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2024-07-01 焦點.杏林．診間
醫病平台／守護偏鄉醫療的候鳥醫師
【編者按】：本週只有兩篇文章，主題是「偏鄉醫療」，因有感於兩個月前三位醫師分享他們對這方面的奉獻而做出回應。一位本身已經全職在台東照顧病人十多年的癌症專科醫師分享自己的心路歷程，稱讚這三位來往奔波於都市大醫院與偏鄉小醫院的「候鳥醫師」，並分享一位生前來往奔波於美加與台東的宣教士安芳蓮醫師 (Dr. Florence On) 的感人故事。一位關心醫學教育的資深醫師回憶二十幾年前見證一個新成立醫學院的醫學生對偏鄉醫療所表現的愛心，並分享自己對公費醫學生教育與偏鄉醫療的看法。四月下旬，「醫病平台」刊出三篇以「偏鄉醫療」為主題的文章，分別是黃富煥醫師、張雲傑醫師和陳浤燿醫師所分享他們如何投入到偏鄉醫療的心路歷程，讀後讓我深有所感。筆者在約十年多前，也是有感於台東癌症照護資源的缺乏，及病患奔波於外縣市治療的辛苦，在上帝的呼召下，全家搬到台東，投入台北、台東兩間醫院的「癌症無縫醫療」合作計畫。十年多下來，也聽到或看到不少投入偏鄉醫療的感人故事，也願在此做一點分享。醫療資源不均的藥方之一——候鳥醫師台灣的全民健保雖然已經開辦了將近三十年，降低了就醫門檻，減輕了病人經濟上的負擔，而且仍能維持不錯的醫療品質，不輸其他先進國家。這點成就，已經是全台灣人共同的驕傲。然而全民健保有一個難以完全克服的困難環節，就是醫療資源的分配不均。偏鄉地區的醫療資源遠遠不及都會地區，以台東為例，至今沒有一家醫學中心，對於急重症和癌症的照護能力，也差了都會區一大截。病人也不太信任本地的醫療院所，紛紛到外縣市尋求更好的醫療。再加上台東地形狹長，有好幾個山地鄉，又有綠島和蘭嶼兩個離島，交通的阻隔，又更增添了就醫的困難度。種種因素，常導致小病拖到變大病，大病拖到沒藥醫的悲慘狀況。這些問題都以客觀的數字，反映在台東人較短的平均餘命和較高的死亡率上。政府當然也有提出一些政策來改善偏鄉醫療資源不足的問題，例如提供經費來幫助偏鄉改善醫療設施、以公費醫師來支持偏鄉醫療，或是要求醫學中心派人來支援偏鄉醫療人力等等。這些都是很好的政策措施，也的確讓偏鄉醫療不至於走到山窮水盡的局面。然而即使有再好的政策，如果沒有「人」願意投入，又或者是「人」投入了，「心」卻在別處，都會讓原本的美意大打折扣。三位醫師，都是從醫學中心投入到地區醫院，或是到基層醫療的衛生所，或是到山地巡迴醫療，而且是自願長時間，不間斷地投入。他們的熱血，對於原本就留在偏鄉的醫療工作者，是很大的支持和鼓舞。他們像候鳥一樣，付出時間、付出心力，來回奔波於原本工作的崗位和偏鄉地區，我覺得可以用「候鳥醫師」來形容他們的辛勞和付出。台東的候鳥醫師——安芳蓮醫師的故事提到「候鳥醫師」，台東基督教醫院（東基）曾經有一位宣教士安芳蓮醫師(Dr. Florence On)的故事，相當感人，堪稱傳奇。安醫師1943年出生在美國賓州費城，父親是廣東華僑，母親是西班牙裔美國人，父母都是基督徒。她成長的背景，有強烈的種族歧視氛圍，對於異族通婚接納度很低。除了在學校裡，要忍受老師和同學的嘲笑或不友善的對待，即是在教會，也要忍受會友對她和父親視而不見的冷漠。這樣的成長過程，造成她自我認同的困擾，讓她恥於承認父親的血緣關係，而傾向母親的歐洲白人血緣認同。大學時狀況稍有改善，她在哈佛大學攻讀西班牙文學時，重新堅定了信仰。她鄙視聖經的內容用來支持種族歧視理論與不公義，也逐漸了解不應以基督徒的行為來論斷，而是要跟隨基督的榜樣、遵從祂的話。當時哈佛大學有一個知名的合唱團，經常受邀到各教會巡迴演出。團員中有兩位黑人，曾有教會要求演出時不可以讓黑人上台，遭到合唱總監斷然拒絕，寧可放棄演出的機會。類似這樣的基督徒典範，深深影響了安芳蓮的信仰，也讓她開始願意與弱勢的人站在一起，成為好友。信仰和自我認同的危機1968年安芳蓮到德國念醫學院，她原本期待母系歐洲的文化聯結，能夠讓她脫離美國的種族歧視氛圍，可以更加自在。結果事與願違，老一輩的德國人懷念希特勒的統治，強烈排斥外國人。年輕一輩的德國人則普遍左傾，嚮往共產主義，討厭基督徒，更討厭美國的資本主義。安芳蓮，一個帶有東方面孔的白人，又是美國來的基督徒學生，感受到強烈被排擠，幾乎是在很痛苦的心情下，勉強完成醫學教育。她在自傳中提到：「我變得充滿憤怒、仇恨與沮喪。我的理想破滅的更深。如果不是來自德國與全世界的外國基督教徒聚集的校園大專基督教團契，我確定自己將會精神錯亂。」找到救贖安芳蓮回到北美後，在加拿大完成了兒科醫師的訓練，她開始尋求成為宣教醫師的機會。她提到從小因為照顧唐氏症的弟弟，嚮往自己長大能成為照顧人的內兒科醫師。同時她受到史懷哲博士的激勵，想將上帝賜給她的才能和力量，奉獻在偏遠落後的地區。1983年她受邀來到台東，在東基擔任兒科醫師。她一肩扛起台東所有兒科病人的照護工作，除了要負責急診和門診外，也要照顧早產的新生兒，和住院瀕死的小病人。一週工作時數常超過120小時，幾乎除了吃飯和睡覺外，都在照顧病人。這半年的時間，她極端的忙碌，卻無比的快樂。她擺脫了成長背景種族歧視帶給她的陰影，重新接納了自己雙重文化的豐富內涵，更相信上帝所賜予她的一切，能給成為別人的幫助和祝福。成為往返美加的候鳥醫師1988年她很高興地再次受邀來台東。她體諒東基經營上的困難，於是以半年在加拿大工作，賺取生活費和奉養父母的費用，半年到台東從事無償奉獻的候鳥醫師工作。她提到她之所以不計代價，不畏勞苦地回來台東，不只是自己靈性上的需求，更是希望能夠鼓勵原住民的工作夥伴，讓她們不會自覺矮人一截，而能夠更有自信來挑戰和進修。九年下來的服務工作，她的中文講得更好，也與本地人有更深的友誼。她常常在兒科査房時，處方給小病人更多的維他命L (Vitamin Love)。這個處方，成為東基的傳奇藥方。她在自傳中有一段很美的文字：「生命的追尋旅程中，我經由學習謙卑和饒恕自己與他人而能接受並了解自己，且找到舒適的自我認同。當年歲日長，才了解經由走過認同的危機，才發現自己，接受自己是誰，從哪兒來的過程後，藉上帝賜給我們的天賦潛能來完成上帝的旨意，儘管有時會處在極端的困境中，但終會帶來智慧與憐憫。慢慢地我也理解到不管是單一種族、或雙文化、三文化或多文化血緣背景，都是豐富的，因為上帝賜予每人都是獨特的。感謝神給我許多特別的朋友、不同種族或國籍的導師幫我在這條艱辛的人生道路上發現自己。終歸，最重要的事是成為上帝要我們成為的樣子，願意服侍與幫助我們所會遇到的人，將基督的公義、愛、希望帶給他們。」2000年她獲頒醫療奉獻獎。2007年因癌症病逝於加拿大，親友依其遺囑，將她的骨灰運到臺東。後記安芳蓮醫師的故事非常感人，不只在於她因信仰而願意奉獻付出，也更在於她在付出的過程中，找到了她生命的終極關懷。如今台灣各個角落不論如何偏遠，都能看到許多類似奉獻付出的候鳥醫師，走出自己的舒適圈、飛到遙遠的地方來貢獻所學。聖經詩篇139篇9-10節：「我若展開清晨的翅膀，飛到海極居住，就是在那裡，你的手必引導我；你的右手也必扶持我。」筆者也更期待未來有更多「候鳥醫師」，飛到更遙遠的地方，將希望的種子，灑落在世界各處的窮鄉僻壤上。感謝：本文參考方麗華藥師所整理「安芳蓮醫師手稿」，特此致謝！責任編輯 吳依凡
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2024-07-01 焦點.杏林．診間
當醫師成了病患家屬／老母膽結石開刀 王宏育公差帶團赴日度日如年
「12年前，媽媽膽結石手術當天，基於責任感，我仍帶著醫師公會會員到日本旅遊，沒有陪在她身邊，在日本5天，可說是度日如年。」高雄縣醫師公會前理事長王宏育說，當時每天早、中、晚都打電話回家，關心媽媽狀況，所幸，媽媽術後病情穩定，他也終於順利返國。母高齡94歲 骨鬆腰椎曾手術「高齡94歲的媽媽還有骨質疏鬆問題，60、70歲時，骨質疏鬆就十分嚴重。」王宏育說，媽媽骨密度檢測數值為負4.3，須使用針劑藥物治療，但此藥容易引發過敏，她又是過敏體質，令他很擔心，經深入了解此藥後，只要先吃緩解畏寒、過敏的藥物，即可接受針劑藥物治療，一年打一針，媽媽打了4年，骨鬆才逐漸好轉。在照顧媽媽的過程中，王宏育強調，必須注意她不可跌倒，以降低骨折的風險。然而，7年前，媽媽背痛得厲害，就醫檢查發現，竟是骨質疏鬆症造成腰椎3至5節共三節已經中空，並壓迫神經，經手術於腰椎打入骨粉改善，未料，4年前她卻不慎跌倒，再次進行腰椎手術治療。最令王宏育難忘的是，媽媽82歲時，有一段時間反覆發生肚子痛，吃胃藥就能緩解，但有一天真的痛到受不了，就醫檢查發現是膽結石作怪，必須以內視鏡手術切除膽囊，並取出膽結石。但當時他是高雄縣醫師公會常務理事兼公關福利委員會召集人，就在媽媽手術當天要帶會員到日本旅遊，這讓他陷入兩難。最後基於身為召集人的責任，他選擇帶團至日本。年長者時常腹痛 可能膽結石王宏育出發前，即便一切安排妥當，但在日本5天期間，他仍放心不下。所幸術後狀況不錯，「僅有一顆結石剛好卡在肝臟裡，沒有拿乾淨。」沒想到，手術後半年，這顆膽結石掉落在肝臟與12指腸的通道中，造成媽媽再次腹痛，「痛到在地上打滾」，這次需要進行經內視鏡逆行性膽胰管攝影（ERCP）手術，經過胃、食道到達12指腸、肝臟夾出膽結石，手術8分鐘，之後就沒有再復發。歷經這次經驗，王宏育有深刻體悟，臨床上，若是B肝、C肝帶原者，出現肝功能異常、腹痛時，因擔心是肝癌，必定會進行超音波檢查；但若不是B肝、C肝帶原者，即便有腹痛，也不會立即進行超音波檢查。因此提醒若門診發現，年長者因腹痛就醫，且吃藥可緩解，卻時常反覆出現，應懷疑可能是膽結石所致，建議應進一步接受詳細檢查。建議補助骨密檢測 及早治療平時看診忙碌的王宏育，每次媽媽住院時，他都搞得焦頭爛額，必須下診後，前往醫院探視媽媽，還好太太、妹妹、妹婿有時會代替他去，減輕他的負擔，互相照顧、幫忙。王宏育說，媽媽多年來飽受骨質疏鬆症的困擾，而骨鬆對年長者健康是一大威脅，明年台灣將步入超高齡社會，建議政府應補助醫療機構進行骨密度檢測，讓骨鬆病人及早診斷早治療，降低骨鬆造成骨折，避免增加醫療支出。王宏育觀察，媽媽歷經多次住院，有許多事情要透過護理師向醫師轉達，但近年發現，醫院護理師工作量愈來愈大，但人力卻是愈來愈少，如果沒有護理師，醫師真的是無用武之地，呼籲衛福部應重視醫護人力問題。王宏育高雄縣醫師公會前理事長、王宏育診所院長●照顧對象：媽媽●罹患疾病：骨鬆、膽結石●發病時間：2012年82歲時罹患膽結石●症狀：反覆肚子痛，吃了緩解胃痛的藥就會好●治療：第一次手術以內視鏡手術切除膽囊並取出膽結石第二次手術經內視鏡逆行性膽胰管攝影（ERCP）手術夾出膽結石●陪病心得：若發現年長者出現腹痛症狀，吃藥可以緩解，卻常反覆出現，應懷疑可能是膽結石所致，建議應到大醫院詳細檢查。骨鬆對年長者的威脅不可輕忽，政府應補助醫療機構全面進行骨密度檢測，讓骨鬆病人及早診斷、及早治療，降低骨鬆造成骨折。
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2024-07-01 醫療.眼部
健保大數據／112年青光眼手術5大院及青光眼治療特色院所
醫學中心手術No.1：台北馬偕醫院青光眼微創手術 降低三成眼壓 減少用藥根據健保署統計，112年在台北馬偕醫院進行青光眼手術患者共330人，居醫學中心第一名。馬偕醫院眼科資深主治醫師周宜德表示，青光眼患者年紀越來越輕，患者平均50多歲就得開始用藥治療，馬偕近年透過施作青光眼微創手術，提升病人的生活品質。青光眼患者約九成使用藥物控制，一成的患者因為難以控制或無法忍受藥物副作用，如眼窩凹陷、黑眼圈、乾眼症等，會選擇雷射治療。周宜德說，雷射治療屬於非侵入性治療，但是亞洲人色素較多、容易復發，因此嚴重患者仍得靠傳統手術「小樑切除術」治療。周宜德指出，傳統手術以類似繞道手術的方式，讓眼睛減壓，但是會有傷口，恢復期較長，約有三個月到半年期間視力下降；而微創手術可以給予輕中度病人減少用藥的機會。XEN微創青光眼引流手術在體內植入極細（比頭髮還細）的金屬導管，將體內液體引流，可以降低約三成的眼壓，除了減少用藥，也能延緩執行傳統手術的時間。但因為導管極細，術後約有四成患者有沾黏狀況，需要執行簡單手術，解決沾黏問題。區域醫院手術No.1：台北市聯醫隅角閉鎖長者多 肇因眼軸變短、白內障根據健保署資料統計，台北市立聯合醫院112年青光眼手術患者238人，居區域醫院第一名。中興院區眼科主治醫師葉師榕指出，北市聯醫青光眼手術每年平均逾200人，男女各半，超過七成為70歲以上長者。葉師榕提到，聯醫為社區型醫院，病患屬性以在地長者居多，隅角閉鎖性青光眼比率最高。隨著年紀增長，眼軸變短、眼前房狹窄，加上白內障開始成熟、增厚，壓迫到眼前房深度並使其排水功能變差，因此青光眼常見於60歲以上長者，屬於隅角閉鎖性青光眼。另一種隅角開放性青光眼，眼前房深度夠，眼壓偏高，造成排水功能不佳，此與高度近視有關，好發年齡較早且惡化速度快，常見於30至50歲青壯年與中年。「青光眼是視力無聲的殺手。」葉師榕建議定期至眼科診所、醫院眼科檢查，例如有無視力模糊、視神經盤是否凹陷等，及早發現並治療，透過點眼藥水、雷射控制眼壓，只要延緩青光眼惡化速度，就有機會不用動手術；如果仍無法降低眼壓，或視野缺損範圍持續擴大，嚴重者就需動手術。地區醫院手術No.1：土城醫院傳統手術就很好 術後照顧才是重點新北市土城醫院是年輕的醫療院所，112年還只是地區醫院，今年升上區域醫院，對於青光眼手術數量位居去年地區醫院之冠，該院眼科主任李泳松表示，醫院規畫之初，長庚體系就下了重本，在手術室等相關配置上，比照林口長庚醫院規格，眼科也是如此，收治青光眼患者時，不必轉介至醫學中心，直接安排手術。李泳松指出，眼科手術顯微器械相當精細，必須打出極微小的孔洞，來降低眼壓，手術時間約需30分鐘至1.5小時，一般來說，手術之後，均能降低眼壓，病情獲得改善。不過，術後保養才是重點，土城醫院眼科團隊在患者離開醫院前，均會給予詳細衛教，除了提醒以人工淚液潤滑眼睛局部，並叮嚀患者不可用手揉眼睛，如果眼球遭受擠壓，容易提高結疤反應，以致眼壓又再升高，「眼瞼再怎麼癢，也千萬不可搔抓。」青光眼手術可分為傳統刀片手術（健保給付）、微創導管手術（自費）等兩種，李泳松指出，儘管後者的手術傷口非常小，復原時間較短，但相當挑病人，限制也多，因此，土城醫院眼科團隊慎選患者，一般還是推薦傳統手術，不會鼓勵做自費手術。基層診所手術No.1：新莊達特楊診所青光眼有失明風險 患者有病識感 回診率高據健保署資料統計，新莊達特楊診所青光眼手術患者人數，是112年基層診所第一名。新莊達特楊診所院長孫仁彬觀察，青光眼沒有好好控制，有失明風險，因此相較其他眼科疾病，青光眼患者更有病識感、較遵從醫囑，也更願意回診。孫仁彬說，青光眼、乾眼症在眼科疾病中同屬慢性病，相較乾眼症僅是影響生活品質、失明風險低，青光眼則是一種視神經退化的疾病，有失明風險，因此青光眼患者的病識感、遵從醫囑比率較高。同時，治療青光眼的藥物，只能由醫師開處方箋，沒有辦法在藥局購買。孫仁彬觀察，疫情過後，有些病患考量診所設備足夠下，就會轉往診所看診、追蹤，比起在大醫院看診速度快也方便，增加誘因。青光眼治療通常以藥水為主，孫仁彬說，除非藥物控制不好才會考慮手術，這類病人多由醫院執行。雖然診所設備不是問題，但一來診所沒有這麼多醫師做手術，二來診所做青光眼手術需考量自付費用。他也強調，青光眼只要按時用藥回診，就能與其和平共存，同時也建議患者不要太勞累、熬夜，睡眠必須充足。
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2024-06-30 醫療.眼部
健保大數據／青光眼開刀無用？當藥物控制不住 別逃避手術
隨科技利用逐漸普遍，民眾長時間盯著螢幕看，加上工作環境高壓，時常傳出眼壓升高導致青光眼等狀況。不過，眼科醫師說，眼壓高並非青光眼的判斷依據，而是依照視野缺損程度進行區分，患者若接受雷射後治療效果不顯著，恐必須接受手術，且青光眼治療只能避免惡化，不像白內障治療能讓患者恢復視力。即使眼壓不高，視神經也可能持續受損。新光醫院青光眼專科主任林惠真表示，青光眼致病原因醫界仍未有定論，僅知道致病機轉是眼壓高，視神經受到壓迫導致視神經纖維缺損，屬視神經疾病的一類。不過，許多人即使眼壓不高，視神經纖維仍持續受損，目前認為與眼球周圍血液灌流情況有關。青光眼一般分為隅角閉鎖性青光眼與隅角開放性青光眼兩大類。林惠真表示，眼睛就像一顆水球，會不斷產生水分，隅角則類似「排水溝」，當隅角閉鎖時，眼壓會突發性升高，造成患者視力模糊、頭痛、嘔吐等症狀，病人通常必須至急診就醫，此類青光眼即稱為隅角閉鎖性青光眼。隅角開放性青光眼症狀與隅角閉鎖性青光眼類似，但較少突發狀況。東方人眼球小，空間擁擠造成排水性差。「東方人眼睛普遍較小、眼軸較短，就像一樣的東西要放入較小的空間，勢必造成擁擠，導致閉鎖性青光眼較常出現。」林惠真表示，眼睛較小導致東方人隅角較窄、排水性較差，隅角閉鎖性青光眼疾病機率提升。林惠真說，青光眼導致的視神經受損並不可逆，通常初期是緩慢受損，不會造成明顯症狀，神經受損嚴重時，患者會出現視野縮小、視力變差等症狀，部分患者會因視神經受損發生頭部腫脹感，或因眼角膜水腫，觀看燈光等亮處時，會出現「七彩光暈」。確診青光眼需做視野檢查，不能靠眼壓判斷。「青光眼患者必須接受視野檢查。」林惠真表示，青光眼確診與否，不是以眼壓高低判斷，而是依據視神經受損程度、視野缺損範圍等進行判斷，並依照視野受損的程度進行分期；視野缺損較嚴重的患者，有時「只看得到中央，看不到旁邊」導致走路時常踢到東西，或與人擦撞等狀況。不過，青光眼初期症狀不明顯，導致多數患者難以主動求醫。林惠真表示，許多青光眼病人在日常生活未受到明顯影響的情況下，多在體檢時測到眼壓升高，或在眼科治療其他疾病時發現。急性發作需進行虹膜雷射，降低眼壓。在治療方面，林惠真表示，隅角閉鎖性青光眼患者急性發作被送至急診時，必須先緊急處理，以利尿劑等方式減輕患者眼壓。經眼科醫師評估後，若確定為隅角閉鎖性青光眼，會先為病患進行虹膜雷射，如雷射後眼壓正常，則繼續門診追蹤即可，部分患者必須使用青光眼藥水控制。若患者經虹膜雷射後，狀況仍未改善，就必須接受手術。林惠真說，手術目的是在眼中打造「新通道」，讓眼中的水分排至結膜、眼白下方蓄水處，再由附近血管吸收水分，手術過程安全，但有時會發生沾黏，必須進行多次手術處理，不像白內障手術一次開完即可。嚴重患者必須開刀找通道，別拖到神經損壞。青光眼是神經受損無法回復，病人常會認為開刀沒有變好，因此認為沒有開刀必要。林惠真表示，坊間流傳錯誤觀念，認為青光眼無法開刀，病人常認為以眼藥水治療就好，因此延誤治療到眼壓已經壓壞神經，直到很嚴重時才願意開刀。事實上，眼科醫師多建議，患者若在二、三種眼藥水治療下，眼壓還是無法控制，不論病人視力情況如何，都應該接受手術治療，否則長期點眼藥，也會對病人生活造成困擾。至於口服藥物方面，林惠真說，口服青光眼藥物類似利尿劑，病人服用後容易出現手麻、腳麻副作用，因此臨床上擔心造成病人不適，較少長期開立降眼壓藥物給患者，僅在急性發作期間，為讓患者眼壓快速下降才會使用。
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2024-06-30 醫療.眼部
健保大數據／青光眼與老化相關 但一原因致青光眼年輕化趨勢
根據衛福部健保署統計，民國112年主診斷為先天性青光眼人數約400人，相較108年600人略降；慢性隅角開放性青光眼人數約11.5萬人，相較108年9.9萬人明顯上升；急性隅角閉鎖性青光眼約4萬人，較108年4.5萬人明顯下降；繼發性青光眼門診就醫人數，每年皆為1萬人左右。除急性隅角閉鎖性青光眼外，其他青光眼類型，男性罹病人數均略高於女性。青光眼手術集中在醫學中心，台北市最多青光眼患者除非病情很嚴重，才會選擇動手術。健保署統計，112年進行青光眼手術人數3,509人，手術院所所在縣市以台北市為主，前5名依序為台北市1,168人、高雄市410人、台中市403人、桃園市332人與新北市267人。112年度青光眼患者選擇手術的地點，則集中在醫學中心，總計達2,058人，其餘層級的醫療院所，均低於千人。醫學中心手術人數前5名依序為台北馬偕、林口長庚、台北榮總、彰化基督教醫院與中國醫藥大學附設醫院。健保署分析，一般眼科診所的設備，多半只能測眼壓，如需視野檢查，往往只能到醫院。根據健保署統計，從108年到112年，慢性隅角開放性青光眼人數明顯增加，推斷主要與人口老化相關。從就醫年齡層來看，112年就醫高峰在60～69歲，有29,246人；其次為70～79歲，共25,473人；第三順位是50～59歲的22,954人。老化、三高、近視、遺傳都是青光眼危險因子青光眼常會被認為是「老人病」，但青光眼其實會遺傳，藝人劉尚謙和父親及兒女，一家三代皆是青光眼病友。此外，三高等問題也是風險因子，加上現代3C產品相當發達、近視族增加不少，進而導致青光眼呈現年輕化趨勢。青光眼大致可分為先天性、慢性、急性與繼發性。三軍總醫院一般眼科主任呂大文說，先天性青光眼患者在嬰兒時期就會出現狀況，黑眼珠會非常大，每1萬名活產新生兒就會有1個，換算下來一年約15至16個。呂大文指出，先天性青光眼治療以手術為主，透過小樑切開術降眼壓，否則黑眼珠會變白，沒有盡早處理會導致失明。這些小朋友因為眼壓高，會刺激眼球長長，多半會併發高度近視，成長過程得持續追蹤；且視神經受損不會恢復，眼壓高會導致眼球結構脆弱，容易因外傷受損，醫師和家屬要充分溝通。視野缺損在周邊，隅角開放性青光眼不易發現慢性隅角開放性青光眼，是目前青光眼個案中占比最高的，歐美有九成以上，台灣有四至五成。呂大文表示，患者初期多半沒有症狀，因為一開始視野缺損是在周邊，當缺損到中央時，視力會變得不好，多半是眼壓高導致視物出現「彩虹」、夜間視力變差等。慢性隅角開放性青光眼多半要靠篩檢才能發現，呂大文說，有不少人是體檢時，發現飛蚊症等症狀而至眼科就診，無意間發現視神經有問題。由於高度近視是慢性隅角開放性青光眼的重要因素，當3C產品用得多、高度近視比例增加，根據臨床觀察，台灣青光眼患者有年輕化趨勢。急性青光眼發作，易與中風等疾病混淆呂大文指出，急性青光眼在台灣可分為兩大類，分別為急性隅角閉鎖性青光眼和急性虹彩性青光眼，患者可能是在吃感冒藥或散瞳檢查時，眼壓飆高到50至60毫米汞柱，導致看東西不清楚、頭痛、血壓上升、肚子痛等症狀。由於急性隅角閉鎖性青光眼，容易被誤認為中風等心血管疾病，呂大文表示，現在會跟急診科醫師配合，當患者自述有視力模糊、頭痛等情形，就用光照射瞳孔，如瞳孔放大，代表急性青光眼機率高，要趕快會診眼科醫師；急性虹彩性青光眼，則是虹彩炎發作使眼壓變高，視力變模糊。繼發性青光眼則是全身性或眼睛疾病導致，呂大文舉例，糖尿病眼底出血，容易產生新生血管性青光眼、眼球受過外傷會導致外傷性青光眼。青光眼失明比率 台灣與歐美相當因為青光眼而失明的比率，呂大文說，歐美國家約一成、亞洲約二成五，因為亞洲有相當高比率是隅角閉鎖性青光眼，容易急性發作而導致失明。但台灣健保資源完善，失明率和歐美地區相近。最怕患者對疾病了解不足而擅自停藥，呂大文說，青光眼藥物會導致眼睛紅、瞳孔縮小、畏光等副作用，有些患者因為停藥幾天後，眼睛反而較舒服就不點，卻沒有留意眼壓數值可能升高。青光眼治療大致可分為藥物、雷射與手術等，呂大文說，多數民眾會選擇藥物治療，因為感覺較溫和，不過如隅角閉鎖性青光眼等，首要還是使用雷射的虹膜穿孔術，避免急性發作，如果雷射和藥物都無法改善，就要考慮透過手術降眼壓。
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2024-06-30 焦點.元氣新聞
整理包／病人急症在宅照護、通訊診察治療，適用對象有哪些？2新制7月上路一次看懂
衛福部醫事司為提升就醫可近性，7月1日正式新修訂「通訊診察治療辦法」，什麼是通訊診療？適用患者有哪些？讓讀者一次看懂。整理包／通訊診察治療通訊診察治療是什麼？以往醫師診療、開藥，必須實際看到病人才可以執行，衛福部醫事司於107年通過「通訊診察治療辦法」，納入山地、離島、偏僻地區民眾，及長照機構病人、急性住院病人出院返家後的追蹤照護及在宅醫療等特殊情形，透過遠距通訊設備，即可獲得醫院醫師的診療及開藥。通訊診察治療提升醫療服務的連續性及近便性，確保醫病安全、通訊安全兼具醫療品質、分級醫療。新冠肺炎疫情期間，民眾就醫多有所限制，衛福部放寬「通訊診察治療辦法」，如擴大特殊情形病人適用範圍、放寬開立處方箋、增加得通訊診察項目等，並加強資安規範；疫情過後，衛福部宣布修正辦法，並在今年7月1日上路。哪些醫療項目可以進行通訊診察治療？衛福部表示，除了原先的急性後期照顧等5類對象，新法還新增5類特殊對象，包含「慢性病照護計畫收案病人」、「疾病末期照護」、「矯正機關收容照護」、「行動不便照護」、及「災害、傳染病或其他重大變故照護」，總共有10類對象，預估受惠人數達247萬人。1. 急性後期照顧2. 長期照顧服務3. 國際醫療照護4. 疾病末期照護5. 行動不便照護6. 矯正機關收容照護7. 災害、傳染病或其他重大變故照護8. 居家醫療照護9. 家庭醫師收治照護10.慢性病照護計畫收案病人衛福部表示，新修訂「通訊診察治療辦法」修改了可線上看診的情形，包含前七類「實施計畫經衛生局審查通過」與後三類「符合健保包裹式給付計畫」情形。通訊診察治療提供哪些醫療服務？1. 診察2. 詢問病情3. 開給方劑4. 衛生教育5. 開立處置醫囑6. 原有處方之調整或指導7. 會診8. 提供醫療諮詢9. 精神科心理治療10.開立檢查、檢驗單如何進行通訊診察治療？衛福部表示，民眾如欲通訊診察，應於看診前先詢問醫師，自己是否符合資格。看診時使用實體或虛擬健保卡，看診後如需服藥，醫師開立電子處方箋，患者持電子處方箋到社區藥局領藥、繳費；如行動不便者由醫師或藥師到宅醫療及送藥。線上看診的開藥規定，三大情形開放醫師給藥：1. 初診開藥：國際醫療、矯正機關收容照護，或災害、傳染病或其他重大變故，無法線下就醫者2. 複診開藥：所有特殊情況皆適用3. 開立管制藥品：屬於慢性病照護之精神病照護、疾病末期照護線上看病安全嗎？資安有保護嗎？衛福部表示，「通訊診察治療辦法」的資訊系統涉及病歷資料的傳輸、交換、儲存或開立處方、檢查。因此，檢驗單者須遵守四大資安規範：1. 具備個人身份驗證機制2. 具備資料傳輸加密機制3. 符合醫療機構電子病歷製作及管理辦法的相關規定4. 委託建置及管理資料的廠商，應具備資訊安全標準驗證通訊診察治療優點、罰則衛福部指出，如像糖尿病患，醫師就可以利用通訊診察方法，這樣可以降低病人來返醫療機構產生的舟車勞頓。但若沒有通過審查，就進行通訊診察治療，依「醫師法」處處2萬到10萬元罰鍰，並不會處罰患者。整理包／在宅急症照護整理包失能或疾病特性而造成病人外出就醫不便，衛福部健保署為提升就醫可近性，7月1日正式實施「在宅急症照護試辦計畫」，什麼是在宅急症照護？適用患者有哪些？可以為患者省下多少錢？讓讀者一次看懂。在宅急症照護是什麼？1. 健保署105年起推動「居家醫療照護整合計畫」，透過醫院、診所等單位轉介，改善不同類型居家醫療照護片段式的服務模式，提供緊急諮詢訪視、山地離島地區遠距會診，以整合性全人照護，包括居家護理、呼吸器依賴居家照護、安寧居家療護。2. 110年，輔導建置在宅長期支援診所（急重症）試辦計畫，推動在宅長照及在宅住院。3. 111年，將遠距科技智慧照護應用急重症暨安寧病患在宅住院創新模式計畫，個案合作診所可藉由遠距生理監測，即時及延續性監測病況，並藉由iCue智慧離床感測器，即時並持續監測病人呼吸和離床情況。4. 113年7月1日起，健保署正式實施「在宅急症照護試辦計畫」。實施多年的「居家醫療照護整合計畫」，其中未包括在宅急重症照顧，且照護機構住民的醫療需求未被滿足，為讓此類急重症病人，也能獲得良好照顧，減少不必要的住院，實施「在宅急症照護試辦計畫」。哪些族群、哪些症狀可以選擇在宅急症照護？「在宅急症照護試辦計畫」是提供病人住院的替代服務，減少急診及住院情形，也減少照護機構住民因急症往返醫院，以強化各層級醫療院所進行垂直轉銜合作，健保署預估，受惠人數逾5000人。收案三大對象：1. 居家醫療急症患者個案2. 照護機構住民（如長照機構住民）3. 急診感染症輕症的行動不便民眾收案對象三大適應症：1. 肺炎2. 尿路感染3. 軟組織感染在宅急症照護時，醫護人員提供哪些醫療服務？「在宅急症照護試辦計畫」醫療服務：1. 醫師、護理師及其他醫事人員訪視、訪談2. 視訊診療輔助3. 藥品處方調劑4. 協助連結長照資源5. 個案健康管理6. 遠端監測，如經遠距生理監測，以即時及延續性監測病況，並藉由iCue智慧離床感測器，即時並持續監測病人呼吸和離床情況如何申請在宅急症照護？參與對象須以參加醫院相關居整計畫、居家照護及安寧居家療護，或是照護機構須參與「減少照護機構住民至醫療機構就醫方案」。一般民眾：撥打1966(衛福部長照專線)，以評估個案狀況，協調至鄰近醫院的居整等相關計畫，再由醫院評估收案，或至鄰近醫院詢問。照護機構住民：詢問入住的照護機構人員，在宅急症照護相關服務。參與在宅急症照護試辦計畫，民眾可以省下多少錢？若是以肺炎患者療程為9天計算，以往採用居家醫療照護整合計畫的身份參與，以111年平均每人住院費用為7萬7204元，而民眾部分負擔以10%計算為7720元，當參與在宅急症照護試辦計畫後，平均每人住院費用為6萬4197元，而民眾部分負擔為2470元，共可以省下5250元。尿路感染患者於部分負擔，可以省下3024元；軟組織感染患者可以省下2605元。在宅急症照護優點、挑戰？優點：鼓勵醫事服務機構連結社區照護網絡，提供住院替代服務，降低病人住院日數 或減少不必要的住院。此為尊重病人在家接受治療的意願、減少病人及家屬往返醫院與照顧負擔、降低住院期間交叉感染的風險。挑戰：在宅照顧須考量民眾與家屬就醫觀念，有些家屬反應，寧可待在醫院急診走廊，也比在家中治療安心，家屬就醫觀念仍須改變。
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2024-06-30 醫療.眼部
健保大數據／頭痛竟可能是青光眼！女性符合4條件急性青光眼機率大增，不控制恐失明
青光眼是很容易被忽略的頭號視力殺手，因為多半不會有明顯症狀，當出現視力減退等情形時，視神經早已受損甚至萎縮；還有一部份急性青光眼患者，是因為劇烈疼痛就醫，才發現是青光眼作祟。今天的聰明就醫╳健保大數據，帶你從相關數據，了解青光眼的常見共病、預防與治療趨勢。青光眼大致可分為先天性、慢性、急性與繼發性，以慢性青光眼個案為多，且有逐年增加的趨勢；至於青光眼失明的人數，健保署統計，從108年至112年，人數介於520至560人，不過在109年一度減至495人。症狀治好，視力也無法回復，三高是風險因子之一。健保署長石崇良說，常見導致失明的疾病有三種，分別為糖尿病引起的視網膜病變、白內障與青光眼。但民眾對糖尿病的預防意識高，會重視相關數值變化，目前也有定期的眼底檢查；白內障則可透過更換人工水晶體改善；但青光眼會導致視神經萎縮，即便症狀治好，萎縮的神經、受損的視力也回不來。石崇良說，三高是慢性青光眼的風險因子之一，卻容易被忽略；而急性發作的個案，因為眼睛劇烈疼痛就醫才確診青光眼。他提醒民眾要留意視野變化，如有異狀要及早就醫。急性青光眼的頭痛症狀，常被誤為高血壓。石崇良表示，他在台大醫院擔任急診科醫師時，處理的青光眼患者大多是急性的，有時會以頭痛作為症狀表現，容易被認為是一般頭痛或高血壓引起。急診處置上多為測量眼壓、給予抗眼壓藥物，他提醒，民眾應留意自身健康狀況，熬夜與過度用眼，是導致急性青光眼發作的元凶之一。「我每年都會定期體檢，檢驗項目就包含眼底檢查與眼壓量測等。」石崇良分享，現在氣壓式眼壓量測相對簡單，回憶起實習醫師時期，最複雜的任務就是幫病人測眼壓，因為當時沒有這麼先進的設備，要測到眼壓，需要把病人的眼睛撐開再用儀器量測，往往導致醫師痛苦、患者也痛苦，所以「快、狠、準」才是最好的方式。注意手機使用時間紀錄，提醒自己用眼減量。「我本來是水汪汪的大眼睛。」石崇良說，他到國中階段都沒有近視，直到高中沉迷武俠小說，常常看得欲罷不能，不看到最後的結局根本停下來，但又不能被父母發現，只好躲在棉被裡，藉著月光或者小夜燈等微弱光線，他笑說「都是金庸害的」。過去沉迷武俠小說，現在公務繁忙，每天訊息動輒500則起跳，不過近視度數卻也沒有加深。石崇良說目前近視度數都維持150度，他說生活作息與採光足夠相當重要，更重要的是讓眼睛適度休息、避免過度使用。現在很多手機都會顯示使用時間紀錄，石崇良目前都朝「本周比前一周減少」的方向進行。他每天使用時間不超過10小時，至於堆積如山的訊息，則會利用午、晚餐時間，以及睡前的空檔看，所以通常有急事的人，都會打電話通知他看訊息。眼壓控制好，可預防青光眼導致的失明。石崇良呼籲，青光眼造成的失明基本上是可預防的，民眾要多注意相關症狀，現行治療方式也相當多元。民眾可透過吃藥、點藥水控制，如果稍微嚴重一點，雷射手術也都可以處理，現在的科技已經相當進步，「重點就是把眼壓控制住」。有醫師認為，近視超過500度的高度近視族群，應該在25歲時進行眼科篩檢、記錄眼睛狀況。石崇良認為，篩檢的對象與範圍必須有實證依據、篩檢後醫療能有效介入等。他舉例，低劑量電腦斷層就是針對肺癌高風險族群進行篩檢，效果相當顯著，如果對全民普篩，成效也許不會那麼好。如果臨床證據確認高度近視與青光眼的風險相關，這些民眾就可評估定期進行檢查，醫師也可在門診加強衛教宣導，避免導致失明等難以回復的遺憾。4大高危群 直系血親有青光眼者罹病機率高7至9倍【記者林琮恩／報導】民眾使用3C電子產品時間延長，不少人認為太常看螢幕導致眼壓高，就會發生青光眼。國內青光眼權威醫師、三軍總醫院眼科部一般眼科科主任呂大文說，使用科技產品的確會使眼壓升高，但高眼壓未必會導致青光眼，需與家族史、高度近視等情況綜合評估。而在台灣，更有一群容易罹患急性青光眼的「特殊族群」。呂大文表示，青光眼高危險群包括具家族史者、眼壓較高者、高度近視者及三高患者。直系血親罹患青光眼者，則自身罹患青光眼比率，較一般民眾高出7至9倍；近視超過500度的民眾，罹患青光眼機率也提升；高血壓、高血糖的三高患者，則會因疾病併發症，導致「繼發性青光眼」；眼球受過外傷、眼內長腫瘤或眼球反復感染，也容易造成青光眼。女性符合4條件急性青光眼機率大增台灣特殊患者群，推測與遠視導致眼軸短有關。「台灣有一特殊情況，民眾若符合身高小於160公分、遠視度數100-300度、年齡大於55歲、性別為女性四項條件，發生急性隅角閉鎖性青光眼的機率顯著提升。」呂大文說，據臨床觀察，急性青光眼患者中，超過半數均屬前述族群，只要急診室通報急性青光眼，眼科醫師還沒下樓支援，就能猜到患者是中年女性，且身高落在160公分以下。呂大文表示，目前推論造成此現象的原因，是遠視導致患者眼球前後徑較短，瞳孔一旦放大，容易急性發作，眼壓突然上升，造成急性青光眼。不過，前述情況缺一不可，只要少了一項，罹患青光眼機率即下降。台灣三分之一患者，屬於低眼壓青光眼。民眾常認為，青光眼就是眼壓高導致。呂大文說明，青光眼分類中有「低眼壓青光眼」，在韓國、日本占比較高，八成五以上均屬於低眼壓，台灣則有大約三分之一青光眼患者屬於低眼壓青光眼，所以診斷青光眼時，眼壓不是唯一依據，針對高危險病人多會進行視野、眼底檢查。呂大文指出，美國一項長期研究發現，高眼壓患者未必會變成青光眼，患者在眼壓高以外，合併家族史、角膜厚度較薄、三高疾病等，才有較高機率變成青光眼。若單純因長期使用3C產品，或長期低頭造成眼壓高，則屬單純的高眼壓症，在眼睛承受眼壓能力較強的情況下，變成青光眼的機率少之又少。如何預防青光眼發作1.選擇大螢幕3C、避免低頭呂大文建議，民眾使用3C產品時可盡量選擇螢幕大的產品，「能用筆電就別用平板，能用平板就少用手機」，使用期間則應避免低頭。電競運動屬於激烈且必須長期用眼的活動，患者應避免從事。2.做重訓時避免憋氣，建議選擇溫和的運動。近年民眾風行健身重訓，呂大文表示，青光眼患者從事重訓時，應避免憋氣，否則恐會讓眼壓升高壓迫視神經，應由專業教練在旁陪伴。患者可以游泳，但應避免深潛，否則水中壓力也會導致眼壓升高。他建議，青光眼患者應以較緩和、低調的運動為首選，例如步行、低速小坡登山、騎腳踏車等，激烈運動則是能避免就避免。3.避免熬夜導致眼壓升高。和其他慢性病一樣，平時要盡量吃好、睡好，避免因為熬夜導致隔天眼壓升高，眼睛中的「房水液」分泌速率失調，水分來不及排出，恐會讓眼壓升高的狀況惡化。4.患者、高危險群都要定期追蹤。「被診斷青光眼的患者，應每一至三個月追蹤一次；疑似青光眼患者，則是每半年追蹤較為安全。」呂大文表示，青光眼的檢查方式包括量測眼壓，以及視野、眼底鏡檢查等。未確診青光眼、高眼壓症的一般民眾，若年過35歲，也建議進行一次完整眼部檢查；近視超過500度的人，建議25歲就要定期接受檢查，可比較幾年後眼睛狀況是否改變；有家族史者，應該更積極受檢。
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2024-06-30 名人.吳佳璇
吳佳璇／當爸媽拒絕請外勞…不要忘記這些重要協助
「陳先生早，太太怎麼沒來？」病人還沒入座，我已開始發問。「不好意思，你剛剛問我什麼？麻煩再說一次。」有些耳背的陳先生緩緩坐下後，要我重複問題。原來，總是連袂就診的妻子，因為跌倒髖骨骨折，正在住院。我費了一番工夫，才讓掏出兩張健保卡的陳先生了解，住院病人的例行門診必須延後，否則健保不給付，這次只能拿自己的藥。好不容易結束第一個話題，我接著關心這對互相照顧的老夫妻，如何應付這次意外。我和病人的對話，旋即陷入另一個泥淖。因為照護妻子陷入憂鬱的陳先生，一問三不知，讓我不得不對著他提高聲量叫喊，「一定要叫你兒子回來幫忙！」目送老人家離開診間時痀僂的背影，我對著護理師嘆了一口氣，「早就懷疑他不單是憂鬱，同時有失智，只是老婆的巴金森氏病越來越嚴重，不知道要叫誰帶去大醫院作詳細檢查。這下可好了，醫院遇到這樣的家屬，一定很頭大！」所幸，兒子在下一次門診出現了，同時表明接下來由他在家照顧父母，我喜形於色，趕緊再寫一次轉診單，請他帶爸爸去完成失智評估，「半年前寫過，最後不了了之，這回有你幫忙，真是太好了！」小陳先生花了點時間，讓一團亂的老家重回軌道，可橫在他眼前，卻有無窮的考驗。首先，他必須耗費難以估計的時間與精力，來回應父母的各種生活需求。「他們又各有各的堅持，不肯全然放手，搞得我很累，口氣難免不好！」某次回診，當我問起回家生活適應如何時，他忍不住抱怨。再者，小陳先生原本打算趁著疫情被公司資遣，利用空檔幫父母把事情搞定，盡快重回職場。眼看雙親垂垂老矣，狀況又層出不窮，實在放不下，「又不能不顧荷包……」，兒子嘆了一口氣。他曾和哥哥盤算過，「如果我出去工作，兩兄弟就負擔得起外勞的開銷，讓頭腦清楚的媽媽來指揮外勞」，可惜，陳太太不能接受家裡多了個陌生女子，「她認為爸爸從年輕就不守規矩，喜歡搞七捻三，一定會惹麻煩。」「所以，我應該還會繼續留在家，當台勞。雖然媽媽和哥哥說要補貼我生活費，還是希望自己能找到在家工作的差事……」小陳先生疲累又迷惘的心情，全都寫在臉上。「雖然家裡有你，千萬不要放棄使用長照服務，打過1966吧？」「還不太熟練……對了，我媽在外人面前很逞強，我覺得第一次評估時，她的需要照顧等級被低估了。」小陳先生咕噥著。「有本書很適合你」，我突然想起一本叫做《錢先花光還是命先沒了？》的翻譯書，小陳先生簡直是作者翻版。一位長年在東京工作，年過半百的上班族，為了年邁的父母，回到鄉下老家共同生活，想不到連住在附近的阿姨姨丈，一起納入照顧行列。她以舉重若輕的筆法，寫下帶著四個老人跟醫院、各種長照機構、銀行、以及地方政府機關打交道的經過，「你不妨參考她的心法，在下次長照等級評估前，預先做點功課，讓母親得到適合的等級與照顧。」
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2024-06-29 焦點.杏林．診間
當醫師成了病患家屬／王麗月醫師揪心陪伴失智父，領悟「這件事」後更能體諒病人！
母親早逝、由父親扶養長大的新店耕莘醫院胃腸肝膽科主治醫師王麗月，雖然父親有心臟病、攝護腺肥大等疾病，生活仍可以自理，又因住在同一社區，她在照顧上並沒有太大問題，直到父親出現失智症狀，才讓身為醫師的她意識到，「看病不只是開藥而已，包含病人看診的交通、居家照護等都需注意，以同理心為病人全方位思考」。老父裝著假牙卻在找假牙「過去父親雖有些慢性病，但只要幫他叫好計程車，還是能自行到醫院看診。」王麗月說，沒想到，2019年疫情爆發前後，他開始忘東忘西，找不到假牙最後發現是在自己嘴裡，脾氣變暴躁，有時走著走著會有差點往後倒的狀況，就醫診斷罹患了失智症，從此，在照顧父親上，兄弟姊妹們特別空出更多的時間參與陪伴。王麗月眼泛淚光述說著，父親發病前，每年孩子寒暑假期間，她都會帶著父親一起全家出國旅遊，到世界各地去看看不同的風景，那時候是最幸福的時光；父親發病後，也讓她格外珍惜與父親的相處機會，現在每周六無門診期間，會帶著父親去看診，也陪著父親一起散步。心臟退化卻無病識感「近年父親的心臟慢慢退化，走路容易喘，曾經兩次119送急診，發現有心律不整，又因為失智較無病識感，讓家人很擔心。」王麗月發現因為疾病關係，父親飲食要格外注意，不可吃高鉀食物，包括蔬菜水果等，因此她常煮餐食給父親吃。王麗月有一個姊姊、兩個弟弟，在父親病情惡化後，大家開始輪流照顧。但她的公婆也有心血管疾病，加上患有失智症、憂鬱症的阿姨及姨丈都需要照顧，她一起照顧五名長輩。不過，她樂觀且正向看待，笑稱「以前買菜還要分批煮，如今一次煮一大鍋分給被照顧的長輩，更加方便也是好事」。長照2.0助分擔照護王麗月不忍將父親送去日照中心照護，後來發現政府推出的長照2.0有多項服務，可協助面臨的照顧困境，因此她申請使用，也算是幫忙分擔照護上的辛苦。現在她看診時，更能以同理心為病患設身處地著想，都會跟有需要的病患提起政府的資源。「從父親身上學到很多。」王麗月心有所感地說，以前看診就是指出症狀、開藥就好，現在看診都會跟病患主動說明，面對有些病患擔心申請過程繁瑣，她也可以家屬的身分耐心地跟病患解釋。盼政府強化銀髮機構台灣即將邁入超高齡社會，以後長者會愈來愈多，王麗月認為，政府在一些銀髮機構及相關活動還可以做更多，讓長者更受照顧，例如社區的電子產品教學班、才藝班等，尤其很多獨居老人若沒有事情做，失智會更嚴重，而下一代要承受這些照顧責任也很辛苦。王麗月有好多角色，不僅是醫師，也為人女兒、人妻、人母（兩個兒子），感嘆現在除了照顧好父親，真的就是要把握當下，「也跟家人說要找時間多陪陪父親、爺爺」，與家人更珍惜相處的時光。王麗月新店耕莘醫院胃腸肝膽科主治醫師●照顧對象：父親●罹患疾病：心臟病、失智症、攝護腺肥大●發病時間：2019年85歲時失智、慢性病惡化●症狀：心律不整、記憶力衰退●治療：門診追蹤用藥、心導管手術、進出加護病房三次等●陪病心得：更懂得以同理心深入看診，不只是要把病患病治好，更要全方位照護。責任編輯 吳依凡
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2024-06-29 名人.許金川
許金川／「漏財與漏尿」你選哪一個？
最近黃仁勳來台，引起一股熱潮。老同學見面。「AI一波，你有賺到嗎？」「啊，沒有，太晚上車了，我就是有漏財運！」「你呢？」「我啊，是有小賺，但我寧可跟你換！」「為什麼？」「我漏尿啊！」「一用力或一咳嗽就漏尿。」「好丟臉，出去外面都要包尿布啊！」近年來，高齡者逐漸增加，但當初造物者設計的泌尿系統逐漸不合使用，很多女士們尤其生孩子後，或子宮下垂或子宮長了肌瘤，壓迫到膀胱，容量減少，壓力增加，一緊張或用力就會漏尿；或者男士們攝護腺隨著年齡的增加，逐漸變大，據統計50歲的男性50%有攝護腺肥大，70歲有70%，100歲則100%，無人能倖免。年輕時，兩位同學一起尿尿比較誰射得比較遠，等年齡大時，則是互相比較誰尿得比較久，這是年紀大的男士們心中的大恨。攝護腺肥大可以經過手術切除攝護腺而獲得改善，但也有男士們抱怨，切除之外，在炒飯時缺少最後一步的射精快感，據說是內射到膀胱內了。此外，近年來攝護腺癌的男士們比率愈來愈高，這男士們心中的大恨，好比乳癌是女士們心中的大恨一樣。針對攝護腺癌，雖然透過抽血驗PSA（攝護腺特異抗原）來早期偵測，但大部分的人PSA高其實都是單純的攝護腺肥大，單靠PSA檢查無法鑑別，不得已之下只能靠切片檢查，切片檢查陽性固然要積極處理，但陰性也不代表不是攝護腺癌。近年的攝護腺磁振造影檢查可以早期發現攝護腺癌，同時在做切片時也可以在磁振造影及超音波結合的導引之下做得更精準，比以前的盲目隨機取得的切片精準得多了。萬一有了攝護腺癌，如果發現得早，沒有骨骼或局部轉移，可利用達文西手術將攝護腺切除，但因攝護腺兩旁有神經，控制人的尿尿及性功能，手術時為了徹底將腫瘤完全清除，有時會傷及這兩段神經，因此有些病人手術完會漏尿，尤其是在用力或咳嗽之時，是許多手術完的病人心中的最痛，因為堂堂男子漢包著尿布不方便也不衛生，最重要的是深深打擊了男人的自尊心。希望醫學再進步，可以手術更精準，同時也有方法可以根本解決漏尿之苦。總之，「漏財」與「漏尿」之間的抉擇，如人飲水，冷暖自知，前者靠個人的智慧與機運，後者靠醫學的進步、醫師的努力了，阿們。●欲知正確肝病新知，請追蹤「肝病防治學術基金會」及「好心肝．好健康」Facebook粉絲專頁。肝基會出版會刊及肝病治療手冊，歡迎來電索閱。若有肝病醫療問題請洽免費諮詢專線0800-000-583或上網：www.liver.org.tw查詢相關資訊。責任編輯 吳依凡
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2024-06-29 醫療.新陳代謝
驚！糖尿病女子腳傷嚴重到潰爛長蛆，2方式緊急治療避免截肢！醫師提醒糖友5步驟正確護理傷口
近日一位四十歲的女性糖尿病同時合併洗腎的患者，由於跟年邁的母親同住，加上糖尿病引起的視網膜病變導致視力不佳，因此沒有正確照顧腳部傷口，導致足部潰爛長蛆。經新店耕莘醫院整形外科主任李秉侖的多次清創手術合併高壓氧治療，最後進行傷口重建免截肢，讓患者保住雙腳，恢復正常生活。糖尿病患者傷口照護挑戰糖尿病患者因為中小型血管病變，傷口癒合速度較正常人慢；加上合併神經受損，因此傷口沒有痛感，導致病患忽略嚴重性。發現時常常已經嚴重感染，甚至需要截肢或產生致命性敗血症。因此，正確的傷口照護對於糖尿病患者至關重要。正確的自我護理步驟，李秉侖醫師提供5大關鍵步驟給患者參考：1.定期檢查：每天仔細檢查足部有無破損或潰瘍，即使是小傷口也不能忽視。糖尿病患者應養成每日檢查足部的習慣，特別是腳趾之間和足底這些不易察覺的地方。2.保持清潔：傷口不能碰水其實是錯誤觀念，因為慢性傷口上面的細菌比水中的細菌多很多。使用乾淨的水和溫和的肥皂清洗傷口，避免使用刺激性清潔劑，才能保持傷口清潔，預防感染發生。3.適當包紮：傷口清潔後，需使用無菌的優碘和生理食鹽水做消毒，擦乾，與整形外科醫師討論並使用適合的敷料覆蓋傷口，定期更換敷料。4.避免壓力：盡量減少受傷部位的壓力和摩擦，穿著舒適寬鬆的鞋子和襪子，並避免長時間站立或行走。若傷口長時間不癒合，建議穿著專業的減壓鞋，壓力的減少可以幫助傷口更快癒合。5.及時就醫：若發現傷口有紅腫、疼痛或分泌物增加等感染徵兆，應立即就醫，尋求專業治療。減少併發症發生，糖友還能這樣做此外，糖尿病患者應該注重整體健康管理、控制血糖、保持健康的生活方式，包括均衡飲食、適量運動和定期體檢。這些措施不僅能幫助傷口更快癒合，還能減少其他併發症的發生。糖尿病人傷口照護需要專業醫療協助李秉侖醫師表示，糖尿病患者的傷口護理不能僅靠個人照顧，專業的醫療介入能有效降低併發症風險。整形外科醫師是治療各種慢性傷口的專業科別，除提供傷口清潔、消毒到敷料更換等全方位的照顧和治療建議，也能夠結合手術、高壓氧治療到足部減壓復健的多團隊合作。總結來說，糖尿病患者的傷口照護是非常重要的健康社會議題，需要靠患者和專業醫師一起努力合作重視，及早發現和處理傷口問題，才能避免嚴重感染和截肢的併發症發生。PS：病人傷口長蛆圖片，不喜蛆蛆噁心不要往下看責任編輯：吳依凡
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2024-06-28 焦點.元氣新聞
衛福部7月新制上路 在宅照護、通訊診察擴大上路
衛福部公布7月新制，其中多項攸關民眾權益，如修正通訊診察治療辦法、在宅急症照顧計畫、兒童發展篩檢服務，受惠人數合計高達上百萬人。一、通訊診察治療辦法：修正通訊診察治療辦法7月1日正式實施，新制適用擴增至10大類，，包括「慢性病照護計畫收案病人」、「疾病末期照護」、「矯正機關收容照護」、「行動不便照護」及「災害、傳染病或其他重大變故照護」也適用；預計受惠民眾達247萬人，將可進入通訊診察的時代。二、在宅急症照護：急診一般民眾、照護機構住民、居家醫療個案三大族群，一旦出現肺炎、尿路感染、軟組織感染三大適應症時，即可啟動在宅急症照顧，由醫護人員到宅醫療，提供失能患者住院替代醫療服務，逾5000人受惠。三、兒童發展篩檢服務：為及早發現遲緩兒童，衛福部國健署自7月1日起提供未滿7歲兒童6次發展篩檢，分別在6至 10個月、10個月至1歲6個月、1歲6個月至2歲、2至3歲、3至5歲、5歲至未滿7歲，由經訓練醫師運用標準化評估工具進行篩檢，預估 113 年下半年約四十萬 名兒童受惠，掌握黃金療育期。四、社會工作人員智慧決策系統建置社會工作人員智慧決策系統，透過資料庫串接導入大數據應用等技術，提供風險預警模型、智慧化地圖、訪案紀錄錄音轉文字檔、行動版家系圖繪製、即時發送警報等功能，有效降低訪視過程執業風險及提升行政效能；預估社安網處理高風險個案社工約5000人使用本平臺。五、化妝品不需要查驗廢除特定用途化粧品查驗登記制度，該等產品於供應、販賣、贈送、公開陳列或提供消費者試用前完成產品登錄及建立產品資訊檔案，即可上市。六、預立醫療諮商給付擴大健保署針對65歲以上重大傷病患者、輕度失智住院病人、公告難治癒疾病、居家整合照護計畫服務對象提供一次預立醫療諮商，預計約8.1萬人可望受惠，一次給付3000點，預計支出2.45億點。但若僅是「諮商」，最終沒有簽署「預立醫療決定」，即使符合健保給付資格，也不會給付。
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2024-06-28 焦點.杏林．診間
醫病平台／避開精神困擾的陷阱：腦盲no、腦明yes
【編者按】：本週有不同主題的三篇文章。一位長年關懷病人，對醫療工作熟悉的牧師以彰化基督教醫院的蘭大弼醫生在1995年彰化基督教醫院創辦110週年時，告誡台灣醫師的一句話「醫生，請多看我一眼！」來抒發他對醫師的建議：醫師的關懷眼神對不安的病人是無可取代的。→想看本文一位中生代內科醫師以自己與病人、家屬的互動遭遇到挫折的兩個案例，體驗到隨著疾病的進展，臨床症狀的多樣性，對病人、家屬、醫師及其團隊的耐性都是一大考驗，而深深領會到醫病關係需要多一點時間、耐心來經營，醫療行為才能在醫病互信下順利進行。→想看本文一位長年關心社會大眾心理健康的精神科大師分享他以多年的臨床經驗，幫忙病人應對人生大小考驗，及時善用定靜的腦—精神功夫，穩住陣腳，發揮頭腦思考、判斷能力，逐步構建人生的轉折方向，並進而學會在日常生活中，進行自我療瘉的保養頭腦功夫、創造維持「腦明」的一種自我療瘉的方法。人生不如意事十之八九，但眼看我們周遭的親戚、朋友、同事，各個嘻嘻哈哈，好像人生就這麼的灑脫。不過根據精神健康基金會，每兩年一次的台灣18歲以上成年人的精神健壯度調查，卻仍然發現有20～30%左右的人，忍受著種種的精神困擾：不是常常覺得身心不舒服（焦慮、憂鬱、失眠等），就是心理不安全、或者自我的人生失去了意義，也有感到家庭無溫暖的。更有25%的人正處在孤寂的生活中。這正是我常常擔心的，在看似歡樂的生活場景中，我們台灣社會精神生活的冰山現象。懂得自我關心的朋友，就會鼓起勇氣或者會知道自己要找精神科專業醫師來做諮詢、診斷或治療。在精神科門診，常見的案例，不論男女老少，忍受種種精神（生活困境相關的情緒、行為、思考和睡眠、胃口、體力等生命的動力）的困擾，都會在俗事煩心的磨難中失去生命的意義。例如一位退休的先生，長期為兒女的婚姻不順整天困擾，又得協助忙於工作兒女照顧孫子，與太太不時意見不合而易惱怒。退休生活的期待完成落空，不只失眠，也得常跑醫院做種種身體不舒服的檢查，失去人生意義。另有正準備把一生苦心經營的事業交接專業經理人，但是時間多了和太太相處卻出了種種的困擾，不知道怎麼欣賞那美麗的風景，感到挫折，且夫婦感情發生困擾，失去人生意義。也有整天忙於事業的經理人，困擾於被老闆無止盡地年年增加業務量、年年增加推銷的客戶數而身心俱疲，家庭兒女之情、夫妻之樂，離他那麼遠，人生何用。另有，大學生、高中生因為精神不集中、總是睡眠不夠，課業表現不如預期，父母不諒解，再加上男女朋友的困擾，而造成人生意義貧乏，生不如死的精神狀態。在此人生場景，若生活周遭又沒有人能夠予以關心與鼓勵，就會落入孤軍奮戰的人生孤寂狀態，在每天的人生苦戰中，發生精神負性發展的惡性循環。最後，就可能促發精神疾病的發生，也可能在不定時的、不定地點的生活環境中，偶爾就有我們政府用心經營的社會安全網的破洞出來，發現一些讓我們心痛的、干擾社會安寧的事件，而呈現了我們社會不可預期的冰山效應，這真是值得重視的社會議題。就精神病理分析而言：精神困擾的基本病理在於「腦盲」，亦即「不認識腦力的功能、不知道頭腦的保養、失去應對人生挑戰的充沛腦力」。事實上，人生不如意事十常八九，但大部分的人都沒有精神困擾，都能對人生的不如意，妥善的處理，因而人生照樣可以是日日為好日，擁有平常幸福的人生。然而，上述那退休病人，失眠、忙於應付兒女婚姻難題和孫子照顧、與太太緊張易怒的個案。他生性性急、做事講究效率，他並不自覺有此個性特質，當然就不能認識那是他「頭腦的反應特性」。他持續急急、勞碌地煩惱兒女婚姻爭議，不知這煩惱正是「製造腦的負荷與壓力反應」，產生過高的焦慮情緒、失去那份有效思考、判斷所需的安定與沈著，腦能力已經無法「寧靜致遠」的思考，也無法盤算有效行動。處在不安、焦慮狀態，那是一種病理性（非常態）的「腦功能的精神狀態」，是腦生理上的一個高度警覺， 病人也不自知、不能察覺那個過度高張的「腦警覺」（arousal)狀態 。這種狀態是一種全身總動員的狀況，是腦功能所造成的一種病理性的精神功能狀態：在身體上，會同時引發自律神經系統功能的障礙，因而為連帶發生種種身體的不舒服，例如失眠、呼吸的緊迫感、心跳快、胸悶、腸胃不適、身體冷熱不舒。處在高度警覺狀況的他，會進一步對身體的不舒服感到焦慮不安，因此生活上的困擾就形成「身體不舒服與心理擔心」的惡性循環，這正是日常生活中，每日精神發展的負性循環的開端。此外，這種高度警覺狀態的腦—精神功能狀況，會把注意力集中在小範圍裡面，包括身體的不舒服，兒女的婚姻問題，孫子的照顧問題。也就是病人把所有的「精神能量」集中在這些焦點問題上。這種精神能量的集中，把注意力集中在小範圍，會促使腦結構的變化，建立一個生生不息的煩惱、擔心、焦慮的神經迴路，這相當於生活上為佛家所說的執念太強，也是基督教義中，無法把生命交給上帝、走上帝的路的情況。在這種精神狀態下，相應地限縮他原來優良、有彈性的腦—精神功能水準，使他失去了原來變通的腦力、失去了靱性、耐性與幽默感。他易怒、對事事看不順眼，夫妻之間的關係產生緊張的氣氛，對兒女也顯得不耐煩。在社交上也不想出去了，他沒辦法尋求他人的參考意見，生活型態與生活感受越形孤寂，值得重視的是，在精神上感受孤寂生活的時候，腦功能就越來越惡化，越來越充滿負面情緒，越來越失去有效理性思考的能力。人生就觸發了一切很寥然的感受，終至，產生要結束生命的念頭。總之，就精神病理分析而言，精神困擾的基本病理在於「腦盲」，當事者盲目於腦在人生面對種種不如意事情的角色與功能。他不知道什麼是「腦」，不知道腦的功能就是處理人生大小事的「情緒、行為、思考和生命驅動力」的精神功能。因此，他不能善加利用精神功能在日常不如意事情的處理上，他除了不認識腦力的功能，也不知道頭腦的保養，因而腦力一直耗損，精神能量一直減低，頭腦處理日常生活大小事所需要應用的神經生理訊息，越來越偏差，失去應對人生大小事所需要的充沛腦力。 在腦力不充沛的情況下，他的人際關係，他應對生活環境的種種事情的能力，就每況愈下，形成孤寂狀態，孤軍奮戰，在生活失序與失能的情況下，就會折損人生的意義，而致一病不起。就精神樂活的觀點而言：人生平安、幸福和意義衍生於「腦明」，亦即「懂得腦力的功能、日常生活就要保養頭腦、天天腦力充沛，能有效應對、跨越人生的種種挑戰，走出光明亮麗的人生新方向。」下面是一個常見的、追求「腦明」的案例。一位年近70的長者，陪著大病初癒的太太來門診做常規追蹤診療。在太太完成看診，離開診間以後，他近似羞怯的訴說：「我不只不好入眠，每天還得和那內在火山快噴發的情緒搏鬥！」聽了，真令人動容。他確實能以開放的態度來審視自己當下腦力不足的生活狀況。他敞開心，在腦力不足的邊緣狀態，敍說人生的驕傲與無奈，他找醫師傾訴，他不孤寂。身體健壯的他，從企業主管退休後和太太平安過日子，兒女均有優異成就，且均在國外成家立業，言談間頗能展現他人生成就之氣勢。近一年來，太太時常抱怨身體不舒，不只緊湊地到醫院做各種身體健康的檢查，也常抱怨睡覺睡不好，而且變得不好相處，一直訴苦她的人生沒有意義。太太在身體檢查顯示沒有什麼身體相關的疾病，在內科醫師的建議下，他就陪同太太來精神科門診就診，醫治她的憂鬱症。他因此很清楚腦功能的障礙，會引發憂鬱症，而且是需要藥物的治療，他更知道引發憂鬱的腦功能障礙，會有種種不恰當的情緒感受、思考的偏差以及行為上的失能，更有身體上的種種不舒服。他豐富的腦科學與精神功能知識使他照顧有病的太太之後，有豐富的腦科學的生活常識。雖然太太憂鬱症治癒了，但是身為照顧太太的他，卻一直「不好入眠，每天動不動就要發怒」。內心有一股蠢蠢欲動的怨氣，怨嘆子女有成，卻不在身邊。怨三餐要自己下廚準備。看到台灣社會政治的吵鬧更覺生氣，社會應有的禮義廉恥，不見了，令他失望。他訴說這股源源不絕的內在怨氣，明確展露他在腦力不足狀態下，精神功能的負面情緒和負面思考傾向。在敍說他這精神困擾的過程中，他能清楚他已失去腦力的水準（「腦明」的重要成分），在敘述的過程中一直想追尋保養頭腦的方法，不只期待助眠藥物治療，也希望能夠用什麼日常生活中自我療瘉的方法，找回原來情緒穩定的腦功能，能夠不亂發脾氣，期盼能夠有安定、安靜的情緒，重尋他應對三餐、應對那份對社會的擔心與不滿的負面精神能量。他在精神醫療過程中，除了有效應用助眠劑恢復常態而足夠的睡眠，也逐步回復他規律生活型態、使每日醒來感受精神飽滿，熟悉每天行程中操練「求定得靜」的腦—精神功能的身心放鬆方法，保存腦的實力，不再於日常生活中慌慌張張的濫用腦力，他也開始，不時與他人互動、岀外活動，不故步自封。除了關心太太的健康和一起出外活動以外，也能與親戚有所互動、偶爾聚會共餐，並且開始和過去好同事以line互相聊聊、敍說自己人生努力的場景，也多少關心老朋友的生活近況。他也豁達地看待，兒女的人生發展，有他們的人生道路，自己和太太要好好過日子才是真章。他逐日地恢復他的生理驅動力，吃得飽、睡得好、有好體力，找到精神上的那一股幽默和樂趣，享有美好的日子。他在日常生活中，根據他對腦-精神功能的了解，為了避開他所處生活環境的挑戰，所可能產生的精神困擾的陷阱，實踐了保養頭腦、充沛腦力的步驟，建立一個累增精神健壯度的生活方式。他獲得了「腦明」的精神生活狀態。總之，這個案例的醫療過程，清楚地顯示「腦明」的功夫，這種「腦明」的功夫不限於使用人的年齡層，不論男女老幼，都是必要學習的功夫。應對人生不如意事，並不只是出現在哪一個人身上，幾乎每一個人一輩子都有可能出現，所以也可以說這種「腦明」的功課，每一個人都是要在日常生活中多加學習、多加操練。這種「腦明」的功夫，讓瀕臨精神困擾的人，成功避開那精神困擾的陷阱。人生不如意事十之八九，每個人都有每一個人的人生功課，要去完成。有不少人就因此陷入精神困擾的陷阱中，而不能自拔。其主要原因就是，不懂得腦的精神功能，不懂得保養頭腦，不懂得維持充沛的腦力，一直在濫用腦力，而不懂得善用腦力來處理人生的功課與挑戰。因此，無法避開精神困擾的陷阱。 這個臨床的個案，顯示我們在人生接受挑戰，而有輕度精神困擾的狀況下，如何能夠根據我們對頭腦的了解，了解腦力在現實中，應對人生大小事時的有限性，進而對腦-精神功能能明確的的掌握，能夠及時善用定靜的腦—精神功夫，穩住陣腳，即時充沛腦力，然後發揮我們頭腦銳利的思考、判斷能力，逐步構建人生的轉折方向，必要的時候，在精神科醫生的處方下，接受精神藥物治療。然後，用心在日常生活中，進行自我療瘉的保養頭腦功夫、充沛那已是虛弱邊緣的腦力，逐步使腦力維持在充沛狀態。這就是我想要表達的如何創造、如何維持「腦明」的一種自我療瘉的方法。 知道如何培養「腦明」，就能夠有長足的「腦明」的腦—精神功能狀態。就有足夠充沛的腦力，就可以發展「轉一個方向看人生」的精神能量，跨越現實生活的挑戰，而進入一種新的人生方向，創造新的人生格局。所以說，要避開精神困擾的陷阱，必須要有「腦明」，而相反的，「腦盲」就會逐步引導一個人，走入精神困擾的陷阱中，而不能自拔！延伸閱讀：2024/6/24 醫生，請多看看我2024/6/26 遭遇不信任的醫病關係的心路歷程責任編輯 吳依凡
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2024-06-28 焦點.杏林．診間
當醫師成了病患家屬／陪失智母唱歌聊天 曹汶龍用正向的心接受母親返老還童過程
神經內科權威曹汶龍從台北三總退休後，先後移居花蓮、嘉義，母親范玉蘭一路跟著他生活。然而，母親85歲時被診斷失智，他深諳陪伴失智患者要懂得互動，陪媽媽唱歌、聊天是他的日常，3年前母親平靜地在他懷裡斷氣。母子互動過程留下許多珍貴檔案，也成為他分享失智照顧的素材，感染力、說服力十足，印證「親情陪伴是最佳良藥」。「紅紅的太陽下山啦，伊呀嘿呀嘿…」曹汶龍常陪媽媽唱童謠或老歌，媽媽住院時，他在床邊說著大野狼故事，母子間也常有一些輕鬆的對話，他問母親「我是誰？」母親回「那你是誰啊？」母子常說說笑笑，曹汶龍用正向的心，接受母親返老還童的過程。陪伴要訣 順其心避爭執曹汶龍回顧，母親在失智症初期記憶力減退，會把錢包在衛生紙裡，也懷疑別人取走她的錢，他於是為母親準備一個專屬五斗櫃，給一把鑰匙，讓母親心愛的物品、現金不再亂放，想查看就隨時拉開抽屜。「陪伴失智者就是適度順著病人的心，避免爭執，也給對方安定感，照顧者可用豁達的心與失智和平共處，把心態降到和失智者同樣程度，就能發現雙方笑容都變多了。」曹汶龍是主要照顧者，曾看過有失智症長輩在3個兒子家輪流住，每個孩子家各住1個月，老人家有被丟來丟去的感覺，讓人見了有些不忍。他說，長輩要的其實不多，「看到我們笑他就笑，看到我們憂愁他也跟著憂愁」，正能量會影響家中氣氛。用同理心 對待診間病患失智症是不可逆的疾病，曹汶龍說，在歐美國家，失智不是家庭問題，很多長輩很自然地被送到機構，但台灣長輩習慣在家中安老，兒孫照顧責任加重，失智照顧消磨最大的是心力，他用同理心對待走進診間的長輩和家屬，看診時常起身關懷、親和力十足，也常在診間用手機播出長輩熟悉的歌曲，鼓舞家屬的心，解開照顧者內心深處的結。曹汶龍在嘉義民雄打造2層樓日式建築，1樓是母親和看護的大空間，從1樓上2樓沒有樓梯，只有斜坡道，可在室內牽著母親走坡道運動，若天氣好就請看護推母親到戶外曬太陽。他固定陪母親吃早餐、晚餐，午餐時段會給看護工餐費，建議她推母親到附近超商吃便當，增加人際互動機會。77歲的曹汶龍，病友暱稱「曹爸」，2011年接近屆齡退休時，從花蓮慈濟醫院到大林慈濟醫院接任神經科主任，發現雲嘉地區老年人口比率高，失智患者及家屬資源不足。他便為失智症病友及家屬成立病友會、家屬支持團體，攜手醫師、護理師、營養師、社工、志工提供多元服務，讓家屬能交流照護經驗、相互扶持，在照顧路上不孤單。醫師下鄉 成立關懷據點2012年大林慈濟醫院成立失智症中心，曹汶龍出任主任，將失智照護理念帶入社區，為讓失智照護模式與理念在各地遍地開花，近年陸續在嘉義、台南、雲林、彰化、台北等地成立14個記憶保養班（失智關懷據點），醫師下鄉的外送服務，民眾更願意把長輩帶出家門，認識、友善失智症風氣愈來愈盛。母親罹患失智症，讓曹汶龍在行醫路上更能發揮同理心，即使已屆遲暮之年，他仍充滿再前進動力，並將他與母親生前互動影片放上社群，分享照顧心得，故事被拍成大愛電視台戲劇「你好，我是誰」，療癒許多失智家庭的心。在曹汶龍悉心照料下，父母都很長壽，父親曹劍輝在85歲時得肺炎，一度病危，經搶救後回穩，在他細心照顧下又活了10年，之後經歷急性腎衰竭昏迷考驗，又搶救回來，再活6年才往生。曹汶龍說，父親的不健康餘命長達16年，在85歲前，仍可獨立自主生活。能做利他的事 活出價值曹汶龍分析，台灣人健康餘命與平均餘命差距近8年，仰賴家人或照顧者照料8年，代表陷入長期失能狀態。陪伴父母從健康到衰老，曹汶龍有許多感觸，「活多久不重要，能做利他的事，活得才有意義、才有價值。」曹汶龍大林慈濟醫院失智症中心主任●年齡：77歲●照顧對象：母親●罹患疾病：失智症●發病時間：2014年、85歲罹患失智症，3年前92歲辭世●症狀：初期出現記憶力減退、把錢用衛生紙包起來，懷疑錢被別人偷走等●治療：家屬悉心陪伴、看護工照料、失智症藥物●陪病心得：長期照顧是難以承受之重，透過服務外送到社區，在全台各地催生「記憶保養班」，給家屬更多能量去轉移壓力，也讓失智長輩能活得喜悅、有尊嚴。
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2024-06-28 醫療.耳鼻喉
說話越來越無力？聲音竟會出賣你的年齡！醫揭「聲帶老化」4大現象
40歲王老師因職業緣故，幾乎每天都需要說話超過5小時以上，最近發現聲音越來越沙啞，甚至失聲。後續，經過內視鏡檢查發現雙側聲帶萎縮，發生「聲帶提早老化」的現象。其實，隨著年紀增長，聲帶也會跟著身體其他器官慢慢老化，但是常被當成年紀大造成的問題，或誤認為痰變多、喉嚨發炎導致的沙啞而被忽略。振興醫院耳鼻喉部主治醫師張智惠指出，人自出生那一刻起，聲帶就從來沒有休息過，說話的多寡、發聲的習慣及方法、日常生活作息，以及本身的身體狀況，都會影響聲帶是否提早老化。聲帶提早老化的症狀若在日常生活發現以下4種狀況，而且觀察3個月無明顯改善，就要高度懷疑自己的聲帶已經非常疲勞，甚至可能已經出現聲帶萎縮或發炎的狀況，有必要接受專科醫師進行內視鏡檢查：聲音沙啞講話愈來愈無力、音量變小長時間講話後喉嚨會疼痛、容易鎖喉唱歌或聊天時的聲音和過去明顯不同微創嗓音手術恢復快張智惠指出，由於現今醫學的進步，過去需要全身麻醉的聲帶嗓音手術，已發展成在門診以特殊的咽喉局部麻醉下進行各種手術。「微創聲帶內視鏡手術」的優點在於可以減少全身麻醉的花費、風險與不便，並大幅減輕病患術後的不適。微創聲帶內視鏡手術的特點包括：不需住院：手術採局部麻醉，免除全身麻醉的風險且不需住院，手術當天即可返家。恢復時間短：噤聲1～2天即可，相較傳統手術需噤聲5～7天，修復期縮短不少。傷口小：傷口僅微小注射針孔，避免切除病灶後造成的聲帶疤痕。張智惠解釋，不只身體要抗老化，抗老化的觀念也適用在聲帶上。醫師會先了解個案的習慣，找出造成老化的可能因素，以及個人對聲音的要求程度，進而評估及提供最適合的治療。該手術在高解析度內視鏡影像處理系統監控下執行，針對聲帶老化、萎縮、麻痺、痙攣、息肉、結繭、白斑等嗓音問題施行注射手術。因不需住院，恢復期短，病人可以很快速地回到工作崗位及日常生活。【本文獲uho優活健康網授權刊登，原文刊載網址：https://www.uho.com.tw/article-63967.html】
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2024-06-28 醫療.腦部．神經
中風致手癱軟、行走困難，靜脈雷射治療改善後遺症！中風把握6個月黃金治療期
60歲林小姐去年11月至杉林溪旅遊突發急性梗塞性中風，導致右手嚴重偏癱無力、行走困難，住院治療兩周後，轉至中國醫藥大學附設醫院台北分院進行中風後復健治療，除了傳統復健外，加入了13次靜脈雷射治療，中風後遺症獲得明顯改善。靜脈雷射治療改善中風後遺症中醫大附醫台北分院神經內科醫師楊昭男表示，林小姐初期接受一周3次靜脈雷射治療及後續10次的治療療程，同時持續進行中高強度職能、物理、語言等一般復健治療，以及針灸治療。目前她講話明顯清晰，比較不大舌頭，右手可以正常抓握、穩定使用湯匙筷子，步態較穩定，中風失能程度（mRS）從4分（行走需他人攙扶）進步到2分（獨立生活）。因此臉上也露出笑容及自信。林小姐說，經過一般復健、針灸及靜脈雷射治療後，覺得精神變好，肩膀疼痛獲得緩解，更令她意外的是，臉上的斑也變少了，期待將來可以早一點回歸正常生活。靜脈雷射治療是什麼？靜脈雷射治療 (ILIB)，又稱為低能量氦氖雷射治療，利用光纖導管針將低能量的紅色雷射光從手臂靜脈導入，每次治療1小時，10次為一療程，一般可治療3個療程。楊昭男表示，靜脈雷射治療可增加血球攜氧量、增強免疫系統、抗發炎，增強細胞粒線體功能，促進微循環血流及組織血流，活化細胞促進受傷部位修復，改善神經功能、疼痛及睡眠。楊昭男指出，很多神經性疾病可以使用靜脈雷射輔助治療，例如中風、創傷性腦損傷、退行性中樞神經系統疾病、脊髓損傷、周邊神經受損、頭痛等。其他也常應用於睡眠障礙、自律神經失調、血管硬化、靜脈曲張、疼痛改善、美容、皮膚改善等。像職籃明星球員林書豪即接受靜脈雷射治療，改善受傷關節疼痛問題。中風應把握6個月黃金治療期由於腦中風是急性腦血管阻塞或自發性破裂，進而造成失能的疾病。楊昭男說，透過健保署推動的中風後復健計畫（PAC）積極復健，可以改善病患肢體肌肉無力，肢體不協調，語言、吞嚥、步行及其他神經功能不良。應把握6個月內黃金治療期，神經重塑，讓受傷附近正常腦細胞達成整合，以便改善神經功能及生活自主。楊昭男表示，在常規中風復健過程中，若進步不明顯，經評估病人病情後可選擇加入靜脈雷射治療，對於中風復健有推一把的助力。2022年發表在國際期刊Photobiomodulation, Photomedicine, and Laser Surgery的文章也指出，靜脈雷射治療對於台灣中風後復健計畫（PAC）的病人，顯著改善中風失能程度，包括上肢功能、行走及生活功能。不過，楊昭男提醒，孕婦、凝血功能異常者、對光療過敏者、急性甲狀腺失調者、癲癇者、急性發炎發燒、裝有心臟節律器者等，並不適合接受靜脈雷射治療。目前靜脈雷射治療健保不給付，每次治療自費3500元，一個療程10次治療費用共35000元。
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2024-06-27 醫聲.癌症防治
傳統療法治多發性骨髓瘤 3成5患者撐不到移植
「多發性骨髓瘤像癌細胞界小強，生命力頑強，很難殲滅！」高雄長庚血液腫瘤科副科主任王銘崇指出，多發性骨髓瘤的癌細胞分裂較慢，傳統藥物針對癌細胞分裂較快特性作用，治療效果不佳，需搭配多種藥物，才能達到較好治療效果。研究顯示，台灣有三成五的多發性骨髓瘤患者無緣進入二線治療，每年平均有60名可移植病人無法撐到二線用藥。每次疾病復發，治療深度更差，治療效果更不好，疾病緩解期也更短，治療更棘手。6月中於2024歐洲血液學協會（EHA）年會所發表的最新研究顯示，若治療多發性骨髓瘤第一線用藥即採用蛋白酶體抑制劑、免疫調節劑、類固醇所組成的三合一療法加單株抗體藥物，也就是四合一療法，病患的疾病無惡化存活期中位數可從4.5年延長至7年，疾病死亡風險也降低近四成。台中榮總血液腫瘤科主任滕傑林表示，現行國際治療指引已將四合一療法列為第一線治療，相較於三合一療法，四合一療法可讓八成病人的「疾病無惡化存活期」拉長至三到五年。王銘崇解釋，治療多發性骨髓瘤，需經引導治療、鞏固治療與維持治療，當引導治療順利，病患身體狀況適合，即可自體造血幹細胞移植，目前治療困境之一為傳統藥物的效果不夠好，他常鼓勵病患治療要達九十分，也就是要達到「很好的部分反應率（VGPR）」，移植效果較好。從研究來看，四合一療法的確適合用於第一線治療，但在臨床應用上還有其他組合，須視個別情況選適合療程。延伸閱讀：多發性骨髓瘤好發高齡 侵犯骨頭併發症多 醫籲療法接軌國際
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2024-06-27 醫聲.癌症防治
多發性骨髓瘤好發高齡 侵犯骨頭併發症多 醫籲療法接軌國際
台灣將邁入超高齡社會，而多發性骨髓瘤好發族群為60至80歲長輩，年齡越大，發生率越高，已成隱憂。台中榮總血液腫瘤科主任滕傑林、台灣癌症基金會副執行長蔡麗娟指出，面對多發性骨髓瘤侵襲，不少長輩病患承受骨痛之苦，甚至臥床、行走不便，隨超高齡社會到來，病患將日漸增多，若採用國際治療指引建議四合一藥物組合，病患有望翻轉命運，不過因健保給付條件受限，導致多數長輩病患無法如願，希望未來透過更多治療選項，重新有「生活主控權」。滕傑林分析，多發性骨髓瘤為骨髓內漿細胞出現癌病變，常引發骨痛、骨折、腎衰竭，除了無法行走，還面臨洗腎風險，造成家庭照護負擔。據高雄長庚血液腫瘤科副科主任王銘崇觀察，不少年長病患因骨痛、骨折臥床而無法出門回診，治療中斷，加上傳統治療效果欠佳、治療深度不足，致使病患飽受症狀、死亡陰影折磨。病情反覆發作 行動困難需照護蔡麗娟發現，多發性骨髓瘤病患多為年長者，病情反覆發作，容易失去行動力，且需更多照護人力，此時得請看護，或家人須離開職場照護，對整體家庭造成極大衝擊。「治療不只疾病控制，主要希望病人拿回原本的生活方式。」滕傑林說，曾醫治一名62歲罹患多發性骨髓瘤女老師，當時她坐輪椅進診間，因貧血、骨頭變形造成劇痛，行走困難。傳統上會先使用蛋白酶體抑制劑、免疫調節劑及類固醇等三合一療法，再進行自體造血幹細胞移植，不過多數病患約二到三年就可能復發。自費最新療法 控制病情返職場由於女老師家人希望她接受最新療法，因此雖沒有健保支持，卻選擇依最新國際治療指引建議，在第一線三合一療法額外自費加入單株抗體藥物，形成四合一療法，治療之後，她的疾病獲控制，便接受自體造血幹細胞移植，骨痛、貧血好轉，原本想退休的她，又可回校園教書。目前，在治療多發性骨髓瘤藥物上，健保給付藥物包括免疫調節劑、蛋白酶體抑制劑、類固醇、單株抗體、化療等，第一線治療以免疫調節劑、蛋白酶抑制劑與類固醇為主，單株抗體則列為第二線治療。談到相關健保給付政策，滕傑林直言，要把好的治療放第一線而非後線，才能拉長疾病無惡化存活期。王銘崇表示，「趕快控制癌細胞，就可減少越往後期惡化，藥物使用越多窘境。」在健保給付上，可考慮依病患用藥效果作給付評估條件。跟上國際 健保署給付審議中台灣癌症基金會副執行長蔡麗娟認為，若能跟上國際治療指引腳步，將單株抗體等藥物納入第一線選項，讓治療深度進一步優化，對年長病患的行動力、存活期提升與減少照護人力需求等，都能帶來正向好處。對此，衛福部健保署醫審及藥材組副組長張惠萍表示，目前健保給付兩款單株抗體藥物，為依據藥效實證資料及病人需求列為第二線用藥，目前也已經有藥廠提出將藥物列為第一線使用申請，正在進行審議。張惠萍說，為達到癌症治療接軌國際的目標，正持續加速癌症新藥納入健保給付，除了採行暫時性支付制度、編列專款預算，也針對癌症新藥執行醫療科技評估（HTA），並追蹤藥物成效，定期檢討給付規定，以求資源合理分配。此外，在暫時性支付制度上，截至今年六月，已收載六項癌症新藥，並擴增兩項癌藥給付範圍，其中亦包含血液腫瘤用藥，原則給付兩年。健保署後續也將蒐集真實世界資料、臨床數據，以決定是否回歸健保給付。延伸閱讀：傳統療法治多發性骨髓瘤 3成5患者撐不到移植
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2024-06-27 失智.Podcast
【Podcast】EP10. 旅人Talks：名人？素人？那些關於失智旅人的真實故事！
從家庭故事看到照顧者的挑戰失智．時空記憶的旅人粉絲專頁（簡稱失智旅人）開站至今已陪伴大家8年的時間。這段期間，旅人團隊採訪了無數名人和失智症家庭，從故事中看見了人性的光輝和社會的溫暖，更深刻理解失智症家庭所面臨的挑戰。大家是否好奇8年前為什麼會有失智旅人的出現? 在粉絲專頁裡又看到哪些動人的故事? 最新一集《失智好好生活》Pocast節目邀請失智旅人主編陳韻如分享粉絲專頁成立的初衷，並透過兩個截然不同的真實故事探討觀點與想法，鼓勵大家能夠親自了解失智症及其症狀、進程，進而消除誤解和偏見，提高對失智者的同理心，一同打造對失智者更友善的環境。粉專名稱的靈感源於在想像的世界裡旅行陳韻如分享，失智旅人成立的初衷非常單純。首先，聯合報意識到台灣高齡人口的曲線不斷增長，因此思考哪些疾病與高齡人口直接相關，且失智症是一種涉及面向廣泛的症候群，所以特別將這個疾病劃分出來，並成立粉專持續提供正確資訊與資源。「旅人」這個名稱的靈感來自於一個想法，即失智者或許只是困在一般人難以想像的世界裡「旅行」，所以給失智者加上了「旅人」的概念。在維運粉專一段時間後，她收到了許多粉絲熱烈的回應，集結了眾多對失智症有相同問題的照顧者在線上互相支持鼓勵，久而久之形成了一種正向的循環。對外宣導時，粉專上的粉紅識別色更是給大家留下了深刻的印象。疾病面前沒有貧窮貴富陳韻如和主持人Carrie在節目中分享了兩個關於失智症的故事，強調社會中有許多人可能和照顧者有相似的經歷，即使是名人也不例外。她們提到曾經採訪過和鑫光電董事長馬維欣，她分享了父親、元大集團創辦人馬志玲罹患失智症的經歷。馬維欣回憶道，父親發病前提出的問題非常犀利，但「生病後就一直叫我們改改改」，最後只能報告最簡單的數字。她說，父親一開始反覆發問，但後來連「自己問了什麼問題都不記得了」。最初發現父親失智症狀的不是大人，而是馬維欣就讀一年級的兒子。他告訴母親，外公變得很奇怪，一直重複問同樣的問題。馬維欣還提到，父親以前最喜歡開會，但發病後他知道自己是領袖卻無法與幕僚對話，感受到部屬異樣的眼光，使得他每次進公司都想逃離。此外，節目中還分享了一位照顧者的故事，這位照顧者的父親和哥哥都罹患失智症。為了照顧他們，她10多年來每天睡不到5小時，還要兼顧工作。即使家中有兄弟姊妹，但因各自有家庭，無法提供適時的協助，連81歲的母親也要一起照顧病人。陳韻如說，要照顧者用樂觀積極的態度面對，真的很難，因為照顧是一個不斷付出的過程，照顧者是「人」，會累、需要休息、也會脆弱、需要正向支持。節目中也呼應失智症不分貧富，對所有家庭都造成巨大挑戰，無論經濟條件如何，每個家庭都需要付出極大的努力和心力來應對疾病。最後，陳韻如強調，每個人都能從自身做起，意識失智預防的重要性，付諸行動，共同打造失智友善環境，讓我們的社會變得更加友善和包容。本集重點：✎談失智旅人粉專成立初衷，「旅人」靈感從何而來？✎疾病面前沒有貧窮貴富，名人與素人家庭的真實故事。✎每個人都能從自身做起，共同打造失智友善環境。失智好好生活Podcast節目收聽平台：SoundOn:https://reurl.cc/dn3XyVApple Podcast:https://reurl.cc/6vmDp5KKBOX:https://reurl.cc/QRqjEOSpotify:https://reurl.cc/QRq6a0⭐歡迎按讚加入「失智・時空記憶的旅人」粉絲團，並將你的經歷還有故事留言或私訊我們：https://www.facebook.com/ntcdementia⭐更多關於失智症的第一手資訊，都在元氣網「失智」頻道：https://health.udn.com/health/cate/10691
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2024-06-27 醫療.腦部．神經
半夜睡覺不自覺踢腳！小心惱人的「不寧腿」，5大高危險群要當心
半夜睡覺時，腳會不自主抽動，甚至有麻癢、緊繃、刺痛等，讓人忍不住想要起身動一動來緩解不適。新竹國泰綜合醫院神經內科主任陳正強表示，夜間腳不舒服，好像有成群螞蟻在爬，是俗稱「腿部躁動症」的不寧腿症候群，會影響睡眠、增加罹患心血管風險。陳正強說，不寧腿症候群屬於神經系統疾病，患者在睡覺時常會有「癢、麻，腿裡面有東西在爬，或像針在扎」的感覺，想抓又抓不到癢處。陣發性的腳抽動症狀，一個晚上可能有高達2、300次的腿部動作，易讓情緒波動焦躁，嚴重干擾睡眠品質。造成不寧腿的原因不寧腿的造成原因，可分為原發性及續發性，原發性為分泌多巴胺的細胞功能異常，續發性則多與生理、病理有關，例如：缺鐵性貧血、腎功能不佳。陳正強提到，缺鐵性貧血常發生在女性生理期，可以補充口服鐵劑來改善或飲食攝取足夠的鐵質。腎功能不佳的患者，不寧腿症候群有很高比例出現在鄰近洗腎或已經在洗腎的病人，因為過多尿毒累積在體內，導致尿毒性不寧腿。國內透析族群的盛行率約15-25%，幾乎每4位腎友就有一人飽受不寧腿之苦，比一般民眾高出許多。另外，糖尿病和酒精中毒引起的周邊神經病變，也會引起或惡化不寧腿症候群。陳正強呼籲，不寧腿症候群除了抖腳症狀、腿部麻脹的不舒服感，也會因為睡眠干擾而提高罹患高血壓、心血管疾病的機會。當睡不著或淺眠，身體的交感神經會過度興奮、使血壓升高，心跳持續快速跳動無法休息。治療不寧腿症候群的方法，可先嘗試改變生活作息，規律運動及攝取均衡營養，戒菸、減少喝酒、依個人狀況補鐵。若症狀嚴重，才由醫師評估開立多巴胺藥物以及抗癲癇藥物。罹患不寧腿症候群的高危險群1.缺鐵性貧血者2.尿毒症、洗腎患者等腎功能不佳3.懷孕（寶寶出生後，症狀會自然消失）4.糖尿病導致周邊神經病變5.巴金森病患者責任編輯：陳學梅
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2024-06-27 醫療.感染科
2024流感新冠疫苗懶人包／流感可能與新冠共同流行！10月雙疫苗開打時程及對象整理
疾管署指出，4月底才結束的流感稱公費藥劑延長使用，因為流感進入流行期再次重啟。疾管署發言人曾淑慧指出，即日起至7月31日再次擴大公費流感抗病毒藥劑用藥措施，只要有類流感症狀，且家人／同事／同班同學有類流感發病者，皆可使用。此外，10月1日起將開放11類公費對象接種流感、新冠疫苗施打，《元氣網》以下整理10月的雙疫苗開打時程及細節。流感疫苗+新冠疫苗開打時程第1階段流感疫苗+新冠疫苗開打時間：2024／10／01起11類公費對象：．醫事及衛生防疫人員．65歲以上．55歲以上原住民．安養、長期照顧（服務）等機構之受照顧者及所屬工作人員．滿6個月以上至國小入學前幼兒．孕婦．具有潛在疾病之高風險慢性病人．BMI≧30者與罕見疾病及重大傷病患者．國小至高中（職）／五專一至三年級學生．6個月內嬰兒之父母．幼兒園托育人員、托育機構專業人員及居家托育人員（保母）、禽畜業及動物防疫相關人員第2階段開打時間：2024／11／01起施打對象：流感疫苗：50至64歲無高風險慢性病成人。新冠疫苗：滿6個月以上民眾是流感還是新冠？由於本年流感可能與新冠共同流行，若有發燒或咳嗽、流鼻涕、喉嚨痛等類流感症狀，應用新冠家用快篩輔助檢測。若有危險徵兆，如呼吸急促、呼吸困難、發紺、血痰、胸痛、意識改變、低血壓等，應盡速就醫，並由醫師依主訴與臨床判斷，評估是否符合公費藥劑用藥條件，倘經醫師判斷符合條件者，不需流感快篩，即可開立公費流感配置藥劑，包括克流感、易剋冒、速剋流及瑞樂沙。》公費流感藥劑配置查詢新冠的部份，依疾管署監測資料顯示，近期國內主流株為JN.1、KP.2、KP.3。目前現有快篩與PCR等檢測方法仍能有效偵測病毒，已核准抗病毒藥物亦持續有效。美國CDC評估接種XBB疫苗於青壯年與高齡者，皆具有效疫苗保護力，建議高風險者補接種疫苗，以得到更佳的保護力。》新冠/肺鏈疫苗專區查詢【參考資料】．疾管署 ．聯合報系新聞資料庫
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2024-06-26 焦點.焦點
醫病平台／遭遇不信任的醫病關係的心路歷程
【編者按】：本週有不同主題的三篇文章。一位長年關懷病人，對醫療工作熟悉的牧師以彰化基督教醫院的蘭大弼醫生在1995年彰化基督教醫院創辦110週年時，告誡台灣醫師的一句話「醫生，請多看我一眼！」來抒發他對醫師的建議：醫師的關懷眼神對不安的病人是無可取代的。→想看本文一位中生代內科醫師以自己與病人、家屬的互動遭遇到挫折的兩個案例，體驗到隨著疾病的進展，臨床症狀的多樣性，對病人、家屬、醫師及其團隊的耐性都是一大考驗，而深深領會到醫病關係需要多一點時間、耐心來經營，醫療行為才能在醫病互信下順利進行。一位長年關心社會大眾心理健康的精神科大師分享他以多年的臨床經驗，幫忙病人應對人生大小考驗，及時善用定靜的腦—精神功夫，穩住陣腳，發揮頭腦思考、判斷能力，逐步構建人生的轉折方向，並進而學會在日常生活中，進行自我療瘉的保養頭腦功夫、創造維持「腦明」的一種自我療瘉的方法。近來，在臨床照顧病人上，遇到了兩例有點挫折的案例，反思醫病關係建立在互相信任的基礎上真的需要多一點時間來經營。隨著疾病的進展，臨床症狀的多樣性，相當考驗病人及其家屬對醫師及其團隊的耐性，醫療行為在醫病互相信任下進行才會比較順遂。第一位是一位八十多歲的阿婆，因為嚴重的心灼熱以及上腹痛來急診就醫，在急診作完胃鏡後就收住院醫治，隔天早上查房我看胃鏡的影像看起來算是輕度的胃食道逆流以及胃部有表淺性潰瘍而已，值班時也有開立氫離子幫浦抑制劑（一種效果良好的胃酸抑制劑），但是症狀並無緩解的情況而且這種症狀讓她很困擾以致無法入睡，從心口到全身都很灼熱，整個人都感覺很不舒服，但無法很清楚地說是哪邊不舒服。我內心一直覺得很奇怪，胃鏡的影像無法完全符合臨床表現，當下加入制酸劑來中和胃酸，然後再思考到底還有什麼問題還沒有釐清的。然而，看到她的心跳都偏快，再檢視她所服用的自備藥物後，發現到她曾經因為甲狀腺癌做過甲狀腺全切除，有在服用甲狀腺素。於是我預計於隔天抽血檢驗甲狀腺素來證實是否甲狀腺素服用過量。當晚，病人還是因為症狀沒有改善，而坐立難安以致半夜睡不著覺，陪病的孫女其實看病人這樣不舒服也很焦慮，向護理師以及值班醫師反應，症狀也無明顯改善，於是當下脾氣也上來了，連打掃的清潔人員也受遷怒波及。早上到護理站準備要去查房訪視這位病人時，護理師就有先跟我提及清晨時所發生的事。一進去病房時，除了陪病的孫女外，又多了一位女兒，一開始口氣也有點不是很友善，我就跟她解釋，目前的症狀偏向是甲狀腺素過量，因為這些症狀幾乎是甲狀腺亢進時所常見的不適感，今早也有抽血送驗了，只是檢驗結果出來還需要等幾天的時間，目前就先把自備藥的甲狀腺素減量。病人女兒說，可是這個劑量前些日子才從某醫學中心的醫師因為抽血甲狀腺素不足所調整過了，減量會不會造成甲狀腺不足？我回答，先減個幾天也不至於造成多大的危害，而且目前的情況我認為是甲狀腺素過高造成的，密切觀察症狀的變化再做調整。經過溝通之後，他女兒就接受當下的解釋，病人經過這樣的處置之後，症狀也逐漸改善，甲狀腺素檢驗結果也顯示甲狀腺素是升高的，因為病情好轉，家屬對我們就逐漸有信任感了，也覺得我們真的有幫病人找原因解決問題。經過治療後，病人也穩定出院休養了。第二個例子是六十多歲的大哥，前次因為肺炎住院，在住院期間提及吞嚥困難又體重下降而做了胸部電腦斷層，發現食道中段處有增厚的情形，因為肺炎呼吸急促，幾近呼吸衰竭，所以沒有安排胃鏡檢查，出院後回診才由胸腔科轉來我的門診，希望能安排胃鏡確定是否有食道癌的可能性。在出院後，因持續吞嚥困難、進食量極少，家屬希望能住院打個營養針，而且做胃鏡時要以無痛麻醉的方式進行。檢視電腦斷層影像時，發現食道中段有明顯增厚及造成管腔狹窄，考慮到以一般管徑的胃鏡可能無法通過，而且怕口水分泌物會造成吸入性肺炎，於是將病人收住院治療。住院後，基本的抽血檢查發現病人有急性腎衰竭的情形，將點滴加量補充體液，家屬也希望所有的醫療行為能夠在最安全的情況下進行。我向他們提及在做胃鏡時有關呼吸道方面的風險，希望可以由麻醉科醫師協助，萬一呼吸道方面發生呼吸窘迫或是吸入性肺炎，麻醉科醫師可以立即處理呼吸道的問題以讓病人處在一個相對安全的情況之下，家屬也欣然接受。做胃鏡時，果然像預期的那樣，食道中段確實有個腫瘤造成狹窄，口水及分泌物累積在狹窄處之上。切片之後，也是盡量將分泌物抽吸掉，過程中還曾發生因分泌物嗆咳造成低血氧的狀況，還好有麻醉科醫師協助，血氧在麻醉甦醒時慢慢回升。做完胃鏡後向家屬解釋，這個食道病灶看起來九成是惡性的，如果切片病理報告確定是食道癌，將會再安排正子攝影來進行分期，之後再根據期別再進行治療計畫。傍晚查房時，家屬反應病人有吐一點血及有血尿的情況，我解釋切片會有一點流血，大出血的可能性不大。至於血尿，肉眼看起來稍微有粉紅色，不是很像血尿的樣子，我再驗個尿沉渣看看裡面有沒有紅血球來確定是不是血尿，結果顯微鏡下檢視是沒有紅血球的存在，故沒有血尿的情況。接下來幾天，也沒有吐血的情形，腎功能也明顯改善了，於是我將檢驗結果印出來給家屬，家屬也相當開心。然而，在有天清晨，病人又吐出一些血，家屬對值班同仁處置不是很滿意，在我到護理站準備查房時，護理師就先跟我告知家屬希望轉院而且已經在收拾東西了。到了病房之後，家屬說又吐血以及血尿，我看尿壺裡的尿液顏色也沒有很明顯血尿便說：「看起來還好，沒有明顯血尿。」有位家屬就立即不是很客氣地說：「哪裡還好？」另一位家屬又問：「目前是第幾期？為什麼胃鏡做完不能知道到底是第幾期？」我回答：「上次有跟你們說過，會幫你們做正子攝影，就能比較精確地看是否有轉移，但就電腦斷層的影像，可以說至少是第三期，胃鏡只能看到病灶進行切片，無法知道是否有轉移到其他地方。」之後把病理切片的初步報告印給他們看，週五早上的切片，週一下午就出爐了，其實都有一步一步地在幫病人擬定診斷的計畫。當下是個不信任的局面，我也不強求病人一定要在我這邊治療。考慮到罹癌的病人及家屬本身也很辛苦，也能體諒他們的心境，就就照他們的要求進行，準備好轉院所需的資料以及影像讓他們帶走。後來想一想，病人凌晨時，是咳嗽後才有吐出血來，倒是比較像咳血而非吐血，這樣就高度懷疑是不是食道腫瘤侵犯到氣管造成廔管，如果是這樣的話，自己醫院的團隊及設備也比較無法處理這類的情況，及時讓病人轉到有足夠設備及人力的醫院接受治療也是件美事。直到近幾年，我逐漸能體會台語所說的：先生緣，主人福。每位與病人相遇及信任是種緣分，病人能信任我在我這邊得到解決當然最好，如果超出我的能力外，只要能夠讓他病情獲得改善，我也很樂見他們能夠尋求到更好的醫療環境。延伸閱讀2024/6/24 醫生，請多看看我
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2024-06-26 醫聲.高齡社會
骨鬆未爆彈1／台灣髖部骨折亞洲第一 地方推骨鬆早篩
骨質疏鬆症（簡稱骨鬆）是全球第二大的慢性病，且隨著年紀愈大發生機會愈高，據調查，台灣50歲以上女性，每三人就有一人。經濟學人報告台灣骨鬆性髖部骨折發生率全亞洲第一，由於骨折後多數無法獨自生活，中華民國骨質疏鬆症學會理事長陳崇桓教授認為，隨著超高齡社會來臨，政府宜針對女性65歲以上，男性70歲以上，建立早篩早治，減少巨額的醫療及社會成本。中華民國骨質疏鬆症學會與聯合報健康事業部，日前共同舉辦「愛的骨力一起來」專家論壇，邀請幅員遼闊、偏鄉老人多的中部縣市台中市、彰化縣及雲林縣衛生官員與專家們，共同討論骨鬆預防對策。陳崇桓指出，依健保署資料顯示，每年四成五的骨鬆病人當年度發生骨折，且60歲以上就醫明顯增加，國人髖部骨折一年死亡率為一成四，五年死亡率高達四成二，且一旦骨折更容易再次骨折，國內外研究指出，骨折一年後八成無法獨居。台大雲林分院骨科部助理教授傅紹懷指出，偏鄉骨鬆的盛行率相當高，65歲以上女性發生率達六成三，其中四成為嚴重骨鬆，高齡者如有骨鬆及相關共病，骨折風險會增加三倍以上。彰化縣衛生局長葉彥伯指出，四年前利用ＤＸＡ（雙能量Ｘ光吸收儀）巡迴車篩檢一萬多名65歲以上長者骨質密度，是國內最早進行骨篩的縣市，結果顯示男性骨鬆率為兩成五，女性為六成二，其中有骨折史的女性多於男性，未來將規畫陽性者再追蹤的年限。找出高危者及早治療也相對重要，傅紹懷指出，一名70歲以上髖部骨折的患者若能預先治療骨質疏鬆，平均每人追蹤三年可以節省健保花費2萬元，若所有70歲以上的髖部骨折患者都能接受治療，健保可年省一億元。台北市政府今年將骨鬆篩檢納入老人健檢項目之一，雲林縣衛生局副局長張翌君表示，雲林預計明年也會納入老人健檢，執行細節仍在討論中，由於縣內偏鄉多，交通及就醫不便，縣府執行篩檢政策能更全方位追蹤。台中市衛生局副局長陳麗娟指出，依中央政策實証無全面骨篩政策，台中市衛生局依中央的政策以預防保健健康促進、提升識能、支持環境建置為骨鬆防治策略，還有提出篩檢後追蹤及治療的問題。與會專家及縣市分享的施行與研究成果，建議可提供中央政策參考。陳崇桓也建議地方政府，可利用ＡＩ協助骨鬆判讀，當找出高危險族群後再進行精密的ＤＸＡ進行確診，可大幅減少篩檢成本；而女性更年期後且具有骨鬆危險因子或65歲以上，男性70歲以上，一生至少做一次骨鬆篩檢。
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2024-06-25 焦點.杏林．診間
當醫師成了病患家屬／有患者需急救看到的卻是自己媽媽 神經外科醫師辛明泰照顧中風母親才深感復健資源不足
「常看照顧中風患者的我，沒想到，2020年媽媽中風了，成為需要我照顧的患者之一。」秀傳醫院神經外科主治醫師辛明泰頻拭淚地說，即便安排看護、復健治療、長照資源等，但媽媽臥床兩年後仍告病逝，「內心對媽媽真的是放不下」，非常思念。辛明泰是神經外科醫師、太太則是病理科醫師，兩人工作忙碌，家中三個女兒從小請住在嘉義的媽媽幫忙照顧。未料，2020年2月某日，媽媽突然說「雙眼看不見」，他緊急帶媽媽急診就醫，經治療視力恢復，但想到前一年媽媽常說，走路會喘，經心導管檢查罹患心臟疾病，吃藥控制，因此留院並安排腦部電腦斷層檢查，發現媽媽小中風。出院前又中風 左側偏癱隨後，辛明泰檢查家中的櫃子，發現有許多沒有吃完的心臟病藥物，推測媽媽並沒有按時服藥，因此導致小中風。住院治療一周後，就在出院前夕的半夜，媽媽突然急性昏迷，緊急插管轉送加護病房，經搶救後恢復清醒，但再次的中風，造成左側偏癱、無力，必須長期臥床、復健。「媽媽二次中風時，我正在為一名腦出血病人手術，剛踏出開刀房，即聽到醫院廣播有住院病人需要急救，我趕到病床時，看到的卻是自己的媽媽。」辛明泰回想起當時的場境，「心情真的很複雜，明明自己是醫師，也沒辦法給媽媽最好的照顧。」不想送安養院 看護照顧辛明泰說，這次中風經診斷，應是心房顫動造成血栓進入大腦血管，引起梗塞型中風，但病情較嚴重而無法手術。經治療一、二個月後，媽媽神智清楚了，但他不想把媽媽送到安養中心，希望每天可以看到媽媽、照顧媽媽，不影響工作下，決定請外籍看護幫忙照顧。順利聘請到外籍看護後，餵藥、拍痰、抽痰等外籍看護上手後，辛明泰花最多的時間是幫媽媽按摩左側無力的地方，當時媽媽已經氣切，只能點頭、搖頭，發出簡單的聲音，但因為肢體的不方便，罹患憂鬱症，因此他下班後會盡量多陪她。當媽媽心情不好時，會請女兒去逗逗她，讓媽媽心情好轉，可見一個人生病，家人的支持十分重要。其實辛明泰有一位罹患自閉症的哥哥，比他大3歲，媽媽花很多心力在照顧，從小對他和姊姊的要求十分嚴格，他們也常與媽媽發生衝突吵架，但想到「媽媽一輩子很辛苦」，哥哥直到30多歲時，罹患嚴重肺炎，爸媽決定不插管，讓哥哥自然離開，媽媽才真正卸下肩上的重擔。母親臥床2年 還是走了辛明泰記得，媽媽臥床2年、2022年某一天，他在醫院剛結束手術工作，就接到外籍看護電話一直喊著「阿嬤、阿嬤」，卻說不清楚什麼事，他立即趕回家，到家一看「媽媽沒有了心跳，什麼都沒了」，研判應該是心臟突然停止，雖然經過急救，但沒有救回來。對於媽媽的離開，辛明泰想說的是「媽媽，辛苦了」，他也看開了，但一想起媽媽，心中還是充滿不捨。臨床上，辛明泰常照顧的是中風患者，親身照顧媽媽後才發現，對於中風後復健治療、尋找長照個管師協助等細項，他還真的不了解，也才體會到政府在中風醫療照顧的不足。復健資源 城鄉差距不小一般中風患者返家後，必須安排後續的復健照顧，如職能、語言等治療。辛明泰說，大都會區較不缺乏復健資源，但彰化地區與醫院合作的復健診所不多，往往需要舟車往返醫院復健，每次復健1、2個小時，但復康巴士不足須提早預約，且補助次數也不多，對一般民眾來說相當不便，呼籲政府應挹注更多的資源，為患者提供良好的照顧。辛明泰秀傳醫院神經外科主治醫師．照顧對象：媽媽。．罹患疾病：中風、心臟疾病。．發病時間：2020年67歲時，2022年69歲離世。．症狀：2019年罹患心臟疾病，走路會喘。2020年小中風眼睛突然看不見；一周後梗塞型中風，造成左側偏癱、無力。．治療：心臟病、神經科用藥，長期臥床、職能、語言等復健治療。．陪病心得：出院返家後，必須安排復健照顧，感受到復健診所、復康巴士不足；媽媽因肢體不方便，罹患憂鬱症，家人的支持十分重要，因此會盡量多陪伴媽媽，也對於臨床病人的照顧更能感同身受。
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2024-06-24 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫生，請多看看我
【編者按】：本週有不同主題的三篇文章。一位長年關懷病人，對醫療工作熟悉的牧師以彰化基督教醫院的蘭大弼醫生在1995年彰化基督教醫院創辦110週年時，告誡台灣醫師的一句話「醫生，請多看我一眼！」來抒發他對醫師的建議：醫師的關懷眼神對不安的病人是無可取代的。一位中生代內科醫師以自己與病人、家屬的互動遭遇到挫折的兩個案例，體驗到隨著疾病的進展，臨床症狀的多樣性，對病人、家屬、醫師及其團隊的耐性都是一大考驗，而深深領會到醫病關係需要多一點時間、耐心來經營，醫療行為才能在醫病互信下順利進行。一位長年關心社會大眾心理健康的精神科大師分享他以多年的臨床經驗，幫忙病人應對人生大小考驗，及時善用定靜的腦—精神功夫，穩住陣腳，發揮頭腦思考、判斷能力，逐步構建人生的轉折方向，並進而學會在日常生活中，進行自我療瘉的保養頭腦功夫、創造維持「腦明」的一種自我療瘉的方法。在我支援服務醫院看過病的人都有個共同經驗，就是約定看診的時間如果說是上午九點四十分，可能等到你的時候，已經是十點半。甚至更久也說不定。會等這麼久，通常都有個共同問題出現，就是中間有初診的病人。這種病人醫生會看得非常仔細，除了先前已有護理師在初診報到處就有詳細問過一些必要的資料了，但醫生還是會根據護理師所寫的報告，很仔細地加以診治和判斷，然後會給病人許多重要的建議。這樣等到護士出來候診室叫你進入看診室時，超過一個小時是一點也不意外的事。有些病人是等得很不耐煩，會在醫師診間外的候診室大聲飆咆哮者大有人在。但有趣的是，等到咆哮的病人進入醫師的診間看完診後出來，包括陪伴病人的親友，幾乎都會帶著滿足的表情出來，並對不久前在候診室大聲抱怨、咆哮的事會感到「不好意思」，甚是會到櫃台去對工作人員表示歉意的大有人在。這些病人都很清楚一件事，不但護理人員親切，醫生更是「頂真」（當然也會有幾個醫生並不如此），表示這個醫院的醫生並不是隨便診治病人，因為每個醫生至少都有兩個診間，這樣，這個被看診的病人，和下一個等待看診的病人是不會在同一診間相遇的，更不用說會聽到醫生在對前一個病人講話的聲音，這點恐怕是一般醫院所沒有的。當你在診間等候的時候，醫生在別間的診間看完病人的診後，就會過來看你。醫生一進診間，就會將你的健保卡插入卡機，打開電腦看你的資料瞄一下，之後，就開始跟你對談。他不會繼續看螢幕，而會仔細地聽你述說病況，他聽清楚了之後，就開始將你所描述的打進電腦，然後會再提出問題繼續詢問，接著又繼續將你所描述和他檢查您身體後的反應都陸續打進電腦。這樣，通常一個回診的病人，可能就會看上20分鐘，甚至會更久。而對一個初診的病人必定會用更長時間，至少都會有30至40分鐘之久，有的甚至會更長，超過一個小時也是常有的事。也因為這樣，初次看診的病人往往會從開始等候太久的埋怨，到看完診時時，會轉為滿足或是感恩的表情從診間走出來，有的病人是一面走出診間，一面頻頻回頭跟醫生道謝。「醫生，請多看我一眼！」這是1995年彰化基督教醫院創辦110週年時，特地邀請「細漢蘭醫生」（該院創辦人蘭大衛醫生，我們通稱為「老蘭醫生」，而「細漢蘭醫生」就是他的兒子蘭大弼醫生），在1996年受邀回來彰基參加110週年慶典時，看到醫生的診間都有電腦，且發現每個醫生都很專注地盯著電腦看，然後他發現當時院長黃昭聲的辦公室擺上了好幾台電腦。他一看，就知道院長最關心的是什麼。於是他演講時，就說出了這樣的話：「當醫生的，應該要多看病人的臉，而不是電腦。」當他這話一出，幾乎全場聽他演講的人都發出了笑聲。確實，細漢蘭醫生已經說出了一個事實，那就是這樣的醫生確實是已經越來越少，而病人這樣的呼聲和盼望是越來越多。我遇到這樣的醫生，他是從美國回來，特地到台灣最南端的一間區域醫院服務的張姓小兒科醫師，他回來後不久，就曾經很感慨的呼籲說：「醫生不要老是盯著電腦螢幕，看診時多看病人的臉上表情吧！」這位張醫師說了這則親身經歷到的故事：有一天，有位阿公帶了一個四歲的孫女來看診；因為小女孩無法述說身體的不適，因此問診時，都是跟這位阿公對話。經過張醫師仔細檢查後，確定只是一般感冒引起的發燒，應無大礙，於是張醫師對這位阿公說：「不用擔心，我開藥給你，藥局的藥劑師會告訴你怎樣給孫女服用，應該三日就會康復了。」張醫師說，通常當父母的聽到醫生這樣說了之後，就會牽著小孩的手且帶著微笑對醫生說聲「謝謝」，也有的父母會教小孩向醫生敬禮表示禮貌和謝意地說：「醫生，多謝啦！」之後，離開診間。但張醫師卻發現這位阿公臉上的表情是帶愁容、焦慮的樣子，有點欲言又止的表情出現，張醫師用自己在美國行醫三十多年的經驗，感覺不太對勁，心想莫非是這位阿公身體有病？不舒服？於是他請這位阿公坐下來，開始關心地詢問。起先這位阿公只有說：「我也不知道該怎麼說？」然後又說：「我也不知道該不該說？」張醫師跟他說：「沒有關係，你有什麼困難讓我知道，看看我能否幫得上忙。你說說看，沒有關係。」張醫師對護理師使個眼色，護理師就退出診間。這時，張醫師又對這位阿公說：「現在這裡只有我們兩個人在，其他人都聽不到，你儘管說說看。」這位阿公終於道出他內心所憂慮的，不是小孫女的發燒，而是媳婦準備要將這孫女用40萬元賣掉！因為媳婦吸毒欠錢，而阿公的兒子正在台中的工地做工，收入有限。張醫師聽了之後，知道事態嚴重，隨即向醫院的社工師說明此事，醫院社工很快聯絡縣政府社會局緊急來處理。相對於這位阿公的經歷，那是在北部有間教學醫院有位名醫，每天掛號都超爆。有位年老的阿公去看這位姪兒名醫的診，這位年老的阿公受過嚴謹的日式教育，認為一切都要按照秩序來。因此他沒有讓姪兒知道，也不要家人通知姪兒醫生。就這樣，他到醫院後在候診室等候，很擔心稍有疏忽會過號。因此靜靜地看著手上的日文書，也會注意每當診間的門開，護士來叫病號，也注意著診間門口電腦排上顯示出來的看診號數。就這樣足足等了兩個半小時，護士終於出來叫他進入診間。當他坐下，這位名醫都是盯著電腦螢幕問診，而他是一直盯著姪兒看。這名醫問什麼，他就答覆什麼，只見名醫不停地在鍵盤上敲敲打打。很快，不到一分鐘就結束了，然後名醫說：「好了，藥按過去的方式吃就可以。」護士叫他先到外面等候，繼續叫新的病人進入，他出來，看見還有很多人在等候這位醫生看診。一會兒，護士拿列印出來的慢性處方籤給他，要他去批價、領藥。藥局也是要抽號碼牌，也等候一些時間才輪到。這位老人家領到了藥之後回家，女兒問父親說：「表兄知不知道你去看他的診？」老人家說：「他連看我一眼也沒有，都一直看電腦、打電腦。」他的女兒很不高興，馬上打手機電話給這位表哥，問他說知不知道阿叔今天去看他的診？這位名醫說：「有嗎？」然後翻翻資料，回覆說：「啊！有，他怎麼沒有說？而妳為什麼不告訴他會來看診？啊！真失禮。」 現代科技對醫療確實幫助非常大，有AI電腦，可以存檔病人所有的資料，醫生也可以上雲端去查看病人所有病例和服用過的藥物。但請不要忘記，人跟機器不一樣，無論科技多麼地新，就是看不出人的心思意念。我想起這位張醫師說的：「醫生要多看病人的表情。因為身體的不舒服，會反映在人臉部的表情上。」因此，多些時間和病人面對面說話，比下藥治療更有效！這也是有常會聽到一些病人因為醫生的親切且仔細問診，而會說出這一句調侃的話說：「醫生，我一看見你，病就好一半了。」早在醫界開始使用電腦螢幕之前，當時擔任彰化基督教醫院院長「細漢蘭醫生」就說過這樣的話：「台灣人生病有一個很重要的原因，就是心裡不平安。而這點是任何機器檢查不出來的。」他在提醒醫生們要注意，不要只注意看各項檢查報告，因為心裡不平安是機器檢查不出來的。不過卻從人臉上的表情看得出來。AI可能會造出人工智慧的人，而這種人和真實的人的差別就是在這裡：它可以辨識你的臉，甚至可以判讀出你這樣的表情所代表的意義，但卻讀不出你內心所想要說的話。因為人內心所想的，通常不會顯露出來，除非是遇到信任可靠的人。責任編輯 吳依凡
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2024-06-24 焦點.杏林．診間
當醫師成了病患家屬／說不出「我愛你」卻自揭命是兒子救的 胃癌父讓頭頸癌召集人侯思任學會視病如親
「我平常開口腔癌的刀那麼多，清理傷口也不害怕，但那天我進去開刀房時，看到爸爸插著管子睡著，醫護人員圍繞在身旁幫忙，我心裡卻徬徨、腿軟。」大林慈濟醫院頭頸癌召集人、睡眠中心主任侯思任說，爸爸是一位嚴父，不輕易透露軟弱的一面，這是他第一次看到爸爸如此痛苦的表情。考試前一天 得知壞消息回想12年前，侯思任剛結束住院醫師訓練，到台北準備耳鼻喉科專科醫師考試。其實在考前兩周就已聽聞住高雄的爸爸因胃痛、解黑便就醫，打了點滴、吃了藥都沒改善，因此建議做胃鏡檢查，未料，在考前一天接到爸爸電話通知，檢查報告結果不好─胃癌第三期。即將考試的他相當焦急，緊急聯繫大林慈濟醫院負責的醫師，安排父親後續開刀治療規畫。跟其他專科考試不同，耳鼻喉科的筆試、口試結束後會立即放榜，一放榜，侯思任立刻南下協助父親處理就診開刀事宜。爸爸的手術很順利，切除五分之四的胃，後續接受放射線治療及化學治療。為就近照顧術後的爸爸，侯思任在醫院宿舍中騰出空間給爸爸休養，這段期間的關注，也讓爸爸了解到他平常的訓練、工作型態等。父胃癌12年 無復發跡象胃癌一般五年存活率不到兩成，但侯思任父親手術至今已經12年，狀況維持不錯，也沒有復發跡象，現在仍定期去大林慈濟回診，抽血檢驗癌指數、電腦斷層檢查、做胃鏡檢查等。爸爸曾經與侯思任分享：「每次回診時，都像犯人在等待法官審判，不知道還能活幾天？只能靜待宣判是死刑或是無罪釋放。」不只爸爸，侯思任當上主治醫師後，幾乎年年都有親人生重病。叔叔也面臨胃癌威脅，姊姊洗腎、外婆腎臟癌、舅子血癌都在大林慈濟治療，他不僅替外婆做CPR，還開立死亡證明，雖然醫院工作辛苦，卻有就近陪病、照顧的便利性。親人患重病 更視病如親歷經親人重病巨變，侯思任更了解病人家屬的焦慮及助感受。他看診細心，與病患培養出好交情，因而看診時間會比較長，尤其初診病人看診至少要20至30分鐘，晚上十點多才下診，已是家常便飯。口腔癌病人多有菸、酒、檳榔使用史，不少人術後仍難以完全戒除，他只能採嚴厲態度教育，「捅你一刀、把你家人都殺了的人，你怎麼還把他當朋友，每天叫他來家裡？」讓部分病人稱「侯醫師好兇」，但他依舊熱衷開刀，期待能改善病人健康，也感受工作價值。侯思任說，爸爸是非常古板的人，可能這輩子都無法說出「我愛你」這三個字，但因為這次生病，他輾轉得知爸爸都跟朋友說：「我這條命是兒子救的，要是沒有他幫忙，我可能已經不在世上了。」有別於難以把愛說出口的爸爸，如今也是爸爸的侯思任則要當個不一樣的爸爸，他與兩個兒子相處會適時表達愛，最大的盼望是孩子能健康長大，不要走偏。侯思任大林慈濟醫院頭頸癌召集人、睡眠中心主任照顧對象：父親。罹患疾病：胃癌第三期。發病時間：父親12年前65歲時發病。症狀：胃痛、解黑便。治療：手術切除五分之四的胃，接受放射線治療及化療。陪病心得：慎選醫師，決定治療後，就完全配合醫師的治療。家人給予精神上的支持。責任編輯：辜子桓
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2024-06-23 焦點.元氣新聞
健保給付太低 有醫院支氣管鏡檢測儀器壞了卻不願修理
近一年多來，北榮胸腔科收治不少來自台北市某家區域醫院轉來的患者，特別的是這些患者均需做支氣管鏡檢查，因人數眾多，私下打聽後才知該醫院檢儀器故障已久，卻不願修理，因為支氣管鏡檢查給付偏低，做一個、賠一個，還不如將病人轉給醫學中心，還來得划算。胸腔暨重症加護醫學會秘書長周昆達表示，支氣管鏡檢查難度高、耗時，但給付價卻不高，衛福部健保署自二○二一年起將支氣管鏡檢查給付點數從一六○○點調高至一六八○點。相較之下，胃鏡檢查則是從一五○○點提升至一五七五點，二種內視鏡檢查費用僅差一百元，但胸腔科醫師執行支氣管鏡卻需要花上數倍時間。周昆達說，執行支氣管鏡檢查時，患者局部麻醉時，需密切監視其呼吸狀況，包含前置作業，完成一項檢查至少半小時，難度較高，不小心還可能「鮮血淋漓」。至於胃鏡，門診花費五至十分鐘即可完成，給付點值卻差不多，難怪在台灣檢查量居高不下，去年逾百萬次，超過支氣管鏡檢查量四十倍。台大醫院胸腔科主任施金元表示，肺癌是胸腔科最常見的腫瘤疾病，衛福部將「低劑量斷層檢查」（ＬＤＣＴ）檢查納入成人癌症篩檢補助，受檢人數暴增，許多人檢查後發現小結節，而被轉至胸腔科，做進一步研判及檢查，但胸腔科醫師花時間判讀檢查影像，卻無額外給付，只能收取診察費。「胸腔內科自費項目少，工作報酬難符合工作負荷量。」施金元說，胸腔內科多採取藥物治療，少有自費醫材，即使每周開立上千萬元的藥物，醫師也無法抽成。有時收治其他醫院轉來的患者，光是審查影像學檢查光碟，就需一個小時，期待政府提升健保給付點數，才能留住年輕醫師。
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2024-06-23 焦點.元氣新聞
疫後雪崩式下降！胸腔科難覓新血 醫界憂未來防疫只剩老醫師
長久以來，胸腔科被醫界戲稱「又累又沒錢、還會被告」，歷經ＳＡＲＳ、H1N1、新冠肺炎等重大疫情，胸腔科醫師肩負重任，但辛苦與所得不成比率，年輕醫師敬而遠之；近一、兩年，胸腔科新進醫師人數出現雪崩式下降，訓練額度超過百人，但僅有卅人報名，多家醫學中心甚至掛零。資深醫師擔憂，下一波感染病毒來襲，能在第一線防疫作戰，恐怕只剩老醫師。40歲以下醫師 不到一成五胸腔暨重症加護醫學會統計，胸腔內科醫師年齡分布狀況，年齡四十歲（含）以下者二○二人，四十一至四十九歲四○一人、五十至六十一歲四九六人、六十二至七十歲一九八人、七十一歲以上有八十七人，四十歲以下醫師還不到一成五。此外，胸腔內科醫師平均年齡為五十二點四七歲，與其他大科相較，僅低於婦產科五十六點七二歲、眼科五十三點七歲、骨科五十三點○五歲。胸腔科工作重 收入相對低胸腔暨重症加護醫學會理事長陳育民說，目前執業胸腔科醫師年紀確實偏老，多半在ＳＡＲＳ爆發之前（二○○三年）就加入此領域，幾乎都超過五十歲；而每次出現大規模疫情，加重工作負擔及感染風險，薪資所得又不如預期，往往嚇跑年輕醫師。陳育民說，原本全國教學醫院胸腔內科（次專科）一年訓練額度超過一百人，但新冠疫情後，平均一年只剩三十人左右報名。以北榮為例，以往一年約可收到四名醫師，但今年僅一人報到。台大醫院也差不多，內科部副主任何肇基表示，所有次專科中，胸腔科已是敬陪末座，該院每年應招收四至六名胸腔內科研修醫師，去年只收到兩人，今年四人，低標過關，已算「特例」。原因在於胸腔科收治重症患者，值班、工作壓力沉重，卻無自費項目，收入比同為內科次專科的腸胃科低了二、三倍。「每逢爆發重大傳染病疫情，胸腔科醫師人數就顯著下滑，新冠疫後，願意的人更少。」胸腔暨重症加護醫學會秘書長周昆達表示，胸腔醫師人力嚴重不足，已經到了危急存亡之秋，全球約五至十年出現一次重大傳染病，未來又爆發疫情，總不能靠著「老醫師」在前線奮戰，幫病患插管。台大醫院胸腔科主任施金元表示，在胸腔科醫師人數不足情況下，遇到重大疫情時，眾多患者湧至醫院，只能請求跨科支援，胸腔科醫師負責照護加護病房裡的重症病患，這勢必衝擊醫療品質。胸腔暨重症加護醫學會表示，目前一次支氣管鏡檢查健保點數一六八○點，約一五○○元，但全程需局部麻醉、監控患者呼吸狀況，時間超過半小時。相較之下，胃鏡操作簡易，難度較低，但健保點數卻差不多。施金元呼籲，衛福部應提升支氣管鏡等胸腔內科檢查項目的健保給付點數。為此，胸腔暨重症加護醫學會多名代表於六月廿一日齊赴健保署請願，大吐苦水。健保署長承諾 調高健保點數健保署長石崇良給予正面回應說，將透過「醫療服務資源耗用相對值」（ＲＢＲＶＳ）改善計畫，逐步調高點數。再者，提高加護病房照顧急性呼吸衰竭病人的照顧費用，以優先確保急重難罕症病人的照護品質。
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2024-06-22 名人.許金川
許金川／看診，為什麼醫師都不說話？
話說，有一位醫師醫術很好，獨門絕技，病患很多，但病人常抱怨，看診時病人問醫師，醫師都不說話。有一位病人終於忍不住發難了。「再好再高明的醫師也應該視病猶親，回答病友的問題啊！」「我到底得了什麼病？」只見這位醫師，拿起印章來在空白的紙上蓋了幾個字，開了藥就將他打發回去，想不到，藥還真有效，診斷完全正確，真是神醫啊！但病人還是憤憤不平。這時醫師娘出來說話了。「你去恩主公求神拜拜，恩主公內的諸神有跟你說話嗎？」他給你的診斷就是籤詩上面的答案啊，你一次看不好，再來看，他會給你另一張籤詩治病啊！古人說：「望聞問切」，的確，厲害醫師看你一眼就知道你是什麼病，如加上聞一聞嗅覺診斷，不必開口問你，大概也就心中有譜了。話雖如此，有些疾病的正確診斷需要問診、觸診，醫師在您身上摸一摸或進一步檢查一下才能知道答案的。有些人會說話會溝通，也有些人不愛說話，惜話如金。事實上人體內的器官也類似現象。人體的各器官布滿神經系統，其中最敏感的器官就是眼角膜，「情人眼裡容不了一粒細沙！」一粒小沙子在眼睛裡任何人都受不了，會趕快求醫，此外，生殖器官也會很敏感，這是造物者為了幫助人類繁殖後代而設計的。肚子吃壞了會上吐下瀉，因為腐敗的食物會刺激胃黏膜，刺激腸黏膜，將食物吐出去或拉出去；心肌缺氧，會胸悶、胸痛，感冒會喉嚨痛、會咳嗽，都是因為心臟及呼吸道有神經。但號稱為國病─肝病，這個人體最大的器官，它的警報系統就不好了。肝臟的包膜才有痛覺神經，內部沒有什麼痛覺神經。因此肝硬化了，肝長了番石榴大的腫瘤，通常是不知不覺，不會痛的。因此，肝癌會痛，常常是長在肝表面或破掉了才會痛。這時才求醫就太晚了。因此，面對家人或朋友話不多時，我們要內修，察言觀色，碰到醫師不說話，我們把他當神像看待，拿著他給你的籤詩─處方箋，問醫師娘或診助，就可以得到真相。至於我們人體的器官，如肝臟沒有痛覺神經的，我們更要注意定期去檢查，求醫師診斷才不會誤了大事。●欲知正確肝病新知，請追蹤「肝病防治學術基金會」及「好心肝．好健康」Facebook粉絲專頁。肝基會出版會刊及肝病治療手冊，歡迎來電索閱。若有肝病醫療問題請洽免費諮詢專線0800-000-583或上網：www.liver.org.tw查詢相關資訊。
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