2020-08-05 癌症.卵巢．子宮
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2020-08-05 癌症.抗癌新知
關於癌症治療迷思！醫師是依個人喜好選擇治療方法嗎？
「醫師是依個人喜好選擇治療方法嗎？」我偶爾會被問到這個問題。事實上，醫師不會一開始就直接判斷「把它切除吧！」或是「給這名病人抗癌藥物試試看吧？」如同我在第一章談過的，切除手術的前提必須是「切掉後能痊癒嗎？若是能延長壽命的話就切除」。什麼情形的患者需要開刀？什麼情形的患者不需要開刀而是投以抗癌藥物治療？這些都是按照「指引」來決定。絕對不會是看醫師的心情或行事風格而決定。因此，投以抗癌藥物的治療也不會是按醫師的喜好來決定。而是根據世界上所有國家的研究結果來決定「這名患者是否適合抗癌藥物？如果適合，最好的抗癌藥物是什麼？」本章節將一五一十地跟大家談談癌症的治療方法是如何決定的？首先，先介紹癌症療法的種類。談到有關癌症的治療，所有相關書籍一定會羅列「三大療法」，並以這三大療法做為治療癌症的主要方法。1. 手術2. 抗癌藥物（＝化學療法）3. 放射線治療除此之外還有「內視鏡治療」和「免疫療法」等各種治療方法，為了讓各位更容易了解，就以前述三種療法來思考。以下先簡單說明三種療法的差異。「手術」顧名思義是指「開刀切除不好的部分」，「抗癌藥物」則是以藥物消滅癌細胞，而「放射線」即是照射放射線消滅癌細胞。無論是哪一種治療方法都各有利弊，不過，接下來我將談談最重要的部分。那就是，「將這三種治療方法互相搭配使用時，根據癌症的種類不同就會有完全不同的搭配方法」。再者，「也會根據癌症發展到哪個階段進而改變其治療方式」。由於很少看到有相關書籍談論到這一點，因此，我想在這裡跟各位談一談。什麼是癌症的期數？在具體舉例說明之前，先解釋在醫學上用來表示癌症發展到哪個階段的「期數」。當我們罹患癌症時，一定會聽到醫師跟你說「你的某某癌是第X期」。期數的意思就是指「發展程度」，分0∼4期，0是最早期，4是末期。為方便讀取，通常會用阿拉伯數字的「1」「2」來記錄，不過最常用的還是羅馬數字的「Ⅰ」「Ⅱ」「Ⅲ」「Ⅳ」。一般人可能都不清楚，其實，期數會根據癌症的種類而有完全不同的規則。換言之，大腸癌有大腸癌專用的期數，胃癌有胃癌專用的期數。絕大部分都是世界通用的期數。早期癌症如何治療？那麼，「將這三種治療方法互相搭配使用時，根據癌症的種類不同就會有完全不同的搭配方法」是什麼意思呢？我以我的專門領域「大腸癌的治療」來說明。假設某位病患檢查出罹患了最早期的0期大腸癌。他的癌細胞只生長在大腸的最裡面（稱做黏膜的地方）。在淋巴結或是其他臟器都沒有發現癌細胞。因此這名病患的首要治療選項是「內視鏡治療」，這是一種利用大腸鏡進行治療的方式。內視鏡起初只是一種查看腸子內部的細長型鏡頭，而現在的內視鏡搭載多項功能，其功能之一就是從鏡頭的旁邊伸出一個像是圈圈的東西，從這裡釋放出電流並切除癌細胞或是瘜肉。這個圈狀物也能再收回到鏡頭旁邊。這名病患的癌症治療就到這裡結束。之後則是每隔數個月到一年，接受大腸鏡或是CT檢查來看看是否再度復發。第Ⅲ期癌症又該如何治療？至於大腸癌第Ⅲ期的患者又該如何進行治療呢？如上圖所示，癌細胞已經深深地長進大腸壁裡，而且也已轉移到旁邊的淋巴結。順道一提，轉移到旁邊的淋巴結時，通常還不適用於遠端轉移治療。當被診斷為第Ⅲ期時，無論是要在日本還是在全球任何一個國家接受治療，醫師會建議採取的方式是手術。那麼，為什麼不能做跟第0期一樣的內視鏡治療呢？關於這個問題有兩個理由。第一，因為癌細胞太過深入到大腸壁裡面，若是以內視鏡切除的話，會使腸子出現孔洞。腸子一旦破洞，腸子裡面的糞便會跑到整個腹腔造成腹膜炎。腹膜炎的病患，肚子會劇烈疼痛且發燒，放著不理會有致命的危險。第二個理由是，內視鏡無法切除遭到癌細胞轉移的淋巴結。但，淋巴結若是在癌細胞附近，開刀的時候就會一併摘除。如果轉移在可切除的範圍內，屬於第Ⅲ期；若是更遠的淋巴結轉移就是第Ⅳ期。手術結束後，醫師會將切除下來的腫瘤拿去做病理化驗。當化驗確定為第Ⅲ期時，會在術後的一、二個月，等身體恢復元氣時再開始使用抗癌藥物。這是因為「使用抗癌藥物會降低復發的機率」，此法也是透過大規模研究獲得的結果。因此，無論是哪一間醫院哪一個醫師，通常都會使用抗癌藥物。當然也有例外的情形：不想使用抗癌藥物的患者、癌症之外還有其他疾病導致全身狀況不佳的患者。前面已舉出大腸癌第0期與第Ⅲ期的具體例子，若是其他癌症又另當別論。像這樣的治療組合，主要還是依「指引」來進行。關於指引將在下一節繼續說明。本文出處/摘錄自蘋果屋出版《癌症醫師的真心話》
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2020-08-05 養生.聰明飲食
研究了9萬日本人後發現：日本人長壽秘訣主要與「吃」有關！
世界衛生組織曾發布的《世界衛生統計》報告顯示，連續多年日本人的平均壽命位居世界第一。日本人為什麼就全球最長壽？其中一個重要因素：與「吃」有關！日本人長壽與「吃」有關！2020年7月16日，《歐洲營養雜誌》（European Journal of Nutrition）發表了一項來自日本東北大學醫學系研究科公眾衛生學的研究，分析了超過9.2萬人的數據後發現，日本人「常吃的七類食物」和「不常吃的一類食物」可能是日本人長壽的秘訣！研究根據8項日本飲食指數（JDI-8）評價了參與者的飲食，得分越高代表飲食習慣越日本化。研究人員使用經過驗證的147項食物頻率問卷調查了超過9萬人的飲食習慣，平均隨訪時間為18.9年。日本飲食「常吃的七類食物」是：1.米飯2.味增湯3.海草4.漬物5.黃綠色蔬菜6.魚類7.綠茶日本飲食「不常吃的食物」是：紅肉：牛肉、豬肉結果顯示，「飲食習慣越日本化」的參與者的死亡風險較低。8項日本飲食指數分數最高的人群與8項日本飲食指數分數最低的人群相比，全因死亡風險下降了14%，心血管死亡風險下降了11%，心臟疾病死亡風險下降了11%。對於全因死亡風險而言，多吃海草風險下降6%，多吃漬物風險下降5%，多吃黃綠色蔬菜風險下降6%，多吃魚類風險下降3%，多喝綠茶風險下降可達11%。研究人員總結，日本飲食與全因死亡(所有死因的死亡)、心血管死亡、心臟死亡風險降低有關。這可能與日本飲食中海草、漬物、黃綠色蔬菜、魚類和綠茶中的有益健康的營養素有關，有助於健康長壽。其實，日本人的飲食習慣已經不是第一次被表揚了，看了他們的飲食習慣讓人不得不服。(推薦閱讀：日本人為何長壽？專家分析飲食三大特色讓他們更健康)日本人究竟是怎麼「吃」出的長壽？1.喜歡吃魚據日本新華僑報報導，每年秋天日本很多地方舉辦秋刀魚節，萬人吃魚的場面不可謂不壯觀。數據顯示，日本每年人均吃魚由70多公斤增長到100多公斤，甚至超過人均大米的消耗量，是法國人均吃魚量的兩倍多。每年3月～5月，六線魚、烏賊、蛤蜊、石鱸、鯡魚等成了日本人餐桌上的座上客；到了6月～8月，鮑魚、鰻魚、鮎魚、黑目鯛等開始量產；秋天則是康吉鰻魚、鰈魚、秋刀魚、金槍魚的天下；冬季當屬鱈魚、鯖魚、鮪魚等最美味。一年四季，魚是每個日本家庭餐桌少不了的必備菜品。比如很多人熟悉的鰻魚飯，不足全球人口2%的日本人，卻吃掉了全球70%的鰻魚。2.少吃紅肉2017年，北京協和醫院臨床營養科主任醫師於康教授曾在《我是大醫生》節目中分享一張地圖，叫做「全世界紅肉分佈和惡性疾病分佈的相關性地圖」，圖中紅色越多，意味著發病率越高。於康教授在節目中談到，「日本人相對中國來說，吃紅肉是比較少的，所以惡性腫瘤的相關發病率是低於中國的。而德國、美國、加拿大吃豬排、牛排、羊排比較多，他的結腸癌、乳腺癌發病比例就超過中國。」正如這次研究中提到，日本人不常吃的一類食物是牛肉和豬肉。紅肉既指豬牛羊等畜類肉食，大量攝入紅肉的人群，相對於紅肉與白肉均衡搭配的人群，患結直腸癌、乳腺癌等惡性腫瘤發病風險都要高。3.喜愛喝茶日本人非常喜歡喝茶，熱情一點不比國人少。2006年10月8日，在日本舉行了一場特殊的茶會，14718人在茶會上同時喝盡一杯抹茶，創造了同時喝茶人數的吉尼斯世界紀錄。茶葉含有茶多酚、芳香油、礦物質、蛋白質、維生素等營養成分，特別是淡綠茶，對加強心腎功能、促進血液循環、幫助消化是大有好處的。4.吃得節制有醫生表示，剛到日本時，很長時間都餓得飢腸轆轆，因為日本醫院食堂的飯，用他的話說是“少得可憐”。幾片新鮮蔬菜、四五片肉片、一碗醬湯、一小碗米飯就是一頓份飯。我曾多次到日本的導師和朋友家做客，發現日本人請客最大的特徵是主人很熱情，而客人卻往往吃不飽。主要原因是儘管菜品有十幾道，可是每道菜的菜量極少。請客吃不飽不是主人吝嗇，而是由日本菜的特點決定的。感覺上日本人的飯量只有中國人的一半，即使是幹體力活的，飯量也比我們少得多。所以在日本除了相撲運動員以外，很少見到胖子。而且日本人吃飯很慢，一碟菜我們一口就能吞下，他們卻能細嚼慢嚥地吃上十幾分鐘。5.吃得很雜雖然日本人每頓飯的分量很少，但卻比較「雜」，樣式非常豐富。日本厚生勞動省在1985年就制定了《為了健康的飲食生活指南》，倡導民眾一天盡量吃30種食材（包括烹調油和調味品），營養才全面。此後，很多人將其當作每日飲食準則，比如五色壽司飯會以米飯為主料，加入甜蝦、貝肉、烏賊肉、魚籽、金槍魚、糖薑片等；做菜時，用多種食材做成一道菜；味噌湯裡有豆製品、海鮮、蔬菜等。6.吃得少油日本人的烹飪方式主要是生食或者蒸煮。有醫生表示，在日本的餐館裡，一棵捲心菜蒸過之後，蘸著日本特有的調味汁食用就是一道美食；沙拉也被改良的，新鮮的蔬菜只撒少許鹽，滴幾滴橄欖油，再撒上點芝麻就算一道“沙拉”被端上了餐桌。日本料理也被稱為「水料理」。在日本飲食中普遍少油、少鹽、少調味品，其飲食原則是盡量使各種飲食材料保持原味。另外日本料理也很少用煎炸、紅燒等烹調方法，多用清蒸、涼拌或水煮。日本人吃海產品、豆製品和蔬菜也不用大量的油爆炒和紅燒，基本上是生吃或拌成沙拉。清蒸、涼拌、水煮的烹調方法可最大程度地提供豐富的纖維素、維生素、礦物質和其他活性物質，減少致癌物質的產生，對健康和長壽意義重大。7.吃得偏淡在1972年頒行的《職業健康法》和1982年頒行的《社區健康法》中，日本詳細規定了社區衛生從業者在高血壓防治中的責任和義務；他們也在全球率先將測定吃鹽量納入健康體檢範圍。得益於這些舉措，居民吃鹽量逐漸降低，高血壓控制率逐年提高。飲食結構的優化和高血壓控制使慢病發病人數大幅減少，提高了日本人的壽命。（來源／轉載自《文匯報》）
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2020-08-04 新聞.長期照護
醫療+社區雙出擊 力推精神長照翻轉刻板印象
精神醫療長期照護是中央推動長照2.0政策重要的一環，根據衛生福利部精神照護資訊統計至今年6月資料顯示，國內精神照護個案數有2262人。成大醫院斗六分院今天啟動精神病人長期照顧服務中心，也結合社區據點給予病人及家屬支持、喘息等服務，讓他們減少受到異樣眼光，獲得完善的照顧系統。精神疾病長期照顧面臨評估工具未符合精神長照需求、尚未建立完整長照服務體制、精神長照人力資源待培訓發展、精神病人汙名化、家屬無法得到社會支持與資源，和入住機構個案老化，家屬拒絕病人返家等六大窘境。且經雲林縣衛生局調查，全縣68萬人口中，常見精神疾病盛行率占14%，嚴重精神疾病盛行率為1%，其中有5028人領有慢性精神病手冊，但因社會普遍對精神疾病存有異樣眼光，多數患者是由家人照護或至慢性精神機構接受治療，無法完整銜接復健及社會互動，另外還有近4500人是未經診斷、擔心汙名而正常生活的潛在患者。「慢性精神病患的長期照顧，不能只強調去機構化」，雲林縣衛生局長曾春美說，院內「精神與長期照護部」長年提供包括門診、精神科急慢性，及日間病房、精神護理之家、精神科居家照護和成癮門診，透過精神病人長照中心的啟動，也能強化社區精神醫療追蹤服務，提升民眾對心理衛生議題的正確認識，翻轉對精神疾病的刻板印象。成大醫院斗六分院長吳晉祥表示，精神病人長照中心提供個案管理及資源連結、精神病人長照人員培訓，及社區公共教育等服務，也結合社區據點提供共餐、延緩失能、安全看視、家屬支持團體輔導諮商及照顧課程，讓患者能從精神機構回到社區。吳晉祥說，未來患者有就醫困難，精神團隊會提供居家服務治療，減低再住院率，讓患者在病程發展過程獲得合適的服務資源。
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2020-08-04 新冠肺炎.預防自保
入境應全面檢測 專家：風險要分級
政府應對他國即時做出風險分級管理，出入境人員也要全面檢測！台大公衛學院副院長陳秀熙4日於座談會中指出，「入境確診案例只要多1位，社區感染風險就增10%。」他說，台灣如果沒有針對入境人士做篩檢，疫情流行曲線也會持續上揚，「本土沒案例但境外移入也算案例。」風險分級管理台大公務學院副院長陳秀熙4日表示，全世界疫情近一個月新增800萬例，來到1800多萬，「這樣的成長是超乎WHO原先預測，及顛覆呼吸道疾病過去的經驗。」他提醒，民眾一定要提高警覺，「本來只預估今年底到達1000萬人，現在醫療量能已面臨很大的威脅。」「入境確診多1位風險增10%。」陳秀熙指出，他說，台灣如果沒有針對入境人士做篩檢，疫情流行曲線也會持續上揚，「本土沒案例但境外移入也是案例，必須更積極。」目前感染人數前三多的美國、印度及巴西都是世界大國，他預估，如果各國防疫依然故我不但經濟受影響，父親節之後恐會突破2000萬。陳秀熙強調，政府應對境外移入者做普篩，台灣防疫雖不錯，但當出現國外移工、留學生及工程師確診案例，「必須要開始思考這些個案會不會對台灣造成社區感染威脅。」他認為，如果一直消極面對，到時候出現群聚感染就來不及，「必須要對各國疫情做風險分級，疫情高漲後就要即時管理、檢測。」邊境關卡漏洞增法國、比利時及西班牙加泰隆尼亞、日本沖繩、東京等地，近期解封後都有每週百起確診案例的情形。陳秀熙說，不對入境者檢測會造成台灣社區傳播風險，政府不該只針對菲律賓人士做全面篩檢，一樣有疫情爆發趨勢的上述國家也要列入，「入境無症狀感染者50到60%不篩檢是找不出來的，很難防守。」台大急診醫學部醫生吳世英則表示，在疫苗問世之前，「邊境、社區到醫院端都扮演很重要的角色。」他舉「瑞士乳酪模式」理論表示，世界疫情到社區感染中間會經過邊境、社區及醫院三道關卡。他認為，國際疫情愈形嚴重，已讓第一關的乳酪漏洞增加，社區防護目前放鬆，「政府有必要針對社區防護的第一道關卡落實。」「要想辦法去積極增強防護才不會導致疫情發生，例如醫院端以分級分流，處理病人做嚴格感染防護 否則會加遽醫療崩潰。」他也呼籲，政府儘速對他國做風險分級管理。【更多精采內容，詳見】
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2020-08-04 新聞.杏林．診間
醫病平台／採訪李明亮教授 求學經歷分享，在從醫的路上從未停止學習
【編者按】這星期醫病平台的主題是「醫界典範」，介紹三位傑出的台大醫學院早年畢業的校友：兩位年輕醫學生採訪前衛生署署長李明亮教授；資深神經科醫師追思剛過世的「關島史懷哲」陳光明醫師；「永遠的陳拱北」這本書的兩位教授作者介紹這位台灣公共衛生的先驅。讓我們透過這幾篇文章，體會學醫之路可以是如此的多采多姿，希望台灣有更多的有理想、有熱情、有愛心的年輕人能夠投入醫學的領域。醫界能人強者不勝其數，入寶山習醫三年以來，若說是從川河見識到江海，這次有幸拜訪李明亮教授，才領略到真正的大洋。當年，甫入台大醫科，懵懵懂懂地在台下聽著前院長謝博生教授說道：台大醫學系以「培育良醫、服務社會、領導醫界、貢獻人類」為教育目標，難以想像渺小如我何德何能？然而，前輩中有偉大如李明亮教授，確為有德有能者，其學問、研究、行政、臨床等皆出群拔萃，曾任慈濟大學創校校長、行政院衛生署署長、國光生技董事長，為台灣尤其醫學、教育領域貢獻良多。李明亮教授生於台南歸仁，與我同為南部囝仔，慣說台語，那熟悉的語腔讓我彷彿還能看到當年逃學去旁聽、逃課去做實驗的好小子，靈魂未老、堅勁未減，求知的熱情在八十四歲的教授身上只有越燒越烈，追逐知識對教授只不過是現在式與未來式的差別，他就是個從未停止學習的人。談起在台大醫學系的求學經歷，教授認為，他們那一代是「Pachinko」時代。台灣的醫學生就像一顆顆小鋼珠，每個人的起點都差不多，有些人落到最容易掉進的洞裡，平平凡凡地過一生，有些人運氣不錯，掉進比較好的洞，有了些成就，李教授便是其中一個。大學時期，教授就已發表四篇論文，並因其中關於DNA的研究，申請到Duke University小兒科實習，隨後因緣際會進入University of Cambridge的實驗室，後來更申請成為Johns Hopkins研究員。李教授謙遜地表示，他的人生是由一連串「偶然」造成——大學時偶然猜想DNA是細胞受外力死亡的關鍵，就猜個正著；接待外賓時，和Brian Hartley相談甚歡，意外獲得進入實驗室的機會；二十年前短暫回台擔任客座教授，竟成為二十年後受學生引薦，擔任慈濟大學創校校長的契機。李教授的求學過程看似一連串幸運，但絕不是僅憑幸運，而是他能察覺到「偶然中的必然」，緊緊抓住每一個關鍵機會。若非持續學習遺傳學知識，他無從獲得DNA是細胞生存關鍵的靈感；若非立即著手相關實驗，他無從發表影響一生的論文；若非長期對DNA的興趣與研究，他無從和Brian Hartly相談甚歡；若非主動拜見臨床遺傳醫學祖師爺Victor McKusick，他無從進入Johns Hopkins，並遇見這位最重要的mentor。當『必然』出現，你必須要緊緊抓住，想好如何開拓，否則機會就流過了，你根本不會意識到！」李教授堅定地說。那麼我們究竟該抱著什麼樣的態度學習呢？李教授不斷強調：多讀書、多思考，了解得透徹，方能更快速地學習新知。就如同「錢滾錢」，學問也會賺學問，這就是為什麼同一場演講，博學多聞的人會學得比他人更多。教授也建議我們能夠找到一門自己有興趣的基礎科學並精熟之，未來不論遇到什麼樣的問題，都可以用這一套思維去剖析。教授認為學習的另一大關鍵是mentor——一位能引領你去思考和學習、願意幫助你、指引你並永遠關心著你的人，中文可譯為良師益友。李教授曾說，年輕時最大的遺憾莫過於沒有找到一位好的mentor，導致很多事情都只能靠自己摸索、犯錯、繞遠路。「如果當初有一位好的mentor，現在我的發展會很不一樣。」到美國後，李教授遇到了一生最重要的mentor——Victor McKusick教授，不但在Johns Hopkins時期，給他許多指引，更幫助他爭取到New Jersey的職位，甚至在他離開Johns Hopkins後仍一直關心著他。鑑於mentor之重要性，李教授建議年輕學子，若對某領域感興趣，可以主動多向該領域的老師請教，就可能遇見影響自己一生的貴人。當然，向老師請教不只是拋出問題，對於要和老師討論的內容先有充分認識和準備，才有深入交流的可能。李教授學習生涯夜以繼日鑽研學問，相對近年，大學生活越趨多元，學生們有豐富的課內外事務可參與，教授樂見學生廣泛參與社團、營隊、活動籌辦等，「這些經驗將來都是你的資產，別人搶不走。」課內、課外、感情等時間分配沒有一定準則，端看這些選項對你而言有多重要。課外興趣的發展可以用於調劑忙碌的生活，李教授就有兩個研究頗深的興趣－－古典音樂和郵學。李教授自小學習小提琴及大提琴，大學曾加入台大交響以及杏林弦樂團，出社會後雖沒有繼續學習，從教授提及古典音樂時的自信神情，就可以知道他對古典音樂的鍾愛！另一個興趣則是年輕一輩比較少接觸的郵學，李教授曾分析郵票上的化學物質，撰有《台灣民主國郵票及郵史》一書，在國際郵學界獲獎無數。這一路走來，看似一帆風順、從容飽滿，實則是李教授披荊斬棘、開疆拓土而來。高三那年夏天，保送台大的他也曾因被家人說服而妥協，將最有興趣的哲學系排至醫學系之後；在台大醫學系這幾年，他也曾茫然，翹掉幾門系定必修，溜到外系課程旁聽；實驗室時期，他也曾冒險，在無防護措施、無師長指引下，獨自操作鈷六十；甚至出國研究後，他也曾退縮，看似簡單的幾個實驗步驟屢試屢敗，最終在師長建議下知難而退。妥協、茫然、冒險、退縮，這不也是在我們青春裡錯落的踉蹌嗎？我們不也都曾在不同社會角色間妥協、在模糊不清的未來前茫然、在無知衝動下魯莽、在困難與挑戰前退縮？李教授妥協，但他並不割捨，在挖掘醫學研究樂趣的同時仍持續接觸哲學，驕傲地說自己「眼睛從沒離開過哲學」；李教授茫然，但他並不頹喪，積極尋找符合自身興趣的外系課程，追求心之所向；李教授冒險，但他並不魯莽，他清楚自己為甚麼而冒險、又想冒險到甚麼地方，很幸運地得到了成果且毫髮無傷；李教授退縮，但他並不放棄，當年沒做成的題目他至今仍念念不忘，經常思考著可能的解答。是啊，我們都曾妥協、曾茫然、曾冒險、曾退縮，但你割捨了嗎？頹喪了嗎？魯莽了嗎？放棄了嗎？李教授沒有，他仍樂觀、積極、謹慎、堅定地走在這條路上。如果能回到六十多年前，想對剛進台大醫學系的自己說些什麼？李教授說他會給自己兩個忠告：第一，找到自己的mentor；第二，好好看書，不要亂看，要看出發展趨勢的苗頭所在。他始終相信，如果年輕時能有一位mentor引導他前進，整個人生的路途都會很不一樣。他又提醒，學問必須既廣且深，至今他仍覺得自己書讀得不夠，或者說不夠有效率，每個人的時間都有限，應該選擇效益最高的書好好研讀。訪談間，李教授不斷強調自己走的是一條「異常」的路－－花太多時間在研究上，並非典型、未必會成功，不建議我們完全效仿。然而，在這非典型卻傳奇的一生中，很多道理都通用各處、值得學習。年輕醫學生的好奇和青澀似乎正是教授話匣子命定的鑰匙，裡頭裝滿各樣珍品，每一件都值得賞玩，教授要我們找到人生導師、要我們多問多學、要我們把握機會、要我們花時間了解病人……，重點之多，畫起螢光筆恐怕五光十色，我只知道，在教授一生無盡的偶然與必然間，他已經從一顆小鋼珠，淬煉成璀璨的鑽石，此夜如獲至寶，無價能及。李明亮教授幾年前曾出過一本書《輕舟已過萬重山》，此時雲深不知處的我，好比汪洋中的一條船，雖然不知道自己是不是正在邁向偉大的航道，但我誠摯地感謝大我六十二屆的資深學長李明亮教授，樂意用寶貴的四個小時領我一程，願未來的我能在山重水複疑無路時，思量教授當晚諄諄教誨，方得柳暗花明又一村。
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2020-08-04 該看哪科.婦產科
孕婦患尿結石易早產或提前破水 醫提醒需大量補水
夏天炎熱水份易快流失，近期因尿路結石的病人顯著增多。聖保祿醫院日前照護1位懷孕17周的尿路結石孕婦，過程為保護胎兒安全，不能使用X光、輻射照射等，經婦產科、泌尿科及麻醉科醫護團隊合作，母子均安。聖保祿醫院指出，一名家住中壢37歲的小文，婚後多年好不容易才懷孕，家人很開心要迎接新生命，不料懷孕17周的小文，卻出現發燒及右側腰痛不適，前往住家附近的婦產科診所就醫，醫師認為小文須上轉醫院，接受進一步檢查確認病因，小文轉而至醫學中心就醫，經檢查發現是尿路結石，須進行尿路碎石治療。不過醫學中心住院病床尚須等候，小文擔心病情會影響胎兒健康，希望能盡快接受尿路碎石治療，轉診至聖保祿醫院治療。聖保祿醫院泌尿科醫師張伸光表示，小文因右側輸尿管結石，造成尿路阻塞，曾高燒至39.5度，尿路結石不能輕忽，除了痛起來要人命，更有可能引發嚴重的併發症。孕婦的尿路結石治療，通常要避免流產，且注意不傷害胎兒，以超音波檢查為主，無法用X光攝影確認結石位置與大小，所有用藥都要小心。張伸光和小文家人共同討論治療方式，決定捨棄常見以X光定位的體外震波碎石法，而採取輸尿管鏡碎石法，以內視鏡方法將結石擊碎，再由多喝水由人體排出體外。治療過程麻醉科選用對胎兒影響較少的麻醉藥，婦產科則隨時監測胎心音，密切觀察胎兒變化。聖保祿醫院婦產科戴維琛醫師指出，經婦產科與泌尿科密切合作，已成功治療多位孕婦尿路結石的案例，有些結石比較小，採取大量喝水及藥物輔助治療，可順利將結石排出。他說，懷孕期的泌尿結石，常發生在懷孕第5至6個月，由於天氣炎熱，人體大量出汗、水分補充不足，尿液濃縮促進尿液中晶體沉澱，形成結石，結石會引起輸尿管阻塞，造成尿路感染風險增加10%至20％，引發早產或提前破水的機率約增加2到3倍。醫師呼籲，每個人日常都應該多喝水、多排尿，預防結石發生。懷孕時結石只要適當治療，可避免併發症，對寶寶也不會有太大影響，一旦發現腰痛、血尿、排尿疼痛、發燒等症狀出現時，應儘快就醫治療。
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2020-08-04 新聞.生命智慧
「媽媽對不起，我不知道急救會讓妳七孔流血...」醫師急診室觀察：有這種家人，是病人生不如死的開始
人生最悲慘，不是破產或被老闆開除，而是生不如死。更慘的是，重病纏身躺在床上任人決定你好不好死，眼睜睜看著親人決定了自以為對你最好的選擇。更頭疼的是，這些親人在此之前都未受過生死教育的訓練，就驚慌失措地得在短時間內做出重大決定。以為插管萬能的家屬有一名癌症婦人，有女兒、先生陪同門診，厚厚的病歷資料顯示她已治療很久。她瘦弱的身體只有35公斤；一般人都希望自己能瘦一點，但癌症患者的體重卻不能往下掉，因為研究發現，體重每下降5％，存活率便會下降30至50％。 我見她虛弱的兩手前撐、兩肩高聳、駝背往前彎，額頭微微冷汗。 這種呼吸型態是因為呼吸困難而產生的「端坐呼吸」，是心臟衰竭的末期表現，表示病人心臟已有明顯肺積水，因為身體的保護作用，端坐呼吸會比較舒服，重力能使部分血量轉移至下半身，使回流到心臟的血量減少，從而減輕肺充血的壓力。這名病人的癌細胞轉移到肺、肝和骨頭了，又併有主動脈瓣狹窄（Aortic stenosis），就是從左心室通向主動脈的瓣膜口有狹窄現象，導致心臟的血擠壓不出去，進而造成了心臟衰竭。 單純主動脈瓣狹窄已是一種致命的疾病，有一半的病人在臨床症狀出現後2年內死亡，她已1年半了。而且醫療紀錄告訴我，她這半年因為心臟衰竭、肺積水、呼吸衰竭，被呼吸內管插管2次，2次拔管成功。 我問病人，我可以為她做什麼嗎？病人喘到無法回答，嘴唇已經發紺，她的身體完全處在缺氧狀態，我囑咐護理師馬上在門診內緊急準備氧氣瓶，後送急診。只見她的大女兒凝重地對我說：「黃醫師，請你給她插管，我跟她說過很多次了，她不插管會活不下去的。」 這時只見婆婆用盡力氣，氣喘如牛地說：「我……不要……太……痛苦了……」她顫抖、浮現青筋的右手，空撈我的衣袖。未料她女兒用力把婆婆發紺的手指撥開，幾乎用吼的：「給我住手，妳別給我亂來！」整個診間瞬間凍結，我只得緩和氣氛，趕緊替婆婆接上氧氣。婆婆的眼神充滿惶恐，像是做錯事的小孩，不知所措。醫師被迫以《醫師法》對抗死亡顯然眼前又是一個「病人說了不算，家屬說了才算。」的家庭。 現實很殘酷，只要病人沒簽署或家屬未代替病人簽署DNR意願書，醫師一定要急救，否則就是違法。當強勢家屬替病人做決定，要求醫師急救到底時，也只能搶救到底，即便七孔流血、血糞四溢在床上也不能放棄。又因《醫師法》第12條規定：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」重點就是「應向」病人或其家屬告知其病情，這是指醫師不能只告訴病人本人，還要告知家屬，那個「或」字，使家屬和病人有同等權利。 實務上，把醫師告上法庭的都是家屬，醫師只有依法處理，才能自保安全。所以在權力結構下，醫師還是會聽家屬的比較多，病末患者的心聲經常被忽視，進入病危的他們無力抗拒家屬的決定，變成超級弱勢。過往若有強勢家屬主導，通常都預示著病人生不如死的開始。(推薦閱讀：親自照顧癌父一年仍留遺憾！急診室醫師田知學：經歷過才知放手有多難)不願放手的家人，換來雙輸給了氧氣後，婆婆馬上被送往急診，急診醫師照例詢問病患本人要不要插管治療，婆婆當然拒絕了，因為她上個月才被插管急救過，表示非常痛苦，不想再被插管，而且胸部因胸壓導致肋骨骨折和電擊，至今還在疼痛。更痛苦的是，插管後她只能躺在床上無法言語、四肢被迫約束動彈不得、無法下床。其實婆婆的意願十分明確，她情緒相當激動。急診醫師和在外頭等待的女兒，再度說明母親的意願，只見女兒臉色一沉：「讓我進去和我媽討論。」 只見女兒走向母親，瞪了媽媽幾秒，然後開罵：「妳是怎樣？自己命都不要，搞什麼？」 「妳懂什麼，沒有急救，妳還會活著嗎？」 「我是妳女兒，我說了算，誰敢不急救妳，妳告訴我、告訴我啊！」劈哩啪啦說完，還轉頭對醫護人員拋下一句：「你們誰不急救我媽，我就告誰！」 女兒失控的情緒，引起急救室騷動，婆婆氣到只能用她無力的手指顫抖指向女兒。護理師馬上分成兩組人馬，一組安撫女兒的情緒，一組安慰婆婆，並把情緒激動的女兒拉出去，請志工協助安撫。 婆婆很快進入急診醫療常規，再次打藥鎮定和插呼吸管、胃管、尿管。隨著血壓下降，接下來又置入動脈導管、中央靜脈導管等。 我再度看到婆婆時，她「被完成」了所有的插管程序。對癌末病患做那麼多處置，急診醫師擔心我有意見，反覆強調有和病患本人談過，病患本身不願，但女兒暴怒堅持救到底。我其實很能諒解急診醫師，因為若沒做，女兒肯定會告他。 婆婆早已陷入深度昏迷，再怎麼拍打她也毫無反應，也排不出尿了；血壓在3種升壓劑、強心劑使用下，依舊上不來，大腿兩側出現嚴重休克才會有的網狀紋路，鼻胃管正流血、全身逐漸出現紫斑。善終，才是對抗死亡最大的勝利就在這種天人交戰的時刻，急診醫師問道：「主任，要進入撤離維生系統程序嗎？」 我搖搖頭，只有急召她所有家人開家庭會議。我誠懇告知現況，未料女兒情緒似乎未穩定下來：「我才把媽媽送來急救，就說她沒救了，你們這些醫生，有沒有急救不當？這是什麼醫院！」 儘管我心想：不急救，妳要告醫護人員；急救不成，又說大家急救不當；不論怎麼樣，都是在傷害醫護專業的心。此刻我也只能等家屬度過情緒風暴，並試著讓女兒看看媽媽辛苦的樣子。 當她看到媽媽發紫的身體時，才心生愧疚、跪在床邊：「媽……對不起，我不知急救後會讓妳七孔流血……」 我把女兒拉起，眼前婆婆已快量不到血壓了，趁女兒有懺悔之心便問：「媽媽想回家休息，因為病得太重、太累了，妳愛她，就陪著媽媽回家好嗎？」終於，所有家人能接受事實，醫療團隊協助婆婆完成返家的所有程序。 臨床上有太多家屬拒絕死亡的案例，尤其是被強迫的急救，痛苦的是病患本人。若思及56年前婆婆誕下女兒的喜悅，對照56年後，自己臨終前女兒對著自己失控飆罵、被迫急救，於當事人又是情何以堪？於醫護人員，又多麼無奈，用「維生」來「危生」。書籍介紹還書名：有心跳怎會死？：重症醫師揭開死前N種徵兆作者：黃軒出版社：天下生活出版日期：2019/05/29作者簡介／黃軒醫學博士，現為重症醫師。以最大同理心、積極的專業與熱情，兼具謙卑與柔軟，面對病患與家屬。行醫時，總緊握每雙顫抖的手，撫慰在鬼門關前每個驚懼的靈魂。不願見病房中上演悲苦人生，所以總是為病患、家屬、醫護人員，全力搶救，並落實「善終」。相信生命初始因為愛，人間路才能走好；臨終前，因為愛，方能輕安自在走完最後一哩路。延伸閱讀： 馬偕醫院院長罹癌告白：請將人生「往前移」
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2020-08-04 癌症.抗癌新知
健保財務吃緊 生物相似性藥估年省7億元
衛福部長陳時中日前提到，健保安全準備金將在後年用罄，拋出調整保費議題。近年因新的醫療技術及新藥不斷出現，治療費用所費不貲，健保財務只會更加吃緊，去年生物相似性藥物在台陸續上市，核價金額至少減少 15%，預估一年可減少 7 億元支出。台灣癌症全人關懷基金會董事長謝瑞坤認為，很多國家已針對生物相似性藥物對醫療財務及病人用藥權利，建立整體的國家政策， 台灣也必須打造專屬的因應方案。10多年前生物製劑上市後，在疾病治療上是一大進展，無論是癌症用藥或風濕免疫性藥物、生長激素等，都讓醫界為之驚豔。相較於小分子化學藥，生物製劑的製程難度高出許多，價格也較昂貴，全世界藥價第一名是一款用於風濕免疫性疾病的生物製劑，光歐盟就核准10個相關生物相似性藥物上市。由於藥價相當昂貴，因此，一旦生物製劑專利期過後，生物相似性藥物百花齊放，尤其是以國民福利為主及醫療資源相對弱勢的國家，態度都積極開放。台北榮總風濕免疫科主治醫師陳明翰指出，印度到2019年為止已核准93個生物相似性藥物上市，歐洲則有61個，台灣目前約8個生物相似性藥物上市。台灣癌症全人關懷基金會董事長謝瑞坤強調，生物相似性藥物不是仿製藥，而是核准門檻很高的藥物。生物相似性藥物從無到有的製程是非常困難的，且得透過臨床試驗證明其品質、藥效及安全性是與參考藥物相等，同時還須經過國家的標準驗證才得以上市。由於是相似性的藥物，學理上對於適應症外推也是可行的。針對治療過程中換藥的可行性，謝瑞坤認為，只要醫師與患者雙方充分溝通後，沒有理由不行， 就像一件衣服，只要規格、材質都符合規範及需求，衣服的製造地並不會影響品質，生物相似性藥物就是遵循這樣的原則。陳明翰則提醒，目前的生物相似性藥在台灣尚未有國內病人使用的本土資料，所以應該要有上市後的藥物監測計畫，方能提供國內患者長期使用的療效及安全性評估。而台灣每年在生物製劑的開銷費用如此龐大，健保的負擔也很大，目前身為經營者的謝瑞坤對於健保財務表示，歐洲一些國家為了減輕醫療支出，已由政府主導進行生物相似性藥的採購，若能審慎考慮生物相似性藥的政策方向，台灣欲減輕健保財務負擔，指日可待。陳明翰也提到，目前風濕免疫性疾病的健保給付相對嚴格，以僵直性脊椎炎為例，患者使用生物製劑的條件，除了臨床指標外，抽血值還需要CRP及ESR數值同時升高才得以使用，使得某些病人病情持續惡化但無藥可用。另外像類風濕性關節炎患者，需先服用口服藥六個月後且疾病活性嚴重，才可 申請使用生物製劑；但有些患者在這期間治療反應不佳，關節明顯發炎且急速 被破壞，其實需要即時使用生物製劑治療，但礙於現今健保規定無法提前使用。生物相似性藥物上市後，在減輕健保負擔的同時，期待能放寬給付條件，讓更 多患者能接受完善的治療，對患者來說才是一大福音。
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2020-08-04 科別.心臟血管
正值壯年反覆中風 當心是心臟這個問題造成
腦中風是非常嚴重的健康危害，多年來都在十大死因中名列前茅，而且有年輕化的趨勢，常讓人措手不及，還可能留下後遺症，千萬不可大意。中風徵兆包含臉部表情不對稱、一側手臂無力下垂、說話含糊不清，若發現這些徵兆，一定要立刻就醫。腦中風分成出血性腦中風、缺血性腦中風，出血性腦中風是腦部血管破裂，缺血性腦中風則是腦部血管阻塞，大約70-80%的中風屬於缺血性中風。發生缺血性腦中風時，醫師會安排一系列檢查，嘗試找出導致中風的原因，例如動脈粥狀硬化、心房顫動、凝血疾病、動脈炎等，不過仍有10-40%之缺血性中風找不到明確病因，被稱為「隱源性中風（cryptogenic stroke）」。「隱源性中風」在45歲以下族群的發生率較高 ，對患者、家人容易造成巨大衝擊。隱源性中風的可能原因相當多，其中又有50%隱源性中風患者合併有開放性卵圓孔（卵圓孔未閉）。中風徵兆刻不容緩中國醫藥大學新竹附設醫院內科部心臟血管科陳業鵬醫師回憶道，曾經有位三十多歲的女性患者，本身沒有特別疾病史，有一天卻突然單側無力被送來醫院。腦部核磁共振檢查顯示腦部有區域中風，比較像是血栓造成的缺血性中風。經檢查找不出中風原因，此稱隱源性中風，懷疑是否有卵圓孔未閉合，初步超音檢查未發現異常。但是進一步的經食道心臟超音波檢查中，果然在心房中隔找到未完全閉合的卵圓孔。經過評估，醫師建議患者將卵圓孔關閉並服用抗凝血劑，以預防二次中風，現病人癒後良好。什麼是卵圓孔未閉？陳業鵬醫師表示，每個人的心臟都有卵圓孔，在胎兒時期，我們的肺臟尚未發育完全、仍是塌陷狀態，回到右心房的血液主要會經由卵圓孔進入左心房，然後進入左心室，被送往全身。出生之後，氣體交換的工作由肺臟負責，回到右心房的血液會進入右心室，再送入肺臟循環，於是卵圓孔會漸漸關閉。一般而言，卵圓孔會在5到7個月左右關閉，若到了一歲之後還沒完全關閉，就叫做「卵圓孔閉鎖不全」、「卵圓孔未閉」或「開放性卵圓孔」。成年人約有25%的人有開放性卵圓孔。近年來，研究發現卵圓孔未閉也有可能導致腦中風，因為有一些血栓可能經由卵圓孔飄到左心，隨著血液送往全身，若血栓進入腦部，就會導致缺血性腦中風。所以在臨床上若遇到找不到明顯原因的中風，醫師便會安排病患進一步檢查，看看是否有卵圓孔未閉的狀況，進而接受進一步治療防止再次中風。關閉卵圓孔，減少二度中風的機會陳業鵬醫師解釋道，中風患者若檢查出卵圓孔未閉，目前的治療指引會建議關閉卵圓孔。過去要關閉卵圓孔得藉由外科手術，必須打開胸骨，接上體外循環機，讓心臟停止跳動，再打開心臟修補卵圓孔。補好卵圓孔後，外科醫師會縫合心臟，並讓心臟回復跳動。 隨著導管技術的進步，現在已可利用導管來進行卵圓孔關閉手術。醫師會由鼠蹊部靜脈放入導管，一路通往心臟，進入右心房。在X光的輔助下，將導管穿過卵圓孔進入左心房。確認位置後，放置卵圓孔關閉器，血栓便無法再經由卵圓孔進入左心房，病人可在清醒下完成治療，順利的話，手術可以在30分鐘內結束。醫師通常會安排患者於手術前一天住院，第二天進行經導管卵圓孔關閉手術，沒有問題的話，術後隔天便可以出院。因為是由靜脈插入導管，靜脈壓力低，較不會有腳部血腫的問題。和開心手術比較起來，經導管卵圓孔關閉的手術時間短、恢復期也快、安全性較高、疼痛較少、住院天數也較少，是現在醫療指引建議治療方式。臨床研究發現，與使用抗血小板藥物的患者相比，接受經導管卵圓孔關閉手術並使用抗血小板藥物的患者，可以減少97%再次中風的風險。目前大部分國家的指引都建議關閉卵圓孔，而美國神經內科學會與歐洲神經內科學會2020年治療指引都建議患者關閉卵圓孔以降低再次中風。在台灣對於曾經中風，且有卵圓孔未閉的患者，健保亦有給付經導管卵圓孔關閉手術。部分患者可能因為身體狀況、心臟結構的一些變異等，不適合接受經導管卵圓孔關閉手術，只能採用傳統開心手術，或者保持藥物控制，相對來講復發性中風的機會就會比較高。預防中風，保養重點陳業鵬醫師提醒道，接受經導管卵圓孔關閉手術後，患者還是要記得規則服用抗血小板藥物，因為卵圓孔未閉僅是隱源性中風的可能原因之一，規則服藥有助於降低二次中風的機會。部分患者可能有出現心房顫動或心房撲動的機會，最好能定期回診追蹤。剛接受完經導管卵圓孔關閉手術的患者，初期建議暫時不要進行太激烈的運動，經過一段時間後，內皮會包覆卵圓孔關閉器，脫落的機會很低，屆時便可恢復正常運動。日常生活中一定要多加留意血壓、血糖、血脂、膽固醇等狀況，務必好好控制，維持健康生活型態，才能降低腦中風的風險！原文：
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2020-08-04 科別.精神．身心
躁鬱跟憂鬱不同、焦慮憂慮也有差 精神科醫師教你分辨
如果就英文病名而論，「憂鬱」就是「鬱」，就是情緒低落，大抵上指稱「DEPRESSION」；而「躁鬱」指的是「狂躁」與「憂鬱」兩種狀態，就是「躁」(情緒高昂)與「鬱」(情緒低落)，英文是「MANIA」與「DEPRESSION」。病程中「以鬱為主」的病叫「憂鬱症」（DEPRESSIVE DISORDER）；以「鬱與躁交替出現」的病叫「躁鬱症」或「雙極症」（BIPOLAR DISORDER），也就是在躁與鬱兩極交替出現的意思，用此說法比較容易讓人理解此症有情緒上上下下的變化。憂鬱，在某些人的想法裡，有擔憂、憂慮的意思，又有鬱悶、難過、悲傷的意思，但在醫學上指的其實沒有擔憂的意思，因此有人建議應稱「鬱症」就好，不要叫「憂鬱症」，免得搞混了；而焦慮約等於憂慮，英文是「ANXIETY」，病程中「以焦慮為主」的病就叫「焦慮症」（ANXIETY DISORDER）。焦慮或憂慮與「煩躁」、「浮躁」、「躁動」、「急躁」等語彙有相近之處，但卻不是精神醫學上的「躁症」，也難怪大家會搞得一頭霧水。最常見的誤解，就是自稱是「躁鬱」，或說家人是「躁鬱」，但其實是「焦慮」。說實在，疾病名稱或症狀翻譯的恰當與否，與文化、歷史、以及醫學概念的東西方差異有關，也牽涉到醫師與病人間溝通品質的良窳，進而影響疾病的預防、診斷、治療、教育，或甚至觸及「污名化」的議題。如果用英文來說，上述的幾個情緒狀態就只有「MANIA」、「DEPRESSION」與「ANXIETY」三種，但沒有好好說文解字一番，往往就會構成醫療界與民眾之間的鴻溝。當然，一個以情緒為主的疾病，症狀上不單只有情緒的部分，相應的思考、行為或生理上的變化都會同時發生，這是臨床上在辨別這三種狀態的關鍵；更複雜的是，有時候上述三種狀態有可能以不同比例的型態混合發生，也會造成臨床判斷上的困難。總而言之，有了對情緒症狀的基本概念，應該比較容易對情緒疾病做更進一步的了解。
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2020-08-04 醫聲.慢病防治
思覺失調／首台國產腦部MRI 解析度大躍進
精神疾患在各國盛行率都逐年升高，平均每十人就有一人，因此先進國家都在追求更先進的腦部造影儀器，以分析這些疾病的腦部異常特徵。目前國內醫療院所所用的磁振造影掃描（MRI）儀都是進口沒有專照腦部的，因此，國家衛生研究院自主研發台灣第一台「多尺度腦連結體3T磁振造影系統平台」，具有大幅縮短檢查時間、超高解析度影像等優點，有助精神疾患的早期的診斷和預測。與國衛院研發團隊密切合作的台大醫院影像醫學部兼任主治醫師曾文毅表示，國內透過ＭRI照腦部的病人高達一半，但現有MRI掃描儀都是全身適用，如果要照頭部，得另外加裝線圈。曾文毅指出，腦部是一個「連結體」，包括結構的連結以及功能的連結，人類才能衍生出各式各樣的認知功能。腦連結體如果不完整、不健全，就會產生很多腦部疾病，包括思覺失調、自閉症、過動症、失智症、憂鬱、成癮等。在腦連結體造影技術的支持下，有助於探討不同疾病與腦連結體異常特徵的相關性，進而促成早期的診斷和預測。國家衛生研究院生醫工程與奈米醫學研究所副研究員郭立威表示，MRI是利用人體70%是水的特性，偵測人體內的水分子來造影。需要用到以「特斯拉（T）」為單位的超強磁場。1T是就是1萬個高斯，地磁只有0.5高斯，所以MRI儀器有很強的磁場，金屬物都不能靠近。郭立威說，更強的T2線圈系統是國際趨勢，所以團隊克服萬難，成功裝置重達一噸的強大T2線圈，磁場強度高於醫療院所MRI儀器的3倍到10倍，符合安全規範之餘，更能提供高解析度影像，是這次自主研發系統的一大優勢，對於臨床轉譯研究的進行有極大幫助。目前開發出來的原型機，經動物實驗證實，具備多尺度、高解析掃描能力，下階段將進行人體試驗，可望將檢查時間縮短到15分鐘，又有更高品質的影像。
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2020-08-04 名人.毛琪瑛
治痠痛用電療 只是跑到一壘
許多復健科診所裡總是擠滿痠痛患者，對他們來說，電療熱敷已是他們治療疼痛的一部分，復健醫學會理事毛琪瑛指出，這些被動治療可緩解疼痛，但絕非唯一治療，應在醫師評估及建議下，持續適合的運動治療，保持正確的姿勢，才能逐漸遠離痠痛人生。毛琪瑛說，電療、熱敷、徒手治療、運動治療、衛教，以及藥物、針劑或手術，都是治療痠痛病人的選項，武器眾多，對所有病人都絕不會是單一選項，更不能說「不是熱敷電療，就是徒手治療」，這種「二分法」是不對的。所有物理治療用的電療、牽引治療等，是物理治療師學程中的重要課程。這些「物理治療因子」來做病人疼痛的處理，不管是臨床或是學理都有所依據，但不會是單一處理方式，而是整合上述眾多治療項目之一。也因為復健醫療機構在台灣的可親性，有機會讓病人得到更好的療效。治痠痛 一壘一壘跑毛琪瑛以打棒球來比喻治療痠痛的療程，必須一壘一壘地跑，才能衝回本壘板得分。熱敷、電療、徒手、藥物、針劑等項目均是一壘治療，用於緩解疼痛，醫師會依病患的情況給出適當的處方。有些相當急性發炎疼痛的患者甚至稍微一動就痛到不行，這時休息、藥物、冰敷、電療在第一時間都比徒手來得重要。治療之前，醫師的診斷是最重要的，包括病史、評估、理學檢查、影像檢查。即使處方是「熱敷、電療、拉腰」，在這個處方走出診間之前，是需要醫師的專業評估與診斷；甚至有些病人根本不適合做復健，就必須立即轉介處理。復健治療是一個動態處置，健保署規定6次治療之後必須要再回診。依據病人的情況，醫師給予新的指引、目標的設定，甚至影像評估與治療方式的調整。二壘：治療性運動站穩一壘後，接下來是二壘的治療性運動，在醫師、治療師的指導下，針對運動傷害、脊椎退化、膝關節退化等個別問題，授與適合的運動，患者透過主動性的運動治療，利用按摩球處理組織沾黏配合拉筋延展運動、彈力帶強化肌力，再加上核心訓練…，就有不錯的療效，可減輕疼痛感。長期更可以融入生活成為健身保健運動。三壘：日常保健三壘則是日常保健，包括維持姿勢正確，避免傷害，例如膝蓋退化，蹲跪動作要避免；腰痛患者不適合長時間坐姿或彎腰受力。醫師和治療師在治療過程中，需不斷給予衛教、運動處方。毛琪瑛強調，「可以帶回家的復健能力」，唯有正確的復健運動，養成對的姿勢，才能預防復發，回到本壘板。復健治療若都只跑到一壘，只能算殘壘，是不會得分的。毛琪瑛說，單純的熱敷電療、徒手治療都屬於「被動」治療，很難出現長期持續性的療效，也不可能預防復發。不過，在舒緩疼痛上都有一定的療效。好的物理治療師甚至做單純電療跟牽引治療，也能透過專業的適當擺位，配合姿勢指導，就讓病人得到好的療效。持之以恆回本壘雙和醫院復健醫學部專任主治醫師劉燦宏指出，接受熱敷、電療等復健治療，短期確實難以收到立竿見影的效果，但如能持之以恆復健科醫師和治療師協助下，必能深入瞭解致病原因、矯正錯誤姿勢，提供正確運動的方式，減少疼痛，降低日後復發的機率。對於這次復健治療的爭議，劉燦宏直言，提供醫療處置的人員也應該反躬自省，想一想與痠痛病患互動時，是否應該更主動積極，提供正確衛教訊息，矯正錯誤觀念，以及運動建議，不要僅僅只是依賴機器，才能讓復健治療的效果事半功倍。毛琪瑛也有同感，強調醫師、治療師，以及病人、家屬都可視為復健治療團隊的一分子，均為重要的「夥伴關係」，彼此之間信任與溝通，絕對是復健成功的第一步。
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2020-08-04 科別.呼吸胸腔
李登輝吸入性肺炎致命 醫師：這5類族群要留意
98歲前總統李登輝因為喝牛奶時不慎嗆咳住院，引發吸入性肺炎；嘉義長庚醫院胸腔內科醫師林玠模指出，吸入性肺炎好發族群，包括年紀大病人、長期臥床、慢性病、失智、中風等。肺炎是108年國人十大死因第三位，僅次於惡性腫瘤和心臟疾病。據統計，在台灣每年因吸入性肺炎過世約有5千人。究竟那些狀況容易引起吸入性肺炎？又該如何預防？老年人吞嚥功能退化，咳嗽能力不佳，加上疾病等因素，食物嗆入肺部後即容易引發吸入性肺炎。林玠模說，民眾如果吃東西特別容易咳嗽或嗆到，或者吞嚥功能不好的老人家，建議應尋求專業醫師評估。針對預防吸入性肺炎提供以下建議：如果病人可由口餵食：食物方面，準備適合食物，如較軟的食物或將食物切剪成小塊；若是吞嚥困難的病人，可準備容易吞嚥的食物，如蒸蛋、布丁、濃湯、稠稀飯、濃稠果汁等，改變食物質地的濃稠度。若有吞嚥困難者應採坐姿90度，身體微向前傾的姿勢以利吞嚥，預防嗆咳。餵食步驟：食物及餐盤以不燙手為原則，餐具可選擇容易握住粗握柄湯匙或有握把的杯子。對於肢體功能不好的病人，可利用輔具協助進食。家屬可在旁觀察病人進食的情形，給予充分的時間慢慢吃。吞嚥困難者餵食時應準確將食物放入口中，確認病人咀嚼吞下後再餵下一口，如果有嗆到情形應該立即停止餵食，確認呼吸道通暢後，再繼續進行餵食。進食過程中，隨時注意病人嘴巴周圍的清潔，並幫助病人清潔口腔及洗手。 如果吞嚥功能已嚴重退化，無法改善嗆到和預防吸入性肺炎的問題，經專業醫師評估後，會建議考慮放置鼻胃管或胃造口的方式。
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2020-08-04 科別.一般外科
騎車還在戴4分之3罩安全帽？他用自身經驗告訴你下場
【常春月刊／編輯部整理】26歲林姓男子和友人聚餐結束後，騎機車返家途中與自小客車對撞，送醫後發現顏面多處骨折，導致下顎骨喪失咬合能力且有持續出血風險，經內視鏡輔助進行左側下顎骨髁頭區骨折復位及固定手術，恢復期短且幾乎看不見疤痕，現已順利入伍從軍。林男表示，今年3月騎車行經彰化市郊與小貨車對撞，當時戴著4分之3罩安全帽、車速約50公里，撞擊當下向左前方飛出，因撞擊力道猛烈而短暫失去意識，醒來後發現自己滿嘴是血、感覺下顎多處位移，嘴巴打不開也無法言語，只能發出氣音。緊急送往彰化基督教醫院急診，X光檢查發現左側下顎骨髁頭區、右側下顎骨副聯合處骨折，導致下顎骨咬合喪失，無法行使正常咀嚼功能，加上下顎骨多處骨折有出血的風險。台灣發生顏面骨骨折與交通事故有關 以機車事故占大多數收治該病例的彰基口腔外科醫師林楠瑾表示，在台灣發生顏面骨骨折的原因多與交通事故有關，又以機車事故占大多數，尤其中彰地區的比例相當高。以下顎骨髁頭區而言，這幾年都占下顎骨骨折的20%至30%左右，需要開刀的案例約有6至7成，近幾年都從原本的「閉鎖式復位」轉為難度較高的「開放式復位」，使用骨釘骨板固定，以達到更好的術後功能，並減少術後上下顎間固定時間，達到更好的術後舒適度。但是有文獻指出，由耳前或耳後切線位置去接近斷裂處，短暫傷到顏面神經的機率仍有1%到10%，雖然多半都會在半年內恢復，但仍可能影響這段時間的生活品質。內視鏡輔助骨折復位及固定手術 降低顏面神經受傷機率因此，林楠瑾醫師此次即選擇以內視鏡進行骨折復位及固定手術，可大幅降低顏面神經受傷機率，並達到無疤痕手術目的。術後3天可出院，在2周後展開復健。此外，對於外科手術的輔助，彰基引進192切電腦斷層掃瞄儀，有利於醫師在手術後隨即為病人進行電腦斷層掃瞄及術中的手術導航，避免傷到重要器官或是解剖構造。林男表示，自己非常滿意手術結果，積極配合復健約2個月時間，現在口腔開闔程度與受傷前差異不大，且兩側也幾乎看不見手術疤痕。有感於這次車禍中，4分之3罩式安全帽無法充分保護效益，因此重新選購全罩式安全帽，希望未來騎車出入平安。林楠瑾提醒民眾，有台灣本土的研究指出，安全帽的選擇與交通安全有顯著關係，台灣機車事故中引起顏面骨骨折的傷患，幾乎全部都是配戴半罩式和4分之3罩式安全帽；由此可見，全罩式安全帽才能有效防護；政府未來應該就大眾運輸及交通安全法規進行宣導，努力降低機車交通事故的發生。（圖文授權提供／NOW健康）延伸閱讀： 兒童安全座椅降7成死亡率！ 4使用小常識你對了嗎？ 搭車不愛繫安全帶？ 當心這危險讓你只能在輪椅上度過下半生
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2020-08-03 科別.骨科．復健
睡醒老是肩膀僵硬、腰酸背痛？醫教簡單3撇步助改善睡眠
不少人常常會有睡醒覺得越睡越累的感覺，常常肩膀僵硬、腰酸背痛、甚至嚴重一點還會有落枕的情況出現，不良的睡覺姿勢往往無法讓人有良好的休息品質，且容易讓身體狀況變差。究竟不良的睡姿是否對於身體會有哪些影響？又該如何改變睡姿？來看復健科輝馥診所許嘉麟醫師怎麼說。如何調整睡姿提升睡眠舒適度？許嘉麟醫師表示，單以睡覺的姿勢而言，並沒有絕對的「正確姿勢」，睡覺時人體為了避免某部位受壓過度，在睡眠期間會有將近20-40次左右的翻身過程，因此睡覺姿勢應以自己舒適為主，過度的調整反而容易影響睡眠品質，甚至因此失眠或間接影響到身體狀態。例如習慣側睡的人若聽從他人建議硬是改成正睡，睡姿還沒調整習慣可能就得先面對失眠的窘境。不過若想要讓自己睡眠增加舒適度，醫師建議可以使用長枕頭或捲棉被等，抱著做支撐或者夾在大腿間，以增加舒適度。而許多如加護病房的患者等無法自行翻身的特殊族群，醫師通常會在每兩個小時將病人翻身成「辛式臥位」，這個姿勢就像前述所說的類似，看似側躺，但會在胸口、大腿、背後放上枕頭，讓對側關節處以及背部都有枕頭支撐，增加舒適度。床具挑選重點在翻身，如何挑選？許嘉麟醫師表示，如前述所提到的，即便在睡眠狀態身體也會自己翻身，因此能使身體「正常翻身」便是挑選枕頭、床具等相當重要的原則。有些床具過軟或是不均勻，躺下去後身體很難翻身，像陷到懶骨頭裡，剛躺下是很舒服，但是腰部沒有支持，移動上會較為困難，再加上壓力會集中在腰部，身體的局部便會受壓過多，若加上沒有適當的支持點讓身體翻動，或是自己身體力量較弱，便會持續受壓，造成睡眠品質不佳。反之，若是床具過硬或是自己過瘦，骨突處明顯易受壓，便會讓局部壓力過大，產生不適，整個晚上便會翻來覆去，睡醒後會像跑了馬拉松一樣很累。因此民眾在挑選床具時，不論是選床或枕頭，務必實際躺躺看，盡量避免任何人告訴你意見左右你的想法，可試躺約10分鐘，枕頭高度、硬度、床柔軟度等，身體自己就會知道答案了，便能知道自己適合軟一點或硬一點的床具。除此之外，無論是枕頭還是床墊或是床單，都必需是「透氣」的材質，濕氣也是常被忽略的睡眠問題，若是床墊不透氣、表布品質差、或直接睡在地板上，身體會感覺悶濕，便會增加翻身機會，或是多夢，在在都會降低睡眠品質。醫師也特別提醒，若是已經有睡醒會酸痛、僵硬的人，睡覺務必要在躺在床上睡，不要趴在桌上也不要坐在椅子上，避免造成脖子僵硬，嚴重甚至會造成頸椎壓迫到、神經壓迫，產生有手麻的問題，反而難處理。睡醒腰酸背痛？比挑枕頭更重要的是？除了挑選適合自己的床具，許嘉麟醫師也表示，在睡姿與睡眠關係中，多數人認為身體不適源自於自己沒睡好，但其實倒果為因，常見是因為身體不適才讓睡眠品質也跟著下降。如常見於女性上班族的肌筋膜症候群、在五十歲前後容易出現的五十肩、打呼連連但實際上睡眠品質很差的睡眠呼吸中止症、較為少見但也會影響的心臟灌流不足等問題，這些都會影響到睡眠。因此醫師常會提醒就診民眾，若有發現到自己身上有任何狀況，應盡早改善，並從飲食、運動、壓力、日常生活壓力調整、工作型態等提升自我的健康度，讓身體修補功能增強，才是真正的治本，會比一昧的買高級枕頭、床墊或是睡前刻意調整睡姿更加重要。(以上新聞文字、照片皆屬《今健康》版權所有，非授權合作媒體，禁止任何網站、媒體、論壇引用及改寫。)
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2020-08-03 科別.心臟血管
腹主動脈瘤如未爆彈 破裂險些要老婦人的命
80歲的吳姓老婦人長了10公分腹主動脈瘤渾然不覺，日前爆裂大出血休克，急診緊急主動脈微創支架修補手術，老婦人術後恢復良好，並順利出院，醫師提醒腹主動脈瘤幾乎沒有什麼症狀，就像體未爆彈，一旦破裂就可能要命，必須特別注意。吳老婦人7月中旬因為腹痛休克，被送至大千綜合醫院急診，到院時失去意識，血壓僅剩40毫米水銀，醫師診斷「腹部大動脈瘤破裂併內出血」，急救穩定生命跡象後，心臟血管外科團隊進行主動脈微創支架修補手術，成功救治老婦人。大千醫院心臟外科主任楊智鈞表示，腹主動脈瘤就像是體內的未爆彈，除了可以從躺著時摸肚子感覺有一顆球在跳之外，幾乎沒有其他症狀，若腹主動脈瘤發生破裂出血造成休克，死亡率高達9成，即便馬上送至醫院開刀，死亡率也接近40%。建議65歲以上、高血壓、抽菸、具心血管疾病的病人，每年做一次腹部超音波檢查，才能早期發現、早期治療，若超音波檢查發現有腹主動脈瘤時，5公分以下可定期追蹤，超過5公分則需手術處理，分傳統開腹手術及微創支架修補手術，可與醫師討論後，選擇適合的治療方式。楊智鈞說，若身邊長輩突然發生劇烈腹痛，合併休克、意識喪失等狀況，則必須高度懷疑是腹主動脈瘤破裂引起，務必要盡快送醫、就近治療。
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2020-08-03 名人.黃達夫
黃達夫／病人安全 是醫療創新的前提
最近，美國醫學會雜誌（JAMA）發表了一篇評論，標題是「機器手臂乳癌手術─制度失靈（Robotic Mastectomy-Program Malfunction）」。作者Julie A. MargenthaIer是美國華盛頓大學教授，她審閲了自2016年以來在歐美醫學雜誌發表，與機器手臂乳癌手術相關的共9篇，包括兩篇來自台灣的論文。機器手臂乳癌手術爭議作者説，雖然，美國食品藥物管理局（FDA）於2019年發布警示，警告美國醫師與民眾，FDA尚未審核並許可將機器手臂應用於乳癌手術。但這兩年來，仍然有論文發表肯定機器手臂乳癌手術的可行性，聲稱機器手臂手術較傳統手術精準，且因為傷口小，術後從美觀的角度去看，病人的滿意度也較高等的優勢。問題是，直到今天，還沒有任何一篇關於機器手臂乳癌手術的對照組臨床試驗的結果問世。所以，目前還沒有人能説，機器手臂乳癌手術是安全的。至於用機器手臂手術，是否較傳統手術，在外觀上令病人更滿意也沒有定論。別蹈子宮頸癌手術覆轍更何況，一般而言，機器手臂手術價格遠較傳統手術高，而且開刀時間也較長。麻醉時間延長是否增加併發症或感染機率？這些疑慮在上述論文中，完全沒有任何利弊得失的討論。所以，都是未知數。最令作者擔心的是，癌症病人接受機器手臂乳癌手術的安全問題。因為惡性腫瘤的切除手術，往往有外科醫師意想不到的陷阱。她特別提醒，千萬別重蹈機器手臂子宮頸癌手術的覆轍。當初，婦癌醫學界在進行對照組臨床試驗以前，所有有關機器手臂子宮頸癌手術的論文，也一樣都宣稱機器手臂手術療效很好，而且機器手臂手術，傷口小，疼痛少，恢復快，人人都認為是婦癌手術一大進步。不要相信新的、貴的較好等到進行對照組的臨床試驗後，才發現事與願違，接受微創手術的病人，復發率與死亡率出乎意料之外的高，復發率高出四倍，死亡率高出六倍，令很多病人悔不當初。終於促使美國FDA發布警示，警告美國醫師與民眾，在沒有經過對照組臨床試驗，證實其安全性與有效性以前，千萬不要一廂情願，相信新的，費用高貴的治療必定是比較好的治療。至今仍為復發病人收殘局我每周參加婦癌團隊新病人討論，到今天，我們還在為一些，因先前接受機器手臂手術而復發的病人收拾殘局，令人很是心酸。因此，看到Margenthaler醫師這篇評論，感觸特別深。忍不住還要再次提醒病人，在沒有經過對照組臨床試驗證實有效以前，不要輕易嘗試任何醫師推薦的新療法。尤其在台灣，健保對大多數癌症醫療已有給付，更不値得放棄健保，自掏腰包去接受療效還是未知數的治療，成為一些沽名釣譽的醫師的小白鼠。
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2020-08-03 癌症.肺癌
醫師說免開刀…肺部驗出結節 患者嚇出憂鬱症
低劑量電腦斷層（LDCT）已是發現早期肺癌利器，但其解析度高，恐造成不必要手術，也讓醫界憂心。臨床不乏患者看到報告顯示有結節，就認為自己罹癌，「醫師說不用開刀，我還是好害怕！」有些人嚇出憂鬱症。 一名中年男性在接受健檢時，勾選自費LDCT，沒想到，這開啟了他一連串噩夢。報告顯示，肺葉中有幾顆零點二、零點三公分結節，醫師評估大小及位置，研判不太可能是惡性。但該男子卻拿著檢驗報告到處求診，希望有醫師幫他動刀，一再被拒絕，連連碰壁後，竟罹患憂鬱症。對此，社員逾六千人的臉書肺癌病友社團「肺長壽」，管理員Cincia和Angel感觸良多。Cincia說，大部分民眾做LDCT之前，毫無心理準備，得知自己肺裡有結節，緊張到睡不著，想找醫師動刀，一勞永逸。 台大醫院胸腔外科主治醫師林孟暐說，門診經常收治類似個案，糾結在「有結節，為何不切？」，嚴重影響身心。林孟暐以「一台沒辦法換濾網的冷氣」形容肺臟，肺是對外開放的器官，受到外界刺激就會出現痕跡，臨床顯示，每四人就有一人肺臟有結節，如果在零點五公分以下，只要定期回診追蹤即可。 「真的很亂！」被喻為全國肺癌第一刀的台大醫院胸腔外科主任陳晉興，談起對LDCT報告解讀以及引發後續亂象時，做了這麼如此結語。陳晉興表示，目前篩檢報告缺乏制式化寫法，有些報告連零點一公分的結節都寫，病人發現自己竟有幾十顆小結節，都要昏倒了。林孟暐表示，癌症的變化是一個進程，從癌前變化到零期、再到一期，接下來才會慢慢進入侵犯性的進程。肺癌進展很慢，而且並非每個癌前病變都會演變出侵犯性，所以針對很小的結節，醫師不會很快就建議開刀，常建議觀察，就是這原因。
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2020-08-03 癌症.肺癌
肺癌防治利器…低劑量電腦斷層 專家建議廣設篩檢點
近年低劑量電腦斷層（LDCT）被認為是及早發現肺癌的利器，專家根據最近一項由十七家醫學中心參與的研究，初步建議政府應編列預算，精準鎖定有肺癌家族史、吸菸等高危險群接受LDCT檢查； 至於沒危險因子者，建議四十五歲以上、經濟能力許可，可自費篩檢。專家建議，LDCT是否應列普篩仍待進一步研究，但現階段不建議列入普篩或成人健檢項目。但由於LDCT的確可提升早期診斷比率，降低死亡率。台北榮總胸腔腫瘤部前主任蔡俊明指出，目前僅大型醫院擁有LDCT儀器，建議衛福部鬆綁規定，讓小型醫療院所也能設置，減少患者等待時間與就醫障礙。建議編預算 篩檢兩高危險群肺癌有新國病之稱，也是醫療支出最高、死亡率最高、晚期發現比率最高的癌症，台灣不吸菸肺癌患者占半數以上，醫界一直努力找出早期發現肺癌的篩檢工具。為瞭解國內非吸菸者罹患肺癌真實狀況，中研院院士楊泮池帶領十七家醫學中心進行「台灣非吸菸者篩檢研究（TALENT）計畫，七月底完成第一階段。分析一萬兩千名篩檢報告。初步顯示，每百名接受LDCT非吸菸者中，有二點九五人罹患肺癌，其中百分之九十六點三為零期到一期。計畫自二○一四年執行，二○二二年提完整報告，預計明年底再提出部分結論等。楊泮池說，考量國家資源，肺癌最理想的治療絕非標靶、免疫、化療，而是早期診斷和預防，最好讓大部分病人第一期就能確診，台大醫院胸腔外科主任陳晉興抱持同樣看法。楊泮池表示，肺癌好發六十五至七十歲男性、六十到六十五歲女性，一般建議五十到五十五歲篩檢。陳晉興表示，建議政府編列預算給有家族史或吸菸的高危險群做LDCT，無危險因子者，四十五歲以上可開始自費篩檢，若直血親層被診斷出晚期肺癌，則以該親人被診斷的年齡再提早五到十歲，作為篩檢年齡。衛福部：可考慮設篩檢巡迴車對於廣設篩檢站，衛福部醫事司長石崇良表示，必須先確認LDCT篩檢肺癌的效果，若確定有效，不排除比照乳癌設置巡迴攝影車。
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2020-08-03 癌症.肺癌
防治新國病／LDCT糾出早期 別把錢花在標靶和化療
肺癌是台灣的新國病，台大醫院胸腔外科主任陳晉興指出，2017年肺癌診斷人數14282人，同年死亡人數是9235人，去年2019年死亡人數是9701人。陳晉興分析，越來越多人去做篩檢，所以肺癌每年新增的人數是最多的，男女都是第一名，遺憾的是，這些人六成確診時已是三、四期，治療費用高昂。中研院院士楊泮池表示，第三第四期的治療很花錢也很痛苦，雖然存活會變好，但會用掉很多醫療資源。楊泮池說，站在國家資源的立場，肺癌最理想的治療絕對不是標靶治療、免疫治療、化療，而是早期診斷和預防，最好讓大部分病人第一期就可以診斷出來，醫療資源利用最少、整體存活更好。陳晉興表示，已經有諸多國內外實證顯示LDCT可有較提升早期診斷比例、降低死亡率。歐美的大型臨床試驗已證實，LDCT篩檢可降低死亡率，美國五萬多人研究發現可以降低20%，歐洲一萬多人研究發現可以降低26%。國健署曾對1萬2000人做肺癌篩檢試辦計畫，發現每100人可找到2人肺癌，其中94.8%是第一期。台大醫院也曾無心插柳地發現，300位45歲以上主治醫師有12人罹患第一期肺癌。陳晉興表示，肺癌藥物很貴，今年四月給付的第三線標靶藥一顆六千元，每人每年要花兩百萬，每個人平均要吃一到兩年的藥，藥費平均三百萬。三百萬可以讓多少人做篩檢？陳晉興估算，如果做一次LDCT三千元，就能讓一千個人篩檢，從中找到一、二十個初期肺癌，手術切除就沒事了，效益極高。楊泮池表示，肺癌好發年齡是65-70歲男性、60到65女性，一般會建議50到55歲做開始篩檢。陳晉興表示，建議政府至少要編列預算給有家族史或吸菸的高危險群做LDCT，至於沒有危險因子的人，他會建議45歲以上如果經濟能力許可，可開始自費篩檢。另外，假設直血親層被診斷出晚期肺癌，則要以該親人被診斷的年齡再提早五到十歲，作為開始篩檢年齡。臉書肺癌病友社團「肺長壽」管理員Cincia表示，篩檢前如果能事先說明發現結節的機率，看到報告的時候比較不會嚇到，而檢查後的報告說明，如果醫師能以具有實證的數據，對照著影像來進行說明，病人也會比較能夠接受接下來的治療或追蹤計畫。陳晉興建議，篩檢報告的判讀，最好要找大醫院的胸腔科或胸腔外科的醫師來進行。台北榮總胸腔腫瘤部前主任蔡俊明表示，現在只有大醫院能做LDCT，但隨著篩檢獲得國家更多補助和推廣，人數變多之下，可能排擠到疾病檢查的需求，讓病人等待時間變長、就醫及篩檢障礙增加。他建議，現在應開始廣設LDCT的篩檢點，讓小型醫療院所也能設置並提供自費服務。蔡俊明表示，哪些院所能在這項自費檢查的市場裡面生存下來，除了讓市場機制來決定，也要透過積極地管理去要求一定的品質。包括影像判讀醫師的科別及經驗能力、儀器的保養規格的設定、輻射安全的確保，都要進行認證。陳晉興對於小型院所也設置LDCT這點持保留態度。陳晉興表示，台灣醫院那麼多，除了偏鄉以外，找地方檢查並不難。但開放廣設之後，報告撰寫格式也要先建立好既定的格式，否則很可能亂象叢生。另外，診所如果有了儀器，可以做自費服務也能申報健保，這樣會稀釋到基層總額，因此診所也不見得想做。
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2020-08-03 癌症.肺癌
防治新國病／LDCT後續處置 對於醫師也是挑戰
從LDCT影像如何判斷後續處置，這對於醫師來說也是挑戰，需要考慮的面向很多，包括結節本身的因素、病人的因素，還有可用的技術因素。在還沒有臨床共識指引的當下，這份判斷相當養類醫師的經驗，因此病人在謹慎尋求第二意見的過程中，也可能聽到不同建議而感到困惑萬分。台大醫院胸腔外科主治醫師林孟暐表示，癌症的變化是一個進程，從癌前變化到零期、再到一期，接下來才會慢慢進入侵犯性的進程。肺癌的進展很慢，「毛玻璃」這個影像型態所代表的結節也比較沒有快速有侵犯性，而且並非每個癌前病變都會演變出侵犯性，所以針對很小的結節，醫師不會很快就建議開刀，常建議觀察，就是這原因。林孟暐表示，除了大小和形態，開刀與否，也要視觀察過程的期間變化而定。有些結節只是發炎，隔幾個月就消失了，如果結節具有一定的大小，經過一段時間大小不變或變大，就會需要進一步釐清是不是惡性。再者就是家族史，同樣大小型態的結節，如果發生在三等親內有肺癌確診者的病人身上，醫師也會格外提高警覺。最後就是技術的可行性。林孟暐表示，如果開到位置在肺部邊緣，對病人傷害比較小，所以如果病人非常擔心，或是醫師也覺得像癌前病變，就會考慮手術把它處理掉，現在已有許多微創技術。但如果位置很裡面，一開下去很可能會切掉比較多肺部，加上醫師判斷即便會變大也很慢，這時候就會建議病人繼續觀察，不急著開。林孟暐前陣子幫一個病人開刀，是長在肺部中間的1公分純毛玻璃狀結節，病人同時有家族病史，醫師建議要開刀。但如果要切除，得把那片肺葉切掉，傷害性頗大，加上病人原本肺功能就不太好，為了減少傷害，後來林孟暐採用最新冷凍技術，在複合式開刀房定位，再用一根針進去把那結節凍成一個冰球。不過這項技術的缺點是不能取得病理切片，無法確診到底是良性或惡性。
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2020-08-03 癌症.肺癌
防治新國病／做或不做？LDCT是救癌良方或大難題
社員逾6000人的臉書肺癌病友社團「肺長壽」，管理員Cincia和Angel兩人沒抽煙、沒有家人得過肺癌，卻在三、四十歲被診斷出晚期肺癌。經過治療，兩人平安存活至今超過七、八年，是社團成員效法的抗癌鬥士，各種疑難雜症都會發訊息問他們，其中最常見的問題就是「檢查發現結節該怎麼辦？」不然就是「醫師說不用開刀，我還是好害怕！」Cincia說，很多人做LDCT前毫無心理準備，拿到報告寫了好多結節，緊張到睡不著，千方百計想找醫師幫他開掉。Cincia都會建議對方多問幾個醫師，不要衝動，免得白開一刀，是不必要的傷害。Angel觀察，社團經驗交流很重要，當社員苦惱於多顆小結節，如果看到很多人回覆自己也是如此、沒開刀、追蹤就好，通常都會比較安心。病人的困惑，醫師最有感。談起LDCT篩檢的報告呈現和後續處理現況，台大醫院胸腔外科主任陳晉興直說「很亂」。陳晉興表示，LDCT檢查不難排、只要五、六千元，很多人健檢會加作，但篩檢報告沒有制式化的寫法，有些報告連0.1公分結節都寫出來，一份報告幾十顆，病人看到都要昏倒了。台大醫院胸腔外科主治醫師林孟暐曾經碰過有中年男性病人，因為LDCT發現0.2、0.3公分這麼小的結節，幾乎不太可能是惡性的，但他認為自己有「腫瘤」卻沒醫師願意幫他開，到處就醫多年，都有憂鬱症了。所以林孟暐若建議人去做LDCT，會特別在檢查前告知，免得人看到報告太震撼。林孟瑋會告訴病人，肺是對外開放的器官，就像一台沒辦法換濾網的冷氣，難免會有接觸外界刺激的痕跡，每四個人就有一人肺有結節，但0.5公分以下不用處理、只要追蹤。除了報告寫法很亂，後續處置誰該開刀、誰不用開刀，至今沒有一致標準。陳晉興說，簡單講，0.4公分以下的結節，報告不寫都沒關係，0.5到0.8公分就要追蹤，大於0.8或1公分以上，就要考慮要處理。陳晉興表示，根據中研院院士楊泮池的研究，非吸菸者經LDCT篩檢後，若醫學中心決定開刀，八、九成確實是惡性。但並非每個醫院都這麼嚴謹，加上有些病人因為太過害怕會苦苦尋找醫師幫他開刀，就算是良性也感謝醫師開刀。陳晉興說，如果不辦法把良性卻開刀的比例壓低，一定會有人濫開，這不但引起民眾恐慌，手術及術後的病發症，也會佔用不少健保資源。台北榮總胸腔腫瘤部前主任蔡俊明表示，白挨一刀並不值得高興，除了手術麻醉本身的風險，開刀後肺部結構被破壞，更容易感染，神經也可能受到傷害，導致術後常常會胸痛，肺部的疤痕也可能是日後癌化或病變的危險因子。為什麼台灣醫師和民眾無所適從？中研院士楊泮池表示，歐美肺癌病人八、九成以上有抽菸，但台灣肺癌過半不吸菸，風險因子不同，也不能沿用歐美臨床指引。過去20多年來，國際間只關注吸菸肺癌，只有台灣學者過去二十多年堅持研究不吸菸肺癌的風險因子和篩檢處置指引。楊泮池表示，直到近年，各國不抽煙肺癌也有增加趨勢，台灣的研究才獲得重視，今年台美合作的「登月計劃」解析不吸菸肺癌成因，獲刊於頂尖期刊《細胞》則是個里程碑，終於不再有爭議，國際共識底定，即「不抽菸的肺癌是跟抽菸肺癌，是不同的疾病。」楊泮池帶領17個醫學中心進行的台灣非吸煙者篩檢研究（TALENT），將在七月底完成第一輪1萬2000人的資料搜集，初步結果顯示，每100個人做LDCT就能找到2.95個人肺癌，其中96.3%是零期到一期。TALENT也找到台灣不吸菸肺癌的有五大危險因子，頭號危險因子是「家族史」，其次是二手菸、慢性肺病、油煙、空污。家族史這個風險因子，多位醫師都表示非常準，例子屢見不鮮。林孟暐說，最近院內有位護理師，年僅30幾歲就發現第一期肺癌，因為她確診，媽媽和三位阿姨才去做LDCT，結果都是早期肺癌。還有一位醫師的阿姨發現肺癌，女兒因此去做LDCT，發現自己也是早期肺癌。Angel確診後也請家人去檢查，結果發現媽媽也有0.4公分結節，追蹤半年後就消失了；妹妹肺部有0.6公分結節，已持續追蹤六年。Cincia的姊姊和媽媽也去做檢查，其中大姐檢查後開刀，確認是癌前病變。除了決定篩檢條件的風險因子，TALENT研究也是醫學會討論篩檢後臨床指引的重要實證依據，醫師只要照著此研究所擬定的流程走，可以把將良性也開刀的機會壓到兩成以下。楊泮池表示，台灣是全世界最早針對不吸菸肺癌進行研究的國家，也是最早達到可應用的成果的，新加坡、香港、中國也都來向台灣取經。陳晉興說，衛福部國健署委託台灣肺癌學會、胸腔暨重症加護醫學會、放射線醫學會、台灣胸腔外科醫學會已經凝聚共識，討論出民眾版、專業版的「LDCT肺癌篩檢共識」初稿，內容包括哪些高危險群該篩檢、篩檢完該怎麼做，都有詳細指引，正式公布之後加強宣導，民眾和醫師不再不知所措。
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2020-08-03 癌症.肺癌
防治新國病／非吸菸LDCT研究出爐 專家：廣設篩檢
近年低劑量電腦斷層（LDCT）被認為是及早發現肺癌的利器，專家根據最近一項由十七家醫學中心參與的研究，初步建議政府應編列預算，精準鎖定有肺癌家族史、吸菸等高危險群接受LDCT檢查； 至於沒有危險因子者，建議四十五歲以上、經濟能力許可，可自費篩檢。專家建議，LDCT是否應列為普篩仍待進一步研究，但現階段不建議列入普篩或成人健檢項目。但由於LDCT的確可提升早期診斷比率，降低死亡率。台北榮總胸腔腫瘤部前主任蔡俊明指出，目前僅大型醫院擁有LDCT儀器LDCT儀器，建議衛福部鬆綁規定，讓小型醫療院所也能設置，減少患者等待時間與就醫障礙 。肺癌有新國病之稱，也是醫療支出最高、死亡率最高、晚期發現比率最高的癌症，台灣不吸菸肺癌患者占半數以上，醫界一直努力找出早期發現肺癌的篩檢工具。為瞭解國內非吸菸者罹患肺癌真實狀況，中研院院士楊泮池帶領十七家醫學中心進行「台灣非吸菸者篩檢研究（TALENT）計畫，七月底完成第一階段。分析一萬兩千名篩檢報告。初步顯示，每百名接受LDCT非吸菸者中，有二點九五人罹患肺癌，其中百分之九十六點三為零期到一期。計畫自二○一四年執行，二○二二年提出完整報告，預計明年底再提出部分結論、共享決策指引等。楊泮池說，考量國家資源，肺癌最理想的治療絕非標靶、免疫、化療，而是早期診斷和預防，最好讓大部分病人第一期就能確診，台大醫院胸腔外科主任陳晉興抱持同樣看法。楊泮池表示，肺癌好發六十五至七十歲男性、六十到六十五歲女性，一般建議五十到五十五歲篩檢。陳晉興表示，建議政府編列預算給有家族史或吸菸的高危險群做LDCT，無危險因子者，四十五歲以上可開始自費篩檢，若直血親層被診斷出晚期肺癌，則以該親人被診斷的年齡再提早五到十歲，作為篩檢年齡。蔡俊明建議，應比照乳癌篩檢，廣設LDCT篩檢點，協助發現更多零期及一期肺癌患者。但醫師判讀影像、保養儀器、確保輻射安全等，均需通過認證。衛福部醫事司長石崇良表示，廣設篩檢站必須先確認LDCT篩檢肺癌的效果，若確定有效，不排除比照乳癌防治，設置巡迴乳房攝影車等，增加民眾受檢機會。
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2020-08-03 科別.泌尿腎臟
不痛的腎結石比會痛的更危險！醫曝超可怕後果
【常春月刊／編輯部整理】小小腎結石不注意，當心整顆腎臟壞掉！一名60歲男性結石患者，左側腎臟因為腎結石掉下來卡在輸尿管，水腫得很厲害，但因為沒有疼痛感從未就醫，某次於家醫科回診拿高血壓藥物時，在抽血檢查時，發現腎功能異常，才轉介至泌尿科，醫師先安排輸尿管鏡將結石打碎，但左側的腎功能卻回不來，就像是莫名其妙被偷走了一顆腎臟。雙親皆有腎結石病史 40年從未至泌尿科就診收治該名患者的衛福部樂生醫院泌尿科李信毅醫師表示，這名病人在20多歲之後的40年當中，斷斷續續都有排出過結石，卻從來沒有到泌尿科就診過。如果會痛，就到藥房去買藥來吃。再仔細詢問之後， 原來雙親都有腎結石的病史，他自己本身則早在20多歲時，就曾經排出結石過，當時的痛徹心扉令他難忘。不痛更危險！ 4類人須提高警覺雖然痛起來要人命，但是不痛卻更危險，因為病人往往會覺得：「還好啊！最近很忙又沒時間！很痛再去看醫生吧！」。一時輕忽往往失去治療的先機，而導致腎功能嚴重受損，就如同這位病人的情況一樣。李信毅醫師指出，其實泌尿道結石引起疼痛的程度與疾病的嚴重度不一定相關，有時候即使已經嚴重腎水腫造成腎功能受損，仍然不覺得怎麼痛，這樣的情形，比較容易發生在年長的病人、固定服用類固醇，因慢性疼痛問題而經常服用止痛藥、以及之前有多次腎絞痛病史的病人。出現疑似症狀應至泌尿科 延誤治療病情更加重經常排出結石的患者，有人非常熟悉排結石過程所造成的症狀，甚至可以清楚地感覺到石頭的排出，但其實每次有症狀時，不管疼痛程度如何，還是應該去泌尿科就診檢查清楚。李信毅醫師提醒，如果是結石引起，就要與醫師討論，清楚地瞭解治療選項與風險；然而，如果問題不是結石所造成的，譬如說腎動脈梗塞、腹主動脈瘤、子宮外孕、急性盲腸炎等急性腹痛，若沒有就醫而延誤病情，後果可能更嚴重。（文章授權提供／健康醫療網） 延伸閱讀： 預防結石，重點在吃 痛起來要人命！結石好發期怎麼防？
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2020-08-02 名人.張天鈞
張天鈞／年長者罹瀰漫性B淋巴瘤 應如何處理？
曾照顧女兒的保母生病了，產生聲音沙啞的現象有一個月之久，被耳鼻喉科認為是聲帶發炎。可是看來看去卻看不出所以然來，因此請她找甲狀腺的醫師看看。我按壓脖子，發現左前下方有一腫塊，硬而表面不平，再用超音波看一下，有整片的低回音。經針抽一下，並無血水，這時只好抽吸一下，但切片的結果卻說只有一些是淋巴球及吞噬細胞，支持良性之診斷。我心裡想，「這怎麼有可能？」因此請外科當成惡性來開。果然病理報告是瀰漫性大B細胞惡性淋巴瘤。過去對這種病人，採用的治療方法為R-CHOP。這是一種化學治療的方式，雖然效果佳，但必須住院。Bendamustine是我們在學生時代沒有的藥物，是一種血液惡性腫瘤的新主力，它亦是少數對抗DNA合成的藥物，早在1960年代，東德就已開發出來。當時的東德仍是共產國家，要到東西德統一才被西方國家仔細研究，原本東德是較為貧窮的東歐共產國家，而使用傳統R-CHOP（rituximab,oncovin, cyclophosphamide以及prednisoline），一共六次的療程 包括標靶藥莫須瘤合併CHOP化學治療。每次住院一天，期間相隔21天住院一次。治療惡性淋巴瘤是我們年輕醫師的標準選擇，但價格比較昂貴。後來此藥物被證明其療效與傳統相似。為何單一種藥物就有多重療效？主因它的分子結構式綜合了羥基鹽的支鏈（類似於傳統化療藥物cyclophosphamide）以及另一端為核苷酸抑制劑的支鏈（類似於fludarabine），使用起來，相當方便。基本上，Bendamustine對老年人或體能差的病人，可以降低傳統化療的毒性。但目前台灣健保核准Bendamustine用於第B與C期病人的第一線，或復發惡化病人的第二線治療。總之，Bendamustine是化學治療藥物的一股新趨勢，它穩固了化療的重要地位，我們不能說它獨一無二，合併單株抗體或其他分子標靶的訊息阻斷，已成功的豎立了典範。可用於慢性淋巴球性白血病及和非何杰金氏淋巴瘤（亦即普通淋巴瘤）之治療。Bendamustine也被認為血液腫瘤科醫師的新生力軍，或許將來搭配上CA-101、idelalisib等新藥，Bendamustine就可以開啟另外的曙光。如果適當地調整劑量，相信可以更有效的提高療效與延長存活，達到減少副作用的效果。我們這位病友目前為85歲。經評估後，臨床分期為Ie，五年存活率為69-70%，治癒率約50%。經與家屬討論後，準備接受Bendamustine的治療（自費3萬╱月）。不用住院，但須裝Port A。只需治療兩個療程即可，然後以電腦斷層攝影評估療效，若效果佳，則完成四次療程後，以PET評估療效即可，若療效不佳，則可考慮增加治療次數，或改以R-miniCHOP治療。
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2020-08-02 橘世代.健康橘
阿嬤厭世，鬱問「還要活多久？」 名醫智慧化解難題
「醫師因病人而存，為病人而行， 永遠勿忘一顆柔軟體恤的心。」─ 台北榮民總醫院院長張德明張德明從醫近四十年，曾任三軍總醫院院長、國防醫學院院長、國防部軍醫局局長，完整歷練軍系醫療體系重要職務，目前為臺北榮民總醫院院長，一路走來持續尋求突破的契機，貢獻卓著；在醫療專業上更是致力求精求進，用心關懷、愛護每一位病人，是病人最信賴的醫師。他從醫，也忘情文學與藝術之中。他認為一位好醫生，EQ比IQ更重要。因此隨身攜筆與小記事本，無論在診間、在街頭、在山巔水濱，偶有觸動，信手記幾個關鍵字，空暇時再潤飾成文。這些都是造就他成為一位體恤病人的醫者的關鍵原因。《醫中有情》是他記錄行醫生涯中的溫暖與悸動、使命感與榮譽感；書寫最能耐煩解憂的親愛家人、描繪忙碌日常中療癒生命的繽紛世界、感恩歲月帶來的豐沛歷練，精彩試閱：一位打扮入時的八十二歲老太太總帶著外傭來看診，精神氣色都不錯，不但頭髮都有「setto」，還畫眉、胭脂、口紅，一樣不少。老伴走了，兒女國外，每次看診都華服在外、憂鬱滿面。其實也沒什麼大不了的病，就是個乾燥症加退化性關節炎，狀況穩定，藥也沒什麼變化。很快開好，老病人了，就聊一下。她皺著眉頭，「張醫師，我不想活了，太痛苦了，你能不能告訴我還要活多久啊？」這什麼問題啊？看看桌面，既沒文鳥也沒龜殼，但沒被問倒過，就亂問亂答。促狹的直盯著她，狠狠打量著，裝模作樣的屈指在算，直看得她有些心慌，瞳孔逐漸縮小，背脊都挺直了。確定繃緊了，這才徐徐緩緩的說：「嗯，大概還有個十五年。」看她吁了口氣，臉上鬆了下來，還瞪我一眼，「唉喲，活那麼久幹嘛，再五年就差不多了。」我戲謔的回，「這麼痛苦還這麼貪心噢！」她啞然失笑，「不是啦！我外孫還沒長大。」眉舒顏展後歡喜的離去。或許今夜有個好眠，再就安分幾個月吧！本文摘自《醫中有情》天下文化 2020/06/17 出版。延伸／「我是醫師我得癌症」 名醫林肇堂抗癌7年 學會正面看世界。延伸／登山抗憂鬱 名醫找回遺失的自己 立即加入粉絲專頁！ 用橘世代的熱情彼此鼓勵打氣，展開「健康橘、好野橘、愛玩橘、好學橘」等主題，為第二人生做足功課，活出精彩亮麗！>>現在立即加入
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2020-08-01 名人.許金川
許金川／酗酒喝到吐血 只能換肝保命
老闆與員工開檢討會。結尾時老闆很嚴肅的說：「我決定下詔『罪』己。」員工聽了個個誠惶誠恐，自己認罪。老闆：「我決定下詔『醉』己，你們想到哪裡去了？還不趕快給我拿『酒』來！」酒與人類文明糾纏了數千年，是社交場合必備之物。「酒逢知己千杯少」，古代詩人李白酒後望著江中明月冥想，跳到河裡去撈月。酒後吐真言，把一些桎梏紓解，讓人與人之間的距離拉近，讓人放鬆。但酒也是穿腸毒藥，它分子小很容易穿過胃壁吸收到血液，少部分由肺部、由鼻孔呼出，因此交通大隊可以叫人吹氣臨檢，但大部分的酒精由胃吸收之後到肝臟這個化學工廠解毒，但同時酒精本身也會傷害肝細胞，引起肝炎、肝硬化、肝衰竭。它會抑制肝細胞合成白蛋白，因此病人會水腫、腹水，也會促進肝纖維化，引起門脈高壓，引起食道靜脈瘤，許多酗酒病人直到吐血那一刻或腹大如鼓，或黃疸那一刻，才知道酒喝太多了，但也來不及了，只能靠換肝才能活命。因此，「下詔罪己」也好，「下詔醉己」也好，一定要適可而止，才能擁有彩色人生。 ※ 提醒您：禁止酒駕 飲酒過量有礙健康 ●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型及C型肝炎暨肝癌治療小手冊，最新好心肝會刊91期已出刊，歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線:0800-000-583或上網www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
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2020-08-01 新聞.生命智慧
「別讓他老人家痛苦」曾文惠緊握李登輝的手送最後一程
前總統李登輝卅日晚間病逝台北榮總，李前總統與妻子李曾文惠鶼鰈情深，過去李登輝手術前，她必定會緊握先生的手禱告，前天晚間，李登輝在北榮走完人生最後一程，院方轉述當時場景，停止使用強心劑後，李曾文惠一路握著先生的手，直到斷氣那刻。病逝前二天 病房內完成告別式時間回到李前總統病逝前三天，照顧李登輝健康十八年的台北榮總顧問陳雲亮說，當天李病情急轉直下，出現敗血性休克，醫療團隊緊急使用強心劑，期盼恢復穩定，但隔天血壓仍持續不穩，降至七十毫米汞柱左右，緊急通知家屬做好準備。其實早在李前總統病逝前二天，家屬就在病房內完成告別式。陳雲亮說，李前總統病逝的當天，血壓往下掉，連使用強心劑也沒用，家屬得知後強調「別讓他老人家痛苦」，決定傍晚六點半停止用藥，當時全家人都在現場，李曾文惠全程緊握另一半的手，陪他走完最後一程。走過大小病痛 李未曾談及身後事北榮重症醫學部主任林永煬前天曾說，李前總統狀況持續惡化，病逝前最後十天才與家人討論安寧緩和；北榮副院長黃信彰說，李前總統比較威嚴，即使走過大小病痛，從來沒有表達過最後一程想怎麼走；他認為，可能是李前總統身處的年代以及觀念，對於生死的議題比較避諱。二年前曾跌倒 「我們阿公超勇」黃信彰說，二年前，李前總統在家跌倒送醫，當時狀況非常不樂觀，那時曾與李家提及安寧緩和，當時李前總統的子女們強調「我們阿公超勇的」，靠他自己的力量一定能拚下去，所以在李前總統病逝前最後幾天，家人對於李前總統的醫療處置，仍有不同的意見。黃信彰說，近年台灣已有安寧緩和，也通過病人自主權利法，最後一哩路該怎麼走，每個人都有自主決定的權利，希望民眾藉此思考，多了解安寧及自主權利法，別把最後的醫療難題交由家人決定。
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2020-08-01 名人.毛琪瑛
治療痠痛像打棒球 電療徒手為一壘 少了其他只能殘壘
許多復健科診所裡總是擠滿痠痛患者，對他們來說，電療熱敷已是他們治療疼痛的一部分，復健醫學會理事毛琪瑛指出，這些被動治療可緩解疼痛，但絕非唯一治療，應在醫師評估及建議下，持續適合的運動治療，保持正確的姿勢，才能逐漸遠離痠痛人生。毛琪瑛說，電療、熱敷、徒手治療、運動治療、衛教，以及藥物、針劑或手術，都是治療痠痛病人的選項，武器眾多，對所有病人都絕不會是單一選項，更不能說「不是熱敷電療，就是徒手治療」，這種「二分法」是不對的。所有物理治療用的電療、牽引治療等… 是物理治療師學程中的重要課程。這些「物理治療因子」來做病人疼痛的處理，不管是臨床或是學理都有所依據，但都不會是單一處理方式，而是整合上述眾多治療項目之一。也因為復健醫療機構在台灣的可親性，有機會讓病人得到更好的療效。毛琪瑛以打棒球來比喻治療痠痛的療程，必須一壘一壘地跑，才能衝回本壘板得分。而熱敷、電療、徒手、 藥物、針劑等項目均是一壘治療，目的是用於緩解疼痛，醫師會依病患的情況給出適當的處方。 有些相當急性發炎疼痛的患者甚至稍微一動就痛到不行，這時休息、藥物、冰敷、電療在第一時間甚至都比徒手來得重要。治療之前，醫師的診斷是最重要的。 包括病史、評估 、理學檢查、影像檢查…。 即使看到的處方是「熱敷、電療、拉腰」，在這個處方走出診間之前，是需要醫師的專業評估與診斷。甚至有些病人根本不適合做復健， 而必須立即轉介處理，這就需要醫師的專業訓練與敏感度。同時，復健治療是一個動態處置，這也是為什麼健保署規定6次治療之後必須要再回診。依據病人的情況 ， 醫師給予新的指引、 目標的設定， 甚至影像評估與治療方式的調整。站穩一壘後，接著就是二壘的治療性的運動，在醫師、治療師的指導下，針對運動傷害、脊椎退化、膝關節退化等個別問題，授與適合的運動，許多患者甚至透過主動性的運動治療，利用按摩球處理組織沾黏配合拉筋延展運動、彈力帶強化肌力，再加上核心訓練…， 就可以有相當不錯的療效，來減輕疼痛感 。長期更可以融入生活成為健身保健運動。至於三壘，則是日常保健，包括，必須維持姿勢正確，避免傷害，例如，膝蓋退化，蹲跪動作要避免。 腰痛患者不適合長時間坐姿或彎腰受力。醫師和治療師在治療過程中，需不斷給予衛教、運動處方。毛琪瑛強調，「可以帶回家的復健能力」，唯有正確的復健運動，養成對的姿勢，才能預防復發，回到本壘板。復健治療如果都只跑到一壘，只能算殘壘，是不會得分的。毛琪瑛說，單純的熱敷電療、徒手治療都屬於「被動」治療，很難出現長期持續性的療效，也不可能預防復發。不過，在舒緩疼痛上都有一定的療效。好的物理治療師甚至做單純電療跟牽引治療，也能透過專業的適當擺位， 配合姿勢指導，就讓病人得到好的療效。 需要的是治療師的專業與熱情。雙和醫院復健醫學部專任主治醫師劉燦宏指出，接受熱敷、電療等復健治療，短期確實難以收到立竿見影的效果，但如能持之以恒，且在復健科醫師和治療師協助下，必能深入瞭解致病原因、矯正錯誤姿勢，提供正確運動的方式，減少疼痛，降低日後復發的機率。對於這次復健治療的爭議，劉燦宏直言， 提供醫療處置的人員也應該反躬自省，想一想與痠痛病患互動時，是否應該更主動積極，提供衛教訊息，矯正錯誤觀念，提供運動建議，不要僅僅只是依賴機器，才能讓復健治療的效果事半功倍。毛琪瑛也有同感，她強調，醫師、治療師，以及病人、家屬都可視為復健治療團隊的一份子，均為重要的「夥伴關係」，彼此之間信任與溝通，絕對是復健成功的第一步。
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