤生長的部位,採不同的術式,若腫瘤長在胰臟頭部、頸部,應執行的手術為胰十二指腸切除術;若腫瘤長在胰臟尾部,應採用遠端胰臟切除手術;另,根據病況的需要,也可能選擇執行胰臟全切除術或姑息性手術。胰十二指腸切除術(Whipple)針對胰頭癌的切除手術,技術上最為棘手,除切除腫瘤,還須切除十二指腸、一部分胃、總膽管與膽囊。切除後還須進行複雜重建手術。黃宏昌說,胰臟的位置在腹腔最內側,由右至左橫跨在許多重要的血管與結構上面,形狀猶如一隻蝌蚪,這隻蝌蚪的頭部與頸部被十二指腸環繞一圈,兩者緊密連結,胰臟的頭頸部跨越了腹主動脈、下腔大靜脈以及肝門靜脈,全都是人體中最主要的大血管。因此,胰臟頭頸部的惡性腫瘤在手術技術上最為棘手;然而不幸的是,此處也是胰臟癌最好發的部位。進行Whipple手術時,除了切除腫瘤所在的胰頭之外,也必須同時切除環繞胰臟頭頸部的十二指腸,麻煩的是十二指腸又連接著胃與小腸,在破壞十二指腸的過程中,往往也得將一部份的胃切除;膽道系統與胰臟關係緊密,最末端的膽管就是穿過胰頭,然後才連接到十二指腸。當胰臟癌長在胰頭時,初期往往沒有明顯症狀,但是隨著腫瘤增長,膽管的壓迫也就日益明顯,病患就會開始出現黃疸症狀;因為這樣的結構關聯性,在進行Whipple手術時,也必須切除總膽管與膽囊。另外,胰臟周邊環繞著許多複雜的大血管,手術時如果角度、距離拿捏不夠精準,隨時都可能發生大出血。切除腫瘤後,手術只算完成了一半,重建腸道、膽道與胰管的連續性與完整性,又是另一項大工程,其中胰管重新連接腸子的難度最高,胰管直徑僅約0.2公分至0.5公分,必需花費一些功夫才能與腸子接上。因為手術後需要重建的部位非常複雜,也就讓手術加倍冗長。保留幽門的胰十二指腸切除術切除範圍只到十二指腸,優點是縮短手術時間,也能維持術後胃的正常消化功能。但切除範圍較小,有腫瘤切不乾淨的疑慮,一般針對較小、距離腸胃道較遠的胰頭癌。黃宏昌表示,幽門保留胰十二指腸切除手術與Whipple手術極為相似,唯一的差別,就是切除範圍只到十二指腸,但是不切除連結胃與十二指腸的幽門,使得胃可以被完全保留下來。這種作法不但可以縮短手術時間,也可以幫助病患維持術後胃的正常消化功能。由於切除的範圍比較小,難免會有腫瘤切不乾淨的疑慮,因此,保留幽門的胰十二指腸切除術,一般是針對比較小、距離腸胃道比較遠的胰頭癌,惡性度比較低的胰頭囊腫,或是胰頭良性腫瘤為主。保留幽門最大的好處,就是維持胃的正常運作;幽門就像是胃的守門員,當食物進到胃的時候,幽門會暫時先收縮關閉,讓胃能有充分的時間可以磨碎、消化食物,等待胃消化完畢後,幽門才漸漸放鬆,讓食物緩緩進入十二指腸。傳統標準的Whipple手術必須切除後半部的胃,患者在飲食上少了幽門的把關,易出現「傾倒症候群」,一吃東西,食物幾乎馬上就進到小腸,很容易產生全身不舒服的感覺。因此,在適當可行的情況下,如果能保留幽門,對患者而言會是比較好的選擇。遠端胰臟切除術與胰臟全切除術胰臟體部與尾部的惡性腫瘤比較少見,約僅佔胰臟癌的30%;另外,由於位於胰臟後段的腫瘤不像胰頭癌一樣會出現黃疸的徵狀,所以更不容易早期發現,往往確診時已是晚期,大約只有5%可以接受手術治療,因此這類手術較少執行。黃宏昌表示,單純的遠端胰臟切除手術相對於比Whipple手術簡單,僅需要切除胰臟尾端病灶,並小心縫合切口處,避免術後胰液滲漏即可,不需要進行任何的重建步驟;不過,因為這種腫瘤確診時通常已經很後期了,周邊組織的侵犯並不算少見,在進行後段胰臟切除時可能得同步切除受侵犯的器官,其中最常見的就是脾臟。至於胰臟全切除術則更為少見,一般是針對胰頭癌的治療,如果病患本身已經罹患嚴重的糖尿病,需要長期施打胰島素,那麼在選擇治療時,胰臟全切除手術或許會是一個好的選項。姑息性手術姑息性手術的目的不在「治癒」疾病,而是藉由手術來達到緩解症狀的目標,以提高末期癌症病患的生活品質。黃宏昌說,胰頭癌末期的患者,腫瘤可能會往十二指腸侵犯,進而堵塞腸道,使得病患無法正常進食;腫瘤也可能造成膽管阻塞,膽汁鬱積在肝膽系統,形成黃疸現象,病患生活品質非常差。為了提升患者最後一段路的生活品質,醫師可能會建議姑息性質的「繞道手術」,手術時,不進行腫瘤的切除,而是將胃與膽管分別連接到小腸,如此一來,食物與膽汁才能夠順利抵達小腸,完成整個消化吸收的生理功能。
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2019-10-08 癌症.乳癌
影/40歲得乳癌拖1年多變癌末 單身女乖乖就醫反轉人生
44歲陳姓會計師事務所單身女員工四年前摸到右側乳房有小腫塊,擔心乳癌治療很恐怖,拖一年多,腫瘤破裂流血,不得不在2017年就醫,確診為四期,腫瘤十多公分,且轉移到肺。陳小姐說,她當下決定乖乖聽醫師的話,因腫瘤過於大,先接受化療半年,待腫瘤縮小後,在去年二月切除乳房,術後花百萬元使用口服標靶激酶抑制劑,影像看不到癌細胞,肝功能正常,追蹤每3個月回診,她也回歸工作,去了二趟日本旅遊,她也奉勸罹乳癌婦女及早接受治療,愈晚治療,付出的代價愈大。陳姓女病患以前愛吃炸雞、薯條、鹽酥雞,得知可能罹癌時當時害怕面對,怕會拖累家人,拖著不就醫,她說,罹癌後,乖乖聽醫師的話,生活作息也做了調整,她很感謝醫師治療,讓她生活可以回歸正常,正常上班、快樂旅遊,沒有拖累別人,她的作息也改變,多吃蔬菜,自己做養生便當,也增加運動,生活品質獲提昇。既然不能控制生命長度,那就加深生命深度與廣度。中山附醫內分泌外科主任姚忠瑾建議婦女,早期診斷、早期治療是診治乳癌的不二法門,他也提醒所有的乳癌復發患者,第四期不等於末期,只要積極並定期回診治療,可將病情穩定控制,別輕易放棄。姚忠瑾說明,乳癌是國人女性癌症發生率第一位,每年新增患者將突破1.5萬人大關。依照乳癌可分為4大類型,其中「荷爾蒙受體陽性、HER2陰性」患者佔比超過6成,過去晚期乳癌原本第一線治療選項僅有荷爾蒙治療與化療,但近年醫學發現激酶抑制劑機轉抑制細胞周期,減少訊息傳遞,抑制增生與分裂,降低約一半復發風險。他指出,激酶抑制劑病患沒有復發的存活期較過去傳統抗荷爾蒙藥物13.8個月,延長27.5個月,三年半的整體存活率可達70%,大幅提升24%,對亞洲人又特別好。一個月治療費用約15萬元,今年十月一日納入健保(專案申請通過可健保給付),相對減輕患者的經濟負擔。
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2019-10-03 科別.骨科.復健
老了才會骨鬆?一個簡單動作,檢測你有沒有骨鬆徵兆
骨質疏鬆症是診間很常見的一個疾病,卻是最常被忽略的一種疾病,因為它發生時,你不見得發覺,一旦出現時影響力,往往後果不堪設想。你覺得幾歲才可能出現「骨鬆」呢?許多病患回應我的第一個答案是「銀髮族」。骨鬆真的是銀髮族才會有嗎?前陣子診間來了個40歲出頭的輕熟女,因為腰椎骨折痛不欲生,原以為從事什麼勞力密集的工作或是出車禍,一問之下才發現竟然只是「移機車」!為什麼只是移機車就出現嚴重的腰椎骨折?原來這名輕熟女停經得早,加上家族遺傳,使得骨質疏鬆提前找上門,骨折後經過兩三年復健治療,才換得稍微行動自如。在台灣,約有三成50歲以上的民眾患有骨質疏鬆症,尤其是女性停經後,因雌激素減少,骨質流失速度更加快速,使得女性的骨鬆機率又比男性多出6至8倍。但年齡只是骨鬆其中一個重要的成因,許多生活習慣和個人身體狀況都會造成骨本不斷流失,當骨頭被掏空到無法執行原本該有的支撐功能時,骨質疏鬆症就已纏身。罹患骨鬆剛開始,大多數患者只覺得自己身高縮水,認為是老化徵兆,沒多留意;但隨著骨質流失到一定程度,骨頭隨時都可能因為輕微外力碰撞就應聲斷裂,甚至還可能連咳嗽、搬東西等日常行為,最後演變成骨折。一旦骨折,最可怕的是後續照護成本和併發症。診間常見骨鬆患者因跌倒出現髖部骨折,根據統計,一個髖部骨折病人的醫療花費平均高達20萬以上,因骨鬆導致髖關節骨折的死亡率更高達20%,相當於乳癌末期死亡率。此外,患者開刀後長期臥病在床,也容易併發泌尿道發炎、褥瘡,甚至無法咳痰導致肺炎的情況也層出不窮,甚至會有生命危險。骨折代價之沈重不在話下,曾發生嚴重骨折的患者五年內再次骨折的比率高達30%,「預防勝於治療」才是我們應該共同正視的終極目標!要如何檢測自己有沒有「骨鬆」徵兆?提供一個自我檢查的方式參考,首先你可以靠著牆壁,屁股與背部緊貼牆壁,如果發現後腦杓無法貼到牆壁並超過3公分,就表示你的駝背狀況超過異常,建議速速去醫院檢查做更精密的骨密度測試。骨鬆可以怎麼預防?骨質密度大約會在20-35歲時會達到最高峰,然後每年就以0.5%-2%的速度流失,建議35歲後開始存骨本,生活中保持適度運動、曬太陽、補充鈣質與維生素D都有適當幫助。如果已有骨質疏鬆症,可以怎樣治療?目前治療骨質疏鬆的藥物,口服或注射劑型都有,使用頻率則從每日一次到一年一次不等,但儘管藥物選擇多元,患者服藥的穩定性才是關鍵。而如雙磷酸鹽類的藥物效果較持久,45歲以上的患者只需兩年注射一劑,65歲以上則是一年半注射一次,可長時間保護骨質,使用上相對方便。但藥物難免會有副作用,患者不必過於憂心,要規律接受藥物治療、每兩年接受一次骨密度檢測,確保骨骼健康。
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2019-09-27 橘世代.好心橘
人生故事/不怕!我們都在
麗卿是我在安寧病房服務的志工夥伴,一頭灰白的髮,一襲寬鬆的深色長褲,配上四四方方的黑框眼鏡,手腕上一串佛珠,讓人很自然地就會喚她一聲「師姊」。初識她那天,我還在病房見習,她來補班,正巧護理站請我去幫病人洗頭,但我不會用洗頭板,麗卿的出現無疑是「神救援」。她習慣性地驚呼一聲:「唉喲!阿彌陀佛,妳不會用洗頭板喔?沒關係,學就會。」然後很仔細地示範動作,並配合詳細解說,還從中加一點她從經驗中得到的「眉角」。從此,我自願把每周一個班加為兩個班,只為星期五早上能跟她同一組學「功夫」。但我功夫沒學幾次,麗卿就請假,先是出國玩,而後請病假。她說常覺得呼吸時胸痛、喘、疲勞,血壓偏高,本以為是心血管問題,經過一連串的檢查後,得到的卻是一個比心血管更令人震驚的消息:胰臟癌第三期;而麗卿的反應讓我們超級震驚。她說:「唉喲!阿彌陀佛,我很感恩上天在這個時候才讓我知道自己生病,都已經第三期了,我決定不積極治療,只做疼痛控制就好。你們見過這麼舒服的癌症病人嗎?不必化療、不必開刀,還可以去喝下午茶。醫生也很老實告訴我還剩多少時間,讓我可以把事情都交代處理好,很少有人可以這麼悠哉準備去死的。」麗卿的女兒當然不捨,希望她能接受治療,不過麗卿堅持自己的生命自己作主,她不要當一個每天吊著點滴瓶、拖著氧氣筒、苟延殘喘的生命鬥士。然而,麗卿才六十二歲,雖然一半的歲月在當單親媽媽,但堅毅的她,已為自己奮鬥了一些小財富,更有一對可愛的小外孫。經濟穩定、階段性任務已完成,本可以盡情做自己喜歡的事,如今眼看人生的熟齡黃金期才剛開始就要結束,會不會不甘心呢?她捨得小外孫嗎?麗卿又說啦:「唉喲!阿彌陀佛!做人不可以這麼貪心,想玩的地方我陸陸續續都去了,去醫院檢查前一個月還去加拿大玩十天,我已經很滿足了!你們說外孫,我問你們,要陪他們多久才叫夠?上小學?上大學?還是結婚?還是讓我抱曾孫?」沒有人知道她也是個癌末病人那段日子,麗卿請假處理一些財產問題,還去了趟大陸,頗忙乎了一陣。正當她想回志工隊服務時,所有癌症病人共同的問題終於無情地向她襲來--疼痛。麗卿形容那種痛就像怪獸在咬,時而輕咬,時而狠狠地大口撕咬啃噬。尤其夜晚,劇痛兇狠地吞噬掉所有的希望跟計畫。「唉喲!阿彌陀佛!只要不痛就好。」是麗卿對醫生唯一的要求,看似很卑微卻很難,但說它難,以現在的醫療技術,又可以辦得到。麗卿用「疼痛像變魔術一樣不見了」來形容這項內臟神經阻斷術,當然術後還是要配合使用嗎啡止痛貼片。不痛的麗卿,又穿上志工背心出現在安寧病房,幫病人洗澡、按摩、陪伴病人,她一如往常地握著病人的手,堅定地告訴他們:「不怕!我們都在。」沒有人知道她也是個癌末病人,只是,她的深色長褲更顯寬鬆,低頭時的雙下巴不見了,她毫不避諱地告訴我們,腫瘤指數正呈倍數增加。在安寧病房,病人親自用肉身教我們死亡的過程,我們常看著他們在病床上一點一滴地失去生命;如果躺在床上的換成自己,我們是否不畏懼?當生病的是我們的夥伴,我們是否還可以超然、冷靜地陪伴與傾聽?「麗卿啊,佛教有所謂的死亡前的地、水、火、風四大崩解,還形容這個過程像烏龜脫殼般痛苦,其實這也就是西醫說的多重器官衰竭,我們在病房都見過,你害怕嗎?」那天午餐,我終於忍不住問她。「唉喲!阿彌陀佛!妳想太多了,到時會怎麼崩解,哪個階段長?哪個階段短?誰知道?不過我相信以我的堅忍跟正信,可以熬得過。我已經請幾個志工夥伴到時幫我助念,助我一臂之力。」麗卿邊說邊把一塊豆腐塞進嘴裡,她的好胃口令我欣慰。麗卿還告訴我,日後她不會與奼紫嫣紅的花朵為伴,也不會在碧草如茵的草地下長眠,她將睡在塔裡。她幫自己買一座小小殿堂,這筆錢將幫助其他的佛學子弟繼續念書。用餐完畢,該各自道別了。麗卿的「師姊」魂再度被召喚出,她知道我是路癡,在四通八達的地下商場一定會迷路,她說:「唉喲!阿彌陀佛!我還是送妳到醫院門口好了,不然到下禮拜妳還在這裡找路,哈哈哈!」是啊,從我當安寧志工以來,我就一直在找路,麗卿卻已先用生命教我認路。原本感慨我與麗卿終究緣淺,但此刻覺得緣深緣淺不是從相處時間長短而定,而是取決於對對方造成的影響。當擺渡人緩緩搖槳而來,要接麗卿去彼岸時,沒有人知道恐懼是否將應運而生,我和所有夥伴唯一能做的,就是圍在她身邊,告訴她:「不怕!我們都在。」
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2019-09-24 癌症.大腸直腸癌
血便腹悶痛半年以為痔瘡結果竟是癌末
75歲楊姓男子17歲抽菸,愛吃炸豬排、炸蝦、炸蔬菜,十多年受痔瘡困擾,時有血便,近半年來,血便時會伴隨腹部輕微悶痛,以為又是痔瘡發作,直到今年初腹痛加難耐到中山醫學大學附設醫院求診,才發現是大腸癌第四期,合併多處肝臟轉移,肝臟出現大大小小超過7顆的腫瘤,最大4公分,經接受先化療合併標靶治療,完成11次化療後,腫瘤明顯縮小,最大為1公分,上個月手術一次切除大腸癌腫瘤和肝腫瘤,2周後出院,如今身上找不到癌細胞,恢復良好。楊姓病患今天現身說法,他感謝中山附醫肝膽消化外科主任李祥麟、醫師許倍豪醫治,他在抗癌過程中,完全配合醫師,術後也聽醫師叮嚀,不但戒菸,戒炸物,改吃蔬菜,每天飯後走路當運動,超過一小時,現在生活正常,並且定期每3個月回診追蹤,他也用自身抗癌經驗,鼓勵其他癌症病患別放棄希望。中山附醫肝膽消化外科醫師許倍豪說,根據國民健康署癌症年報,結直腸癌仍為發生率第一的癌症,每年約有一萬五千的新診患者。其中,17%病人發生遠端轉移,僅約一成患者有機會痊癒,患者需要與多團隊專科醫師充分溝通合作,才有機會病況獲控制,甚至有機會根治。許倍豪說,腸癌發生與基因、生活型態,飲食炸物、紅肉、燒烤、菸酒都是危險因子。許倍豪建議,預防腸癌要少吃牛羊豬肉等紅肉、加工肉品,炸物、燒烤,多攝取蔬菜,養成運動習慣,戒菸、適度飲酒,不熬夜,一旦發現異狀,大便習慣改變、血便、長期便秘或大便變細等即早檢查,50歲以上及有家族史的民眾應定期做糞便潛血檢查或大腸鏡檢查,可早期發現及治療大腸癌。
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2019-09-24 癌症.卵巢.子宮
停經後分泌物多 竟是卵巢癌末期
61歲的徐姓女士停經後2年多,常發現內褲沾有「褐色分泌物」,伴隨羊水般液體,多次就醫卻未能找出原因。直到半年前一次腹部超音波檢查,才發現異常,確診為卵巢癌末期,由於太晚發現,腫瘤占據全腹,癌細胞擴散至腸道,接受治療之外、也進行人工造口,幫助排便。卵巢癌發生率逐漸增加,根據2016年衛福部國健署癌症登記資料,當年共新增1507名患者,但同年也有超過656人因卵巢癌死亡,顯示卵巢癌惡性度高。女性若常出現腹脹、腰圍變粗或發胖,莫名出血、流分泌物時,應趕緊就醫。林口長庚醫院婦產部婦癌科醫師周宏學指出,卵巢癌主要是來自輸卵管和子宮內膜的細胞掉落到卵巢後癌化所致,因早期無症狀,直到出血或身體不適去求診時,超過5成以上都是晚期。台灣臨床腫瘤醫學會監事吳銘芳表示,女性癌症除了常見的乳癌、子宮頸癌,卵巢癌發生率近年逐年增加,卵巢癌具有「早期難發現、晚期難治療」的特色,且治療方法不多,手術以外僅剩放、化療,患者常深陷復發之苦。林口長庚醫院婦癌科醫師周宏學表示,據國外研究顯示,晚期卵巢癌患者經手術加上化療緩解後,約8成患者會在1年半左右復發,即使更換二線化療藥物,患者也會因抗藥性,導致疾病無惡化的間隔縮短,復發期越快。周宏學說,早期卵巢癌的治癒機會逾七成五,但因目前卵巢癌並未有常規篩檢,女性若常出現腹脹、腰圍變粗或發胖,莫名出血、流分泌物時,應趕緊就醫。另外,建議女性平時可透過骨盆腔超音波,血液中癌症指數等方式檢測,以利早期發現與治療。 編輯推薦 丈夫哭說不能接受我罹癌、婆家要我高抬貴手...那年我得到了乳癌,也失去了婚姻 關節積水一定要抽嗎? 8種情況引發積水,搞清楚病因才能治標
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2019-09-20 癌症.肺癌
肺腺癌標靶藥代代出新 延命一年要存這麼多錢
近期傳言有肺腺癌假藥在台流竄,肺癌治療費用再次引起民眾熱議。事實上,針對肺腺癌治療,健保已給付數種第一代、第二代口服標靶藥,只是標靶藥總會有抗藥性問題,需要新一代接力才能克服,如果要靠第三代標靶藥延命,一年下來起碼要180萬。台大醫院雲林分院胸腔內科主治醫師陳崇裕收治一名60歲男性,因咳嗽和喘就醫,照X光才發現肋膜積水、肺中有3公分腫瘤,肋膜上也有病變,已是肺癌第四期。經服用第二代標靶藥物3年、服用第三代標靶藥物1年多,目前已抗癌超過5年,生活品質不輸一般人。陳崇裕表示,超過半數的肺癌患者有EGFR基因突變,使用健保給付的口服標靶藥物就能有效使腫瘤縮小,第二代標靶藥在前期的病情控制效果不錯,可以延後出現抗藥性的時間。抗藥性出現之後,就需要嘗試其他療法的組合,包括第三代標靶藥、免疫療法、化療等。陳崇裕指出,有跨國回溯型研究發現,依序接受第二代及第三代標靶藥以及後續其他治療組合的病人,整體存活時間中位數可達41.3個月,其中又以Del19突變者效果尤佳,整體存活中位數可達45.7個月。因為效果不錯,目前台大雲林分院大約有四分之一肺癌患者有用到第三代標靶藥。不過第三代標靶藥目前沒有健保給付,每月藥費大約是15到18萬元,一年下來金額至少180萬。肺癌末期治療選擇以標靶藥為主,其實如果能透過篩檢早期發現,或許不需背負這麼大的經濟壓力。根據台灣肺癌學會、台灣胸腔暨重症加護醫學會、中華民國放射線醫學會聯合訂定的「台灣低劑量電腦斷層肺癌篩檢共識宣言」已提出下列建議,民眾可依自身情況斟酌是否接受篩檢。1. 55到74歲,抽菸史超過30年,目前仍在抽煙或戒菸時間尚未超過15年的民眾,證據顯示可以接受低劑量電腦斷層篩檢以篩檢肺癌。2. 具有肺癌家族史的民眾,可以接受低劑量電腦斷層篩檢,然而其效力尚未被證實。3. 有肺癌病史、氡暴露及特定職業暴露的民眾,可以諮詢醫師並考慮篩檢。4. 沒有危險因子的民眾,目前沒有證據支持應做肺癌篩檢。5. 患有嚴重疾病或無法接受根治性癌症治療的民眾,不建議做肺癌篩檢。
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2019-09-11 癌症.大腸直腸癌
基因檢測讓她找到合適藥物 大腸癌末期獲控制
40歲女上班族意外發現罹患大腸癌第三期,手術化療後病況穩定,但卻復發轉移至腹膜,但太過害怕副作用,堅持不治療。醫師建議她接受癌症基因檢測,調整治療方針後,病情改善,如今疼痛、飲食、排便等皆恢復正常,腫瘤指數也降低。嘉義長庚醫院血液腫瘤科主治醫師官鋒澤指出,近年全球都在發展「精準醫療」,主要分為兩部分,一是健檢時,提早知道自己的基因分析,有助分析未來罹患疾病的機率;另一種為治療遇見瓶頸時,透過基因檢測,尋求解方,其中以癌症的治療應用最廣。官鋒澤表示,基因檢測運用在癌症治療上,目前以肺癌應用最多,甚至健保也給付部分肺癌基因檢測,幫助醫師選擇標靶藥物,其餘「頑固性癌種」,如轉移性大腸直腸癌、肝癌、胰臟癌、膽管癌等,也可透過基因檢測,找出特定基因,就能更精準用藥。以案例中的轉移性大腸癌為例,常見突變基因有MSI、NTRK、BRAF、HER2或POL1等,目前都有相對應的藥物可以精準投藥。官鋒澤說,臨床觀察,癌症末期患者,若化療效果不佳,加做基因檢測平均有五分之一到四分之一有機會能找出特定突變基因,調整用藥。但官鋒澤也提醒,基因檢測近年開始發展,大部分需自費,且坊間檢驗機構品質不一,台灣目前也沒有機構認證,建議選擇有美國FDA認證的基因檢測機構,較有公信力。
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2019-09-06 新聞.生命智慧
來日無多你想吃什麼?美食家開給癌末老人的「餐廳清單」火了
傑伊·雷納(Jay Rayner)先生是英國《觀察者》報的著名美食評論家,也是一位資深記者。他撰寫的《吃遍全世界》早在2011年就在中國出版。作為美食評論家,傑伊每週都會收到很多尋求餐館建議的郵件,「我的18歲生日派對該在哪裡開?」「脾氣乖戾的舅媽要來了,哪家餐館才能讓她滿意?」傑伊並沒有那麼多時間來回覆每封郵件,然而今年5月底,當他看到休·帕頓(Hugh Paton)先生的郵件時,他知道這封信他必須作出回覆!休是一名67歲的老人,他希望傑伊能夠推薦他心中的英國最好的10大餐館。休最近被診斷出患有終末期癌症(terminal cancer)。去這些餐廳吃飯不是為了給自己留下將來珍惜一生的記憶,用他的話來說:「 拿出餘生中的一點時間來吃點好吃的是個不錯的選擇。」帶出滿滿善意的清單傑伊在午夜時分收到了休的詢問,第二天早上9點,他就發給了休推薦的餐館的清單。傑伊的餐館推薦總是令人關注,所以他把這份餐館名單也發在了自己的推特上,並簡單介紹了這份清單的來龍去脈。他沒有想到的是,這份清單「火」了!傑伊的粉絲紛紛留言,有的為休出謀劃策,提出更多餐館的建議,有的分享在艱難時刻一頓大餐帶來的快樂,有的回憶起最能夠帶給他們溫暖的佳餚。更令人感動的是,很多餐館主動站出來,希望能夠免費為休和他的妻子安娜(Anna)提供午餐。傑伊成了為休與餐館牽線搭橋的中間人。 「及時行樂吧!」休對傑伊和餐館的善意非常感激,不過他發信給傑伊說,可能還要再過一兩個月,等到他開始接受治療的時候,才能開始自己大快朵頤的旅程。「不要等了!」傑伊回答說。傑伊曾經因為與休類似的癌症失去了最好的朋友。他知道,時間是我們希望擁有,但是無法掌握的財富。「及時行樂吧!」他說。休聽取了傑伊的意見,開始了他的美食之旅。他造訪了倫敦的Margot和Rochelle Canteen餐館,去了劍橋的Parker's Tavern。在Parker's Tavern,火警警報讓所有食客都不得不突然撤離到餐館外面,休披著看門人的禦寒大衣,手裡還拿著酒杯,也沒有忘記拍下一張照片發給傑伊。一路上,他收到許多陌生人給予的善意和關懷。然而,休的美食之旅沒有持續多久,在這三家餐館用餐之後,休在7月份就走了,這時,離他第一次給傑伊寫信只過去了不到兩個月。活在當下傑伊和休從未有機會碰面,然而他對這位筆友面對絕症的坦然深為敬佩。而休對餐館和美食的態度也讓作為美食評論家的他深表贊同。在休看來,餐館提供的美食不是用相機拍下來留念的藝術品,它們提供的是一種活在當下的體驗。傑伊說,我們都很容易把目光投向未來,希望有份工作或姻緣能夠給予我們渴望的幸福。然而,一家致力於滿足食客「口腹之欲」的餐館,能夠將你拉回到當下,而當下正是休最需要感受和體味的時刻。休的妻子安娜在休過世後告訴傑伊,很高興休能夠在生命的最後時刻,享受「舌尖上的美味,餐館的氛圍,和善待我們的每個人給予的感動。 」 確實,一餐可能只是果腹的一種方式,美食帶來的愉悅也可能轉瞬即逝,但是有的時候,在這些時刻,它代表的,可能很多很多!美食給我們帶來溫暖、力量和回憶英文裡有一個詞叫做「comfort food」,或許它們不是什麼精雕細琢、價格昂貴的菜餚,但是在我們傷心的時候、艱難的時候、「壓力山大」的時候,它們帶給我們溫暖,治愈我們的心靈,也給我們留下不可磨滅的回憶。你有這樣的經歷麼?傑伊的讀者有,下面是他的讀者分享的經歷:「幾週前我親愛的老友走了,在他去世前幾天我去醫院看望他,我沒有給他帶去鮮花,而是從中國城買了幾串烤肚串。隨著烤肉的香氣在醫院飄散開來,我從來沒有看到過一個瀕死的人迸發出這樣的快樂,他狼吞虎咽地吃著從孩提時就愛上了的烤肚串…奇怪的是,我一生都拒絕嚐一嘗肚串,覺得它噁心極了,但是最近我在家附近的法國館子裡第一次嚐了鮮,原來它這麼好吃!」 「老公生命的最後一年裡,我們決定在波爾圖(Port)地區轉幾天,有一天在馬托西紐什(Matosinhos)市旁邊的一個小漁村裡,我們吃到了人生中最好吃的烤鱸魚,和美味無比的土豆和羽衣甘藍沙拉。美食令人難忘,但是留在我們記憶裡東西更多!」原文摘自藥明康德傳媒
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2019-08-31 新聞.生命智慧
「我死都不插管!」父母逼簽放棄急救書 先問5個問題
衝動的決定?還是慎重的考慮?有一天我媽媽拿了一份俗稱「放棄急救同意書」給我跟我哥簽名,嘴裡說:「我如果哪一天要走佛祖會來接我,我這輩子活夠了,你們不用救我、也不用操心。來,這裡簽名一下。」我斜眼一瞥、看我哥一副無可奈何的樣子,決定自己再嘗試「溝通」一次:「媽,這個要簽是沒問題,我覺得也很合理,不過你有看上面註明的細則嗎?他是講經醫師診斷為不可救治、近期死亡不可避免喔,比如說癌末喔。如果是你車禍被送到醫院你要救嗎?或是癌症早期可以開刀你要開嗎?如果醫師覺得還可以治療,不在這張同意書的討論範圍內喔,他一樣會幫你急救、插管喔。」我媽聞言把單子一丟:「我都不要啦!我不要任何人替我煩惱啦!你講的那些我通通都不要醫啦!」看了這個樣子,我就知道「她」真正想簽的不是什麼「安寧緩和醫療意願書」,而是一個不想要兒女負擔的「情感」。隨著「安寧療護」、「生命自己做主」、「預立醫囑」的觀念推廣,我發現身邊的朋友碰到越來越多跟我類似的狀況,有點偏離了這些概念推廣的初衷。相同的是「天下父母一般心」,不同的是或許我跟我哥本身就是醫師(而且還是急重症心臟專科醫師),比起非醫療界的朋友來講、更知道這類問題發生的結點在哪裡,而一般朋友很可能就只能在「拗不過簽一簽了事」、「不理他」兩種做法之中擇一了。這是無論身為不明究理的父母、或是中年的兒女(你我)、或是推廣「自主醫療」的我的許多醫師朋友都要面對的一個事實:很大比例簽署同意書的人,根本不盡然了解他們「想簽」的是什麼。這個問題不僅僅沒辦法達到他們「讓子女不必到時候為了自己疾病的事情煩惱、不想拖累子女。」的原始目的,而且還會引起別的問題,我感覺最嚴重的就是:急救、插管、呼吸器被污名化這件事。把抽象概念「具體化」:簽署之前問你爸媽這「五個問題」你有仔細看過預立醫囑同意書裡面的內容嗎?以下是一份網路上都查得到的意願書參考範例(連結) 姑且假設有簽的人,上面每一個中文字都仔細看過,但是他們可能不盡然了解這背後的含義,或是其他的醫療狀況。白話講:你根本不知道自己簽了什麼東西!你的「順其自然」是什麼意思?舉個例子,首先,所有同意書都只是「範例」、而不是規定。意思就是你可以自己修改裡面的條件,例如第三條「不施行維生醫療」(不急救)裡面你如果打勾,套餐就包含不壓胸、不電擊、不插管、不用呼吸器、還有不打藥。注意喔,連藥物都沒有喔。稍微有點猶豫了嗎?你說我不要套餐、我單點可不可以,可以喔!很多人在加護病房說「我要順其自然」,但其實你要好好跟醫生交代清楚你的「順其自然」是什麼意思,我可以單點我不要心臟按摩、電擊,但我要給急救藥物、強心劑,或是我通通都不要。「哇那細哇某唉擦共!」-如何如他所願?講回插管跟呼吸器,很多人說他堅決不要插管,但是他其實不知道插管除了在「臨終末期」之外,還應用在許許多多的醫療場景裡面,所以如果他的心願是「不插管就是不插管」,只簽上面範例那種同意書內容恐怕無法「如他所願」,至少需要修改成以下條件:1. 我重病臨終不插管。2. 我急診創傷昏迷意識不清不插管3. 我一律不接受需要插管的全身麻醉手術。4. 我在包含但不僅限於以上三種狀況的任何情形下都不接受插管。5. 以上決定衍生的任何醫療風險我願自負,任何人不得追究醫療方責任。這樣才能確保自己「絕不會被插管」。哪天比如盲腸炎、膽囊炎要割盲腸、割膽囊就保證不會有人幫你麻醉插管了。(你可以說我願意醒著開)簽下去前問這五個問題寫到這裡你是不是覺得上述五點「有點可笑」呢?這也正是我打這篇文章的原因:讓大家重新認識急救、插管,假設你的老父老母下次嘴巴喊著「哇那細哇某唉擦共!」(我死也不要插管)、然後丟了一張「同意書」在你面前叫你也簽,你就可以問他們這五個問題:1.你意思是比如癌症末期、沒辦法治療了就不要救了嗎?2.那如果你在外面出車禍、流血流很多,送到急診雖然休克可是可能救得活、那也不插管嗎?3.那如果有一天你肚子痛要割盲腸、開刀要全身麻醉,那也不插管嗎?就不開了嗎?4.意思是不管任何情形只要有人要把呼吸管放進你喉嚨都絕對不行嗎?5.你願意自己負擔責任並且兒女不得追究醫師嗎?問完之後,假設他情緒還很不理智,你就利用換位思考的技巧,把上面問題裡的「你」、換成「你兒子」然後再問一遍,保證他絕對猶豫起來:1.你兒子如果癌症末期、沒辦法治療了,你願意放棄讓他好好離開嗎??2.你兒子在外面出車禍、流血流很多,他之前說過他絕不插管,這時送到急診雖然休克可是可能救得活、那你覺得該讓他年紀輕輕就這樣去嗎?3.你兒子肚子痛要割盲腸、開刀要全身麻醉,那也不插管嗎?不開放著讓肚子爛掉死掉嗎?4.不管任何情形只要有人要把呼吸管放進你兒子喉嚨都絕對不行嗎?5.你願意 100% 尊重兒子自己的決定,他自己負擔責任、你絕對不追究按規定不幫你兒子急救的醫師嗎?急救觀念不該被民眾在潛意識裡厭惡越來越多爸媽(特別是想簽署類似同意書的人)「不插管不急救」的概念、不知不覺已經變成一種執念,所以當我在臉書表示「能夠快速插管是一種並非每個醫師都辦得到、關鍵時刻能救人一命、值得讚許的高級技巧,我很會插管我驕傲」的時候,有人就在下面留言:「楊醫師,我此生堅決不插管,不管你多會插、我就是不要讓你插!」。有鑑於此,我在這篇文章裡曾經針對「插管、呼吸器、氣切使用情境」做了分析,插管、呼吸器是醫療、手術常規,如果急救毫無價值,我們花那麼多時間學習「CPR」,在公共場所購置「AED」自動電擊器是為了什麼?(我的一位學長經過急救 30 分鐘、救護車上電擊,奇蹟似的救回來,完全沒有後遺症,現在是非常傑出的主任級醫師。如果重症加護毫無價值,成立加護病房的目的是什麼?大家都簽一簽同意書,病重就直接回家祈禱,加護病房也可以拆掉,大家都很輕鬆不就好了嗎?我真正想表達的是:在「救到底」與「好好走」之間,我們永遠都在嘗試著平衡、尊重生命、不輕言放棄,做出對生命最好的決定與努力。希望這篇文章能夠引起更多人對於「急救」、「插管」、「不急救」等名詞的反思。原文:放棄急救同意書:爸媽簽下去之前,先問他們這「五個問題」!,摘自楊智鈞醫師部落格
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2019-08-30 新聞.杏林.診間
醫病平台/小心尋求生死平衡點
編者按:生死抉擇是病人、家屬、醫師都會面臨到的困難決定,而現代科技的發達雖然締造不少起死回生、令人讚嘆的奇蹟,但也讓我們看到一些用意良好但悔不當初的遺憾。這三篇文章由不同的角度寫出他們的看法,也期待讀者在這園地繼續這方面的討論。「嗶!嗶!嗶!嗶!嗶!」睡意正酣的我,潛意識裡決定這個警聲是來自床的另一頭我先生的呼叫器,不想醒來的我,剎時忘了這是我值班的一整週。「嗶!嗶!嗶!嗶!嗶!」不對啊,這個噪音太近了。是喔,我是值班中,是我的呼叫器發出的警聲。努力睜開眼睛先瞄了床旁桌的電子鬧鐘,「1:45」!兩個小時前,我才上床睡覺,難怪覺得好難醒來。值班時半夜被呼叫,幾乎一定是來自急診室,但是多數只是通知性質的呼叫,告知我哪個病人評估後決定需要住院,或是可以出院。這個呼叫卻是不太尋常的。我同事四十九歲的卵巢癌末期病人,因為腸阻塞,在過去的幾個月反覆住院許多次。前一天傍晚,她腹部的一個小腸瘻管引流不順,反而是從引流管周圍不停地冒出惡臭的糞水。她被送到急診室,血壓低、心跳快,發燒、意識不輕,懷疑有腹膜炎及敗血症。急診室住院醫師告知我因為病況危險,病人即將要送到加護病房,但是他請求我進醫院去看這位病人;最主要的是要我去跟她的三十一歲的兒子談有關氣管插管及心臟按摩的問題,因為在急診室醫師解釋了母親危險的病況之後,兒子堅持取消她病歷裡記載的不插管、不做心臟按摩的聲明。這的確是很棘手的狀況。此時,我已經睡意全消,起身漱洗,一個小時後來到醫院急診室。警衛看了我的證件後,領我穿過如迷宮般龐大的急診部,來到這位病人的病房。黛斯(病人的名字)雖是意識不完全清楚,仍是可以回答簡單的問題。我過去曾經看過黛斯幾次,卻是第一次跟她的兒子荷西見面。荷西是黛斯的醫療決定代理人,有法律上的權力在病人無決定能力的狀況下,替病人做醫療選擇。荷西已經忙了一整夜,緊張、憂心取代他肢體的疲倦。荷西用他已經快要沒電的手機打電話給他在佛羅里達州的弟弟,讓我給他們全家人解釋黛斯的病情。原來,荷西取消不插管、不做心臟按摩的決定是唯恐弟弟來不及趕來波士頓見媽媽最後一面,而非拒絕接受黛斯危險的病況。問明了這些緣由之後,我也認同荷西的立場。隔天,親友陸陸續續匯集到黛斯的病房,荷西的弟弟也在傍晚抵達。黛斯事實上在點滴液及抗生素治療下,一天天地好轉,一週後平安出院接受居家安寧照護。今天的癌症治療九成以上是在門診執行的。醫生、護士、醫療助理、甚至行政人員漸漸熟悉病人,不只是病情,也了解病人的喜怒哀樂、未解的心結、家庭的狀況、種族文化背景等等。當病人因為癌症惡化或因為治療的副作用而住院時,在台灣或是美國的教學醫院儘管是充滿了聰明、有才幹的醫療團隊,病人最細膩、敏感的心思卻絕不是初見面的急診室醫師或輪流值班的病房醫師能立刻探觸、了解的。這是為什麼在討論臨終照顧(end of life care)時,醫病雙方好像很難有交集。在黛斯出院前,因為她的兩個兒子不滿個案管理師(case manager)在黛斯面前提到安寧照顧(他們深信黛斯無法承受這個名詞),我又跟他們幾度長談,才總算達成他們心安滿意的決定。幾天前,我的一個六十四歲因為胃癌轉移到腹腔,造成腸阻塞的病人住院了。傑斐是一個滿有傲骨的黑人警察,一年多前他剛剛診斷癌症時,去了Dana Farber Cancer Institute看了有名的胃癌腫瘤醫師;但是他不滿意那位醫師的態度,決定讓我治療。傑斐的病情自從今年四月急轉直下,三個月來,絕大多數時間不是在醫院裡就是在復健醫院療養。原本做為維繫營養的灌食用胃管,因為小腸阻塞,改做引流管;連小腸改道手術也是途勞無功。傑斐的腸胃道完全喪失功能,只能依賴全靜脈營養劑(total parenteral nutrition, TPN)。傑斐的母親患有帕金森氏症,前一年在療養院過世。傑斐和他的家人不滿療養院「忽略」母親的需求,對於在療養機構臨終的可能性是無法接受的。傑斐的心願是回家長照。醫院裡的緩和醫療團隊討論臨終照顧時,談到居家安寧照護不可能提供TPN,也不一定會提供靜脈止痛藥;緩和科醫師建議傑斐到復健醫院長照,才能繼續TPN及使用靜脈止痛藥。這時候,體力虛弱的傑斐突然對著這位緩和科醫師瞪大眼睛,很憤怒地吼著:「What for?」意思是「我為什麼要到復健醫院等死」!我跟傑斐和他的太太以及他們的大兒子解釋,安寧照護的宗旨是專注於緩解身體的不適,而非延長餘命。在不尋常的狀況下,如果化學治療或放療能減輕癌症症狀,安寧照護也可能同意給付治療的費用。傑斐的狀況如果沒有TPN會急速惡化,不僅他受苦,他的家人也不能眼睜睜地看他脫水或「餓」死。基於我對傑斐及他家人的了解,我知道解決這個難題的唯一途徑,是說服安寧公司站在人道立場,提供TPN及靜脈止痛藥。畢竟,人間到處有溫情。隔天,我在電話裡向一個素未謀面的安寧照護公司秘書詳細說明傑斐的病情、家庭背景、他的願望等等。這位很有同理心的聯絡人完全同意我的建議,他向公司醫師陳情後,也得到許可提供傑斐居家安寧,包括TPN及靜脈止痛藥。當面對無法治癒的癌症時,每一個病人的狀況都是很特殊的,沒有一體適用(one size fits all)的解答,而是必需小心尋求(生死)平衡點(walking a fine line)。
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2019-08-26 新聞.杏林.診間
醫病平台/到底要不要插管或氣切?
編者按:生死抉擇是病人、家屬、醫師都會面臨到的困難決定,而現代科技的發達雖然締造不少起死回生、令人讚嘆的奇蹟,但也讓我們看到一些用意良好但悔不當初的遺憾。這三篇文章由不同的角度寫出他們的看法,也期待讀者在這園地繼續這方面的討論。去年我曾寫過一篇「透過影片討論醫學倫理」,描述醫院為了讓在醫院工作的我們,如何藉著醫療倫理繼續教育課程,更深入了解臨床上遇到兩難問題時,該如何保有專業素養,同時也讓病人獲得最適當的治療。今年我又參加了一次這個課程。這次影片中的主角是一位七十歲、患有肺部疾病的女士,她有兩個女兒與一個兒子,與丈夫同住,在家進行氧氣療法。某天半夜,她雖然使用氧氣還是感到呼吸困難,最後丈夫叫救護車將她送往醫院。醫師看完病人後告訴她的丈夫,如果不安裝人工呼吸器,會有生命危險。所以醫師為清醒的病人插管。插管以後十分痛苦,病人晚上完全無法入睡,白天還要忍受抽痰。沒想到過一陣子,醫師說雖然病情有好轉,但建議病人氣切,這樣可以避免感染,而且病人嘴巴才可以閉合,會比較舒服。雖然不情願,病人在丈夫的期待下還是同意了。幸運的是,這位女士之後完全復原並出院回家。為慶祝她痊癒返家,兒女也都回到父母家聚餐,這時病人跟全家人說,如果還有下次需要送醫急救,她不願意再這樣辛苦的接受插管或氣切而活下來。但女兒們明顯不願意討論這個問題,只叫媽媽不要這樣說,就轉移了話題。不久後,病人又再次需要由救護車載至醫院,在病床上被推進治療室前,病人眼中含淚並對丈夫伸出一隻手,但丈夫來不及握住她的手就被推走了。醫師告訴家屬狀況跟上次一樣,但病人的丈夫說,病人曾清楚表示寧可放棄治療,也不願再受痛苦;太太最後對他伸手就是希望他能做出符合她意志的醫療決定。醫師也說,病人在門診的時候,的確表示過不願意再使用人工維生系統。但女兒們卻有不一樣的看法。二女兒說,媽媽一直希望隔年春天在孫女畢業的時候,能夠與孫女在學校門口合照,所以一定要繼續救;大女兒則說,怎麼知道媽媽向爸爸伸手不是發出求救訊號,表示希望能救救她。影片到這裡就結束了,開始進行討論。其實首先要釐清的,是這位女士患了哪一類的肺部疾病。如果是會每況愈下、無法痊癒的肺部疾病,例如慢性肺阻塞、肺癌末期,那麼病人不願意插管或氣切等積極治療,其實就是在實現病人的自主權力。但若是急性的、可治癒的肺部疾病,就應該要深入了解病人為什麼不願意再接受治療。接受這樣的治療很痛苦,所以後續會怎麼發展就格外重要。但是影片中的醫師,其實並沒有好好解釋清楚。這讓我想到一個朋友多年前的經驗。朋友的父親九十歲以後,因為失智所以吞嚥有困難,常常嗆到口水,而引起吸入性肺炎住院。某次肺炎在中部一直治不好,換了很多種的抗生素都沒有效,只好轉到北部的大醫院來。這間大醫院急診室的醫師說情況非常緊急,要家屬趕快決定要不要插管,如果不插管病人就要死了。朋友說:「我們怎麼能看著爸爸要死了卻不救他呢?」所以就同意插管,殊不知這是惡夢的開始。固定管子的膠帶反覆撕起,皮膚都爛了;雖然老爸爸失智本來就不怎麼講話,但家人去看他,他就發出嗚嗚聲並流眼淚;手隨時要綁住,不然一鬆開就會把管子扯掉。來到台北的醫院,也是換了好幾種抗生素都一直沒辦法控制他的感染,最後說他們也沒有辦法,不然就氣切吧!家屬為了讓爸爸舒服一點就同意了。住院也有時間限制,這種不會好起來的病人不能佔據床位太久,所以只好轉到私人醫療機構去。但是當家屬覺得父親這樣活得太辛苦時,才得知一旦插管是不能拔的。所以爸爸就這樣痛苦的、慢慢的死去。朋友告訴我,當時醫師什麼都沒有說,只說不插就要死了,完全沒有跟他們討論之後可能發生的狀況。如果他們知道插管以後不能拔管,改善的機會又這麼低,那他們一定不會做這樣的決定,因為父親已九十多歲,又嚴重失智,如果肺炎發燒昏迷直到過世,至少可以免去後面一大段的痛苦。當初安寧緩和條例修正通過,就是為了避免這種慘劇再度發生。但是現在的醫師真的都會好好跟家屬解釋嗎?看完影片的討論最後,一位緩和科的醫師說,影片表現的是一個完美的個案,病人還有機會恢復自主呼吸,並在返家後說出她希望獲得的治療,但現實裡需要插管的病人送到醫院時可能已經昏迷了,家屬不見得知道病人的心意,更不知道該怎麼選擇該不該插管這種醫療處置,這時候醫師就應該負起做出對病人最好的治療之決定。但我懷疑,醫師敢為病人做決定嗎?編者按:請參閱本專欄有關「病人自主權立法」的以下幾篇文章.蔡甫昌 我們為何需要病人自主權利法?https://health.udn.com/health/story/6001/3694064.陳聰富 病人自主權利法的規範內容https://health.udn.com/health/story/6001/3699271.胡涵婷 醫學是科學與社會學的結合——「病人自主權」的省思https://health.udn.com/health/story/6001/3703628.陳秀丹 老先生哭訴「沒做壞事為何被綁?」醫師宣誓:我不要插鼻胃管https://health.udn.com/health/story/6001/3708042.蔣理容 預簽放棄急救,就能保證生命終點有尊嚴?https://health.udn.com/health/story/6001/3712211
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2019-08-24 癌症.肺癌
下背痛1年咳喘3周別輕忽 2女驚見肺腺癌末期
長安醫院胸腔內科醫師姚智偉說,58歲李姓早餐店老闆娘多年前做健檢發現胸部有一個小結節,但因工作忙碌沒有追蹤,直到下背痛1年就醫,確診為肺腺癌末期,且骨轉移造成疼痛,經接受標靶藥物治療1年,腫瘤縮小,腫瘤指數降到正常範圍。中榮胸腔內科主任張基晟分享案例,一名30歲女會計不菸不酒因咳喘3周未見改善,就醫確診肺腺癌末期,轉移到骨頭,後接受標靶藥物治療改善,不但回到工作崗位也回復過往爬山等休閒活動。姚智偉說明,近年來,40到50歲不抽菸女性罹患肺癌比例逐年增加,醫界推論可能與空汙和基因有關,呼籲有抽菸習慣、肺癌家族史等高危險族群應定期篩檢;民眾出現久咳逾二周未逾,或體重明顯減輕、食欲差、咳血等異狀,立即早到胸腔內科門診檢查,肺癌能早期發現,才能手術切除,癒後才是最好,提高存活率。張基晟說,肺癌每年新增1萬3000人,死亡9000人,連續9年位居十大癌症死亡率第一名,但症狀不明顯,等到喘咳、咳血、骨頭痛、單側肢體無力,發現時多為晚期,又以肺腺癌最常見、占68%。肺腺癌危險因子包括抽菸、空汙、石棉、氡氣、基因等,建議有高風險族群55歲、有家族史提早在50歲接受低劑量斷層掃描。張基晟指出,這名女會計接受化療、免疫療法無效,抽血篩檢出是罕見基因ROS1突變,今年2月接受標靶藥物治療,3周後有明顯改善,癌細胞失去蹤跡,回復工作與生活。他建議未期患者,檢出是罕見基因患者也有相對應的標靶藥,不要放棄希望。
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2019-08-22 新聞.器官捐贈移植
單身癌末他怕家人為難 簽預立醫療器捐遺愛人間
62歲王姓男子二年前罹肺癌,今年4月腦轉移癌末,生活無法自理,單身的他怕人生最後階段讓家人為難,在他清醒時依病人自主權利法簽署預立醫療決定書,決定人生最後階段拒絕人工營養與流體餵養,也簽署器官捐贈同意書,今年5月他住進安寧病房走完人生最後一哩路,也捐出眼角膜遺愛人間。台中榮總家醫部主任李隆軍說明,王姓男子得知罹癌後簽署的預立安寧緩和醫療,只限在末期時不再插管急救、維生醫療,王伯伯邀請姊姊與弟弟一起參與預立醫療照護諮商門診;諮商過程中,王姓病患達說單身生病已經連累家人了,希望在人生最後的階段,由他做決定,不要讓家人為難了,也說出自己希望的照護方式,家人也說出擔心的部分,關係更緊密。李隆軍說明,王姓男子在結束預立醫療照護諮商後,簽署預立醫療決定書,也簽署器官捐贈同意書,但病況在今年5月惡化,接受安寧緩和照護,主治醫師召集王伯伯、家人說明病況,再次詢問王伯伯是否依照當初的決定?王伯伯答「是」,並表示不需要再延長生命的治療及人工營養等,只要減輕疼痛就好。醫護團隊尊重王伯伯預立的醫療決定,不進行心肺復甦術、人工營養等維持生命的治療,但仍提供王伯伯安寧緩和醫療,透過舒適的照護、疼痛控制、心理及靈性照護等,讓王伯伯保有當初善終的意願,有尊嚴地安詳離開人世。李隆軍說明,病人自主權利法上路後,病患透過預立醫療決定的簽署,擁有選擇接受或拒絕醫療的權利,達到尊嚴善終。台中榮總已開立預立醫療照護諮商門診,由醫師、護理師及社工師或心理師組成團隊,至今有一百多人簽署預立醫療決定書;其中很多位都是家族成員一同前來簽署預立醫療決定書,足見越來越多的民眾願意與家人共同討論人生最後階段最重要的課題。