2025-04-03 焦點.健康你我他
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2025-03-31 名人.精華區
洪子仁／急診壅塞是健保制度失靈警訊
近期急診室壅塞問題再度浮上檯面，病床推上走廊、醫護人員超時負荷已成常態。大家不應將此視為單一事件或季節性流感的衝擊，更不能寄望衛福部一場會議結論或臨時調派人力便能解決。急診室的擁擠現象，反映整體醫療體系的結構性失衡，乃至全民健康保險制度性的失靈，是一場早被預見卻長期被忽視的慢性危機。5大系統問題 導致慢性危機大型醫院急診室崩潰，並非因重症患者明顯增加，而是有五大系統性關鍵問題同時發生，包括護理人力短缺、分級醫療失靈、病床管理不當、人口老化加劇與健保資源配置失衡，造成壅塞亂象，唯有從健康照護系統檢視，方能對症下藥、根本解決。護理人力大量流失已成骨牌效應。疫情後，護理人員離職率達12.61%，創10年新高，面對「三高二低」—高工時、高風險、高壓力與低薪資、低尊嚴，醫院難以留才補才，只得關閉病房，病床不足，導致應住院者長時間滯留急診室，急診「住院化」嚴重耗損急診量能。再者，新生代醫師不願投入急重症科別，急重症醫師缺口擴大也成隱憂。其次，分級醫療政策長期未落實。雖健保設有轉診機制，但轉診與未轉診的部分負擔差異過小，使民眾在高度自由就醫慣性下，無論大病、小病，普遍直接前往醫學中心掛急診、看門診。醫學中心急診原應處理急性心肌梗塞、中風、重大外傷等急、重症，卻成為內科慢性病患「等待住院」的臨時處所，功能明顯錯置。全台400多家醫院中，僅不到20%大型醫院急診室壅塞，若能落實分級轉診，全台醫療量能仍可支應整體住院需求。超高齡社會挑戰迅速來臨，今年年底，預估65歲以上將占全國總人口五分之一，慢性病住院需求攀升，然而長照、病房轉銜與社區醫療量能未能同步建置，加上民眾對大型醫院有高度信任感，使急診室負擔住院照護責任，壅塞問題更加凸顯。健保總額年成長率 應維持6%從健康照護制度來看，急診壅塞的核心問題，仍是健保總額成長率不足。實施總額預算制度以來，醫療需求年增率逾5%，但總額年平均成長率僅3.4%，造成預算與需求缺口愈來愈大，醫療機構財務韌性嚴重不足，無力調升護理待遇或升級設備。當無法聘足人力，又須遵守護病比規範，自然導致病床緊縮，急診塞車成為常態。值得肯定的是，2025年健保總額成長率達5.5%，加上政府挹注公務預算較2024年增加730億元，這是正向起步，但要翻轉長期制度，缺口仍遠遠不足。醫療體系改革，必須建立在穩定且持續的政策支持上，呼籲健保總額年成長率應維持6%以上，方能讓醫院持續為醫護加薪，並因應人口結構改變、醫療需求與新藥新科技納入給付的實際變化，強化韌性、健保永續發展。重啟健保制度 改革關鍵時刻急診室不是萬靈丹，更不應淪為醫療結構失靈的最後防線。當我們要求第一線醫護人員堅守崗位、撐住醫療體系時，社會與政府也該反思：我們是否真正給了他們應有的支持？現在是重啟健保制度與醫療政策改革的關鍵時刻。否則下一場急診壅塞風暴只會來得更快、更劇烈、更令人無力招架，針對壅塞現象背後原因創新改變，不能再等。
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2025-03-28 慢病好日子.慢性腎臟病
泰馬醫師團訪中榮、亞大「讚譽緊急透析與SDM平台」
台灣透析人口已逾九萬，主要治療方式分為血液透析（HD）與腹膜透析（PD），然而腹膜透析的使用率僅佔9%，遠低於國際平均。相較於血液透析，腹膜透析可在家中於夜間進行，不須每週固定回診，大幅提升患者生活彈性，有助於兼顧就學或工作。近日，臺中榮總與亞大醫院共同舉辦腹膜透析國際論壇，邀請泰、馬醫師共同探討腹膜透析在台灣的應用優勢與臨床經驗。會中針對透析流程、藥水濃度等臨床議題，展開熱烈交流。亞大「經皮植管」即刻透析不需住院等待 提升醫療可近性腹膜透析分為兩種類型，包括可利用夜間進行一次透析治療的全自動腹膜透析( APD )，以及更易攜帶，可配合工作與旅遊進行透析的連續性可攜帶式腹膜透析( CAPD )，此兩種治療方式的選擇要視醫師專業評估決定。 全國「經皮植管」風氣的引領者，亞洲大學附屬醫院腎臟中心副院長周哲毅指出，過去傳統PD植管術後需兩周的時間，待傷口完全癒合才能灌液治療，而新型的門診經皮植管技術，讓患者無需全身麻醉，即可快速進行導管置入，立即開始透析，提供患者新選擇，若患者有緊急透析需求，也能避免住院等待期間可能產生的危險。周哲毅分享一位80歲有心臟瓣膜疾病患者，當時因腎功能急速惡化需透析治療，除了治療的急迫性，也因為年齡較長，家屬擔心進入加護病房的風險，在他的建議下，選擇門診經皮植管，在普通病房接受腹膜透析治療，除了避免血液透析對心臟造成負擔外，也讓家人得以全程陪伴，安心透析。中榮「遠距監測」搭配全自動腹膜透析 確保治療安全性臺中榮總腎臟科主任游棟閔表示，中榮自2017年推動醫病共享決策（SDM）平台，透過完整的傾聽和醫病溝通，讓患者與家人能共同參與醫療決策，幫助患者選擇適合的透析方式。游棟閔表示，腹膜透析為自主在家醫療，順應世界潮流，積極推動腹膜透析治療。現在的全自動腹膜透析( APD )亦會結合遠距監測，除了只要晚上睡覺治療，不會太影響生活外，透析過程中，亦能即時回傳透析數據，讓醫護團隊遠端監控各項數據，如指數、體重、血壓異常等狀況，也有24小時緊急諮詢，腎友治療的安全性相對非常足夠，也能降低心理壓力。他也分享72歲獨居腎友的故事，該位腎友的透析數據異常，兩日未回傳，醫護團隊主動聯繫詢問才發現，原來是因為當時有腹瀉的情況，導致透析困難，透過團隊及時安排就醫，順利解除危機。周哲毅指出，台灣腹膜透析比率偏低，主要受限於醫療端建議與病患習慣。然而，隨著技術的進步，有對患者更方便又安全的選擇，患者也有機會能選擇適合自己的透析方式。
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2025-03-28 焦點.杏林．診間
醫病平台／讓病人感受到被尊重
編者按：本週的三篇文章選自醫學院五年級學生在教學醫院完成六個月的內外科臨床訓練後的心得報告。一位學生在自己剛走入病房開始實習時，因為曾經給予病人錯誤的訊息，而自覺無地自容，但後來卻發現病人記得的是「我的陪伴，而非我的不足」。他領悟出「病人」的「人」遠比「病」來得複雜，期許自己未來能成為不只是治病的人，更是陪伴與守護病人的存在。一位學生由兩位不同的病人學到疾病帶來的不只是生理上的痛苦，還有對未來的恐懼與不安。而醫療人員能做的，不只是診斷與治療，還應該給予病人理解與支持。她認為用心傾聽才會發現病人的人生遠比我們所看到的還要豐富，而我們的話都可能影響他們的恐懼與希望。一位學生領悟出「讓病人感受到被尊重的重要」，她發現必要時，「道歉」不僅是讓病人感受到醫師的關心，還能在醫病關係中建立起更好的信任橋樑，而在病人心中傳達一種同理心。醫師適時的一句「稱讚」與「鼓勵」更能改變病人的心情，變得更積極配合。道歉的意義是什麼？當我回顧道歉的意義時，我不禁感到自己曾經對道歉有著一種錯誤的理解。我曾經認為，如果自己沒有犯錯，為什麼要道歉呢？即使真的道歉了，也不過是為了減少衝突，或者是受環境壓力下的虛偽道歉，似乎沒有太多的真誠。然而，隨著在醫學人文課程中不斷深入討論，我逐漸理解到，對病人道歉並不一定代表醫師有錯，它其實是一種表達關心和同理心的方式，是為了讓病人感受到尊重，並有助於修復醫病關係。回顧我學習過程中的第兩個案例，讓我深刻感受到道歉的強大力量。一位病人因為傷口貼防水貼片過敏，經過三次急診開立抗組織胺仍無改善，蕁麻疹讓他整個週末都難以入睡，身心俱疲。在這樣的情況下，急診醫師的處置方法其實完全符合標準作業流程，即使是其他醫師也會做出相同的處置，然而病人的身體反應卻不如預期。從醫生的角度來看，這並不是醫療上的錯誤，但當我們站在病人的角度，病人的痛苦是真實的，且對他來說是極其折磨的。此時，如果醫師只是冷靜地解釋治療過程，而忽略病人當前的情感反應，病人可能會覺得自己被忽視。因此，當我們能夠誠懇地說一聲「真的很抱歉讓你這麼不舒服，造成你的困擾我們跟你道歉。你難受我們也一樣，我們再一起找個更合適的方法來幫助你」，這不僅能安撫病人的情緒，還能讓病人感受到我們的關懷，從而幫助建立起更好的醫病信任關係，讓治療過程更加順利。第二個案例也讓我意識到，對病人道歉其實不僅僅是為了表達歉意，更是為了解決因情緒衝突而可能產生的對立。當一位病人舟車勞頓地趕來醫院，卻因為重複回答相同問題而表現出不耐煩，甚至直言「已經浪費我一個小時了」，這樣的情況常常會讓醫師感到生氣或不爽。然而，若我們選擇不回應，或者將內心的不快藏在心中，直接急於結束病人的問診，這樣可能會讓雙方的關係陷入對立，並不利於建立真正的醫病信任。相反，如果我們能夠換個角度來回應，例如「我知道你剛剛已經回答過了，真的很抱歉讓你覺得麻煩，我只是想確保不會遺漏任何重要資訊，這樣我們才能幫助你更快得到適合的治療」，這樣的回答能讓病人感受到醫師的誠意，並理解醫師的出發點是為了更全面地了解病情，從而更願意配合，這不僅能化解情緒，也有助於促進病人的治療進程。道歉不僅是讓病人感受到醫師的關心，還能在醫病關係中建立起更好的信任橋樑。我逐漸明白，道歉的真正意義不僅是為了平息衝突或表達歉意，而是為了在病人心中傳達一種同理心，讓他們感受到自己被重視和尊重。尤其是在面對情緒激動或情況複雜的病人時，簡單的一句道歉就能改變整個局勢，為後續的溝通和治療鋪平道路。此外，我還學會了稱讚的價值。在醫療實踐中，很多病人可能會被標籤為「困難病人」，這些病人可能因為病情長期得不到解決而表現出不耐煩或者情緒不穩。然而，醫師的一句稱讚往往能改變病人的心情，並促使他們變得更積極配合。曾經有位病人因為過程中的不耐煩而顯得情緒激動，但老師卻巧妙地用「聽說你是客家人，我認識的客家人都很有禮貌！」這樣的話語來化解病人的情緒。這樣的稱讚不僅讓病人放鬆，還能提升他們的合作意願。因此，在病人願意配合治療時，我們應該及時給予正向的反饋，例如「你真的很有耐心，願意多次回來急診尋求解決辦法，這對你的健康來說是很重要的！」或是「謝謝你的耐心與信任，我相信這次我們能找到更好的方法來幫助你。」這樣的語言不僅能緩解病人的焦慮，也能讓他們感受到自己的努力被醫療團隊所認可。可恨之人必有可憐之處，所謂的困難病人，或許只是一些不善於表達自己的不適，或是被疾病折磨的病人。也許我們少一點不耐煩，一句「道歉」與「稱讚」能成為一把鑰匙，打開他們的心，了解他們需要幫助的地方。總結來說，道歉在醫病關係中的意義不僅僅是為了平息爭端，更是為了建立信任和理解。道歉是一種主動修復關係的方式，通過表達同理心，我們不僅能夠讓病人感受到尊重，也能讓自己在面對困難病人時保持冷靜，避免情緒化的反應。在醫療工作中，我們不應該將病人視為問題，而是應該學會理解他們的困境，並用道歉、稱讚、鼓勵等方式建立積極的溝通與信任，這將有助於改善醫病關係，也能讓治療過程更加順利。道歉與鼓勵，這兩種簡單卻深具力量的行為，正是醫療實踐中不可或缺的一部分。
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2025-03-26 焦點.杏林．診間
醫病平台／超越病名——在病人背後看見更完整的「人」
編者按：本週的三篇文章選自醫學院五年級學生在教學醫院完成六個月的內外科臨床訓練後的心得報告。一位學生在自己剛走入病房開始實習時，因為曾經給予病人錯誤的訊息，而自覺無地自容，但後來卻發現病人記得的是「我的陪伴，而非我的不足」。他領悟出「病人」的「人」遠比「病」來得複雜，期許自己未來能成為不只是治病的人，更是陪伴與守護病人的存在。一位學生由兩位不同的病人學到疾病帶來的不只是生理上的痛苦，還有對未來的恐懼與不安。而醫療人員能做的，不只是診斷與治療，還應該給予病人理解與支持。她認為用心傾聽才會發現病人的人生遠比我們所看到的還要豐富，而我們的話都可能影響他們的恐懼與希望。一位學生領悟出「讓病人感受到被尊重的重要」，她發現必要時，「道歉」不僅是讓病人感受到醫師的關心，還能在醫病關係中建立起更好的信任橋樑，而在病人心中傳達一種同理心。醫師適時的一句「稱讚」與「鼓勵」更能改變病人的心情，變得更積極配合。在醫療現場，我們習慣努力去診斷疾病，因為比起心情、感受這些無法量化的東西，身體的理學檢查、實驗室數值、I/O 記錄都來得更具體、更容易掌握。我們診斷病名、監測病情進展，並盡可能地提供治療。但在這些診斷與數據的背後，被一個個疾病名稱掩蓋的，是「人」的存在。他們不只是病人，在疾病之前，他們是擁有完整人生的個體。她是受邀各地演出的二胡老師，她是剛退休準備學習水墨畫的企業老闆，他是家中不可或缺的支柱，她是一位有著身心障礙孩子的焦慮母親。個案一：焦慮比疾病更折磨人A 女士，一頭紅棕色的捲髮，眼神裡藏著一抹難掩的疲憊。她的三個兄弟姊妹都因癌症過世，這讓她對癌症充滿恐懼。對她來說，癌症意味著劇痛與死亡判決。這次，她因為腹部被超音波和 CT 掃描到一個 10 公分的腫塊而來住院做切片檢查。我和學長按照病理報告跟她提到淋巴癌，然後每天幫她例行觸診淋巴結，記錄病情的變化。直到有一天，老師問我們：「你們知道為什麼我一直很急著會診血液腫瘤科嗎？」這句話讓我意識到，如果今天我是她，完全沒有醫學背景，當我聽到「肚子裡有個 10 公分的腫瘤」，我會不會每天都焦慮得無法入眠？我們每天在病房為她進行例行檢查，卻沒有真正解決她的恐懼。而如果有血液腫瘤科的醫師能夠清楚地向她解釋病情，提供後續的治療計畫，她或許能安心許多。後來的日子裡，我還是每天去看看她，但比起單純地做檢查、問「睡得還好嗎？」「吃得還好嗎？」，我更多地與她聊天，才知道她真正擔心的並不只是自己的病情，而是她的孩子——一個需要她照顧的身心障礙兒。如果她離開了，這個孩子該怎麼辦？她擔心的不只是自己的生命，而是她無法再去守護的未來。那一刻，我才真正理解，疾病帶來的不只是生理上的痛苦，還有對未來的恐懼與不安。而我們能做的，不只是診斷與治療，還應該給予病人理解與支持，讓他們知道，他們並不是孤獨地面對這一切。個案二：希望能改變一個人B 女士，在還很年輕的年紀卻已乳癌轉移到骨頭、肝臟、肺臟，甚至腫瘤壓迫到 T4-5 脊椎，使得她從肚臍以下完全無法動彈。當我們第一次走進病房時，她戴著鼻導管，每一次呼吸都帶著些許喘息，靜靜地躺在病床上。這次，她因為肺栓塞住院，而我們能做的就是給予抗凝血劑。她的情緒總是起伏不定，也不太願意和精神科醫師談話。疾病困住了她的身體，也困住了她的心。她的世界，彷彿只剩下病房的天花板。然而，陳醫師卻有種魔力。和她聊了幾次之後，她竟然開始願意與精神科醫師對話，開始願意與我們交流。我們都好奇這其中的轉變，直到我們發現，原來，她是一位二胡老師，許多人都想邀請她演出。也正因此，每當聊到二胡時，她的眼睛都會發光，她的語氣總是變得更加正向。老師鼓勵他可以帶二胡來練習，增加手部活動也肯定她的價值。我們能給她的，或許不只是藥物，而是一種「希望」。當她知道自己還有機會，再次拿起二胡，再次站上舞台，她的狀況也跟著變好了許多。疾病限制了病人的許多事情，但我們能做的，不只是處理疾病本身，而是撫慰他們的內心，帶給他們希望與目標。醫療的核心，並不只是對抗疾病，而是關心「人」本身。我們的病房裡住著的，不只是某位「乳癌轉移的病人」、某位「淋巴癌患者」，而是一位母親、一位老師、一位家庭的支柱、一位對未來仍有夢想的人。當我們開始用心去傾聽、去理解，才會發現，他們的人生遠比我們所看到的還要豐富。而我們的每一句話、每一個決定，都可能影響他們的恐懼與希望。
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2025-03-24 焦點.杏林．診間
醫病平台／從學習者到陪伴者
編者按：本週的三篇文章選自醫學院五年級學生在教學醫院完成六個月的內外科臨床訓練後的心得報告。一位學生在自己剛走入病房開始實習時，因為曾經給予病人錯誤的訊息，而自覺無地自容，但後來卻發現病人記得的是「我的陪伴，而非我的不足」。他領悟出「病人」的「人」遠比「病」來得複雜，期許自己未來能成為不只是治病的人，更是陪伴與守護病人的存在。一位學生由兩位不同的病人學到疾病帶來的不只是生理上的痛苦，還有對未來的恐懼與不安。而醫療人員能做的，不只是診斷與治療，還應該給予病人理解與支持。她認為用心傾聽才會發現病人的人生遠比我們所看到的還要豐富，而我們的話都可能影響他們的恐懼與希望。一位學生領悟出「讓病人感受到被尊重的重要」，她發現必要時，「道歉」不僅是讓病人感受到醫師的關心，還能在醫病關係中建立起更好的信任橋樑，而在病人心中傳達一種同理心。醫師適時的一句「稱讚」與「鼓勵」更能改變病人的心情，變得更積極配合。那是剛進臨床實習的第三週，週六上午11點初，我抱著整理好的病歷走進病房，68歲的C女士的病史十分複雜：右側乳癌、肺腺癌骨轉移、裝有心臟節律器，還有長串的藥物清單——從鎮靜劑到化療藥，彷彿她的人生被裝進了一顆顆藥丸裡。我翻著病歷，注意到她上個月因脊椎壓迫緊急手術，住院期間又併發感染，這次則是因為呼吸困難再度入院。「這是個複雜的案例，得要好好詢問病史，學習如何鑑別診斷來幫助病人。」我心想，希望透過展現積極的態度，讓病人感受到我的關心。空氣裡飄著淡淡的藥水味。C女士躺在病床上，鼻導管繞過耳際，氧氣順著透明軟管流入她急促起伏的胸口。她戴著一頂毛線帽，臉頰凹陷，皮膚蒼白，外籍看護將她從床上小心的扶起。而病人的姊姊和外甥站在床尾，看到我進入病房，緊張的拉我到一旁詢問：「醫師，請問這次喘會不會跟心律調節器有關？」我小心翼翼的回覆：「很多情形可能會導致病人喘，我們正在尋找確切病因，主治醫師也安排了電腦斷層檢查……」姊姊點點頭表示理解，隨後我便開始問診，幾分鐘後，外甥突然說道：「醫師你的檢查需要多久？因為病人看起來很喘，能不能分段做，晚點再回來？」我沒聽出弦外之音，只跟他解釋完整的評估有助於釐清病況，便轉頭繼續追問病人症狀：「咳嗽有痰嗎？躺下時會不會更喘？」隨後，家屬可能認為不要打擾我做評估，便離開病房。問診結束，C女士準備躺回去休息，此時她突然蹙眉，按著腰，感覺十分的不舒服，我急忙脫口而出：「如果疼痛最痛是十分，現在有幾分？」她突然大聲道：「你們都只會問這個！」語氣裡的不耐像一盆冷水澆下，我尷尬的道歉，便狼狽離開，看了一下手錶，已是12點過後，我匆匆收拾病歷，卻被護理師學姊叫住，她提醒道：「我們的病房在週末的探視時間，是11點到12點，家屬是從基隆來的，你這樣會讓病人錯過跟他們相處的時間喔。」回頭望向空蕩的走廊，姊姊和外甥早已離開。我的「認真」，沒有帶來關懷，還斷開了病人與家屬的聯繫。隔週一，主治醫師看完電腦斷層影像，判斷是肺栓塞，走進病房：「確定是肺栓塞，今天開始用抗凝血劑。」她抓緊被單，緊張的問：「醫生…這病…嚴重嗎？」主治醫師簡單而直接地回答：「這是可能會致命的疾病。」隨後則說：「遇到問題就解決問題，不要想太多。」此時，病人的眼神中似乎仍透露著不安。下午五點，我再次踏入病房，不是為了評估病況，而是單純想看看她的狀態。C女士正試著坐起，鼻導管隨著喘息晃動。「對不起，週末耽誤您和家人相處……」她愣了幾秒，忽然揮手：「哎，沒關係啦！」蒼白的臉上擠出苦笑，「你們學生也很辛苦。」這句話像一把鑰匙，打開她緊鎖的往事。C女士說自己從小學就因瘦弱而自卑。「出社會，我拚命工作，也努力吃的均衡、吃的營養，卻連一公斤都胖不了。」她聲音開始顫抖「我這輩子都在工作跟生病……希望下輩子能夠吃得胖一點，過的健健康康的……」聽到這裡，眼淚再也忍不住，我本來還在思考要如何安慰她，但這個願望如此簡單，卻對她來說是如此遙不可及。我握住她的手，卻找不到任何言語，只能陪伴著她，靜靜落淚。C女士似乎有點驚訝，也對我的糗態感到不好意思：「沒想到你也開始哭，我可能快到生命的末期了，你才這樣悲傷。」我搖頭想解釋，喉嚨卻像被棉絮堵住。我是感受她的不甘，所以感到難過，我跟她說道，我奶奶總盼望我「志為仁醫，守護愛」，沒想到在病痛面前，這是多麽不容易的事。那晚，我們沒有討論任何病情，但是總感覺好像更了解彼此一些。週二一早，C女士指著腫脹的小腿問：「我能抬腿嗎？一直躺著更難受。」我趕緊掏出手機搜尋資料，一篇中文的衛教文章寫著「靜脈栓塞應絕對臥床」，不禁思索，便脫口說：「現在動可能讓血栓跑到肺部，不過這只是我的想法，再麻煩你待會再跟我們老師直接確認。」她點點頭。兩小時後，主治醫師來到病床邊，C女士直接問道：「醫生，我真不能動嗎？」醫師解釋道：「當然要動！我們鼓勵你盡量多運動」我滿臉通紅，明白自己一時心急，犯下了沒有仔細查證的錯誤。主治醫師只是提醒我：「查證來源要謹慎，臨床決策要基於實證。」查房結束後，我硬著頭皮折返病房。C女士正試著扶床沿坐起，額頭沁滿冷汗，見我進來卻笑了：「別放心上，我兒子現在是工程師，以前我教他的時候他也常常出包，犯錯才能學得快。」她語氣溫和，我以為自己是來學習如何幫助病人，但其實，病人也在幫助我成為更好的醫者。接受治療後，病人狀況逐漸穩定，最後順利出院。幾週後，我在門診遇見C女士回診。她坐在輪椅上，開心地向我打招呼，她扶著手緩緩起身，雖然雙腳仍顫抖，但已不需攙扶。「現在每天練習運動，我已經可以在外面慢慢散步了！」離開診間前，C女士對兒子說：「這位同學每天都來看我兩次，以後會是好醫生。」我站在門邊，想起週末空蕩的走廊，想起她說「下輩子想胖一點」時的淚，想起主治醫師那句「臨床要謹慎」，我明明在這段經歷中犯過錯，甚至曾經自責得無地自容，然而病人卻記得的是我的陪伴，而非我的不足。「病人」的「人」字，遠比疾病來得複雜，期許自己未來能成為不只是治病的人，更是陪伴與守護病人的存在。
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2025-03-24 焦點.元氣新聞
2025智慧醫院院長大會高雄登場 推動全人健康照護
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會主辦的「2025智慧醫院院長大會」於3月21日在高雄展覽館「2025高雄智慧城市展」登場，聚焦台灣邁入超高齡社會下的智慧醫療挑戰與契機，醫策會執行長方震中指出，醫策會自2018年起，持續舉辦智慧醫院院長大會，每年邀集醫、產、官、學、研各界高層對談，共商智慧醫療發展挑戰與契機，並協助醫院與產業建立交流平台，從不同面向探討如何透過智慧科技降低照護負擔、提升照顧效能，實現以人為核心的全人照護。方震中指出，目前醫院的AI發展，聚焦在影像判讀與臨床決策支援系統，未來須進一步整合電子病歷、提升資料交換能力。面對內部技術人才不足與外部法規障礙，需產官學共同推進。此外，他特別提到「健康智慧應用場域試煉計畫」與「國產醫材使用鼓勵專案」皆已開放申請補助，能有效減輕照顧者負擔。推動智慧高齡科技產業鏈，落實場域驗證國家衛生研究院副院長許惠恒分享，依據調查有70%的醫療機構已投入智慧高齡照護，另有73%計畫擴展應用場域，顯示共識已成形。國衛院則在雲林建構「高齡科技扶植大樓」，年底將正式啟用。他說明推動方向包含：導入科技降低照護者負擔、推動個人化智慧照護解方、建立北中南東跨場域驗證機制。國衛院將協助產業落地，建立科技應用、資料整合流程與品質指標。建立醫養合一平台，打造跨院跨機構整合照護臺北榮民總醫院副院長李偉強強調，臺北榮總自民國95年成立高齡醫學中心，有長照示範基地如忠孝日照中心、稻江長照中心與16個榮民之家，照顧約6000人。中心更導入「智慧照顧日誌系統」，協助照服員掌握個案，有效改善工作效率。更引進跌倒偵測雷達、智慧光照、非接觸式生理偵測與智慧床墊等科技，有效降低跌倒與壓瘡發生率，顯著減輕照護人力壓力。此外，榮總參與「高齡健康照護與醫療整合服務計畫」，並運用生理資訊整合服務平台，整合IOT感測、生理數據、健保資料與AI判讀，建立照顧者、被照顧者與醫療端三方資訊交換平台，能有效減輕照顧者的負擔。發展本土AI模組，偏鄉落地實證高雄醫學大學附設中和紀念醫院副院長林宗憲表示，高醫大附醫已兩度獲得智慧醫院全機構標章，並積極推動六大AI專案模組，涵蓋急診壅塞預測、出院預測與深層AI應用。他強調模組發展從臨床需求出發，結合產官學評估落地與保險支付可行性。在國科會高齡科技計畫中，高醫大附醫聚焦旗津偏鄉場域，與鴻海合作使用已通過TFDA的「CoDoctor Pro」設備，進行心率、血壓、血氧與心電圖等監測，並開發個人化風險評估模組與臨床決策支援系統。林宗憲也指出，為解決人力缺乏與數位落差問題，高醫推動資訊人員與照護人員的雙向教育訓練，讓AI與長照現場無縫接軌，逐步建構民眾版與專業版智慧照護介面。建立醫院為樞紐的長照資訊平台，導入智能照護系統臺北醫學大學附設醫院院長施俊明指出，北醫從院內資料整合出發，已完成HIS架構重整並導入生成式AI應用，應用於智慧病房、臨床預測與文書減量，部分操作時間由數分鐘縮短至數秒。他表示，長照照護面臨資料整合不足、人力負荷高、科技使用落差等三大困境，北醫藉由建置私有雲平台與AI儀表板，將評估數據、生理訊號、病歷與IOT裝置資料整合，提供照護者一目瞭然的風險評估與照護建議。北醫團隊開發智慧尿袋與智慧藥櫃機器人，實現精準用藥與遠距監控，未來將推展至中南東區的醫院體系，期望建構全國性智慧長照平台。打造最適老化健康照護生態系，實現無牆化整合照護國立成功大學醫學院附設醫院主任楊宜青表示，成大承接國家級任務建構高齡照護醫院，將以「健康為核心」發展內在健康力、生理、心理與社會功能兼顧的全方位照護。楊宜青強調，台灣雖在急性醫療表現卓越，但慢性病與長照的整合照護仍需改善，應推動從醫療院所到社區、居家的無牆化照護。成大與智齡科技合作，串接護理之家、日照、居服與社區健康平台，建構健康儀表板，讓病患、家屬、照護人員皆可掌握個人健康趨勢，落實自主健康管理。他展示智能健身站的應用，整合身高、體重、握力、血壓等數據，提供即時回饋與AI指導，兼顧健康促進與運動成效。最後座談會上，院長們也針對智慧高齡照護，在實際落地時遇到的挑戰，展開深入交流。普遍認為目前推動數位轉型，和智慧照護最難突破的，仍是「人」的問題：一方面醫療與照護現場人力吃緊，工作負荷沉重；另一面，第一線照護人員對科技操作的熟悉度，仍有明顯落差。李偉強提到，「很多醫療科技可以做，但最須解決是資訊斷鏈與醫養整合，我們用平台串起來，減少來回文書與溝通成本。」施俊明也呼應：「我們不是缺科技，是缺人用得懂、用得起科技，智慧化是為了照護簡化，不是複雜化。」尤其在長照機構與社區端，數位識能的提升成為當務之急。此外，「資料整合不易」也是眾多機構面臨的共通困境，林宗憲則指出：「我們要有本土的模組，才能符合台灣的多病共存、偏鄉實務。聯邦式AI學習是未來主流。」雖然許多醫院與長照機構各自導入感測器與AI系統，但資訊若無法互通，就難以真正實現跨機構、跨場域的連續照護。許多醫療單位表示，希望能有更完整的資訊平台，與標準化資料交換機制。院長們也指出，法規的鬆綁與支付制度的創新，將是智慧照護能否持續發展的關鍵。只有當保險給付與補助機制，能夠涵蓋科技應用的實際成本，醫療機構與照護單位才有動力持續導入新技術、升級服務品質，未來唯有醫療與長照並進，才能真正減輕照護者負擔、提升高齡者生活品質，實現全人健康照護。
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2025-03-20 焦點.元氣新聞
秋冬病毒感染齊發！留意「RSV呼吸道融合病毒」常被誤認感冒 可能加重氣喘/COPD
氣溫驟降，身邊很多人出現感冒症狀，第一時間以為是流感、新冠病毒，但年長者、慢性病和體質較弱者，還要當心也有可能是呼吸道融合病毒（RSV）！由於它症狀與感冒相似，初期不易判斷，但RSV的傳染力是流感的大約2倍，在美國因 RSV 住院的老年患者中引發重症與死亡的率是流感的2倍！但究竟呼吸道融合病毒（RSV）是什麼？哪些族群需要特別留意？該如何預防？RSV之傳染力及重症率均高於流感高雄醫學大學附設中和紀念醫院 重症加護醫學中心許超群主任表示，呼吸道融合病毒（RSV） 是一種常見的傳染性病毒，主要藉由飛沫傳染和接觸傳染，潛伏期為 2～8 天。以往大眾對於這個病毒較不熟悉，是因為缺乏經常性檢測，常被誤認為是一般感冒。許超群主任分享，就連醫師本身，也難以從患者的初期症狀來判斷，近年隨著診斷工具的進步，RSV已經可以被檢測出來。許主任在加護病房中，已經檢測出許多病患，其實是因RSV感染而造成其他嚴重的併發症。根據流行病學調查發現，「RSV的傳染力是流感的大約2倍，在美國因 RSV 住院的老年患者中引發重症與死亡的率是流感的2倍」；然而，感染流感，目前已有「克流感」等治療藥物，但感染RSV成人卻沒有治療藥物，因此如何預防，顯得格外重要。氣喘、慢性阻塞性肺病（COPD）患者，需嚴陣以待成人感染RSV，初期症狀為流鼻水、打噴嚏、咳嗽、發燒等，較難和一般感冒區分。需特別留意的是，免疫力較低的年長者或本身有慢性病的高風險群。許超群主任指出，因肺阻塞、心衰竭及氣喘住院的病人中，亦有不少是因為RSV感染所造成，分別佔了11.%、5%及7%。本身有肺阻塞、氣喘等慢性呼吸道疾病，或有心臟病、腎臟病、癌症、免疫力不全的患者，在流行季節需要特別防範。RSV以飛沫傳染和接觸傳染為主，人際接觸保護措施要到位「春節連假期間往往是呼吸道病毒傳染的最高峰。」許超群主任表示，RSV病毒在台灣全年皆有流行，但連假期間人與人接觸多，傳染的機率也增加，讓人不得不慎。目前成人RSV的抗病毒藥物尚在進行全球性試驗，病患若感染RSV，尚無抗病病毒藥物可供治療，僅能採用支持性療法緩解症狀，因此預防是對抗RSV病毒的最佳保護手段。而預防呼吸道病毒感染的方式例如戴口罩、勤洗手，遠離人多擁擠的場合，養成規律作息、 睡眠充足、健康飲食、適度運動的好習慣，亦有助增強免疫力。「預防」就是最佳保護手段！長者患者，尤其是患有合併症和高危人群的老年患者，可以諮詢專業醫療人員，是否有資格接種RSV疫苗。NP-TW-RVU-BRF-240017 | Date of Preparation: January 2025更多疾病相關資訊，請諮詢專業醫護人員This content is intended for Taiwanese.
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2025-03-15 焦點.元氣新聞
【成為照顧者】接力顧手足 記得找外援
在少子化及壽命延長的時代裡，醫院精神科裡有種陪病組合與來愈常見——一開始是父母帶著精神病患子女，或許是輕度智能障礙，或許是成人才發病的思覺失調症，或者躁鬱症，來就診，隨著時光推移，原來是照顧者的父母也年邁，甚至失智了，換成這位生活尚能自理的生病子女陪著老父母一起就診。然後某一天，陪著生病子女出現在診間的，變成另一個陌生臉孔：「我爸爸／媽媽走了，以後會由我來。」由手足接手精神疾病兄弟姐妹的照顧。鈺璽診所副院長、振興醫院精神科特約醫師蔡佳芬近年在醫院看到愈來愈多手足照顧的狀態。每個人都在成年後有各自的家庭，又不同住，如果父母沒有預作準備，讓健康孩子逐步了解生病孩子的狀況，健康孩子在父母離世後突然接手照顧，都會有一段混亂期。蔡佳芬會給願意承接照顧責任的手足一些支持，謝謝他的協助，並重新說明病人的狀況及用藥情形。接手照顧的手足通常不像父母可以全時照顧，蔡佳芬會跟他們說明可用的醫療社福資源，包括：慢性精神科療養院、服務較健康的精神病患的康復之家。功能更好的，晚上可以住在家裡，白天時去精神社區照顧據點，或是精神科日間照顧病房。因為領有身心障礙手冊，這些資源費用便宜，不用太擔心。有工作能力者甚至有職業訓練。「有意願就有辦法，但是這個意願不能勉強。」蔡佳芬認為，沒有照顧是完美的，但一定有方法。但她也強調，最好的方法是在父母還有能力時，建構起生病孩子日後的生活資源，包括住哪裡？會花多少錢？需要什麼樣的安排？善用像是信託等工具規畫具體執行方法，不要淪為口頭交代。
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2025-03-14 醫聲.Podcast
🎧｜2025癌症論壇／半夜跑廁所跑不停？夜尿、排尿困難恐是「熟男隱形殺手」信號！
根據衛福部最新統計，攝護腺癌已成為台灣男性癌症發生率的第三大癌症，並且每年不斷攀升。林口長庚醫院泌尿腫瘤科主任虞凱傑表示，對於年齡介於65至75歲之間的男性來說，攝護腺癌被稱為「熟男隱形殺手」，其症狀在早期往往不明顯，易被忽視。隨著基因科技與精準醫療的進步，攝護腺癌的治療選項變得越來越多樣，從手術、放射線治療到荷爾蒙療法，現在更加入了精準治療的選擇，而PARP抑制劑與新一代荷爾蒙療法結合，更能成功延長轉移性去勢抵抗性攝護腺癌（mCRPC）患者的存活期。🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓虞凱傑指出，隨著健康意識的抬頭，越來越多男性進行健康檢查，導致早期攝護腺癌的發現率逐年上升。根據最新的統計，2022年攝護腺癌的確診個案數已達9,062例，年增長率高達21%，這樣的增長速度，使得攝護腺癌成為男性癌症中增長最快的一種。 「攝護腺癌的症狀多為頻尿、夜尿、排尿困難等，這些症狀往往與良性前列腺肥大相似，因此許多患者容易忽視。」虞凱傑表示，50歲以上的男性若出現類似症狀，就應該及時就醫，進行攝護腺特定抗原PSA的篩檢，若PSA值異常，應該進一步進行超音波檢查、核磁共振或是攝護腺切片檢查來確診。隨著篩檢技術的普及，更多患者得以在早期發現癌症，這樣不僅能夠選擇更多樣化的治療方案，還能減少患者痛苦，提升治療效果。最新標靶藥物造福末期患者虞凱傑提到，過去攝護腺癌的治療主要依賴手術切除、放射治療和荷爾蒙療法等傳統手段。然而，隨著基因科技的發展，精準醫療已成為癌症治療的主流，根據基因檢測結果，可以為每一位患者定制最適合的治療方案，從而最大限度地提高治療效果。他更表示，「早期的侷限性攝護腺癌，大多可通過手術或放射治療有效控制；隨著癌症進展至晚期，治療重點轉向使用賀爾蒙抑制劑，並結合化療或新型賀爾蒙療法。這些治療方法可以有效延長患者生命，甚至在第四期全身骨轉移的情況下，也能達到3到5年的良好控制效果。」他更以一位70歲的男性患者為例，患者在5年前被診斷為攝護腺癌，當時他接受傳統的荷爾蒙治療及新型荷爾蒙治療，病情得到了控制。然而，3年後，患者的PSA值開始上升，並且出現骨頭上的病變和疼痛。經過進一步檢查，醫師發現該患者的病情已經進展為mCRPC。在這種情況下，基因檢測雖顯示該患者未擁有BRAC1/2等基因突變，但在使用PARP抑制劑的治療後，PSA值大幅下降，病情得到了很好的控制，生活品質也得到顯著改善。然而，虞凱傑也指出，基因檢測將在未來的癌症治療中扮演越來越重要的角色。儘管精準醫療已帶來顯著成果，但仍有不少挑戰需要克服，特別是在健保給付方面，如何將新一代治療方法及早納入健保範圍，減少患者的經濟負擔，讓更多患者能夠接受最先進的治療，仍是醫療界需要解決的重要問題。2025癌症論壇暨工作坊「精準抗癌 暖心陪伴」論壇時間：免費參加●4月12日(六)9:00-16:15（8:30開放入場）●4月13日(日)9:00-12:00（8:30開放入場）地點：政大公企中心A2國際會議中心（台北市大安區金華街187號2樓）工作坊時間：（二擇一，一場一百元）●4月13日(日)14:00-16:00（13:30開放入場）【癌友吃出好營養】 政大公企中心A939會議教室【癌後運動處方 有動「5」保庇】 政大公企中心 A937會議教室電話報名：02-8692-5588轉5616、2622網路報名：https://event-health.udn.com/campaign/health_2025cancer-171虞凱傑小檔案現職：林口長庚醫院泌尿腫瘤科主任林口長庚醫院達文西機器人手術中心副主任林口長庚醫院泌尿道癌團隊召集人經歷：林口長庚醫院泌尿科系病房主任林口長庚醫院泌尿科總醫師林口長庚醫院泌尿腫瘤科主治醫師學歷：國立臺北科技大學博士美國安德森癌症中心進修(2015-2017)Podcast工作人員聯合報健康事業部製作人：蔡怡真主持人：許凱婷音訊剪輯：陳函腳本撰寫：許凱婷音訊錄製：蘇湘雲特別感謝：林口長庚醫院
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2025-03-14 焦點.杏林．診間
田智瑋／坦誠面對疾病的不確定性 是醫師與家屬都必修的功課
八歲的小芳因發燒與腹痛住院，不料住院第三天竟突發休克，被送進加護病房。小芳陸續出現肝衰竭、心衰竭、大量腹水與腎衰竭，連骨髓造血功能也瀕臨崩潰……，壞消息一個一個接踵而至。小芳發病當時正逢COVID-19三級警戒，加護病房禁止探視，因此我們只能在加護病房外的休息間召開家庭會議。會議中，我們首先確認家屬對病情的認識，通常我會請他們簡述目前所收到的醫療資訊，確認後，父母立刻焦急地詢問：「有辦法知道是什麼感染嗎？」我並未立即回答，而是先表達自己的心情：「其實我和你們一樣，心中充滿煎熬。病原體尚未確定，加上器官功能接連衰竭，我也非常不安。我們已會診多位專家，目前鎖定幾個可能的方向，還有幾項檢查在進行中。現階段我們掌握的情況是……」。棘手的病情之下 家屬有了一個額外請求明知情勢棘手，在會議中我還是選擇坦承面對這份巨大的不確定性，並告訴他們，我們正積極釐清與處理眼前的一切難關。雖然病情看來不樂觀，但以死亡率超過50%的病情而言，家屬的反應竟是：「我們知道現在很困難，也理解醫療團隊都在盡全力，小芳從小就跟著我們去教會，她很喜歡聽詩歌，雖然一直無法乖乖禱告，如果可以，這裡是教會醫院，請問醫師可以和她一起禱告嗎？」「如果你們願意，當然可以！」與病童間的「禱告約會」此後，我與小芳的相處多了一段特別的「禱告約會」。我會準備一些貼紙，對她說：「如果妳願意一起禱告，我就送妳貼紙喔。」然後透過視訊與她及家人一同禱告。每次禱告後，她總會露出滿足的笑容，並把貼紙貼在平板電腦上。隨著病情的進展，小芳開始出現腸胃道大量出血，並因肺水腫而不得不插上氣管內管輔助呼吸，病情惡化讓她清醒的時間越來越少，我便趁著她稍清醒時進行我們的禱告約會。幾天後病理科醫師在骨髓切片中發現病毒與細胞吞噬現象，接著著手開始進行化學治療。小芳在住院兩個月後順利出院，出院時我收到她的一封情書，信中寫道：「謝謝你照顧我，還有送我貼紙，我喜歡你。」急重醫師的困難與挑戰急重症醫療面臨的最大挑戰常在於「不確定性」：病情及診斷的複雜性、治療效益與風險的平衡拿捏，甚至連家屬與醫護人員的韌性也面臨考驗。這次治療小芳的過程讓我深刻體會到，與家屬共同面對不確定性並提出可能的應對方案，也是醫病溝通中不可或缺的一環。病情不穩時，每天早晚都會打電話向父母說明情況，除了解釋病情與報告，我也嘗試展現更多「同為父親」的一面，比如描述小芳收到貼紙時的笑容，或是吃到蘋果時驚喜的表情……，在這波驟然襲來的不確定性風暴中，儘管焦慮情緒不斷，但醫病之間的信任與親密卻日益加深，並在共患難的情誼中找到了力量。我想彼此的坦誠與那多走一哩路的陪伴，正是關鍵所在。
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2025-03-12 新冠肺炎.台灣疫情
新冠變強？ 4旬女打過疫苗又無慢性病 染新冠竟住進ICU
一名居住在中部的40多歲女性，無潛在病史，最近一次曾在3年前接種新冠疫苗，後續未持續接種，今年3月上旬出現咳嗽症狀，不久後在家意識不清、心跳停止，送往醫院急救，確診感染新冠肺炎，檢驗發現她不只有心肌炎，同時還因新冠病毒併發肺炎、呼吸衰竭等症狀，立即入住加護病房，至今已住院治療一周，尚未出院。疾管署疫情中心主任郭宏偉說，新冠疫情目前處在低檔波動，但仍有新增重症病例，上周新增9例新冠併發重症本土病例，無新增死亡病例。防疫醫師林詠青表示，上周新增的重症案例中，有一位中部40多歲女性，沒有潛在病史，僅有在2021年、2022年接種疫苗，沒有接種JN.1疫苗；今年3月上旬咳嗽，並且家屬發現其意識不清、心跳停止，經過急救送急診為新冠快篩陽性，檢驗發現心肌酵素異常上升，為心肌炎跟新冠病毒併發肺炎、呼吸衰竭，收住加護病房，目前住院近一周，仍在加護病房。國內新冠自去年9月1日起至今年3月10日，新冠併發重症本土病例累計516例，其中111例死亡，都是以65歲以上長者及具慢性病史者為多，其中自去年10月起通報的確定及死亡病例未接種JN.1疫苗者均達96%以上。根據統計，國內近4周本土病例新冠變異株檢出以XEC為主，其次依序為JN.1、LP.8.1等；國際疫情部分，目前全球新冠病毒陽性率呈下降趨勢，世界衛生組織（WHO）各區署近期均呈下降；全球主要流行變異株為XEC。疾管署統計，JN.1疫苗截至3月10日已累計接種203.6萬人次，為去年同期約1.1倍，其中Moderna JN.1疫苗累計191.3萬人次，Novavax JN.1疫苗累計12.3萬人次。郭宏偉說，目前JN.1疫苗對於全球現在流行變異株XEC具有保護力，呼籲民眾盡速完成疫苗接種。疾管署提醒，新冠病毒傳播風險仍持續，對於健康威脅還是不容輕忽的，因疫苗接種後約需2周後才會產生抗體，請尚未接種者盡速接種。滿12歲以上民眾可從Moderna及Novavax兩種廠牌擇一接種，其中Novavax JN.1疫苗效期僅至今年4月5日；而滿6個月以上至11歲兒童則依核准適應症，僅限接種Moderna JN.1疫苗。
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2025-03-10 焦點.杏林．診間
醫病平台／心軟及罪惡感
編者按：本週的主題是「醫者的遺憾」。一位在家鄉行醫的年輕內科醫師因為禁不起老病人的執拗，讓他辦理不遵醫囑性的自行出院。想不到病人出院後，病情快速惡化，再住院時已經回天乏術，而深感懊悔以及罪惡感。一位資深精神科醫師回憶年輕時一位患有重度憂鬱症的醫師學長跳樓身亡，後悔當時未能要求該院院長強勢介入，讓他住院治療，也許可避免此悲劇發生。由此而寫出這幾十年來精神醫學在治療憂鬱症的治療的各種進步。在去年年底將近元旦的時候，經歷了失去一位老病人兼老友，而這件事回想起來，如果當初我能堅持不讓病人出院的話，或許病人可以再多活幾年吧！莊大哥是一位七十多歲的病人，自從我下鄉到目前的醫院服務以來就因為酒精性肝硬化而長期在門診追蹤、治療的老病人，他的潛在疾病(共病underlying illness）相當地多（胃癌做過胃亞全切除併胃及十二指腸吻合重建手術、二尖瓣逆流併心臟衰竭而換過機械性辦膜而長期服用抗凝血劑、末期腎疾病處於長期洗腎）。幾年前，也曾經因為總膽管結石造成急性膽管炎併敗血症而要以膽道鏡取石卻失敗，於是與病人和其兒女討論後，決定到他前幾次接受大手術的北部醫學中心，以手術取石及切除膽囊。此後，也經歷過幾次住院，可謂關關難過關關過的驚險。也因為如此，和病人建立良好的信任關係，而且病人有我的Line的聯絡方式，平時一早就會傳圖片問候早安，如果身體有不舒服的情況也會打來諮詢，例如：在洗腎診所抽血發現血紅素太低而且伴隨著明顯的貧血症狀或者是腹水累積造成腹脹呼吸急促，這時我就請他來門診幫他輸血及抽腹水以減輕他的不適。因為有在吃抗凝血劑，在中秋節的時候也會傳line叮囑他不能吃柚子的訊息給他，所以給他的建議他大多能夠採納。唯獨在住院期間總是症狀有好轉就急著要出院這件事比較難聽從我給的建議。在幾個月前的年底，他因為發高燒且呼吸急促到急診求治，但是因為是門診老病人就收住院給我照顧，一開始胸部Ｘ光有明顯的右下肺葉肺炎，氧氣濃度需求也有點高，需要用到氧氣面罩。與家屬討論過後，最壞的打算可能需要插管使用呼吸器。但子女覺得他生病多年了，不想讓他太痛苦，所以婉拒插管這個醫療選項。經由抗生素治療後，病情比較改善，呼吸比較沒有那麼費力了，胸部X光也呈現肺部浸潤改善了，只是還是會間斷地低燒，而且肚子開始變大還會稍微悶痛。在將腹水抽出來培養細菌後，發現白血球相當地高，符合自發性細菌腹膜炎的診斷標準，抗生素也調整為較廣效的後線性藥物了。接下來就是等待細菌培養以及對藥物敏感性試驗的結果了。在某個早晨，查房得知腹水的細菌是多重抗藥性細菌(CRKP)，而且只剩下最後一線的藥物(tigecycline)可以使用。此時，他正在洗腎，而且自覺症狀好多了，便要求要出院，因為他放心不下在家裡的妻子。即使我跟他解釋目前的細菌很毒，需要再打一段時間的抗生素才會比較穩定，但是他仍然堅持要求要出院。基於醫療專業，我不願意讓他出院，而且有點生氣地回覆請他叫家屬來檢查室商量再說，就先離開去幫病人做超音波檢查了。到了十一點多，他洗完腎後，回到病房就馬上打line的語音通訊給我，說他要馬上出院而且兒子也同意，而且有開擴音，所以在床側的護理師也有聽到，我也禁不起他的執拗，也就讓他辦理不遵從醫囑的自行出院，也傳line叮囑他要保持警覺。好景不常，出院後幾天都沒有傳line的早安問候圖片給我，我覺得好像事情不太妙了，到了第三天下午就馬上又回急診，這次就敗血症休克，血壓一直拉不上來，因為子女不想讓他太折磨，所以放棄急救。等我到了急診室時，剛好急診室同仁作宣告死亡。從她女兒暸解病人出院後在家的情況，原來病人回家當晚就不舒服了，隔天想來醫院，家屬覺得這樣會太麻煩我，所以沒有馬上帶他就醫，直到真的支撐不住了才把他載來急診室就醫，只是為時已晚，兒子也說，那天其實本來要來找我商量父親的病情是否夠穩定可以出院？因為聽到是以不遵醫囑性自動出院的方式，但是也禁不住他的堅持。事後想想，如果那天不要心軟、堅持不要讓他辦理自動出院的話，或許他能再多活一些日子，只是他的執拗以及基於他的自主權益，我才不得不讓步，以至於在事件發生之後有種深深地惋惜以及罪惡感。行醫這條路，會遇到形形色色的病人以及家屬，總有些遺憾跟惋惜的事會留在心中，並由此來增長見識以及如何應對的智慧。
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2025-03-09 寵物.寵物故事
從自閉犬變狗醫生 小豆柴「保庇」7年資歷服務上百次
「保庇」是隻白色小豆柴，看似年輕，但已是11歲的高齡狗阿嬤，在飼主鄭喆謙的陪伴下，每個月至重度身心障礙的兒童養護機構、醫學中心安寧病房，與病童及癌末病友互動，模樣親人、性格穩定，很難想像牠從養殖場被棄養時的極度內向、惶恐不安。從原本自閉、情緒不穩，被牽至戶外時，屢屢尿失禁的焦躁小狗，變成如今人來瘋、相當親人的「公關狗」，陪著「保庇」一路走來的鄭喆謙可是感觸良多，更開心改變了狗狗的一生。在身心障礙機構工作，物理治療師見識到狗醫生魅力。鄭喆謙是物理治療師，十幾年前在南部某家專門收治重度身心障礙病童的安養機構工作，負責早療、復健、職能治療等工作，一開始狗醫生（治療犬）來到機構，在訓練師的引導下，與幼童互動，令人覺得新鮮、有趣，結果確實達到了療癒效果。狗醫生模樣可愛又親人，在討摸的攻勢下，原本不愛與人接觸、有些自閉的病童周遭那道無形、自我設限的結界，似乎被打破了，用手觸摸著狗狗柔順的毛毛，被舔時，則哈哈大笑。領養遭棄養的「保庇」，護食膽小又敏感。對於狗醫生在身心障礙病童身上發揮神奇療癒效果，鄭喆謙感到有些不可思議。沒想到幾年後，收養了被繁殖場棄養的「保庇」（白色柴犬），居然也領了狗醫生證件，在頸部繫上領巾，固定巡迴在安寧病房、幼兒特教機構、日照中心、養護中心，撫慰眾多癌友、自閉兒、失能老年人等乾枯凋萎的心靈。鄭喆謙表示，「保庇」遭棄養時，應該只有一兩歲大，幾乎尚未社會化，出現護食、膽小、敏感等問題行為，常因護食而作勢咬人，發出兇狠聲音；再者一離開家，就開始哀嚎，只想衝回家裡，硬被拉到戶外時，常被嚇到尿失禁。參與狗狗訓練課程，竟變愛討摸的公關狗。為了矯正「保庇」諸多問題行為，鄭喆謙帶著牠參加狗狗訓練課程，在訓練師專業講解下，逐漸瞭解狗狗所釋放出的訊號，例如，豎起耳朵、尾巴擺動角度及方向、站立時姿態等，唯有掌握狗狗的想法，飼主與寵物之間才能有良好的互動，產生正面回饋。鄭喆謙說，「保庇」三歲多時參加了訓練課程，初級、中級，乃至高級，一路闖關，學會「過山洞」（匍匐前進）、讓陌生人牽繩散步等技巧，儘管受訓費用並不便宜，「但這錢花得相當值得」。鄭喆謙表示，從沒想過原先自閉、極度害羞的小白豆柴，居然搖身一變成了「公關狗」，不再護食，且看到人就熱情地討摸，但不撲人、不冒進，表現出守規矩、有禮貌的「人來瘋」。展現狗醫生潛能，評核考試一路過關。「保庇」上了高級班後，訓練師發現牠具有成為狗醫生的潛能，此時，鄭喆謙也需學習如何當一名稱職的引導員，最後人狗均通過狗醫生評核考試，取得認證。而他所服務的兒童身心障礙機構理所當然成了服務的第一站，之後擴至養護機構、兒童癌症病房、安寧病房等場域。鄭喆謙表示，狗醫生與小病童、癌末患者、失能失智長者親密互動，看似簡單，但狗狗必須全程聽從指令，保持專注及冷靜，不能太過熱情、暴衝，這確實是一門學問，飼主與狗狗需有絕佳的默契。陪聊陪摸陪散步，七年出勤超過百次。累積七年「狗醫生」經驗，「保庇」雖已是狗阿嬤，但迄今仍充滿活力。鄭喆謙說，只要拿出領巾、牽繩，狗狗就知道即將出任務了，雀躍不已，圍著他開心跑著。原因很單純，除了與人互動，被誇可愛之外，還有吃有喝。這七年來，「保庇」出勤超過百次，從最簡單的撫摸、梳毛，到陪著聊天及散步，表現稱職。鄭喆謙說，常見正接受化療的癌友低著頭與狗狗說著「你毛好多、好好摸，但我頭髮快掉光了！」不管「保庇」是否真能聽懂對方言語，但只需靜靜地坐在一旁，就是最好的陪伴。
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2025-03-04 焦點.健康知識+
58歲男體能訓練到OHCA， OHCA等於死亡嗎？專家解析黃金急救關鍵
我們常在新聞中聽到OHCA、葉克膜、猝死等醫療名詞，但許多人對其真正含義感到困惑，甚至誤以為OHCA（到院前心肺功能停止）等同於死亡，事實真是如此嗎？哪些情況或族群需要葉克膜來搶救生命？ 有一位58的陳先生在進行體能訓練時，突然倒地且失去生命跡象，一旁同仁隨即通報119並立刻施行CPR心肺復甦術，待消防隊抵達後，以自動體外心臟電擊去顫器（AED, Automated External Defibrillator）施救之際，同步知會台北慈濟醫院急診部啟動葉克膜小組「葉克膜輔助心肺復甦術（ECPR）」預作準備。 救護車抵達醫院後，醫師立即接續為患者裝置葉克膜體外維生系統，最終患者陳先生被診斷為急性心肌梗塞，在心導管室置放塗藥支架之後心臟功能趨於穩定，也在術後第三天順利移除葉克膜，並於第八天順利自行走著出院。 OHCA並不等於死亡台北慈濟醫院心臟外科主治醫師徐展陽指出，OHCA（到院前心肺功能停止）是「Out-of-Hospital Cardiac Arrest」的縮寫，指患者在到達醫院之前，已經沒有心跳和自主呼吸的情況；這通常是可能是因為心血管疾病導致心臟驟停，或是嚴重外傷、溺水、窒息或其他致命狀況等所導致。 然而，聽到OHCA千萬不要擔心，OHCA並不等於死亡，因為只要在黃金急救時間之內施以心肺復甦術（CPR）和電擊除顫（AED），甚至在加上葉克膜的使用，有些患者仍然有機會恢復心跳並繼續存活下去。因此，當發現有人OHCA時，一定要立即進行CPR並使用AED，可以大幅提高患者的存活率。 葉克膜是心肺輔助裝置徐展陽說明，所謂葉克膜（ECMO，體外膜氧合，Extracorporeal Membrane Oxygenation）是一種心肺輔助裝置，當患者的心臟或肺功能嚴重衰竭，且無法自行維持生命時，葉克膜可暫時接管心肺功能，簡單來說，就是人工心肺維持系統，能幫助血液循環與氧氣供應，進而爭取後續的治療時間。 前面提到，導致OHCA到院前心肺功能停止的原因很多，但不是每一種情況都適使用葉克膜，要以葉克膜施救院外猝死患者，需符合心因性休克的要件，包括旁人目擊倒地且立刻施救、初始心律為可電擊的心律，以及過往病史符合疑似心肌梗塞、肺栓塞、先天心律不整等危險因子等狀況。 不是每個OHCA病人都能裝葉克膜徐展陽進一步說明，當OHCA病人符合上述特徵，以台北慈濟醫院來說，就會啟動ECPR的急救團隊，迅速地為病人裝置葉克膜，即是從股靜脈將血液引出體外，經葉克膜氧合之後，再引入股動脈，以便維持血液循環與氧氣供應，代替病患自身的心肺循環功能，支持患者度過最危急的病程。與此同時，後線單位包括放射科、心導管室、加護病房等人員也已準備就緒，確保跨團隊對接順暢，以利後續檢查與治療。 徐展陽強調，葉克膜雖然是強大的救命工具，但並非治療方式，而是爭取時間，讓醫療團隊處理患者的根本病因，並提升存活機會；因此，葉克膜也不能放置太久，一般來說，大約都是3、4天，待患者病癥穩定且處理好危險因子，並度過最危急的病程階段後，就可以移除了，也才能免除放置時間過久而產生的併發症，例如感染或血栓等風險。 OHCA後60分鐘內是黃金急救時間徐展陽指出，根據國外相關機構的建議，葉克膜應於病患倒地失去自主循環後60分鐘內完成，這黃金時間內分秒必爭，環環相扣，迅速的裝機時間有助於提升患者存活率與神經學預後。 因此自2018年11月起，台北慈濟醫院心臟內外科、急診醫學部與新北市消防局合作展開「院外猝死（OHCA）葉克膜輔助（ECPR）完全救護」計畫，但凡急診接獲消防局的通報，送來的病人是符合條件的，即會聯繫心臟血管外科到急診準備，啟動ECPR。 徐展陽說明，截至2025年1月底，台北慈濟醫院共搶救了113例院外猝死個案，病人存活機率達26.1％，大約是每4人就有1人成功存活且預後良好，與國際的數據差不多，而且其中高達9成以上患者的神經學預後良好，能夠清醒地自行走出醫院。 春季溫差大，心血管患者須警惕猝死風險春季早晚溫差明顯，環境溫度每下降 1℃，猝死風險便提高 5.4%。其中，心血管疾病患者、三高（高血壓、高血糖、高膽固醇）族群，以及有吸菸、飲酒習慣者更是高危險群。 徐展陽建議，三高患者務必做好保暖措施，確保身體暖和後再出門，以減少冷風對心血管的負擔。此外，三高控制至關重要，這些「隱形殺手」雖初期症狀不明顯，但長期下來會導致血管硬化，提高心血管疾病風險。【延伸閱讀】 ·AED自動體外心臟去顫器怎麼使用？在哪裡有？ 急診醫師教你正確使操作流程 ·爸媽必學！ 兒童心臟停止進行CPR這樣做
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2025-02-26 焦點.元氣新聞
腹瀉疫情處高點 流感出現女嬰死亡個案
腹瀉疫情仍在高點、流感也在流行期。疾管署發言人曾淑慧指出，上周類流感門急診就診約13萬7千人，其中流感死亡個案中更有一名女嬰成為流感季以來最小個案，預計在3月中下旬脫離流行期。腹瀉疫情則處在高點波動，諾羅病毒釀多起群聚，好發在餐飲旅宿業。防疫醫師林詠青說，中部一名未滿兩歲女嬰，有接種流感疫苗，感染A型流感後先是發燒、咳嗽、流鼻水、食欲及活動力下降，就醫時給予抗病毒藥物，但隔日發燒逾40℃且意識改變，雙側肺部浸潤，雖持續用抗病毒藥物治療，但持續痙攣，無法自主呼吸，收住加護病房，仍在第4天過世，為流感併發腦炎、敗血性休克、多重器官衰竭致死。上周因應疫苗打氣增加，疾管署增購10萬劑流感疫苗20日開打，僅提供長者、學生、機構住民、嬰兒父母、孕婦等高風險對象接種，全台已施打7萬多劑，目前僅剩兩萬劑。曾淑慧指出，剩餘疫苗多被民眾預約完，實際剩下不多，呼籲民眾接種前先致電合約院所詢問疫苗數量。疫情中心主任郭宏偉表示，上周腹瀉門急診就診30萬4千餘人次，為近5年同期最高。近4周接獲410起腹瀉群聚通報案，195例是諾羅病毒。諾羅傳染力強且低病毒量即可致病，若接觸到受病毒汙染的食物、飲水或物品，或是與病人密切接觸、吸入病人嘔吐物等就可能感染。新冠疫情目前雖處在低點波動，一月中兒童新冠疫苗用完後，即日起重新提供6個月至11歲幼童接種莫德納JN.1疫苗。曾淑慧說，疫苗將採用成人劑型劑量減半接種，一人一劑不會重複使用。不論成人或兒童疫苗皆為JN.1疫苗，對主流變異株XEC都有保護力。
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2025-02-26 失智.名人專家
留一空位給失智者
來到紐西蘭長照機構失智區，這裡有位七十四歲的照顧者海斯女士，其實是老師轉業的該區專責活動帶領者。這裡的長照機構如歐洲部分國家，認識到長照機構不是急性病房，只注意疾病，而是要為住在機構，因失智失能離家的人，彌補、創造生活意義與幸福感。所以不受一般機構一定要護理、社工、照服員的框架，從住民需要看而有這種職務。然而住民因失智，不容易透過言語立刻了解活動，或者很常見用「免啦」來拒絕，以維持安全感和感覺可以掌控生活。這對良善本意要創造活動的人構成挑戰。海斯有個人性的因應之道，就是總在活動區保留一個空位。她根據住民需要要進行活動時，會友善的徵詢邀請，這至少讓住民一天當中多感受到一次溫暖和自主。根據「積極性支持」學理，自主是最基本有感的尊嚴。每天總有一些住民會回應「免啦」，和我們台語的長輩回應用語非常相似。但海斯知道失智者回應的心理，不勉強，也不疏離他們，而是繼續她要帶領的活動。只是，必然放個空椅子，在那些暫時拒絕的長輩的視線，或他們走向活動區（桌）的動線。後來海斯發現，有些言語不容易理解的失智者會在旁觀望。這些正在活動的人好像一場戲。如果氣氛是平安喜樂的，則接下來一部份失智者就自己走過來，更靠近的參觀，甚至參與。這對大家都好。後來，多留一個空位就成了海斯的工作方式與理念。創造誘因，讓失智者從氛圍而不是言語來覺得，「這是為你預備的，隨時歡迎你」。服務失智者，無論機構或日間照顧中心，不時發生衝突，有服務者寫紀錄給家屬說「你先生方、你爸爸如何如何」，似乎都是服務使用者在製造問題。其實，往往服務者的互動態度與方式可能是問題的來源。尤其失智者，需要更多安全、低壓力的感覺與氛圍。而且，他們需要更多時間更慢節奏來思考選擇。給他們時間空間，且讓他們感覺到誠意，就是幸福與自尊。海斯多留一個空位的思維和互動方式，無言的展現失智友善，帶來失智者生命歷程更多的自主空間。而不是要失智者配合團體活動，也不是放在一旁冷落。如果，未來各日照中心與機構等失智者群聚場合，也參考海斯原則，對服務使用者和服務提供者，都減少壓力與衝突，不是更專業而有品質，又不花錢、甚至不需要什麼科技的人性化服務嗎？
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2025-02-22 醫聲.領袖開講
院長講堂／高雄秀傳院長吳明和行醫逾半世紀 享受外科手術救人
高雄秀傳醫院以準醫學中心規格在去年11月開幕，是第一家設置於科學園區的醫院，彌補北高雄的急重症醫療缺口。今年一月由高齡80歲有「國寶醫師」之稱的胸腔外科權威吳明和擔任院長，身為醫院最高管理者，吳明和說，將全力推動南台灣緊急醫療網，力拚急重症不外轉，守住外傷重症的最後防線。吳明和畢業於國防醫學院，行醫逾半世紀，專長胸腔外科、一般外科、小兒外科，曾任成大醫學院教授及美國胸腔學會院士，也曾擔任急診部主任，過去推動全台緊急醫療網不遺餘力，經驗豐富，是主推急重症醫療的不二人選。全力推南台緊急醫療網高雄秀傳醫院營運以來，吳明和每天早上6點帶領醫療團隊上工，推展全院急重症病例討論會、檢討流程改善、減少醫療爭議、隨時視察急診及加護病房，且積極參與社區醫學講座。今年一月，國道高雄路竹發生連環車禍，高雄秀傳即啟動緊急醫療網與消防救災合作，迅速將傷患送醫急救，承接急重症醫療責任，讓傷患得以倖存下來。「高雄秀傳是為需要而存在的醫院。」吳明和說，北高雄長期缺少中大型醫院，急重症患者必須花半小時以上車程求醫，因此高雄秀傳的醫療服務包含門診、急診、手術、洗腎及健檢等，服務範圍從路竹、阿蓮、茄萣、永安、彌陀到台南的南邊，估計近75萬人口。未來目標是打造為北高雄醫學中心，成為區域醫療的標竿，提供卓越醫療服務。80歲仍可連開10小時刀在推動院務以外，吳明和持續在執刀，每周都有排刀，只要有刀，從不拒絕，現在他仍可從早上連開10小時手術，外科手術對他而言是一種享受，享受救人。曾有一名大學生因嚴重車禍導致胸腔與腹腔內大出血，呈陷休克狀態，情況萬分危急，吳明和緊急開胸發現患者的肺臟撕裂、肝臟及脾臟出血，經過搶救，終於挽回生命，術後順利康復並赴海外留學深造，如今在美國矽谷擁有成功事業與美滿家庭。這段經歷讓他深刻體悟，「醫者之責不僅是治病救人，更是為病患的人生帶來希望」，也一再提醒他行醫的初心。吳明和說，他是窮人家小孩，高中手術割掉盲腸，感受到籌不到醫藥費心急如焚的媽媽的惶恐不安，那時即對自己說，有一天要成為可以改變別人的人。行醫之後，開刀前會確認病人經濟狀況，若發現弱勢病人會聯絡社工協助。吳明和也積極投入研發醫材，設計安全便利的引流袋取代胸瓶，降低病人致死率，目前已申請專利量產。他更是推動免費肺癌篩檢的背後推手，他表示，早期發現、長期追蹤效果都很好，醫療花費不到20萬元，若太晚發現進入末期，花費至少300、400萬元，活的時間又短。操作達文西 全台最高齡醫療器材推陳出新，吳明和跟上腳步，創下國內年齡最高達文西機械手臂使用者紀錄，已累計34個案例，他秉持一貫理念就是「外科醫師樣樣精通」，永遠走在時代前鋒，不能輸給年輕醫師，「年輕人在學，我也要學」。「行醫核心價值在於救人，幫病人解除病痛與延續健康生命。」吳明和認為，這是醫者使命與初衷，把治病救人當生活不可或缺的一部分，當熱愛與使命交融，醫者人生便充滿價值與意義。爬樓梯鍛鍊 打網球放鬆遊歷世界各地，最令吳明和心馳神往的地方仍是手術室，「當站在無影燈下，專注地為病人動刀，那一刻感受到生命的重量，也體會到自己存在的價值。」在工作之餘，吳明和喜歡打網球舒展身心，感受揮拍間的節奏與力量，讓思緒得以釋放，查房盡量爬樓梯，多鍛鍊體力；他非常珍惜每一刻與家人相處時光，比時間的長短更為重要。關於養生祕訣，他一向不挑食不忌口，最愛香蕉與紅豆，菸酒不碰，油炸食物吃得少，不過量就好。吳明和● 年齡：80歲● 專長：胸腔外科(肺癌、肺腫瘤、食道癌、縱隔腫瘤)、胸腔內視鏡(微創)手術、食道重建及氣管支氣管成型手術、小兒胸腔手術● 現職：高雄秀傳醫院院長● 學歷：國防醫學院畢業● 經歷：台南市立醫院院長成大醫學院教授成大醫院斗六分院院長成大醫院胸腔外科、急診部、門診部主任中華民國急救加護醫學會理事長美國胸腔學會院士亞東醫院胸腔外科主任三軍總醫院胸腔外科主治醫師給病人的一句話：健康是人生最寶貴的財富，唯有珍惜當下，善待自己，才能擁有充實而幸福的生命。
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2025-02-17 焦點.杏林．診間
醫病平台／不要只看到片子卻看不到病人
編者按：本週的主題是「影像學的新科技對病人的診斷價值」。一位資深神經內科醫師強調高科技影像學誠然重要，但這無法取代病人的病史與身體診察的重要。一位資深放射科醫師寫出他個人在國外所接受的放射科醫師訓練對他的影響，並由此強調醫學是一個終生不斷的學習過程。我在出國前，在台大醫院從1970年開始接受四年的神經精神科住院醫師訓練以及一年的主治醫師。記得我在1975年美國明尼蘇達大學醫院進修時，正好趕上當時問世不久，號稱「嶄新的影像醫學突破」之「電腦斷層」 (Computed Tomography，後來簡稱 CT scan)，可以不用打開顱骨，就看得到大腦、小腦、腦幹的影像，引起的內心悸動是我到現在都還難忘的經驗。當時我寫信向台大醫院的神經精神科老師、同事報告這種新科技時，我有說不出的興奮。然而世間事很多時候就像鐘擺一樣，有些大家都同意且趨之若鶩的好事，卻有少數「先知」可以預見新科技過度推動而產生「過猶不及」的問題。記得當大家對CT「驚奇讚嘆」的時刻，在明尼蘇達大學當時已年近七十，但退而不休的主任貝克教授 Dr. A. B. Baker (1908-1988) 在個案討論會上，及時提出一句讓我難忘的警語，「我一生看了不少所謂的『新科技』，但這並不見得就能取代我們現在擁有的『老方法』，做醫生最重要的還是要先問自己，『這病人真的需要這種新科技的檢查嗎？』」貝克教授是美國神經醫學會（American Academy of Neurology）的創會會長，他早年主導許多美國神經學界的重要教學與研究，是一言九鼎，深受國際神經學界尊重的泰斗，晚年致力於臨床教學不遺餘力。我還記得他在每週六的「個案教學」時常說的一句話，「你們不要在病房回診時，一下子就給我看這病人的CT scan 所提供的『答案』，我還是要你們從病人的主訴、病史以及你的神經學檢查的發現開始，按步就班地報告。我要你們能讓我聽到你的報告時，有如看到了『病人的影像』 ，而不是『X光片子』的影像。」他老人家有時還甚至「危言聳聽」地警告我們，「將來有一天當社會經濟無法承擔這麽多新科技時，保險公司將會有一種付款方式，當你安排病人做的檢查結果是『正常』時，保險公司就會拒絕付款，而病人或家屬當然不願意負擔這種『不必要的檢查』，那醫院就只好由你們的薪水扣，那時你們就會後悔當初沒有好好學會臨床醫學的『基本功』，問好病史、做好神經學檢查。」後來我完成住院醫師訓練，加上一年專攻腦波學與癲癇的研究員之後，我到堪薩斯大學醫院開始我的臨床教學生涯。這期間我們又多了一個更精彩的影像醫學「核磁共振」（Magnetic Resonance Imaging, MRI），而神經醫學從此步入精細的影像診斷學。但站在醫學教育的立場，我卻更常會想起貝克教授的叮嚀。在回台之前的最後幾年，我因為負責神經科住院醫師訓練計畫，更深深體會到年輕醫師因為科技發達，而呈現貝克教授所擔心的臨床醫學訓練過度仰賴「影像科技」，而忽略了「病史探問」、「神經學檢查」的「基本功」。他以身作則所示範的「床邊禮儀」所展現的醫學人文融入臨床照護，更逐漸失傳。時光匆匆，回來台灣已經快26年，這期間更因為大部分時間投身於醫學教育，而在醫學院評鑑與教育部醫學教育委員會的工作，使我更看到台灣醫學教育的走向，加上健保給付制度與醫療企業化的現實環境，不知不覺常會想起貝克教授所提醒的這句：「你看到了這病人的『影像』嗎？」醫學科技的進步、工作效率的提高的確令人嘆為觀止，但我不覺自問，影像醫學的進步誠然讓我們看到許多以前看不到的「驚奇」，但我們訓練出來的醫學生、年輕醫師對病人的了解有更清晰的「影像」嗎？我們有更了解病人的問題嗎？ 最近受邀為我的好友盧俊義牧師即將出版的好書「離開前的最後一課」撰寫推薦序，發現他的一篇文章「醫生，請多看我一眼！」引述了我的偶像，彰化基督教醫院已故的蘭大弼院長（本身是神經學大師）所說的名言：「當醫生的，應該要多看病人的臉，而不是電腦。」我擔心的是，如果我們再這樣繼續下去，病人也會覺得醫生連看我一眼都沒有，沒聽我說完我的問題，沒有給我做身體檢查，只在電腦上打病歷、下診斷，安排我做影像檢查，我能相信嗎？我誠懇地呼籲台灣的醫師都能夠「善用」，而不「濫用」這種高科技的影像醫學的進步，臨床醫學最重要的還是傾聽病人的病史，做好應做的身體診察。
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2025-02-16 醫療.腦部．神經
DBS最愛問／肌張力不全症孩童何時要動手術？醫：把握發育前黃金手術期
國內外不少研究顯示，無法妥善控制肌肉動作的肌張力不全症，接受深層腦部刺激術（DBS）有很大機會改善症狀，維持正常的活動力，使病友能回歸學校或職場。針對肌張力不全的治療，健保署去（113）年9月1日已將「充電式深層腦部刺激器」納入健保給付，每年預計約58名病友受惠，不過，因DBS手術位置於腦部，病友又以年輕人居多，家屬在風險與效果常有許多擔憂與困惑，可能錯失及早治療的契機。Q：醫師建議接受DBS手術，效果可以維持多久？台大醫院新竹台大分院神經部主任戴春暉表示，當肌張力不全病友用藥、注射肉毒桿菌素卻效果有限，或者症狀轉趨嚴重、範圍擴增，導致活動能力變差，連吃飯、好好躺著睡覺都有困難，通常神經內科醫師就會與病友家屬討論是否考慮接受DBS手術。肌張力不全症症狀表現多元，戴春暉說，病友接受DBS手術後，改善幅度會依病情嚴重度、實際身體狀況有所差異。他舉例，若是原發性肌張力不全、或帶有特定基因變異的病友，改善程度能達60%-80%；而因其他因素導致肌張力不全的續發性病友，效果因人而異，差異頗大。然而，戴春暉補充，只要手術有效，效果通常可持續八年以上，有些病友甚至可維持到十年以上。除了可使病友正常上學、工作，家庭照顧負擔也減輕不少。依據目前現行健保給付規範，原發性肌張力不全或遲發性肌張力不全病友，經藥物、肉毒桿菌注射等非手術治療一年以上無效，即可申請DBS手術。但他也提醒，每位肌張力不全病友的狀況不一，接受手術的效果也會不同，尤其續發性肌張力不全症的病友手術效果差距非常大。因此術前醫療團隊都會協助進行嚴格的評估與把關，並與病友及家屬充分討論。Q：孩子還小，適合動手術嗎？戴春暉表示，以十歲前的小孩來說，當進入青春期開始長高，若拖太久而未積極治療，不僅會影響發育，還可能出現「肌張力風暴」，此時病童病況可能突然惡化、肌張力瞬間大幅衰退，過去曾有病例，原本病童幾乎臥床，一遇到肌張力風暴，血壓、呼吸都變得很不穩定，需馬上住加護病房，醫療團隊只能緊急進行DBS手術。建議事先與醫師討論積極規畫、治療，避免這樣的狀況發生。戴春暉補充，若病友未加以治療，進入成年後嚴重到關節變形、僵硬，家屬照護會更加困難，就算做DBS手術，效果也可能有限，若病患關節還柔軟時接受手術，效果會較為理想。Q：聽說手術需病友清醒著開刀，會有風險嗎？台大醫院外科部特聘兼任主治醫師曾勝弘表示，在進行DBS手術的過程中，醫師需監測腦部的神經放電訊號，以利達成治療效果，所以須精準調控病友的麻醉狀況。有些病友肌張力不全狀況較為局部性，所以可在清醒狀態下進行手術。為了讓病友維持清醒，手術時又不會感到疼痛，曾勝弘說明，局部麻醉仍為必要環節。曾勝弘也說，但有些病友因肌張力不全而肢體扭轉嚴重，一旦麻醉太淺，病友肢體動作易影響手術的進行及儀器線路裝設，因此麻醉深淺、病友清醒程度因病況而異，有時還是需要搭配全身麻醉。因此專業麻醉科醫師也會參與術前評估、並縝密安排用藥規畫且於術中密切監控。另外，病友恐懼的手術中出血或感染等問題，醫療團隊多可掌握情況，盡其所能將風險降最低。Q：接受DBS手術，開刀後多久症狀可改善？曾勝弘說，肌張力不全病友接受手術後，在手術後幾小時，有些病友就出現好轉表現，不過大多病友可能要等待數星期、數月，改善情況才逐漸顯現，因此在術後前半年，病友會需要密集回診，由神經內科醫師協助追蹤微調儀器電力，避免電力太強、刺激太大；或電力太弱影響治療效果，經過一次次微調，也需搭配用藥，才能發揮最佳療效。因肌張力不全症病友需要的電量較大，曾勝弘表示，目前健保給付肌張力不全症病友可選充電式及非充電式腦部刺激器，若使用充電式深層腦部刺激器，儀器可使用十五年；若是使用非充電式，病友約每二、三年就要換一次換電池，而更換電池手術，過程也相對較簡單，他補充，病友於手術後的治療與照顧過程，神經內外科醫師同樣會保持密切溝通與合作，任何問題都能即時處置，病友無須過度擔憂。【DBS病友故事與最想了解的問題，看更多點這裡】DBS談心室／巴金森病藥效變短 雙腳常凍住…接受深腦刺激術 重回舞蹈懷抱DBS談心室／肌張力不全症小學發病 肌肉緊縮站不直 手術後找回快樂大學生涯DBS最愛問／巴金森病長者多 深腦刺激術有風險嗎？醫：內外專家接力把關
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2025-02-14 慢病好日子.慢病好日子
專注照護台灣十萬腎友 萬益特醫療用品獨立成立
根據健保署統計，台灣透析治療人口接近十萬，被稱為「洗腎王國」，平均每八人中便有一人罹患腎臟疾病。近日發生一起計程車司機疑因透析後精神不濟，導致連續撞擊六輛車的事故，再次突顯慢性腎臟病患者在透析與日常生活照護上的挑戰。如何提升透析患者的照護品質與生活福祉，已成為醫療體系的重要課題。台灣透析人口近十萬 照護壓力不容忽視針對台灣龐大的透析治療人口，也為了更致力於提供腎臟病患者完善的醫療照護，傳承百特近70年的歷史，成立萬益特醫療用品股份有限公司（Vantive Healthcare Ltd.）。百特醫療產品股份有限公司過去所建立的卓越腎臟護理傳統，是萬益特作為腎臟照護創新領導者推動「延續生命之旅 拓展無限可能」的使命。作為一家獨立的公司，萬益特致力於提高腎臟和重要核心器官治療的標準，其願景是為世界各地的患者提供更長壽、更充實的生活方式。台灣透析人口比率居全球之冠，龐大的患者群體長期仰賴器官治療與專業照護。在透析治療過程中，患者不僅需面對生理負擔，也經常承受情感與心理壓力。因此萬益特以「賦能患者與醫療團隊」為核心策略，致力於打破透析治療的各種障礙，確保患者獲得更完善的照護體驗，進一步推動重要器官治療的發展。 慢性腎病患者常見併發症腎性貧血：腎臟受到傷害而出現功能惡化，紅血球生成素的產量減少，會引發貧血，病人可能會有頭暈、虛弱、容易喘等症狀。神經病變：神經病變主要發生在四肢為主，病人容易發生兩側下肢麻木、遲鈍等問題，嚴重時會出現肌肉無力或萎縮等情況。 電解質失衡：腎功能的破壞，有可能導致腎臟平衡體內鈉－鉀離子的能力受損，容易產生高血鉀的發生，血鉀太高則有機會引發心律不整、猝死，是不能輕忽的問題。影響鈣質吸收：糖尿病造成腎臟功能的破壞，導致維生素Ｄ無法活化，影響腸道吸收鈣離子的能力，長期鈣離子攝取不足會導致骨質疏鬆，容易骨折。 資料來源：元氣網疾病百科《糖尿病腎病變》萬益特以雲端數位 降低遠距患者死亡率 提高治療順從性「不論是患者開始接受透析治療，還是臨床醫生在急診中盡力挽救生命，能在正確時間獲得正確療法至關重要。我們萬益特唯一的關注點，就是在這些重要時刻為更多患者和醫療團隊提供更好的選擇、更大的控制權和更多的可能性!」萬益特執行長Chris Toth表示。「我們正在開啟一個重要核心器官治療創新的新時代，我期待著與我們全球 23,000 名萬益特同事合作，為全球數百萬患者和家庭帶來改變。」萬益特所提供的創新產品、雲端數位強化解決方案和先進服務，不僅能支援居家和臨床透析，也能支援加護病房(ICU)中的腎臟和其他重要器官所需的重症加護治療。在全球 100多個國家裡的患者，每天都能和萬益特所提供的治療解決方案及服務互動超過100萬次；這意味著每天有超過 100 萬個機會影響患者治療體驗。透過創新的完全整合技術，萬益特讓治療方法能更輕鬆地融入醫護團隊的臨床治療和患者的生活。萬益特的技術和解決方案不僅能提升治療體驗，提高醫療團隊效率，同時能改善患者的治療效果。據研究指出，使用萬益特的遠距患者管理系統與降低全因死亡率、減少住院治療、減少治療退出率、和提高居家透析治療順從性有正相關。 「萬益特的成立代表了腎臟照護和器官支援持續發展的一個重要里程碑，」萬益特董事會主席 Kieran Gallahue 說。「萬益特明確專注於在整個護理過程中實現更大的聯繫、可見性和洞察力，在改善患者和護理團隊的治療體驗方面具有獨特的優勢。我很榮幸能夠支持萬益特並一同推展延續生命之旅拓展無限可能的重要使命。」「我們很高興與萬益特合作，以擴大團隊的全球影響力，並為長期成功做好準備，」凱雷集團醫療保健全球聯席主管 Robert Schmidt 說。「在這個新的篇章中，凱雷將全力支持萬益特的持續創新，來提高患者治療的可近性、質量和結果，以及醫療團隊的效率。」 延伸閱讀每年新增八千高齡腎友 腹膜透析不到一成 醫籲：三迷思需反轉血液透析好感生活-學知識、找診所
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2025-02-12 焦點.杏林．診間
醫病平台／談住院醫師在醫學教育中的角色
編者按：本週的主題是「臨床醫學的教與學」，由三位大學醫院不同階段的醫師分享他們在這方面的心得。剛由醫學院畢業的PGY (畢業後不分科住院醫師) 真誠地描述自己誠惶誠恐地幫忙學弟妹學習臨床醫學，而領會教學想長的心路歷程。一位已有幾年臨床經驗的內科住院醫師幫忙醫學生在每日的臨床工作中，領會如何將書本上的理論知識轉化為實務操作，讓醫學生們更直觀地了解疾病的病理生理、診斷方式以及治療原則。醫學院的老師更利用臨床醫學的教學理論與技巧，提高教學效果，並分享在床邊教學或課堂授課的準備，常有腦中記憶重整更新之感，而感受到教學樂趣與成就感。從醫學生時期開始在醫學院、醫院長大的我，深受老師們的指導。從醫學院開始的導生制度，給予我們一個家族般的凝聚力。陳慧玲教授曾擔任我學生時期的導師，從那時開始，到我當兵、選科，及擔任各層級住院醫師時，老師時時刻刻關心我的學習與臨床狀況，並給我許多建議與教導。畢業後身為住院醫師，我接受著很多老師(主治醫師)的指導，而住院醫師同時是學生，也身為Junior(後進)住院醫師的學長和醫學生的小老師。我在照顧病人遇到不解的時候，有主治醫師可以請教。對於醫學生而言，住院醫師能幫學弟妹開啟進入臨床工作的第一扇門。在每日的臨床工作中，我們不斷學習如何直接將書本上的理論知識轉化為實務操作，透過床邊教學，讓醫學生們更直觀地了解疾病的病理生理、診斷方式以及治療原則。在實際的個案中學習臨床推理以住院病人的診治為例，對於每一個住院的患者，我會先帶著學弟妹分析主訴(Chief complaint，病患就醫的主要緣由)及其他臨床症狀(Clinical presentation)。綜合此年齡層、性別、地區的盛行疾病(Epidemiology)，心中列出幾個可能的診斷，有各個診斷大致的可能性推斷(Pre-test probability)及先後順序，以及這些診斷是否有急迫性必須立即處理。接著利用身體診察(Physical exam)優化自己的想法，比方說，利用神經學症狀(Focal neurological sign) 大致評估病人可能是哪個腦區或哪些神經可能出問題，利用心音(Heart sound)初步推測是否可能有瓣膜性心臟疾病(Valvular heart disease)，利用水腫(Pitting edema)、黃疸(jaundice)症狀，推測可能有肝的疾病等等。接著安排檢查，以確定我們的推論及診斷。有些檢查我們是想優先排除(rule out)高度危險的診斷，比方說，有些檢查非常靈敏(Sensitive)但不特異(Specific)，我們用來排除嚴重的診斷。比方說，d-dimer 升高可能來自身體任何地方的血栓，另一方面它在嚴重發炎時也是急性發炎反應的指標(biomarker for acute inflammatory response)。對於肺栓塞可能性不高的病人(low pretest probability)，我們可以藉d-dimer 排除肺栓塞，但不能用它來診斷；而對於肺栓塞機率高的病人，very low d-dimer 只能降低檢測後可能性(Posttest probability)，也不能完全排除此疾病(rule out)。再者，有些檢查結果或臨床症狀是否某疾病的特徵(pathognomonic)，有高度特異性(highly specific)，但並不靈敏，若出現陽性幾乎可以確診，但未測出(Negative findings)不代表沒有這個疾病。這樣細膩且複雜的推理過程，並非教科書熟記就可應用，每一位病人的臨床表現及檢驗數值，都是獨特的。我在指導醫學生和畢業後一般醫學訓練醫師(PGY1/2)時，發現最常犯的錯誤，就是太過依賴教科書或文獻所述的疾病特徵(Pathognomonic sign)，而過早排除了(rule out) 很多可能的診斷，有可能遺漏很多疾病，或用廣泛性的評估(Global screening) 方式，試圖大海撈針，結果檢驗數值(Lab data)出現大量的臨界數值(borderline data)，看到很多「非特異性的發現」(Non-specific findings)，而迷失在大量不相關的診斷當中。以上過程看似複雜難懂，但就像偵探一般，抽絲剝繭，反覆驗證思索，討論的過程，可以將過去書本上的知識，化為實際能應用的診治方向，實為醫學之精隨所在，因此這探索過程，若沒有學長姊細心的引領，很難靠自身或科技來完成學習。醫病互動另一個我認為很重要的部分是人與人的互動，從醫學生蛻變到醫生的過程，最常遇到的困難是如何與病人及家屬互動。從我PGY時期開始帶醫學生，我都會教導如何跟病人自我介紹、系統性地詢問病史、與病人互動完成身體檢查、與家屬溝通。很多醫學生會被病人或家屬質疑專業性，而我則會跟他們說明，醫療團隊的組成包括主治醫師，甚至病房主任，負責臨床決定。住院醫師負責處理病人的症狀及需求，醫學生則以見習或實習的方式，病家同意為前提，成為團隊照護的一員，但不做任何醫療決定。學弟妹在住院醫師帶領下，可以看到他們的學習也很快，因為跟病家互動時間長，有時甚至能聽到家屬的真心話。曾有醫學生在床邊，當場看到病人掙脫束縛，用乒乓約束手套拔出鼻胃管，所幸及時看到並阻止，避免危急狀況發生；也曾有醫學生，看到看護收尿布時，大便顏色黑色(代表腸道出血)，馬上通知我，讓我們能及時處理。醫學生在住院醫師的帶領下，不只是學習，也能成為團隊當中貢獻心力的一員。見山是山、一層一層不同風景「見山是山，見山不是山，見山還是山」的諺語，適用於醫學教育。回顧自己在求學的各個階段，高中時得了幾個競賽的獎項，便自以為已對生物醫學有了一定的瞭解，還常「指導學弟」。上了大學，方知自己是井底之蛙。大四考完國考，也有了種自己「懂了」的錯覺，在學弟妹面前更是侃侃而談，誤把自己當成了「大師」。直到大五進了臨床見習，才發覺大部分的病人，都不像課本上的樣板，按圖索驥式的診斷漏洞百出。成為PGY開始直接照護病人，發現自己在診斷、治療、醫病溝通、制度下的臨床工作，都有諸多不足之處，時時需要老師及學長姐們的支援及教導。在帶醫學生的過程中，學弟妹提出的問題，居然常常令我語塞，凸顯我的思考存在許多盲點。成了內科住院醫師(R)以後，開始對病人的診斷治療有一定程度的想法。照顧病人幾年以後，慢慢發現自己學生時代，從來沒有真正讀懂課本，即使是PGY及內科住院醫師奉為聖經的「Pocket Medicine: The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine」，看似簡單的診斷流程(Algorithm)及簡短的幾行字，代表著卻是整合著多個臨床試驗(Clinical trial)、臨床指引(Guideline)及許多專家的臨床經驗。我常鼓勵學弟妹多看、多學習。讀課本三年，遠不如照顧病人一個月。只有病人才是真正的老師。他們的症狀都是切身之痛。即使大家看得是同一本課本，但臨床經驗的差距，導致我們對課本的理解完全不同。每逢看到醫學生來到病房，我都會手把手帶著他們問診、身體檢查、梳理病人的症狀與時間線、提出鑑別診斷(Differential diagnosis)、安排必要的檢查、解讀報告結果。我剛成為R2開始進加護病房(ICU)照護，有幸受到R3指導。當我成為R3，也積極的指導R2。現在當了心臟科Fellow，我會帶住院醫師、醫學生學弟妹參觀導管室、與主治醫師討論治療計畫(Treatment strategy)。我也會帶學弟妹看著我掃心臟超音波，講解每一個角度畫面、解釋所發現的特徵。我自己也還是菜鳥，在導管室有非常多東西要學，也很感謝老師、學長姐的指導。台大醫院重視經驗的傳承，無論是老師對於學生，或學長姊對於學弟妹。後人站在前人肩膀上，能夠承先啟後，看得更高、更遠。「聞道有先後、術業有專攻。」，在學生到醫師的養成過程，我不斷抱持學習的心，也樂於與學弟妹分享學習的心得。我的目標是成為獨當一面的主治醫師，而這個過程，雖然有「學然後知不足」的體會，但持續的虛心求教，總讓我的每一步都感到收穫滿滿，也希望自己能成為學弟妹心中的榜樣與靠山。
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2025-02-11 醫療.腦部．神經
出血性腦中風昏迷 「經顱磁刺激」助她恢復
37歲高小姐半年前突然昏倒，送醫急診發現出血性腦中風，經手術搶救，仍在加護病房昏迷逾20天，甦醒後留下四肢癱軟無力、口齒不清等後遺症。雙和醫院復健醫學部主任、台北神經醫學中心神經復健科醫師陳弘洲說，安排傳統復健治療外，也透過吞嚥訓練及重複性經顱磁刺激（rTMS）療程，讓高小姐恢復正常飲食，且經數周療程已能自行起身，開始緩步行走。陳弘洲指出，高小姐受創部位在橋腦，位於腦部較為核心與深層的地方，不會影響到認知功能，只要肢體及語言功能稍微恢復，便有機會回到工作崗位，因此除職能、物理及語言等復健治療，還安排吞嚥訓練及重複性經顱磁刺激（rTMS）療程。陳弘洲說，剛復健時，高小姐出現左右無法平衡問題，手抖得相當厲害，幾乎無法拿杯子喝水，甚至連用手指頭觸摸鼻子的基本指令都無法完成，常手抖著戳到眼睛，經醫療團隊精準策略，高小姐由最初無法自行進食，需依賴鼻胃管，到成功拔除管路並恢復正常飲食，現已能自行起身，在他人的攙扶下緩步行走，將以一年內重回職場為目標持續復健。「利用磁波去刺激想要的區域，使其恢復功能，效果顯著優於只進行傳統復健。」陳弘洲表示，一般進行重複性經顱磁刺激治療前，會依病患的病況，選定最優先治療的項目，例如認知功能、上肢功能、下肢功能或語言功能，選定治療項目後就會進行精準定位，再依據定位結果進行療程共10次，每次刺激約20分鐘左右。腦部受創後，大腦會利用還殘存功能讓它更大化，但大腦不會預期受損的區域可以恢復，因此反而會發生好側腦區抑制壞側腦區的情況，導致傷處的恢復更差，而為提升壞側腦區的功能，經顱磁刺激也可產生抑制作用，使壞側的腦區配合，再安排下肢外骨骼機器人，訓練正確步態走路，進而讓復健治療效果更好。陳弘洲呼籲，中風三至六個月的復健黃金期內接受復健治療，除職能、物理及語言等傳統復健之外，搭配重複性經顱磁刺激或機器人等科技輔助復健，再加上以實證醫學為基礎的治療策略，對中風患者會有很好的療效。
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2025-02-10 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫路上，從尋寶者到引路人
編者按：本週的主題是「臨床醫學的教與學」，由三位大學醫院不同階段的醫師分享他們在這方面的心得。剛由醫學院畢業的PGY (畢業後不分科住院醫師) 真誠地描述自己誠惶誠恐地幫忙學弟妹學習臨床醫學，而領會教學想長的心路歷程。一位已有幾年臨床經驗的內科住院醫師幫忙醫學生在每日的臨床工作中，領會如何將書本上的理論知識轉化為實務操作，讓醫學生們更直觀地了解疾病的病理生理、診斷方式以及治療原則。醫學院的老師更利用臨床醫學的教學理論與技巧，提高教學效果，並分享在床邊教學或課堂授課的準備，常有腦中記憶重整更新之感，而感受到教學樂趣與成就感。常有人說，六年制的實習醫學生邁入住院醫師的階段之間存在偌大的鴻溝，本以為只是師長促勵我們在學生時期好好用功的威嚇，殊不知對於剛結束兩年實習生涯的我才覺察這段差距的驚人。沒有intern的緩衝和對工作的事先熟稔，一夕之間成為臨床人力甚至負擔教學義務，不只是擔憂臨床處置不周，更是害怕教學責任未盡，畢竟誤人子弟的罪過甚可過於庸醫殺人呢！對於「教學」，多數的PGY(不分科住院醫師)在初期想必都會覺得連自己都還未找出最佳學習方式，就要負責教導學弟妹，誠惶誠恐可想而知。其實在醫院的學習是種需要培養與練習的技能，有別於學生時期只要肯挑燈苦讀，多能在考試得到高分，在醫院的學習，即使早到晚歸、精疲力竭，仍可能一無所獲。學都不及掌握，況言教？我仍記得大五從醫學院甫入醫院之際，落寞無助卻不知所措是我的日常。那一年第一個實習科別是內科，常覺得自己明明剛完成藥理病理整年的試煉，熬過每日不間斷早八到晚五的大堂課，通過第一階段國考，理應是終於可以運用滿腹經綸的時候。然而，事實上卻總感到所學和可用差距的力不從心。接病人和打一份病歷要花上半天，接著上科部安排的核心課，一整天下來和學長姐的對話幾乎只有病人的分配和病房事務。到了大六才是全時間投注在病房，因為接病人打病歷愈加熟稔，也不用花時間上課，我得到時間可以專研病人的病程發展、判斷各項實驗室數據、研究影像等等，最重要的是我有空閒向住院醫師學長姐請教，得到引路和經驗的傳承。在臨床學習上我愈發快樂，也終能領悟「從病人上學習到的知識才能記得長久」這句話。回首二年心境轉換之大，我認為掌握到在醫院的學習技巧十分重要，以老師或學長姐指引的方向為經緯，可以迅速找到學習重點，也才不會在過去病史如老太婆的裹腳布的病人上無所適從。於是，我認為在醫院學習的好壞，主治醫師以及住院醫師等前輩無庸置疑扮演極其重要的角色。得到好的教學，是事半功倍的關鍵，甚可獲得茅塞頓開的驚喜。在醫學的黑森林中，剛愎自用只會體悟到橫衝直撞後的一事無成，而謙虛請教，以學長姐給的地圖按圖索驥才能尋見寶藏。雖然住院醫師們常因繁雜工作忙到焦頭爛額，試著「思考或查資料後再發問」、「適當的讚美」、「幫學長姐做臨床雜事，如做心電圖」，幾乎都能得到學長姐們的傾囊相授。一直以為住院醫師才擁有教學的資格，直到大六在病房遇到學弟妹，我才領悟到，「教」其實是奠定於「學」之上，而「學」則要透過「教」來鞏固。要先學才能教，但不一定要學富五車才能教人，光是分享大五的那段撞牆期，就可以幫助到許多初入臨床而迷惘的學弟妹，光是複習掃一次到院前重點式照護超音波（Point-of-care Ultrasound, POCUS），就可以教給第一次學習的新人。在教的過程中，不但感受到自我價值，更是知識的再次鞏固，何樂而不為？即使沒有知識上可以傳授，經驗上的交流也足夠讓自己有機會回首，擁有更大的格局看待往日，也無風雨也無晴的同時，其實是將挫折砥礪而成的珍珠吐出的過程。因為有後輩的提問和存在，我們也才能在壓力中不斷鞭策精進自己，甚至有機會整理過去經驗，成為他人可貴的寶藏。在習醫的一路上，我們從懵懂無知的尋寶者，逐漸成為向後輩指路的引路人，本以為是驚天動地的角色轉換而驚慌，然而，經過沈澱與思考，此身份的轉換似乎也沒那麼駭人，雖然傳遞知識仍希望能達到醍醐灌頂的功力，僅是多一年的臨床見聞也足夠成為良好的教學材料。在醫學的黑森林中踽踽獨行，不斷尋找新寶藏的同時，對已經擁有寶石的取出雕鑿，能使其愈加閃耀動人，對問路者的經驗傳承，能使曾經受人的福澤繼續散播。不斷的遇見和尋見，在朝心之所向前進之時搜集寶藏，也珍惜旅途中偶遇的每個人，相信那一天回首，不但是對於醫學教育的貢獻，抑或自身實力的累積，必能為一路走來的自己感到驕傲而不虛此行。
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2025-01-24 醫療.感染科
流感春節恐達高峰！A型流感多久會好？A流傳染途徑、併發重症8前兆一次看
發燒、全身痠痛無力，當心染流感了！A型流感簡稱A流，指的是季節性流感防治其中一種型別。A型流感症狀有哪些？與一般感冒有何不同？感染A型流感需要隔離嗎？A流症狀、傳染途徑及流感疫苗一次整理。A型流感是什麼？2種傳染途徑要注意流感病毒引起的急性呼吸道感染疾病稱為流感(Influenza)，分有A、B、C、D型，其中A型流感與B型流感會造成季節性流行。根據疾管署資料說明，近年季節性流感病毒主要流行的型別以A(H3N2)、A(H1N1)，以及B型流感為主。A型流感傳染途徑常見以下2種方式：飛沫傳染：為A型流感的主要傳染途徑，也就是說流感病毒會經由被感染者咳嗽、打噴噴產生的飛沫，將病毒散播出去，尤其是在空氣不流通的密閉空間更容易造成病毒傳播。接觸傳染：指的是接觸到被流感患者的口沫或鼻涕等分泌物所污染之物品表面，若再碰觸自己的口、鼻或眼睛，就有可能因此感染。A型流感會傳染嗎？兒童染病傳染期可長達1個月據疾管署資料指出，流感潛伏期（被感染至症狀出現）約1～4天，平均為2天。傳染力在症狀出現3至4天內最強，而部分成人可能在發病前1天就有傳染力，持續至第五天；免疫不全者或兒童，排放病毒的期間則可能長達數週或數月。另外，台灣兒童感染症醫學會理事、成大醫院小兒感染科主任沈靜芬醫師過去受訪時指出，兒童免疫力不足，本身便是流感高風險族群，又因其排放病毒的時間較長，更容易將病毒傳播給同住的其他家人，造成續發感染。台灣往年流感病例約從冬季11月開始逐漸增加，於12月至隔年3月份達到流行高峰。不過，近來已有流感全年化的趨勢，如去(2024)年6-7月相較前一年同期流感病例創下高峰，且截至去(2024)年8月初流感併發重症病例，已超過前(2023)年全年累計人數。A型流感症狀有哪些？併發重症10大高風險群及8前兆流感不僅會影響呼吸道，還可能對全身健康構成威脅，甚至直接影響心臟功能，進一步增加心血管疾病風險。感染流感後引起的症狀，主要包括：．發燒．頭痛．肌肉痠痛．疲倦．流鼻水．喉嚨痛．咳嗽部分感染者會伴隨有噁心、嘔吐以及腹瀉等腸胃道症狀。發病後一至二週內有可能出現併發症，最常見併發症為肺炎，其他還可能併發腦炎、心肌炎及其他嚴重之繼發性感染或神經系統疾病等。台灣感染症醫學會理事長、三軍總醫院感染科特聘主治醫師張峰義指出，以下10類族群屬於流感容易併發重症的高危險群：．65歲以上長者．嬰幼兒及孕婦．免疫功能不全者．氣喘，據研究顯示，患有氣喘之成人比一般人增加5倍罹患流感重症風險。．糖尿病，研究顯示，40～64歲糖尿病患者因流感重症進ICU病房的風險比一般人增加4倍。．心血管相關慢性病．肺臟相關慢性病．肝臟相關慢性病．腎臟相關慢性病．BMI≧30提醒，若出現為呼吸急促、呼吸困難、發紺、血痰、胸痛、意識改變、低血壓等應儘速就醫；由於嬰幼兒尚無法表達，建議家長可以觀察孩子是否有無呼吸急促或困難、意識改變、不容易喚醒及活動力低下等狀況，並立即送醫。A型流感怎麼判斷？與感冒、新冠肺炎有何不同？流感、感冒及新冠肺炎都會引起呼吸道症狀，但是流感是因為感染流感病毒引起、新冠病毒是由感染新型冠狀病毒（稱為SARS-CoV-2）所致，而感冒的致病原則包含多達數百種不同的病毒。一般而言，流感症狀比一般感冒來得嚴重，且會出現全身性症狀（如全身痠痛無力等）且易引起嚴重併發症。疾管署提醒，若出現「一燒(發燒)」、「二痛(頭痛、明顯肌肉痠痛)」、「三疲倦」就須警覺是流感。下列表格整理流感與感冒症狀差異：A型流感抗病毒藥物流感是一種急性病毒性呼吸道疾病，目前流感的抗病毒藥物主要分為3大類：M2 protein抑制劑(Amantadine和Rimantadine)、神經胺酸酶抑制劑(Zanamivir, Oseltamivir, Peramivir)以及Cap依賴型病毒內切酶抑制劑 (Baloxavir marboxil)。另，根據台灣兒童感染症醫學會理事長、長庚紀念醫院副院長暨兒童感染科教授級主治醫師邱政洵說明，綜合評估藥物順從性、部分病毒株出現抗藥性，台灣兒童感染症醫學會更新治療指引，新增新型口服抗病毒藥物。新型藥物適用於5歲以上的兒童使用，可抑制病毒複製及傳播，降低的病毒量為傳統藥物的40倍（投藥24小時後）。沈靜芬進一步指出，目前流感有4種抗病毒藥物：早晚口服、單次靜脈注射及吸入型的神經胺酸酶(neuraminidase)抑制劑，以及單次口服給藥的帽依存性內切酶(cap-dependent endonuclease)抑制劑。其中，新型口服抗病毒藥物屬於自費藥物，可透過抑制 endonuclease，阻斷流感病毒mRNA轉錄，進而防止流感病毒的增殖，可降低41.8%續發感染率。疾管署指出，抗病毒藥劑於流感症狀開始後48小時內使用效果最好，即使症狀出現時間已經超過48小時後使用仍然有效，所以當出現發燒、喉嚨痛、咳嗽、肌肉酸痛、頭痛等症狀時，應儘速就醫，並依醫師指示使用藥物。完整療程為每日投藥2次，連續投藥5日。A型流感疫苗接種流感疫苗是預防流感最有效的方法。目前台灣的流感疫苗種類主要可分為雞蛋型、細胞型、佐劑型，是藉由刺激人體產生抗體對抗病毒，使人體免於感染流感或降低感染發病後的嚴重程度，保護力約可維持半年至1年，接種後大約需兩週可產生足夠抗體。常見的流感疫苗廠牌包括菲流達、輔流威適、伏適流、國光／高端、輔流安等。除未滿6個月大之嬰兒因缺乏安全性與保護力相關資料不建議接種流感疫苗之外，6個月大以上之民眾應每年接種流感疫苗，以預防流感感染。此外，若已知對疫苗的成分有過敏者、過去注射曾經發生嚴重不良反應者，均不宜接種。絕大部分民眾其實無需過度擔憂疫苗副作用，包含食物過敏、輕微上呼吸道症狀者，均可安心接種流感疫苗。Q1：感染A型流感需要隔離嗎？依疾管署規定，A型流感屬於第四類傳染病，一般感染者無須通報或隔離，唯有須進加護病房的重症或併發症患者須進行通報。雖一般感染者無強制隔離，但應落實生病不上班、不上課的原則，建議在未使用退燒藥物下，至少退燒後24小時再返回上課/班。Q2：A型流感與新型A型流感有何不同？A型流感不等於新型A型流感。疾管署說明。新型A型流感(Novel Influenza A Virus Infections)是指每年週期性於人類間流行的季節性流感A(H1N1)及A(H3N2)以外，偶發出現感染人類的其他動物流感病毒，這些病毒主要感染對象為雞等禽鳥類、牛或豬等動物，屬於A型流感病毒，一旦感染人類，即統稱為「新型A型流感」病例，被列為第五類法定傳染病。參考資料．疾管署＿季節性流感防治．佳冬鄉衛生所．疾管署＿流感與流感疫苗簡介．疾管署＿新型A型流感延伸閱讀 一直拉肚子怎麼辦？6警訊快就醫！一表區分急性和慢性腹瀉，教你7型態大便分類法
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2025-01-22 焦點.杏林．診間
醫病平台／尊重病人、陪伴病人
編者按：這星期的兩篇文章是來自第一年進入臨床實習的醫學生在「醫學人文臨床討論會」的學習心得。一位醫學生因為靜脈注射失敗，當下未能及時向病人道歉而深感懊悔與愧疚。透過師生的討論，學習到學生應該對病人坦承自己是尚在學習階段、經驗不足的實習醫學生而誠懇為自己的失敗道歉，並利用這機會向病人衷心感謝他們對醫學教育所做的貢獻。另一位醫學生提出一個幾年前被發現肺腺癌已擴散至肝臟和脊椎的病人，最近被懷疑有腦部創傷或癌轉移，但家屬不忍心讓病人接受進一步檢查而發現已是病入膏肓。學生對於家屬的態度感到困惑而提出討論，討論中學生開始了解我們需要學習由病人與家屬的立場去了解他們的想法，才有可能找到他們能夠接受的建議。我們應該守護病人「知的權利」，戳破病人對疾病過於樂觀的幻想泡泡，還是尊重病人對自己疾病的理解，即便會因此影響治療計劃？12月初的某個晚上，W先生因為跌倒撞到頭，加上出現咖啡狀嘔吐物和瀝青色糞便，來到醫院治療。據他的女兒所述，過去兩個星期，他的食欲愈來愈差、走路變得不太穩，背部的疼痛每況愈下。對於我們醫院來說，他是初來乍到的新病人，但翻閱過去病史，可看出W先生已經和癌症奮鬥了很長一段時間。2020年診斷肺腺癌時，癌細胞已擴散至肝臟和脊椎，儘管換了多線的化療藥物，也嘗試了樹突細胞的免疫療法，癌症似乎仍在蠶食著他的身軀。這次住院除了有潛在的癌症需要處理，我們也懷疑上消化道出血和頭部創傷等急性問題。相較於之前照顧過的病人，W先生的病情無疑是嚴重許多的。急診初步的檢查發現呼吸時使用輔助肌、低血壓和貧血等亟須立即處理的狀況，負責照顧他的住院醫師也不免緊張起來。所幸經過一晚的處置，他的生命徵象漸趨穩定，我們也開始試圖尋找消化道出血的原因，以及是否有頭部創傷後的併發症。W先生是一位研究員，在國外留學時與太太相識，後來回台擔任教授，是位令人尊敬的學者。隔天一早查房前，住院醫師著急詢問主治醫師：「W先生堅持要院長同意才願意做頭部的電腦斷層；緊急胃鏡沒有發現出血點，是不是需要使用其他探測胃腸道出血的方式？但病人太太似乎不是很買單我們的決定，堅持需要其他醫界權威背書，怎麼辦？」在一旁聽到這段討論，心裡覺得照顧這個病人絕非易事，也擔心自己還是初入臨床的實習醫學生，我能夠幫助他什麼嗎？又或者，他願意讓我幫助他嗎？我和主治醫師、住院醫師一同前往病房探視他。W先生虛弱的蜷縮在床上，很難與在學界叱吒風雲的形象連結在一起。主治醫師向他介紹我：「他是醫學系的學生，這次負責照顧你，也謝謝你讓他有機會學習。」虛弱的他見狀，強忍著腹部和背部的疼痛，從床上坐起，微笑和我打招呼。或許他並不是我認為的這麼難以親近吧，離開病房後我心想。後來每天早上，我跟著住院醫師前去關心他的疼痛和出血的狀況。下背和腹部的疼痛即使給予了止痛藥仍未見緩解，按壓他的腹部，也能感受到他緊繃的腹部肌肉。我懷疑他的癌症正在惡化，便與學長討論是否要進行脊椎的核磁共振和腹部的電腦斷層，了解疼痛的病因。然而，當我們向病人太太解釋檢查的必要性時，病人太太氣憤的向我們說道：「我希望可以免去讓病人受苦的檢查，一大早把他翻來翻去、壓來壓去的，難怪他這麼痛！」語氣中滿是心疼和對我們的不諒解。即便可以理解病人太太不願意看見心愛的人受苦的心情，但站在醫療端的立場，身體診察能幫助我們排除許多急症，仍是評估病人不可或缺的方式。當時，主治醫師提供我們一些能緩解病人及家屬的心情，又能做到檢查的作法，例如：使用聽診器腹部聽診時，可以同時進行觸診的檢查，避免大動作的觸壓病人，讓一旁的家屬感到難受。就在彷如看見曙光，找到了另一種接觸W先生的方法時，一大早，我來到W先生的病房，正準備詢問他今天的疼痛是否有改善，病人太太將我拉到一旁，語重心長的說：「W先生的背痛是因為跌倒，和癌症沒有關係，他已經治療好了。我同意進行脊椎的核磁共振，但我們是為了了解血紅素下降是不是因為跌倒時有脊椎出血才安排這項檢查。」最後又說道：「你們住院醫師、實習醫學生只需要向我們告知客觀數值的變化就好了，數值的解釋希望由主治醫師或院長來進行評估，今天住院醫師來詢問了很多問題，似乎覺得這些症狀都跟癌症有關，但W先生目前是cancer free的狀態！」一旁的W先生看起來非常不舒服地蜷縮著，像我第一次見到他的樣子，默默地不說話。聽完太太的一番話，當下內心是很煎熬的：一方面對他們否認癌症感到不解，他們也是科學相關領域專業，理應了解醫學也是需要搜集證據，才能做出更精確的診斷；一方面心疼先生和太太，因為疾病而折騰好長一段時間；另一方面又覺得學長這幾天的辛勞是不是被曲解了？明明我們也是為了病人好，才希望安排這麼多檢查、希望了解出血的原因，怎麼反倒被認為是做太多，甚至反過來被要求要照著病家希望的治療計畫進行呢？似乎當我們愈想知道病人是否有癌症，也就把我們和病人的關係越推越遠了。後來，W先生因為疼痛過於劇烈，並沒有進行完脊椎核磁共振，在太太的安排下，轉院進行其他侵入性檢查。離開本院的那刻，病人太太握住主治醫師的手，感謝我們的照顧。主治醫師請太太獨自來到病房外，希望讓太太知道病人真實的狀況，令我訝異的是，病人太太似乎早已接受W先生的病情已經很嚴重的事實，意外冷靜地詢問他們還剩下多少時間。「否認自己有癌症，是他僅存的保護罩了。」醫學人文討論的課堂上，賴教授提供另一種解讀。癌症讓他和他的家人失去太多，也許，W先生必須懷抱著這樣的相信，才有辦法抵抗持續疼痛的折磨，才有辦法盼望明天。應不應該向W先生透露真實的情況？如果不說，是不是會給他不適當的期待；但如果說了，除了加深醫病之間的嫌隙，更是殘忍的卸下他賴以維生的防護殼。我想起Edward Livingston Trudeau曾說的一句話：「To cure sometimes, to relieve often, to comfort always.」我們太專注於「cure」 W先生的病痛，心想找到病因可能可以解輕他的痛苦；卻忘記說不定，陪著他相信他可以戰勝癌症、他已經戰勝癌症，就是對他最大的「comfort」。偶然得知W先生目前已經接受安寧照護。儘管無從得知他是否接受了癌症的事實，但仍由衷盼望，他能舒服的走完人生的最後這段路，生理和心理上都是。
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2025-01-20 焦點.杏林．診間
醫病平台／一次在病人身上靜脈注射失敗的經驗
編者按：這星期的兩篇文章是來自第一年進入臨床實習的醫學生在「醫學人文臨床討論會」的學習心得。一位醫學生因為靜脈注射失敗，當下未能及時向病人道歉而深感懊悔與愧疚。透過師生的討論，學習到學生應該對病人坦承自己是尚在學習階段、經驗不足的實習醫學生而誠懇為自己的失敗道歉，並利用這機會向病人衷心感謝他們對醫學教育所做的貢獻。另一位醫學生提出一個幾年前被發現肺腺癌已擴散至肝臟和脊椎的病人，最近被懷疑有腦部創傷或癌轉移，但家屬不忍心讓病人接受進一步檢查而發現已是病入膏肓。學生對於家屬的態度感到困惑而提出討論，討論中學生開始了解我們需要學習由病人與家屬的立場去了解他們的想法，才有可能找到他們能夠接受的建議。「您好，我是實習醫學生，為了明天的手術做準備，等下會幫您進行手臂靜脈注射。過程可能會有些不舒服，再麻煩您多忍耐一下。」雖然已經在同學的身上練習了數次，但真正站在病人面前，語氣還是不夠堅定，動作也顯得有些僵硬。對於所有的實習醫學生而言，每一個「第一次」都是很難忘的經歷—既期待著自己能夠將所學的知識兌現為實際的行動，展現白袍所承載的專業度；卻害怕任何一點的失誤，浪費了病人及家屬的信任。拿起靜脈注射的針頭，我的手心微微出汗。深吸一口氣後，我小心翼翼地將針頭刺入患者手臂上標記好的血管位置。那一刻，周圍的聲音彷彿完全消失，我屏住呼吸，全神貫注於針尖穿入皮膚的瞬間。我的視線牢牢鎖住那條血管，絲毫不敢分心。直到鮮紅的血液緩緩流入針筒，才稍微感到如釋重負，壓在心頭的大石悄然落下。而平靜接著取代了壓力，讓我能穩穩地完成接下來的操作。然而，就在我準備推進軟針的瞬間，病人因疼痛微微縮了一下手臂。這不經意的動作，讓我原本穩定的手也隨之顫了一下，針尖的方向不禁偏離。我試圖重新調整角度與位置，卻再也找不到那條原本清晰可見的血管。護理師學姊見狀，便上前協助。然而，無論怎麼努力，針頭始終無法順利進入。我們只得無奈地抽出針頭，結束這次失敗的「初次嘗試」。看著病人露出些許痛苦的表情，我裝作專注地收拾身旁的器材，低聲的說：「辛苦了，明天護理師會再協助您進行靜脈注射，現在先休息一下吧。」話語輕輕落下，卻藏不住心中的愧疚，而道歉始終哽在喉間，遲遲沒有勇氣說出口，最後只好帶著尷尬匆匆離開病房。自那以後，每次查房與病人互動時，心中總覺得少了幾分自在。尤其當需要替病人進行換藥、拆線，或是其他術後照顧時，那種不安的感覺便會浮現，擔心著他對我的信任早已在那一次失敗中悄然動搖。直到約兩週後的「醫學人文個案討論會」，我嘗試將這次事件的經過和自己的感受仔細描繪出來，坦白自己在當下因沒能及時向病人道歉而感到懊悔與愧疚，並以開放心態聆聽同學們的回饋及老師們的建議。 陳主任的一番話深深啟發了我：「道歉的意義並不在於追求病人的原諒，而是學會面對錯誤的後果，甚至勇於接受懲罰。然而，接受懲罰的前提是理解它的意義——它讓我們記憶更深刻，並從中成長。」讓我意識到犯錯本身並不可恥，反而是促使我們進步的契機。與其對失誤耿耿於懷，甚至選擇逃避，不如學會坦然接受錯誤帶來的挑戰，並藉這些經驗來豐富自己的學習歷程。就如同這一次靜脈注射的經驗，比起選擇沉默離場，我更應該在事前坦承自己是尚在學習階段、經驗不足的實習醫學生，並在失敗後勇敢向病人道歉，即使可能面臨一些不理解甚至苛責，但這些過程卻是讓我真正能夠成長的深刻印記。賴教授的話讓我對醫病關係有了全新的理解：「與病人分享反思，展現醫者的力量，這不僅讓病人明白他們在醫學教育中的重要性，更能賦予他們在病痛中一份尊嚴與成就感。」作為一名實習醫學生，我常常擔心自己的能力不足，擔心病人因此對我失去信任，這讓我不自覺地過度放大每個細節，將每個處置簡單地界定為對錯。然而，隨著學習的深入，我逐漸明白，醫病關係並非單向的「治療」與「被治療」，而是充滿互動與信任的過程。在這個過程中，病人不僅是我們的學習對象，更是我們成長的夥伴。他們的支持和配合對我們的學習至關重要，並深刻影響著醫學知識的傳遞與實踐。當有機會時，我會更加主動肯定病人對醫學教育的貢獻，這不僅能加強我們之間的信任，也能讓病人在漫長的住院過程中感受到自己的重要性和成就感。「您好，我是正在學習的實習醫學生，接下來會為您進行手術前的靜脈注射。如果過程中有不適，請您多多包容，也非常感謝您的理解與協助，對我們這些還在實習階段的醫學生來說，這是非常寶貴且重要的經歷。」我想在下一次遇到類似的情境時，我會試著這麼說。我不會再逃避責任，而是學會誠實面對自己的不足；不再誤解醫病關係的單向性，而是勇敢分享自己的學習過程，邀請病人一同參與其中。我相信，這樣的雙向醫病關係，將成為我成長道路上不可或缺的基石。我也將不辜負這些寶貴的經歷，將它們轉化為不斷進步的動力，繼續邁向更成熟的醫師之路。
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2025-01-09 焦點.杏林．診間
醫病平台／感恩影響我人生方向的老師
編者按：本週繼續以相同的主題「感恩」，由兩位資深醫師執筆。一位資深神經內科醫師寫出他感恩從小接受佛教的薰陶，獲得理想的教育，得以成為救人濟世的良醫，並能幫忙成立各種佛教醫療團體，以及成為台灣安寧照護的推手。他也分享自己因為佛教的因緣，而與夫人結緣，共創美滿的家庭。另一位生長於窮苦農家的兒童精神科大師，寫出他感恩小學老師說服她父親，讓他在小學畢業後考中學，而後在中學老師的幫忙下，在圖書館打工幫忙家用。進入大學後，在導師公共衛生教授的安排下，得以成為有薪資的助理，而獲得流行病學研究的機會，最後走上至今五十年臨床醫療和臨床流行病學的服務、教學、研究的精彩人生。近年來有幾個人問我：怎麼會當兒童精神科醫生？回想起來，除了父母，特別感恩幾位老師對我的人生方向有決定性的影響。第二次世界大戰剛結束，我出生在農夫家，目不識丁的父母以堅持原則的愛的教育在生活中教導我。當時師範教育是公費的，父母希望我能在家鄉念完初中（國中）考上師範學校，畢業回鄉當老師，就是最好的人生規劃。那時台北的五省中（建中、成功、師大附中、北一女、北二女）辦理聯合招生。小學畢業時有些同學準備北上參加北聯招生考試，我完全沒有這個打算。這時三年級時教我的馮騰慶老師到我家，父親在田裡工作，馮老師陪著爸爸在田裏試圖說服父親讓我考北聯；因為經濟的理由，馮老師用了好長的時間都不能說服父親，最後馮老師說只要同意我去考，其他的費用包括報名費和北上考試的交通食宿安排完全由他負責。感恩馮老師看到我的能力，全力支持我考北聯，讓我成為建國中學的學生，開啟了我不一樣的人生發展。一個在鄉下生活單純的孩子進入建中學習是很大的考驗，當時的建中只有少數老師講我們聽得懂的國語，我們班的導師蔣銀海老師就是一口上海話。蔣老師知道我是鄊下來的農夫孩子，一個月只有一擔穀子的錢給照顧我的朋友家作為我的食宿費用。蔣老師是建中圖書館的館長，於是把我和另一個同學叫去圖書館工讀。我們的工作是每天朝會和降旗時到圖書館清潔工作，中午午餐後到圖書館協助借還書。一學期有60元，而當時松山到台北火車學生月票一個月才9元，60元足夠支付一學期的交通和購買一些生活用品。在圖書館協助借還書、歸檔、編目時，我這個鄉下土包子才發現有這麼多書可以看，文學的、哲學的、人文社會的、科學的、生物學的，讓我大開眼界，有時間就看書。感恩蔣銀海老師不只幫助我的經濟，更開啟我尋求知識而大量閱讀的機會和習慣。高中畢業要填寫大學聯考志願報名時，父親從鄉下來，告訴我說：「養你二十年從來沒有要求過你什麼，現在我唯一的要求是你第一志願填台大醫科。」結果我以倒數第二名的成績考進台大醫科，達成父母的心願，而未能進入我有興趣的化學領域。就讀台大醫學院，立刻發現每個同學都是一方霸主，各有所長，各有所好。我自己開始對人的行為感興趣，三、四年級時也嘗試過外科移植、免疫等實驗工作。有一天，我的導師林東明教授在免疫實驗室碰到我，問我要不要當他的有薪資的助理。當時林教授擔任哈佛大學公衛教授的國際乳癌研究計畫的台灣主持人，該計畫是要找出東方人比高加索白人乳癌少的原因，在幾個國家用統一的研究工具、樣本條件，收集病理診斷的乳癌患者和三倍健康對照組的生育餵奶資料及尿液荷爾蒙等資料，供統計分析。我的工作是用暑假的二個月，到一百多位乳癌患者的診治醫院，查閱病理報告和病歷資料，填寫在研究調查表上。從那時起，我對公共衛生有明顯的興趣，而林老師在他的研究室擺了一套桌椅，給我房門鑰匙，讓我隨時可以進去使用，二年多的時間我在那裡學會了當時的流行病學硏究方法，操作手搖計算機計算統計等，也用女性生育哺乳的年齡、期間和乳癌的關係作為我的畢業論文。我也準備畢業服役後赴美深造流行病學，請林老師寫介紹信。林老師說：「宋同學（老師叫他的學生都稱同學），我很高興你想走流行病學，但是流行病學的方法我都教你了，我希望你走臨床，在臨床訓練之後，用流行病學的方法，去解決臨床的問題。」林老師說服了我，我後來當主治醫師在尿床、自閉症、選擇性不語症、少年憂鬱症等的研究，都是使用流行病學的方法，我同時是醫學院和公衛學院合聘的老師，帶過幾個公共衛生的碩博士生。感恩林東明教授，把我當作自己的孩子一般，帶在身邊教導流行病學的方法和處世的態度，更幫我走上至今五十年臨床醫療和臨床流行病學的服務、教學、研究的人生。由於對人類行為的興趣，我選擇到神經精神科接受住院醫師訓練。當時一起受訓的前後期學長姐們相處十分融洽，大家對神經科和精神科都興趣盎然，常常一起工作、研讀、討論到深夜。這時我突然覺得身體疲勞無力不舒服，一檢查發現肝功能異常，在老師宋瑞樓教授診治下身體症狀和肝功能數據都沒有改善，經肝穿刺拿到肝臟切片作病理檢查，報告是慢性活動性肝炎，當時還沒有B型肝炎這個病名，內科教科書寫著：慢性活動性肝炎是自體免疫疾病，五年存活率只有25%。在神經精神科老師和住院醫師學長姐的關照支持下，我在家休養一陣子後，肝功能恢復正常，於是恢復部分住院醫師的工作。然而工作不到半年，肝指數急速上升超過1000，於是緊急住院。有一天病理的葉曙教授來病房看我，當時葉教授因患再生不能性貧血而減少工作量休養中，他特別告誡我：「不要急！個性不是不能改的，我六十多歲都能改變工作習慣，你還不到三十歲有什麼不能改的？你要選擇對自己健康有利的專業和工作方式。神經科的工作身體比較勞累對你的健康不利，希望你作和小孩子玩的工作，就是兒童精神科的工作，對你比較合適。」隔天早上，葉教授把徐澄清教授一起找來病房，把我交給徐教授，而兒童精神科成為我終身的志業。感恩葉曙教授，一位非常有名的資深教授，對我肝臟切片診斷了慢性活動性肝炎，接著那麼關心我替我規劃有利我的健康的未來發展方向，更以自己的疾病改變生活方式，說服我接受他的建議，並把我交給徐教授以落實這個計畫。從事兒童精神科的工作五十年了！感恩葉教授深思熟慮親切的關愛！仔細回想即將八十年的歲月，要感恩的事情每天都在發生，每天都有要感恩的人，今天特別向影響我成為兒童精神科醫生的人生轉捩點的老師們致上最深的感恩！希望這幾位老師都在天上知道他們對我深深的影響，接受我這個學生的感恩話語。
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2025-01-07 焦點.杏林．診間
每一次的醫療抉擇都是當下最好的選擇？母親崩潰的淚水道出肩頭承載的巨大壓力
王小弟早產且合併多重先天異常，他的生命自出生那一刻起便充滿挑戰。他接受了一系列重大手術，包括氣管與食道重建、氣切管、胃造口以及心臟手術。每一次手術都是在生死邊緣的抉擇，而他的父母咬緊牙關為他選擇了「生存」。然而命運卻不仁慈，王小弟最終因嚴重腦傷、發展遲緩與情緒障礙，無法過上正常的生活。與病童母親對話 感受到她肩頭承載的巨大壓力最近，王小弟因嚴重肺炎再度住院，病況急轉直下。我們進一步討論是否應該為他進行心肺復甦術時，與他的母親有了一段讓我反思多年的對話：「醫師，這八年來我從來沒睡過一場好覺。他總是在深夜哭嚎，甚至撞擊自己的頭。我每次都只能抱著他說對不起，媽媽對不起你…我不該強迫你活下來。」「照顧他的看護來來去去，沒有人能待得久，因為他夜裡總是讓人無法入睡，有時甚至會撞斷看護的牙齒或鼻子。」「這次他住進加護病房，我在這個熟悉的門口反覆問自己：我準備好讓他走了嗎？我覺得我準備好了。」她的話語讓我心痛不已。我試探性地問：「晚點曾經照顧過弟弟的醫師會來看他，您要不要和他見一面？」沒想到，原本冷靜的母親忽然崩潰，淚如雨下：「我不能和他見面，我覺得對不起他，他曾經為弟弟的生存這麼拼命，而我現在卻做出這樣的決定，我沒有臉見他。」那一刻，我感受到她肩頭承載的巨大壓力。這壓力不僅源於長期照護與經濟負擔，更是一種深深的責任感與歉疚感。在簽署「不施行心肺復甦術同意書」後，我安慰她：「每一次面臨危機時，我們做出的抉擇，都是當下認定最好的選擇。當年媽媽為他做出的決定，來自於對他的愛；而今天的選擇也是，我相信弟弟會懂的。」現代醫療的進步，讓生命延續的可能性不斷提高，但也帶來了越來越多的長照挑戰。傳統觀念認為，生命有無限潛能，即使希望再渺茫，也要全力以赴。然而，對於許多重度腦傷或多重異常的患者而言，漫長的治療卻可能帶來低落的生活品質，不僅病患承受痛苦，家屬也可能陷入長期的壓力與身心枯竭，甚至有些家屬因此家庭失和。醫療抉擇不能只看存活率 更應考量患者往後生活因此，在面對這類艱難的醫療抉擇時，我逐漸學會與家屬討論「功能存活」(functional survival)的概念。除了常聽到的成功率和存活率，我們更應該關注患者往後的生活型態：他們能否自主進食或活動？是否需要長期臥床或依賴機器？能否與家人有好的互動？這些問題不僅關乎患者的生命品質，更是家屬需要深入考量的重要資訊。最終，王小弟的病況急轉直下，我們尊重家屬的意願，未執行心肺復甦術。回想這次經歷，我不僅感受到這個家庭的沉痛與糾結，也深刻體會到醫師角色的責任。這段互動，讓我在行醫生涯中對維生醫療抉擇有了更深刻的反思。
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2025-01-06 焦點.杏林．診間
醫病平台／感恩
編者按：本週繼續以相同的主題「感恩」，由兩位資深醫師執筆。一位資深神經內科醫師寫出他感恩從小接受佛教的薰陶，獲得理想的教育，得以成為救人濟世的良醫，並能幫忙成立各種佛教醫療團體，以及成為台灣安寧照護的推手。他也分享自己因為佛教的因緣，而與夫人結緣，共創美滿的家庭。另一位生長於窮苦農家的兒童精神科大師，寫出他感恩小學老師說服她父親，讓他在小學畢業後考中學，而後在中學老師的幫忙下，在圖書館打工幫忙家用。進入大學後，在導師公共衛生教授的安排下，得以成為有薪資的助理，而獲得流行病學研究的機會，最後走上至今五十年臨床醫療和臨床流行病學的服務、教學、研究的精彩人生。感恩我出生在佛教家庭，父親曾在新竹城隍廟口主演布袋戲，遺傳給我流利口才。從小初一、十五跟隨母親禮拜新竹市大小廟宇，在觀音亭，母親站在我身後，握著我雙手祈禱：「請佛祖保佑阿基頭殼硬。」感恩新竹中學學長們的優異成就，很多人就讀台大醫學院，讓我有機會直升台大醫學院。感恩在我大三時開始接受慧矩機構創辦人周宣德老師教導正信佛法。最後接任慧矩第三任董事長，繼續弘揚佛法。感恩多位慧矩同仁進入台大醫院就職，在台大醫院創辦慈光佛學社，設立往生助念室，共創佛教蓮花臨終關懷基金會，推我擔任董事長。感恩基督教馬偕醫院董事們邀請我一同去日本參訪安寧緩和醫療機構，讓我在台大醫院創辦緩和醫療病房及帶領蓮花基金會加入台灣推動安寧緩和醫療的行列。讓我有機會促成台北榮民總醫院及花蓮慈濟醫院加入安寧緩和醫療的隊伍。感恩讓我促成蓮花基金會及台大緩和醫療病房合作開辦臨床佛教宗教師(Clinical buddhist chaplain, CBC)的培訓，使法師成為安寧緩和醫療團隊的重要一員。並將之傳播到日本及國際。感恩讓我有機會在台大醫院緩和醫療病房為好友送行，幫他戴上念珠手環。兩三天後他安祥蒙佛接引！那位好友往生後，每年年底 ，他的夫人跟兩位女兒會做很多大大小小的念珠，送給蓮花基金會。感恩蓮花團隊的努力，讓我們獲得很多獎項：包括法鼓人基會、星雲基金會、教育部、保生大帝基金會、港澳台灣慈善基金會愛心獎，乃至總統文化獎的鼓勵！感恩我的同修照芳從小就有機會在新竹周家家廟證善堂，我的同修照芳，在幼兒園時就常隨祖母聆聽台灣首位以台語(閩南語)弘法的斌宗法師講經；小學時每週末在家廟(證善堂)聆聽印順法師講經，週日早晨還送早餐供養印順導師，比我更早有殊勝的佛緣。我們兩人都在新竹師範附屬小學(竹師附小)就學，我早她兩屆。高梓校長實施地方自治教育，班級稱為里。五六年級時，我擔任節儉里里長(班長)，照芳擔任忠孝里里長。我六年級時，獲選為模範生，並被推選為市長。所以照芳對我有些印象。我們的訓導主任林戊堃老師是照芳的舅舅。附小畢業，我進入省立新竹中學(竹中)念書，接受辛志平校長的五育並重教誨，前後六年。照芳的父親周炳煌醫師在新竹市西門街開業，是桃竹苗的兒科名醫。他擔任竹中校醫。也為我們上衛生健康的課。記得有一次他問同學們如果有小蟲跑進耳朵內，要如何處理？我舉手回答：「灌水」。他說：「對，不過更好是灌麻醉藥水。」我們兩個人都留下印象。我在竹中有優異的學業表現，最後在高三畢業第一名保送台大醫學院，周校醫也留有印象。我進入台大醫學院醫科當學生，後來照芳也進入醫學院護理系就讀。醫學院有新竹學生的校友會，每年會有聚會。周醫師也常來參加校友會的聚餐，並出錢支持。我就更有機會與周醫師及他的千金照芳見面。新竹同鄉在台北聚會，倍感親切。1964年8月，我們兩人同時畢業。照芳的舅舅，林戊堃老師突然想到我這位小學的學生，就找雙方家長提親，促成了我們的姻緣。照芳進入醫學院護理系當助教，並到神經精神科病房兼任護理師工作。1965年我服完兵役回到台大醫院神經精神科擔任住院醫師。終於在竹中辛志平校長證婚及附小高梓校長祝福下，讓我們兩人締結良緣，共組新家庭。我們兩人都在台大醫院上班，小孩子出生後，幸好我的慈母北來與我們同住，照顧整個家庭。感恩照芳白天辛苦工作，下班回來還幫忙家務，忙著炊煮葷素兩種的晚餐(婆婆茹素)孝順婆婆，婆婆也很疼愛媳婦。1970年照芳遠赴美國匹茲堡大學(University of Pittsburg)護理研究所進修。次年榮基也去美國威斯康辛大學(University of Wisconsin)神經科進修，照芳轉到威大護理研究所繼續進修。我們一齊在風光明媚的麥迪森城(Madison)度過春夏美麗的涼快日子，也度過冰雪封城的嚴冬。冬天在宿舍內火爐旁享受冰淇淋的美味，欣賞窗外的雪景！受到精神科主任Milton Miller教授及神經科主任Francis Forster教授及眾多師長同學的照顧。學成先後回國，繼續投入醫院及醫學院繁忙的工作，榮基擔任神經科及生理學科雙聘教授、神經科主任及台大醫院副院長；照芳擔任醫學院護理系副教授、醫院護理部主任等重任。1997年我們兩人受邀到台北縣三峽參與創辦恩主公醫院，擔任正副院長，每天早出晚歸。感恩三個小孩在奶奶照顧下都很乖巧，自動自發。從來都不需要父母費心管教。考大學時，我勉勵他們：「大學很多，我們家在新生南路一段，坐落在四段的台灣大學，爸爸媽媽都念過，很不錯，如果你們能夠考上，每天可以走路或搭公車上學，不必住宿舍。」感謝他們姊弟三人都進入台大，減少公務員的我們兩老的經濟負擔。一路走來，在共同的佛教氛圍中，彼此互敬互愛，互相鼓勵，互相幫助，互相包容。兩人也常一起聽經聞法，護持道場。
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