2023-07-26 養生.聰明飲食
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2023-06-30 醫療.感染科
瑪丹娜「嚴重細菌感染」住進加護病房!細菌感染若失控 7種人恐引發致命敗血症
國際媒體報導,全球樂壇天后瑪丹娜上週六(24日)因「嚴重細菌感染」住進加護病房治療,雖然目前已出院回家休養,但即將展開的世界巡演勢必延後舉辦。瑪丹娜「嚴重細菌感染」住進加護病房治療64歲的樂壇超級天后瑪丹娜原訂在未來幾周展開為期七個月的40周年世界巡演,但根據《CNN》、《BBC》報導,就在準備演唱會期間,她的經紀人於本周三(28日)在Instagram透露,瑪丹娜上週六因出現了嚴重的細菌感染住進加護病房,導致她在重症監護室住了幾天。不過目前「她的健康狀況正在改善,但仍在接受醫療護理,預計會完全康復。」《CNN》報導,消息人士透露瑪丹娜周四晚間已經回到她位於紐約的家中休養,目前「感覺好多了」,正逐步康復中。細菌感染若沒控制好 恐引發致命敗血症由於瑪丹娜對健康問題非常保密,外界並不清楚她最初感染細菌的原因是什麼。《BBC》分析,最常見的情況是,初始感染始於肺部、皮膚、泌尿系統或消化道。而細菌感染若沒控制下來,當身體對感染產生極端反應時,極可能發展成敗血症或血液中毒,如果沒有正確治療,可能導致組織損傷、器官衰竭甚至死亡。敗血症可能發生在任何感染者身上,而當身體疲勞透支、脆弱或有不適的狀況時,導致敗血症的可能性更大。那些人容易感染敗血症?1.新生兒及老年人為好發族群,因該族群免疫力較弱。2.加護病房的重症病患,因其免疫力低下。3.接受化學治療的腫瘤病患,因其白血球減少、抵抗力變弱,容易讓病原菌入侵身體而併發感染。4.燒燙傷、車禍、槍傷等遭受嚴重外傷者。5.愛滋病、酒精中毒、接受免疫抑制劑治療等免疫機能低下者。6.糖尿病、肝硬化、慢性腎衰竭等慢性疾病者。7.感染肺炎鏈球菌者,可能併發嚴重敗血症,甚至敗血性休克。》看詳細疾病百科/敗血症【參考資料】.《CNN》Madonna ‘resting, feeling better’ and following doctor’s orders, a source close to singer says.《BBC》Madonna discharged from hospital after serious bacterial infection
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2023-06-25 焦點.器官捐贈移植
腎臟移植手術需將原本的腎臟摘除嗎?詳解哪些人符合換腎資格
【本文重點】台灣罹患腎臟病的人口約12%,是「洗腎王國」。97至110年期間,台灣總共完成腎臟移植4,580例,病人存活率高。腎臟移植需確診慢性腎臟衰竭,符合換腎資格者須擁有健保重大傷病證明,腎源可為大愛捐腎及親屬捐贈。所有接受腎臟移植手術的患者皆有重大傷病卡,所需自費項目不多。附原腎臟不需移除,手術時間約4至6小時,住院2周後即可出院,需定期回診監測移植腎臟功能。--by ChatGPT台灣素有「洗腎王國」稱號,根據台灣腎臟醫學會110年腎臟年報指出,台灣罹患腎臟病人口約12%,推估洗腎人口數逾9萬大關。大多數腎臟病初期症狀不明顯,若未及時察覺、診斷,一但腎臟發生病變,將導致腎功能急速衰退,演變為末期腎臟病,得經由血液透析、腹膜透析或腎臟移植,才能延續生命。根據97至110年健保器官移植統計,腎臟移植共完成4,580例,病患年齡中位數為48歲,腎臟移植後,病人存活率為3年93%、5年90%、10年79%。我國執行腎臟移植手術醫院排行,最多為台大醫院573例,依序為林口長庚442例、台中榮總433例、成大醫院421例、台北榮總371例。三軍總醫院泌尿外科主治醫師陳進利指出,末期腎臟病又稱尿毒症,當腎臟功能持續惡化,無法適當排除身體水分及毒素,造成不可逆傷害時,必須進一步接受洗腎,包括血液透析或腹膜透析,或等待接受腎臟移植。需要接受腎臟移植者,腎臟功能已受損,腎功能損傷原因包括糖尿病、高血壓、腎炎、腎絲球過濾率異常、腎結石、多囊性腎臟疾病等,其中以糖尿病、高血壓比率最高,佔七成以上。慢性腎衰竭、定期透析、有重大傷病證明,才符合換腎資格。陳進利表示,根據國內規定,患者必須確診慢性腎臟衰竭(尿毒症),並進入定期透析治療,包括血液透析及腹膜透析,且需領有健保重大傷病證明,才符合接受腎臟移植手術的資格,患者可至全國各大醫院腎臟移植門診進行登記,腎臟移植排序是全國統一分配。根據器官移植捐贈中心登錄,目前約8000多人等候腎臟移植。陳進利表示,腎臟來源主要有二,包括大愛捐腎及親屬捐贈,而大愛捐贈屍腎移植一年約200例,家人、親屬活腎移植一年約100例,每年成功進行腎臟移植手術約300例。台灣洗腎便利,有人輪到受贈順位,也可能放棄。陳進利表示,雖然每年等候腎臟移植人數多,但即使不換腎,仍可用洗腎方式替代,並不會危及生命,因而未能助長國內大愛捐贈腎臟數量。有些患者即使輪到受贈順位,但考量工作繁忙、捐贈器官所在縣市遙遠、家人無法配合照顧等,也可能放棄該次移植機會。近年免疫抑制藥物發展快速,加上國內腎臟移植手術醫師累積多年經驗,陳進利說,台灣腎臟移植手術成功率高,根據健保署統計,接受腎臟移植手術5年存活率達九成以上,且86%接受移植手術的病人,術後5年腎臟功能仍維持,無需回到過去洗腎生活。健保給付,且有重大傷病卡,移植者須自費項目不多。陳進利表示,台灣因有健保給付,接受腎臟移植手術的患者,皆有重大傷病卡,因此醫療費用包括手術、抗排斥藥物等,已有部分或減免負擔,需要自費項目並不多。除非患者使用高階抑制抗排斥藥物,且須看施打劑量及天數而定,自費價格從5萬元至30萬元皆有。原腎臟不必摘除 約須住院2周字面上雖有「移植」兩字,陳進利表示,腎臟移植手術無需將原本的腎臟摘除。一般情況下,即使患者原先的腎臟已無功能,但仍會保留,移植手術會將捐贈者的腎臟置放於受贈者的右下腹或左下腹位置,並將捐贈者腎臟動脈接到受贈者的髂外動脈、靜脈,捐贈者腎臟連帶的輸尿管也會連接到受贈者膀胱上,移植手術時間約4至6小時。陳進利表示,若移植手術皆順利,且沒有發生感染、傷口發炎或排斥現象產生,住院2周後即可出院。出院後需定期回診,確認移植腎臟功能,以及服用免疫抑制劑後血中濃度等,監測有無併發症產生。他提醒,接受腎臟移植手術患者,術後需維持良好營養狀態,包括維持恆定理想體重,且不可吃生食,包括生魚片、中藥草、生水及未煮熟食物。
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2023-06-16 新冠肺炎.預防自保
新冠再度逆襲!醫籲放寬公費藥限制讓有需要的人盡早用藥,避免成重症
衛生福利部疾病管制署資料顯示,台灣新冠肺炎正處於第四波疫情,已進入高點。天主教輔仁大學附設醫院重症醫學科主任劉偉倫臨床發現,在這波疫情當中,病患的病情瞬息萬變,病情可能兩天內急轉直下,需接受插管急救。他也呼籲,希望台灣公費藥物可以和歐美等國同步,放寬公費口服抗病毒藥物限制,讓輕症、有需要的病患盡快用藥,避免演變成重症,造成更大醫療負擔。敏盛綜合醫院重症醫學科專家簡修洵認為,研究顯示,當病患確診、剛出現症狀時,建議五天內盡快使用新冠口服抗病毒藥物,後續重症風險才會比較低。期待有需要的病患都可以及時接受口服抗病毒藥物的治療,減少往後重症風險。根據衛生福利部疾病管制署近四周監測資料,本土個案中,Omicron亞型變異株XBB已成為主流株,佔65%,BA.2.75居次,佔32%,WHO表示,XBB、BA.2.75等變異株的傳播力、適應力都比較強。面對重症威脅 這些族群特別脆弱!2022年11月,一項發表於「自然醫學」期刊(Nature Medicine)的大型數據研究則顯示,無論病患的疫苗接種狀態如何,只要是再次染疫,住院、死亡風險與出現重大急重症的機率,都會比初次確診來得高。這代表二度確診、三度確診或多次確診的病患,更需留意重症、死亡威脅。劉偉倫指出,在這波疫情中,重症病患多為高齡,或帶有糖尿病、腎臟病等慢性病病患,其中,很多病患不曾接種疫苗,主要原因除了有些人擔心疫苗副作用,也有人是身體狀況不適合接種疫苗,或原本要打疫苗時剛好生病,或有免疫問題考量等,結果就沒有接種疫苗,面對病毒變異株來勢洶洶,這群人就顯得特別脆弱。一旦演變成重症,治療更棘手簡修洵解釋,病患一旦演變成肺感染重症,就得使用靜脈注射新冠藥物「瑞德西韋」,有時,也必須使用免疫抑制劑搭配類固醇,減少免疫風暴發生,如果病情進一步惡化,就得進行呼吸治療、濕化高流量氧氣治療(HFNC),治療較棘手,若病患在輕症、症狀剛出現不久,也就是確診五日內便盡快服用新冠口服抗病毒藥物,就可以大幅減少重症住院機率,也可降低長新冠發生風險,若有特殊考量,醫師也會視病患情況而建議適合藥物。目前,國內新冠口服抗病毒藥物的公費對象已納入多數潛在重症族群,不過據歐美治療指引,像60-64歲族群、高血壓病患、BMI在25-30之間、單純吸菸者與未接種疫苗族群等,都可使用口服抗病毒藥物,而國內公費對象並沒有納入這些族群。讓有需要的人盡早用藥,避免病情持續惡化簡修洵表示,政府預算有限,無法將所有高風險族群都納入口服抗病毒藥物公費名單,這是可以理解,但如果讓有需要的病患都可以及時接受口服抗病毒藥物的治療,便可降低往後重症風險,避免新冠病毒進一步傷害病患健康。「醫護人員一確診,也需要及早服用口服抗病毒藥物!」劉偉倫疾呼,隨著確診人數、重症人數增加,醫護人員的工作量增加不少,確診機率也跟著上升,而確診後,由於無法盡快使用口服抗病毒藥物,導致無法在最短時間復原、回到工作崗位,醫護人力因此受到影響,這讓第一線醫護人員的工作負擔更是加重,形成惡性循環,希望醫護人員也有機會及時獲得口服抗病毒藥物治療,當醫護人員盡快復原、投入工作,醫療品質也才能維持穩定。處於疫情高點 不要輕忽重症威脅!簡修洵、劉偉倫皆提醒,雖然口罩禁令已解封,但現在正處於疫情高點,還是建議民眾出入人多、擁擠場所時,盡量戴口罩。如果是慢性病患者,則要好好控制慢性病病情,像血糖、血壓、血脂等指數,都需要好好控制。沒有注射疫苗的民眾,也建議盡早注射疫苗,若是公費用藥族群,確診後也要盡快在第一時間用藥,以避免病情加重,對整體健康帶來重大打擊。
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2023-05-30 醫療.自體免疫
異位性皮膚炎不暗沉、不脫屑、恢復光滑細緻 他們做對「三件事」
「我的孩子一起床,不誇張,皮膚脫屑到,皮屑圍成一個人形!」「我女兒在學校,因為異位性皮膚炎,被取笑是家暴腳….」「那個一直癢,就會一直抓,然後抓到破皮流血,晚上床上都是血。」在2023年5月20日,也就是代表「我愛你」這一天,在異位性皮膚炎病友協會的號召下舉辦第二屆「異杯咖啡的時間」,邀請中、重度異友、異友家人齊聚一堂,分享自身罹患異膚或照顧者所面臨的種種挑戰與辛酸血淚,而每一個分享,都透漏著濃濃的在乎與關愛。其中,有些病友、病童媽媽除了述說異位性皮膚炎發作時的慘狀,也提供改善方法,舉例來說,像「選擇適合藥物、療程」、「放輕心情、釋放壓力」與「改變生活環境」等,都可以幫助改善異位性皮膚炎症狀,有些病友的皮膚,在良好的控制下,恢復了光滑、細緻,在活動現場,衛生福利部雙和醫院皮膚科主任鄒嘉倫也針對中、重度異位性皮膚炎的照護、治療趨勢進行說明與分享。異友心聲:期待大家平常心看待鄒嘉倫指出,在過去,約有6成的異位性皮膚炎成年病患,即使接受治療,症狀依然無法受到控制,主要原因在於,異位性皮膚炎是一種「持續性潛在發炎性疾病」,由於慢性發炎的驅動,導致控制不易,在一年中,病友有三個月到半年可能都在異位性皮膚炎發作之苦,就算做了很多努力,也是效果不好,加上傳統口服類固醇、免疫抑制劑多半是間歇式療程,可能一停藥,症狀就大反彈,導致病患、病患家人與醫師常感挫敗。異位性皮膚炎病友協會秘書長丁淑敏的孩子是中重度異膚病友,她觀察到,不少病童家人花了很多時間、心血求醫,甚至花大錢找尋改善方法,但疾病還是很難控制,皮膚搔癢、脫屑、膚色黯沉等症狀還是不斷干擾,沮喪、自責情緒也久久不散,當遭遇外界嘲笑、異樣眼光,情緒更容易低落,因此很需要社會大眾的的理解,並希望大家以「平常心」看待。治療效果、安全性 都是考量重點「異位性皮膚炎的治療目標在於,精準抑制發炎,長期穩定控制!」鄒嘉倫表示,為了長期控制疾病,必須針對潛在發炎進行持續性治療,且治療也須精準、安全。若要達到治療目標,以中、重度病友來說,全身性治療是重要選項,而全身性治療的用藥考量點包括「是否有氣喘、過敏性鼻炎等其他共病?」、「年齡」、「是否懷孕、處於育齡階段?」、「本身疾病情況」、「藥物療效與安全性評估」,以及「是否需進行用藥前監測、風險管理?」等指標。近年來,由於生物製劑、小分子藥物JAK抑制劑等藥物問世,中、重度異膚病友擁有更多「抗異」利器,以生物製劑為例,這類藥物的作用原理在於有效、精準抑制異膚核心細胞激素,幫助緩解搔癢及皮膚發炎反應,主要適用於6個月以上、患有中、重度異位性皮膚炎,且對其他全身性治療控制不佳,或不適合使用其他療法的病患。育齡、懷孕、慢性病患 更要選適合生物製劑臨床數據顯示,年齡6個月以上的中、重度異膚病友若使用生物製劑,除了搔癢大幅改善,多數皮膚病灶也能有效縮減,皮膚外觀很有機會達到正常或幾乎正常程度,且可長期維持療效。此外,有些生物製劑的安全性較高,因此育齡、懷孕女性或患有肝、腎疾病等慢性病病患也可使用,用藥前、後較不需要抽血監測肝腎功能、血球變化。在2022年8月1日,健保已放寬將生物製劑給付於12歲以上中、重度異位性皮膚炎患者,給付條件限於經照光治療及其他全身性治療無效的中、重度異位性皮膚炎病患,讓這類病患的治療擁有更多彈性。在病友經驗分享時間,一位邱媽媽也分享她15歲女兒的「抗異」經驗,她說,每當異位性皮膚炎發作,她女兒的腳就會搔癢、有傷口,一塊塊的色素沉澱,曾被同學嘲笑是「家暴腳」,所幸學校老師努力進行生命教育,同學才終於理解、產生同理心,也不再說出傷人話語。後來邱小妹經過多種療程、症狀反彈後,接受生物製劑注射劑輔以健保藥、藥膏,病情才終於穩定控制。病友、醫師攜手 抗「異」勝算大增鄒嘉倫、丁淑敏不約而同提醒,目前有越來越多藥物可供選擇,希望每位病友、病友家人與醫師多討論、溝通,選擇適合治療策略,並配合醫師指示用藥,同時也可和其他異膚病友多交流,尋求心靈上的支持與鼓勵,如此,就有機會戰勝異膚,讓皮膚恢復光滑、細緻,生活也可步上常軌。
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2023-05-22 癌症.肺癌
研究:用「這招」喚醒免疫細胞 可壓制肺癌腫瘤復發、作亂
在台灣,肺癌的發生率不是最高,死亡率卻長年高居第一!國泰綜合醫院呼吸胸腔科兼顧問醫師、臺北榮民總醫院教授及教職醫師蔡俊明表示,這種現象代表肺癌治療不易,手術後仍可能復發、甚至發生癌細胞轉移。肺癌病患能開刀 是福氣!根據《109年癌症登記報告》,肺癌發生率排名第三,新發個案16,370人;死亡率高居首位,死亡人數9,629人,疾病威脅甚巨。蔡俊明教授表示,過去無法手術的晚期患者佔多數,而隨著篩檢工具與政策進步,早期患者比例已達二分之一到三分之一,這些患者可經由手術切除腫瘤、根治疾病。不過,仍不少患者擔心手術後容易復發、多受苦。對此,蔡俊明教授解釋,肺癌復發率較高的原因在於診斷時間過晚,癌細胞在治療前就已局部轉移,在治療後的復發率也較高。癌細胞讓免疫軍團昏睡 就能趁機作亂蔡俊明教授說明,「PD-1/PD-L1免疫檢查點」是讓癌細胞肆虐的重要原因,免疫檢查點是免疫系統的正常組成部分,它們的作用是防止免疫反應過於強烈,破壞健康的細胞。而奸詐的癌細胞會過度活化PD-1/PD-L1,就好像踩住剎車,讓免疫細胞昏睡不醒、無法行動。蔡俊明教授表明,針對沒有基因突變的病人,若使用「PD-1/PD-L1免疫抑制劑」就可以解開剎車、喚醒免疫細胞,使其恢復戰力,進而減少癌症復發機率,透過這類免疫療法,可延長患者的無疾病存活期,甚至達到治癒。做免疫檢查點測試 早期治療更精準免疫療法過去多使用於晚期患者,「不過,近年研究顯示,早期非小細胞肺癌患者,在術後使用免疫療法作為輔助性治療,也能取得優異的疾病控制成效。」蔡俊明教授進一步分享,在標準的治療流程中,患者在術後需接受化療,若再加上輔助性免疫療法,可顯著降低疾病復發或死亡風險。蔡俊明教授表示,雖肺癌仍是十大死亡癌症之首,但只要及早發現,都有機會穩定控制。「為了最大化治療的成效,基因檢測是非常重要的一環。」蔡教授進一步解釋,以早期肺癌來說,針對沒有基因突變的病人,PD-L1表現量越高,代表免疫檢查點在癌症進程中影響越大,此類患者在術後使用免疫療法作為輔助治療,可發揮較佳的疾病控制成效、降低疾病復發率,因此蔡教授鼓勵早期診斷、無基因突變的患者做PD-L1免疫檢查點檢測,了解自己的疾病狀態,幫助醫師對症下藥。70多歲阿伯積極面對 疾病控制佳在蔡俊明教授豐富的臨床經驗中,有一名七十多歲的阿伯令他印象深刻,這位阿伯在接受例行健康檢查時,發現肺部有兩公分腫瘤,且癌細胞已有局部轉移現象,心情非常沮喪。好在發現時病程尚在可手術切除的階段,此外,阿伯也透過免疫檢查點測試,發現PD-L1表現量偏高,因此在手術及術後化療後選擇接續使用免疫療法,治療至今已超過一年,病情控制相當穩定,心情也更加開朗。「現在的治療方式越來越進步,希望患者都能樣積極、正向面對。」蔡俊明教授呼籲患者要穩定用藥、持續追蹤,千萬不要諱疾忌醫或中途放棄;此外,一般大眾更要定期進行健康檢查,以期及早消滅癌細胞,提升治癒的機率。(此文章由公益夥伴羅氏贊助 M-TW-00003630)
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2023-05-21 焦點.用藥停看聽
吃藥時機大不同!藥師教掌握服中西藥3時間點:用對療效更好
各藥物服用的時機大不同,有的是飯前;有的是飯中、飯後。容易霧煞煞、忘記吃,又擔心補服會吃過多劑量?為幫助民眾建立正確的服藥觀念,食藥署邀請到臺北市立聯合醫院林森中醫昆明院區吳柏翰藥師來為民眾加以說明。服藥三大時間點 用對療效更好!吳柏翰藥師指出,不只是西藥,中藥的服藥時間也有許多注意事項,不妨從飯前服藥、飯後服藥與飯中服藥三個時間點加以了解:・飯前服藥飯前是指吃飯前30分鐘至1小時或飯後2小時以上。有些藥品容易被食物影響吸收,所以需飯前吃,如:甲狀腺素藥品(levothyroxine)。有些藥品需空腹吃,是與藥效發揮時間有關,如:血糖藥在飯前吃以降低餐後血糖。中藥補氣、補益藥,驅蟲劑,建議在飯前吃以增加藥效發揮及吸收。・飯中服藥有些藥品隨餐服用可增加效果(在吃完藥後立刻吃飯或是吃第一口飯之後吃藥),如部分血糖藥(Alpha-glucosidase inhibitors)。另外也有部分藥品和食物合併服用時,吸收效果更好,例如,部分抗肝炎藥品(Tenofovir alafenamide)。中藥有些方劑與食材一起烹煮食用,更加相輔相成,可促進藥效抵達作用部位,如四神湯(山藥、芡實、茯苓、蓮子等)。・飯後服藥飯後是指吃飯後1小時內要吃藥。因為有些藥品吃完後會有腸胃相關副作用,若能在飯後服用,相對可減少副作用發生,例如:非類固醇消炎止痛藥(NSAIDs)。另外,維生素、鐵質補給也應在飯後服用,可達到更好的吸收效果。中藥類藥品如屬祛風濕、清熱解毒類藥品,也建議在飯後服用,可降低對腸胃道的刺激,若是治療胸膈以上部位(如:心、肺)的中藥方藥,在飯後服用則可增加藥效。忘記吃藥可以補服?把握「吃藥週期的一半」值得注意的是,忘記吃藥時,等想到再補服,就可能在短時間內吃下兩倍劑量!因此,吳柏翰藥師提醒,忘記吃藥時,可先以「吃藥週期的一半」為基準,計算自己需不需要補服。例如:一個藥品必須在早、中、晚服藥,如果每餐之間間隔6小時,那吃藥週期的一半就是3小時。假設早餐後忘了吃藥,那麼在吃藥週期的一半,3小時以內都還能補吃;但超過3小時才想起的話,就可省略早上那次,中午時按當次劑量服用即可。惟少數藥品補服時需調整劑量,領藥時務必和藥師諮詢清楚。藥物好多種該怎麼存放?丟棄藥物應注意這些!藥品的最佳保存方法,一般是放在避免太陽直射且避濕的乾燥櫃中,存放溫度以25℃以下為佳,可避免藥品變質。但有些藥品要放入冰箱冷藏,例如:部分眼藥水、糖尿病用藥胰島素等,故拿到藥品時,可先檢視藥袋上之資訊,或可諮詢藥師藥品儲存上是否有特別限制。若有剩餘、變質、過期,要丟棄檢收,可以怎麼做呢?吳柏翰藥師指出,一般藥丸、錠劑可裝在夾鏈袋丟棄;藥水、藥膏則是先將藥水倒入、藥膏擠入夾鏈袋,接著在夾鏈袋內放入咖啡渣或是衛生紙,將液體吸收避免溢出,密封好後再丟到一般垃圾桶。剩餘的藥罐、藥袋,則依材質種類回收。此外,抗癌藥、免疫抑制劑、抗生素、荷爾蒙製劑等危害生態環境藥品及「使用過的廢棄針具、針頭」(應以硬罐子裝罐),請拿到藥局或醫院由其協助回收與處理,避免危害生態環境。食藥署也提醒,用藥時請依照藥袋上的指示服藥、保存及廢棄處理,如有問題可向藥師諮詢確認,共同為自身用藥與環境安全把關。《延伸閱讀》 .藥品異常不要吃!5狀況應退換、通報確保用藥安全 .外用止痛藥正確使用4關鍵,緩解痠痛不卡關! 以上新聞文字、圖片皆屬《今健康》所有,網站、媒體、論壇引用請註明出處。責任編輯:辜子桓
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2023-05-18 醫療.眼部
自行點眼藥水緩解眼睛不適?醫提醒乾眼症未治療恐角膜受損
【本文重點】乾眼症是現代生活中常見的問題,特別是長期使用3C產品的人。乾眼症的症狀包括眼睛乾澀、癢、痛、畏光等,若長期未治療可能導致角膜受損、潰瘍等。醫師提醒,不建議自行購買人工淚液或眼藥水使用,應盡速就醫檢查。治療方式包括使用適合的人工淚液、藥水、熱敷眼部,症狀嚴重者可搭配抗發炎眼藥水、免疫抑制劑、自費脈衝治療等。--by ChatGPT現代人使用3C產品普及,因用眼時間拉長,造成眼睛不適、乾眼症狀日益嚴重。不少人為了緩解眼睛不適,常會自行購買人工淚液、眼藥水使用,直到視力惡化、影響生活,才發現是乾眼症上身。醫師提醒,乾眼症若長期未治療,恐造成角膜受損、潰瘍等,建議當眼睛出現痠澀、模糊、癢痛時,應盡速就醫。58歲羅女士,時常眼睛不舒服且流眼淚、眼油,被誤認心情不好而困擾,購買眼藥水使用後,症狀未改善,反而愈點愈不舒服,就醫檢查才發現罹患乾眼症。書田診所眼科主治醫師張夏怡說,乾眼症患者因眼睛乾澀、瞼板腺功能異常,自行購買的眼藥水如果含有薄荷成分,反而更刺激眼睛。張夏怡表示,眼睛表面的淚膜分為油脂層、水層、黏液層,這三層只要有一層分泌不平衡就可能影響角膜,導致乾眼症。其中缺油型患者,因瞼板腺功能不佳,油脂分泌異常,若補充人工淚液可能效果不彰,還會更不適。據統計,50歲以上族群約11.3%的人,因乾眼症造成生活困擾,以女性占多數。乾眼症發生原因,除了環境乾燥、用眼過度外,也可能是更年期、自體免疫疾病、長時間戴隱形眼鏡等所致。乾眼症常見症狀,包括眼睛乾澀、眼睛癢、畏光、眼白發紅有血絲、眼睛痠痛、異物感、分泌物黏稠、視力模糊等,不少患者會因眼睛太乾、淚液不足,眼睛受到刺激,出現反射性流淚。張夏怡指出,乾眼症與體質、生活環境、工作形態等有關,症狀相當多元,為避免角膜受傷,須先經過醫師檢查確認原因,再依醫師指示使用適合的人工淚液或藥水,不建議自行購買;可適度熱敷眼部,緩解不適。症狀嚴重者可搭配使用抗發炎眼藥水、免疫抑制劑,若是油脂層不平衡、瞼板腺阻塞引起,可考慮自費脈衝治療。責任編輯:辜子桓
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2023-04-24 醫聲.罕見疾病
搶救TTP之8/她得怪病8年發作4次 皮下出血險要命
血栓性血小板低下紫斑症(TTP)雖然是個極罕見的血液疾病,致命又帶有不確定性,我們就像「深海中無聲吶喊的海天使」;但隨著疾病衛教資訊增加,許多病友陸續現身,讓我們知道自己不是孤身一人。現在即將舉辦的病友會,我們想邀請大家一起共襄盛舉,彼此分享與交流,減少面對疾病的茫然驚慌,也歡迎提供您寶貴的生命經驗,讓彼此做最佳的後援!●時間:3/30 14:00-16:20●地點:Happ.小樹屋|大葉桉分館2樓(台北市中山區民權西路20號2樓)●報名連結:https://reurl.cc/G4nnjD音樂教室裡悠揚琴聲響起,「這首歌的歌詞講述起風浪時,有神與你一起。」詩歌《安靜》是陳姓國中音樂老師的心靈寄託,但這平靜的生活卻得來不易。8年前陳小姐開始出現血小板數量急降、皮下出血、泡泡尿等症狀,怪病纏身甚至危及生命,當時被診斷為免疫性疾病——紅斑性狼瘡(SLE),但病情起伏不定,後來有醫師覺得很像另一個免疫性疾病先天性血栓性血小板低下紫斑症(TTP)的症狀,在採取相關治療後,已一年沒有發病。這曲折離奇的看病過程,讓她顯得無奈,最大的願望就是希望不要再發病就行。【關心TTP病友,請加入「十三分之一罕見血液病友聯誼會」粉絲團】血小皮劇減皮膚出現紅斑 怪病讓她8年進出醫院無數次陳小姐第一次發病早在2014年7月,此前半年她身體就已有異狀,不僅長期感冒、發高燒,還陸續出現左腎積水、血小板數急降、皮下出血。「當時腎臟科醫師先以腎毒為由,進行血漿置換術(換血),他們說,『我們先救妳的命,再來查原因。』但一直無法找出確切原因。」腎臟科醫師找不出病因後,她改看免疫風濕科,在不同診間來回奔波,最後被診斷罹患紅斑性狼瘡,並開始吃類固醇控制病情,但病情仍起起伏伏。「我都覺得莫名奇妙,即使是被診斷為紅斑性狼瘡,但連醫師都說我跟一般的紅斑性狼瘡患者不同⋯⋯。」直到去年5月第四次病發,血小板數量只剩1萬多非常危急,免疫風濕科醫師緊急照會血液科醫師討論病情,「最後醫師說,我雖然罹患紅斑性狼瘡,但發病的時候,是以TTP的方式來表現,因此改用TTP的治療方式。」現在陳小姐固定兩個月回診一次,且每天吃一顆免疫抑制劑;若發病,則每天進行一次換血,並施打抗癌單株抗體藥物。紅斑性狼瘡?血栓性血小板低下性紫斑症?陳小姐的病情目前被免疫風濕科醫師診斷為非典型的紅斑性狼瘡患者,台大醫院內科部血液科主治醫師周聖傑卻認為,雖然紅斑性狼瘡與後天性TTP皆為免疫失調導致而成,臨床上的確常見兩者合併出現,但陳小姐僅30多歲就一直反覆發病,也可能是罹患先天性TTP。由於紅斑性狼瘡與TTP的鑑別診斷不易,最能精準診斷的方式就是基因檢測,但因要價不菲,他建議懷疑的患者可先檢驗血液中的ADAMTS13酵素,確認其是否受抗體影響而活性低落,導致全身各處微小血管形成血栓。尤其先天性TTP患者天生缺乏ADAMTS13酵素,容易反覆發病,因此懷疑的患者更須特別在非發病時,檢驗ADAMTS13酵素。如為先天性TTP,患者就不需使用免疫抑制藥物,但得每二至三周補充一次冷凍血漿,終生皆如此,以防復發。TTP是發生率百萬分之一、可能多次復發的罕見血液疾病,患者一發病,將出現血管內溶血、血小板低下等症狀,部分患者甚至發生發燒、神經學症狀、腎功能異常等,需在短時間內給予治療,如換血、免疫抑制劑,但患者常因診斷不易而陷入危險中。2步驟判斷就醫與否 建議紀錄發病前後身心狀況由於TTP的診斷困難,「有無可能提早發現異常提早治療?」常陪伴陳小姐就醫、被醫師頒發「最佳警覺獎」的李小姐(化名)分享,若尿液顏色持續不正常或出現尿泡,患者應開始警惕,身上再出現邊緣模糊的紅斑,且快速增加、擴大,就應盡快就醫,最好的方式是紀錄每次病發前後的生、心理狀態,追蹤病情發展。為了與自己的疾病和平共處,陳小姐注意到每次病發前,都會身體疲倦、情緒波動大,因此她除了盡力維持作息正常,配戴智能手錶監控自身健康數值,力求完美的她,也開始學會放寬心,「自己不放寬心,就是身體出問題,除了自己不舒服,愛你、關心你的人也會難過。」期望透過多管齊下,能繼續控制病情。
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2023-03-21 醫聲.罕見疾病
搶救TTP之7/罕見血液病TTP治療不即時恐要人命 醫師呼籲應增加治療武器
血栓性血小板低下紫斑症(TTP)雖然是個極罕見的血液疾病,致命又帶有不確定性,我們就像「深海中無聲吶喊的海天使」;但隨著疾病衛教資訊增加,許多病友陸續現身,讓我們知道自己不是孤身一人。現在即將舉辦的病友會,我們想邀請大家一起共襄盛舉,彼此分享與交流,減少面對疾病的茫然驚慌,也歡迎提供您寶貴的生命經驗,讓彼此做最佳的後援!●時間:3/30 14:00-16:20●地點:Happ.小樹屋|大葉桉分館2樓(台北市中山區民權西路20號2樓)●報名連結:https://reurl.cc/G4nnjD血栓性血小板低下紫斑症(TTP)是種發生率百萬分之一、可能多次復發的罕見血液疾病,一旦患者病發,需在短時間內給予治療,但常因診斷不易而陷入危險中,加上目前國內能用的藥物有限,國外有些新開發的藥物也尚未被引進核准,增加臨床治療的困難。因此醫師建議,須加強民眾、醫療人員對TTP的認識,國內也應盡快納入新治療武器。【關心TTP病友,請加入「十三分之一罕見血液病友聯誼會」粉絲團】藉由TTP衛教資訊平台 盼縮短患者診斷時間 爭取搶救時機血栓性血小板低下紫斑症(TTP)發生率極其微小,台大醫院內科部血液科主治醫師周聖傑表示,以台大醫院為例,一年平均只有1、2人,過去累積至今30餘例個案;而目前推估全台一年新診斷患者僅10餘位,十分罕見。有鑒於TTP在內的罕見血液病發生率不高,國人普遍對其缺乏認識及了解,以致常發生延遲診斷,臺中榮民總醫院罕見疾病暨血友病中心主任王建得,邀請同儕一起成立台灣罕見血液病促進協會並出任理事長,加強民眾及專業人員的醫療知識。他表示,過去醫師即使懷疑患者罹患血栓性血小板低下紫斑症(TTP),但也沒有診斷的方法或管道,患者可能在診斷、治療過程中飽受煎熬,甚至死亡。王建得認為,目前的當務之急是提供懷疑的患者、醫療人員TTP相關的資訊,因此協會除了持續建置TTP衛教內容,也將邀請患者、醫師分享實際經驗,提高社會認知度之餘,同樣期盼引起大家一同關切,注入更多診斷、治療的資源。TTP是什麼?中文名稱是什麼?根據國外研究報告指出,5%的血栓性血小板低下紫斑症(TTP)患者是先天基因突變所致,其餘為後天免疫型。若血液中的ADAMTS13酵素缺乏或受抗體影響而活性低落,將無法切斷凝血蛋白溫韋伯氏因子(vWF, 亦稱類血友病因子),導致其變得太長,功能也會過強,造成血小板過度活化,並於全身各處微小血管中形成血栓,使紅血球通過血栓處破裂,發生血管內溶血現象及貧血;同時血小板也因為過度活化而大量消耗、數量嚴重低下,出現出血,皮膚紫斑等症狀。因此當出現以下5大症狀就要懷疑:1.血管內溶血 2. 血小板低下 3. 發燒4.神經學症狀如意識模糊、昏迷、癲癇等 5.腎功能異常其後三者不一定要出現,但都是全身多處微小血管阻塞所引發的症狀。在鬼門關前搶救TTP患者 台灣目前治療武器卻有限血栓性血小板低下紫斑症(TTP)患者通常在發病時被送往急診,但症狀多元,又與免疫性血小板減少性紫斑(ITP)、伊凡斯症候群(Evans syndrome)、非典型溶血性尿毒症(atypical hemolytic uremic syndrome, aHUS)相似,若醫師經驗不足,恐錯失救治機會。周聖傑也指出,雖然TTP臨床診斷上是以抽血有無ADAMTS13酵素為確診標準,不過檢驗耗時,且TTP治療常常分秒必爭。醫師若有懷疑,就會先處以血漿置換術,合併類固醇免疫抑制劑,待血小板恢復才停止。要注意的是,有些患者血漿置換後,血小板恢復正常,但ADAMTS13依然偏低,代表抗體仍在,可能需要使用免疫抑制藥物,如利妥昔單抗(Rituximab)等來抑制抗體。即使利妥昔單抗已被國際列入TTP治療指引,不過對於TTP為適應症外使用,患者須自行負擔數萬元費用。而現在國外有一種新型以拮抗vWF來治療TTP的抗體藥物,可阻擋vWF與血小板結合,大幅減緩TTP的症狀,但尚未被引進國內,「TTP最好能同時進行血漿置換、免疫抑制藥物及這個新藥共三種治療,可有效增加救治的機會。」周聖傑補充。TTP患者治療一次定生死 或終生抗戰對於誘發血栓性血小板低下紫斑症(TTP)的因素,周聖傑表示,目前尚未有定論,因此難以預防,ㄧ旦發病,恐會要人命,如有位患者病程惡化極快,即使施予血漿置換、免疫抑制劑,患者仍陷入昏迷、出現癲癇,最終離世。所幸大約6、7成TTP患者第一次發病且治癒後,未再復發,如曾有一名病患發作當下昏倒送醫,經過緊急救治後已無大礙;少數患者則會反覆復發,徘徊在生死關頭。周聖傑建議,發病後幾個月須密切抽血追蹤,若是確診為更少見的先天型TTP患者,因為天生缺乏ADAMTS13,不需要免疫抑制藥物,但必須每二至三周補充一次冷凍血漿,終生皆須如此,以防復發。
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2023-03-14 新冠肺炎.預防自保
防疫病友群像/罹血癌免疫功能低下 「單株抗體」成為37歲業務新冠疫情中的浮木
新冠肺炎流感化時代來臨,正當多數民眾計畫來一場「報復性」旅遊,37歲的血癌病友丁先生眼神中卻充滿憂慮。造血系統異常的疾病特性,讓他體內的白血球嚴重不足,治療過程中多次感染,甚至差點喪命。為避免血癌復發,丁先生接受骨髓移植,導致免疫系統歸零重建,疫情期間,社區頂樓的空中花園,是他唯一能放鬆行走的地方。【延伸閱讀:防疫病友群像/罹癌免疫低下又遇疫情 抗癌鬥士被迫擱置留學夢】5次化療2次感染 明顯感受免疫功能低下罹癌前,丁先生是一家工業級標籤機廠商的「超級業務」,幾家南部知名科技大廠,都是他一人的客戶。事業取得成就,與妻子過著恩愛生活,寶貝兒子也剛出生。丁先生本以為理想的人生藍圖,會這樣持續下去。然而,2年前,年僅35歲的他卻在國內新冠疫情高峰期,被宣告確診血癌。「跟其他癌別不同,我們的血球數量會降得很低,低到完全沒有保護力。」丁先生說,罹病後,他明顯感受到免疫功能低下對生活、健康帶來的威脅。5次化療中,他就兩度發生感染。首次化療時,丁先生十二指腸發生感染,一度痛到休克,所幸經抗生素治療後迅速恢復。丁先生說,第五次化療時,他差點感染敗血症,「那是治療過程中離生死關頭最近的一次。」化療療程結束後,為降低癌症復發的機率,丁先生準備接受骨髓移植。經過配對,由符合移植條件的妹妹捐贈骨髓。「移植期間,還是要非常小心感染問題。」丁先生說,一次從移植病房前往接受放射治療的路上,為了避免接觸到空氣中的病菌引發感染,醫護人員把坐在輪椅上的他,用床單團團包裹。丁先生治療期間,正值國內新冠疫情高峰。在醫師的建議下,他在化療完成後接種了兩劑新冠疫苗。「骨髓移植完,相當於免疫系統歸零、重建,兩劑疫苗可說幾乎失去效用。」丁先生說,移植後為避免排斥反應,他持續服用免疫抑制劑,直到最近才停藥。免疫功能低下的情形,讓他時時暴露在感染新冠肺炎的風險之中。家中擺滿消毒設備 關在房中足不出戶丁先生家中,消毒設備一應俱全,從常見的酒精噴霧槍,到日本進口的紫外線殺菌燈,他如數家珍。「最瘋狂的時候,我們每天都消毒家裡。」丁先生回憶,去年9月離開移植病房回到家中,一直到年底,他和妻子幾乎每天都要拿漂白水消毒家中所有會碰觸到的東西,他本人也足不出戶,每天把自己關在房間中,只在下午到社區大樓的頂樓花園走路運動;如果有家人來探望,也是全副武裝,進門後拿噴槍全身消毒,洗手更是不可避免。為了減少可能的感染源,原先從事保險業務員的妻子,也在丁先生治療期間辭去工作。施打單株抗體 病友:較安心出門接小孩在醫師的建議下,丁先生在去年11月,施打指揮中心專案採購的長效單株抗體,希望彌補移植後免疫功能低下的空缺,避免感染新冠肺炎。目前施打單株抗體將滿6個月,加上極其謹慎的防疫生活習慣,至今並未染疫。只是單株抗體施打6個月後保護力需要再補強,是否能再施打第二劑目前政府未有明確公告,丁先生說,現在他至少可以到幼稚園去接兒子,也能到公園走走,生活逐漸回歸正軌,在未知能否續打單株抗體前,已先規劃近期在醫師評估後施打第3劑新冠疫苗。癌團:3成5病友擔心接種疫苗保護力不足台灣癌症基金會副執行長蔡麗娟表示,過去三年台灣面臨新冠疫情威脅,對於免疫功能低下的病友,確實會比一般民眾擔心,許多癌友不敢外出,由於新冠疫苗機制是藉自體免疫產生抗體,進而形成保護力,對於治療中或免疫功能低下的癌友來說,是否施打疫苗是困難的抉擇。台灣癌症基金會與台灣病友聯盟曾針對病友進行一份「疫情困境調查」,其結果顯示,雖然近8成病友已完成3劑新冠疫苗接種,但仍有3成5病友擔心完成接種後,仍會有保護力不足的問題;此外,更有超過7成病友認為,疫苗保護力與自身免疫力高低有關。然而,並非每位病友都像丁先生一樣,知道自己符合指揮中心公告的單株抗體公費接種資格,補強免疫保護力。建立「被動免疫」保護力 助癌友回歸生活蔡麗娟表示,去年政府採購抗新冠病毒的長效型單株抗體,目前公費適用條件共有六項:1.曾在一年內接受實體器官或血液幹細胞移植2.接受實體器官或血液幹細胞移植後任何時間有急性排斥現象3.曾在一年內接受 CAR-T 治療或 B 細胞清除治療4.具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患5.具有效重大傷病卡之血液腫瘤病患(淋巴肉瘤、何杰金氏、淋巴及組織其他惡性瘤、白血病)6.感染人類免疫缺乏病毒(HIV)且最近一次 CD4 < 200 cells/mm3 者。蔡麗娟說,長效單株抗體對免疫低下病人來說,是很好的支持,不必藉由自身免疫系統生成抗體,透過被動免疫直接給身體抗體的方式,提升疫苗之外多一層保護力,也化解病友心中的擔心和焦慮。在大環境朝向與病毒共存的情況下,她建議符合資格的病友與醫師討論後施打單株抗體,配合適當的防護措施,戴口罩、勤洗手,儘早恢復正常生活。至於未符合公費條件的病友,蔡麗娟建議可就個別情況與醫師討論是否適合施打單株抗體,治療中的患者則應與醫師討論合適的施打時機。
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2023-03-08 醫療.風溼過敏免疫
「類天疱瘡」會讓你痛到哭!搔癢、紅疹治不好要警覺
「類天疱瘡」俗稱「水疱病」,是一種自體免疫疾病,好發於65歲以上長者,以異位性皮膚炎、乾癬、洗腎等長期發炎疾病者罹病風險較高、服用特定藥物的第二型糖尿病病人風險高2倍,大片破皮令患者苦不堪言,需住院和門診長期追蹤。不過,「類天疱瘡」並非長者專利,台北榮總皮膚部分析12年萬人健保資料發現,40至50歲的神經性腫瘤(如腦癌)者,發生類天疱瘡的風險是一般人的2.4倍,平均罹癌後4.5年發病;失智病人因常兼具高齡和腦神經疾患兩特徵,罹病風險高達7.5倍。高危險群.40至50歲的神經性腫瘤(如腦癌)者.失智、中風、巴金森氏症等神經系統疾病病人.多重慢性病臥床長者大面積破皮劇痛 需跨科治療北榮皮膚部光化學治療科主任吳貞宜表示,「類天疱瘡」在多重慢性病的臥床長者,或是失智、中風、巴金森氏症等神經系統疾病的病人,都很常見。發生人數隨人口老化增加,近10年已經增加兩倍,每年大約有1000人苦於出疹、搔癢、水疱、大面積破皮,可能引發嚴重感染而致死。北榮每個月平均要治療5名病人,每人次的住院天數約15天。吳貞宜指出,大面積破皮傷口實在太痛,病人換藥時常痛到哭,嚴重者需安排至燒傷中心住院接受跨科團隊治療,天天換藥、服用口服類固醇,若能搭配多種免疫抑制劑,也能有效控制水疱。出院後還要定期回診,長期服用低劑量類固醇,以避免再發,同時也要逐步調降類固醇的用量,以免發生靜脈栓塞、感染等併發症。吳貞宜表示,如果病人同時罹患糖尿病,也要檢視用藥,評估換藥可能性。因研究證實服用二肽基肽酶-抑制劑(DPP4 inhibitor)在第二型糖尿病病人,會增加兩倍多的類天疱瘡罹病風險,建議要換藥,改用第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑(SGLT2 inhibitor)會比較安全。北榮利用健保資料庫,追蹤8313名神經性腫瘤病人,配對3萬3252名沒有腫瘤的個案,追蹤2000年至2012年兩組人罹患類天疱瘡的風險,經校正其他競爭死因之後發現,相較於無神經疾患的個案,有神經性腫瘤者罹患類天疱瘡的風險是2.4倍,平均在診斷出腫瘤的4.5年後發病,有失智症的風險則是7.5倍。紅疹治不好 及早皮膚檢查吳貞宜提醒,類天疱瘡的早期症狀是紅疹和搔癢,無論是胯下、腋下、關節等皮膚皺褶部位或其他部位,都有可能出現。如果長者皮膚紅疹一直治療不好,可以到醫院做皮膚切片免疫螢光學檢查,及早接受治療。皮膚切片檢查的侵入性低,只要在門診半小時即可完成打麻藥、切一小塊皮膚,傷口一周就會癒合。(責任編輯:葉姿岑)
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2023-02-28 醫療.皮膚
最常見的皮膚良性腫瘤 詳解粉瘤外觀判斷、成因及治療方式
「我摸到腋下這顆有點時間了!本來小小的,」孟欣告訴醫師:「可是最近突然覺得痛痛的,一看,這顆變大了,又好紅,這是不是淋巴結出了問題,我是不是得了癌症啊?」醫師替孟欣做了檢查,告訴她:「這個不是淋巴結,而是一個發炎的粉瘤,我們可能要先做個引流。」孟欣還是相當緊張,不太明白什麼是粉瘤。◆ 什麼是粉瘤?粉瘤是個很通俗的說法,比較學術一點我們會稱這個為「表皮樣囊腫(epidermoid cyst)」,也有人稱此為皮脂腺囊腫(但後面我們會解釋為何這個稱法並不恰當)。表皮樣囊腫可說是最常見的皮膚良性腫瘤,而且它常常長了很久,長的很慢,甚至是幾年了,好像沒有太大的變化,在臉、脖子、軀幹等處尤其常見,基本上全身各處都可能找到粉瘤的蹤跡。會長粉瘤的族群常常是20多歲到30多歲之間的青年,很少在青春期之前就發現有粉瘤。在男女比來說,男生長粉瘤的比率比女性高了一些。◆ 為什麼會長出粉瘤?表皮樣囊腫來源於毛囊漏斗部。毛囊漏斗部是毛囊開口於皮膚的表層處,當表皮受到反覆地刺激、摩擦,或因外傷及乾燥帶來傷口,表皮樣細胞於是經由漏斗部往深處潛行進到了漏斗內,形成了囊腫並內襯著複層鱗狀上皮,鱗狀上皮產生的角蛋白因而累積於表皮下層或真皮內,囊腫通過充滿角蛋白的出口與皮膚表面相通。這樣講有點難懂。白話一點的話,我們可以想像表皮樣囊腫是個位在皮膚表層的球狀囊袋,囊袋的內層會持續分泌角質來塞滿這個囊袋,而囊袋與皮膚表面相通的地方常常會看到中間會有個像粉刺黑頭那樣的中央深色開口。所以,當我們提到粉瘤或表皮樣囊腫,就代表這是個充滿角質的表皮下結節,是毛囊口堵塞的結果。還有,粉瘤與粉刺並不一樣,請看「粉刺和粉瘤到底差在哪裡?又該怎麼辦?醫師來解答」◆ 粉瘤的外觀有什麼特色?因為表皮樣囊腫很常見,因此當在臉上、脖子、軀幹發現一顆圓鼓鼓的隆起時,你可以先試著用大拇指和食指夾一下這顆隆起,如果它可以被你夾在大拇指與食指之間,代表是皮膚表層的結節,是表皮樣囊腫的機會就很大。表皮樣囊腫的大小差異很大,小至0.5公分,大至3-5公分,都不少見。通常除了隆起腫塊之外沒有其他症狀,不過,表皮樣囊腫有可能會破裂,在破裂的時候,會看到灰白的濃稠分泌物,甚至像濃稠起司般帶有黃色的膏狀分泌物,而且通常聞起來並不好,會帶有腐敗氣味。這裡就要說到為什麼我們不應該稱此為「皮脂腺囊腫」,因為但其實粉瘤裡面沒有皮脂腺體本身。雖然也會有真的皮脂腺囊腫,但臨床上遇到皮脂腺囊腫的案例比表皮樣囊腫少很多。皮脂腺囊腫裡面分泌的是用來潤滑皮膚與毛髮的油狀物質,而不是含有許多角質的起司狀分泌物。表皮樣囊腫發炎感染的時候,就會讓人感覺局部會痛、皮膚發紅、腫腫的。 ◆ 長出粉瘤,是做錯了什麼嗎?表皮樣囊腫的發生率很高,絕多數不用什麼特別原因,本來就有機會長出表皮樣囊腫。只有少數患者的表皮樣囊腫則與體顯性遺傳疾病、長期太陽曝曬、或免疫抑制劑的使用有關。然而由於表皮樣囊腫的致病原因之中,會與皮膚有摩擦、創傷、乾燥有關,平常大家還是要多多照護自己的皮膚健康,減少太乾燥、頻繁抓搔造成的皮膚表皮受損。◆ 怎麼確認是粉瘤?皮膚上一粒粒的東西很多,請看「老了就會長?皮膚一顆顆沒事嗎?皮膚良性腫瘤圖文解析」,所以究竟你身上、臉上,長的是哪一種,最好還是就醫讓醫師診視。而當醫師會依據病史與身體檢查作出臨床診斷,並與脂肪瘤、粟粒疹、痤瘡等其他皮膚的結節做出鑑別診斷,通常不需要影像學檢查或抽血檢查。◆ 粉瘤需要處理嗎?怎麼處理?如果你的粉瘤具有以下特色,那就最好趕快跟醫師討論處理方式:◇長的很快◇長的很大◇會痛、會紅、會腫,代表已經發炎了◇長在容易摩擦的地方,像是腋下、腹股溝、內衣邊緣◇長在不尋常的位置,尤其是腳趾、手指決定處理方式時,通常要先看表皮樣囊腫當時的狀況。假若並沒有發炎,那麼最直接、最完整的處理方式就是以手術完整切除。唯有手術切除,能完整移除整個囊袋。如果表皮樣囊腫很大,且長在臉上、或其他比較影響美觀之處,有人會考慮先打洞引流裡面堆積角質,並且從此洞口破壞囊袋內層,減少囊袋內層持續分泌角蛋白的機會。但因為不是完整切除,此法還是會有較高的復發機會。假使表皮樣囊腫已經發炎、化膿,且範圍不小,通常醫師會先在發炎的囊腫上做個開口,引流出裡面的膿瘍。等到發炎控制之後,再視狀況。倘若發炎的過程若已經讓囊腫破裂,而且破壞了囊腫的鱗狀上皮內層,那就不會復發,無須後續處理。倘若囊腫沒有破裂,囊袋都還在,那還是要擇期以手術移除。最後需要提一下,過去大家認為表皮樣囊腫基本上都是良性的,然而後來的研究發現,可能有1%的比率會有變成鱗狀細胞皮膚癌SCC或基底細胞皮膚癌BCC,因此若身上長了有疑慮的皮膚結節,不要自己亂擠,記得還是要就診讓醫師評估。原文:
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2023-02-27 醫療.泌尿腎臟
慢性腎臟病患者洗腎該如何選擇?詳解腹膜透析和血液透析優缺及腎臟移植時機
一、誰需要「洗腎」腎臟主要功能為排除多餘水分及廢物、平衡電解質、調控血壓、回收營養素以及分泌紅血球生成素,因此腎臟是個沈默但是重要的器官。當腎臟生病時失去功能時,無法排除多餘的水分及代謝廢物,此時累積下來的毒素會對身體造成傷害,就需要進一步接受透析治療也就是俗稱的洗腎,甚至是換腎來維持生命。洗腎的使用時機主要可以分為兩種,急性與慢性的腎臟疾病。「急性」腎臟疾病可能是因為系統血液的灌流不足造成器官相對性的缺血,或是因細菌感染產生的激素、或是腎毒性藥物等等造成腎臟損傷,使得腎臟功能急遽下降。上述狀況可能就需要緊急讓病人進行透析治療,幫助病人順利度過腎臟功能缺損的時間,並且同時矯正可能造成急性腎損傷的原因。而「慢性」腎臟疾病在早期時症狀可能尚不明顯,此時可以藉由藥物控制,還不需要洗腎。但當病程進展至末期腎臟病(ESRD, end stage renal disease; or ESKD, end stage kidney disease)時,腎臟功能接近完全喪失,此時就必須接受透析治療。因此對於腎臟衰竭、需要洗腎的病人來說,洗腎不僅可以改善生活品質,更是挽救病人生命的必要手段。關於疾病:慢性腎臟病接下來,我們將會稍微討論一下慢性腎臟病(CKD, chronic kidney disease)。關於慢性腎臟病,除了有檢驗上「數值」的變化之外,也會有疾病上「症狀」的表現。在醫學上為了溝通方便,會將血液中測量到的肌酸酐數值轉換為腎絲球過濾率(eGFR)表示,當出現腎臟損傷(kidney damage)的證據(如:蛋白尿),且腎絲球過濾率(eGFR)小於60ml/min/1.73m2,時間超過三個月,就可以稱之為慢性腎臟疾病(chronic kidney disease)。而依據腎絲球過濾率(eGFR),又可以將慢性腎臟疾病分為五期。[1]第一、二期的慢性腎病雖然症狀尚未明顯,需要積極尋找病因、預防及避免進入更嚴重的階段。一旦病人進入第三期以後,便會開始表現症狀;至第四期時便會開始審慎評估洗腎的可能性;第五期則是eGFR小於15 ml/min/1.73m2,腎臟已經接近衰竭,此時必須以腎臟替代療法(RRT, renal replacement therapy),亦即透析治療來維持生命。腎臟衰竭所致的症狀可以統稱為「尿毒症狀」(uremia or uremic syndrome)。表現形態分述如下:1.心肺系統:因為腎臟無法排除水分,身體的體液量過載,會增加高血壓、慢性心衰竭的機會。長久下來,易造成心包膜或肋膜積水,甚至衍生出心包膜炎、肺水腫甚或全身性水腫等併發症。2.營養不良:腎臟就像精密的過濾系統,留下養分、排除廢物,因此腎臟一旦功能衰退即可能造成養分流失,造成營養不良。3.意識障礙、搔癢症狀:累積過多的含氮廢物,會影響中樞神經的運作,造成意識障礙。同時,病人可能也會因為皮膚累積尿毒素及鈣磷沉積物造成嚴重搔癢的症狀。4.噁心、嘔吐:血液中累積的廢物同時會刺激腸胃粘膜,引起嘔心、嘔吐等症狀。這些症狀通常很難用藥物去控制。甚至有些人會以持續性打嗝來顯現。5.電解質不平衡:腎臟對於血液中的酸鹼值調控非常重要,它的功能主要是可以排除體內的氫離子(酸性物質),以及回收碳酸氫根(鹼性物質),達到酸鹼平衡。腎臟出問題後會造成代謝性酸血症而影響全身器官功能。同時腎臟是人體主要排除鉀離子的器官,用以維持穩定的血鉀濃度,腎衰竭後病人可能就會產生高血鉀的症狀,造成嚴重的心律不整、進而致死。6.內分泌失調:主要以紅血球生成素(EPO)不足所致之貧血及維他命D不足所致之骨病變為表現。隨著時間的進展,鈣磷不平衡所誘發的次發性副甲狀腺高能症也會漸漸顯露。關於洗腎的健保適應症由於上節討論到洗腎的重要性,因此以下列出目前台灣健保對於洗腎的給付標準:可以分為絕對適應症以及相對適應症,供民眾參考。1.絕對適應症:腎絲球過濾率8 mg/dl,且伴有任何一種併發症發生者為洗腎的適應症。二、「洗腎」怎麼做藥物治療接受透析療法的病人,除了需要定時接受透析外,還要補充因「透析流失」或是腎衰竭後無法合成的營養素,因此以下介紹病人常見的藥物治療:1.葉酸、B群:維生素可以分為脂溶性、水溶性。洗腎病人容易流失「水溶性」維生素,即使平時在飲食上可以補充,然而在洗腎後會流失部分。因此在「洗腎後」需要在根據醫師開立的劑量補充葉酸、B群這類水溶性維生素。另葉酸及B群為造血所需之輔酶,對腎性貧血亦有幫助。2.磷結合劑:當血中的磷濃度過高時,可以服用磷結合劑。其可以在腸道與磷結合,減少磷在腸胃道的吸收。3.維生素D:維生素D是一種脂溶性維生素,人體可以經由飲食或是皮膚陽光照射後合成。但是需要經過腎臟的活化才能發揮其調控血鈣的機能。洗腎病患須視情況使用活性維生素D (Calcitriol),常用於治療副甲狀腺亢進。4.紅血球生成素(EPO):腎臟的皮質細胞會分泌紅血球生成素,可以促進紅血球前驅細胞持續分化為成熟的紅血球細胞。因此腎衰竭病人必須適時注射EPO,以預防貧血病增加體力與活動力。5.鐵劑與軟便劑:鐵為造血的原料,腎衰竭患者因飲食限制常會缺乏。適度補充可改善貧血情形。體內的鉀離子約10%從腸胃道排出,對於腎衰竭病患保持腸胃道暢通以維持排鉀功能甚為重要。因為腎臟失去過濾、排除廢物的功能,因此必須借用外力排除腎臟無力排除累積的毒素與水分。常見可以分為「腹膜透析」或是「血液透析」兩種。血液透析→「洗血」進行血液透析的病患必須至專門的醫療院所進行透析治療,每週需進行2-3次,一次耗時大約4-5小時。需要注意的是,血液透析治療前需要先建立「血管通路」。血液透析經由血管通路將血液引流出體外進入人工腎臟,透析機由幫浦(pump)提供動力帶動血液流動並導入內含透析膜的人工腎臟(dialyzer)進行透析同時與透析液進行擴散作用交換物質。過程中會注入抗凝血劑避免血液凝固,最後治療完成的乾淨血液再經由血管通路回到體內。長期洗腎的病人需要有一個透析血管通路連結到透析機的透析管路,依功能可以分為暫時性以及永久性兩種。1.暫時性:一般來說血管通路是建立在靜脈上。但是正常人體四肢的靜脈並不適合承受反覆插針的動作,且無法提供透析機所需的血液流量,因此必須要利用外科的方式施行動靜脈吻合手術,讓靜脈逐漸「動脈化」以符合治療所需。術後至血管成熟可供治療使用需要花上二到三個月的時間。然而有時候臨時需要緊急透析治療的病人,沒有時間去「養血管」,必須建立臨時性的管路。雙腔靜脈導管就屬於此類。通常取用頸部或腹股溝的靜脈,因為其接近中央靜脈所以血流量較大足夠供透析機進行治療。因為是暫時性的透析管路,因此留置時間大約為3-4週。雙腔靜脈導管因為設計的關係,血液進出口很接近,偶有再循環的問題因此血液透析效率稍差。2.永久性:有別於暫時性的血管通路,外科醫師利用手術方式將動脈直接接到靜脈形成透析用的人工廔管,成熟快的話需要花4-6週左右。常見的永久性動靜脈人工廔管 (AVF, arterio-venous fistula) ,外科醫師通常會使用前臂的橈動脈以及頭靜脈來建立,或使用病人肘部適合的血管。當血管太細太小時,亦可以利用人工血管(arterio-venous graft)將動靜脈橋接連接起來。使用這類型的血管通路優點在於併發症較少、可供長期使用。不過建立血管通路後,還是需要注意是否有阻塞現象。因此每次洗腎前醫師都會藉由聽診、觸診等檢查,甚至是另外安排廔管超音波來檢視廔管健康狀況。若能提早發現阻塞狀況並加以處理,可以減少再重建的機會並延長使用期限。血液透析優點血液透析需要在專業醫療院所,由醫護執行,家中雖不用準備洗腎設備,但一般照護知識也是要具備。因此血液透析較適合自我照顧能力差的長者或是獨居老人,可送至醫療院所執行較為安全。另外,血液透析還適合一些腎功能突然變差的病患,幫助病患暫時性度過腎功能衰竭的時期,同時針對病因進行治療。血液透析缺點因為病患家中沒有設備,因此進行血液透析的病患對院所的依賴程度較高。而在將血液引出運送至體外進行透析的過程中也會增加血液感染的風險,在現在傳染病大流行的時期到院更可能會增加染疫風險。另外血液透析的病患洗腎結束後,可能會經歷急遽的血壓變化,血壓可能降低,因此會有身體不適的表現;而營養素也有部份隨著洗腎而流失,病人也會感到疲憊。因為不是天天洗腎,在沒有去洗腎的日子,病人需要嚴格控制飲食:包含鹽份、鉀離子、水分、等食物中磷的攝取都必須設定限制量。而因為洗腎中有大量體液被暫時移除至體外,長期下來對心血管系統有不良影響[3],也可能加速腎功能惡化至無尿階段。腹膜透析→「洗肚子」與血液透析一樣需要用外科方式建立透析管路,不過這個透析管路是永久性,且是直接植入在腹腔內。腹膜透析需要定時灌入透析液,利用人體的腹膜當作天然的透析膜,將體內多餘的水分、毒素洗出,一段時間後再將腹膜液排出。腹膜透析的模式彈性且多變,常見的可以兩種方式代表,一是連續可活動式腹膜透析(CAPD),另一種則是全自動腹膜透析(APD)。前者一天需要更換腹膜透析液3至4次,每次的滯留時間及容量依醫師處方決定。引出腹膜透析液後需要再灌入新的透析液,操作過程熟練的話一次平均約需要30分鐘左右的時間。而全自動腹膜透析,則適合無法頻繁更換腹膜液的病人。接上全自動腹膜透析機後,機器會自動進行換液的動作,通常病人會在夜間就寢前接機使用,一覺醒來後只需將自身腹膜管路與機器管路分離即可。此項較適合白天有上班需求的病患使用。相較於血液透析需要專業人員操作,腹膜透析病人以及家屬可以自行學習無菌操作技術和換液方式。另外,不需配合醫療院所時間,可以自行安排洗腎時間以及作息,時間安排較有彈性。不過,一個月還是需要安排1-2次的回診定期追蹤。腹膜透析優點腹膜透析因爲不需要將體液大量抽離身體,因此較為溫和,病人的血壓變化並不會太大。另外腹膜透析較能保有殘存的腎臟功能。同時不必依賴醫療院所,且花費相對較血液透析為低。[4]腹膜透析缺點腹膜透析會利用腹膜,因此病人若是曾經有過腹部手術就較不適合,因爲腹腔手術可能會使有效的腹膜減少或是腹膜沾黏,降低腹膜透析的可行性。因為透析液需要有較高的滲透壓形成梯度才能把多餘的水份吸出來,因此透析液內會添加葡萄糖形成高張溶液。不過葡萄糖雖然對人體無害,卻會被腹膜吸收,因此對於糖尿病患者而言,運用腹膜透析需要更嚴謹監控血糖變化。另外,如果無菌技術操作不當,有一定的機率造成危險的細菌性腹膜炎,若是病患有嚴重腹痛合併管路出現混濁狀分泌物,就要盡快就醫接受抗生素治療。三、除了透析治療腎臟移植末期腎臟病患欲完全擺脫透析療法,幾乎只有腎臟移植一途能達到。腎臟移植後,病人的腎功能指數可以恢復正常,但因為是異體移植,病人需要終身服用免疫抑制劑。目前移植後臨床上常使用的療法主要是以免疫抑制劑搭配類固醇使用,再依病患耐受性及移植體反應來調整。腎臟移植雖然可以說是最接近根治的治療方法,然而病人得忍受長時間服藥,還有常見的副作用如骨髓抑制、白血球低下所造成的免疫系統缺口,以及免疫抑制劑各自惱人的副作用(肝毒性、腎毒性等等)。又國內捐贈腎臟的數目不多,腎源缺乏下,每年末期腎病的病患能接受腎臟移植的個案數也不多。另外國外雖有植入型機械人工腎臟這項技術發展中,惜尚未普及與成熟,相關研究亦在進行中,因此臨床上目前暫無使用機會。做法怎麼選擇當民眾有機會也決定要接受腎臟移植時,可以善用醫病共享決策(SDM, Shared Decision Making):醫病共同分享治療經驗與需求(Share),一同面對問題提出各種方案(Decision),在病人全盤了解病況以及目前可用方案後由病人做出最終選擇(Making)。因此面對慢性腎病,可以與您的主治醫師詳細討論後進行治療,切勿自行道聽途說,使用違法方式、器具做治療反而延誤病情。四、結語不管是慢性腎病初期或是準備接受透析療法的末期腎病民眾,平時都應該注意腎臟的保養,調整生活方式:多喝水並且不憋尿、盡量清淡飲食並減少攝取加工食品、培養適度運動習慣、注意用藥安全不吃來路不明的藥物,並且固定回診追蹤、治療,延緩病程進展。而腎病變高危險族群,如:三高與代謝症候群的病人,則可以透過定期檢查腎功能,在早期病變時即時調整,逆轉腎病病程。就算真的不幸進入末期腎病變而需要洗腎,也能提早了解各式治療方法後,與主治醫師討論後決定最佳的治療方式。 參考資料:1.Andrassy, K. M. (2013). Comments on ‘KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease’. Kidney international, 84(3), 622-623.2.Chen, P. Y., Liu, Y. L., Lai, S. H., & Lo, C. H. (2014). Drug Induced Breast Abnormality. 藥學雜誌 , 30(4).3.FHN Trial Group. (2010). In-center hemodialysis six times per week versus three times per week. New England Journal of Medicine, 363(24), 2287-2300.4.Jaar, B. G., & Gimenez, L. F. (2018). Dialysis modality survival comparison: time to end the debate, it’sa tie. American Journal of Kidney Diseases , 71(3), 309-311.【本文獲問8健康新聞網授權刊登,原文標題:【楊洵醫師】腹膜透析就比較高大上?血液透析感染風險高?腎臟內科醫師親解釋透析模式差異(上)、【楊洵醫師】腹膜透析就比較高大上?血液透析感染風險高?腎臟內科醫師親解釋透析模式差異(下)】
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2023-01-06 醫聲.Podcast
🎧|走在善終的前端:病主法上路四週年專訪器捐病主中心執行長劉越萍
今天是《病人自主權利法》(後簡稱病主法)上路的四週年。民國76年通過《人體器官移植條例》,讓台灣成為亞洲第一個訂定器官捐贈法規的國家;民國108年病主法正式上路,台灣成為亞洲首個立專法保障病人自主權利的國家,在「善終」路上始終走在前端。衛生福利部醫事司司長暨器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心(後簡稱器捐病主中心)執行長劉越萍是一名執業的小兒專科醫師。曾在急診室工作,她看過太多撕心裂肺的生離死別,也深刻體會善終的重要性。🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓家人間羈絆深 患者家屬難放手劉越萍的一位病患,罹患平均存活期低於10歲的退化性罕見疾病。然而,這位病患在她的門診看診一直到17、18歲,隨著病程演進,退化越來越嚴重,劉越萍也決定向病友家屬詢問「是否該考慮孩子未來的醫療選擇」,希望這位年輕病友臨終時不要面臨反覆插管的痛苦;這件事已跟家屬討論多次,但家屬也很為難地說,「醫師,請妳原諒我們的自私。」「言談之間,我知道病友和家屬皆理解也認同生命自主,以及臨終尊嚴的概念,只是感性上仍然無法放下。」劉越萍說,家人間羈絆甚深、感情甚篤是華人社會的特色,要讓逝者在臨終時走得安詳,留下的家屬心中平安,是重要課題。她表示,包含《人體器官移植條例》、《安寧緩和醫療條例》和病主法在內的「善終三法」,即因此設立。劉越萍指出,善終三法雖是三條個別的法律,實則為一個核心、三個面向,而這個重要核心即是「生命自主」,每個人都應該擁有生命的主控權。劉越萍說,若從時間軸來看,「善終三法」的立法時間每個立法的跨度約為十年,反映了社會氛圍面對生死態度的轉變。善終三法保障患者生命自主《人體器官移植條例》以搶救國人性命、延長患者的存活為出發點。劉越萍指出,隨著時代變遷,少子化趨勢越趨明顯,台灣也步入高齡化社會,國人開始重視臨終的生活品質,政府便透過制度的設計來給予保障,於是有了《安寧緩和醫療條例》讓末期病患能夠拒絕特定的醫療措施。病主法則更進一步,讓民眾在五種臨床條件下,都能選擇願意與不願意接受的醫療行為。劉越萍說,當器官移植技術變得可行,免疫抑制劑的使用也讓移植後排斥的情形獲得解方。為了讓更多病人在符合醫學倫理、安全規範的前提下,能夠有移植續命的機會,就有了《人體器官移植條例》。「後來通過的《安寧緩和醫療條例》則反映了台灣在法律、臨床的層面,已從單純的移植救命,衍伸到疾病末期的臨終安寧照護。」劉越萍說,國人對於生命有了更深的洞見,政府便透過立法為無法治癒的末期病患,提供另一種更安適好走的選擇。擴大適用對象 病主法尊重自主盼醫病和諧病主法的適用條件涵蓋末期病人、不可逆轉的昏迷、永久植物人狀態、極度重度失智及其他中央主管機的疾病情形。劉越萍表示,病主法除了尊重病人醫療自主、保障善終權益、促進醫病關係和諧,更要保障患者知情、選擇、接受或拒絕醫療的權利,善終意願在意識昏迷、無法清楚表達時,自身意願都能依法獲得保障。民國91年,行政院衛生署(現衛福部)為建立等待器官移植病患的登錄與分配系統,使受贈者與捐贈者之間能夠有效配對,避免造成珍貴捐贈器官的浪費,遂根據《人體器官移植條例》捐助設立「財團法人器官捐贈移植登錄中心」,作為捐贈者、受贈者、器官勸募醫院及器官移植醫院彼此間之溝通橋樑。劉越萍:儘早開始臨終規劃才不留遺憾民國110年10月25日,「財團法人器官捐贈移植登錄中心」改組為「財團法人器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心」。劉越萍表示,有鑑於臺灣面臨人口變遷,邁入高齡化社會,安寧療護需求持續增加,故經由組織變革,把善終三法的推廣任務納入其中。2022年是中心成立的二十週年,係重要里程碑,中心特別規劃出版紀念專書「穿越生命之河 預見未來的自己」,將於今年農曆年後出版販售。劉越萍表示,專書的出版是希望為中心留下紀錄,跳脫歌功頌德、官方文章的形式,以科普的樣貌呈現,讓對器捐、病主及安寧議題有興趣的民眾,能夠擁有獲取正確知識的管道。劉越萍說,一個新觀念要深植人心,並非一蹴可幾。劉越萍舉例,過去民眾鮮少與人談及自身財務規劃,認為這樣太市儈、太物質。然而,隨著時代氛圍轉變,人們逐漸接受理財觀念,「人不理財、才不理你」的俗語琅琅上口。她表示,相信透過社會氛圍營造,建構能夠自然地談論臨終規劃、生命自主的環境。劉越萍也呼籲,民眾不論身在何種人生階段,都應該及早開始臨終規劃,「當無常降臨、人生謝幕之時,才能夠不留遺憾,平靜道別。」劉越萍小檔案現職:衛福部醫事司司長器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心執行長經歷:台大醫院急診醫學部主治醫師臺北市政府衛生局醫護管理處處長衛生福利部醫事司技正學歷:銘傳大學法律學系碩士台大醫學院醫學士Podcast工作人員聯合報健康事業部製作人:韋麗文主持人:蔡怡真、林琮恩音訊剪輯:高啟書腳本撰寫:林琮恩音訊錄製:滾宬瑋特別感謝:衛福部醫事司、器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心
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2022-12-04 新冠肺炎.預防自保
被動免疫!新冠預防藥物可幫免疫功能低下患者補抗體
「外出一定要戴口罩,少去人多的地方.... 」四、五年前接受過腎臟移植的陳先生定期回診時,醫師總這麼叮嚀著,因他術後持續使用免疫抑制劑,免疫功能較差,而疫苗保護效果也差。所幸指揮中心日前採購長效型單株抗體,提供免疫低下族群一種更有效抵禦病毒感染的利器,透過「被動免疫」方式,降低感染風險,以及減少重症住院機率。免疫功能低下患者打疫苗保護力不足台灣移植醫學學會秘書長、林口長庚一般泌尿及腎臟移植科主任王敘涵表示,全台每年接受器官移植手術患者將近五百人,術後必須持續服用免疫抑制劑,自體免疫功能變差,容易感染病毒、細菌,成為易感染族群。王敘涵說,對於一般民眾而言,接種AZ、BNT、莫德納等新冠疫苗,體內產生抗體,可提高免疫功能預防感染,這屬於「主動免疫」,持續力約在三個月至六個月之間。相較之下,免疫功能低下患者免疫力較差,打了疫苗後,保護效果明顯較差,王敘涵表示,研究證實,器官移植患者施打新冠疫苗後,效力還不到一般人的三分之一。除了容易感染,免疫功能低下者一旦確診,容易引發重症,死亡風險也遠高於一般民眾,近三年來,全台800多萬人染疫,超過萬人死亡,其中就含眾多免疫功能低下族群。國內四大族群可打長效型單株抗體防疫正因如此,王敘涵說,每當器官移植患者回診,進到診間,總習慣囑咐病友務必做好個人防疫。所幸指揮中心於今年九月初宣布,針對免疫低下族群,採購長效型單株抗體,提供免疫功能低下病友一項有效的保護工具。目前歐盟、美國、日本、南韓、新加坡及泰國等國家,皆是有條件的公費這支長效型單株抗體給特定免疫功能。王敘涵呼籲,符合接種資格的四大類患者,應主動諮詢主治醫師申請施打,透過「被動免疫」的方式給自己多一分的保護,補充六個月的免疫保護。新冠治療除了口服抗病毒藥物 還有長效型單株抗體此外,可作為免疫低下族群預防新冠的長效型單株抗體,疾管署日前也核准用於「具重症風險因子且不需用氧」的輕症病患治療。臨床數據顯示,出現症狀後五天內投以長效型單株抗體,可降低住院或死亡風險近七成。王敘涵表示,器官移植病患需持續服用免疫抑制劑,因藥物交互作用,可能無法使用部分現行口服抗病毒藥,新的單株抗體治療方案是多一項防疫武器。全國免疫低下族群人數眾多,連同接受化放療的癌友、愛滋病感染者、先天性免疫不全及器官移植患者,約超過六十萬人,王敘涵提醒,在疫情期間務必做好個人防護措施,即使目前已解除戶外口罩禁令,仍建議外出時戴好口罩、勤洗手。目前全台共 45 家醫療院所可申請施打新冠預防藥,詳情請查詢「公費COVID-19複合式單株抗體Tixagevimab + cilgavimab (Evusheld)領用方案」長效型單株抗體用於預防新冠肺炎,國內緊急授權之適用對象:1.曾在一年內接受實體器官或血液幹細胞移植2.接受實體器官或血液幹細胞移植後任何時間有急性排斥現象3.曾在一年內接受CAR-T治療或B細胞清除治療4.具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患
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2022-11-21 醫療.自體免疫
異位性皮膚炎病程至少20載 影響生活恐致憂鬱
異位性皮膚炎是病長相當漫長的慢性疾病,全台約有30萬名病友,常因皮膚癢痛難耐,抓到紅腫、破皮。異位性皮膚炎病友協會理事長朱家瑜表示,8成的患者發病都在5歲前,不要去責怪他們為什麼一直抓,因為真的非常癢,若可以從小好好治療,有一半以上的孩童青春期後都可獲得改善。全台約有30萬名疫位性皮膚炎病友,最大病徵就是皮膚乾燥、搔癢,或因為抓癢造成的紅腫、脫屑,且好發於小朋友的身上。朱家瑜說明,異位性皮膚炎就是「先天不良、後天失調」,同時也有找到引起的基因,包括絲聚蛋白基因、皮膚表皮障蔽功能有關的基因發生突變,因此產生過敏及免疫反應,亦即異位性皮膚炎。朱家瑜表示,造成異位性皮膚炎發病的主因,是生活中的看不見的「塵蹣、黴菌」,以及貓毛、狗毛、花粉等等,若沒有做好相關的環境控管,都可能導致發病。「8成的病患小時候就會發病。」朱家瑜指出,因為異位性皮膚炎屬於先天表皮障蔽功能不佳,大多數孩童在1、2歲的時候就會接觸到過敏原並發病,但也有2成是5歲後發病,甚至遇過70歲發病的個案,不過僅是少數中的少數。異位性皮膚炎的併發症相當多元,朱家瑜說明,由於病友皮膚癢、粗糙,急性發病時會出現流湯、流水、紅腫、熱等症狀;但皮膚破損後就容易產生感染,如金黃葡萄球菌等黴菌、病毒感染,若遭細菌感染也會產生蜂窩性組織炎風險,甚至敗血症。「異位性皮膚炎是不會根治的病。」朱家瑜說,病友若能從小好好照顧皮膚,有一半的個案青春期後會不藥而癒,其餘則轉變為成人型的異位性皮膚炎,慢性反覆發作,最少都會持續20年以上;也因此,長期發病下也伴隨著眼睛結膜過敏、氣喘、鼻子過敏等共病可能,若長期影響生活品質,更可能產生失眠、精神不濟甚至憂鬱等精神疾病。在治療與預防上,朱家瑜建議,第一線治療即為止癢,避免病友過度撩抓,因此會透過抗組織胺止癢、擦藥膏控制發炎,若皮膚乾燥保護力不佳,就要擦好的乳液;若效果不佳,病況一旦惡化,投入第二線的治療則為抗生素、強類固醇藥物塗抹,或是透過光療,以局部紫外線照射,抑制過敏反應。若一、二線治療都未見起效,朱家瑜則說,這時候就會考慮使用全身性的免疫抑制劑,包括低劑量的化療藥物、免疫調節劑,或新一代的生物製劑、標靶治療、小分子抑制劑,都可以調節免疫系統,讓過敏反應緩和一些。異位性皮膚炎病友日常生活中也需要特別注意。朱家瑜提醒,注意皮膚保濕以及做好環境控制,不要接觸到過多抗敏原,使用抗菌防蹣的枕頭、棉被,使用空氣清淨機,但這些都是基本的工作,難免還是會發病,因此重點工作仍是發病期要遵從醫囑規律服藥、擦藥,才能夠避免病況惡化,重拾正常生活步調。
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2022-11-20 醫療.眼部
眼睛乾澀點人工淚液改善就好?醫:可能會把原本的淚液沖刷掉
人的眼淚不只是情緒的表現,在哭泣、高興時流眼淚,也是保護眼睛的關鍵要素。中國醫藥大學新竹附醫眼科主任陳瑩山表示,人一分鐘約眨12次眼睛,眨眼的時候必須靠淚液當潤滑液。但許多人以為眼淚只是滋潤眼球,事實上眼淚的功用不僅於此。眼淚的成分和血清相似,裡面含有各種抗體、白血球、蛋白質、酵素和離子等,因此也具有保護眼睛的作用。淚液分三層,其中一層分泌不穩定就會影響角膜。馬偕醫院眼科主治醫師鄭惠川表示,淚液由外而內共三層,分別是脂肪層、水層和黏液層,維持眼睛濕潤,而維持眼球表面光滑,也能讓光學表現更好。若其中一層分泌不足或不穩定,就可能造成角膜破皮或發炎,造成乾澀、畏光等症狀。陳瑩山說,通常會用幾滴染劑滴到眼中,眨幾次眼睛,看淚液表面的破損狀況,來觀察淚水的穩定度。而他將淚液比喻成臭氧層,地球外圍受臭氧層保護,避免紫外線直射;因此當淚液減少,就像出現破口,可能造成角膜受傷。點人工淚液治標不治本,需控制好三高。近年來3C產品使用量增加,罹患乾眼症的人也愈來愈多。鄭惠川表示,不論是盯著電腦或是開車,因為需要維持專注「盯著看」,大腦會抑制眨眼,淚液蒸發也就容易發生乾眼症。另外,年齡、疾病史、停經後女性、自體免疫疾病患者也是乾眼症高風險群。許多人以為點人工淚液就能改善,但事實上這樣只是治標不治本,甚至可能因為過度使用,將原本的淚液沖刷掉。陳瑩山說,由於淚液的成分和血清相似,如果三高未控制好,血中油脂過高產生「血濁」,也會讓淚液變少、變差。因此最好的治本方式是將三高控制好,以及多食用富含Omega-3的食物,乾眼症分四級,視嚴重程度治療方式不同。鄭惠川則表示,乾眼症根據嚴重度有不同治療方式,第一級輕度乾眼症,主要是淚液層不穩定,視力有時清楚、有時模糊,可使用人工淚液,搭配熱敷按摩緩解症狀。第二、三級中度乾眼症,會開始出現畏光、視力模糊的情形,主要是因為角膜和結膜過於乾燥,受到損傷。這時除了人工淚液外,也可使用抗發炎藥物、凝膠、病人血清提煉的眼藥水來治療症狀,並可使用環孢靈素刺激淚液分泌。第四級重度乾眼症,已出現角膜潰瘍,因此有時也必須接受局部免疫抑制劑或手術。不過鄭惠川表示,會到三、四級乾眼症通常和本身的疾病以及藥物使用有關,因此也必須和原先的醫師討論換藥或是會診尋求更好的治療方式。人工淚液怎麼點不過量?由於人工淚液只是作為輔助,讓眼睛暫時不那麼乾澀,該怎麼點才不會過量?陳瑩山建議,可使用單支裝、不含防腐劑的人工淚液,一天使用一支、點四至五次。另外要改善眼睛乾澀的問題,也可在晚間洗完澡後,用毛巾熱敷眼睛或使用熱敷眼罩十分鐘,加強血液循環,運走廢棄物,讓眼淚流通、順暢。淚水也會過多眼裡有洋蔥、鼻淚管堵塞 都會淚眼汪汪除了淚液分泌過少,淚液分泌過多也要注意。新光醫院家醫科主治醫師柳朋馳表示,淚液常因被刺激而分泌過多,包括異物進入眼睛或接觸辣和洋蔥等硫化物,神經反射認為需要沖刷眼睛,而大量分泌淚液。但是當鼻淚管堵塞,就容易發生淚液無法好好排掉,出現「淚眼汪汪」的樣子,或是淚液積聚乾掉後變成眼屎堆積。柳朋馳表示,不到一歲的嬰幼兒因為發育尚不完全,上端鼻淚管的薄膜沒有完全打開而堵塞。這時候家長可將雙手洗淨,用小指指腹,沿著眼頭順著鼻梁輕壓,薄膜在一收一放的壓力下就有可能撐開。另外最常見的是成人因為感冒導致鼻塞,或是鼻炎、鼻瘜肉等造成鼻淚管下端阻塞,也會出現淚腺回堵的情形。這時候除了眼科醫師協助外,也要到耳鼻喉科、家醫科等就診,治療根本原因才行。
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2022-11-15 醫療.泌尿腎臟
腎移植前透析品質維持好 助腎友復歸生活
從洗腎到幸運換腎,又因病毒感染再度洗腎,現年36歲吳小姐仍樂觀看待人生,即使定期血液透析,但仍兼兩份工作,還進修上課,開設臉書互助社團陪伴其他腎友,對她來說,「洗腎已不是生命中的檻,而是看見新世界的墊腳石。」2008年,吳小姐就讀二技時,新生健檢報告發現腎功能異常,當時年輕不以為意,不料半年後,因呼吸道感染反覆發燒,畏光腳腫、泡泡尿,到大醫院抽血檢查,醫師診斷為「急性腎衰竭」,必須緊急洗腎。這麼年輕洗腎,對全家人來說,難以置信。因年紀輕對洗腎資訊不了解,恐懼人生的突變,拒絕接受洗腎,逃離醫院。吳小姐說,那段時間爸媽帶著尋訪密醫,試過各種偏方、中草藥,結果導致更嚴重的免疫低下攻擊,還長了帶狀性皰疹(俗稱皮蛇),曾一天吞下多達90顆密醫的藥丸,最後因延遲洗腎,體內累積過多毒素,慢性腎衰竭導致腦部不正常放電,睡覺時癲癇發作被送至急診,緊急插管洗腎。「我要洗腎一輩子嗎?」吳小姐醒來後問著護理師,當時她才23歲,因為延遲洗腎,水腫、體重增加20多公斤,雙臂腫脹難以上針以致黑青,加上癲癇發作時家人不熟悉處置用湯匙塞嘴,嘴巴周圍縫了10幾針,當初拒絕專業判斷洗腎,導致現在如今在最辛苦的狀況下開始洗腎人生。當時的腎臟科醫師對家人說,「不要因為一個器官損害,讓身體所有器官都泡在毒素裡面」,這讓吳小姐最終接受事實,每周進行三次血液透析,六年等待後,她幸運配對到適合的腎臟,遠離洗腎人生。 不過,換腎後第三年,因自體腎絲球腎炎免疫系統關係,陸續出現慢性排斥症狀,期間內做過50次血漿過濾術想搶救不可逆的慢性排斥。110年更因長期服用免疫抑制劑,免疫力過低造成病毒、泌尿道感染,大量病毒攻擊,導致新腎臟喪失排毒功能。入院時因肺腺蟲感染,血氧掉到54%、肌酸酐標到16(正常值0.6-12)。相較於第一次的拒絕面對,這次她入院時主動請求醫師洗腎,避免再度發生第一次的毒素太高引發癲癇,她笑著回憶,這是第一次醒著時這麼接近死亡。在2472天的移植旅程後二度洗腎,她表示沒有任何遺憾,也領悟到「洗腎是為了活著,但活著不是只為了洗腎」。 現在,她每周一、五洗腎,兩份工作,且進修心理諮商與心靈課程,偶爾兼差到國小代課、塔羅牌占卜師,剩餘時間經營臉書粉絲專頁、腎友社團,主動了解透析相關資訊,並將自我經驗分享給大眾,生活愉快、充實。 台灣基層透析協會秘書長、益康診所院長曾國憲表示,透析治療的目的在於協助病患持續就業、就學,與腎病共存共好。每年台灣成功配對的腎臟移植個案約300例至400例,儘管機率不高,但曾國憲仍鼓勵腎友,不要放棄希望,透析也得將自己的身體照顧好,等待期間多關注自己的生活品質,減少透析不適症狀,期待像吳小姐經過適合的治療模式,回到工作崗位與復歸生活的患者可以更多,腎友們預先做好準備,讓身體更強大,迎接腎臟移植的到來。 傳統洗腎常出現抽筋、搔癢、食慾降低等副作用,吳小姐說,4個小時血液透析就像是一趟長泳,結束後飢餓、疲勞、無力,在改用新型人工腎臟後,情況好轉,皮膚不再暗沈,思緒也變得比較清晰,「眼睛像是被擦亮的感覺」。 曾國憲表示,曾收治一名腹膜透析治療的男性腎友,身形高瘦,接受透析治療後,因腹膜問題食慾和原先相差很多,最糟糕時只能吃得下2顆水餃,後續轉做血液透析,經年累月,透析的副作用也開始浮現,皮膚極度搔癢,難以入眠,幾乎無生活品質可言,在用能更有效清除中大分子的新型人工腎臟後,透析後體力恢復時間縮短,大幅減少搔癢症狀,食慾增加,身體狀況良好,正排隊等候腎臟移植。吳小姐想對大家鼓勵:「生病不需要躲在角落被憐憫及悲傷,想要獲得尊重必須讓自己強大起來,生病只是人生一小部分。沒有人能看不起你,除非自己放棄自己,如果你走過人生最絕望,要感謝自己從來沒放棄過自己。」延伸閱讀:[邀請腎友填問卷!] 2022疫後腎友調查「去洗腎會不會群聚感染?確診怎麼辦?」COVID-19改寫你我的生活秩序,同時也開啟新的篇章,腎友在疫情間受到諸多挑戰,也探索新的可能。聯合報想了解腎友在疫情期間生活品質的變化,邀請分享您填寫問卷分享經驗。
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2022-11-09 新冠肺炎.專家觀點
肝移植患者染疫服抗病毒藥險喪命 醫提醒5類人用藥易交互作用
日前台中慈濟醫院收治一名確診新冠肺炎的肝移植患者,在服用診所開立的抗病毒藥Paxlovid後,與抗排斥藥發生嚴重副作用。台灣移植醫學學會理事長吳麥斯指出,該藥會與多種藥物產生交互作用,需密切追蹤藥物濃度多達35類用藥,病人更應主動告知用藥史,醫師在開立口服抗病毒藥時,應先上雲端藥歷了解患者使用的藥物,才能避免憾事發生。服用抗病毒藥 產生副作用台灣每天仍有2至3萬名新冠肺炎確診個案,為了減少對醫療量能的衝擊,政府鼓勵民眾使用視訊看診、拿藥,但是遠端看診的醫師有可能不清楚患者原本的用藥情形,在開立口服抗病毒藥後,與原本使用的藥物產生交互作用,造成病人危及的狀況。這情形不只台中慈濟醫院出現,林口長庚藥劑部主任陳惠玉指出,日前也有新冠肺炎確診者在服用診所開立口服抗病毒藥Paxlovid後,產生藥物交互副作用緊急送急診的個案,這提醒醫師在開立口服抗病毒藥時,若患者本身有慢性病需要特別小心。醫師上雲端 了解患者用藥由於Paxlovid是身體中一種酶(CYP3A)的抑制劑,可能會增加經由這種酶代謝的藥物的血漿濃度,該藥禁止與10大類藥物使用,並與35類藥物會產生交互作用,健保署也列表提醒醫師。吳麥斯說,這些藥物種類很多,包括多種心臟血管用藥、抗癌藥、抗凝血藥、抗痙攣藥、抗痛風藥、HIV與C型肝炎等抗病毒劑、免疫抑制劑等等,因此,病人要主動提醒醫師自己的用藥資訊,但不能共用的藥物實在太多也記不住,最好的方法還是醫師得先上雲端藥歷,了解患者的用藥情形。五類患者用藥 易交互作用陳惠玉說,要醫師記住會交互作用的藥物也是辛苦,因此,在第一時間,林口長庚的處方箋系統就設下把關機制。民眾接觸最多的基層醫療院所,醫師或藥師更要上健保雲端系統,利用藥物管核表避免藥物間的交互作用。吳麥斯提醒,有五大類免疫功能低下的患者發生藥物交互作用的機會大,包括癌症病患、HIV感染者、服用免疫抑制藥物者、移植病患、透析病患等。雖然患者可經由調整藥物劑量,但以移植病人為例,要患者先暫時停止服藥恐怕不易,因此,就改開另一種口服抗病毒藥Molnupiravir,若用藥的過程,仍持續有症狀,也會考慮住院接受針劑瑞德西韋的治療。
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2022-11-01 醫療.風溼過敏免疫
使用除濕機卻讓皮膚搔癢 醫曝過度除濕害異位性皮膚炎復發
季節交替,最近雨勢不斷,室內潮濕,許多人持續使用除濕機,但睡覺時,皮膚突劇烈搔癢,難以入眠,雙和醫院皮膚科主任鄒嘉倫表示,這一、兩周以來,門診收治許多異位性皮膚患者,其中不少係因過度除濕,皮膚乾燥,導致復發。鄒嘉倫說,異位性皮膚炎為慢性發炎性皮膚病,致病原因為免疫力失衡、第二型發炎反應活動過強。主要症狀為搔癢、紅腫、脫皮、發炎、滲出組織液,其中癢是患者最難忍受的困擾,夜裡睡眠品質變差,常一邊睡一邊抓,有些人以指甲搔抓皮膚,造成傷口出血,不幸感染發炎。為何異位性皮膚炎患者身處低溫、乾燥等環境時容易復發?鄒嘉倫表示,氣溫下降,環境又乾冷時,皮膚油脂、水分就難以維持在正常比率,過於乾燥時,就會引發搔癢感。治療上,輕度患者以塗抹藥膏、乳液為主,至於中重度異位性皮膚炎患者,則可考慮使用類固醇、抗發炎藥物、照光治療、口服免疫抑制劑、生物製劑。還不滿30歲的機車行老闆陳先生為典型重症個案,念書時,症狀嚴重,皮膚乾裂,癢到睡不著,影響課業成績。工作後,皮膚狀況並未改善,每到冬天雙手皮膚乾裂,布滿傷口,一碰就痛。異位性皮膚炎嚴重程度指標(EASI)達23分,屬重度階段,符合申請健保生物製劑資格,經持續用藥,手掌、手腕、手肘等皮膚才逐漸恢復正常。鄒嘉倫說,生物製劑如同精準導彈,準確地抑制會引發第二型發炎反應的介白素-4、介白素-13,且副作用低、安全性高,不必定期抽血、監測肝腎功能。自今年8月起,健保放寬生物製劑給付對象,只要12歲以上青少年,或是成年的中重度異位性皮膚炎病友均有機會申請健保生物製劑,而EASI分數則從20分下修至16分。鄒嘉倫強調,異位性皮膚炎看似小病,但如果未能妥善治療,惡化至中重症,還可能增加憂鬱、兒童肥胖、氣喘與鼻過敏、心血管疾病、高血壓與惡性腫瘤等共病風險。因此,異位性皮膚炎病友務必要聽從醫囑規律用藥,維持良好生活作息,減少菸酒、熬夜,以利長期穩控疾病,避免復發。
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2022-09-23 醫療.自體免疫
異膚療效大躍進 醫病溝通採精準治療勿自行停藥
近來季節交替,正是異位性皮膚炎的好發時期,但有時病患常擔心副作用和抗藥性而未規律用藥。醫師提醒,近年治療大躍進,病人會有更多選擇,部分藥物雖有副作用,但都可以預防,並可透過定期監測與劑量調整,醫病溝通選擇最適合的治療,病人不必太過焦慮,更不宜擅自停藥反而影響治療效果。臺中榮總過敏免疫風濕科主治醫師陳彥如表示,異位性皮膚炎治療分為局部與全身性,前者用藥有外用保濕劑、濕敷療法、類固醇藥膏、外用免疫抑制劑和抗生素藥膏等,全身性療法有口服類固醇、口服免疫抑制劑、生物製劑、口服標靶小分子藥物等,部分病患亦會視情況使用抗組織胺、口服抗生素等。大多數外用及口服藥物不會產生抗藥性,唯有當病人皮膚因搔抓出現傷口導致細菌感染時使用的抗生素,若沒遵循醫囑自行停藥才可能出現抗藥性,建議病人仍應把每次醫師囑付的療程做完,不要吃吃停停,才能加強整體的療效。使用免疫抑制劑 應定期回診監測許多中重度病人服用免疫抑制劑,副作用問題也常讓患者擔心。陳彥如醫師表示,免疫抑制劑也分局部和全身,局部藥物包括: 醫立妥、普特皮、適健膚,能改善皮膚發炎及搔癢感,部分病患於塗抹初期可能出現灼熱、刺痛感,但通常不太嚴重且短暫,而且這些免疫抑制劑很快能發揮作用,也不像類固醇會造成皮膚萎縮,故較適合長期使用。至於全身性的免疫抑制劑,陳彥如醫師表示,目前有多種常用藥物,部分藥物會造成白血球低下、影響肝腎功能、口腔潰瘍、血壓上升等問題,不過免疫抑制劑的副作用通常高劑量下才會發生,臨床上醫師會依病患狀況挑選適合的藥物,病患亦應配合醫師建議的藥物劑量及頻次,規則返診追蹤,便可降低不良反應風險,不用過度擔憂。陳彥如醫師提醒,使用免疫抑制劑的病患應定期抽血監測肝腎功能及白血球,針對初次使用的患者,醫師會安排在一個月內回診了解是否有副作用,接下來每一至三個月定期監測肝腎功能及白血球,患者平時也要養成固定量血壓的習慣,可降低血壓升高的風險。她也說,免疫抑制劑用藥初期醫師會從低劑量開始慢慢增加劑量,部分藥物則是可將藥物劑量拆成早晚各服用一次,待觀察確定患者沒有副作用風險時,再調高劑量。也因為副作用讓患者擔心,常有病人自行停藥。陳彥如醫師說,病患若只是一些輕微的不適例如腸胃道不舒服,應與醫師討論後再決定是否停藥,若任意自行停藥,因免疫抑制劑要在服用一段期間之後才能發揮效果,如果中途停藥,整個療程需全部重來。最重要的是病友一定要規律回診與定期監測,有任何問題應盡快提出與醫師討論,若規劃長期出國無法回診的病患,預計開始服用免疫抑制劑,則建議在當地就醫評估後再開始服用免疫抑制劑,以免無法監測而衍生風險。新藥病情控制佳 監控降副作用風險異位性皮膚炎的治療在生物製劑上市後,讓病情控制更好,大幅改善患者的生活品質,12歲以上中重度患者,也獲得健保有條件的給付,最近口服標靶小分子新藥也陸續上市,這些新的治療方式都成為異膚患者未來的希望,患者用藥一至兩周後皮膚病灶明顯進步,對人際關係改善甚多。之前臨床研究發現,不論是生物製劑或口服標靶小分子藥物都有不良反應,生物製劑的副作用包括注射部位不適及結膜炎等,通常使用局部外用藥物就能改善。而口服標靶小分子藥物的副作用則包含上呼吸道感染如鼻咽炎、血球低下、帶狀皰疹等,個案的使用上會稍微受限。陳彥如醫師指出,在臨床上上述副作用很少見,醫師也會定期為患者做監測,而且口服便可達療效,特別適合懼怕打針的患者。而若為年長患者或曾發生帶狀疱疹的患者,則可優先考慮使用生物製劑。而最好的治療方式,就是在進行治療選擇前,與醫師建立良好的溝通,建立醫病共享決策,治療開始後應規則追蹤,尤其新藥上市後,食藥署也會要求醫師進行「風險管理計畫」,在最大化療效的同時也降低副作用風險,達到全人精準治療。
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2022-09-19 醫療.血液.淋巴
血友病患隨時都在出血?為何好發男性?醫師帶你認識血友病
血友病 凝血因子缺乏造成人體的凝血是一個非常複雜的系統,包含血小板和各種凝血因子的交互作用,甚至白血球、紅血球還有一些免疫相關的因子也牽涉其中。凝血因子依照歷史上發現的順序來編號,到目前已經到第十三凝血因子。不過歷史上的第三因子後來發現是組織因子,不存在人體血漿中而是附著在細胞上,第四因子就是天然的鈣離子,不是人體製造產生的,還有第六因子被發現其實只是活化狀態的第五因子,所以這三個就跳過變成空號了。因此雖然編號到第十三,其實總共只有十個。另外,還有一個很特別的凝血因子,跟其他凝血因子很不一樣,是以多單元聚合體的方式存在。而且它通常跟血小板一起作用,不影響傳統凝血時間的檢查,所以當年也沒有跟其他的凝血因子一起被編號。這個因子稱為von Willebrand factor,是以當時相關疾病的發現者:芬蘭醫師Erik von Willebrand 來命名,有時音譯為「溫偉伯氏因子」,但一般習慣翻譯為「類血友病因子」,因為這個因子缺乏的疾病在台灣翻譯為「類血友病」,取其有點類似血友病,卻又有所不同之意。除了眾多凝血因子,體內也有數個抗凝血因子,顧名思義其功能就是拮抗凝血因子,產生平衡效應來阻止凝血過度作用,避免血栓的發生。凝血因子缺乏,依照其重要性和缺乏程度不同,可能產生嚴重度不同的出血現象;反之,抗凝血因子的缺乏,則有可能會產生過度凝血,進而造成血栓的現象。【延伸閱讀】疾病百科/血友病性聯遺傳 血友病嚴重病人幾乎是男性血友病的出血症狀是因為缺乏第八或第九凝血因子所致。缺乏第八凝血因子者稱為A型血友病,缺乏第九凝血因子則是B型血友病,兩種血友病的臨床表現非常相似,不做進一步的檢驗難以區分。缺乏的原因是第八或第九凝血因子的基因缺陷所造成,可能是遺傳得到,也有可能是病友們自己產生新的突變而沒有家族史。第八和第九凝血因子的基因,恰好都位於X染色體上,所以血友病的遺傳模式是性聯遺傳,如同色盲、蠶豆症一般,嚴重的病人幾乎都是男性,而女性帶有基因缺陷者,絕大多數沒有症狀或症狀相對輕微。A型血友病在男性中的盛行率約是一萬分之一,台灣兩千多萬人口,估算大約有一千名左右A型血友病患;B型血友病比較少見,盛行率大概是A型血友病的五分之一,由此大概推估大約有兩百位左右。實際健保登錄的病患人數比推估的數字少,可能是有些輕度的病友症狀不明顯,可能沒有被診斷出來,或因為不常需要治療而沒有相關紀錄。歷史上最有名的血友病帶因者,是十九世紀統治英國多年的維多利雅女王。根據相關研究,維多利雅女王應是整個家族中,第一個發生突變者,因此往上追溯王室族譜,沒有任何血友病患者,她自己也沒有明顯的出血症狀。不過當年的歐洲皇室非常流行互相通婚,所以眾多的血友病患者就在整個歐洲皇室成員當中出現了。維多利雅女王其中一位外孫女,嫁給了當時俄國沙皇尼古拉二世,所生下的小王子Alexii,原本應是預計要繼承沙皇的王儲,卻不幸恰好遺傳到外曾祖母的缺陷基因,得到重度血友病。當時距今一百多年前,根本沒有人知道血友病是怎麼回事,也沒有任何治療。據稱沙皇和皇后因小王子的無人能解的病情而無心國政,且誤信妖僧拉斯普欽的讒言,終至俄國革命及帝俄時代的終結。有趣的是,這一百多年前的歷史事件,直至最近十多年前,才經由新的考古學技術,證實維多利雅女王乃至於Alexii小王子所得的,其實是比較少見的B型血友病,而不是比較常見的A型。再次說明了從歷史文獻的症狀紀錄,完全無法分辨A型和B型兩種血友病,必須進一步檢驗才能確認。另外,歷史上曾經把第十一因子缺乏者,稱為C型血友病,但是第十一因子在凝血功能中所扮演的角色比較弱,縱使嚴重缺乏,所造成的出血也大多相當輕微,與A/B型血友病的出血表現與嚴重度完全不同,所以現代醫學已經幾乎不再使用這樣的稱呼。第十一因子缺乏者大多不需治療,也極少見嚴重出血現象。避免不可逆關節損壞 治療目標「零出血」第八或第九凝血因子要低到幾乎正常人平均的1%以下,幾乎是完全沒有的狀態,才會有自發性出血的現象,稱之為重度的血友病;體內若有1-5%的第八或第九凝血因子,自發性出血的機率就大幅下降,稱為中度的血友病;若是體內的凝血因子6%到40%之間,雖然還是比正常人低很多,但只有受傷或手術時才會比較嚴重出血,定義為輕度的血友病。凝血因子在40%以上,雖然還是比平均低,但就不稱為「血友病」。如同每個人高矮胖瘦不同,凝血因子的高低也因人而異,凝血因子大於40%,就不會有太明顯的易出血現象了。血友病是先天性的疾病,意即病友們打從娘胎裡就是這樣的狀態。不過,他們並不是隨時隨地一直都在出血。血友病所造成的是出血傾向,概念上可以說是出血的風險比一般人高的狀態。少數血友病友在出生時,因為經過產道擠壓,產生了嚴重的腦出血,甚至導致嚴重的後遺症,不過大多數血友病友,大約是在學會爬行和走路時,才開始被發現到有異常的關節或肌肉出血現象,進而就醫後診斷。因為科學上還無法完全解釋的理由,血友病和其他出血性疾病不同,特別容易在關節內出血。出血時除了關節腫脹、疼痛與無法活動等不適之外,還會讓關節本身發生不可逆的損傷,包含軟骨磨損、關節滑膜充血增生、硬骨骨質流失及骨刺等等。隨著反覆出血,各個關節的逐漸損壞也讓病友們活動受限甚至不良於行,生活品質大打折扣。關節損壞之後,再追加更多凝血因子也無法復原。因此,目前國際上對於重度血友病的治療指引與專家共識,都建議需要從小就開始,預防性地定期施打凝血因子,目的在於維持血中一定的凝血因子濃度,讓關節出血的機會降到最低,來避免不可逆的關節損壞。因此「零關節出血」或是簡言之「零出血」成為了血友病治療所努力達到的終極目標。長效凝血因子 延長注射間隔天數在很早以前的年代,血友病友們只能養賴捐血者的血液或血漿來治療,所需要的輸注時間很長、效果不佳,且有過敏和感染等許多輸血相關的副作用,治療起來非常辛苦。大約三十多年前,開始有了從血漿分離純化出凝血因子的製成藥物的技術,但是當時技術尚未成熟,血漿的來源若遭受病毒的污染,就會感染使用這些藥物的血友病患者,當年堪稱血友病治療的黑暗年代。現今,血漿分離與純化的技術已可以移除所有已知,甚至未知的病原體,從血漿分離出的凝血因子製劑已經安全無虞。其後更有基因工程凝血因子的問世,也就是將凝血因子基因植入細胞,再大量培養這些細胞來產生凝血因子,不再需要收集血漿來純化凝血因子,如此一來更是完全沒有感染的問題了。不過,縱使有了安全又有效的凝血因子製劑,血友病的治療要達到「零出血」仍是非常困難。首先,凝血因子的結構特性,讓它只能用靜脈注射的方式給予;再者,天然的第八因子半衰期約只有8到12小時,第九因子則只有18到24小時,要維持體內有保護力的凝血因子濃度,第八因子製劑必須每兩、三天注射一次(或每週三次),第九因子必須每三、四天注射一次(或每週兩次),而且如此頻繁的靜脈注射,得從病友們兩歲甚至更小就開始,才能在任何關節出血前預防它發生。在如此年幼的病童,進行如此頻繁的靜脈注射,而且這個治療需要終生持續執行,對於病童、家屬以及醫護人員,都是非常沈重的壓力與負擔。因為科技的進步,大約十年前開始有長效凝血因子的發明,經由各種技術將天然的凝血因子加以「改裝」,在不影響凝血功能的前提之下,讓它能在體內的半衰期拉長。目前多數的病友們已經在臨床上使用這種長效的凝血因子。拉長半衰期之後,讓A型血友病患原本每兩到三天一次的預防性注射,延長到每三到五天一次,B型血友病則從原本每週兩次,延長到每週一次甚至少數可以每兩週一次。因為各種加長半衰期的技術仍有其限制,目前的長效凝血因子製劑的半衰期長度,已經到了某種程度的極限,難以再更延長了。血友病友們使用長效的凝血因子藥物來進行預防性注射,雖然已經遠比數十年前進步,仍然只有大約三到四成的血友病友們,能夠達到零出血目標。A型血友病易產生抗體危機 ITI治療成功率7成 血友病還有另一個可能發生的危機,因為病友體內幾乎沒有第八或第九因子,身體的免疫系統,可能會誤把補充進來的凝血因子,視為是外來的病原,對它產生抗體。這個現象在重度A型血友病比較常見,約一到三成的病友會產生;重度B型血友病患則大約5%會發生。一旦產生抗體,將削弱甚至完全消除補充凝血因子的效果,因此無法再使用第八或第九凝血因子製劑治療出血,更沒有辦法進行預防性的補充來預防出血。早年這些抗體病友們,僅能使用繞徑藥物(bypassing agent),就是繞過第八或第九因子的凝血路徑的藥物,來達到止血的效果。目前臨床上使用的繞徑藥物只有NovoSeven®和 FEIBA® 兩種,皆可以用來治療抗體血友病患的出血。但是因為繞了遠路來達成凝血,所以止血效果遠不如直接補充所缺乏的凝血因子,縱使不惜成本的進行預防性注射這些藥物,也無法發揮好的保護效果。因此,有抗體的血友病患出血頻率更高,關節更容易損壞,生活品質也更差。多年前有些醫師無意間發現,對於產生抗體的血友病友,刻意頻繁且大量的給予凝血因子注射,經過一段相當長的時間,部分病友的抗體可以被消除,恢復到沒有抗體的狀態。這種治療模式被稱為免疫耐受引導治療(immune tolerance induction, ITI)。ITI在A型血友病的成功率大約七成,B型血友病則比較困難,約只有三成成功率。ITI執行起來相當辛苦,也會耗費非常大量的凝血因子藥物。依據成功率較高的作法,凝血因子必須每天注射一般劑量的兩倍以上,持續期間有時可能超過一年以上才能成功。而且最好是抗體剛剛發生時,就要盡快開始執行ITI,才會有高的成功率。抗體常常發生在病友們兩三歲的時候,其執行難度可想而知是更上層樓。但若是等到抗體病友們青少年或成人時期再執行ITI,雖然靜脈注射容易許多,但ITI成功率會低很多,對比其執行的辛苦程度及大量的凝血因子耗用,相當不划算。血友病是先天性的,但有一種很罕見的狀況,稱為「後天性血友病」。這是因為身體的免疫系統,莫名其妙對自己的凝血因子產生抗體(絕大多數是對抗第八凝血因子),造成突發性且暫時地讓體內第八凝血因子失去功能,臨床上很像A型血友病具有抗體的病友,但是出血現象是成人甚至老年才突然發生,而且不分男女都有機會得到。後天性血友病的發生率,大約每年百萬分之一左右,所以整個台灣一年大概最多發生幾十個,可以說是比先天性血友病還更要稀少。後天性血友病患,止血的處置比照A型血友病的抗體病患,使用繞徑藥物來止血。不同的是,後天性血友病的發生起因是免疫的失調,所以根本解決方法是使用免疫抑制藥物,來消除莫名產生的第八凝血因子抗體。平均治療數個月,多數病患抗體可以消除而恢復健康,少數病患需要更長時間的治療。但在抗體完全消除之前,仍如同先天性血友病且具有抗體者一樣有出血風險。2種突破困境的現代治療 血友病目前已有安全且有效的凝血因子可以使用,但為了達到零關節出血而避免關節損傷的目標,仍有兩大難題需要解決,一是凝血因子製劑,縱使是長效型,仍需要從小頻繁靜脈注射直至終生,而且保護力仍不完美,只有四成病友可以達到零出血;二是產生抗體的病友,預防注射凝血因子完全無效,免疫耐受引導治療(ITI)執行起來相當辛苦且漫長,也不見得完全成功。不過,血友病治療隨著科技的突飛猛進,產生了「非凝血因子療法」和「基因治療」兩者非常有潛力突破目前治療困境的療法。非凝血因子療法非凝血因子療法,目前有兩類:1.第八因子模擬藥物在凝血系統的功能當中,第九因子是活化第十因子的酵素,第八因子則是催化上述作用的催化劑,兩者同樣重要,但所負責的工作不同。日本奈良大學Shima教授靈機一動,認為可以使用非凝血因子的藥物,來取代第八凝血因子的催化功能。經過多年的努力,做出了一個可以同時接合第九因子和第十因子的雙特異性抗體,可以有效地取代第八因子的功能,而且不受病患體內抗體的影響。目前已經在多國包括台灣核准上市,在台灣也被健保核准使用在A型血友病已經產生抗體的病人。這類藥物以皮下注射的給予,與凝血因子比較起來方便許多,而且半衰期相當長,可以每一到四週施打一次。經過臨床試驗證實,A型血友病患不論有無抗體,使用這樣的藥物都能達到良好的預防性效果,約有八到九成病患能夠達成零出血的目標。不過,仍有極少數病友可能會對這個藥物產生抗體,或是因為不明原因止血效果不佳,需要回到原本凝血因子治療方式。然而,目前這一類藥物僅有一個上市,許多藥廠陸續在研發應用相同概念,但功能更強的類似藥物,未來應該會有多個更新一代的藥物上市,有機會克服對特定藥物產生抗體或療效不佳的問題。2.血凝再平衡藥物血凝再平衡藥物的概念,來自於人體內血凝系統中,原先就有凝血因子與抗凝血因子的平衡,讓體內不至於過度出血或血栓。血友病患因為凝血因子缺乏變得容易出血。然而,補充凝血因子的治療方式有其極限。於是科學家們反向思考,設計出能夠拮抗或消除「抗凝血因子」的藥物,負負得正讓整個血凝系統「再恢復平衡」,來達到止血的目的,因此稱為血凝再平衡藥物。此類藥物目前都尚未被核准上市,仍在進行臨床試驗中。給藥方式以皮下注射為主,半衰期各個藥物不同,用法從每天一次到每兩個月一次不等。除了不需要靜脈注射之外,其最大的特色是,藥效並不針對特定的凝血功能異常。所以不論A型或B型血友病,也不管有沒有抗體,都可以適用,效果也沒有差異。然而,在發展過程中,少數藥物產生了血栓的副作用,甚至有因危及病人生命而終止研發者。然而,血凝再平衡藥物經過持續的努力,已經逐漸找出恰當拿捏劑量的方式,有一個藥物目前第三期臨床試驗已接近完成。其後還有許多藥物努力研發當中,未來前景依然值得期待,也非常有機會帶給血友病友們更多治療選擇及更好的生活品質。血友病的基因治療自從美國St Jude 兒童醫院與倫敦大學醫院合作,在2011年底發表了第一個成功的血友病基因治療的人體試驗成果之後,血友病的基因治療終於出現了一線曙光。經過了十多年的研究與反覆的臨床試驗,血友病的基因治療逐漸發展成型。2022年8月,歐盟核准了第一個血友病的基因治療上市,自此基因治療已經正式成為血友病治療的選項之一。期待不久的將來也能成為國內血友病治療的可能選擇。基因治療的原理,是把正常的第八或第九凝血因子基因,放進血友病病人的身體中的特定細胞裡,讓凝血因子的製造部分恢復甚至回到接近正常。換言之,基因治療並沒有把血友們的基因完全修好,還是可能會遺傳給下一代,但是成功的基因治療,可以讓重度血友們體內的凝血因子濃度達到輕度血友甚至正常人的範圍,不再需要預防注射凝血因子,有可能甚至連接受手術也沒問題。理論上要把基因送進人體,可行的做法有很多種,目前已經在人體試驗成功的方式,是利用一種對人類不會致病的病毒:腺相關病毒(Adeno-Associated Virus)簡稱AAV,把正確的第八或第九凝血因子基因,借用AAV外殼帶進病人的肝細胞中。目前不論在A型或B型血友病都有相當好的成果,除了安全性上並沒有發現太大的問題之外,也都能成功提升血友的凝血因子濃度,達到不需要進行預防性治療且零自發性出血的程度。也正是因為安全及療效都能過關,首個血友病的基因治療才會被歐盟核准上市。然而,目前的基因治療的成果,到真正能夠治癒血友病仍有一段距離,因為還有以下幾項限制與問題存在,尚待研究與克服:1.使用族群限制於成人、無AAV抗體及肝臟健康者:基因治療臨床試驗只在成人進行,因為安全性的考量,目前還不適用青少年、兒童甚至嬰兒。AAV是個不會致病的病毒,所以有不少人可能曾被AAV感染過而不自知。感染過AAV就會在體內產生對抗AAV的抗體,於是就無法接受以AAV為載體的基因治療。基因治療針對肝臟細胞投入基因,所以肝臟已經不好的血友們被臨床試驗以安全為由排除,可能也不適合使用。最後,已經對凝血因子有抗體的病友,不確定療效可能有多少,目前也還不適合。但是已有動物實驗證明,基因治療有可能可以發揮類似ITI的效應,所以針對已有凝血因子抗體的病友,也已經有臨床試驗正在進行中,未來有可能不是個基因治療的限制。2.療效在個體間的差異與不可預期性:雖然目前的基因治療達成零出血完全沒有問題,但是會產生到多高的凝血因子,則因某些還不甚了解的理由,個體差異非常大。接受同一個基因治療,使用相同劑量,結果可以相差許多倍。有人僅到輕度血友病的程度,產生大約10-20%左右的凝血因子,雖然不需要預防性注射,但仍要小心創傷出血;同時卻有人凝血因子可以表現超過100%,不只開刀創傷都沒問題,甚至高到臨床上擔心可能引發血栓的程度,目前還沒有任何方式,可以預測個體之間基因治療效果的差異。3.免疫動員與免疫抑制劑使用以AAV為載體的基因治療,存在一個問題,在於身體的免疫細胞可能會動員,破壞被投入基因的肝細胞。因為對身體而言,基因治療就像是被AAV病毒感染一樣。被投入基因的肝細胞比例很低,只佔不到所有肝細胞的1-2%,這些肝細胞破壞對身體健康幾乎沒有影響,但是卻會讓基因治療的效果付諸流水。要阻止這樣的免疫動員反應,必須在基因治療後的半年到一年內,非常密集地抽血監測肝臟指數及凝血因子濃度(一般需要至少每週一次)。才能精準的在免疫有動員跡象時,給予免疫抑制藥物,來避免基因治療的成果被免疫破壞。除了密集監測對病友來說,得時常到醫院抽血,相當麻煩之外,免疫抑制藥物本身也有副作用,在臨床試驗中也有極少數,因使用免疫抑制藥物而產生嚴重感染的案例,等於間接也可以算是基因治療所造成的問題。4.可能無法終生有效這大概是所有基因治療的問題中,最令人沮喪的一點了。以現行眾多的血友病基因治療臨床試驗成果來看,雖然各個都能夠維持相當長的時間,但有些效果在第二年後就會開始逐漸下降,推測是被投入基因的肝細胞自然代謝凋亡的結果。以凝血因子濃度下降的速度估算,有可能基因治療的效果只能維持五到十餘年左右,似乎無法維持終生有效。這也讓原本預期可以「治癒」血友病的基因治療,失去其最吸引人之處。雖然能夠持五到十年,不需要任何其他血友病治療,也是個很了不起的成就,但是我們可能要等到未來的技術再次突破躍進,才有機會發展出能夠真正「治癒」血友病的療法。筆者身為中生代的血友病治療醫師,見證從血友病以血漿製劑治療,逐漸發展到長效基因工程合成凝血因子,到目前百家爭鳴,蓬勃發展中的非凝血因子藥物以及基因治療藥物。隨著醫療科技進步,一步步減輕這個病對血友們人生的磨難,逐漸改善他們的生活品質,解開一個又一個由疾病加諸於他們身上的枷鎖。當然,也承蒙健保署能夠給付各種血友病治療藥物,讓病友們接受治療時,不用承受巨大的經濟壓力與負擔。雖然到目前為止,所有的治療都仍未臻完美,但此才是更需要我輩持續努力之時。期待未來每位血友病友們都能與所有人一樣健康成長,享受人生,並能夠無所顧忌的自由追逐自己的夢想。唯有達成如此目標,才是血友病真正治癒之日。
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2022-09-09 養生.聰明飲食
中秋節聰明吃!醫曝4大地雷食物:月餅、烤肉、含糖飲料、柚子
台中市診所協會理事長曾崇芳今天說,中秋節免不了和親朋好友來個中秋聚會,最常出現應景的食物月餅、烤肉、含糖飲料,以及應景水果柚子為4大地雷食物,食用時要特別注意,應酌量品嘗月餅、少量烤肉量及低糖飲料,柚子因鉀離子含量高,腎臟病患者不宜使用過量,服藥民眾淺嚐即可。曾崇芳說,市面上有各式各樣種月餅,包括廣式月餅、台灣傳統月餅、蛋黃酥。一個廣式月餅熱量可能高達600到800大卡,相當一個滷肉排骨飯的便當,平常的一顆蛋黃酥也大概在200至250大卡左右。月餅內餡以糖分、脂肪為主,熱量含量高,若份量沒有控制好,可能會造成身體的各種負擔,包括血糖、血脂及體重的增加。曾崇芳指出,至於烤肉的熱量非常的高,根據國民健康署資料顯示,吃一餐烤肉、月餅加飲料攝取約2000卡的熱量,得爬7次101大樓才能消耗」醫學專業也告訴我們短時間增加7770卡攝取,體重可能增加了1公斤,若是民眾在四天的連續假期裡面,吃過多的月餅,可能就會胖了1至2公斤。曾崇芳建議,中秋節宜多食用蔬菜、水果。值得注意是中秋節應景的水果柚子,因鉀離子含量高,腎臟病患者不宜使用過量。 此外柚子內含的「呋喃香豆素」會影響藥物作用,容易使代謝藥物速度變慢,而增加副作用產生。曾崇芳指出,食藥署建議柚子與某些藥物併用,可能增加藥物不良反應(風險)發生之機率,例如某些降血壓藥、statin類降血脂藥、抗心律不整藥、免疫抑制劑等,故建議正在服藥民眾,可應景淺嚐幾瓣無妨,但切勿大量食用。
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2022-09-09 焦點.元氣新聞
清冠一號9月15日起不再全面公費 用藥對象一次看
自九月十五日起,染疫後使用清冠一號不再全面公費,衛福部中醫藥司日前發函至各醫療院所,九月十五日之後,清冠一號公費對象僅限「高風險族群」,非高風險族群民眾用藥得自掏腰包。過去清冠一號自費每天約300元,五日為1500元,但今年五月染疫人數暴增,費用一度飆高到3000到8000元。「台灣清冠一號」由國家中醫藥研究所研發,兩年多前最初研發階段是水煎藥,臨床使用治療效果不錯,因此研發技術轉移授權八家藥廠產製,劑型為濃縮粉劑,經衛福部核准公告,必須由中醫師開立。清冠一號主要成分有黃芩、魚腥草、北板藍根、栝樓實、荊芥、薄荷、桑葉、厚朴、炙甘草及防風共十種中藥材。根據衛福部統計,今年五月至七月有56萬4870名國人領取清冠一號,一度讓衛福部編列預算超支,七月即傳出要限縮公費對象。衛福部中醫藥司長黃怡超表示,經多月討論,清冠一號自九月十五日起,不再全面作為確診者公費使用藥物,僅針對高風險族群使用。根據衛福部公告,清冠一號公費適用對象(不含孕產婦、兒童及使用口服抗病毒藥物者)應具有下列任一項條件:(一)確診新冠肺炎症狀輕微,且具下列任一「重症險因子」之病人‧大於等於65歲‧BMI大於等於30‧未完整接種疫苗者‧吸菸(或已戒菸者)‧糖尿病‧慢性腎病‧心血管疾病(不含高血壓)‧慢性肺疾(間質性肺病、肺栓塞、肺高壓、氣管擴張、慢性阻塞性肺病)‧結核病‧癌症‧慢性肝病(肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎、酒精性肝病與免疫性肝炎)‧失能(注意力不足及過動症、腦性麻痺、先天性缺陷、發展或學習障礙、脊髓損傷、腦中風及其後遺症)‧失智症‧具過敏史、過敏性及免疫風濕疾病‧影響免疫功能之疾病(HIV感染、先天性免疫不全、實體器官或血液幹細胞移植、使用類固醇或其他免疫抑制劑)中醫師公會全聯會今早針對公費清冠一號適用範圍,衛福部稍早緊急召開會議,修正條文增加三條件,確診新冠肺炎呈現任一中醫急迫病勢:1.高熱不退(體溫39度c以上持續2日)2.咳嗽明顯,兼具喘症3.咽痛嚴重,飲食困難而實施2周後再根據情況調整,是否考慮孕產婦及兒童,還有其它適用中醫病勢範圍。(二)確診新冠肺炎呈現發燒、咳嗽症狀明顯,需使用氧氣之病人。治療療程天數與使用劑量(一)公費清冠一號1次療程至多為5天,中醫師得依個案情況評估調整服藥天數;居家照護確診個案於每一隔離期間限提供一次公費療程。(二)成人標準劑量:順天堂藥廠產品劑量為20克/日,其他藥廠產品劑量為30克/日。衛福部中醫藥司中醫科科長賴芳林表示,訂定使用清冠一號的高風險族群,是希望與抗病毒藥物的使用對象一致,確診者若堅持使用清冠一號,經醫師處方仍可自費使用,但新冠肺炎不一定要使用清冠一號才能緩解,其餘健保給付的科學中藥也具緩解效果。如何查詢公費清冠一號?國家中醫藥研究所與中醫師公會全國聯合會合作建置公費清冠一號醫療資訊平台,供中醫視訊診療需求之COVID-19確診病患、家屬透過「公費清冠一號動態查詢表」,查詢提供公費清冠ㄧ號之中醫醫療院所名單及當日公費清冠ㄧ號庫存量,以利民眾獲得所需醫療資訊。
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2022-09-07 醫療.皮膚
為什麼嘴角又冒出小水泡?醫師告訴你唇疱疹難預防原因
●唇疱疹為疱疹病毒引起,難預防、易復發●吃好、睡好、心情好,防止唇疱疹上身●避免罹患唇疱疹,異位性皮膚炎及濕疹患者注意皮膚保養「怎麼嘴角又冒出一顆顆小水泡?」看來唇疱疹又上身了。這種刺癢又疼痛的唇疱疹,讓不少人好困擾,經常反覆發作,尤其在熬夜、壓力大、火氣大之下,造成免疫力下降時,容易出現唇疱疹,嘴唇腫起一群小水泡。很難預防 正常病程約一周唇疱疹為感染單純疱疹病毒所引起,最常見的是第一型單純疱疹病毒。台北榮總皮膚科主任陳志強說,唇疱疹很難預防,一年四季都有可能感染及復發,患者可能在小時候就曾經感染過,例如家長與孩子親嘴時就會傳染,感染後此病毒會躲在體內神經節「伺機而動」,當熬夜、打麻將、壓力大、沒睡好,抵抗力降低時,就容易復發。唇疱疹好發於上、下嘴唇及鼻翼周圍,當免疫力低下時,容易發作。皮膚科醫師趙昭明表示,唇疱疹症狀為一群小水泡,感覺有點刺癢及疼痛,水泡約3至5天後會慢慢結痂,待結痂慢慢痊癒即可,正常病程約為一周。唇疱疹容易復發,一年復發次數在3次以內,算是正常,但一年復發次數超過3次以上,顯見身體免疫力不佳,需要多加注意。有皮膚炎 小心疱疹性濕疹治療唇疱疹,陳志強指出,出現早期症狀後,可在患處塗抹抗病毒藥物,抑制病毒增生,降低疼痛感,避免症狀惡化,也可口服抗病毒藥物治療。值得注意的是,患有慢性異位性皮膚炎及濕疹患者,若感染到引發唇疱疹的單純疱疹病毒,易引起疱疹性濕疹,病情嚴重時,恐引起次發性感染,危及生命。陳志強說,此時病毒會擴散到身體其他部位,除臉部外,也可能擴及頸部等部位,患者應盡速就醫。陳志強曾收治一名濕疹患者,感染單純疱疹病毒後,造成全臉、頸部出現唇疱疹症狀,但患者卻讓非皮膚科醫師看診,醫師真的誤認是濕疹發作,給予類固醇藥物治療,沒想到病情快速惡化,經使用抗病毒藥物治療,患者才漸漸痊癒。搔抓破皮 嚴重恐致敗血症趙昭明指出,異位性皮膚炎為皮膚角質細胞的絲聚蛋白基因突變,導致皮膚出現發炎反應,若感染單純疱疹病毒,引發唇疱疹,病情嚴重時會有生命危險,但臨床上並不常見。去年趙昭明曾收治一名8歲異位性皮膚炎男童,整臉出現紅色丘疹及水泡,且搔癢,確診為感染唇疱疹,加上患有異位性皮膚炎,造成水泡大規模擴散,由於異位性皮膚炎患者身上常帶有金黃色葡萄球菌,一旦搔抓破皮,易引起次發性感染,嚴重時恐導致蜂窩性組織炎、敗血症而危及生命。要多喝水 洗臉溫度別太熱 趙昭明提醒,異位性皮膚炎患者平時需注意皮膚保養,加強皮膚保濕及防曬,洗澡或洗臉的水溫不要太熱,更要多喝水,一天喝水2000㏄,維持皮膚處於穩定狀態。若皮膚遭到細菌或病毒感染,如唇疱疹等引起皮膚搔癢時,應避免搔抓,以防症狀更加惡化。此外,陳志強強調,正在使用免疫抑制劑的癌症患者、免疫低下患者,唇疱疹復發的機率會增加,務必提高警覺。
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2022-09-06 癌症.血癌
最常見兒癌「急性淋巴性白血病」8大症狀家長必須記
台灣每年約有500名兒童被診斷出癌症,其中每4個1個就有急性淋巴性白血病(簡稱pALL)。成立40年的台灣兒童癌症基金會今起在國立台灣科學教育館舉辦圖文展,提醒家長注意8大症狀,若能及早就診,現在平均治癒率達8成,今年4月起台灣也核准細胞免疫治療,可治癒1、2成病情復發難治的孩子。兒癌衛教大使、新手爸爸黃子佼特別到場表示支持,鼓勵闔家來看展,他說「家長對各種狀況都有警戒心是好事!遇到問題就勇往直前面對,相較之下沒睡飽都算小事了!」兒童癌症基金會執行長、和信治癌中心醫院小兒血液腫瘤科醫師陳博文表示,pALL好發於1到5歲幼兒,發病高峰在2到3歲,「我自己就有兩個孫子在這年齡,可想見若孩子罹癌,對家庭衝擊有多大。」pALL的孩子骨髓不正常,製造出生長快速的異常細胞,導致正常白血球、紅血球、血小板減少,也會侵犯淋巴組織,導致孩子出現常見的8大症狀。陳博文指出,紅血球減少會導致「蒼白疲勞虛弱」,癌細胞侵犯淋巴組織會導致「淋巴結出現觸壓無痛感的腫塊」,白血球及免疫系統異常可能導致「莫名發燒」,血小板減少會導致容易「瘀青和血流不止」。陳博文提醒,平常感冒時腋下和鼠蹊部可能會有一、兩公分的小腫塊,壓了會痛,但pALL的淋巴結腫塊不同,不但明顯比較大顆,壓了也不會痛。此外,疾病可能侵犯皮膚,導致「皮膚紅疹」,可能侵犯肝臟、脾臟、腸胃道淋巴結,所以孩子可能會「腹漲腹痛」、「食慾不佳」。骨髓中有不正常的淋巴細胞,也會導致「骨骼或關節疼痛」,醫師觸診可能會壓小腿脛骨、胸骨,病童可能一壓就會痛。上述8大症狀出現時,陳博文建議家長可帶孩子找小兒科或血液腫瘤科醫師做進一步診察和檢查。現在家長警覺性高,如果醫師夠細心,通常發病後3、4個月內就能診斷出來,治癒率也已經從40年前的30%提高到80%以上。但要是遲遲沒有就醫接受治療,pALL病情惡化很快,孩子可能只是用力排便就會造成腦出血,發病6到9個月就可能會不幸逝世。台大醫院小兒血液腫瘤科醫師、兒童癌症基金會副執行長周獻堂表示,pALL目前有化療、標靶治療、異體幹細胞移植、細胞免疫治療四種療法,大約有8成病童可以治癒,但仍有1到2成孩子對化療治療反應不好,需要嘗試異體幹細胞移植。周獻堂說,移植關關難過,任何一個環節出錯都可能導致功虧一簣,治療期間病童和家長心情就像坐雲霄飛車一樣,從移植前找到配對者就不容易,移植中要打高劑量化療、接受放射治療殺滅癌細胞,可能導致少數孩子痊癒後出現次發性的癌症。移植後也要常年服用免疫抑制劑,需要時時刻刻注意避免感染,生活受到限制,這些都是目前異體幹細胞移植所面臨的瓶頸。周獻堂表示,現在最新的治療突破是「細胞免疫治療」,美國10年前臨床試驗階段就成功治癒一名女童,至今沒有復發,台灣今年通過藥證之後,正式進入可治癒難治pALL病童的新時代,也已有成功首例。此治療費用高達數百萬以上,對病人負擔不小,目前藥廠已經向健保提出申請,希望健保能給付於成人及兒童的「急性淋巴性白血病」以及「瀰漫性B細胞淋巴瘤」。陳博文表示,依循pALL治療指引,台灣各地治癒率都已經與歐美並駕齊驅,超過8成,但現行各種療法都有部分藥物尚無健保給付,讓家長不僅要煩惱孩子的生活照顧、學業,也常面臨經濟壓力。基金會持續透過小額捐款來幫助台灣癌症兒童家庭,有相關補助方案可申請,每人每年最多補助100萬元,有需要的家長可上網查詢或來電諮詢。兒童癌症基金會董事長林東燦表示,兒癌絕對不是絕症,只要早期發現,八成可治癒,急性淋巴白血病治癒率更高,也不會傳染。希望透過圖文展覽,幫助更多人了解這個疾病,讓學校師生也能了解,減少孩子面臨疾病污名的機會。
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2022-09-02 養生.聰明飲食
柚子高纖吃多難消化!營養師點名「這些人」勿貪食 防藥物交互作用至少間隔2小時
中國大陸禁止台灣文旦柚進口,農委會推估,最近2週內必須銷售6萬公噸文旦柚,預估價格將便宜許多。營養師表示,柚子富含纖維、維生素B群、維生素E及高鉀,可促進腸道蠕動,幫助排便,不過,長期服用降血壓、降血脂等6大類藥物的民眾,以及限鉀病人、腎臟病人都應謹慎食用柚子。柚子營養豐富 抗氧化、提升免疫力台安醫院體重管理中心營養師組長劉怡里表示,柚子營養豐富,又具有抗氧化效果,可以提升免疫力,只要適量食用,可說是健康營養的水果,相當適合搭配中秋節烤肉。文旦果肉含有豐富維生素C,1顆高達186毫克,已經接近1天需要量的2倍,擁有不錯的抗氧化效果,可以促進膠原蛋白的形成,養顏美容,適合愛美的民眾食用。柚子高纖、熱量不高 攝取過多難消化 許多人以為柚子的熱量偏高,劉怡里說,「柚子的熱量並不高」,1顆連皮重量約500至600公克的文旦柚,去了皮,果肉約360克,熱量也才120大卡左右,還在成人1天攝取2份水果建議量,膳食纖維則4.7克,約是每天膳食纖維建議量的兩成。正因柚子為高纖水果,比較不容易消化,一口氣吃太多,可能引發腹部脹氣、腸胃蠕動過快,建議,腸胃功能欠佳及容易腹瀉者,避免1次食用大量柚子。此外,平均每顆1斤的柚子含醣量約45公克,糖尿病患者如果吃了1顆柚子,就容易造成血糖飆高。血糖異常者務必注意攝取份量,建議每次以「1份」(150克、約5辦)為主。服用這些藥 吃柚子需間隔2小時 不過,柚子含有與葡萄柚類似的「呋喃香豆素」類成分,常抑制小腸及肝臟中的代謝酵素CYP4503A4,如果長期服用降血壓、降血脂、抗心律不整、免疫抑制劑、部分安眠鎮靜劑與抗憂鬱藥等藥物,就不太適合吃柚子。如真想吃,務必與用藥時間相隔2小時以上,且不能吃太多。再者,柚子屬於高鉀水果,如果腎臟功能異常,體內排出鉀離子能力變差,如果一下子吃太多含鉀食物,可能導致血中鉀離子濃度過高,因此,腎臟功能較差的的民眾也不可貪吃柚子。(常春月刊/編輯部整理、文章授權提供/NOW健康) &nbsp;延伸閱讀: ·柚子、文旦哪一種比較營養? 營養師曝「熱量魔王」:O瓣就超標 ·你正在吃柚子嗎? 別碰「6種常見藥」:小心交互作用機率飆
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2022-08-25 醫療.呼吸胸腔
糖尿病未妥予控制 肺結核病易捲士重來
一名50歲糖尿病患者,去年完成漫長的肺結核治療療程,不料日前又因咳嗽超過2周就醫,再度出現結核菌蹤影,且糖化血色素更高達10.9%,不僅得重新啟動新一輪抗結核藥物治療,還得嚴格追蹤糖尿病變化。亞洲大學附屬醫院胸腔內科主任林育生說,據研究,糖尿病患者罹患結核病的發病風險遠比非糖尿病患者來得高,合併兩種疾病的患者也會有較高的死亡率和復發率。簡單來說,糖尿病患本身就是結核病的高風險族群,血糖控制不佳或血糖偏高,會先影響患者免疫系統,抵抗力變弱後受到結核桿菌侵犯。他說,結核桿菌的分裂速度很慢,大約每20小時才分裂一次,且對外界抵抗力甚強,在陰暗處,結核桿菌可生存2至3個月不死,發育最宜溫度為37°C,臨床上結核菌的感染以肺部為最好發部位。即使接受過完整抗結核藥物的治療,仍可能有少數的結核菌會躲藏在白血球不易到達的區域,如肺部的疤痕、空洞或是乾酪性結節內,「有如進入冬眠狀態」,待適當時機再復出作亂。至於何時是適當時機呢?林育生說,例如這名患者去年因為胸腔X光浸潤嚴重並有開洞性病灶,足足吃藥一年,比標準的6個月多出一倍,完治後仍留下許多疤痕,大幅增加結核菌躲藏冬眠的機率。另一個重要因素,是他自認恢復狀況佳,自行停用糖尿病藥物,未能好好控制糖尿病,影響身體免疫功能,導致結核病捲土重來。他說,一般若身體狀況穩定,且非長時間、大量接觸結核菌,即使感染後也不易進展成真正的肺結核,但若是嬰幼兒、有肺部慢性疾病造成氣道結構改變的病人,又屬糖尿病長期控制不良、長期接受類固醇、免疫抑制劑治療、化療或其他自體免疫疾病的病人,則屬於易受感染發病族群。林育生說,一旦結核病復發,除了藥物種類可能需要更多外,還需擔心抗藥性結核的問題,增加治療難度,尤其長期熬夜、作息紊亂、長期處於壓力之下等原因,也會造成免疫功能下降,增加結核病感染或再發的機率,民眾務必提高警覺。
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2022-08-16 醫療.自體免疫
暑假衰爆!國中生與家人全台玩透透 沒留意一原因引異膚大爆發
在某一年暑假尾聲,一名15歲國中生在家人陪同下走入國泰綜合醫院皮膚科暨醫學美容中心主治醫師羅陽的診間,雖然戶外豔陽高照,這名國中生卻裹著大浴巾,一掀開浴巾,他的四肢與皮膚觸目所及,都有大量脫屑,且紅腫成一片,更慘的是,由於皮膚一碰就痛,加上有畏寒症狀,這名國中生不得不隨時裹著浴巾保暖,並隔絕外來刺激。這名國中生是異位性皮膚炎病友,過去都控制良好,但在暑假尾聲卻出現異膚大爆發。羅陽問診才得知,原來這名國中生在暑假與家人全台玩透透,遊玩過程中,一家人住進景點當地的旅館、飯店,可能有過敏原窩藏於住房、寢具,導致異膚嚴重發作,後來用藥控制,歷經大約一年時間,好不容易才讓異膚症狀紓緩,他在大熱天裹大浴巾就醫的場景,令羅陽留下深刻印象。生物製劑健保給付擴增 12-18歲、中度成年病友受益羅陽表示,在暑假尾聲、學校開學這段時間,不少國、高中異膚兒因學校大掃除接觸過敏原,或因活動力強、天熱爆汗又沒擦乾等因素而誘發異膚發作。過去,這群國、高中異膚兒若家庭經濟能力有限,無力負擔自費生物製劑,便只能使用抗組織胺、類固醇或免疫抑制劑等藥物,並搭配照光治療。目前,6歲以上異膚族群,都可使用生物製劑,今(2022)年8月起,生物製劑的健保給付條件擴增至12到18歲青少年、青少女,成年病友若要使用生物製劑,健保申請資格也由重度放寬至中重度,需搭配照光治療,這些新给付規定讓異膚青少年、青少女族群與部分成年病友更有機會藉由生物製劑控制病情、提升生活品質。選擇適合用藥 孩子課業表現、人際關係較不受干擾「新的健保給付規定,對這些孩子、成年病友的幫助,真的很大!」羅陽解釋,以青少年、青少女異膚族群為例,有些孩子使用抗組織胺後,容易嗜睡、精神不濟,類固醇則可能影響外觀,而部分免疫抑制劑會引發肚子絞痛、腹瀉等副作用,這些用藥困擾常影響他們的課業學習與人際關係,加上像免疫抑制劑須抽血監控血球指數,更讓許多孩子退避三舍,相較之下,生物製劑較少產生這些副作用,不需抽血監控,青少年、青少女對治療的接受度大為提高,在課業學習、人際關係經營上,也較不受干擾。羅陽建議,除了用藥、照光治療,異膚兒也要勤擦保濕乳液,才能幫助肌膚維持濕潤,減少乾癢刺激。此外,居家環境中的寢具、冷氣濾網、地毯與窗簾等,也要定期清理,避免過敏原作亂,異膚症狀才不會伺機而起。