2019-11-20 科別.兒科
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放射治療
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2019-11-16 科別.心臟血管
嚴重心律不整恐猝死 台大醫新方法為患者找活路
有嚴重心室性心律不整的患者,現行多以藥物控制,若效果不佳或產生副作用,往往須靠心導管電燒方式去除,但仍存有副作用及併發症的問題。台大醫院今發表新成果,由心臟內科、影像醫學部與放射腫瘤科三科,跨科合作開發立體定位放射線治療術、又稱「光子刀」,能精準計算投放劑量與照射範圍,搭配影像導航系統,在治療前精準對位,來清除病灶並減少周邊組織損傷,目前已成功完成五例。台大心臟內科主任陳文鍾表示,心因性猝死是心血管疾病患者常見死因,人會在數秒鐘內倒地並喪失意識,若當下不立即施予心肺復甦術或給予電擊,恐有腦死或送命可能;而嚴重的心室心律不整,正是心因性猝死的主因。陳文鍾說,在藥物效果不佳或有副作用的情況之下,過去多以3D立體定位系統找到心室病灶,並以心導管電燒方式去除;但此微創手術成功率僅五到八成,且有約5%至10%會有併發症。台大醫院由心臟內科、影像醫學部與放射腫瘤科三科,所合作開發的立體定位放射線治療術,則是治療嚴重心室心律不整的新方法。台大放腫科醫師陳苓諭表示,此治療術流程先由心臟內科醫師透過電生理檢查確定患者心律不整位置,再由影像醫學科醫師透過心臟影像檢查找出心肌病灶,最後由放射腫瘤科醫師接手,標定治療範圍與劑量,並投予放射治療,一次約15分鐘,治療過程無痛、無傷口,患者無不適感,且術後追蹤數月無不良反應,預期發生輻射晚期傷害的機率也不高。
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2019-11-16 科別.心臟血管
妙用立體定位放射線 為嚴重心律不整病人找活路
嚴重性心律不整是心因性猝死主因,若無即時電擊,10秒鐘內昏迷、10分鐘內腦死。傳統可用心導管電燒治療,但失敗率不低,台大醫院以治療腫瘤的放射線處理,為病人指引生路。心血管疾病患者可能因心臟受傷、心肌細胞受損導致放電異常,心臟跳動就會不規律。但一般心律不整多只要藥物控制或電燒手術處理,患者也能與疾病共處。台大醫院心血管中心心臟內科主治醫師林亮宇今天在記者會表示,有一部分嚴重性心室性心律不整病人病情難以用藥物控制,且傳統用心導管電燒方式治療,成功率也僅5到8成,且有併發症風險。林亮宇說,嚴重的心室心律不整也是心因猝死的主因,此為心血管疾病者常見的死亡方式,患者往往在數秒鐘內倒地失去意識,若沒有即時給予心肺復甦並視情況給予電擊治療,往往無法挽回生命。台大心血管中心心臟內科主治醫師賀立婷接受中央社記者採訪時表示,除了藥物治療,心律不整最主要的治療方式是植入去顫器,但僅能偵測嚴重心律不整的發生並給予治療,無法抑制嚴重心律不整發生。患者如果頻繁發生嚴重心室心律不整,可能在短時間內被去顫器數次甚至數十次的電擊,在醫學上被稱為「電風暴」,必須立刻介入處理。賀立婷說,雖然去顫器的電擊可以立即救病人一命,但病人因為電擊的痛苦,生活品質大受影響,有病人形容被突然電擊的感覺像是「被火車撞到」「像被揍了一拳」。根據研究,頻繁的電擊也會造成病人預後不佳,餘命縮短。林亮宇表示,傳統心導管電燒失敗的主因在心室肌肉有一定厚度,若心室病灶位於心肌深處,電燒熱能無法穿透去除病灶。有些嚴重的病人就算接受過電燒手術,仍會持續發作。台大團隊參考國外經驗,整合心臟內科、影像醫學部、放射腫瘤科資源,將傳統癌症治療的放射線用在無法接受傳統手術、藥物治療不佳的心律不整病人身上。治療流程先由心臟內科醫師檢查確定心律不整發生所在,再由影像醫學科醫師透過心臟影像檢查找出心肌病灶,最後由放射腫瘤科接手,標定治療範圍與劑量並投予放射治療。賀立婷表示,目前台大醫院已經完成5例以此術式治療的病患,追蹤狀況都沒有不良反應,且生活品質都有提高。全球目前已知的成功個案數也不多,是相當新的治療方法。台大醫院腫瘤醫學部放射腫瘤科醫師陳苓諭表示,放射治療術仍可能有輻射傷害風險,如心臟、肺臟可能發炎;但因術中搭配精準定位、呼吸調控及影像導航,預期發生輻射晚期傷害的機率不高。但目前此術式非標準治療,必須收案到臨床試驗且經醫師評估適合才能執行。
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2019-11-13 癌症.肝癌
患者9公分巨大肝腫瘤 大林慈濟立體定位化療令消失
彰化縣57歲翁姓男子3年前因反胃、嘔吐,就醫檢查發現肝臟有顆7公分腫瘤,經人介紹到嘉義大林慈濟醫院,確診小細胞B淋巴瘤,進行化學治療後,肝腫瘤反而變大為9公分,屬對化療頑固性的淋巴瘤,經立體定位放射治療後腫瘤完全消失,持續追蹤2年,沒有肝腫瘤復發及明顯副作用。大林慈濟放射腫瘤科醫師林宏益說,翁男化療後肝腫瘤由7公分增大為9公分,屬對化療頑固性的淋巴瘤,2年多前轉到放射腫瘤科治療,採高精準度的身體型立體定位放射治療,合併使用腫瘤內部同步劑量調整,總共治療30次後,有效減輕治療副作用,大幅提高腫瘤控制率。治療過程肝腫瘤輕微縮小,從9公分縮小到7公分,翁男僅輕微疲累感及食欲不振,沒有嚴重副作用,治療半年後追蹤,肝腫瘤完全消失,持續追蹤2年,沒有肝腫瘤復發及明顯晚期副作用,如腸阻塞或慢性肝損傷等。翁男說,治療前害怕放射治療,考慮很久,治療過程沒明顯不舒服,治療後身體狀況很好,每天運動,有時騎騎腳踏車,和朋友談天說地,比治療前好很多,他鼓勵病友,有病要看醫生,把身體養好,才是對父母最孝順行為。放射腫瘤科主任洪世凱說, 過去很多病人對放射治療有很不好印象,認為做了俗稱「電療」(放射治療)後,體能或身體功能會大幅損傷,導致對放射治療十分抗拒。但目前高精準性放射治療及化學治療,副作用減輕,且有穩固療效,因此千萬不要放棄該有治療,選擇去吃偏方、草藥,以免延誤病情。
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2019-11-13 科別.腦部.神經
性格改變是精神疾患?你所不知道的腦瘤症狀還有這些
一般人談瘤色變,更何況是長在腦袋裡的腦瘤,每遇上此類病患,所得到的反應不儘相同,但心裡所想的唯有怎麼辦?會不會殘廢,甚至死亡的恐懼感,有些人選擇逃避,放棄治療。故筆者希望藉由以下內容能給廣大的讀者對於此類疾病有正確的認識,以期達到早期診斷,完整治療,減少遺憾之功效。何謂腦瘤腦組織細胞發生不正常的分裂,增殖而生成瘤塊,佔據了腦部有限的空間或侵害正常腦組織,不論腫瘤是良性或惡性,只要成長到一定大小,便會壓迫到腦部重要區域,造成神經功能的異常,對人體造成嚴重的影響。腦瘤的名稱是根據它的生長位置及腫瘤細胞組織命名。致病因子對腫瘤形成的原因目前仍不清楚,可能與遺傳、環境、物理、化學或病毒感染等因素有關,據研究發現從事某些特定工作的人比較易得腦瘤,而有些危險因子會增加腦瘤形成的機會。如加油站工人、橡膠工廠員工、藥廠員工、化學藥劑、防腐劑處理人員都有較高機會罹患腦瘤。另研究人員也在探討遺傳及病毒於腦瘤扮演之角色,而在臨床上常被病患問及頭部外傷與腦瘤應無直接關係。大多腦瘤病人都找不出明確的致病因子,或許此類疾病是由多因子共同造成。當然,對致病因了解愈多,愈可能找出更多預防與治療的方法,目前我們能確定是腦瘤不具傳染性。腦瘤可能發生於各年齡層,但好發生於3-12歲小朋友及40-70歲之成人。盛行率腦瘤的發生率在全世界各個國家的統計中,約為每十萬人口有4-5個病人。台灣原發性腦瘤的個案數一年約為1,800至2,000例,其中約有一千四百例死亡。轉移性腦瘤隨著癌症病患的增加,而有逐漸增加的趨勢,其發生率約為原發性腦瘤的十倍。腦瘤年發生率約為十萬人口五至十例,因此以台灣兩千三百萬人口計,一年即會有約1,000至2,000新病例發生。常見腦瘤的發生率以「多形性神經膠母細胞瘤」( Gliobastoma Mutiform )為最多,約佔38.2%,其次是「腦膜瘤」(Meningioma ),約佔13.4%,「轉移性腦瘤」( Metastatic )也就是癌症擴散到腦組織約佔l0.6%。腦瘤的類型根據來源可分為原發性腦瘤 ( Primary ),轉移性腦瘤(Metastatic ):原發性腦瘤中又以神經膠瘤(Glioma)最為常見,約占所有近半(43.9%)的數量:包含神經膠質母細胞瘤(Glioblastoma)、星細胞瘤(Astrocytoma)、寡樹突膠質瘤(Oligodendorcyte)與室管膜瘤(Ependymoma);神經膠瘤幾乎都是惡性的,尤其好發於成人的神經膠母細胞瘤以及小孩的髓芽細胞瘤(Medulloblastoma),其惡性程度特別高。其次為源自於蜘蛛網膜的腦膜瘤(Meningioma),約佔17.2%,較常發生在婦女身上,絕大部份屬於良性腫;腦下腺瘤(Pituitary adenoma)佔8.6%,神經瘤(Schwannoma)佔7.0%,其他如先天畸胎瘤(Harmatoma)、血管瘤(Hemangioblastoma)則佔少數。而轉移性腦瘤則是指由腦部以外的癌細胞轉移來約佔10.1%,大多來自於肺癌、乳癌,腸胃道與泌尿系統之癌細胞轉移,這就是一般所說的第四期癌症。腦瘤六大警訊症狀腦瘤的症狀是依據病灶的大小,位置及分佈的型態而定。初期腫塊效應不明顯時,可能僅偶有頭痛,或依影響區塊造成偶發性的神經症狀如:1.視力聽力受損,2.肢體無力,3.痲痹,4.行動笨拙,5.步態不穩,6.臉部肌肉無力或口齒不清,隨著腫瘤的體積增加或對其周圍組織的侵犯,前述症狀可能會從偶發轉而持續出現。腫瘤亦會造成腦水腫或腦組織傳電異常引發癲癇。有時也會因為阻斷腦脊髓液的循環產生水腦。中晚期更會因顱內壓升高引發劇烈頭痛,嘔吐、吞嚥困難,甚至意識障礙等神經急症。有些長在額葉的腫瘤會造成人格,行為異常,性格改變等症狀有時會被誤以為是精神方面的疾病,在臨床上並不少見。診斷依據病人臨床症狀及病史、家族史,並配合完整的神經理學檢查,可大致推測病灶的位置即可能性,在經影像檢查來確診。在針對懷疑的腦瘤病灶通常會使用的影像檢查包括:.顱骨X光檢查:可顯示某些腫瘤在顱骨變化(侵蝕或增生).電腦斷層掃描(CT):在疑似病案中最常使用之檢查,檢查時間短,方便性高,可快速地得知顱內的概況,包括:腦實質是否有出血、偏移或不正常陰影、水腫等,若有異常則再配合磁振造影(MRI)。.磁振造影(MRI):目前診斷腫瘤最常使用的檢查,本身對人體無害。敏感度高,可清楚的判斷腫瘤的形態,位置及與週邊血管,組織的相對關係,對於治療提供極其重要的資訊。.腦血管攝影:不是常規,僅針對某些血流支配豐富的腫瘤之術前輔助。.PET:早期臨床應用研究上,實際是先對腦部的功能影像作開端,由於腫瘤利用葡萄糖比率遠超過正常的細胞,因此測量腦內細胞的葡萄糖利用狀態,可以分辨出腫瘤與正常細胞,一如其他部位之利用FDG,可作為人體腦瘤細胞的偵測、分期、以及作為復發腫瘤或放射治療壞死的分辨。治療評估是否要治療有很多因素,包括大小、病理形態及位置,甚至病人的年紀和健康狀況。原則上有症狀之腫瘤不管其為良性或惡性皆須接受治療,以解除神經功能異常及後續的輔助治療,有些意外發現的小型、良性腫瘤則可持續觀察追蹤。治療的原則,不外乎病理的取得及神經減壓這兩個重要概念。治療的方式包括:傳統的開顱手術、放療或立體定位放射線手術,也就是加瑪刀及電腦刀。開顱切除腫瘤是最常用,也是最直接有效的方式,除了可取得組織病理外,直接移除腫瘤可達到有效的神經減壓及控制腦水腫,以利神經功能迅速恢復。放療則是在惡性腫瘤切除後的輔助治療,同時倂佐以全身性的化療或標靶治療。在某些深部或重要功能區無法以手術切除之腫瘤則可考慮用立體定位放射線手術來控制。預後預後之好壞,端看腫瘤之惡性程度:良性腫瘤且能全部切除者,預後最好,不能全部切除者,預後次佳。惡性腫瘤能作大範圍切除,且對後續需放化療有反應者,預後尚可,只能部份切除者甚至只能切片者,預後最差死亡率高。而神經機能障礙是否復原,端看腫瘤是否已造成腦部的破壞,如果損害不多,手術後經復建自會復原。如果腦部損害不少,則可能有程度不等之殘障。預後與是否接受長期且完善的復健有關,復健越早介入,預後越好。預後與病人身體狀況亦有相關,身體強壯者一定比虛弱者良好。所有良性腦瘤無論是否全部切除,每年都應接受腦部的追蹤檢查。惡性腦瘤則每三個月就應接受檢查(腦斷層或磁造掃瞄) 早期診斷,完整治療,是控制疾病的最高原則。若不幸得到腦瘤,切勿驚慌,只要與醫師根據實際狀況,制定出完整治療計劃,配合治療團隊大部份都可獲得控制。現今開顱手術已不若傳統方式龐大、耗時長、恢復慢讓人怯步,高階顯微技術配合術中導航儀,腦內視鏡及超音波腫瘤震碎機( CUSA )已可使腦瘤手術微創化,除提高全切除率外,降低神經損傷並大幅減少失血量及縮短手術時間,以利病人能更快速的復原。
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2019-10-31 癌症.肺癌
醫病天地/咳嗽1周又背痛 竟是肺癌4期
王姓婦人咳嗽超過1周且有背痛情形,診所診斷是感冒及神經痛,轉診到大醫院的胸腔科門診檢查,才發現肺部有腫塊,並確診為第4期肺癌。台大醫院新竹分院胸腔科主治醫師柯政昌表示,肺癌在初診斷時,約6成都是無法手術切除的第4期末期肺癌,治療此類晚期肺癌病人的目標只能延長存活期、增進生活品質與減少治療的副作用,不過,近10年來,治療肺癌多了許多方法,存活率也有提升。台大醫院新竹分院統計自2015年以來,共治療300多名第4期肺癌病人,接受各種抗癌藥物治療,包括各種口服與注射標靶治療與免疫治療,搭配傳統的化學治療與放射治療,大於1年的存活率達46%,大於2年的存活率占23%,甚至也有病人存活超過5年。柯政昌指出,存活時間的長短,取決於基因檢查之後的標靶藥物選擇,而治療時病人的體能及營養狀態、有無戒菸,以及配合度與經濟狀態,也會影響治療效果。雖然標靶治療可有效控制肺癌細胞,但並非對所有病人都有相同療效,少數一開始治療有效的病人,也有可能在治療一段時間後產生突變而重新生長肺癌細胞,造成腫瘤變大甚至轉移。柯政昌指出,目前肺癌治療的一大困境,就是標靶藥物最後都會面臨抗藥性、失去藥效,「只是時間早晚的問題」,因此後續重新切片與基因檢測結果十分重要,對於後續藥物的選擇,包括第三代標靶藥物、免疫療法藥物、化療藥物,才有精準的依據與效果。柯政昌建議病人在接受治療之前,一定要先與醫師詳細討論,仔細評估基因檢測的必要性及基因檢測的結果,來決定適用的藥物與適合的治療方式,才能延長存活期,減少治療的副作用,增進生活品質。
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2019-10-30 癌症.肺癌
咳嗽一周又背痛以為是感冒 檢查竟是肺癌末期
一名王姓婦人咳嗽超過1周且有背痛情形,診所醫師診斷是感冒及神經痛,治療許久病況卻沒有改善,轉診到大醫院的胸腔科門診檢查,才發現肺部有腫塊,並確診為第4期肺癌,醫師立即與王姓婦人討論治療計畫,盡可能延長存活期,減少治療的副作用。根據衛生福利部公布的107年死因統計,癌症死亡人數為4萬8784人,占所有死亡人數28.2%,十大癌症死亡率又以氣管、支氣管和肺癌排名第1位,總死亡人數為每年9388人,佔所有惡性腫瘤死亡人數19.2%。台大醫院新竹分院胸腔科主治醫師柯政昌表示,肺癌在初診斷時,約6成即屬於無法手術切除的第4期末期肺癌,治療此類晚期肺癌病人的目標在於延長存活期、增進生活品質與減少治療的副作用,近10年來肺癌多了許多治療方式,存活率也提升了。台大醫院新竹分院統計自2015年以來,共治療300多名第4期肺癌病人,接受各種抗癌藥物治療,包括各種口服與注射標靶治療與免疫治療,搭配傳統的化學治療與放射治療。大於1年的存活率達46%,大於2年的存活率佔23%,甚至也有病人存活超過5年,比以往有明顯的進步。柯政昌指出,存活時間的長短,取決於基因檢查之後的標靶藥物選擇,而治療時病人的體能及營養狀態、有無戒菸,以及配合度與經濟狀態,也會影響治療效果。雖然標靶治療可有效控制肺癌細胞,但並非對所有病人都有相同療效,少數一開始治療有效的病人,也有可能在治療一段時間後產生突變而重新生長肺癌細胞,造成腫瘤變大甚至轉移。目前肺癌治療的一大困境,就是標靶藥物最後都會面臨抗藥性、失去藥效,「只是時間早晚的問題」,因此後續重新切片與基因檢測結果十分重要,對於後續藥物的選擇,包括第三代標靶藥物、免疫療法藥物、化療藥物,才有精準的依據與效果。柯政昌建議病人在接受治療之前,一定要先與醫師詳細討論,仔細評估基因檢測的必要性及基因檢測的結果,來決定適用的藥物與適合的治療方式,達到控制癌症的目的,才能延長存活期,減少治療的副作用,增進生活品質。
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2019-10-28 癌症.其他癌症
3大典型症狀僅1成病人會出現 腎臟癌該怎麼防?
張先生55歲,是網路公司執行長,每年定期到醫院做健康檢查,去年因職務異動,健檢額度提高,他選擇腹部電腦斷層檢查(CT),發現腹部有腫塊,安排進一步檢查,結果是腎臟長了一顆4.5公分大的腫瘤。 聽到檢查報告,他嚇了一跳,心想年年做健檢,血液腫瘤指數一切正常,為何只隔一年就發現腎臟腫瘤。泌尿科醫師跟他說:「你非常幸運可以這麼早發現,臨床上很多患者發現時已是晚期。」後來他接受機器手臂輔助切除部份腎臟,恢復得相當好,追蹤兩年,疾病沒有復發。 腎臟癌雖然不在十大癌症之列,但不算少見。一些名人如國民黨中央委員連勝文、公益平台文化基金會董事長嚴長壽等,都曾因罹患腎臟癌接受過手術治療。 腎細胞癌發生於腎小管的上皮細胞,又依不同細胞形態分類為亮細胞癌、乳突細胞腎癌、嫌色細胞腎癌、集尿管癌等,其中亮細胞癌約佔了80%。 根據衛生福利部104年癌症登記顯示,該年腎臟癌新增人數達1332人,有525人因腎臟癌死亡。腎臟癌發生率有逐年增加趨勢,約以每年1.5%的速率成長,其中約9成為腎細胞癌,男性患者多於女性。 值得注意的是,腎臟癌患者不乏40幾歲甚至20幾歲的年輕人。統計上,腎臟癌新增患者45歲以下有14%,60歲以下佔45.6%,這群人多為家中重要經濟支柱,會對家庭造成巨大衝擊。僅一成病人出現腰痛、腹部腫塊、血尿典型症狀腎臟癌早期幾乎沒有任何症狀,根據臨床統計,只有10%的病人會出現腰痛、腹部腫塊、血尿等3大典型症狀。其他全身性症狀包括:疲倦、體重減輕、沒食慾、骨頭疼痛、淋巴腫塊、肝功能異常、貧血、高鈣血症等。當出現這些症狀時,常常已是晚期,已經發生轉移,所以預後不佳。 晚期腎臟癌容易由淋巴及血管轉移至肺、肝、骨骼等器官。另一特色是易侵犯血管,甚至造成腫瘤血栓,除了容易發生之轉移,也常需在手術時,同時切除血管內的血栓,增加手術的困難度。 跟多數癌症一樣,引起腎臟癌的原因不明,推測可能跟基因變異、三高(高血壓、高血糖、高血脂)、肥胖、飲食西化、接觸某些化學物質、重金屬及經常使用一些止痛藥有關。 洗腎患者也是罹患腎臟癌的高危險群,長期洗腎病人發生腎癌的風險比一般族群高。在台灣,洗腎病人也常見尿路上皮癌。腎臟癌治療臨床上,腎臟癌分為四期:第一期腫瘤4公分以下,侷限在腎臟內,病人5年存活率約95%;第二期腫瘤小於7公分,5年存活率約88%;第三期分為A、B,A期腫瘤已侵犯到腎臟表面的背膜,B期則是侵犯到腎靜脈或下腔靜脈,5年存活率約65%;第四期腫瘤已侵犯到其他臟器,5年存活率僅剩20%。 治療時會考量病患的年紀、健康狀況、癌症期別、細胞形態及分化程度,治療的副作用及風險,當然還包括患者自己的選擇,來訂定治療計畫。治療方式包括:積極監控、手術切除、能量消融治療、藥物治療及放射治療等選項。 積極監控:亦即定期追蹤檢查,一旦疾病有惡化進展,需隨時與病患討論,改變治療計畫,進行其他治療。這通常是針對沒有症狀、腫瘤體積較小(3cm以下)、病人年齡較大、有許多共病、身體狀況不佳、或不願意接受積極治療之患者,可考慮接受腫瘤切片確診腎細胞癌後,再跟病人詳細討論,才能採取積極監視。但對於年輕病患,還是建議積極手術治療。能量消融治療:針對體積較小(小於3公分)之腎臟癌,若病患為年長、有許多其它疾病、不適合或不願意接受手術治療者,也可考慮先行腎腫瘤活體切片,確定診斷後,接受能量消融技術之微創治療,包括冷凍(cryotherapy)或電燒(radiofrequency ablation;RFA)治療,不過與手術切除的長期療效之比較,仍待進一步研究。手術切除:腎臟癌目前治療方式仍是以手術切除乾淨為主,手術會根據病人的年齡、身體狀況、腎臟功能、腫瘤的大小及位置、腫瘤的臨床分期,分為根除性手術及部分腎臟切除。甚至在其他器官已經發生局部轉移的病灶,若仍有機會將腫瘤切除乾淨,也會同時切除轉移的腫瘤。 若是早期的腎臟癌,病患無須摘除整顆腎,可透過腹腔鏡或是達文西機械手臂,進行部分腎臟切除,保留大部分正常的腎臟組織,保留最佳的腎功能,又不會影響疾病且能提高病人存活。但不是每個患者都可以採取部分切除,必須考量腫瘤期別、腫瘤位置、大小,經醫師評估後進行。 標靶藥物大幅改善存活期在標靶藥物問世前,腎臟癌一旦發生轉移,是一種進展快速且難以治療的癌症,不管是傳統化學藥物治療或放射治療效果都不佳。干擾素(INF-α)、介白素二號(interleukin-2)也只有10%的反應率,療效相當有限。 在標靶藥物出現後,晚期轉移性腎臟癌的治療才有突破性的進展,存活期從6∼12個月延長至超過1年以上。目前已有多種標靶藥物可依適應症選擇使用,需注意的是不同的標靶藥物有其特別的副作用,使用時需醫師專業的評估及處理,以達最佳療效,並改善病患之生活品質。免疫檢查點抑制劑多一線生機此外,新一代免疫療法的藥物也提供了晚期轉移性腎臟癌患者一線生機,目前已有「免疫檢查點抑制劑」核准用於治療晚期腎臟癌。免疫檢查點抑制劑反應率雖然只有2到3成,但能突破過去晚期腎臟癌幾乎無藥可用的瓶頸,增加病患長期存活的機會。免疫檢查點抑制劑相較於標靶藥物,有較少的副作用,明顯改善晚期患者生活品質。 一位60歲的男性患者罹患晚期轉移性腎臟癌,腫瘤血栓已經侵犯到下腔靜脈及淋巴,肺部及肝臟也發現有多發性轉移,在開刀切除腎臟、腫瘤血栓及淋巴結後,開始服用標靶藥物,但療效不佳。在醫師建議下,嘗試使用免疫檢查點抑制劑,兩個月後影像檢查發現,轉移至肝臟的腫瘤明顯縮小,整個人身體狀況也明顯改善。定期健檢有助早期發現遠離三高可預防臨床統計,半數以上腎臟癌患者是在接受健康檢查時意外發現,建議年過40歲以上就應定期健檢,如果有腎臟癌家族病史,則提早到35歲。建議先接受腎臟超音波檢查,若發現異狀,可藉由電腦斷層掃描或是磁振造影掃描進一步檢查,確立診斷。 除了定期做健檢以早期診斷治療外,平常保養也很重要。要避免腎臟癌最重要的是遠離三高(高血壓、血糖、血脂)、肥胖、戒菸,避免一些致癌物質的接觸,才能降低腎臟癌的發生機率。 總之,腎臟癌的診斷與治療已有明顯進步,早期侷限性腎臟癌的比率約佔所有新診斷個案的6成,這些病患在接受手術治療(腎保留之部分腎切除術)的手術結果也比以往進步。至於轉移性腎臟癌的治療,在標靶藥物及新一代免疫藥物陸續上市使用後,也有突破性的進展。定期健檢,早期診斷與積極治療,可讓腎臟癌得到最佳的長期療效。【本文轉載自肝病防治學術基金會《好健康雜誌》第48期(2019-04-15出版),原文連結】
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2019-10-25 新聞.杏林.診間
醫病平台/生命的自然美好
【編者按】這星期的主題是「思考如何面對生命的終點」:一位作家在親人過世後痛定思痛,寫出「當一個人走向終點,最後的價值不應侷限於珍貴的器官與大體捐贈,因為最後一哩路的生命自主,才是全人的具體展現,對於家人、醫護人員與全社會,都是利人利己且最難得的生命教育。」兩位安寧照護醫師分別發表他們的看法:「疾病獲得治療控制,以及生命延長,是現代科技醫療的進步,然而醫療總會有極限的時候,如何讓生命歷程符合每個人的價值觀及意義,並融入現代醫療高科技,值得醫病共同思考努力。」 「只有病人、家屬與醫療人員,都能正視死亡,才能從善終這個起點,真正啟航。善終是只有見證過的人才能懂得的平靜,是只有參與過的人才能體會的成長,是每一生命終點本該擁有的美麗,是死亡送給每一個生命難以名狀的寶藏。」「婆婆,今天來門診是有點喘嗎?」看著病歷上胸腔內科醫師的描述,先開頭問了坐在輪椅上的婆婆。「已經喘好幾個月了,之前還住院過,今天是胸腔內科醫師叫我來看你門診的。」「不只胸腔內科,放射治療科的醫師也建議來看您門診。」在旁推著輪椅的孫女接著回答。陳婆婆,八十五歲,從二十歲就開始抽菸,雖於六十歲戒菸,但已留下慢性肺阻塞疾病的後遺症,先生和兩個兒子均已過逝,目前與二十五歲及二十三歲的孫女同住。2016年11月被診斷為肺癌,但接下年的六個月,病人不願意接受手術及化療,尋求另類療法及各式營養補充品,未接受西醫追蹤,至2017年5月因右側胸口疼痛逐漸加劇,於是至胸腔內科醫師門診就診,開始接受口服化學藥物治療,然而她並未規則服用藥物,仍以各式另類療法為主要照護方式。到了2017年7月,胸腔內科醫師再度安排電腦斷層檢查追蹤,發現肺癌已轉移至雙側腎上腺及胸椎骨頭,但病人因為擔心化療的副作用,繼續尋求另類療法,並未規則於門診追蹤。到了2017年8月,因喘、全身無力、胸部及背部疼痛越來越難緩解,開始頻繁至急診就診,並較規則於胸腔內科門診追蹤,也被轉介至放射腫瘤科評估放射線療法的可行性,同時緩和治療的選項也被告知。「除了喘,背部是不是也會痛?」「對呀,醫生加了很多藥,但還是感覺越來越痛,而且有時候是抽痛,會從後面抽到前面。」除了開始使用嗎啡藥物,因可能有神經痛的成分,於是也開始使用神經痛的藥物,在有了良好的醫病關係基礎之下,病人持續於緩和門診追蹤,除止痛藥物調整,還有肋膜積液抽吸,症狀獲得大幅緩解,經由與陳女士及孫女們的討論溝通,向她們解釋緩和照護的內容,也使她們了解到緩和照護與抗癌治療可同時併行。在過去的研究中,有接受緩和照護的病人甚至存活期更長,目前全民健康保險亦有給付緩和醫療,甚至包括居家安寧服務。藉著早期緩和治療的介入,並經由醫病共享決策,使病人及家屬的偏好與價值獲得重視,且藥物副作用或是其它症狀均得到適當控制,讓她們安心的選擇抗癌治療合併緩和治療,持續接受口服標靶藥物、放射線治療及緩和門診追蹤。然而,身體的虛弱仍然持續進展,以往偶爾還可拿拐杖自己走一段路,現在幾乎都坐輪椅,白天躺在床上的時間逐漸增多,從房間到浴室的小小距離就讓她喘到需休息好一段時間。「什麼狀況才能住安寧病房呢?」「怎麼突然這樣問?」「怕以後站不起來,只能一直躺著,會不會嘴巴不能吃,連大便尿尿都要別人擦屁股,我來醫院現在都還要選適合顏色的衣服,看看這指甲,連指甲顏色也有配合呢,以後會不會沒辦法選了!」失能及面對死亡越來越近的心理靈性困擾逐漸浮現,幽谷伴行是緩和照護的核心元素,除了深刻體會那面對失能的恐懼,也試著藉由生命回顧,讓她感受到與孫女們及生活相關事物的深層聯結,以期能找到病人本身正向提昇的力量,同時也藉由這自然湧現的良機,讓預立醫療照護諮商的內容融入對話中。「如果腫瘤進展快速,所謂的癌症惡體質及衰弱越來越厲害,真的會嘴巴吃不下東西,會希望醫師幫妳從鼻子放個管子到胃,再從這管子灌營養品嗎?」「醫生拜託,絕對不要,有彩色且加上漂亮圖案的管子還會有一點點考慮,那麼多人那種難看的鼻胃管,是絕對不要。」婆婆也轉頭跟孫女再強調了一次。「那如果到了肺部無法自己呼吸,能接受從嘴巴插一個管子,靠機器呼吸嗎?」「這種管子有皮包那種GUCCI牌設計的嗎?別開玩笑了,這會讓我受不了的,請讓這個過程自然點不要有太多人工的加工好嗎!」疾病獲得治療控制,以及生命延長,是現代科技醫療的進步,然而醫療總會有極限的時候,如何讓生命歷程符合每個人的價值觀及意義,並融入現代醫療高科技,值得醫病共同思考努力。(本文轉載自民報醫病平台2017/10/24)
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2019-10-21 癌症.乳癌
當聰明病人 認識乳癌必備醫藥詞彙
罹患乳癌,該如何當個聰明病人?罹癌時的慌亂,再聽著陌生醫學名詞,許多病患就醫過程充滿挫折。醫師建議,學會幾個必備詞彙,客觀地描述自己症狀、討論資料時,務必要讓醫師知道完整來源、選擇一個可信的醫療代理人、謹記醫師和你在同一條船上,而不是站在對立面。健康識能是指個人獲得、處理以及了解基本健康訊息,並以此進行健康決策的能力。如果健康識能不足,較無法跟醫療人員進行溝通與互相理解,信任感也較不足,導致重複就醫、誤解藥方、用藥錯誤、反覆入院、增加急診、住院的機會,甚至有較高的死亡率。亞東醫院血液腫瘤科主治醫師謝佩穎建議,身為女性,至少應該學會幾個關於乳癌的關鍵字,包括乳房攝影、乳房超音波、荷爾蒙接受體陽性╱陰性、三陰性乳癌、預防性治療、抗荷爾蒙治療、標靶治療、化學治療、放射治療(電療),這些字句關乎檢查、治療、預防復發的重大關鍵。描述病情時,盡量以客觀字眼形容,例如頭痛、嘔吐、發燒等,避免主觀字眼,可將想問的問題或碰到的困難,條列式寫在筆記本上,以免看到醫師時太緊張,無法完整陳述。行有餘力,可以閱讀相關書籍,謝佩穎通常會推薦病患看乳癌醫學會出版的「如何看懂病理報告」,除了正確訊息之外,上面也有可作記錄的欄位,如此與醫師溝通才能一來一往,不至於雞同鴨講。對於三姑六婆、坊間電台的各項偏方傳說,如果想要詢問醫師,謝佩穎建議,可以把資料來源印下來交給醫師,內容愈完整愈好,醫師才好判斷該訊息是否可信,診間出現「我聽說」、「我朋友的醫師給她」、「我鄰居說」、「電視上說的那種」,這些模糊不清的訊息,醫師無從判斷訊息的正確性,更難給出建議。現代醫病關係緊張,不少醫師私下表示,乳癌病患的焦慮程度通常特別高,謝佩穎說,要謹記,你的醫師和你在同一條船上,而不是站在對面邊,請相信你的醫師,記不住醫師說的話,可以抄筆記本,拿出手機錄音只會讓彼此防備心增加,更切忌偷錄音。此外,謝佩穎建議,平常就可以準備好一位可信的親人或朋友,擔任醫療指定代理人,確認這個人可以理解你的意願,在必要時,可以為你執行你的意志。謝佩穎呼籲,精準的問題可以帶來好的醫病關係,讓醫師成為你的好朋友,一同走過癌後的路途。擁抱粉紅希望論壇主講:台北榮總乳醫中心主治醫師蔡宜芳、長庚醫院乳房外科主治醫師郭玟伶、亞東醫院血腫科主治醫師謝佩穎時間:10月26日(六)下午2時30分至5時地點:集思台大會議中心國際會議廳(台北市大安區羅斯福路四段85號B1)電話報名:02-8692-5588轉2698.2974(周一至周五,上午9時30分至下午6時) 網路報名:http://bit.ly/2lGOfms
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2019-10-18 癌症.肺癌
男子罹肺腺癌又轉移至腦部 放射治療「好神刀」救了他
一名62歲男性咳嗽有痰超過半年,且近來常頭暈、走路不穩,就醫診斷切片證實竟是肺腺癌末期,且癌細胞隨血液轉移至腦部與肝臟,以致於壓迫腦神經導致行動失調。為免腫瘤增大,患者接受「好神刀」放射治療,療程結束後腦腫瘤完全消失,同時搭配化療,目前控制良好。亞洲大學附屬醫院放射腫瘤科醫師鍾娜娜指出,這名男性過去有抽菸習慣,也有癌症家族史,沒想到檢查出罹患肺腺癌末期,且腦內出現兩顆約1公分大的腫瘤。她說,轉移性腦瘤是所有腦內腫瘤中最常見的型態,其中,肺癌更是所有癌症中,最容易轉移到腦部的癌別,發生率約30%至40%。一般,2公分內的單顆轉移性腦瘤可以透過立體定位放射治療受到控制,若大於2.5公分的轉移性腦瘤,則建議先以手術切除,再輔以放射治療,如腦腫瘤為多發性造成臨床症狀,則建議給予全腦放射治療。考量該患者當時已多重轉移,雖然腦瘤約1公分,但分別位於大腦及小腦,其身體狀況並不適合手術治療,而且肺癌基因檢測並無基因突變,使用標靶藥物療效不佳,只能接受化學治療,故經與患者溝通後,選擇接受放射治療,追蹤治療效果十分正面。鍾娜娜指出,好神刀並非實體可見的手術刀,而是用於放射治療的「快速全影像導航直線加速器」,治療前僅需15秒即可完成腫瘤部位電腦斷層掃描影像,再透過AI人工智慧,精準判讀腫瘤位置,執行放射治療。整個治療過程大幅降低到100秒內,不僅減少輻射影響範圍,副作用減少,也可大幅減輕患者的心理壓力及增加舒適度。男患者經連續治療10天後,追蹤磁振掃描影像檢查顯示腦部腫瘤已完全消失,頭暈症狀也大幅改善,步態恢復正常,讓家人安心不少。鍾娜娜提醒,雖然患者期別上屬於癌症末期,但臨床上仍有不少案例經適當治療後,有良好的預後,能提升生活品質。民眾萬一發生轉移性腦瘤也千萬不要灰心,只要積極配合治療,還是有機會可以使腫瘤消失,繼續朝戰勝癌症的目標邁進。
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2019-10-16 癌症.乳癌
乳癌術中直接放療 雙和醫院:可免去後續30次奔波
乳癌是女性癌症好發率的第一名,雙和醫院2年前成立「雙和乳房健康管理中心」,採一站式醫療服務,讓病人免於來回奔波檢查、看門診,甚至結合乳癌術中放射治療。雙和醫院外科部長、乳房外科醫師洪進昇表示,可減少原先還要25至30次放射治療,後續靠藥物等方式治療即可,目前乳癌治癒率已可達85%。雙和醫院表示,每年有超過萬名婦女罹患乳癌,超過2千名婦女死於乳癌,但若是早期發現罹癌(第0至2期),其治療預後佳。洪進昇表示,洗澡時雙手插腰看乳房有無對稱、乳頭凹陷等情形;觸診則是用3隻指頭去摸有無硬塊、按壓乳頭是否有分泌物,若有類似情況,需儘早去做檢查。洪進昇說,有別於傳統開刀進行腫瘤切片檢查,雙和引進新型「超音波導引真空輔助抽吸技術」,傷口小、可取得較多組織、檢測精準度大幅提升,甚至結合乳癌術中放射治療,以前傳統手術後,還要做25至30次的放射治療,需來回奔波,每天都要來醫院一趟,但現在可手術中直接進行半小時到一小時的放療。洪進昇解釋,原先術後做放射治療,把附近癌細胞殺死,但因為透過皮膚去照乳腺組織,會受到阻擋,效果也有限,甚至也會造成皮膚灼傷,但現在直接在手術中去做,可以直接「送到裡面」,一次完成治療,後續再靠藥物等方式即可,後續再觀察五年,若沒有復發即成功。雙和醫院也成立「雙和乳房健康管理中心」,採取一站式醫療服務,整合乳房外科、整形外科門診、乳房超音波檢查、乳房攝影及手術室,讓病人一次完成檢查,免去來回看診奔波及等待檢查結果。雙和醫院響應國際乳癌防治月活動,今明兩天在院內大廳舉辦「粉紅自信 全民美登封」活動,並邀請藝人小嫻代言,推廣民眾對乳癌防治及治療相關認知,活動現場還設置體驗攤、乳癌篩檢等活動,前30名民眾還可獲得專業雜誌封面照拍攝。
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2019-10-02 癌症.乳癌
術後輔助性治療 與乳癌共存
一名36歲的準媽媽,準備迎接家中的第二胎,當懷孕進入25周時,卻意外發現乳癌!身為護理師,身為人母,她更堅定的配合治療,懷孕中接受三次化學治療,以達到縮小腫瘤的目標,在大腹便便的32周時,進行乳癌切除手術。如今,母子均安,小孩非常健康。乳癌是女性發生率第一名的癌症,患者在更年期前罹病達45%,稱為年輕型乳癌,治療後的生活品質與復發陰影是患者必須面對的課題。醫師指出,乳癌治療後5至8年內需定期追蹤,依據不同狀況擬定追蹤計畫,術後輔助性治療讓乳癌病患與乳癌和平共存。治療重點 每階段不同當乳房皮膚出現不正常變化、變厚、乳頭凹陷、乳頭有不正常分泌物或出血、突然的乳房變形、乳房大小及形狀改變、乳房上有數周無法癒合的傷口、腋下腫脹或硬塊,通常是乳癌的徵兆,但最常見仍是乳房出現無痛硬塊。台北長庚醫院一般外科及乳房外科主治醫師郭玟伶指出,乳癌治療包括,手術、化療、放射治療、荷爾蒙療法、標靶治療。不同治療階段有不同重點,郭玟伶指出,患者術後患臂淋巴側肢循環發展,以及恢復肩關節活動非常很重要;放射治療時皮膚脆弱,應避免皮膚刺激;癌友避之唯恐不及的化學治療,仍是關鍵的重要角色,需要勇氣與毅力完成階段性治療;荷爾蒙治療是為了將女性荷爾蒙的作用阻斷,進而壓抑癌細胞生長;標靶治療則是鎖定標靶加以攻擊,盡量不要傷害到其他正常細胞。追蹤回診 視病情調整至於追蹤,郭玟伶指出,乳癌術後追蹤最重要的是依據不同患者擬定不同計畫,一般前2年每3個月需要回診,進行問診、觸診與影像追蹤。3年之後,雖然低風險患者可以延長到半年追蹤一次,但荷爾蒙受體陽性的乳癌也可能在5年過後才復發,仍要注意。荷爾蒙受體陽性乳癌診斷後,5年間需要持續服用抗荷爾蒙藥物,第一線藥物是泰莫西芬(Tamoxifen),可以降低近4成的復發率,停經後婦女可選擇芳香環轉化酶抑制劑(Aromatase inhibitors)。因為荷爾蒙陽性乳癌復發風險隨時間緩慢增加,因此對高復發風險者,現在也建議將荷爾蒙輔助治療由4年延長到5年,或合併停經針,加強荷爾蒙治療效力。三陰性乳癌患者以化學治療最為有效,合併新式治療,如免疫治療和乳癌遺傳性基因治療,都已露出進一步治療曙光。年輕患者 建議先存卵郭玟伶說,年輕型乳癌特別要注意生育力保存,若是經濟許可,建議事先保存卵子,此外,乳房是最重要的女性象徵,如何維持外觀也是治療過程的考量,手術進步讓身體美觀和治療效果可以並存。運動則可以克服乳癌治療帶來的各種問題並且有效紓壓。醫療團隊該聆聽與鼓勵,用最佳治療陪著女孩們一起往前走,學會與癌共存。擁抱粉紅希望論壇主講:台北榮總乳醫中心主治醫師蔡宜芳、長庚醫院乳房外科主治醫師郭玟伶、亞東醫院血腫科主治醫師謝佩穎時間:10月26日(六)14時30分至17時地點:集思台大會議中心國際會議廳(台北市大安區羅斯福路四段85號B1)電話報名:02-8692-5588分機2698.2974(周1至周5,9時30分至18時)網路報名:http://bit.ly/2lGOfms
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2019-09-27 新聞.生命智慧
70歲當背包客 葉金川:做「一流老人」而非「上流老人」
人生70才開始!前衛生署長葉金川剛過完70歲生日,首度向我們透露新的目標——當一名「背包客」,豪氣不輸年輕人,那體力呢?他頗有信心,選在生日同天,發表記錄退休生活的新書,現場好友雲集,拱他許下願望,他毫不猶豫地朗聲說道:「大家健康」。走過事業顛峰和罹患淋巴癌的日子,這是他的真心體悟,「健康第一,然後家庭生活,再來才是工作」,直言現在工作的目的,已不是為了賺錢,如果花一年去賺一大筆錢,可能忽然來場大病,一週就花完,「我值得用我現在的時間,賣命去賺錢嗎?」他笑問。山友口中的「葉老大」,70歲要當背包客賣命工作的時候,其實並沒有少過。葉金川曾在SARS期間,挺身走入和平醫院,擔任火線內外的調度者,也是台灣健保開辦的第一任總經理,帶隊出席世界衛生大會,推動醫療網⋯⋯,豐功偉業已如雲煙,他很少再向人提起。過去現身時,總是緊鎖眉頭的硬漢,如今卸下西裝,成為山友們口中的「葉老大」,對他來說,是難得的自在,採訪時一身螢光色的運動衣,連笑容都不經意燦爛了起來。「葉老大」對生活有了細微的體察,以前常忙到沒時間吃飯,現在可以燒得一手好菜,「烤羊排很厲害,去腥浸泡要有點技術。爬山時會烤烏魚子,或煮雪裡紅,都是登山也可以吃的,平常盡量模擬地中海飲食。」他分析。有熱情,就有進一步的學習,「我還去開平(餐飲學校)學做點心,後來又去報名信義社區大學,有時間就慢慢學,做布丁果凍很簡單。」難怪小孫子都愛這位阿公。 談到接下來的旅程計畫,他眼中炙熱有光,「跟朋友去加拿大育空漂流、還要去看北極光、住馬修連恩的民宿,等寒假到紐西蘭,車友帶隊去一起考察民宿,明年生日要去黃石公園……。」葉金川把規畫政策的本事,轉為規畫旅程,他會先列好目的清單、上網找遍資料、擬定行程大綱,最後逐步完成,還能集結沿途心得,寫成一本書來。自許「70歲的背包客」,不同於一般長輩喜歡跟團住飯店,處處有人打點,他強調:「我跟年輕人一樣能睡在睡袋,這讓我自己覺得很年輕,我比較偏好背包客棧和民宿,會先查有沒有廚房。」他與妻子協議,出門在外不管是煮飯或搭帳篷,都由他一手包辦,「所以她很享受出去爬山旅遊。」他又笑著說。爬完台灣百岳,挑戰深山前先寫遺書年近60歲時,是他重新找回「過生活」的轉折點,那年辭去衛生署長職務,返回花蓮參選縣長,不過黨內初選就敗陣下來,如今想起來,卻像是一個祝福。他索性遠離政壇,決定「任性」地爬完台灣百岳,終於能有時間挑戰難度較高的橫斷,「最久爬了12天,真正的高手9天就爬完了啦。」他並不自滿。談起山友們,有的相差15、20來歲,但葉金川身在其中,反倒不覺得自己像長輩,「我覺得跟他們一樣年輕,心情就會覺得好玩。」他曾帶著老友楊志良登上雪山,開玩笑說,「所有醫師請我趁機把他踢到山下,但這樣很明顯,人家會知道是我做的,結果一路保護他平安到家。」他正想藉此鼓勵同輩,即使像當時67歲的楊志良,不諳運動,只要有練習,有好的嚮導,就有機會體會山林的美好,也「並非要爬完百岳才叫爬山」。 葉金川從大二開始爬第一岳,到60歲完成百岳,足足花了40年,之後他走遍海外高山,從日本、非洲、馬丘比丘、澳洲南邊的塔斯馬尼亞島,以及土耳其的亞拉臘山,海拔最高有5,137公尺,他也承認體能有所極限,「65歲後就不太敢爬高山了」。現任捐血運動協會理事長,辦公室裡擺放一台單車,他曾因騎腳踏車摔傷,肩胛骨和手骨關節都脫臼,但要再繼續爬山,想想風險不小,因而寫下「給兒子們的一封信」,坦然交代身後事,在網路上廣為流傳。內容包括:「我希望你們將這些錢,捐給林務局新竹管理處,請他們把大霸尖山途中的九九山莊龍門一號山莊,依照我構想的方式將山莊改善……」「另外一小撮骨灰則放在合歡北峰,那裡是百岳中最容易到達的地點之一……」。生死都念著山,山也帶給他最大的寄託。妻子跟著爬百岳,結伴看山水葉金川臉書裡的照片,除了有山有水,還常有妻子張媚的身影。他轉述許多朋友曾說,「我真羨慕,不是你可以到處亂跑,是你可以跟你的太太到處亂跑。」他認為,老後有伴是幸福,「貓狗也可以當伴,或是要有可以分享情緒的朋友,不然多孤單啊。」而接下來就可以結伴往外走,「如果綁在家裡,一直看政論節目、罵政府,那是很不健康的生活。」妻子在大學任教多年,2人最初的蜜月旅行,也是葉金川提議背著帳篷去環台露營。原本妻子對他的「為山痴狂」頗有微詞,但退休後,葉金川帶著她先爬上玉山,「沒想到原來這麼簡單」,有了信心之後,就繼續挑戰雪山、南湖大山、大霸尖山,遠至南二段縱走和聖稜線,竟然也迷上戶外活動。 葉金川不只上山還下海,他和兒子一起去學衝浪,看著兒子3分鐘就學會,他奮戰一個多小時還是宣告放棄,「那個年齡已經過去了,只能做老人可以做的了。」語氣並不哀怨。而他膽子仍不小,2016年才到紐西蘭爬米佛步道,同時順道去「跳傘」(見本文主圖),看到照片時,才知道狂風把臉都被吹歪了,卻不枉走這麼一回,「都是一種體驗,要先做好心理建設就不會害怕。」65歲得淋巴癌,回顧幸福生活葉金川曾在台大醫學系37年的同學會時,向老友們報告「退休就是要做一些瘋狂的事」,羅列爬百岳、跑太魯閣馬拉松、煮一道名菜、釀酒、種樹等目標,「跑到62歲時,全馬就跑不動了,變成半馬。」老後的重點,要任性也要懂得變通。到了一般人屆齡退休的65歲,葉金川腦中還有夢想,卻沒想到檢查出罹患淋巴癌,「很訝異啊!」他猶記得當時虔心向老天祈禱,再讓自己多活5年吧。很快整理好情緒,歷經半年的放射治療、切片割除、標靶藥物,在生日前夕宣告治療完成,此後每過一年,確實都像重生一回。從發病到現在已過4年半,他很清楚,醫學上指「5年存活率」的意義,「代表撐過5年之後,就不會再復發,往後再有癌症,就是新長的,不是舊的種子。」也在歷經這場大病後,他開始動念要回顧「幸福」的生活。「現在把身體保養好,就是一種對社會、家人最好的交代。」因此他這幾年陸續寫書,再把版稅都捐給董氏基金會,要讓更多人曉得,衰老、生病雖是必然,但大可不必懷憂喪志。要做「一流老人」,定義:滿意自己的生活葉金川演講時,總會鼓勵聽眾要做「一流老人」,而不是「上流老人」,他解釋「一流就是你滿意你的生活,能夠自由自在,要有一些積蓄,但錢不是最重要的,健康才是第一。」他主張,50歲的人「要準備換檔」,不能一直用一檔衝衝衝到高峰,「50歲如果還沒走到事業顛峰,一直做下去,也不會有太大突破。」雖有許多50歲創業成功的案例,但他認為,可能因此賠上健康,不如認清事實,發揮想像力和創意,為老後博得更多的時間和心靈自由。陪伴罹癌母親善終,生命都該有個快樂結局對於生死的體會,除了自己罹癌的過程,照顧母親的經歷,也讓他大力提倡「善終」與安寧照護的重要。他回憶,母親在膝關節手術時,意外發現罹患肺癌,醫師評估,90多歲年事已高,不宜再動手術,建議採取化療,但病況不一定會有進展。葉金川想,與其承受未知的折磨,不如讓她活得開心更重要。自那時起,他常常陪伴母親吃飯、帶她出遊,直到終老。他想分享這段經驗,是讓許多家屬去掉社會的枷鎖,「你明知道他是臨終病人,就不要再勉強,或五花大綁去折磨他,快樂過完2年比起化療3、4年,哪個比較值得?」 死亡是生命的一部分,就該正向看待,他說:「我們能夠做的,就是不要老得那麼快,每個生命階段,都有可以被你珍惜的地方。」他看過一名臨終病人,走到生命末期卻滿心歡喜,原來這名老先生已同意成為大體老師,葉金川頗為震撼,「老年還是可以Do something,即使是很小的一件事,就應該堅持去做,與其如喪考妣,不如高高興興地去度過。」葉金川還有個「雲端墓園」的發想,「文章和照片都放在那邊,更有意義。我的兒孫如果還記得我,就去看看網路,比掃墓更慎終追遠。」新穎的形式裡,含有老派的體貼心情。天下之大,縱然不可能登上每一座高山湖泊,能常保心境悠然,已是另一番成就,訪談最後,葉金川笑容依然爽朗,他像是為人生注解,忽然這麼說:「我們都應該要有個Happy ending。」原文:挑戰遺書、百岳與更多!葉金川:當「一流老人」,比上流老人有趣多了
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2019-09-15 癌症.攝護腺癌
健保大數據/攝護腺癌治療 四大特色醫院
台北榮總手術量最多 重粒子治癌將啟動台北榮總是國內攝護腺癌手術執行量最高的醫院,去年度共為225人執行手術,接受傳統手術58人,接受腹腔鏡與達文西機械手臂手術169人。台北榮總泌尿部主任黃志賢表示,北榮針對癌症診療規劃跨專科團隊,以攝護腺癌患者的治療來說,在術前,泌尿科、血液科、放射腫瘤科、病理科等多科醫師,定期於每周二、每周五召開晨會,一同討論治療問題並訂定後續治療計畫。在治療方面,北榮提供多元治療選擇,舉例來說,北榮有兩台達文西機械手臂,可用於攝護腺全切除,相較傳統手術,大幅降低術後尿失禁與性功能障礙風險。北榮正興建重粒子癌症治療中心、預計於明年啟用,重粒子射線能精準定位病灶,射線經過人體正常組織時釋放的能量極低,能抵達病灶再全面釋放能量摧毀癌細胞,達到治療效果。另外,北榮也是國內醫療臨床試驗重鎮,泌尿部目前參與國際十餘個競爭性收案的攝護腺癌臨床試驗計畫,因此病人有機會在此接觸到最新的治療資訊與治療機會。北榮泌尿部配有三名腫瘤個管治療師,針對術後患者進行追蹤,藉由電話訪問瞭解其恢復與回診情形,並能適時轉介個案所需要的社會資源。(文╱記者羅真) 台大醫院未轉移患者 保守治療積極監控台大醫院每年攝護腺癌診斷人數都位居全台前三名,身為國內龍頭醫院,攝護腺癌晚期患者尤其集中,荷爾蒙療法執行人數每年為1千餘患者,高居全國第一。另外,針對癌細胞未轉移患者,不建議開刀,使用放射治療數,患者數也是全國最多。台大泌尿科教授、台灣泌尿科醫學會理事長蒲永孝指出,美國、北歐等國研究相繼於2014年證實,65歲以上攝護腺癌患者,當癌細胞無轉移,不論開刀與否,平均餘命一致。台大接收最新攝護腺癌治療相關訊息,快速制訂院內指引,自2014年起以保守性治療為主,採取積極監控追蹤、觀察等待,搭配放射治療,醫病溝通制度完備,願意選放療患者自然比其他醫院多。臨床遇到局限性高度風險攝護腺癌者,選擇採取放射治療,習慣同時搭配兩年荷爾蒙治療,輔以提升效果。蒲永孝認為,台大醫院放療患者比國內其他醫院多,也間接造成荷爾蒙療法執行人數多。另外,台大醫院是全國攝護腺癌臨床試驗最多醫療機構,晚期、目前無法治療的患者,幾乎都會由原醫院轉到台大,而嘗試新藥臨床試驗時,需繼續進行荷爾蒙治療。(文╱記者陳婕翎)童綜合醫院腹腔鏡手術人數 名列全國第一童綜合醫院近5年來,腹腔鏡攝護腺手術累計已170例,全國第一。研發副院長歐宴泉表示,腹腔鏡的攝護腺手術比一般傳統手術佳,住院時間和恢復時間都縮短。歐宴泉表示,約5年多前,他將腹腔鏡手術帶進童綜合醫院,醫院也有達文西機械手臂手術,價格較高,而腹腔鏡手術價格只有機械手臂三分之一到四分之一。他說,癌症病情較輕或年紀大的患者,都可考慮採用腹腔鏡手術,而且腹腔鏡手術可轉3D,技術更提升。歐宴泉說,機械手臂手術的進步空間仍大,醫師在腹腔鏡手術技術上,約操刀30例時技術已達平穩,若到50至60例,這名醫師的腹腔鏡手術更純熟。歐宴泉指出,國內腹腔鏡手術已越做越純熟,技術穩定,醫師也願花時間投入研究和使用。醫師會評估患者病情,若病情較輕,手術過程不困難,歐宴泉會建議患者採用腹腔鏡手術,效果比傳統手術好。傳統手術需住院一到二周,腹腔鏡手術患者住院約一周;傳統手術患者需半個月到一個月才能恢復正常作息,腹腔鏡手術患者約二周就能正常生活工作。(文╱記者游振昇)台北書田診所攝護腺癌病程長 荷爾蒙療法患者多攝護腺癌的治療,荷爾蒙療法是常見的方法之一,根據健保大數據,在診所治療者,北市書田泌尿科眼科診所接受荷爾蒙療法的攝護腺癌患者最多,108年有147人。書田診所院長、泌尿科主治醫師蔡培斌表示,攝護腺癌相對其他癌症,細胞生長速度比較慢,病程比較長外,一般癌症存活時間大約5年,但罹患攝護腺癌的存活時間大約可達10至15年。因此「老」病人不斷回診,是讓治療人數增多的主因。雖然荷爾蒙療法不是根除性治療,屬於輔助性療法,但對於控制癌細胞有不錯的效果。攝護腺癌腫瘤細胞生長需要男性荷爾蒙,荷爾蒙療法主要是消除男性荷爾蒙。蔡培斌解釋,荷爾蒙療法便是所謂的去勢療法,主要有切除睪丸和藥物使用兩種方式,但目前選擇服藥的患者居多。藥物主要是透過腦下垂體去抑制性荷爾蒙產生,進而控制攝護腺癌細胞生長速度。蔡培斌也表示,荷爾蒙藥物日新月異,大多數都有健保給付。若是病情穩定,只需按照慢性病拿藥方式,三個月拿一次,並且定期追蹤肝功能和其他副作用即可。(文╱記者楊雅棠)
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2019-09-15 癌症.攝護腺癌
健保大數據/攝護腺癌高齡患考慮放射線療法 晚期患截斷荷爾蒙分泌
攝護腺癌治療包括手術切除、放射線治療、荷爾蒙療法和化學療法,該如何選擇?國防醫學院院長、三總泌尿外科主治醫師查岱龍指出,早期攝護腺癌通常侷限於器官裡,建議手術切除,但有時病人身體狀況不好、年齡太大,或本身不願意接受手術,即便是早期患者,也可選擇放射線療法。至於晚期病人則無法使用局部性的切除手術和放射線療法,需要全身性的荷爾蒙療法。放射線治療查岱龍說,「有些病人會選擇兩種以上治療方式。」早期攝護腺癌可做根除性治療,用外在的力量將攝護腺、儲精囊、以及骨盆腔淋巴結切除。除了開刀手術外,放射線治療(俗稱電療)也是另一種常見的根除方式。優點年齡層高 避免手術風險林口長庚泌尿腫瘤科主治醫師馮思中指出,手術切除的範圍較大,儘管現在已有達文西手臂微創手術,但由於攝護腺癌的病人年齡層較高,手術仍有一定風險。因此,使用放射線治療便是不錯的選擇。此外,針對非早期攝護腺癌,或再發風險高的個案,也會選擇使用放射線治療。方式每次15分鐘 無傷口無疼痛攝護腺癌放射治療是將高劑量輻射線集中於攝護腺腫瘤和儲精囊、骨盆腔淋巴結等高風險區域,破壞分裂繁殖的癌細胞,屬於根除性治療。放射線治療不用住院,但需要每天到醫院照射一次,每次約15分鐘,持續約七到八周。治療過程中,病人只要在治療室床上靜躺不動,機器自動旋轉定位,並在每個方位進行照射,因此治療中不會流血,不會痛,也沒有傷口。缺點可能傷及直腸和膀胱攝護腺位於骨盆腔裡,放射線可能會造成直腸和膀胱的傷害,並可能影響神經組織的功能。少數人可能會發生出血性膀胱炎或出血性直腸炎、血尿或大便有血等。馮思中表示,雖然放射線治療並非照射全身,而是針對局部,但傳統光子輻射照射範圍較大,可能傷及其他器官造成副作用。現在技術日新月異,目前健保給付包括傳統的強度調控(IMRT)或3D順型(3DCRT)治療模式,以三至七個角度照射治療。許多醫院也有自費項目,如質子治療,可以將劑量集中在某一深度,讓周圍的組織維持在極低的劑量;或是搭配導航式影像放射,讓定位更加精準,以減低副作用。荷爾蒙療法在攝護腺癌的治療中,荷爾蒙療法也是常見的治療手段。馮思中說,荷爾蒙療法不是常規的根除治療,只是輔助性療法,僅能暫時壓抑癌細胞,主要用於晚期攝護腺癌,或透過輔助放射治療,控制癌細胞的生長和擴散。男性荷爾蒙是攝護腺癌細胞的「營養」,若要讓癌細胞縮小,就是「把營養拿掉,讓它沒有養分」。優點給藥簡單 八成晚期患者有效台灣男性學醫學會理事長、台大醫院泌尿部主任張宏江說,荷爾蒙治療的優點是給藥方式較簡單,可隨時停止,且能延緩癌細胞生長,三期以上患者八成有效,病情約可延緩兩年。方式藥物阻斷荷爾蒙分泌荷爾蒙治療為也是所謂的「去勢療法」,目的就是盡量消除男性荷爾蒙的產生,主要有切除睪丸和藥物使用兩種方式,前者常讓病人產生閹割的恐懼,造成挫折感,因此現在較常使用化學去勢,意即藥物的方式進行。研究顯示,化學去勢和手術去勢對於攝護腺癌的控制效果差不多。書田診所院長蔡培斌表示,荷爾蒙療法藥物可分為兩大類,一類是控制中樞神經的腦下垂體,進而抑制全身性荷爾蒙產生;另一類是阻斷男性荷爾蒙和其受器結合,達到去除男性荷爾蒙對攝護腺癌細胞的作用。兩大類藥物有口服或針劑,選擇性多,只要符合適應症,大部分健保都有給付。缺點影響骨質、肝功能荷爾蒙療法常有副作用,例如,男性女乳化、熱潮紅、骨質變差、心血管疾病等,也要注意肝功能的狀況。化學治療一般在癌症治療中常見的化學治療,在攝護腺癌的治療較不常聽到。馮思中解釋,並非沒有使用化療,只是因為攝護腺癌對荷爾蒙治療的反應太好了,多半等到荷爾蒙療法失效,且開始有其他部位的轉移,才開始化療。優點最後手段 減輕癌症疼痛馮思中指出,化學治療在攝護腺癌治療的角色上,主要是治標,用以減輕癌症引起的痛苦,例如骨轉移引起的疼痛。缺點藥物進展慢、費用高張宏江指出,攝護腺癌的化療注射藥物進展較慢、且費用高昂,目前僅兩款,皆為紫杉醇類化學用藥,建議仍以荷爾蒙治療為先。攝護腺癌患者接受荷爾蒙治療後,張宏江表示,若攝護腺癌指數(PSA)連續上升,且大於2.5,血清睪固酮量仍舊維持夠低的水準,表示病情已進展到「荷爾蒙抗性攝護腺癌」的階段,表示第一線荷爾蒙治療失效。張宏江說,此時治療選擇包括第二代荷爾蒙藥物或化療,也可以輪流使用,可延長存活期。攝護腺癌第一線荷爾蒙藥物失效後,目前的藥物選擇有:A. 第二代口服荷爾蒙:澤珂/阿比特龍(abiraterone; Zytiga)安可坦(enzalutamide; Xtandi)B. 化學治療:第一線剋癌易(docetaxel; Taxotere)第二線去癌達(cabazitaxel; Jevtana)C. 放射性同位素:鐳223(Radium-223; Xofigo)
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2019-08-31 科別.消化系統
「腸漏症」讓身體持續發炎!專家建議:一樣食物別吃超過3餐
年輕時一直看不好、不斷復發的過敏、發炎、免疫失調,或是一些慢性病如代謝症候群、壓力情緒問題,上了年紀之後,感覺愈來愈嚴重?這是很多熟齡世代的共同心聲。但千萬別以為,這些問題都是「年紀」惹的禍。曾任胃腸肝膽科主治醫師多年、現為何兆芬健康診所院長何兆芬,語重心長地說,如果你有上述困擾,其實應該自我檢視,是不是平常沒有好好照顧身體,讓你的腸道老得太快,甚至發生「腸漏症」了!美國功能性醫學會會員、研究腸漏症超過15年的何兆芬解釋,「很多人誤以為,長達9公尺的消化道只負責消化和吸收。其實腸神經系統有5億個神經元之多,稱為『第2個大腦』,而人體70%的免疫細胞都在腸道,整個消化道的神經傳導物質和荷爾蒙的分泌,就經由『菌→腸→腦軸』,主宰身體健康並影響人的情緒、食慾和睡眠。」所以,如果身體長期發炎、慢性疲勞或是心情不好,就應留意是否腸漏症找上門了。「腸漏症」是什麼?毒素滲透腸道進入血液與大腦那麼「腸漏」究竟是什麼?顧名思義,就是腸子的滲透度改變了!著有《身體不健康,腸漏先知道》的何兆芬給了一個有趣的比喻,「腸道就像一棟房子,水泥和油漆是『黏液層』,磚塊是『上皮細胞層』,如果常用一些具破壞力的食物或藥物敲打它,或是猶如地震般的化學治療、放射治療刺激它,就會破壞腸壁,當毒素循著裂縫進到『黏膜固有層』,挑戰整棟房子的免疫系統,那就是腸漏症了。」 腸漏所造成的滲透度改變,有以下3個大關鍵:1.「黏液層」不夠強壯、比例不對原因除了先天早產體質,後天會因營養不均衡造成黏蛋白和磷脂質比例不對,服用藥物如抗生素、消炎藥或是化學治療、放射治療,甚至酒精也會破壞黏液層。2.「上皮細胞層」的緊密度被破壞因為腸道菌叢改變會產生內毒素,或是吃進很多高糖高鹽、含乳化劑的食物,使得「緊密連接」(Tight junction)被破壞而拉開產生滲漏。3.「黏膜固有層」的免疫系統被激活人體70%的免疫細胞就在這一層,一旦毒素因為腸漏進入黏膜固有層,就像有敵軍來襲,淋巴結會因此複製分化免疫細胞出兵作戰,導致發炎反應。「這些發炎反應產生的細胞激素,還會進一步破壞黏液層和上皮細胞層,縫隙就會愈裂愈厲害,使得腸漏更嚴重,影響的層面就會更廣。」何兆芬強調。大家都知道肝臟負責排毒,毒素會經過血液進入肝臟的「門脈循環」,我們吃的營養素也是經過相同路徑到肝臟儲存,一旦腸漏了,肝臟就會因此增加很多解毒的負擔,導致疲倦、皮膚暗沉等。甚至還會影響腎上腺釋放出過量的壓力荷爾蒙而產生疲乏現象,最終影響內分泌系統、神經系統,導致現代人常見的慢性疲勞症候群。尤其是50後隨著荷爾蒙改變,若是腎上線又疲乏,甲狀腺機能也慢慢降低,就會出現很多疾病。而好發於45至55歲更年期婦女的自體免疫疾病「乾燥症」,也與腸漏症大有關係。一樣食物不要吃超過3餐 ! 中年後5件事保養腸道何兆芬提醒,50後,隨著年齡增加,身體的黏液分泌能力會逐漸下降,唾液漸少會害牙口不好,胃酸不足則會導致蛋白質吸收不足,可說從咀嚼、蠕動、消化吸收到腸道的黏液健康度都會下滑,因此,應該儘早養成好的腸道保養習慣,從日常5件事做起,才能預防「腸漏症」的發生。1. 輪替飲食習慣,讓腸道菌叢保持多樣性全球最長壽的日本和愛爾蘭都有研究指出,老化會使腸道菌多樣性降低,菌種會因此改變。上了年紀,食物更要注重多樣化,也就是輪替飲食的觀念,不能因為牙齒不好就只吃稀飯配醬瓜,只要多吃些不一樣的當季食物,就能吃進不同的纖維和營養素,包括帕金森氏症、自閉症都被認為與腸道菌有關。何兆芬提供多樣化輪替飲食的小訣竅:「一週共有21餐、一樣的食物不要吃超過3餐」,這個標準可以套用在主食和其他餐點。以主食為例,一日三餐最好有一餐是米飯等全穀類並與其他根莖類輪替,不要餐餐都吃麥製品。也要注意加工過的食品常會吃進很多看不見的成分,例如蛋糕、餅乾、三明治都含蛋,就算一週只吃3顆蛋,若另外還吃蛋糕、餅乾等,蛋的攝取實際上早已過量,建議輪替吃當季的原形食物最好。2. 喝足量的水、蛋白質和脂肪也要夠腸胃黏液層有95%都是水分,其餘5%的主要成分是黏蛋白和少量磷脂質。想讓黏液層夠強壯,不只喝水很重要,蛋白質和脂肪的攝取也是!不管是怕胖族或養生族,過於忌口會導致食物多樣性降低,該補充的脂肪和蛋白質也會缺乏,記得均衡攝取優質蛋白質例如雞胸肉、豆類等,吃點含omega-3脂肪酸的魚類與核果類,以及富含維他命A的橘、紅、黃色蔬果和適量的動物肝臟。3. 吃好食物減少藥物,避免過度飲酒飲食除了養成多樣輪替概念,不吃高糖、高鹽分、含乳化劑的食物例如奶精、調味飲料,以及各種重口味且添加劑過多的醬料、高湯粉、火腿培根等加工食品,也要盡量避免吃進塑化劑,像是不用塑膠外包裝直接微波加熱,已有腸漏症的人建議滴酒不沾為佳。4. 運動不要只有同一種,腸內菌叢才跟著多樣腸道菌生態除了跟年齡、飲食和生活環境有關。2014年愛爾蘭有篇研究指出,運動也攸關腸道菌生態。運動的多樣性有助於提升菌叢多樣性,不要總是老樣子維持天天走路運動,可以適當加點肌力訓練、打打太極拳、做點瑜珈也行,讓不同肌肉群都能活動到。5. 不熬夜晚睡,預防內臟脂肪過厚有研究指出,內臟脂肪厚的人,腸漏症比較嚴重。因為腸肝循環不好,很多內毒素就會跑到肝臟和胰臟,不只腸肝軸被激活,也會導致胰島素抗性影響代謝,出現代謝症候群,還有糖尿病第1型和第2型,以及非酒精性脂肪肝都已證實與腸漏症有關!該如何預防內臟脂肪過厚?何兆芬提醒,「除了從飲食下手改善腸道菌叢環境、減少高糖油炸或高精緻食品、不過度飲酒、保持運動習慣之外,充足的睡眠非常重要,尤其要避免熬夜晚睡影響代謝。」醫學之父希波克拉底早在西元前3世紀就曾說過:「所有的疾病皆始於腸道。」人只要腸道不好,消化吸收變差,整個人的免疫力注定衰敗!尤其50後,注意腸道保健更為重要,從飲食、運動開始讓腸道慢點老,就能讓全身細胞更有能量。原文:一樣食物不要吃超過3餐!預防「腸漏症」,不讓身體慢性發炎
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2019-08-29 癌症.飲食與癌症
薑黃牛樟芝諾麗果抗癌?癌友多信偏方 醫籲先確認病況
奇美醫學中心中醫部中醫師今天表示,門診常有患者詢問白花蛇舌草、薑黃、牛樟芝、憂遁草、南非葉及諾麗果,從中醫師及藥師的角度,這些用來治療癌症都有迷思待釐清。腫瘤病友經常反映放化療、標靶治療副作用造成焦慮、抗拒治療,且訴說親友服用XX草、XX偏方的神奇療效,還有人暗中使用,影響正常醫療甚至病情加劇。主治醫師王瑜婷呼籲病友了解「自己的腫瘤期別」外、「自己的體質」、「知道偏方的性質功效」,與中醫師詳細討論採用最佳方式治療。王瑜婷說,首先要了解自己的腫瘤期別:通常專科醫師藉臨床症狀、影像學或病理切片檢查等確診腫瘤類型及期別,依治療準則、病人個體差異決定治療內容與期程,以手術、化學、放射線、標靶或免疫等方式治療,甚或考慮緩和醫療,根據腫瘤期別與病人個體差異做不同的治療搭配。王瑜婷表示,合格中醫能協助病患了解體質,藉望、聞、問、切了解病情病史,必要時搭配現代醫學影像檢驗及檢查,來正確分辨體質狀態;知道偏方的性質功效,也很重要。她說,網路、民間口耳相傳的抗癌偏方不勝其數,整體來說,目前標榜抗癌的中藥或草藥性質大多具有清熱解毒、活血化瘀效果。中藥局藥師蔡萬騰表示,白花蛇舌草為目前市面最大問題為品種混淆,如無專業人員仔細挑選,多數改用代用品水線草(又名傘房花耳草),缺乏抗癌有效成分「車葉草苷」。王瑜婷表示,牛樟芝子實體含有豐富三萜類,具治療腫瘤功效且含量是目前中草藥中最高,是腫瘤治療的輔助性用藥;過去研究發現,牛樟芝的確在細胞實驗以及動物實驗可造成人類白血病、肝癌、胰臟癌、食道癌及子宮頸腺癌等細胞株進入細胞凋亡,但都是體外細胞接受不同萃取物測試,因此,單獨買牛樟芝煎煮服用恐怕不易達到任何效果,因為吃一公斤還得不到1毫克的有效成分。南非葉與南非國寶茶是兩種完全不同的植物,卻都流傳抗癌效果。南非國寶茶又稱南非博士茶,不含咖啡因,卻有鎮靜中樞神經系統、緩和皮膚過敏的效果,其含有鐵、鉀、銅、鈣、錳等礦物質,也有抗氧化成分,能增強免疫能力。而南非葉,或叫巴西國寶茶,味苦澀性涼,具有清熱解毒涼血的功效,在東南亞民間用南非葉治療乳腺癌、鼻咽癌、前列腺癌、肺癌、結腸癌等多種癌症,而藥理研究發現其中倍半萜內酯和斑鳩菊苷都有很強的抗癌藥理活性,但後續的研究仍進行中,因此都還需要更進一步的研究。諾麗果可除濕壯骨,常被用來治療濕疹和跌打損傷。具有清除自由基作用的賽珞寧,可提高巨噬細胞吞噬作用,增強免疫力,故被認為具有抗腫瘤效果。蔡萬騰表示,雖然病友的分享、親友的建議都是出於良善,但對於藥理作用不熟悉的藥材或特殊食材,應該找專業中醫師及藥師諮詢,才是真正對健康負責任的作為。奇美醫學中心過去曾有住院病人發生高血鉀藥物不良反應(ADR,adverse drug reaction),醫師初步診斷認為是藥物造成的,但經藥師仔細詢問後發現,其私下服用的諾麗果才是造成藥物不良反應的元兇,因諾麗果的高鉀含量,與藥物的交互作用產生未預期的藥理作用,停用諾麗果後高血鉀此藥物不良反應就消失了。王瑜婷表示,當歸與人參有些萃取物會將細胞引導至凋亡或者進入靜止期,但人體是多種細胞並存的複雜環境,變數更大,因此實務上無法將細胞研究結果完全等同對人體的療效,使用中藥處理癌症,還是要依據病友的體質狀態來下處方。王瑜婷舉案例70歲辜先生,去年診斷出肝癌第二期後接受化學栓塞後,自服偏方白花蛇舌草與半支蓮水煎劑,但今年初追蹤時發現復發,西醫主治醫師會診中醫部,患者告訴王瑜婷對西醫治療副作用的恐懼,才會用偏方。討論後患者口服標靶治療,王瑜婷以補氣行水、理氣清熱、消痰瘀藥物治療西藥副作用及輔助療效,患者每次回診病況都有改善,且對於後續治療變得積極。王瑜婷說,中醫對腫瘤調治目標主要降低常規治療副作用,例如化療可能出現惡心、嘔吐、食慾不振、體重減輕、倦怠、掉髮、血球下降等症狀,中醫可藉由辨證論治適當開立補益氣血、理氣降逆處方減輕不適感。中藥可增強常規治療效果,例如肝癌病人接受手術治療及放射治療後,使用中醫藥可改善肝細胞的重生微環境以提高治療效果;中藥能提高存活率,台灣健保資料庫研究發現,乳癌與肝癌病人搭配中醫療法可提升存活率、病友治療信心,增加治療意願。奇美中醫部提供腫瘤病人住院接受治療期間會診諮詢、調養以及門診調養照護,讓病友在腫瘤治療期間有足夠的體力應對治療、降低治療副作用、輔助治療效果,以及預防腫瘤的轉移與復發。
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2019-08-22 名人.潘懷宗
潘懷宗/餓死癌細胞?實驗證實純素真能抑制腫瘤成長
美國北卡羅萊納州杜克大學醫學院(Duke University in Medicine)藥理學及癌症生物學教授洛卡塞爾(Jason Locasale)2019年8月1日在「自然」(Nature)科學期刊發表了一篇研究論文,立即引起了國際媒體法新社的大篇幅報導,研究發現,利用嚴格的素食(Vegan)而不是一般的奶蛋素或是鍋邊素(Vegetarian),亦即嚴格限制飲食中甲硫胺酸(Methionine,又稱為蛋胺酸)的攝取,可以阻止癌細胞生長,洛卡塞爾教授認為「這是非常強大的效應,效果等同於藥物治療。」另外,嚴格素食(極低甲硫胺酸飲食)再搭配放療(軟組織肉瘤)以及化療(大腸直腸癌)的效果非常好。洛卡塞爾教授表示,某些癌症,單單使用藥物或放療得不到效果,但合併低甲硫胺酸飲食控制就能發揮效果。研究人員首先限制了正常小鼠飲食中的甲硫胺酸,他們專門配製了極低甲硫胺酸的鼠糧餵食嚴格素食組(實驗組)的小鼠,裡面的甲硫胺酸,僅是正常鼠糧的14%,對照組則是使用正常鼠糧(亦即100%甲硫胺酸)。在吃了2天的極低甲硫胺酸鼠糧後,嚴格素食組小鼠血中甲硫胺酸的濃度明顯下降50%(約降為原來的一半),血中甲硫胺酸含硫代謝物也跟著下降一半,且兩者濃度在極低甲硫胺酸整個飲食期間(21天)皆保持在穩定低點(50%)。確定極低甲硫胺酸飲食控制可以使得小鼠血液中,循環供給全身的甲硫胺酸及其含硫代謝物濃度均能下降並達穩定後。接著就將人體內切下來的大腸癌細胞以及軟組織肉瘤細胞分別種入小鼠身上,並和對照組一起觀察癌細胞的生長速度,結果發現,在種下癌細胞後才開始嚴格素食組(治療),其腫瘤生長被抑制約20%,如果是在種下癌細胞之前就嚴格素食,一直到種下之後還繼續嚴格素食(預防+治療),則腫瘤生長可被抑制接近40%,顯示嚴格素食對抑制癌細胞生長不論在預防或治療上均有顯著效果。在合併使用化療藥物5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-FU)對抗大腸癌方面,研究人員發現,原本較低化療藥物劑量的5-FU單獨並不足以抑制腫瘤生長,但在合併嚴格限制甲硫胺酸飲食後,小鼠身上的大腸直腸癌腫瘤開始被顯著抑制,發揮藥效。這樣的加強用藥效果在軟組織肉瘤小鼠身上也同樣看到,只不過對抗軟組織肉瘤是使用放療而不是化療藥物。研究人員發現原本能夠抵抗放療的軟組織肉瘤,在極低甲硫胺酸飲食後,可以大幅提升癌細胞對放療的敏感性,讓腫瘤細胞增生3倍所需的時間往後延長了52%(生長抑制),此與放射治療增敏藥物(radiosensitizing agent)的效果相當。接著,研究人員招募6位(5女1男)年齡介於49~58歲的健康志願者進行人體試驗,觀察極低甲硫胺酸飲食對他們血液中甲硫胺酸及其含硫代謝物的影響是否和動物實驗一樣,這6位志願者持續攝入3週的極低甲硫胺酸飲食,約每天每公斤體重僅能攝入2.92毫克的甲硫胺酸。結果證明,採行極低甲硫胺酸飲食後,志願者們血中的甲硫胺酸及其含硫代謝物濃度降低的情況,和小鼠實驗中幾乎完全一樣,證明人類和小鼠達到的狀態一致。研究人員發現必須是採行嚴格素食者,其血中甲硫胺酸才能夠有所下降(約為原來的一半),如果只是較寬鬆的蛋奶素,雖然每天吃進嘴巴的甲硫胺酸總量有降低,但因為身體會調整用量、節省開支,所以血中的甲硫胺酸濃度根本不會降低,因此必需嚴格限制到平常吃進嘴巴總量的17%,也就是降83%,才能看到效果。甲硫胺酸是構成人體的必需胺基酸之一,也就是說,人體無法自行合成甲硫胺酸,必須經由食物中獲取,其來源主要為乳製品和紅肉,雞蛋、魚類、紅肉等均含有高甲硫胺酸。一般正常人每天會攝入甲硫胺酸的量約在3.0公克~6.8公克/公斤之間,嚴格素食者僅能攝入2.3公克/公斤/天,因此可以達到上述的實驗要求條件。另外,甲硫胺酸在人體內主要功能有二,第一是轉變成身體裡面許多含硫的重要分子,這些含硫分子可以保護人體組織,調節DNA,維持細胞正常運作。第二是在細胞中啟動新的蛋白質合成。當血中甲硫胺酸供給不足時,人體正常細胞會節省開銷,並加以回收,但甲硫胺酸依賴型癌細胞(methionine dependence cancer cells)則沒有這種機制,因此,正常細胞沒事,而癌細胞則會受到生長抑制。醫學界之前已經知道,極低甲硫胺酸飲食可以延長實驗小鼠40%壽命,促進健康、延緩老化,在人類細胞體外培養結果也相類似,當然,最後仍需臨床人體試驗證實。杜克大學研究人員希望藉由此研究,證實特定飲食方法可以在癌症治療中發揮重要作用,將來,醫師就可以讓腫瘤患者遵循飲食控制建議來輔助腫瘤的治療。有關「餓死癌細胞」這個既聳動又爭議又超級吸引目光的話題,早就流傳許久,但到底正不正確呢?首先,在「餓死」這二個字上,顯然有著許多不同的做法,第一是不吃不喝、焦土抗戰,這肯定是錯的,癌細胞沒死,恐怕人先餓死了。第二是將血管綁住,讓癌細胞沒血流供給而餓死,這方法只能靠醫生才能執行,而且只限特定器官部位。第三是使用抑制血管新生的標靶抗癌藥物來阻止癌細胞新生血管,進而餓死它,這個是正確的,但藥當然必須是醫生來開,病人自己無法做。可是,我們都會遇到病人這樣問,除了聽醫生的話以外,我自己還能做些甚麼?或者我的飲食要注意些甚麼?今天這篇文章很顯然地給了我們一些答案,同時,讀者還可以參考潘老師之前的文章《飲食中去除特定的胺基酸 有助於癌症治療?》相信一定有所助益。
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2019-08-21 新聞.生命智慧
癌妻替他打最後一次領帶…北醫教授從抗癌體悟人生
身體的病痛,有部分來自負面情緒?而療癒的關鍵,也要往心靈找尋? 對此假說,台北醫學大學公共衛生系教授韓柏檉,以歷劫歸來的生命經歷,給出肯定的答案。十多年前,他年方50歲,教學和研究總帶有鋒芒,學生遲到、早退、上課不專心、衣服沒穿好……,一一看在眼中,卻常把對人事的不滿隱藏起來,「可能是完美主義,又要維持一個形象吧!」他回想。 曾揭發台灣綠牡蠣的致癌風險,一戰成名,又是台北市無菸餐廳的幕後推手,到了2008年,卻意外發現,體內藏有一顆未爆彈──竟有顆長達19公分的肝臟腫瘤。他醒悟過來,形象再完美,也擋不住對身體的傷害,「內傷或壓抑,這是最傷的,生病應該就是跟情緒有最大關係。」韓柏檉談起自己的病因,回到學者般理性分析,「一覺得急躁,壓力賀爾蒙或是腎上腺素就高起來,影響我們的內分泌系統,血壓高跟血糖也有關,當自律神經失調,交感副交感神經都在高檔,久了自體免疫系統就受到破壞。」相同的自己,無法得到不同的未來查詢過去統計的肝癌存活率,原本心想:「死定了」,情緒和數據同樣低迷,當下又轉念:「我還沒死呀,過一關也算一關。」開始治療後,他刻意區別總是踩剎車的「理性」思維,寧願讓自己傻氣又衝動,妻子幫他準備蔬食料理,就餐餐照吃,也補充別人推薦的營養保健品,遇到隔空治療或氣功師傅,就跟著靜下心來練習。手術後,身上留下長達40公分的疤痕,不多久,癌細胞又轉移到肺部,他開始服用標靶藥物,捱過25次化療和12次放射治療,發現白血球指數竟沒往下掉,對抗癌更有信心。4年後,再發現肝癌復發,開刀切除2公分腫瘤,一路以來,他沒被恐懼擊潰,態度反而愈挫愈勇。韓柏檉強調:「相同的自己,無法得到不同的未來。」因此在暫離工作的休養期間,他努力擺脫舊的生活模式,嘗試各種養生之道,其中,鑽研蔬果汁的做法,比照神農嘗百草的精神,更讓他被封為「全台最會打果汁的男人」。自創蔬果汁配方,成為一天精力來源起初,看一位認識的同事,每天帶一大罐蔬果汁精力湯來學校喝,心想「顏色好恐怖」,後來又接觸到養生博士吳永志的推廣,基於好奇,跟著買了一堆蔬菜來打成汁,發現精神狀況似乎有所改善,延續數年下來,已喝下超過200萬C.C。但喝得多不稀奇,他在製作過程同時下了不少功夫,固定每周六到傳統市場採買,從瞭解食材特性、仔細清洗到調配比例,「好像扮家家酒,專心做這些就可以脫離悲苦的心情,生病的人最多就是時間,與其哀聲嘆氣,不如拿來好好練功。」。除了蔬菜水果類,他也另類地加入辛香料、薑、黑胡椒粉或是「油」,來平衡果汁的寒性,達到「食療」的效果。例如,他最常喝的「清血排毒蔬果汁」,就羅列甜菜根、胡蘿蔔、牛番茄、蘆筍、西洋芹、奇異果、蘋果、葡萄、檸檬、鳳梨、冷凍藍莓、冷凍覆盆子、薑黃粉、黑胡椒粉、亞麻子粉、老薑、生南瓜子、生核桃、生杏仁、枸杞子、海帶芽等超過20種品項,還搭配綜合養生穀粉,「一餐吃到50種食材也有可能」。對他來說,飲用果汁像是一個儀式,他會先默念一段感謝的言語,並且相信將在體內激起好的作用。病癒後,韓柏檉的教學風格更貼近生活,在「健康促進」課堂上,直接把果汁機帶到教室,當場製作蔬果汁並請學生試喝,台下聽講的營養師嘖嘖稱奇,向他表示「原來沒有想像中難喝」。他觀察,現代人雖然吃很多,但營養卻不足,建議一般民眾,多從蔬果類補充微量元素和礦物質,可從早餐開始改變就好,「喝一杯蔬果汁加一個水煮蛋,再一片吐司就夠了,精神萎靡的人吃個3天,精神就回來,不用睡午覺。」 親密關係裡的修行,一念之間天堂地獄韓柏檉屬於用功又正向的病人,遵循正規治療,也不遺餘力嘗試抗癌解方,卻沒想過最難解的生命習題,是發生在一路陪伴他的妻子身上。2年前,妻子被診斷出罹癌,他想方設法求醫,理當套用自己的成功經驗,從被照顧者轉為照顧者,如今想來兩者卻充滿拉扯。「每個人生病的條件不一樣,你能適應的狀況,不見得能同時滿足別人,看她都不吃東西,會有點生氣,可是她那種狀況或許不能喝果汁,多渣的飲食也不能,大家都在很痛苦的階段。」他說。 妻子撐了一年多,最終還是走了,他總不經意想起病況急轉直下前,那個看似簡單的醫療決定。「醫生給我們看有一個2公分的腫瘤,後來做內視鏡時卻沒處理好,變成需要外科介入,可是最好的身體條件已經被破壞了,補也補不回來⋯⋯」他並不責難醫療上的失誤,只是多希望能有不同的結果。然而,最後的相處時光裡,仍有溫暖深情的回憶:他還記得是7月1日,要趕赴一場演講前,先到病房,讓妻子來幫他打領帶,「一輩子都她幫我打領帶,可是那天好像知道,這可能是最後一次了,命吧⋯⋯」說到這一時語塞,眼眶泛出了淚水。人都有慣性與喜好,韓柏檉原是勇於改變的實踐者,只是歷經妻子離世,他忽然明白,某些身不由己的時刻,改變實難,勉強不來,「當我能理解『要』跟『不要』的分寸拿捏,更懂人跟人之間應該怎麼相處時,就已經來不及了。」 眼角又閃現了一陣淚光。他感嘆,最難修的修行,就在親密關係裡,愛之深責之切就是壓力,而壓力就是負面情緒,往往無關對錯,而是對方沒有達成你的期盼,關係朝向天堂或地獄,都源自一個念頭的力量。你真的快樂嗎?真正的勇者都是鍛鍊來的韓柏檉如今常到各地演講,推廣健康養生觀念,他眉目溫和,又知無不言,從年輕學子到大叔師奶都樂於和他親近。他常趁空檔探訪病友,並問起對方2件事:一是「你真的快樂嗎?」再者「從過去到現在,有沒有跟哪個人過不去?」只因早年自己總笑臉迎人,像是「表面」功夫,反倒與疾病相處後,有所懺悔與感恩,並發願幫助別人「離苦得樂」,把糾結的原因找出來,心念的轉變,才能扎實成為身體健康的基礎。碰到許多癌症病友,陷入擔憂復發的情境中,他以過來人說明,「克服恐懼最好的方法,就是讓自己變強,鍛鍊的過程也會更快樂,真正的勇者必須要練功。」疾病學到的事 是讓自己更無煩惱妻子離世後,他煮飯縫衣服常自己來,這幾年和女兒的關係也逐漸轉化,更能體諒彼此的難處,父女常一塊追劇,某次聽到電視劇〈延禧攻略〉的片尾曲「雪落下的聲音」,一句歌詞「誰來陪這一生好光景?」想起往事種種,不禁潸然。後來他在尾牙時,公開演唱這首歌曲,得到一片讚聲,卻發現歌詞中陪伴的「陪」,正確其實是賠償的「賠」——賠什麼呢?他想,已不像年輕氣盛時,總看到對方的不足和欠缺,因而拚命追討,反之,觀照生命本質,更捨得付出與放下,「看開了,就不會起煩惱心」。回首十年前後的變化,他視為一個轉變的契機,「如果沒生這場病,大概還是當初那個教授,寫很多Paper、開很多會、講話很直很衝,自以為了不起。」人過中年,心境如過盡千帆。韓柏檉今年62歲,父親於3年前以104歲高齡辭世,他想起父親的養生之道,首重喝溫開水;而他如今勤於打蔬果汁,融合甜酸苦味,人生的況味似乎也含在其中了。原文:韓柏檉抗癌寶貴的一課:相同的自己,無法得到不同的未來
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2019-08-01 醫聲.疫苗世代
專家領袖意見/肺炎論壇:抗肺炎 自費疫苗擬部分補助
國內疫苗政策可能出現重大變革,疫苗基金經費短缺,衛福部疾管署擬朝向民間勸募、增加公務預算、提高菸捐比率及高價疫苗部分補助等四大方向進行。如果定案,民眾若想接種未列入公費的疫苗,可獲部分補助,侵襲性肺炎鏈球菌疫苗可能是第一波納入部分補助的疫苗。疾管署副署長莊人祥表示,疾管署今年初擬擴大公費肺炎鏈球菌疫苗接種對象,由現行七十五歲以上放寬至六十五歲,一年經費約需三點七億元,待行政院核定,明年就能上路。不過,行政院核定該計畫時,將流感疫苗從原本三價改為較貴的四價劑型,以致疫苗基金變少,肺炎疫苗擴大接種遭排擠,必須往後延。預防接種委員會委員專家認為,與六十五歲以上民眾相較,侵襲性肺炎高風險族群納入公費疫苗接種的急迫性更高,疫苗基金有限,疾管署希望採「高價疫苗部分補助方式」,高危險族群自費部分疫苗費用,盡快完成接種,相關方案仍在研擬中。李慶雲文教基金會執行長、台大小兒部主任黃立民表示,肺炎死亡率上升,人口老化、吸菸與空汙都是危險因子,老年人由於器官功能退化,免疫力變差,加上合併慢性疾病,一旦感染肺炎,嚴重威脅健康,雖然肺炎絕大多數發生在六十五歲以上長者,但臨床也不乏年輕人染肺炎的例子。彰化基督教醫院胸腔內科醫師紀炳銓表示,一名卅八歲麵包店老闆,有糖尿病史,突然出現咳嗽、有痰、發燒,嚴重到肺積水、肺疼痛需住院,經檢查為肺炎併發肺膿胸,引發敗血症,在鬼門關前走一遭,幸好年輕復原能力佳,救回一命。中華民國糖尿病衛教學會理事長杜思德分析,多數民眾不知肺炎嚴重性,不了解有疫苗可預防及台灣有健保就醫費用低,導致預防動機低。莊人祥指出,侵襲性肺炎高危險族群包括脾臟功能缺損或切除、慢性腎病變、愛滋病,以及人工電子耳植入、接受免疫抑制劑或放射治療、器官移植者。專家建議上述高危險族群應先施打一劑十三價肺炎鏈球菌疫苗,八周後再補一劑廿三價肺炎鏈球菌疫苗。
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2019-07-31 癌症.乳癌
台灣乳癌年輕化 醫:不要使用塑膠袋裝熱食
乳癌名列女性好發癌症首位多年,台灣乳癌患者有「年輕化」趨勢,國人乳癌診斷年齡中位數在45歲到49歲,比西方國家的70歲到74歲年輕許多,這些女性正值生育、人生光輝期,對個人和家庭衝擊力道不可小覷。遠離乳癌,醫師提醒,生活中避免接觸塑化劑丶不要使用塑膠袋裝熱食。台灣年輕患者 是美4.5倍年輕型乳癌首度列入乳房醫學會的乳癌教科書,台大乳房醫學中心主治醫師暨乳癌防治基金會董事長張金堅指出,台灣女性乳癌年輕化幾乎全球第一,台灣小於40歲以下乳癌患者16.6%,美國8%,小於35歲年輕型乳癌病例,台灣9%,是美國4.5倍。年輕型乳癌 死亡率偏高年輕型乳癌有幾項特徵,包括自我檢查不易、影像篩檢不容易,而且年輕型乳癌發現時,腫瘤通常較大,平均2公分,往往已經是第二、三期乳癌。更糟的是,年輕型乳癌細胞惡性度較高,預後較差,較容易侵犯淋巴腺或沿乳管擴散。張金堅說,這些女性往往未婚、新婚、剛生育,不僅是家庭也是職場重要支柱,得知罹患乳癌,對生活衝擊非常大。長久以來,年輕女性罹患乳癌被認定是預後較差的一群,通常必須更積極接受治療,相對死亡率仍偏高,顯示年輕型乳癌的腫瘤在生物特性上更具有侵襲性。歐美年輕乳癌三陰性及Her2陽性居多,但台灣雌激素(ER)陽性的管腔A型居多,顯見歐美年輕型乳癌與台灣迥異,所以治療也與歐美不同。環境荷爾蒙 是隱形殺手醫界認為,台灣年輕型乳癌除了與遺傳相關,與環境中的塑化劑、外食、農藥也強烈相關。他解釋,女性乳房真正成熟在第一胎生育後,才達到動情激素、黃體素等成熟,在未成熟期,容易受到環境中荷爾蒙影響,累積了30多年的環境荷爾蒙也是使國內年輕化乳癌增多的元凶之一,避免環境荷爾蒙確有必要。年輕型乳癌患者可能面臨生育規畫,張金堅建議,傳統化療、放射治療及荷爾蒙治療都可能影響生育能力,甚至增加畸胎風險,若打算懷孕,延遲時間是考慮的重點,最好在治療後2至3年後再懷孕,建議治療前考慮保存卵子、胚胎或巢組織,是兩全其美的方法。年輕型乳癌成為台灣女性不可忽視的重要議題,乳房醫學會也將年輕型乳癌列入教科書,由張金堅執筆,他說,年輕型乳癌患者還在持續增加,診斷工具、手術治療、後續藥物都有別於停經後乳癌,必須專為台灣女性量身訂做治療標準。
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2019-07-31 科別.呼吸胸腔
38歲老闆咳嗽發燒險沒命 這種像感冒的疾病不可輕忽
目前成人肺炎鏈球菌疫苗接種率低,您對肺炎了解多少?什麼情況下,會增加您接種疫苗的動機?請至文末投票肺炎不是老年人的專利,年輕人也會感染肺炎,就有一名38歲的麵包店老闆,有糖尿病史,突然出現咳嗽、有痰、發燒,嚴重到肺積水、肺疼痛需住院,經檢查為肺炎併發肺膿胸,引發敗血症,在鬼門關前走一遭,幸好年輕復原能力佳,救回一命。類似案例愈來愈多,肺炎連續三年擠下心血管疾病,高居國人十大死因第三位,去年十大死因排行榜的死亡人數中,就以肺炎成長最快,九成集中於65歲以上長者,台北市每年逾千人死於肺炎,雖然癌症位居十大死因之首,但醫師認為,肺炎嚴重性明顯被低估。李慶雲文教基金會執行長、台大小兒部主任黃立民表示,肺炎死亡率上升,人口老化、吸菸與空汙都是危險因子,老年人由於器官功能退化,免疫力變差,加上合併慢性疾病,一旦感染肺炎,嚴重威脅健康。慢性病患 罹患肺炎高3-5倍中華民國糖尿病衛教學會理事長杜思德分析,多數民眾不知肺炎嚴重性,不了解有疫苗可預防及台灣有健保就醫費用低,導致民眾預防動機低。但除了老年人外,慢性病患例如糖尿病、慢性肺病、腎臟病、高血壓等,罹患肺炎的機率較正常人高出3至5倍。以糖尿病為例,當病患血糖控制不佳,對抗細菌能力下降,只要小感冒就可能併發肺炎,曾有一位75歲糖尿病患,罹患流感併發氣管炎住院,幸好事先接種肺炎鏈球菌疫苗,避免因肺炎致命。有肺炎病史者 主動接種疫苗不到一成另外,有肺炎病史者,無論是罹病前或出院後,主動接種肺炎鏈球菌疫苗者不到10%,比例極低,黃立民認為「成人很難把疫苗當一回事,他們寧可花錢去買保健食品,也不想打自費疫苗」。彰化基督教醫院胸腔內科醫師紀炳銓說,曾有80多歲的長輩,符合公費接種肺炎鏈球菌疫苗對象,卻未去接種疫苗,等送來醫院時,已是嚴重肺炎併發呼吸衰竭,住進加護病房,插管加上有慢性阻塞性肺病,二次感染肺炎,最終撒手人寰。 高風險族群擬採自費疫苗部分補助對抗肺炎,最重要是「預防」,疾管署副署長莊人祥表示,疾管署今年初擬擴大公費肺炎鏈球菌疫苗接種對象,由現行75歲以上放寬至65歲,一年經費約需3.7億元,只等行政院核定,明年就能上路。 不過,行政院核定該計畫時,將流感疫苗從原本三價劑型改為較貴的四價劑型,以致疫苗基金一下子變少,肺炎疫苗擴大接種一案遭到排擠,無法如期實施,必須往後延。 預防接種委員會委員專家認為,與65歲以上民眾相較,侵襲性肺炎高風險族群納入公費疫苗接種的急迫性更高,由於疫苗基金有限,疾管署擬朝向民間勸募、增加公務預算、提高菸捐比率以及高價疫苗部分補助等四大方向進行,希望採用「高價疫苗部分補助方式」,高危險族群自費部分疫苗費用,盡快完成接種,相關方案仍在研擬中。 肺炎鏈球菌疫苗 專家建議這樣打莊人祥指出,侵襲性肺炎高危險族群包括,脾臟功能缺損或切除、慢性腎病變、愛滋病,以及人工電子耳植入者、接受免疫抑制劑或放射治療的癌友、器官移植者。他說,專家建議上述高危險族群應先施打一劑13價肺炎鏈球菌疫苗,經過八周之後再補一劑23價肺炎鏈球菌疫苗。 肺炎鏈球菌疫苗分為「23價多醣體疫苗」與「13價結合型疫苗」,前者涵蓋較多血清型別,但抗體低、保護力較短;後者具有免疫記憶力,保護力有七成,保護時間較長約五到十年。疫苗保護力並非百分百,中華民國糖尿病衛教學會理事長杜思德表示,除了接種疫苗,良好營養、適度運動,少去人多擁擠的公共場所,勤洗手、戴口罩也可減少肺炎威脅。紀炳銓說,13價疫苗連2歲以下嬰幼兒都可接種,成人一次只要施打一劑,效益高,少數有嚴重蛋白過敏、曾有接種疫苗產生不良反應者,或打疫苗當下有急性感染如發燒者,建議請醫師評估後再打疫苗。 肺炎常見症狀 連續發高燒超5天 咳嗽、有痰 呼吸喘和困難 胸痛 資料來源:黃立民、杜思德、紀炳銓醫師。製表:張益華
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2019-07-31 科別.呼吸胸腔
壓垮癌友的最後一根稻草竟是它!專家提醒6種人小心侵襲性肺炎
目前成人肺炎鏈球菌疫苗接種率低,您對肺炎了解多少?什麼情況下,會增加您接種疫苗的動機?請至文末投票癌症是導致國人死亡的頭號殺手,但癌友死因不僅是腫瘤本身,罹癌後接受化療、電療等,導致營養不良、免疫力下降,容易被感染,肺炎就是常見的感染症,彰化基督教醫院胸腔內科醫師紀炳銓說,癌友免疫力不好,罹患肺炎機率是一般人的10至20倍,威脅癌友性命,治療前最好先打疫苗預防。 去年十大死因中,死於肺炎的人數比肺癌多,紀炳銓表示,肺炎治療以抗生素為主,但國內抗生素抗藥性嚴重,增加治療困難;反而癌症因治療方式多元,加上篩檢技術和藥物的進步,癌症病人存活期延長。不過,他指出有些化療藥物,嚴重抑制白血球,使病人容易被感染,因此癌友除了盡量吃,減少營養不良,施打肺炎鏈球菌疫苗可減少肺炎風險。由於肺炎鏈球菌疫苗接種後,最快兩周才會有保護力,他建議癌友在接受治療前二周至一個月,先接種肺炎鏈球菌疫苗;若已在治療階段,可於化療空窗期或療程結束後接種。高風險族群擬採自費疫苗部分補助疾管署副署長莊人祥表示,疾管署今年初擬擴大公費肺炎鏈球菌疫苗接種對象,由現行75歲以上放寬至65歲,一年經費約需3.7億元,只等行政院核定,明年就能上路。 不過,行政院核定該計畫時,將流感疫苗從原本三價劑型改為較貴的四價劑型,以致疫苗基金一下子變少,肺炎疫苗擴大接種一案遭到排擠,無法如期實施,必須往後延。 預防接種委員會委員專家認為,與65歲以上民眾相較,侵襲性肺炎高風險族群納入公費疫苗接種的急迫性更高,由於疫苗基金有限,疾管署擬朝向民間勸募、增加公務預算、提高菸捐比率以及高價疫苗部分補助等四大方向進行,希望採用「高價疫苗部分補助方式」,高危險族群自費部分疫苗費用,盡快完成接種,相關方案仍在研擬中。 莊人祥指出,侵襲性肺炎高危險族群包括,脾臟功能缺損或切除、慢性腎病變、愛滋病,以及人工電子耳植入者、接受免疫抑制劑或放射治療的癌友、器官移植者。他說,專家建議上述高危險族群應先施打一劑13價肺炎鏈球菌疫苗,經過八周之後再補一劑23價肺炎鏈球菌疫苗。肺炎鏈球菌疫苗 專家建議這樣打肺炎鏈球菌疫苗分為「23價多醣體疫苗」與「13價結合型疫苗」,前者涵蓋較多血清型別,但抗體低、保護力較短;後者具有免疫記憶力,保護力有七成,保護時間較長約五到十年。疫苗保護力並非百分百,中華民國糖尿病衛教學會理事長杜思德表示,除了接種疫苗,良好營養、適度運動,少去人多擁擠的公共場所,勤洗手、戴口罩也可減少肺炎威脅。紀炳銓說,13價疫苗連2歲以下嬰幼兒都可接種,成人一次只要施打一劑,效益高,少數有嚴重蛋白過敏、曾有接種疫苗產生不良反應者,或打疫苗當下有急性感染如發燒者,建議請醫師評估後再打疫苗。
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2019-07-24 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫師之義務 幫助病人正確的決策
家庭幸福的朋友小周因為腳受傷需要復健,但是一走路就覺得胸口不適、呼吸不順暢,所以被家人帶去醫院檢查。照了胸部X光,發現肺部有個陰影。醫生進一步安排全身的正子攝影,發現除了肺部之外,甲狀腺也有結節。肺部切片後證實是肺腺癌,甲狀腺穿刺後也證實為需要治療的惡性腫瘤。醫生先安排了肺部手術。因腫瘤長在一片肺葉的正中央,所以拿掉了該片肺葉。醫生說「手術很成功,拿得很乾淨」。但是切下來的組織送驗後發現,腫瘤並不完全是肺腺癌,有一部分是會快速複製並形成大腫瘤、擴散到全身的小細胞癌。醫生建議進行化療。小周說,醫生明明在手術後說腫瘤拿得很乾淨,為什麼還要預防性的化療呢?所以沒有接受化療。剛好另一友人與我分享了一篇今年十月發表在美國期刊Oncology Times上的好文章,內容是再次討論醫學上的大謊言(因為該作者數年前已寫過關於醫學上大謊言的文章,這篇算是續集)。文章首先提到的是,不論何種癌症,醫師皆可在手術後對病患使用的謊話:「腫瘤全摘乾淨了(We got it all.)。」這會使病人誤會自己的癌症在手術後就完全痊癒了。但並不是每個人都可以這麼幸運。癌症是細胞不正常增生的產物,每個人身體都可能會有,也可能手術前就已轉移,所以準確的說法應該是:醫生在外科手術中,摘除掉所有肉眼可見的腫瘤;至於顯微鏡才看得到的癌症細胞,可能需要使用化療來消除。我馬上想到這位朋友小周,不就正是因為醫生告訴他手術成功,拿得很乾淨,所以拒絕接受化療嗎?另一位關心小周的友人,詢問自己的家庭醫生,想知道如果像小周這樣的狀況,應該如何治療比較好?沒想到這位醫生馬上很緊張的說,因為小細胞肺癌很危險又容易擴散,應該要馬上化療才對;還說小細胞癌病患的癌細胞有可能在手術後三至六個月就擴散,甚至因此不治。然而,小周的主治醫師在病人拒絕化療後,就請他先進行切除甲狀腺的手術,肺癌的部分就擺著不再做後續的治療。於是小周就更覺得自己的肺癌已經不需要擔心了,而且既然化療是預防不是治療,當然不一定要白白受苦。接下來他轉而開始擔心甲狀腺。甲狀腺癌是治癒率極高的癌症,但是小周開始向身邊的人反應,他非常擔心手術摘除甲狀腺後,沒有甲狀腺了,不知道要怎麼辦?甲狀腺素吃了有沒有副作用? 我們都覺得小周根本抓錯重點了!如果連補充甲狀腺素都要擔心對身體不好,那麼容易擴散的小細胞癌,不就更需要擔心了嗎?既然還有這麼多疑問,怎麼不跟醫師討論呢?答案是原來是因為醫生根本沒有空跟病人解釋這麼多。不愛運動的小周自從發現肺癌以後,很愛惜自己的身體,不僅願意在家人的督促與鼓勵下出門散步;甲狀腺手術完以後還需要放射治療,也乖乖的接受了。很快的,距離肺部手術已經半年了,也不知道是不是因為甲狀腺的放射線治療後,居家隔離了一段時間都待在房間裡沒有運動,小周的腿最近又開始不舒服,整個人也變得更憔悴了。所以即使小周身邊的親朋好友也都建議他應該接受化療;但他自行上網查詢獲得了大量的資訊後,又害怕虛弱的身體禁不住化療的摧殘,整個狀況只好僵在那裡。記得曾在某間醫院的牆上看到掛著「病人的權利與義務」的文宣,大意是病人有義務告訴醫生曾經做過的治療,不應該隱瞞病情,同時病人也有權利了解他的病情。我的領會是,病人不應該騙醫生,而醫生也有義務要告訴病人他生了什麼病,以及有哪些治療的選項,並說明各個治療的優缺點與注意事項。很多病人生病以後的第一個反應就是慌張跟害怕,因為什麼都不懂。在慌亂的情緒又欠缺知識的情況下,根本無法做出正確的決定;這時候醫生就扮演了非常重要的教育及協助治療決定的角色。然而多數時候,病人只有幾分鐘甚至幾秒的看診時間,多問幾句可能就被醫生嫌棄,許多的疑問根本無法獲得解答。我相信這不是偶發的個案,而是在不合理的制度下,每天都在重現的狀況。若是視病如親的醫生能有正確的解說、真誠的建議,也許就不會有那麼多的醫療糾紛了。(本文轉載自民報醫病平台2017/1/20)
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2019-07-01 名人.黃達夫
黃達夫/昂貴儀器 沒提升癌症存活率…
最近有家雜誌想要做一個癌症醫療的專題,因為和信醫院是台灣第一所癌症專科醫院,所以邀約我做一個專訪。記者在題綱上,特別提到,近10多年來,台灣已經相繼成立為數不少的癌症中心,而產生劇烈武器競爭現象。譬如,風行一時的達文西手術,最近實證醫學的證據顯示,不但沒有提升癌症病人的存活率,反而,在早期子宮頸癌發現復發率與死亡率較傳統手術高。達文西手術 治癌效果待證明因此,美國食品藥物管理局今年2月底公開向醫師與病人提出警告。現階段實證醫學尚未證明達文西手術在癌症治療的有效性。病人如要接受癌症達文西手術時,務必簽署自願參與人體試驗的「知情同意書」。然而,今天在台灣,在癌症醫療方面所做的投資,還有一個比達文西手術投資更大的質子、重粒子治療儀器。這個價錢昂貴的放射治療,歷史比達文西更悠久,已超過60年,至今,實證醫學的證據顯示,它在癌症醫療的貢獻,只局限在極少數罕見疾病及小兒癌症,對於大多數常見癌症治療,都被宣告沒有比傳統的光子治療更好。個人於1965年至美國進修時,癌症醫療剛剛起步。而成為第一代接受癌症專科訓練的醫師,並於1969年參與杜克大學醫學院成立、由美國國家衛生研究院資助並認證的美國第一所癌症中心。因此,我的從醫生涯,一直伴隨著癌症醫療的發展。多科整合 癌症醫療最大進展在1960年代,癌症化學治療的發明,大幅提升了癌症的治癒率。其後,3、40年癌症醫療最大的進展,其實就是多科整合團隊的發展,針對不同癌症、不同期別,而決定手術、化學治療、放射治療的組合與治療的先後次序。和信治癌中心醫院於1990年成立,當時國內的癌症平均5年存活率是25%,如今,台灣平均5年存活率已提升到54%,和信醫院平均5年存活率則達到73%。這樣的結果,主要來自多科整合的團隊醫療。所謂多科整合,除了手術、化學治療以及放射治療外,還包括感染控制、營養補給、心理支持,以及癌症病人慢性病的積極治療。這一切靠的是全院醫護人員對癌症病人有整體照護的觀念與能力,才不會讓病人在癌症治療的過程中,因為感染、營養不繼或慢性病的併發症,而無法如期完成治療或須降低劑量,而無法發揮最大療效,甚至,因感染或慢性病併發症而死亡。對癌症存活率貢獻小儘管過去10多年,基因學進步,如癌症標靶治療、免疫治療等發展,確實對少數病人有奇蹟似的治療效果,而展開了癌症醫療的新紀元。這方面持續進展,值得審慎期待。但是,直到今天,對於整體癌症存活率的貢獻,還沒有產生太大的影響。至於達文西手術或質子治療,在整體癌症存活率方面,則完全沒有貢獻。●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野,每周一刊出。
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2019-06-27 癌症.抗癌新知
放療搭配免疫療法 治癌效果加成
77歲的謝先生約2年前被診斷出第三期肺腺癌,同肺葉有多顆病灶且合併縱膈腔淋巴結轉移,會診胸腔內科後,依照患者狀況進行局部放射治療合併免疫治療計畫,去年1至2月總計接受18次局部放療及3次免疫藥物治療,之後已電腦斷層追蹤,發現多顆腫瘤病灶皆已完全消失。收治患者的台灣放腫學會理長、中國醫藥大學癌症中心院長趙坤山指出,標準癌症治療是以放療、手術、化療為主,其中,放療的優勢是透過高能量粒子或光子攻擊「正在迅速增長」的癌細胞,使癌細胞DNA受到巨大傷害,以達到治癒、縮小早期癌、抑止癌症轉位性復發或治療癌末病症的效果。趙坤山說,放療長期以來不斷演進,包括精準掌握放療範圍,及提高照射劑量為目標;目前台灣放射治療臨床應用,包括體內近接治療及體外遠隔治療,體內近接治療是將低劑量的放射性物質注射到體內進行治療;而體外遠隔治療則運用直線加速器,製造出具有不同特性的放射能量,其中又以光子刀最為廣泛。若單獨使用免疫療法,研究數據顯示,約只有15-20%的患者能達療效。趙坤山表示,若免疫療法搭配局部放療來造成腫瘤細胞碎裂,藉此釋放出腫瘤細胞質內蛋白被釋放,或細胞膜上蛋白曝露,讓患者的免疫系統有機會對抗癌細胞,治療便就有加成效果,不僅提高存活率,局部放射療法副作用低,病人接受度相對也較高。
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2019-06-12 新聞.杏林.診間
醫病平台/由放射腫瘤界的武器競賽談健保制度的改革
很高興有機會以放射腫瘤科醫師的角度談螺旋刀自費差額的事件。有幸拜讀胡涵婷醫師「細節最重要」這篇文章,謝謝胡醫師肯定放射治療對癌症病人的幫助。我也非常同意應該改革健保,反應科技的進步,成就與時更新、公平、透明的制度。但是「昂貴的醫療支出」,在診斷、手術、放射線治療、化學治療、鏢靶治療、免疫治療等真的大幅改善病人的生活品質嗎?近幾年參與各項國際的癌症會議,已經沒有獲取新知的歡喜。取而代之的是面對醫療行為商業化及M型化的無力感。身為第一線的醫療服務人員,還是得努力為病人量身打造合適的最佳醫療,讓病人及家屬身心靈都平安。我從1992年接受放射治療的住院醫師訓練開始,至今已經二十七年。這二十幾年剛好見證了放射線治療各項軟硬體的進步,也經歷了台灣放射腫瘤界武器競賽的過程,面對這種現象我只能很無奈的說:「廚師不應該廣告他的廚具。」這次剛好有這個機會,我希望能完整的介紹放射線的流程及各項技術。希望讀者能不要再被放腫界的刀光劍影所迷惑。近三十年來在儀器硬體及治療軟體上有許多的突破及進展。以下介紹歷史上提升放射治療品質之關鍵技術。一、Simulator(模擬攝影機)由照X光的方式去標定病人治療的範圍,進步為使用電腦斷層來進行模擬攝影。在治療範圍電腦斷層上,醫師及物理師可清楚明白的看到病人的腫瘤及附近相關的正常組織,進而可以設計將劑量盡量集中在惡性腫瘤處,而減少正常組織的曝露,以達到最佳的治療成果。二、Immobilization & portal films(姿勢固定模具及驗證片)病人接受治療時姿勢必須與模擬攝影時一樣。為病人量身打造適當的姿勢,因為固定器材的進步變的輕而易舉。這些固定模具的研發是放射技術工作者智慧的結晶。Portal films(驗證片):病人在治療前必須在機器上就真正治療範圍照驗證片,由醫師確定與其設計無誤後才能執行治療。驗證片有分雙角度影像導引或電腦斷層,根據病人病情、醫師必需決定每天或每週照驗證片。因為健保只給付一週一次雙角度影像導引驗證片,若選用每天電腦斷層驗證片(即Image Guide Radiotherapy影像導引射治療),每次都會產生自費項目。三、Gantries(治療機可轉動的手臂)在四、五十年前的治療機器是不會轉的,我們必須把病人要被治療的位置去牽就機器的位置,我們要照背部、病人就要趴過來。幸運的是,這三十年來機器進步到手臂會轉,所以病人只要平躺在機器上。現在機器的床會動,而治療光線出來的頭也可以有許多方向的轉動,所以我們可以彈性多角度的運用放射治療的光線。四、60 Co Units and Linear Accelerators (鈷60機器及直線加速器)鈷60已經被市場淘汰,但是在七十至三十年前它是放射治療的主力。直線加速器在近三十年有飛快的進步,所使用的射線是光子以及電子。讀者可能讀過一些放射線治療方式包含強度調控放射線治療(IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy),電腦刀(Cyberknife),螺旋刀(Helical tomotherapy)。這些都是直線加速器,所使用的射線也都是光子射線。而電子射線是針對表面的腫瘤,對於深部腫瘤都以光子射線為主。機器的不同主要在於其軟硬體的差異,在治療計畫上有些許的不同,但是本質上並無太大之差異。電腦刀(Cyberknife)不適用大於五公分的腫瘤,螺旋刀(Helical tomotherapy)治療時間太長,漸漸被巿場淘汰。五、Electron Beam(電子射線)電子射線也是由直線加速器所產生的,電子射線跟光子主要的不同在於其能量可以停在一定的深度,所以對於身體表面較淺層之腫瘤可以達到很好的治療效果,而不影響附近較深部組織,這在放射治療上也是一大突破。六、CT(電腦斷層)、MRI(核磁共振)、PET(正子掃描) and US(超音波)對放射治療進步有很大的貢獻的不止是放射治療本身,一大部份必須歸功於電腦斷層、核磁共振、正子掃描、超音波的進步。由於這些影像的進步,使得放射腫瘤科醫師可以清楚明白的定位病人的腫瘤。而目前的軟體可以將電腦治療計畫影像與病人的核磁共振、正子掃描做合成的工作。而使得放射腫瘤科醫師定位病人的腫瘤更精準、而能夠做很好的治療計畫。七、Computerized Treatment planning(電腦斷層治療計畫)電腦斷層治療計畫剛開始的時候為所謂的2D(二度空間)、而二十五年前進步成為3D(三度空間)電腦治療計畫。二度空間電腦治療計畫與三度空間電腦治療計畫最大的差別就在於:2D治療計畫我們可以把腫瘤的位置清楚明白標示,但卻無法知道附近重要組織接受放射線的體積及劑量。三度空間電腦治療計畫除了可以清楚明白腫瘤接受到的放射線治療劑量,也可以量化腫瘤週邊重要的器官如脊髓、肺、心、肝、腎臟等重要器官有多少體積接受多少的劑量,由這些重要資訊的組合,放射腫瘤科醫師可以決定如何修改治療計畫,以達到腫瘤得到足夠劑量而週邊正常組織仍可保有正常的功能之目的。八、Stereotactic Radiosurgery(立體定位放射手術)這項技術之發展一開始是針對不適合開刀的深部腦動靜脈瘤,其原理是由不同平面(noncoplanar)進行弧形(Arc)放射治療,放射劑量集中在腫瘤中心而其周圍的劑量平均分散。一次約18至24葛雷。目前癌症腦部ㄧ至三顆小於兩公分的轉移,可以用這樣的方式治療。九、IMRT: Intensity Modulated Radiotherapy(強度調控放射治療) 這是由1995年開始發展。到西元2003年已經是非常成熟之技術。其與三度空間放射治療最大的差別有二個部分。第一個部分是治療機器上必須要有多葉準直儀,由多葉準直儀來取代鉛塊的角色。以前三度空間是由六到七個照野所組成,現在的強度調控在角度上可以是五到七個角度,但是在每個角度治療照野會有十到十五個不同照野。一個病人的整個療程由一百至一百五十個不同的照野組成治療的範圍,這就是強度調控放射治療,好像堆樂高積木。為什麼要發展強度調控放射治療?主要是三度空間電腦治療計畫無法達到保留鼻咽癌的病人唾液腺的目的,或是降低腦幹脊隨劑量之目的。強度調控應該是這二十年來放射治療上最大的突破 。十、 Rapid Arc (銳速刀)銳速刀為2008年推出,是強度調控放射治療的進階版; 為三百六十度全體積弧形放射治療、與一般的螺旋形強度調控不同(如螺旋刀) 。一次照射全體積而不是像螺旋形強度調控是一個切面一個切面的給劑量。鋭速刀的治療速度比傳統的強度調控快二至八倍,於二至五分鐘完成治療,減少長時間治療的不適。十一、Respiratory gating technique (呼吸調控放射治療)呼吸調控放射治療技術應用於因呼吸因素產生移動的腫瘤治療,例如肺癌、肝癌。經由放置於病人體表外紅外線反射標記盒,追蹤治療中病人的呼吸起伏來預測內部腫瘤位移之趨勢,作為控制直線加速器放射線開與關的依據。利用這種技術,醫師可以選擇在病人吐氣的時候機器才打開,縮小治療照野,進一步的減少正常肺及肝臟放射線傷害。目前台灣健保的放射線治療給付方式以病人治療範圍的複雜度以及次數來計算。同樣的疾病,醫師選用越複雜的技術以及越多的次數就可以申報更多點數。所有的醫院都有強度調控放射治療的技術,所以複雜度不會有太大的差異。主要的差異在治療的次數。制度真的可以改變行為,在這種申報制度下就算目前放腫界許多證據支持短療程的放射治療 (如乳房保留放射療),但在現實社會中卻很少人採用。改革支付制度,從購買醫療服務導向購買醫療價值,以包裹式支付制度輔以論質計酬的設計,短療程但同療效的放射治療才可能在台灣實現。台灣目前放射治療自費項目主要為電腦斷層驗證片以及呼吸調控放射治療技術,因為歷史的因素,螺旋刀的電腦斷層驗證片自費價差為七千元,而目前最普遍的強度調控放射治療、銳速刀的電腦斷層驗證片自費為兩千五百元左右。達到同樣的效果卻有這麼大的價差真的不合理,如果乘以治療次數三十,總價就有很大的落差。我猜想可能是這次萬芳醫院事件的解釋。我們常責備病人亂吃中藥,但我們藉由科技創新之名也做了許多沒有證據醫學支持的治療。十幾年前我認識的吳思遠醫師是個熱血的青年,在當今醫療商業化及M型化的潮流中,他只是跟著流行罷了;耶穌基督說過沒有犯過錯的人才可以拿石頭打他。我必須強調任何癌症的治療對病人的身體都有傷害,如果我們沒有十足的把握可以幫忙病人,就不能害了病人。希望大家可以在自己的能力範圍內努力照顧好自己及幫助他人。祝福大家心安平安隨緣自在。
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2019-06-11 癌症.抗癌新知
北榮加強抗癌 引進硼中子治療
台北榮總將以27億打造新醫療大樓,昨天上午舉辦開工典禮,蔡英文總統致詞表示,隨著人口不斷老化,腫瘤患者不斷增加,北榮先進醫療技術可以給患者最好的治療,新建工程完工後,對腫瘤的治療設備,會有關鍵性提升,腫瘤患者接受醫療時,也會有更舒適的醫療環境。北榮院長張德明說,昨天動土的新醫療大樓工程規畫自民國107年啟動,4月取得建築執照,預計2年後完工,明年12月開幕。新醫療大樓將打造一般病房、特殊病房空間,當面對特殊疫情如「嚴重急性呼吸道症候群」(SARS)時,可望扮演最後一線防疫角色。張德明表示,北榮將和清華大學合作,進行硼中子治療、化療等癌症治療,北榮的重粒子癌症中心也將預計明年6月完工,強化北榮醫療量能。「硼中子捕獲」是發展中的癌症治療技術,原理是利用硼對中子吸收後分裂為鋰與阿法(α)粒子來治療癌症,其原理是一種標靶放射治療,讓含硼藥物注入癌症病人體內後,使它們只被癌細胞所攝取,接著讓病人暴露在低能中子下,利用硼容易與中子產生核反應之特性,放出殺傷力強但範圍短且密集之阿法(α)粒子,達到殺死癌細胞,卻不造成周圍組織損傷的目的。台北榮總與清大民國99年8月執行了國內第一位和第二位復發性頭頸癌病人硼中子治療,至104年5月為止,已有20名以上患者在評估不適合一線治療後,接受硼中子治療,其中不少患者腫瘤局部完全控制。
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2019-06-10 新聞.杏林.診間
醫病平台/細節最重要 (The devil is in the details)-從吳思遠醫師事件談起
大約兩週前,接到一個台灣的病人朋友轉寄的聯合新聞網4/12社會新聞報導,標題是【最大腫瘤設備代理商 疑與萬芳醫院名醫勾串詐騙病患】。「據調查,吳思遠共向3名病患詐欺,目前已有2人過世,病患自費金額都在20萬元,但吳施作的螺旋刀器材僅5萬元,簡直是欺負癌症病患。調查指出,吳思遠明知全額自費不得請領健保,但他一邊向病患詐騙,另一頭又向健保詐領費用,手段惡劣,涉及詐欺。吳思遠曾多次接受醫療節目訪談,探討體重下降可能是罹癌危險徵兆等醫療相關議題,也曾多次接受媒體採訪,談論目前臨床癌症治療的主流方式,而被業界視為該領域的名醫。」這些聳動的言辭,的確能讓讀者熱血沸騰、義憤填膺;但是一個成熟、有法理的社會,是否應該先調查真象,而不是先定罪(手段惡劣,涉及詐欺),再問問題?甚至在最後一段的報導,似乎旨在影射吳醫師是個刻意塑造自己名醫行象的偽君子。「The devil is in the details.」這句常用的英文諺語意味在一個大標題底下,有許多隱藏的小細節。唯有透過了解細節才能接近真相。我並不認識吳思遠醫師,我從沒聽過承業生醫,對萬芳醫院也不熟悉;他們的聲譽有待後續調查,可說是與我何干?但是我希望能從腫瘤醫學的觀點,澄清新聞媒體對此事件在某些細節上模糊不清的報導,減少社會大眾對醫療現狀的誤解。吳思遠醫師是一個放射腫瘤科醫師。我是一個腫瘤內科醫師,雖然沒有放射腫瘤科的訓練,三十多年來與放射腫瘤科密切合作照顧癌症病人,我真正見證了放射腫瘤醫學得來不易的進步。放射線治癌的效益與極限放射線在癌症治療的效益上很接近外科手術,對於身體狀況不適合接受開刀的病人(例如患有嚴重心肺疾病的初期肺癌病人),或是手術刀到不了的地方(腦部深處的腫瘤),放射線治療可能是最佳治療選項。多數頭頸癌更是放射線治療領域裡的明珠,不僅能治癒癌症,也同時保留住維護病人生活品質的重要器官,例如聲帶。放射線治療也常常是手術治療的輔助,例如食道癌及直腸癌術前的合併化學治療及放射線治療能減少局部復發及遠端癌症轉移機率;乳癌局部切除術後的放射線治療也幾乎是常規的治療過程,以減低癌症復發的風險。放射線治療有幾個極限。某些極限幾乎是無法克服的,例如某些癌細胞潛在的抗放射線傷害能力;通常合併小劑量的化學治療能讓放射線治療更有功效。另一個放射線治療的難關是它對腫瘤週邊正常組織(無辜的旁觀者,innocent bystander)的傷害,例如頭頸癌放射線治療過後,因為唾液腺的破壞造成的嚴重口乾症;肺癌放射線治療過程中,因為鄰近的食道受傷害造成的吞嚥困難及疼痛,有時候連水也無法下嚥。原因是放射線無法轉彎或改道,所經之處,殃及池魚是無以避免的。癌細胞往往能耐受高劑量放射線治療,正常細胞卻承受不了太多的放射線傷害。放射線治療通常是 one time deal(單次的交易);同一部位在腫瘤復發後,幾乎無法再一次接受根治性放射線治療(雖然有時低劑量的姑息性放射線治療還有可能),因為再次治療對週邊正常組織可能會是致命性的損傷。因此尋求精準腫瘤定位,降低週邊組織傷害,是近二十年來放射線治療研發的最重要的目標。影像定位放射線治療放射線用於腫瘤治療已經有一世紀之久的歷史。在我剛剛進入腫瘤醫學訓練之初,放射線治療的定位方式是由腫瘤科醫師在一張傳統的X光影片及病人的身體治療部位畫下一些交錯的直線,定下治療範圍,之後,製作鉛塊模型阻擋保護治療範圍外的正常組織;放射線源基本是單一的,即使使用鉛塊,病人體表的皮膚及腫瘤週邊的組織焦土般的傷害常常是很駭然的景像。自從1990年代以後,一些放射線治療儀器加附影像定位設備,不僅能更精準地描繪不規則形狀的腫瘤,放射線源來自不同方向,減少週邊組織接受的放射線量,而腫瘤本身則得到最高的放射線治療劑量。讀者可能讀過或聽說過一些放射線治療方式,包括伽馬射線刀(Gamma knife),強度調控放射線治療(IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy),電腦刀(Cyberknife),螺旋刀(Helical tomotherapy),都是依據這樣的原則設計的放射線治療儀器及治療方式。今天癌症病人的放射線治療後遺症比起二十年前要減輕許多,是拜這些先進科技儀器之賜。一分錢一分貨?接受健保給付的放射線治療或是自掏腰包付20萬元做螺旋刀放射治療,是有如在路邊攤或是在豪華餐廳吃牛肉麵,其實是一樣的食材與滋味,只是名氣不同嗎?當然不是的!先進的放射線治療旨在增進精準性,減低長期後遺症;這樣的優點卻不是病人能立即察覺。因此,病人可能感受像是付了十倍高價錢的五星級飯店牛肉麵也沒有巷口轉角攤子的牛肉麵好吃到哪裡去,而有被「詐欺」的感覺。癌症治療的新科技、新藥品,到處充滿了這樣的矛盾。如果癌症治療的最終目標是延長餘命,新的昂貴不可及的檢驗及治療,往往沒有一般買賣交易上「一分錢一分貨」的標價原則。對個人而言,傾家蕩產的藥品可能只延長幾週到個把月的存活期;對國家而言,美國歷年醫療支出的急速成長,病人享受到餘命的改善卻是很有限的。話說回來,昂貴的醫療支出,不管在手術上、放射線治療、化學治療、標靶治療、免疫治療,的確大幅地改善了癌症病人的生活品質——這或許是比延長餘命更令人渴望的治療終極目標,也是值得健保當局重新檢驗給付標準的思考方向。吳醫師真的「詐欺」病人嗎?根據新聞報導,他所遭指控的三個病人案例中,至少有一個是第二次接受放射線治療。如果放療是唯一合適的治療選項,選擇較為精準的螺旋刀治療來減低後遺症,絕對是合理的。其他兩個案例也可能有螺旋刀治療遠優於一般放療的成效,讓他做出這樣的治療建議。至於醫院批價報帳,多數醫師是不清楚實際作業的。根據新聞報導,吳醫師在萬芳醫院工作七年多,如果他心存詐念,相信受影響的病人會遠超過三個病人。健保給付標準應該與時更新、公平、透明說實話,我不清楚健保所給付的放射線治療是什麼樣方式的放療?是否反應科技的進步?是否給治療醫師某些程度的彈性與決定權?是否公平、透明?如果病人選擇健保不給付的治療,那麼病人能不能仍然使用健保給付範疇內的錢,只負擔差價?我在台灣工作的兩年,落伍、僵化、不公平、不透明的健保給付制度令我挫折不已。不合理的健保給付,可說是造成醫界四大皆空(欠缺內、外、婦、兒新血醫師)、醫病關係緊張及醫療從業人員士氣低落的主要原因之一。吳思遠醫師事件、最近熱烈討論的達文西手術適應症及健保給付問題,正是「The devil is in the details魔鬼存在細節裡(細節最重要)」的又一表徵,是沉痾的健保體制冰山的一角。但願國人能正視這個嚴肅重要的議題,集思廣益,改革健保,成就與時更新、公平、透明的制度!