2019-05-13 名人.陳亮恭
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慢性病
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2019-05-13 科別.心臟血管
四肢缺血、冰冷…5招做好保健
隨著年紀增長,每個人的動脈血管內壁都有可能因脂肪斑塊沉積而失去彈性、變硬,造成血管內空間變小,使血流量減少,導致遠端組織因養分及氧氣供應不足而產生缺血情形。動脈血管硬化是全身性的,通常發生在肢體血管,故稱為周邊動脈阻塞疾病。雙腳所有的動脈血管均有可能阻塞,症狀較輕者會感覺肢體末梢疼痛,嚴重時則產生肢體缺血、冰冷、蒼白或壞疽甚至危及生命。周邊動脈阻塞常見於50歲以後的中老年人,且男多於女;有長期吸菸的人也屬高危險群;有糖尿病、高血壓、高血脂等三高慢性病患者更是需要特別注意。周邊動脈是否阻塞,通常要經過杜普勒血流測試、周邊血管超音波、電腦斷層血管攝影或核磁共振攝影才能確診。確診後通常會先進行藥物治療,當無法使用藥物控制時,醫師可能建議施行經皮穿刺動脈腔內整形術(俗稱氣球擴張術)或血管繞道手術,讓血管再次通暢。下肢周邊動脈阻塞的保健方式包括:保持規律的生活與愉快的心情,還要有充分的休息或睡眠;避免溫差太大以免增加血管負擔;要戒菸及避免吸二手菸,因為尼古丁會增加心臟負荷及動脈阻塞的危險;患有高血壓糖尿病等慢性疾病者,須正確服藥定期回診。在足部的保健上包括:穿包覆腳的鞋子、不要赤足走路;穿棉質襪子,有助足部乾燥及保暖;另因下肢知覺較遲鈍,不適合使用電熱毯、暖爐或熱水袋,以免燙傷;也要避免足部產生傷口。飲食上應採低膽固醇飲食、避免攝取反式脂肪、烹調上減少油脂及鹽分使用、避免煙燻及醃製食品,還要減少酒精及含咖啡因等刺激性飲料。另推薦一保健運動:伯格-艾倫運動(Buerger-Allen exercise),可以增進下肢動脈血液循環。下肢周邊動脈阻塞易被一般人忽略,建議具危險因子的人均應定期做檢查,配合醫師做適當的治療、控制三高(高血脂、高血壓、高血糖)、接受戒菸諮詢,來降低心血管事件發生率及改善臨床症狀。
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2019-05-11 性愛.性福教戰
憂鬱、無力、不舉…可能是更年期作祟!泌尿科醫師深度解析
報導/黃慧玫 諮詢專家/義大大昌醫院男性健康中心主任 王起杰 副教授、亞洲大學附屬醫院男性功能中心 邱鴻傑 主任、高雄榮總泌尿科主治醫師 簡邦平 教授年過40歲,是否感覺憂鬱、無力、沒精神,甚至性慾降低、晨間勃起減少,卻又找不出原因,專家說:可能是男性更年期報到!造成男性更年期(睪固酮低下症hypogonadism)主要原因,是體內男性荷爾蒙-睪固酮分泌減少導致!一般而言,男性更年期的症狀從40歲到70歲左右都可能出現。根據統計,在這個年紀區間中,約有三分之一的男性,因睪固酮濃度過低而出現更年期症狀,導致身心不適。義大大昌醫院男性健康中心主任王起杰副教授指出,男性體內睪固酮濃度於15~30歲左右達到高峰,之後開始以每年1至2%的速度緩慢下降;隨著年齡老化和慢性病等因素,分泌睪固酮的能力會逐步減弱,40歲以後,每年以2~3%的速度下降,70歲後,更以每年5%快速下滑。亞洲大學附屬醫院男性功能中心邱鴻傑主任說,由於睪固酮缺乏不會造成健康上明顯危害,使多數人選擇置之不理。但越來越多的研究顯示,睪固酮過低的患者罹患高血壓、高血糖及高血脂等代謝症候群機率,較睪固酮濃度正常者高出許多。因此,若能適度補充睪固酮,可降低罹患代謝症候群的風險,同時改善更年期障礙。然而,鮮少男性會察覺更年期到來而主動就醫,通常是因為性功能障礙、嚴重情緒困擾、代謝症候群、骨質疏鬆等來就診,才發現已進入更年期。高雄榮總泌尿科主治醫師簡邦平教授表示,當睪固酮濃度下降至低於標準值350ng/dl以下(正常值為350~1000ng/dl),會出現失眠、精神不濟、體能變差、憂鬱、焦慮、記憶力變差、專注力不佳、性慾降低、性功能障礙、體重增加、骨質疏鬆等症狀。王起杰醫師解釋,男性更年期障礙的症狀通常不明顯,需經過兩階段檢視確認:一是使用「美國聖路易大學老化男人睪固酮低下」(ADAM)問卷初步判斷;二是靠進一步抽血檢驗睪固酮濃度,若低於標準即可確定罹患男性更年期障礙。簡邦平醫師說,若經診斷為男性更年期障礙,主要治療方式為補充男性荷爾蒙,進而提高血液中睪固酮濃度。目前,補充睪固酮常見的方式有口服藥物、針劑注射(目前有短效和長效兩種)、凝膠劑型(塗抹後經皮吸收)三種。邱鴻傑醫師進一步說明,其中,口服藥物雖方便,長期使用會有肝功能受損疑慮,須定期追蹤肝指數;注射針劑則容易出現「雲霄飛車效應」,剛注射時濃度高,之後隨時間遞減,難以維持衡定,以短效型最常有此困擾,而長效型則無。三位醫師異口同聲說,相較其他方式,凝膠劑型副作用較低,而血中睪固酮濃度維持也較為穩定,是目前補充睪固酮最佳做法,只要根據醫囑每天定量塗抹,對於男性更年期症狀之改善有極佳助益。建議可於晚上洗澡後或早上起床時,塗抹於上臂與肩膀、腹部、大腿內側等,自己與他人較不易碰觸之處。因凝膠效用會藉由接觸而傳遞給他人,務必謹慎使用。而哪些人適合使用呢?簡邦平醫師指出,睪固酮濃度之提升需要時間,因此,療程時間為3~6個月,治療目標設定於提升睪固酮濃度至400~600ng/dl。療程結束後需回診,若血中濃度已經回穩,而身體也出現正向轉變,如肌肉質量變好、骨質密度增加、精神體力提升、體重明顯變輕、性功能問題迎刃而解等。若想停藥後,也無須擔心睪固酮濃度會有急速降低之狀況發生,因為睪固酮濃度只要回穩,後續僅會以緩慢速度下降,如果患者能養成良好生活習慣,甚至能維持穩定不再需要用藥。三位醫師提醒,睪固酮補充療法雖為改善男性更年期障礙提供一道曙光,但仍有其禁忌與注意事項,在接受治療之前,一定要經過專業醫師的評估,並且遵從醫囑用藥,治療之後也應接受規律的追蹤覆查。而哪些人不適合使用睪固酮補充療法?王起杰醫師表示,PSA指數高於4.0 ng/dl者、攝護腺癌症患者、攝護腺肥大引起下泌尿道症狀、考慮生育的年輕患者,及患有血紅素過高症、嚴重心臟疾病者不可使用;而有睡眠呼吸中止症、血脂過高等,在治療前務必進行必要的評估。需特別注意的是,睪固酮會刺激紅血球的生成,使得血液變得濃稠,可能提升血栓與中風的風險。因此,療程前中後,都需要監測血液中紅血球的比例(血球容積比)應小於54%。三位專家強調,老化可以減緩但不會停止,除了用藥,更應以健康飲食、積極運動、減輕壓力、避免三高、減重等良好生活型態輔助,才是渡過男性更年期之低潮,迎向健康人生的根本之道。
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2019-05-09 新聞.長期照護
避免患者失能加劇 衛福部擬推長照結合家醫到宅服務
當失能者嚴重不良於行,照顧者難協助出門就醫或復健,可以預見其健康狀況與失能程度將漸漸走下坡。有鑑於此,衛福部擬推動居家失能個案家庭醫師照護方案,針對第二級至第八級居家失能者,規劃醫師、護理師或個案管理師定期家訪,進行個案健康與慢性病管理。這項規劃本周二已送行政院審查。立法院衛環委員會今邀請衛福部就「長期照顧十年計畫2.0執行情形、困境及未來規劃」進行專題報告。衛福部次長薛瑞元表示,為預防失能者的慢性病惡化、失能程度加劇,因此衛福部構想結合長照與家庭醫師制度,建立居家失能個案長照與醫療整合的照護網絡。在這個新構想中,針對縣市照管中心評估為第二級至第八級居家失能者,由醫師每六個月開立意見書,提供照管專員或A級單位個管專員作為照顧計畫擬定的參考。針對其中有需要的人,進一步規劃醫師、護理師或個案管理師定期家訪,進行個案的健康與慢性病管理,以提供更完整、更具持續性的照護服務。不過,立委李彥秀表示,患者過去長期以來的病摘與診斷書都由各專業科別主治醫師開立,衛福部規劃讓家庭醫師寫意見書,這份意見書是否能取代患者過去主治醫師的意見?這還需要衛福部多加思量。對此,薛瑞元說,醫師意見書僅提供照顧機構與照顧人員參考。長照2.0僅補助居家式及社區式服務,需要住宿式機構服務的民眾則可能面對經濟壓力,或是因資源分布不均而使用不到。薛瑞元說,目前住宿式機構資源不足、不均,全台的護理之家、老人福利機構與榮民之家等住宿式機構占床率為八成,推估部分地區民眾因城鄉資源分布不均而不易取得資源。為此,衛福部本月3日公告獎助布建公共住宿式機構,預計自長照基金編列50億元,今起五年內針對資源不足的50個區域新布建5000床。許多人關注長照的財務穩定性,薛瑞元表示,長照財務規模預計一年達339.79億元,今年1到3月實際收入為94.56億元,其中包括遺贈稅9.86億元、菸品健康捐1.04億元與其他收入0.26億元;各項稅收挹注於長照基金的數額在可預期範圍內,目前並未出現財務不足的情形。 編輯推薦 讓香港腳徹底滾出你的人生 跟著這張圖做就對了 上完公廁發現沒帶衛生紙!5個自救法報你知
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2019-05-08 科別.心臟血管
「心臟大顆」代表很有力?醫師破解心臟衰竭8迷思
隨著人類壽命延長,心臟衰竭變成日益普遍的問題,但多數民眾對心衰竭卻存在許多迷思。根據網路調查發現,多數人認為患有心臟衰竭就等於「快死了」,同時也低估了心臟衰竭患者需要經常住院的嚴重性。當生活型態改變,俗稱三高的高血壓、高血脂、高血糖已經變成常見狀況,然而許多患者卻存有「不舒服再來吃藥」的僥倖心理,錯過治療的好時機,放任三高逐漸演變成嚴重的心血管疾病。正確認識是很關鍵的健康起點,讓心臟專家來破解8個常見迷思!迷思一:我的體重很標準,不會心臟衰竭?「這個說法不對,」彰化基督教醫院心臟內科陳清埤醫師強調,「體重正常的人不見得就沒有高血壓、高血脂、糖尿病。若體重正常,但長期有高血壓問題卻沒好好控制,還是可能造成心臟衰竭。」除了長期高血壓之外,在台灣常見的心臟衰竭原因還有狹心症、糖尿病、慢性病、腎臟病、感染、與心臟瓣膜問題。早期發現、早期治療才能保護心臟。迷思二:醫生說我心臟很大顆,是不是代表心臟很有力?「我們的心臟是一個幫浦,要負責把回到心臟的血液再度擠出去。心臟肌肉有厚度,圍成一個空腔,等待血液回填後再將血液擠出。」陳清埤醫師解釋道,「所謂的心臟擴大有兩種可能,一種是『腔室變大』,另一種則是『心臟壁變厚』,也就是心肌肥厚。通常在照X光時診斷的心臟變大顆是指腔室變大,X光下較無法呈現心肌肥厚。然而不管是哪種心臟擴大,對心臟都不好。」「可以把心臟想像成一顆氣球,如果把氣球吹到一定大小時就把氣體放掉,這顆氣球就能重複使用。同樣一顆氣球繼續吹,使其不斷變大,就容易導致彈性疲乏,嚴重會爆炸,這是彈性原理。」陳清埤醫師道,「所以心臟大顆不好,心臟變大時要回擠血液就需要用到更大的力量,反而更容易得心臟衰竭。」迷思三:有心臟病才會心臟衰竭嗎?心臟病是造成心臟衰竭很常見的原因,通常是比較嚴重的心臟病會造成心臟衰竭。想想看,如果是心臟的小血管塞住,對心臟收縮整體影響不大,不一定會造成心臟衰竭;若為心臟大血管塞住,代表有大片心臟肌肉受損,就會造成心臟衰竭。然而心臟病僅是造成心臟衰竭的眾多原因之一。如果高血壓長期不受控制,或本身患有糖尿病,都可能帶來心臟衰竭的危害。接著則是腎功能差、長期洗腎的患者。還有一些人是本身心臟瓣膜功能不佳,就好像零件故障,就會讓心臟這個幫浦更容易失靈。感染也會帶來心臟衰竭,感染流感病毒、登革熱病毒、腸病毒、腺病毒時,部分患者可能併發心肌炎也要非常小心。迷思四:老年人才會心臟衰竭嗎?陳清埤醫師道,大概有七成的心臟衰竭是發生於65歲以上的長者,罹患高血壓、糖尿病,狹心症,或有心臟構造瓣膜問題。 然而感染腸病毒、登革熱導致心臟肌肉發炎,進而產生心臟衰竭這樣的狀況,就比較容易發生在年輕人身上。有些年輕人則是帶有先天性心臟病,而進展到心臟衰竭。迷思五:心臟衰竭沒救了,只能等死?心臟衰竭分為四級,到達第四級的時候,平均五年的存活率剩下一半,死亡率比癌症死亡率高。假如還在第一、二、三級,只要接受良好的藥物控制,存活會超過五年以上。「如果到心臟衰竭第四級,且藥物難以治療,最後還有一步就是換心,或選擇放心室輔助器於左心室,延長心臟衰竭患者的壽命。」陳清埤醫師表示,「不能說完全沒希望,台灣換心手術做得很好,如果有人捐贈心臟,末期患者有機會可以存活下來。」當然,在疾病早期就認知疾病的嚴重性,並好好按照醫囑控制與治療,才能增加存活的機會。迷思六:心臟衰竭是不是只要吃強心劑就可以了?「很多人會想,如果心臟沒有力,那我補充個藥物增加心臟的力氣,不就可以了嗎?」陳清埤醫師道,「確實我們可以利用強心劑來治療心臟衰竭的症狀,但這是比較後線的藥物。說到要延長心臟衰竭者壽命的藥物,並非強心劑,有些血管擴張藥物能減輕心臟負擔,才能真正延長心臟衰竭者的壽命。」找出根本問題,對症下藥才能避免心臟損壞。迷思七:心臟衰竭患者都不能運動吧?陳清埤醫師叮嚀道,「心臟衰竭可分為『穩定』與『非穩定』。穩定的心臟衰竭患者應該要運動喔!不過最好要有三個月的時間,於專業復健人員的指導下做運動,學會動作後再回家照著做。」如果本來運動做的好好的,後來突然做著做著覺得太喘,則要回顧幾件事:最近有沒有按時服藥?飲食是否吃太鹹?是否有情緒上的問題?這三個因素都會造成運動負荷量降低。萬一患者運動後發現很喘,需要趕緊回門診與醫師討論,重新安排、評估。若醫師判斷為不穩定的心臟衰竭,則暫時不建議於不穩定的狀況下運動。迷思八:症狀改善了是不是就可以停藥?能不能停藥需要看造成心臟衰竭的原因來決定。若當初是急性感冒造成了心臟衰竭,後來心臟狀況恢復得不錯,就有機會停藥。如果是像高血壓這樣的慢性病引發的心臟衰竭,就比較難停藥,但靠著改善生活型態,患者就能減少服用的藥物量。 按時服藥,是對心臟最好的選擇。此外還要做到幾件事,包括遵照醫師指示運動、不要熬夜、不要大吃大喝、並記得避免吃太鹹。要記得定期量體重,體重增加通常代表身體積水,要隨時跟醫生回報體重上升的問題。陳清埤醫師表示,若能做到每天定期吃藥、生活作息正常、生活習慣良好、不要抽菸、不要喝酒、定期量體重,跟醫生保持聯繫,就能與心臟衰竭這個慢性病和平更存。原文:心臟衰竭問題多,8個迷思要破解!搜尋附近的診所:內科、心臟內科免費註冊,掛號、領藥超方便!
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2019-05-08 癌症.胃癌
身為胃癌大國 日本祭出「滅菌」絕招成世界對策最強國
關於胃癌、以往分享過好幾篇文章。同時我的至親、從小帶我的外婆也死於這一疾病之手、令我早在初中時代開始就對於這一惡疾懷抱著一種難以形容的複雜感情。簡而言之、恐怕就是十分關注醫學VS胃癌這場沒有硝煙的殊死之戰的進展吧。最近更新較少、正好留言裡有好幾條信息要求了解一下日本對於胃癌的應對情況。那好、今天分享一篇。胃癌、簡直可以說是一種東亞特色癌。東亞三兄弟中國、日本和韓國在胃癌方面可謂兄弟手牽手、誰也不落後。就這麼三個國家、胃癌的發病竟然可以占到全球的60%、胃癌在東亞、就狠到這個地步。全球來看、2012年全世界胃癌發病人數為952000、在所有癌症中位居第五位。其中、只要得了胃癌、查出感染幽螺桿菌(HP)、也就是HP陽性者比例高達90%。另一頭則是死亡人數:723000人、在全球排行中位居更高:第三位。從中你就可以理解胃癌這個病是有多致命。看日本。2008年胃癌罹患人數為男性84000左右、女性39000左右、合計123000左右。日本胃癌患者的HP陽性率更高:98%、也就是只要你得胃癌、你就幾乎肯定買一送一感染HP。2012年胃癌死亡人數則是男性32000左右、女性17000左右、合計49000左右、差不多就是50000人。注意這個死亡數字:5萬人。從1970年代到那個時候、40多年時間裡、每年胃癌都能很穩定地在日本奪走50000條性命。看到這裡、你可能會覺得日本這樣一個赫赫有名的長壽國、怎麼偏偏在胃癌方面傷亡如此慘重?先不要急著下結論、來看下圖:這張圖對比了2014年這一時間點位上發表的世界上一些主要國家的胃癌五年生存率。當時的水平是這樣的:日本:60%。中國:20%。印度:9%。美國:22%。法國:23%。英國:16%。丹麥:14%。德國:25%。無疑:日本的確是胃癌超大國、但同時在全世界範圍內日本又是毫不誇張、當之無愧的胃癌對策最強國。同樣不幸罹患胃癌的情況下、日本的胃癌患者對於活下去的信心遠遠強於世界上任何其他國家、事實就是這樣。請注意、這還只是2014年時候的水準。5年後的今天呢?更是牛逼:根據日本國立癌研中心剛剛發表(2019年4月9日)的日本癌症5年與10年相對生存率數據、日本最新胃癌5年生存率已經高達74.9%、而10年生存率都竟然達到了64.2%!換言之:胃癌在日本已經相當程度實現了慢性病化、也就是說和糖尿病、高血壓那類疾病那樣、纏著你、但也讓你有機會活。只要你想要控制、就不再凶神惡煞地要你命。那麼、如此傲視全球的水準、是因為日本有著遠遠凌駕其他國家的胃癌治療水平麼?NO。日本的胃癌治療水平的確也是全球首屈一指、但問題在於治療水準差異本身、不足以支撐出這麼漂亮的數據。真正造成重大的差異的、不是治療、而是兩個字:『更早』。這一點、可以從最新日本胃癌生存率數據中、三期只有48.3%、四期更是僅僅6.9%看出來:這個癌真正進展厲害了之後、全世界哪裡的醫生看都不會再有多大的差距、甚至可能根本就沒有差異。大多數癌症(但不是所有)、只要介入足夠早、治療效果會好得多得多、預後樂觀得多。在日本、胃癌能夠在全民範圍中做到早發現、早治療、意識灌輸充分。事實上還不止這些、後面會提到。這一切的背後絕不是一兩個點上抓住、而是一整套系統在良好地運行、才可能達到這個水準。而相形之下、其他國家哪怕是發達國家、早期發現胃癌的比例依然是非常非常低下。但有人或許會從另一個角度對這一數據提出質疑:這難道不會是因為歐美沒有將胃黏膜內癌這一非常早期的階段視作胃癌?這話只是說對了一半。從結果而言似乎的確如此、但重要的是背後原因:胃黏膜內癌就算你想要發現也絕非那麼簡單的、需要相當高度的診斷技術和內窺鏡技術作支撐、而胃黏膜內癌只要給到足夠時間、幾乎肯定會發展為侵襲性癌、幾乎不可能像某些癌症那樣乖乖停留在原地就不再發展了。所以有時候討論話題時別國如果有人表示中國某某癌症的五年生存率太低了的時候、我們並不能簡單地以『因為我們癌症統計的對象階段比較晚呀』這樣的方式去簡單回應的。早期胃癌、意味著極其樂觀的預後。在日本、早期胃癌(1期)的5年生存率高達97.4%。所有胃癌患者中、早期胃癌所佔比例高達60%、相比其他國家的10%-20%簡直是天壤之別。在胃癌方面、早、就直接等於命。而早、很早很早、正是日本舉國應對胃癌並達成如此耀人成績的最大法寶。同時治療手法雖然不是最為關鍵、但日本早已相當普及胃黏膜內癌的胃鏡下切除術、這一點即便歐美都遠遠還未能做到。胃癌尚處於黏膜內癌階段時是相當早期的、但想要在如此早的階段就發現胃癌、沒有相匹配的精細診斷技術和內窺鏡手術技術、是做不到的。所以again、這是一整個系統、而不是靠局部在支撐。不過局部上、日本醫師在①早期診斷和②胃鏡下治療方面的水準之高說世界第一在全球同行中不會有異議。但日本也絕非一蹴而就做到這一點。早在1970年代初、日本就已經有推廣了胃鏡、但問題在於當時的性能不行。因此之後好幾十年、日本一直以胃鋇餐X光來作為主要胃癌篩查手段。直到很後來、胃鏡開始電子化、胃鏡下的畫面和視角都大幅改善、而且還能經由電腦進行畫面處理、基於胃鏡的早期胃癌篩查水準飛速進化。終於、胃鏡篩查胃癌對於預防死於胃癌的價值無可爭議、到如今日本很多地方都已經忽略鋇餐X光、直接上胃鏡檢查了。實際上就算在傳統鋇餐X光時代、日本胃癌早期篩查依然做得非常好。一方面是製度、另一方面是醫生。醫生靠什麼?極其細緻和認真。用X光篩查胃癌對於醫生素質的要求很高、因為判斷其實很複雜、很容易疏忽。所以對比中國、你會發現中國一直以來無論效果好壞都是胃鏡篩查、你很難聽聞哪裡會用鋇餐X光來篩查胃癌。一些國內醫師覺得不可思議:鋇餐X光怎麼可能查得好?但事實是曾經幾十年間日本可以公費報銷的胃癌篩查手段就只有X光一個。胃鏡篩查胃癌不是沒有短板。難受、對於很多人而言難受得要死——從嘴巴一路下去、一路就是乾嘔、不斷乾嘔、想要把五臟六腑都嘔吐出來的那種感覺、讓很多人望而卻步、明知胃癌如此致命卻依然寧可心存僥倖。於是日本發明了經鼻胃鏡。經鼻胃鏡+簡易麻醉法、讓胃鏡的痛苦大幅度改善、顯著推動了胃鏡癌篩的普及。胃癌篩查的最後一步、就是胃鏡下採取組織、進行活檢、討論病理、最終診斷。一經診斷、則立即追加超聲波和CT來考察是否已經存在淋巴組織浸潤、其他臟器的轉移。在治療方面、胃癌標準治療就是三大支柱:①胃鏡下手術。②傳統開腹外科手術。③化療。當胃癌發現得足夠早時、直接上①。具體而言日本目前非常普及成熟的手法是日本醫師研發的ESD(內鏡下黏膜下層剝離術)、這一術式中內鏡前端裝載電刀、在內鏡直視下可以將病灶整塊切除、是典型的局部微創手術。ESD在根治胃癌的同時、給患者帶去的身體代價非常小:通常術後24小時即可飲食、三四天后即可出院、胃的功能的完整性保留極佳、缺點是對於內鏡醫師的操作技術要求相當高。由於是日本首創、日本吸引著世界各國前來日本考察學習的同行。胃鏡下胃癌手術有EMR和ESD、皆為日本發明的術式。EMR更早更為簡單、但切除範圍有著固有局限、胃部通常不能超過2厘米。而ESD則完全進化、客服了這一問題、缺點在於對醫師的技能要求更為嚴苛。日本和鄰國中韓兩國、三兄弟一起爭奪著世界胃癌發病率的巔峰。但在一個小小細節上、還有那麼些不同。這就是上文提到過的幽螺桿菌(HP)。是這樣的:日本胃癌患者HP感染率:98%。韓國胃癌患者HP感染率:95%。肝癌中、由長期感染肝炎病毒(B肝、C肝)誘發的比例高達90%。但一比較就知道:HP感染對於胃癌的貢獻程度要比肝炎病毒之於肝癌大得多。如今早已知道(蕨經很久之前開始就分享過多篇相關主題文章)、HP感染是胃癌的強風險因素。對此不僅日本、全球很多地方開展過圍繞HP除菌對於健康人胃癌預防作用的介入性研究。但這裡有一個問題:其他發達地區如歐美、雖然研究水平不低、但由於在這些國家胃癌發病非常罕見、即便開展研究也很難網羅到足以充分考察顯著差異的胃癌病例數(樣本)、導致多數研究因此(以及其他原因)而中途而廢。這也是為什麼、癌症總體上我們要嚴重參考歐美權威機構譬如美國癌症學會(ACS)的指南和觀點、但在一些消化器官癌症、特別是胃癌這方面情況還真有所不同。還是那句話:胃癌是一種東亞土癌、這是非常特殊的、而日本又是應對胃癌水準最高、成績得到公認的國家。因此胃癌方面、日本的觀點非常值得重視。2006年9月、日本醫師、北海道大學醫學部教授、北海道大學病院院長淺香正博的團隊發表了一項隨機對照研究的結果。這項研究中將544名被診斷早期胃癌、並且在胃鏡下接受了根治治療的患者分為HP除菌和非除菌兩組、以後續胃鏡檢查進行跟踪、每年1次、持續3年、觀察有沒有發生胃癌的『異所性再発』。這裡要特別解釋一下日語術語異所性再発是什麼意思:所謂異所性再発、是指同樣一個臟器裡、原來的癌被完全摘除之後、在這個臟器的不同位置上長出來的全新的不同的癌。注意、這和原來的癌沒有弄乾淨重新長出來、也就是真正意義上的複發是完全不同的概念。何以如此?是因為就算原來的癌徹底弄乾淨了、但如果誘發原來的癌的環境沒有變化、那麼依然可能假以時日誘發出全新的癌。相比人體其他臟器、食道和胃是兩個特別容易發生異所性再発問題的器官。結果觀察到、非除菌群發生24例異所性再発、而除菌群僅有9例。除菌群的全新胃癌發病的危險被壓到1%以下、相當顯著。這篇論文被刊載到了英國名刊柳葉刀、引發全球矚目。因為這篇重要研究、日本幽螺桿菌學會於2009年發表指南、建議所有HP感染者一律除菌。雖然『HP感染患者應該全部除菌』這一觀點在國際上有分歧、在日本國內重要學會之間也有分歧、但再往後日本消化器病學會、日本消化器內鏡學會以及日本幽螺桿菌學會理事長聯名上書日本厚生勞動省大臣、強烈請求在民間擴大幽螺桿菌感染所引發慢性胃炎除菌的公費入保。終於從2013年2月21日開始、因為HP感染而誘發慢性胃炎的患者們可以從醫生那裡獲得HP除菌處方了、而且還可以公費報銷、只要患者在胃鏡下被診斷由HP引發了慢性胃炎。而這、至今在全球只有日本做到。有人可能會問:為什麼必須在胃鏡下查出HP感染才能公費除菌?既然只要感染了HP多數就會發展成為慢性胃炎、那我去弄個更加輕鬆方便的呼氣試驗不是一樣精確、甚至更加高效嗎?好問題。這裡有著日本相當精細的考量—— 做了胃鏡、不僅可以知道有無胃炎(如果有胃炎則加做呼氣試驗來確定是否HP感染型胃炎)、還能掌握當時胃黏膜的病變情況。要根絕胃癌發病、則要根絕萎縮性胃炎、但不同人群在發現HP感染胃炎的節點上胃黏膜萎縮程度可能千差萬別、甚至一些高齡人群還可能直接查出早期胃癌——這一背景把握很重要。一旦感染HP、接下來則幾乎必然發展為慢性胃炎、本人不知不覺。伴隨漫長歲月、日本患者中80%左右會在幾十年後發展成為程度不一的萎縮性胃炎、隨後一部分人因此罹患分化型胃癌、也就是通常我們身邊常見的那種老年型胃癌。但還有一種胃癌則不需要經歷萎縮性胃炎、而是直接從HP型慢性胃炎發展出來、這種非分化型胃癌則在年輕人群中更加常見、特別是女性、而且屬性窮凶極惡、非常致命。著名日本女主播黑木奈奈就被這種胃癌多去了僅僅32歲的最美年華的生命。由於日本胃癌篩查歷史較長、覆蓋範圍廣、相關數據累積得相當充分——基本上、被篩查人群中約有0.4%會被查出胃癌、也就是每200個人中有一個人左右。而以往大多數日本國民都感染HP、因此可以認為HP感染人群每年有0.4%罹患胃癌、這樣一來就獲得了和前文所述差不多相同的發病比例。每年0.4%到0.5%的胃癌發病率看上去似乎並不那麼可怕、但要注意這僅僅是1年時間長度的比例。若1年是0.4%到0.5%、而每年都是這樣的發病率的話、HP感染者在估算個人自身患病風險時就需要考慮到風險的累積效應。於是HP感染者的終身胃癌發病率就變成了每10人中一人(一成)、這樣的風險絕不算低了。在日本、胃癌的終生罹患率為男性每9人中1人、女性每19人中1人。遠比很多人想像的高。注意:中國雖然沒有這麼細膩的統計和估算、但不會有本質差別。到這裡、日本的觀點開始發生變化:胃癌、不再那麼被認為是一種生活習慣病、而更是一種與感染密切相關的惡性腫瘤。這一個思維變化非常重要。嚴格而言、胃癌依然和生活習慣有關係、譬如高鹽膳食、抽煙酗酒等等、依然是風險。可是這種風險、現在看來已經不是、應該說遠不再是首要風險了、HP感染才佔據了最高權重。否則、幾十年來日本積極倡導的生活方式改變不應該結果是無用功:每年穩定死去50000人、這不合理。而另一方面一些歐洲國家如德國飲食一樣高鹽、同樣抽煙酗酒、還有各種煙熏肉製品、不應該胃癌發病那麼罕見、這同樣不合理。這一洞察、讓日本猛醒。日本從長期以來一直靠有點徒勞地宣傳生活方式改善、或者仰賴醫生們認真勤懇、孜孜不倦專注於胃鋇餐X光篩查這種二級預防手段、開始向著以HP感染對策為中心的一級預防大刀闊斧地挺進。2012年日本政府的『國家癌症對策推進基本計劃』中、明確將HP感染與胃癌關聯、數十年來的胃鋇餐X光篩查思維被徹底改變。這一版本中同時被名列關係的還有HPV與宮頸癌、肝炎病毒與肝癌等等。這裡分享今日日本對於HP除菌的若干理念。重點之一是、將年輕與高齡人群予以區分。理由是、年輕人群若及早接受HP除菌、哪怕未來人生里胃癌的風險或許可以期待完全規避、即便有也會非常罕見。而年齡越上去則發病率越傾向於升高。這裡的年輕不是指年紀越小越好。而是推薦中學生到大學生階段中、全部接受HP感染檢查、若檢查出陽性且無特殊自覺症狀、那就建議盡快除菌。日本認為在這一時期除菌、有助於將胃癌發生的風險降到無限接近零。不僅胃癌、還非常有助於預防胃潰瘍、十二指腸潰瘍等其他消化系統疾病。不得不說日本對於除菌的觀點是比較積極、甚至可以說是激進的。全球其他權威機構有著若干觀念分歧、尤其在無症狀下是否應該除菌這一點上。但為什麼會這樣、背景在上文已經充分說明、這裡不再贅述。相關的個人決策強烈建議在諮詢主治醫師的基礎上判斷。因為這樣那樣的努力、日本交出的成績單是這樣的、讓我們用數字來說話。2013年日本胃癌死亡人數:48632人。2014年:47903人。2015年:46659人。2016年:45509人。2017年:45226人。↑不要說日本人口在減少導致了胃癌死亡減少、完全不是。對比腸癌和肺癌就一目了然了。針對胃癌所努力實施的日本舉國公衛策略、這一整套系統、全世界還真的只有日本擁有、正在經歷。其交出的成績、讓2005年因為發現HP這一致病微生物而摘取諾貝爾生理學醫學獎的巴里·馬歇爾教授(為了研究HP他不惜以身試菌、大口喝下幽螺桿菌培養液、因此聞名於世。)對於日本、以及上文提到的對於積極推動日本HP應對策略貢獻巨大的淺香正博醫生·教授表示讚賞、認為『日本通過其胃癌公衛策略、僅僅4年間成功讓數百萬公眾接受了除菌、因而將胃癌的死亡人數降低了10%。這一結果其他各國也應該注目、應該考慮實施相似的計劃』。1983年。日本有一位著名男運動員、以僅僅39歲的不可思議的年紀、被胃癌奪去了生命。他就是貓田勝敏、一位很有才華、很努力的專業排球手、曾經在慕尼黑奧運會上榮獲金牌。他身體素質不用說了、體型也非常健美、沒有不良習慣。若只是生活習慣、應該如何說明他的胃癌?沒有辦法。然而冥冥中巧合的是、就在這一年、幽螺桿菌被人類第一次發現、論文發表在了柳葉刀。同時、日本在最近40年間幾乎每年因為胃癌喪命50000人、合計已經有200萬(而在中國、每年死於胃癌的人數是50萬)。。。在如此致命的東亞土癌威脅之下、日本通過努力實現:①全民篩查、竭盡全力追求早發現、早治療。②改良篩查手法、開發全新術式、技術強化(經鼻胃鏡、ESD內鏡手術)。③基礎研究、探明HP和胃癌的關係。④公衛支持、經濟上推動廣範圍HP檢查與除菌。⑤醫師總體上認真、嚴謹+高水準的專業能力。⑦關鍵時間節點上改變胃癌的觀念:從生活習慣→感染致癌。而在胃癌對策領域毫無爭議地達到了全球最高水準。未來若有一天人類完全征服胃癌的話、回望歷史、日本顯然在其中作出了不可磨滅的關鍵貢獻。有一句話叫做『多難興邦』、但這句話實際上只說對了一半:如果只是多難、那其實是一個悲劇。多難的積極之處、不過是逼著你別無選擇、唯有奮進罷了。若你不奮進、再多難也沒有意義。還好、面對胃癌這樣一個東亞鄉土疾病災難、日本算是很努力、也算是努力出成績了。原文
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2019-05-08 科別.腦部.神經
頭暈、暈眩都看不好?可能是因為這些病引起的
暈眩是現代人常見的毛病,因為許多人常頭暈,但看了中、西醫仍治不好,病情時好時壞,困擾不少人。西醫看暈眩時要掛什麼科?有耳鼻喉科、神經內科、眩暈專科,因為西醫對暈眩發生原因的觀點不同,一般頭暈常發生的原因是耳石脫落、半規管神經水腫、前庭神經功能紊亂等,所以一般醫院診所,暈眩常掛的是耳鼻喉科。許多腦部疾病的初期症狀不明顯時,病人常抱怨頭痛、頭暈,所以醫院都往惡性疾病想,認為需要看神經內科。然而病人看了多次門診,吃了好多藥仍無法緩解病情,所以又只好成立暈眩專科,可惜療效不佳,仍無法治療所有的暈眩病人,只好用鎮定劑、精神神經安定劑等。 眼耳疾病引發暈眩比例高李政育中醫師表示,其實誘發暈眩的原因很多,除了耳朶的問題容易造成頭暈,眼睛也會造成頭暈,例如短時間內,視力度數變化大時會眩暈;如老花眼的初期,或換新的眼鏡常會暈,眼壓變化大、兩眼視差大、動眼肌麻痺、視神發炎水腫也會暈,所以眼睛引發暈眩比例也不低。腦部病變或血管、血液疾病 引起暈眩原因多腦部引發暈眩,比較嚴重的疾病,如佔位性腦腫瘤、腦室水腫、腦萎縮(如小腦萎縮、帕金森氏症、老人痴呆初發……)等原因外,前庭障礙(梅尼爾氏病)也常引發眩暈,其中,初期發作的老人痴呆、常壓性腦水腫、枕骨大孔狹窄等……暈眩的情況就不容易診斷。除了上述會造成暈眩外,還有許多原因會頭暈,如貧血、姿勢性 低血壓、血糖不足、鹽份不足(低血鉀、低血鈉)、橫膈水份貯留、縱膈腔積液、情緒壓力也都會引發頭暈,許多藥物服用後也會頭暈,就連治療暈眩的藥物也會引起頭暈。中西醫雙管齊下 緩解病情李政育中醫師以多年行醫經驗將眩暈歸納為十三大類,在看診時詳細了解病情,治療許多嚴重困擾病人多年的暈眩,如用育生半夏天麻白朮湯加方,治療梅尼爾氏病、常壓性腦水腫、枕骨大孔狹窄等引發的暈眩。用育生補陽還五湯加方治療血管性腦萎縮、腦缺氧,姿勢性低血壓等暈眩。用甘麥大棗湯治低血糖(中醫的臟燥症)、產後憂鬱、老人憂鬱、一般人採用的飢餓減肥法所致眩暈與精神官能症、情緒壓力性暈眩皆有很好的療效。李政育中醫師也用中藥改善許多重症病患病情,讓困擾病人多年的暈眩也不見了,許多老人家的慢性病用中藥緩解病情,減少西藥使用,頭暈症狀也會有效緩解。李政育醫師常對病人說:「除了自然老化外,沒有醫不好的病。」,只要肯下功夫了解疾病,深研藥方,就無「疑難雜症、難治病」。【延伸閱讀】照顧好自己的健康 就是愛家最好的禮物資料來源: healthnews.com.tw
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2019-05-07 新聞.健康知識+
別以為失智是老年病!年輕常做這事,默默累積致病風險
我們都知道睡眠很重要,但許多人可能因為工作的關係,或沉迷玩樂,因而習慣熬夜或減少睡眠,長期而言,可能讓睡眠品質受影響,或變得容易失眠。而睡眠不足,將會導致以下這些疾病,不可輕忽。1、細胞提早凋亡腦神經科學博士鄭淳予醫師,在其臉書影片指出,根據科學家的實驗發現,睡眠被剝奪的過程,大腦跟身體的器官會快速的消耗能量,即使仍有進食,但卻不及能量消耗的速度。因此長期的睡眠不良,有可能會加速人體的器官跟身體能量的消耗,導致細胞提早凋亡,造成提早死亡。2、失智症鄭淳予醫師指出,臨床上早就發現,長期有睡眠障礙或不良的人,未來有1.68倍發生記憶力退化或阿茲海默症的現象,而這發現也有今年1月發表於《Science》期刊的研究佐證,科學家實驗讓人連續36小時不睡覺,結果發現與失智症(阿茲海默症)相關的二個致病蛋白明顯增加。許多人仗著年輕常玩通宵或熬夜工作,但值得注意的是,上述實驗受試者為30-60歲,並不是老年人,因此鄭淳予也特別提醒指出,「失智真的不止是老年的病」,如果年輕時就經常睡不好,其實已經默默地累積致病風險。2、心肌梗塞、中風根據今年2月發表在《Nature》期刊的實驗研究發現,被中斷破碎的睡眠及淺眠使得動脈硬化斑塊明顯增加,而這是導致中風及心肌梗塞、心臟病的重要致病因素。鄭淳予指出,臨床確實發現,長期睡眠障礙或不足較易罹患中風及心臟病。3、傷害DNA,並增加罹癌風險根據一項刊登在《麻醉雜誌》(Anaesthesia)最新的研究結果顯示,睡眠不足會降低DNA的自我修復能力,可能導致遺傳性疾病的發生。而DNA受損會使細胞生長和基因結構發生變化,且不會自行修復,也就容易對健康造成影響,也可能增加罹癌或基因突變等風險。4、肥胖許多臨床研究發現,睡眠不足與肥胖有直接的關聯,睡眠時數愈少的人也會比較容易肥胖。這是因為只要讓人處於睡眠不足的情況下,就會不知不覺地吃下了較多的食物,尤其是垃圾食物。而垃圾食物吃多了就容易肥胖,肥胖不止是胖瘦問題而已,更會造成糖尿病和其他健康相關問題的風險升高。5、焦慮、鬱卒根據之前刊登於《神經科學期刊》的美國研究發現,當人缺少睡眠的時候,大腦特定部位就會受到刺激,出現與焦慮症患者的類似症狀,很容易變得格外焦慮、憂心。6、感冒根據前幾年刊登於醫學期刊《睡眠》(Sleep)的研究發現,睡眠不足不只讓皮膚老化速度加快,還會增加感冒、罹癌與慢性病的風險。研究指出,睡眠不足6小時者比睡眠時間長達7小時者的罹患感冒機率多出4.2倍。
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2019-05-03 養生.健康瘦身
改變生活模式、飲食調整 水腫竹科男甩掉20公斤
45歲郭姓竹科工程師因糖尿病高血壓沒控制併發腎病變,有嚴重蛋白尿及第四期腎衰竭造成水腫,幾個月內從80公斤增加到100多公斤,在其他醫療院所住院改善之後又復發,因此求診中國醫藥大學新竹附設醫院腎臟科主任楊雅斐。楊雅斐說,患者到院時嚴重氣喘,肺部積水,還說「他已經一個月無法躺著睡覺,都是坐著睡。」除了給予藥物治療,更重要的是衛教「病患參與治療」,改變郭姓工程師的生活模式,限制患者水分攝取,透過飲食的調整和藥物治療,經過一個月的治療,體重掉了20公斤,恢復病發前的體重。現在不但沒有水腫、肺部沒積水、也可以一覺到天亮。郭姓工程師感謝「讓他可以好吃好睡。」楊雅斐表示,慢性腎病是長期的問題,照護的一環很重要的是患者「必須」參與治療,不是醫師開開藥,什麼都不用管就可以。所以她都會跟患者衛教,像是他要求郭姓工程師每天限制飲水1000c.c.,不要大口喝水,吃藥也只搭配50cc到100cc的水。另外,在食物中的水分也要注意,喝湯,飲料都是水的來源,水果中很多的隱藏版水分,如西瓜,蓮霧重量八九成都是水,也不能吃太多。飲食調整加上藥物治療,經過一個多月,郭姓患者成功擺脫氣喘、水腫、高血壓等症狀。 楊雅斐指出,水腫是在組織內或漿膜腔內出現異常的液體堆積,不一定就是腎臟病引起的,而腎臟病也不一定會有水腫。舉凡心臟病、肝臟病、內分泌系統疾病、營養不良、下肢循環不佳都有可能造成水腫;常用的高血壓及糖尿病藥物有些也有水腫的副作用。但水腫的出現也不必視它為洪水猛獸或世界末日。它是身體的一種表徵,會對身體健康做出適當的警告。當注意到有水腫問題可以找醫師檢查確知病因,及早處理。千萬不要拖到都沒法走路睡覺才求診。另外,積極了解身體狀況和學會照顧自己是慢性病照護很重要的一環,衛教調整生活習慣,配合藥物治療,才能讓慢性病照顧得又好又長久。
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2019-05-03 養生.健康瘦身
吃主食不發胖的秘方?英科學家:放冰箱再加熱即可
現代食物裡充斥著大量的碳水化合物,但這正是我們發胖的元兇,還會誘發糖尿病等慢性病。近日BBC播出的紀錄片《碳水化合物的真相》(The truth about carbs)揭露若非得要吃澱粉食物,該怎麼降低熱量。碳水化合物在食物中主要有三種類型:澱粉、糖和纖維,大多數我們吃的澱粉很好消化,佔95%,但很多人攝取的碳水過多,又無法透過運動消耗掉這些熱量,這些多餘的葡萄糖就會轉化成脂肪,導致肥胖。醫生表示碳水化合物可以用纖維碳水取代,這些纖維碳水存在於蔬果中,比起糖和澱粉,纖維在人體內釋放能量較慢,這代表食物在經過消化道後還沒被分解成葡萄糖,間接讓攝取的熱量降低。但還是想吃主食怎麼辦?醫生介紹一種名為「抗性澱粉」的物質,這種抗性澱粉有抗消化的能力,進入人體後不易被迅速消化,可以變得跟纖維碳水一樣,直接穿過消化道抵達大腸,在大腸中慢慢釋放能量,餵養腸道益生菌群,讓人體更健康。要如何獲得抗性澱粉?專家建議把麵包放到冰箱冷藏一下,過段時間拿出來加熱即可,另外米飯、馬鈴薯、麵條也適用。這其中的科學原理為:先將碳水化合物想像成一長串糖分子鏈條,人體消化酶會破壞鏈條,將他們變成單獨糖分子。當食物被煮熟後再冷卻時,當中的脂肪和油脂會附著在分子上,再次被加熱時,更多的油脂和脂肪附上去,從前單純好消化的澱粉碳水就變成複雜難分解的抗性澱粉。營養學家還建議多吃全麥麵包,因全穀物含抗性澱粉分子和纖維,很難被分解成葡萄糖。此外還可用低碳化合物取代高碳水食物,雞蛋、南瓜和粗糧都是好選擇。
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2019-05-01 養生.聰明飲食
防失智每週喝茶吃魚應超過4次!但要怎麼吃才對?
印象中,長輩總鼓勵孩子:「多吃魚會變聰明」,而對年長者而言,科學證明,多吃魚類,或許也有「健腦」的作用,甚至可以預防失智。根據中央研究院、國家衛生研究院、陽明大學和台北榮民總醫院共同研究,並於2019年1月發表於國際老年學重要期刊JAMDA的報告中,指出透過改善飲食模式,可大幅影響台灣長者認知功能和失智症程度。如何吃對食物,進而活化大腦,降低失智症風險?多攝取植物營養素,長者認知功能更好此研究分成2部分,在短期影響的橫斷面研究中,團隊成員檢視2014至2016年台灣營養健康狀況變遷調查(NAHSIT)資料,分析1245名65歲以上的年長者,其間的膳食攝取情況和認知功能。研究顯示,女性罹患輕度認知障礙(MCI)的比率(21.8%),又比男性(10.9%)更高,團隊成員先校正潛在的干擾因素,包括年齡、吸菸飲酒情況、生理活動和慢性病等因子,發現對於男性和女性而言,當特定膳食模式的達成率愈高,則罹患輕度認知障礙的機率就愈低。中央研究院特聘研究員潘文涵指出,特定的膳食模式就是指富含植物營養素的食物,如:新鮮水果、堅果和種子、全穀物、早餐穀物、咖啡,以及富含蛋白質的乳製品、魚蝦貝類等,當年長者擁有較高的攝取量時,認知功能形況也較佳。針對女性族群,此膳食模式還包含更多來源,如:茶、雞蛋、蔬菜和豆腐等大豆製品,潘文涵解釋,「蛋是重要B群來源,B群攝取對預防失智來說也是重要因子。」每週吃魚、喝茶多於4次,失智風險減半另外,以長期的縱貫性研究來看,也和橫斷面研究結果一致。團隊成員檢視1999至2000年台灣營養健康狀況變遷調查(NAHSIT)資料,分析1436人的飲食型態,再透過健保資料庫,持續追蹤至2012年,歷時長達11年,由問卷統計受測者的膳食攝入內容與數量,再以簡易智能測驗(MMSE)評估認知功能。研究團隊發現,若茶葉和魚類攝取量每週均超過4次,罹患失智症的比率降為12‰,如果攝取量較低(每週均少於4次),罹病率則為24.1‰,風險達2倍以上。潘文涵分析,此膳食模式和「地中海飲食」裡,攝取魚類的部分有點類似,但地中海偏重橄欖油和紅酒,在這份研究中則強調的是植物茶飲。不過,光是「魚」和「茶」的種類就不勝枚舉,究竟該如何選擇?由於受測民眾以問卷填答,無法精確辨別魚和茶的品種。潘文涵說明,因飽和脂肪容易傷害血管,增加失智風險,而普遍來說,魚類幾乎沒有飽和脂肪,魚油裡含有Omega-3的脂肪酸,又具有抗發炎的效果;茶葉類飲料中則具有多酚類、植化素和兒茶素,如綠茶等,提供細胞抗氧化力,推估所含咖啡因也有助於腦部警覺性。她強調,有益的食物型態,並非指單一選項,而是要搭配蔬菜水果、植物飲、海鮮類等組合,而且要注意均衡適量,若狂吃魚或喝太多茶,也會造成反效果,「主要建議民眾,如果從來不喝茶飲、不吃魚,就可以考慮把這兩類納入飲食的一部分。」50後男性荷爾蒙減少,預防失智要趁早對此研究成果,振興醫院神經內科主任賴達昌表示,正確的飲食因子可保護大腦,但是否影響失智程度,還要看受測者是否有服用其他藥物,難以直接連結。不過,可以肯定的是失智和年紀增長有莫大關係,「進入老年,細胞會減少,男性荷爾蒙會下降,從50歲更年期後開始有明顯差別。」他說。由於男性荷爾蒙具備很強的「驅動能力」,讓細胞活躍、拚命生長,增加神經元彈性,並抑制有害的β類澱粉蛋白累積在腦部。但更年期後不管男女性,男性荷爾蒙都會大幅衰退,因此過了60、70歲,很多人動作看起來沒過去那麼俐落,更要及早預防失智。維持睡眠、運動品質,終結腦力耗竭賴達昌強調,失智的成因雖有部分可能來自基因遺傳,但後天的生活習慣還是很重要,現代人普遍不缺乏營養,以下2點也是維持腦力的關鍵,平時就要有所自覺。1.睡眠年紀增長,雖讓男性荷爾蒙減少,但還有另外一個重要荷爾蒙──皮質醇,如異常升高,可能是罹患失智症的警訊,「白天活動力要好,就要靠晚上睡眠,不然頭鈍鈍,皮質醇濃度異常,腦功能不會好。」賴達昌說。皮質醇又稱為壓力荷爾蒙,白天會分泌刺激自律神經,維持精力充沛,到了傍晚則會逐步消退,而阿茲海默症患者,通常晚間皮質醇才異常大量分泌,造成淺眠、容易驚醒,因此,別常常熬夜顛倒作息,避免生理時鐘混亂。2.運動許多研究都指出,運動有助於預防和改善失智症,賴達昌說明,細胞就像電腦一樣,經過軟體來啟動,而人體就要藉由運動,來讓全身細胞更活躍,避免讓廢物停留在腦細胞內,無法代謝。如游泳、慢跑等運動,同時會增加血液中的菸鹼醯胺,幫助大腦對抗衰老,同時促進腦部海馬迴細胞成長,預防失智症形成。有人進入老年依舊思考靈活,也有人逐步加重認知功能障礙,重新審視飲食、睡眠、運動等日常習慣,不只減少失智風險,也能提高生活品質。原文:中研院:預防失智,每週喝茶吃魚應超過4次!但怎麼吃才對?
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2019-04-30 該看哪科.中醫精髓
結石痛、胃痛…疼痛棘手難治?中西醫師有解
許多現代西方醫療無法處理的疑難病症,如棘手的癌症治療,漢醫以其整體性療癒觀點提出有效對策。經過近三十年我們從脈診儀數據與傷寒雜病論桂林古本的實證研究,任何治療每一次開方,療效到哪裡,透過科學工具脈診儀皆有客觀指標可以評估。當代漢醫家診斷不是猜病開方,而是從藥理到病理都是臨床實證。在漢醫經方門診中,最常見病症之一就是「疼痛」。實際上「疼痛」通常都是缺氧造成,以前實驗室師兄鮑建國最近他的研究發現,疼痛之處反而是一些「阿是穴」,或是身體在改善缺氧的現象。身體上的疼痛點是身體想要改善缺氧現象造成的反應,只要給予對的治療,無論是針灸或者服藥,疼痛應該能夠立即舒緩。所謂「立即」是指於治療之後半小時內感到緩解,這是治療疼痛最基本的反應。急性疼痛若是由一些慢性病引發的急性疼痛,比如說結石,無論是膽結石或是腎臟結石,皆是平滑肌痙攣造成的疼痛,也就是缺氧。那種疼痛非常劇烈,通常伴隨著身體排除結石的過程。只要施以對的治療,疼痛便會改善,改善的方法並不是消除疼痛,而是加速排石過程。譬如說我常常遇到尿路結石的病人,他們有時候要排石一兩天,這兩天當中,病人得充分配合醫囑,充分休息,遵守飲食禁忌,石頭排出來後,疼痛也就消失。慢性疼痛慢性疼痛大部分都是缺氧造成的。立刻治療之後,無論針灸或者是吃藥,特別是吃藥,藥效不會比針灸來得慢,病人應該在半小時之內就得到緩解。器官性疼痛疼痛除了上述身體上的疼痛,還有器官性疼痛,譬如說肚子痛、胃痛或者所謂的腹痛,在對的治療下也應該很快得到改善。腸胃型疼痛在門診也很常見,大部分都跟食物有關,中醫的治療策略不只能夠去除實質食積,更重要的是當身體處於發炎狀態,胃腸蠕動出現問題,透過平衡蠕動狀態,加速排除病程。有時加快胃腸蠕動儘速排除食積;有時當胃腸受到阻力,蠕動異常加快,此時就得減慢蠕動速度。西醫院急診室常常見到病人肚子痛到完全不能碰,食不下嚥,胃絞痛異常。這便是典型大承氣湯方病理,西醫診斷為胃穿孔。以中醫來說透過脈診辨證,在尚未胃絞痛之時,趕快使用大承氣湯處理,根本不會發生胃穿孔。病人手術後發現胃裡有一顆顆綠色球狀物,完全消化不掉,這就是大家喜歡吃的「纖維」。纖維吃太多,結成球,集在胃裡面,張仲景說「胃中有燥屎五六枚」,講得就是這種情況。(本文摘自布克文化《追尋失落的漢醫》,郭育誠著,2019年2月)關於作者/郭育誠中西醫師,原名郭玉誠,台灣中國醫藥大學醫學系三十屆校友,臺灣大學藥理學研究所碩士、臺灣大學電機所醫學工程博士。一九九八年創立「當代漢醫苑」中西醫整合診所,擔任院長至今。同時為台北醫學大學醫學系藥理學科與中國醫藥大學學士後中醫系兼任助理教授,並榮任中華全球經脈臨床醫學會創會理事長。從二〇〇六年起應邀出席世界針灸聯合會年會、二〇〇七年第六屆國際傳統及輔助醫學大會、第三屆世界中西醫結合大會等國際性學術會議擔任專題主講人。與王雪苔、韓濟生、李鼎、朱兵、張縉、李金龍、渥美和彥等當代名家同場演繹闡述漢醫的奧祕。至二〇一九年,已應邀在世界各地包括中國、馬來西亞、加拿大、美國、葡萄牙、義大利、日本、印度、愛爾蘭、法國、捷克、德國等世界醫學大會演講與領獎。最受到重視的學術研究成果是以粒子與波的二元性解釋中西醫學的差異,並以波的角度詮釋「氣」與「經脈」。透過脈診、十二經脈與奇經八脈的分析與人工智能系統,建立一套可以應用於臨床診斷與治療的中西整合實證醫學。並在遠距醫療、中草藥新藥開發、雷射針灸、癌症治療與精準醫療獲得實際的運用。這些基礎醫學研究與臨床應用榮獲二〇一八年維納斯基金會藥理學傑出研究獎。著有《上池之水:漢醫的秘密》與《追尋失落的漢醫》。
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2019-04-29 新聞.杏林.診間
醫病平台/失智症診斷的三大難題
編者按:羅彥宇醫師這篇文章,可以幫忙大家更了解失智症,而本週的「醫病平台」另外邀請一位照顧失智老伴不遺餘力的家屬分享失智病人的家屬的心聲,以及在一位名作家的同意下,轉載她多年前以第一人稱的寫法為罹患失智的親人抒發病人的感受。希望這星期的三篇佳作可以幫忙讀者更進一步瞭解阿茲海默症。隨著台灣老年人口逐年攀升,罹患失智症的病人數量也快速增加。根據美國的流行病學推算, 2019年全美總人口約三億兩千萬,而阿茲海默症人數就有六百萬人,到了2050年,這個數字會增加兩到三倍,更重要的是,其中年齡在八十五歲以上的就超過一半。台灣的衛生福利部,為了因應老年失智症的照護問題,近年來推動各地區共同照護中心,期以及時診斷,將所需資源帶入社區、服務長者病患。而這當中決定後續照護資源使用的關鍵,就是失智症的診斷。然而,失智症的診斷與其他內科的疾病不同,並非透過一次的面談、抽血檢驗,或甚至一張腦部掃描,就能鐵口直斷。倘若忽略了失智症診斷上的難題,為求收案效率而急於為老人家扣上失智症的診斷標籤,那麼整個失智症照護的大方向自然會扭曲失衡。以下我想就三個常見的診斷難題,說明失智症診斷的特殊性。一、共病症複雜:失智症是神經退化的症候群,不代表一個特定的疾病。而阿茲海默症則是失智症中最常見的一種疾病,具有類澱粉蛋白斑塊與神經纖維纏結堆積的腦部病理特徵。所謂「確診」,是必須在腦組織切片下能看到這樣的病理特徵,然而這在臨床上是不可行的,因為我們不可能為求確診而對病人進行開腦手術。目前在台灣對於一般大眾的失智症宣導,就是以阿茲海默症做為藍本,也就是短期記憶退化,重複問同樣問題,時間與空間都變得不敏感。然而,大部分失智症患者並非僅有阿茲海默症,近年來有關老年失智症的病理研究指出,大多數病人腦部的病理,除了阿茲海默症之外,經常伴隨腦血管障礙、巴金森或路易氏體堆積、腦外傷痕跡,也就是混合型病理。單純只有阿茲海默症病理而無其他者,反而是少數,僅佔不到百分之十。除了腦病理的複雜度,還有慢性病問題。一般到醫院就醫的長者,僅有記憶退化的抱怨而無其他慢性病者,相當少見。一個八十多歲的長者就診,難免同時患有高血壓和糖尿病,也許加上腎臟功能退化、胃有潰瘍的病史、安眠藥也不得不吃的問題。這些慢性病的數量與負擔也都隨著老化而增加,並且影響著認知功能。也就是說,臨床醫師在診斷失智症的同時,必須考慮腦部病理的複雜度以及慢性共病症的影響,其診斷必然帶有高度的不確定性。我這些年也經常遇到門診規則追蹤數月甚至一年,卻因為藥物反應或行為變化而影響我更改診斷的病人。失智症的病人看得越多,我越感到每個人的認知退化,都有屬於自己的路在進展,都有不同排列組合的慢性共病症,若要在一兩次的門診內,僅根據抽血檢驗、腦部斷層、認知測驗分數、短時間的面談就要「確診」,實非易事。二、社會醫學的意涵:雖然說失智症是腦神經退化所造成,但是臨床診斷上,有兩個條件:一個是客觀上的認知功能退化,第二個是主觀上的日常生活能力出現問題。一個八十歲的鄉下阿嬤,有兒女同住照顧,平時在附近的農地種菜,有時跟鄰居分一些米來煮飯,他不會算數、不用出門、也不關心時事,生活自在,而當地衛生所對他進行失智症篩檢,滿分30分的簡易知能測驗他只拿了10分,但是就生活功能而言,她不是失智症。另一位同年齡的獨居阿嬤,出門騎著早該報廢的舊款機車,但偶而會忘記加油,而且晚上出門時會有找路困難,雖然買菜煮飯自理,但是冰箱食物經常過期發霉,因為養了五隻狗三隻貓,不時與鄰居爭吵排泄物清理問題。當地衛生所對他進行失智症篩檢,滿分30分的簡易知能測驗他拿了20分,雖然分數不算太低,但是就生活功能而言,她被診斷為失智症的機會非常高。失智症不僅是生物醫學上的神經退化,也是社會醫學上的功能退化。也就是說,想要單靠一張掃描、一次抽血,不去考量病患生活背景,就要確診失智症,這是對失智症診斷的誤解。三、診斷建立的共同責任:失智症的診斷,必須依賴家人或朋友從旁的觀察與描述,無法單靠病人主訴來建立。在這個點上,跟小兒科的看診有些類似,也就是醫病關係不是雙方而是三方關係:醫師、病人、病人的代言人或照顧者。這個特殊的第三方,病人代言人,其實是失智症診療歷程的重要關鍵,沒有他(她),我們無法診斷失智症,也無法得知治療效果,因此在做出失智症診斷時,病人代言人與醫師和病人一起承擔診斷的責任。如果失智症診斷能協助病人代言人取得更多福利與資源,並且透過醫療改善病人與照顧者的生活品質,而病人代言人也願意共同承擔失智症診斷之後協同照顧的責任,那麼及時診斷是必要的。相反的,如果這個病患在老化失智的歷程中,照顧者能理解也有能力在宅照料,讓長者有尊嚴地在自己的家好好地經歷老化,那麼這個診斷並不是必要的,畢竟目前並沒有真正能延緩退化而具認知療效的藥物。比較有爭議的,是當病人代言人並不存在,或者不願意負起共同照顧責任時,如果醫療方主動地進行診斷,將會引發後續照顧問題:藥物該如何給予?返診由誰來陪同?如果用藥失當,醫療方有無責任?如果以公家資源介入,這將是一筆龐大費用,該如何考量其他老人慢性病或長照資源受到的排擠效應?因此失智症的診斷,如果忽略了共同責任的第三方,有時反而會製造更多的社會問題。當前台灣的衛生福利部連同地方衛生局處,都很關切失智症照顧問題,也推動照顧據點以及共照中心。然而,這些政策的推動,實在需要考量第一線診斷的臨床困境與難題,否則急於推動計畫收案,或者希望立即看到成效,反而容易造成失智症過度診斷與長照資源浪費。尤其花東偏鄉地區,醫療資源難以深入,失智照顧政策更需要因地制宜才是。
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2019-04-29 名人.精華區
健康名人堂/民眾分擔責任 健保更能永續
健保署今年4月1日開始給付抗癌免疫節點抑制藥物,春天的燕子在大家期盼許久之後終於翩翩來到,感謝政府替晚期癌症病人開啟一扇希望的門窗。但該政策以框定8億元預算、治療800人為目標,我充分瞭解免疫新藥對健保的財務衝擊及健保的財務壓力,因而制定了這個非常不得已的措施。但不管從臨床醫師的角度,或站在癌症希望基金會服務病人的立場,相信很多人都和我一樣,認為限定名額給付的措施似乎不夠周延,一方面可能造成病人恐慌及醫病關係緊張,二來這或許不是健保制度永續經營的適切方向。健保困難 反映體制的局限在健保署宣布限額給付免疫新藥後幾天,基金會同仁就接到病人請求的電話,拜託基金會幫忙擠進名單,但基金會並沒有這樣的權限或能力。在醫院看診時,我也面對病人相同的請求,相信其他醫師也跟我一樣感受極大的壓力。免疫治療的限額給付和高價新藥納入健保的困難延宕,正反映現行健保體制的局限。目前或許正是檢討健保部分負擔制度的最好時機。目前健保部分負擔制度並未落實使用者付費精神,癌症希望基金會研究鄰近國家實施健康醫療保險現況,如新加坡、日本、韓國,其民眾部分負擔比率皆遠高於台灣。應落實使用者付費精神以新加坡為例,民眾使用醫療服務時,需先自行負擔台幣約3萬至6萬元,健保才開始給付超出自負額的醫療費用,且健保給付的也設定了3%至10%的病患共同負擔;日本是以年齡及收入為基礎,收取醫療費用的10%至30%,作為病患的部分負擔;在韓國,民眾看門診時,部分負擔高達10%至60%,藥品部分負擔為30%,重大疾病的部分負擔則為5%至10%。上述三個國家的共通點為:即使罹患重大傷病,民眾還是要部分負擔,但降低部分負擔比率和設定負擔上限,避免負擔過重,低收入患者也有減免負擔與政府補助的配套措施。部分負擔低 造成醫療浪費台灣藥品部分負擔上限200元,門診部分負擔並未依健保法收取20%至50%,而是以公告的定額收取;健保法第48條明文規定重大傷病患者(包括癌症)、分娩、偏遠地區就醫免部分負擔;慢性病連續處方箋也不須支付藥品部分負擔費用。加總各項減免措施後,台灣民眾部分負擔僅占醫療費用支出的6%左右,這些政策設計的確頗具美意,卻缺乏社會保險中使用者付費的精神,長久下來一方面出現醫療浪費,如慢性病藥物被囤積或丟棄,另一方面卻有病人苦等不到新藥給付、須全額自費的兩極現象。當然增加民眾部分負擔並非解決健保財務的特效藥,但此舉可以落實使用者付費的精神,輔以設定負擔上限與社福配套措施,避免重大傷病患者或低收入戶負擔過重,讓患者得以在能力範圍內與健保共體時艱,加速新藥和新醫療納入健保的時程。讓病人思考治療的必要性另外,因為部份負擔,也可以讓病人在使用醫療資源前充分思考,並與醫師討論治療的必要性,進而提升醫療服務的價值。 在科技進步和人口老化的趨勢下,醫療費用高漲是全球不可避免的趨勢,我們期待透過民眾在就醫時分擔更多責任,讓健保能永續發揮照顧病人的初衷。(作者王正旭為癌症希望基金會董事長)●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野,每周一刊出。