2019-06-04 養生.聰明飲食
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2019-06-04 科別.一般外科
毛小孩抓咬 小傷也別大意
毛小孩是許多人家中不可或缺的成員,「汪星人」、「喵星人」的萌態總能融化人心,但牠們偶爾也有攻擊性。和毛小孩玩耍時,不慎被咬一口怎麼辦?醫師表示不用打狂犬病疫苗、但建議打破傷風疫苗或領取預防性抗生素,以免感染。另外,貓奴們別小看貓拳威力,就算是衛生條件較好的家貓也會傳染貓抓病,嚴重恐引發全身性感染。逾2周沒好或發燒 速就醫不論是被貓狗抓傷或咬傷,北醫感染科主任李垣樟強調,最重要的清潔傷口,盡快以無菌生理食鹽水灌洗傷口,最好再用消毒用品進行殺菌。三總感染科主任葉國明也提醒,清潔消毒後,如傷口超過一、兩周未痊癒,或有發燒症狀,應盡快到醫院檢查,主動告知有被動物抓咬傷史,由醫師判斷是否需進一步治療。提到被貓狗咬,民眾腦海中第一個念頭是快打狂犬病疫苗,但李垣樟表示,目前台灣的犬貓多有接種狂犬疫苗,所以被家犬貓咬傷,依據健保規定本來就不予施打;但他也坦言,過去就算民眾因為被流浪犬貓咬傷而就醫,其實也很少會幫民眾打狂犬病疫苗。傷口紅色丘疹 恐「貓抓病」李垣樟提醒,被貓犬咬傷最要擔心的是細菌感染,由於貓犬口部細菌無數,如巴斯德桿菌等,尤其貓咪咬人通常都咬很深,傷口看似很小,但可能已經傷及肌肉深處,細菌容易跟著傷口入侵體內,如糖尿病患、接受化療等免疫力較差的人,會預防性給予抗生素或施打破傷風疫苗。除了挨毛小孩咬,被貓拳、狗拳攻擊也是常有的事,其中應多留意的是「貓抓病」,韓瑟勒巴通氏菌會經由跳蚤叮咬侵入貓咪身體,當細菌藏匿在貓咪的指甲下方,只要貓身上有這隻細菌,貓抓傷飼主時,就會感染。貓抓病目前無人傳人個案,帶病原體的貓也不發病。葉國明表示,貓抓病的患者多會出現倦怠、發燒及傷口形成紅色丘疹症狀,甚至細菌會隨的手指傷口一路入侵至腋下淋巴,造成局部性淋巴腺病變疾病。所幸多數免疫功能正常病人在2至3個月內,不給藥物也能恢復。清潔、滴藥 除蚤降風險貓抓病感染情形較嚴重者臨床案例不多,葉國明說,一年可能少於五個,目前也有抗生素可有效治療,所以幾乎沒有死亡個案,但民眾若無視症狀,未及時治療,貓抓病也可能引起全身性感染,如心內膜炎、腦膜炎等致命疾病。葉國明提醒,民眾不要在貓咪發情期過度接近,也不要逗弄路上野貓,另外,平時要保持居家整潔,及固定時間滴除蚤的藥劑,常常打掃﹑吸塵地毯﹑清洗床單床罩,減少跳蚤附著,避免貓咪遭感染,就能降低人被感染的風險。犬貓抓咬 傷口怎麼辦?汪星人抓傷沖洗傷口,用碘酒消毒傷口,依傷口大小及多寡判斷是否須送醫咬傷肥皂水清潔傷口、消毒,可打破傷風或領取預防性抗生素喵星人抓傷清潔、消毒傷口,有發燒症狀,盡快就醫,主動告知有貓抓史咬傷徹底清洗傷口並消毒,可至醫院打破傷風或領取預防性抗生素(資料來源╱北醫感染科主任李垣樟、三總感染科主任葉國明,製表╱陳婕翎)
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2019-06-03 性愛.性病防治
網傳男同志可捐血引熱議 疾管署:並未開放
同婚過關後,傳聞政府將放寬男同志捐血再引發網路討論。疾管署表示,考量檢驗技術提升及國際趨勢,確實曾研議放寬,但因正反意見兩極而暫緩,目前男男性行為者仍不可捐血。根據現行「捐血者健康標準」,曾有男男性行為者屬於「永不得捐血」對象。近年衛生福利部考量愛滋病毒檢驗技術提升,可將檢驗空窗期從21天縮短到11天,加上英國、澳洲、美國、法國、加拿大、紐西蘭等國早已放寬男男性行為者的捐血條件,因此,原訂去年中放寬男同志捐血禁令。但因預告期間收到不少正反意見,衛福部決定先宣布此政策喊卡,再找不同的意見團體開會討論,等到達成共識後再重新預告;即便如此,政府開放男男性行為者捐血影片及血品安全疑慮等謠言,每隔一陣子就會在網路上再次流傳,引發民眾對血品安全疑慮。衛生福利部疾病管制署副署長莊人祥今天受訪時坦言,每次只要相關謠言捲土重來,疾管署就得一再發文澄清,確實相當困擾,尤其最近同婚專法通過後,類似謠言又在通訊軟體、社群軟體上引發討論。莊人祥強調,根據國外研究顯示,放寬男男性行為者捐血禁令後,可讓捐血者更願意檢視自己捐血後,可能對受血者造成的風險,因此近年才會啟動討論,後來發現民眾正反意見相當兩極,早在去年7月就宣布暫緩,目前仍維持曾有男男性行為者不可捐血的規定。莊人祥說,反同團體經常將同志和愛滋病掛勾,認為開放同婚後愛滋病患者將大幅增加,加速健保破產,若開放男同志捐血恐讓情況加劇。他強調,愛滋感染者是不可以也無法捐血的,疾管署每天都會將新通報感染者資訊傳送血液基金會,提供其列為永久不得捐血名單;另透過檢驗技術把關,一旦檢驗出愛滋病毒的血品將立即銷毀,不會使用。莊人祥說,目前國內提供的血品均採用最新式篩檢工具核酸擴大檢驗(NAT)方法檢驗,愛滋檢驗陰性的血品,才會供醫療使用;自102年2月起血品全面採用NAT檢驗後,未曾發生因輸血感染愛滋案例。
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2019-06-03 名人.精華區
林奇宏/搶救視力 有效防治策略在哪?
聯合報系願景工程最近推出「3C破壞王」系列報導,3C產品盛行已勢不可擋,大家應正視3C產品對幼兒視力及心靈的影響。高度近視造成的視力缺損是全球必須都面臨的問題,但在國內特別棘手,主要是許多人對於高度近視帶來的眼疾及失明風險欠缺危機感;更有待政府拿出有效的防治策略,為國民視力惡化設下停損點。小一近視3成到小六已近7成其實,台灣並非沒有努力,近視防治已努力了30年,但近視率依然居高不下。衛福部固定委託台大醫院進行學童視力調查,目前國內小學一年級近視率約3成,到了六年級已將近7成,而國內的防治工作不是沒有進步,只是近視率下降幅度低,每年僅1%到2%。若以降低學童近視率為防治目標,結果令人失望。根據統計,澳洲雪梨當地4到12歲學童近視率約11%到12%,依照我國防治速度,要達到澳洲雪梨的水準,至少需60年。但若改換思維,既然無法減少近視率,我們需要有效的對策,減少近視成為高度近視的機會。避免高度近視 策略是「減度」一般人近視度數在19到20歲達高峰,這表示在此之前,小學、中學和高中階段的近視度數都可能持續上升。避免近視成為高度近視,我在擔任台北市衛生局長期間,提出的策略是「減度」。民國102年,北市衛生局推出「學童健康起步計畫─減度防齲專案」,提供一年級新生窩溝封填及一年級升二年級學童專業視力和散瞳後驗光檢查補助,以早期發現問題,早期轉介並追蹤治療,降低齲齒率及視力不良率,達到「高度近視,減度百萬。學童齲齒,3年減半」的目標。改由家長帶小孩檢測視力在減度計畫方面,改變過去由醫護人員去學校為孩童檢查視力的方式,讓家長帶孩子至眼科診所接受散瞳驗光檢查,家長可直接從眼科醫師獲得視力保健常識,散瞳驗光有助得知孩子真正的視力情形。第一年有2萬名小二學生參與,第二年加入小三學生,第三年則擴大至國小二至四年級。過去孩童近視增加速度是每年75度到100度,只要4年,近視度數就接近高度近視門檻。經過我們3年的努力,達成減度百萬的目標,而統計也發現,透過散瞳驗光檢查等介入,孩子近視增加幅度為每年25度到50度,減緩近視增加速度,與高度近視的距離被拉開,證實度數降低,對學童視力健康有一定意義。健保不給付驗光 須自籌財源上述計畫從102年至今,北市與新北市仍持續執行。計畫有成效最主要的原因,其一是經費,健保不給付散瞳驗光,但不能讓眼科醫師白做工,必須自行籌措財源,估算一位學生接受散瞳驗光的費用約410元;另外是與各單位的配合與協調,衛生單位與教育單位整合,更需要學校積極參與。防治蛀牙的窩溝封填計畫,後來衛福部採用,推行至全國。但散瞳驗光則因經費不足、眼科醫界有不同意見、政府認為實證不足等因素,未被採納。其實透過較精準的視力量測,如散瞳後檢查,輔以衛教及醫療轉介與後續追蹤,讓學童、家長與眼科專科醫師充分討論後,就個案採取積極防治作為,的確可以達到高度近視防治的政策成效。對於如何治療高度近視,在專家未有共識之前,政府機關應避免介入爭議,透過量測及識能提升,一樣可達到不錯的高度近視防治效果。雖然3C產品與視力惡化的關連性需要更多研究與觀察,但若說兩者完全無關,大家可能也無法接受。近視防治,刻不容緩,政府機關應盡快提出論述,避免重複過去無效的策略,整合各單位,提出有效作法。可惜政府機關太過重視流程,如涵蓋率等,真正的成效反而未受重視,十分可惜。
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2019-06-02 癌症.抗癌新知
凍甲困擾 也常見於標靶治療患者
醫甲館負責人、醫師嚴炯誥指出,癌症的標靶治療副作用比傳統化療輕很多,但不少病人卻有一項困擾—凍甲,因標靶藥會抑制皮膚代謝,而甲溝又是手部特別脆弱之處,指甲和甲溝摩擦之下就會形成許多小傷口,引發疼痛。提醒患者接受標靶治療前,可先做預防性修甲,避免凍甲發生。嚴炯誥表示,癌症治療發展愈來愈進步,走向標靶治療的精準醫學,副作用也比傳統化療低許多。但他接觸到不少接受患者,在接受標靶治療後深受手足的凍甲困擾,且手部比足部凍甲還嚴重。嚴炯誥說,標靶藥物會抑制皮膚代謝,而甲溝又是特別脆弱之處,在手指甲及腳趾甲擦下,就會形成小傷口。嚴炯誥指出,不少醫師只請病患擦藥,並保持手足清潔,盡量不要做劇烈運動。但對病人而言,只要一活動,手足就會出現摩擦而疼痛,嚴重還會流血。嚴炯誥說,前陣子他去探望正在接受肺癌標靶治療的整形外科老師,一看到他就說「真開心你能來」,原來他的老師深受凍甲副作用所苦,每天花2小時整理甲溝傷口。他幫老師放上指甲矯正器,減輕凍甲帶來的疼痛感。不過,指甲矯正器因沒有健保所以不便宜,市售價格約3000元到8000元不等,含服務可能破萬元。嚴炯誥說,癌症病人在接受標靶治療之前,可先把手指甲及腳趾甲預防性修剪好,盡可能維持指甲好的形狀,延緩或避免凍甲的發生。只是,患者一旦出現凍甲困擾,嚴炯誥仍建議尋求專業人員幫忙,例如利用指甲矯正器減輕疼痛,直到標靶治療停止,即可結束治療。
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2019-05-31 科別.婦科
巧克力囊腫切除 不長期服藥控制會復發
30歲的美珍從事室內設計,四年前因子宮內膜異位症造成巧克力囊腫而接受手術,術後沒定期回診。一年前開始下腹部疼痛、解便不順,自行買藥吃不見好轉,反覆發燒一個月。就醫檢查確認是子宮內膜異位症復發,卵巢長出5公分的巧克力囊腫,且合併骨盆腔發炎感染,而引起發燒。婦產部醫師表示,子宮內膜異位症是一種慢性疾病,最常見的發生部位以卵巢、子宮、骨盆腔及腹腔居多。由於不少患者誤以為只要切除病灶即可,輕忽五年內復發率高達五成,以致疾病復發。中山附醫婦產部醫師吳珮如表示,子宮內膜異位症是一種慢性疾病,所謂的「異位」,是指原本在子宮裡的內膜細胞,移位、跑到子宮外面;最常見的發生部位在卵巢、子宮、骨盆腔及腹腔,進而引起經痛、骨盆腔疼痛、異常出血及不孕等症狀。而子宮內膜細胞長在卵巢,俗稱為巧克力囊腫。吳珮如說,子宮內膜異位症是25至40歲育齡婦女常見的疾病,西方女性盛行率約15%,亞洲地區也有10%左右;台灣因飲食西化等關係,年齡層有下降趨勢。許多得子宮內膜異位症女性,在青少女時期即出現經痛過久、經血過多等現象,但不知有病而未就診,故台灣盛行率可能被低估。子宮內膜異位症治療方式有手術外,還有停經針、雄性素、止痛藥等藥物,副作用為骨質疏鬆、長痘痘、聲音低沈等;目前健保有給付黃體素,副作用較低且術後不需停藥。吳珮如說,對較重度或巧克力囊腫大於5公分以上,或有生育需求患者,大都採用手術治療來減緩疼痛與惡化,並建議術後搭配長期的藥物控制,以「細水長流」的原則,防止復發、傷害卵巢。吳珮如提醒,女性若經痛時間變長或頻率變高、性交疼痛或排便不正常等症狀,應主動尋求婦產科醫師診斷,以利及早發現、及早治療。
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2019-05-30 癌症.卵巢.子宮
年紀大就不做子宮頸抹片檢查? 國健署破解萬年迷思
有「小郭雪芙」封號的女星曾智希日前傳出罹患子宮頸癌前病變第三期,讓子宮頸抹片檢查重要性再次被關注,但不少人還是對子宮頸抹片檢查有錯誤迷思,甚至有些女性以為年紀大了就不用做子宮頸抹片檢查,國健署再次強調,合篩檢資格的女性都應「定期」接受抹片檢查。國健署於「保健闢謠」專文「年紀大了就可以不用做子宮頸抹片檢查?」指出,由於癌症是慢性、漸進的細胞惡性病變,研究證實,子宮頸癌大多是因為持續感染人類乳突病毒所致,可能要經數年後,才可能演變成癌前病變或癌症。所以年紀大,已無性生活或停經者,仍須定期抹片檢查。子宮頸癌是我國婦女癌症發生率第九位及死亡率第七位,每年約有1500名新發生個案,並導致近700名婦女死亡,早期大多沒有症狀,因此容易讓人輕忽它的威脅。國健署指出,子宮頸抹片檢查是最佳的子宮頸癌篩檢工具,我國每年約有210萬人參加抹片檢查,約5萬人經由抹片檢查發現疑似有細胞的異常變化,約1萬3千名確診為子宮頸癌前病變個案。四癌篩檢自2010年推動至今,以去年為例,子宮頸癌篩檢人數最多,加上自費者約7成民眾有做過子宮頸抹片檢查。國健署建議,符合篩檢資格的女性,至少每3年做1次子宮頸抹片檢查,只要攜帶健保卡和身分證,至健保特約提供抹片檢查的醫療院所,即可接受篩檢服務。子宮頸癌發生率及死亡率皆可大幅下降約7成。 編輯推薦 深焙、淺焙?即溶、手沖?最適合減重的咖啡是什麼? 早上空腹吃蘋果好嗎?吃蘋果需要知道的5件事
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2019-05-29 新聞.杏林.診間
點滴沒了夫按鈴等10分鐘 護理師回「去喝水」網論戰
護理師是非常辛苦的職業,但如果病人有緊急情況卻找不到人,會十分著急。一名網友老婆上午剛結束生產,下午時點滴沒了,他趕緊到護理站尋找護士,沒想到護理站和病房不僅沒人,經過會議室時還聽到護士們在聊天,護士出來後第一句話卻說是去喝水,令他相當憤怒,而這件事也引起網友正反兩方的論戰。一名網友在「爆廢公社」抱怨,他早上才迎接三寶的到來,下午就發生一件令他快罵髒話的事情,原來是剛生產結束的太太點滴沒了,按了服務鈴等了十分鐘卻沒人來,所以原po就去護理站請護士,沒想到護理站空無一人,巡了病房後也得到相同的結果,直到他經過會議室時才聽到一群護士在嘻笑聊天。原po走回護理站打算等她們講完,等了五分鐘終於有位護士出來了,沒想到卻跟原po說「我去喝水」,這句話令原本心情已經很無奈的他瞬間爆炸,憤而在網路上發文,直呼「喝水喝那麼久?灌肚猴喔?留個人很難嗎?」,他也補充,理解護理人員很辛苦,但是「要求留個人不過分吧!」。Po文曝光後引起許多網友討論,友人同意原po的想法「真的太誇張,但如果多說,又會被說什麼不體諒醫護人員諸如此類的話,偏偏很多人又不自愛」、「混的太超過,需加強教育」、「罵護士會成為全民公敵哦!冷靜~冷靜!有問題直接投訴院長信箱」、「沒有人留在那裡本來就是很扯的一件事情吧!小聊一下當然ok啊,已經過了十分鐘,如果病人真的有緊急需求怎麼辦?」,也有網友聊到自身經歷「這讓我想到我陣痛的時候去產房結果櫃台沒人,我叫我老公去找結果都在吃午餐」。不過也有網友認為應該體諒護理人員的辛苦,「醫護人員的辛酸不是你們懂得好嗎?留個人留個人,如果我上大夜一個人,是要留鬼喔?」、「請問護理師不能喝水?還有不要什麼事都要按呼叫鈴另外醫護不是服務業,真心希望健保趕快倒掉 台灣醫療環境已經夠好了」、「服務鈴?原來護理人員是服務生啊」、「點滴沒了就先關了啊!有必要那麼發火嗎?」、「台灣的健保就是養壞你們這些人…台灣的服務人員就是被奧客吃的死死…永遠都不知道別人的辛苦 只覺得自己是最偉大一樣…多體諒別人吧…」。有擔任護理師的網友解釋,「當了10年的護理師,上班8小時可從來沒有沒事的時候啊。大家都出去顧病人做治療了,護理站裡當然沒人,會在護理站裡或是會議室的通常是上一個班延遲下班還沒走的人。」
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2019-05-28 新聞.用藥停看聽
吃藥傷腎? 不聽醫囑服藥才是真傷腎
吃藥會傷腎?根據國健署及健保署的資訊顯示,造成腎功能損傷的主因不是「服藥」,而是不遵照醫囑「不當服藥」,還有慢性病以及自體免疫疾病等原因。藥害救濟基金會提醒預防腎病,用藥一定要配合醫囑,且採取五不原則,不聽、不信、不買、不吃、不要,以確保藥效及健康。高雄一名罹患高血壓的吳姓男子,就醫後長期使用降血壓藥,前陣子工作造成右手臂疼痛不適,自行購買止痛藥。沒想到吃了之後,出現頭暈、疲倦等問題,一驗血才發現腎功能變差,他一度想怪罪吃藥造成腎病,幸藥師及時發現,是非類固醇性消炎止痛藥與降血壓藥物併用才影響腎功能。藥害救濟基金會提醒,慢性病患者或是必須長期服用固定藥物的患者,若是身體出現不適,千萬不要隨意購買藥物自行服用,應該要找醫藥人員協助,好排除藥物交互作用的風險。國內老年人口與三高患者人數日益增加,也使罹患慢性腎臟病的風險也持續增加。藥害救濟基金會提醒,三高慢性疾病本身就容易併發腎臟機能相關病變,如糖尿病患者可能因血糖過高容易引起血管病變,影響腎臟血流量,進而損害腎功能。高血壓患者則因血壓過高,會影響腎臟排泄廢物及平衡水分的功能;高血脂症因血脂肪過高,日積月累可能造成動脈粥狀硬化,使血管慢性發炎,增加慢性腎臟病發生之機會。老年人因年齡漸長、腎功能逐漸降低,若又同時罹患慢性疾病而需要長期服藥,須注意除了定期檢查肝、腎功能外,若有其他身體症狀或服用其他藥物,就醫的時候一定要主動告知醫生或醫藥專業人員,才能降低合併使用藥物對腎臟的傷害。 編輯推薦 血糖控制有多重要?醫師列舉4種併發症對身體的損害 像天然的護腰保護脊椎 治療師教你3動作鍛鍊核心肌群
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2019-05-28 科別.耳鼻喉
耳鳴是身體「救命警鈴」!長期耳鳴可能是腫瘤作祟
近期國內最新研究證實,有睡眠障礙、特別是睡眠呼吸中止症的患者,患有耳鳴風險更高。研究從2000至2012年間的健保資料庫,觀察了台灣60歲左右的診斷耳鳴的21798名患者。結果顯示,分析有睡眠障礙者中,有耳鳴問題的患者相較於無耳鳴問題的患者,高出1.36倍的睡眠呼吸中止症風險,進一步驗證有睡眠障礙患者,特別是睡眠呼吸中止症,有較高的風險患有耳鳴。台灣耳鳴學會理事長劉殿禎提醒,有睡眠障礙及睡眠呼吸中止問題患者在接受適當治療,例如採取非侵入式的正壓呼吸器治療後,能夠改善呼吸中止的狀況,耳鳴、頭暈的情況都可大幅改善。耳鳴是身體的「救命警鈴」坊間一直有傳聞認為耳鳴是腎虧的表現,耳鳴久了會有聽損問題,以及耳鳴是醫不好的,台灣耳鳴學會理事長劉殿禎指出,這些謬誤常導致大眾延遲就醫。光田綜合醫院耳鼻喉科主任賴仁淙指出,多達90%以上耳鳴都是良性且短暫的,但若是長時間出現耳鳴,尤其是單邊的耳鳴,就需要特別注意。賴仁淙表示,過去常認為因耳鳴而造成睡眠問題,但近年越來越多臨床及研究發現,事實正好相反,是因睡不好導致耳鳴發作。劉殿禎強調,耳鳴是一種可以透過診斷以及治療來改善的疾病。且超過9成以上的耳鳴屬於良性,而且只是短期現象。耳鳴其實是身體的「救命警鈴」,身體在暗示主人要趕緊找出耳鳴的真正原因。賴仁淙表示,長期耳鳴僅有1-2%的機率是腫瘤所引起的,「其他像是睡眠障礙、細菌感染、聽神經瘤、更年期失調、胃食道逆流,都可能是耳鳴的原因,」所以一旦出現耳鳴問題,雖然不用過度緊張,卻也不能輕忽大意,必須全盤仔細檢查身體的各個部位,考量耳鳴背後的隱藏原因。延伸閱讀:出現跟心跳頻率一樣的耳鳴⋯當心可能是中風前的警訊!
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2019-05-28 科別.眼部
願景/網路創業教主 3C藏釣竿學解決能力
接連發生孩子沉迷3C的負面新聞,卻有人3C沉迷成了網路創業教主。他是林之晨(見圖,記者林俊良攝影)、AppWorks董事長暨合夥人、台灣大哥大總經理。國小開始,跟同學借掌上型遊戲;國三有自己的桌上型電腦,開始著迷「三國志」、「水滸傳」、「文明帝國」等電玩;大學一年級深陷「龍之國度」導致一學期被當十五個學分。他不只玩遊戲,還改遊戲、駭遊戲、做遊戲,並在策略性遊戲的潛移默化中培養思考能力。以﹁文明帝國」為例,玩家要設法從部落酋長一路當到聯合國祕書長,過程需長期策略性布局,有計畫地充實軍備、衛生、健保、文化、外交等,「我的系統化思考能力,是小時候玩很多這類遊戲累積出來的。」網路人生勝利組如何看待孩子使用3C的教養難題?林之晨說,世界瞬息萬變,沒人知道未來世界會長什麼樣子,必須擁有很強的工具使用能力,3C產品正是一種工具、是一支釣竿;孩子必須要有吃魚的饑渴,要學習掌握釣竿,甚至要有發明新釣竿的潛力,「不必過度憂心孩子接觸這類產品,家長應該站在孩子背後薰陶他、陪伴他有面對這個世界的能力。」林之晨的兩個兒子,一個十一歲、一個五歲,他用蘋果產品發表的年代記憶,分別在「iPhone」、「AppleWatch」發表年代出生。一路玩成創投家與電信總經理,他說,人會自然而然地對「好玩」的事物投入時間,有成就的人往往對學習保持高度興趣。因此,當孩子想學長笛、想打羽球,就積極鼓勵他去;當孩子說想要學寫程式,他就建議孩子到線上課程平台聽課,學有心得再來回報。不過,許多孩子覺得「好玩」的事物,在大人眼中可能不雅、暴力或不合於道德,難道不擔心孩子耳濡目染學壞了?林之晨說,家長的回饋相當重要,當網路影片主角口出穢言,可以負向回饋「這樣的表達你喜歡嗎?」,讓孩子意會到,主角的價值觀可能不值得學習;當孩子透過網路習得新知,或做了任何好的、對的事,則大大給予正向回饋,讓孩子在鼓勵中嘗試複製類似的正面經驗,漸漸成為更好的人。從小玩3C長大的林之晨也是近視一族,但他質疑,近視真的肇因於3C嗎?不玩就不會近視嗎?他的結論是「3C產品帶給我的健康傷害遠小於正面價值」。林之晨的妻子不像他一樣玩遊戲長大,不認為每個孩子都可以複製他的成長經驗。經過磨合,兩人討論後決議,孩子必須寫完功課才能玩,每卅分鐘就必須閉眼休息兩分鐘,並定期檢查視力。對自身使用3C而焦慮的家長們,林之晨同理的說,工作很累、或想跟朋友好好聊天,不需要罪惡而作罷,家庭中有人的健康或快樂被長期犧牲,並不是好事。家長如有放鬆的需求,短暫讓孩子玩玩電動,不需苛責自己。系列專題>>破壞王 我家的教養難題
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2019-05-27 科別.骨科.復健
蹲馬桶膝蓋卻痛到爬不起來 醫狠甩42公斤逆轉糖尿病
減肥已經是現代人一生的「志業」,很多人三天兩頭就會立志要減肥,但總是說完就忘了,而羅東博愛醫院骨科部脊椎外科主任陳劍龍原本也是這樣,或曾嘗試減重卻「愈減愈肥」。不過,他最近整個人變得很不一樣,因為他減重成功了!不只外表變得年輕許多,血糖或血壓控制也變好了,順利贏回健康。陳劍龍受訪表示,他身高171公分,過去五年多來的體重數字皆破百,巔峰時期是在去年6月,當時達到114.2公斤,身體質量指數(BMI)為39,屬於重度肥胖。但他曾是一名65公斤且愛運動的國術社社員,直到醫學院畢業後投注繁忙的醫療工作,體重才開始失控。陳劍龍回想,他在台北榮總擔任住院醫師的日子,雖然因為沒有運動而胖到80公斤,但還不至於這麼胖。後來到羅東博愛醫院擔任主治醫師後,工作非常忙碌,有開刀的時候,結束經常已是深夜近11點了,就會想吃點東西,把肚子填飽再睡覺。而且,就算沒有開刀或提早下刀,覺得晚上回家沒什麼娛樂,他也是會出門吃美食,最高紀錄一個晚上吃了3家餐廳,等於吃下3份晚餐。如果是吃牛排,一定要點27盎司;如果是吃漢堡,一次也要點四個才吃得滿足。但長期下來很不健康,他體重一路升至90公斤,不只是面臨到買不到褲子穿的窘境,衣服買最大Size了,鈕扣卻扣不起來,走路爬梯也很喘。若要執行手術,可能開刀一次長達7到8小時,他站2到3小時就要休息,不然累到受不了。儘管陳劍龍期間曾嘗試參加醫院的減重大賽,以節食方法雖可以瘦下來卻不持久,只要一沒有控管飲食,大概一個月後又復胖、而且更胖。在「愈減愈肥」之下,他體重來到了巔峰:114.2公斤!如此沉重的負荷,讓他健康亮了紅燈。陳劍龍說,記得某次到健保署出公差、內急跑廁所,發現馬桶是蹲式而非坐式,一蹲下去膝關節痛到爬不起來,驚覺「不會吧!我50多歲就有退化性膝關節炎嗎?」於是他從幫人開刀膝關節的醫師角色轉變成病人角色,找同學協助開刀。不過當時陳劍龍還沒受到教訓,開完刀後美食照吃,加上開刀後有段時間雙腳不方便活動,加上走太快會喘且不舒服,走路步態非常緩慢。直到有一天,羅東博愛醫院執行長許子文發現陳劍龍的步態不對,找他溝通:「你走路這樣子不行,當醫師不可以這樣子。你這樣子怎麼幫病人開刀?」於是許子文鼓勵他減重,而且直接請託醫院營養科團隊協助他減重一年。陳劍龍說,其實這一路上很多朋友都有提醒他要減重,但常聽著聽著就忘了。而長官這段如朋友般的關懷及鼓勵話語,卻有如暮鼓晨鐘,激起他努力減重的意願,也希望把握這難得的機會。院內家醫科主任張賢政替陳劍龍抽血檢查,發現糖化血色素6.5%、飯前血糖220 mg/dL,屬糖尿病前期。院內營養科同事則以BMI值25換算,訂定他的減重目標值:78.2公斤,等於一年內要減掉約36公斤,也就是平均一個月要瘦3公斤。減重最重要的是熱量控制。營養師要求陳劍龍記錄逐項紀錄飲食或飲料,食用前先拍下照片,再傳進LINE群組讓大家看,由營養師評估他吃下了多少熱量,再指導哪一些食物該吃、哪一些最好不要吃等。若有聚餐,其他二餐就少吃一點。陳劍龍說,有大家盯著,他不再暴飲暴食,體重也慢慢下降,當減重來到100公斤並出現停滯期,營養師與他溝通:「該開始運動了!」於是他去健身房報名飛輪團體教學課,在教練指導下開始規律運動,體重也真的再下降了。陳劍龍說,其實一開始騎飛輪,他常累到無法完成一堂50分鐘完整的課。直到體重降到90公斤,不只人感覺清爽、外表變更年輕,體力也是愈來愈好,可以一天騎二堂飛輪課,一周運動4到5次,而工作開刀也不用再每2到3小時休息一次。陳劍龍苦撐了將近一年,現在的體重是72.4公斤、減重成功,甚至比原訂目標78.2公斤來得低許多,全院同事也非常替他開心。另外,他的糖化血色素也降到正常的6%以下,飯前血糖約120mg/dL,減重把他從糖尿病邊緣救了回來。很多病人好奇問他:「醫師你怎麼瘦這麼多?怎麼減的?」陳劍龍說,他都會強調不可只靠節食,最好是有營養師的專業指導,才能達到正確的飲食控制,久而久之能記住食物熱量值,進而長期自我控制,成功機會才能高。此外,減重最重要的是心甘情願。陳劍龍說,很多人說「我願意」但心裡沒有願意,使得「明天再減肥」成為拖延藉口。還有重要的一步則是「詔告天下」,最好是身邊親友都知道你再減重,隨時提醒你注意飲食,更能夠成功。陳劍龍表示,他最後一定會跟病人分享減重好處,甩掉脂肪讓身體更為健康,「只要有一到二位病人被我說動了,也就值得了。」●退化性膝關節炎小檔案「退化性膝關節炎」是膝關節軟骨磨損造成的退化性疾病,因走路時少了軟骨及關節液的緩衝及潤滑,容易產生疼痛不適,導致活動度變差及走路變緩慢。雖然退化性膝關節炎常見於65歲後的老年人,但也有民眾提早於40歲或50歲就退化,常見原因包括有體重過重、過度耗用及運動傷害,或是有類風溼性關節炎、痛風病史及家族史的民眾。退化性膝關節炎在治療上會先採保守治療,也就是使用止痛藥物,或於關節內注射自體濃縮血小板注射(PRP)或玻尿酸;假如效果不好,且走路十分疼痛,在醫師評估下即可能需要接受人工膝關節置換。在預防上,可以靠規律的阻力運動來訓練腿部肌肉,由肌肉的支撐力量協助分擔膝關節的壓力,當然控制體重也相當重要,不只能讓膝關節可用更久,還能順便預防其他慢性疾病找上門。●陳劍龍醫師簡介1.年齡:54歲2.出生地:台中市3.學歷:中國醫藥大學醫學系、國立陽明大學生技醫療經營管理碩士在職專班(就讀中)4.專長:微創脊椎手術、脊柱外科、各種車禍意外骨折、骨質疏鬆症、關節退化、脫臼、骨外傷、人工關節置換術。5.興趣:運動6.現職:羅東博愛醫院骨科部脊椎外科主任7.經歷:台北榮總骨科部主治醫師、羅東博愛醫院骨科主治醫師
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2019-05-27 科別.眼部
願景/近視是病 監察委員建議對廠商開徵3C健康捐
近視問題動搖國本,監察委員看不下去!監察院監察委員江綺雯多年前,已經啟動「兒童近視問題嚴重」調查案,並持續追蹤,要求衛福部與教育部檢討改進。包括訂定散瞳驗光的給付、訂立兒少3C每天合理時間,讓兒少法落實,強化托嬰中心、保母的知能,甚至建議開徵3C健康捐,作為兒童視力保健的經費來源。高度近視人口一生中有一成會有失明的併發症發生,已高於青光眼及糖尿病視網膜病變所導致的失明。江綺雯指出,近視並不是一般認為對生活影響不大,更不是配眼鏡、雷射手術就會好,近視是一種病,所導致的併發症非常嚴重,已經到了動搖國本的情況。台灣有近視王國之稱,在3C普及之後,情況更為惡化。江綺雯抨擊,政務機關朝三暮四,每天光是應付立委質詢,目前看不出施政的優先順序在哪裡,國家最高領導人把兒童近視問題的順序擺在哪裡?江綺雯建議,衛福部應該學習雙北的近視防治計畫,台北市政府補助一升二學童到醫療院所免費散瞳後驗光。每次補助400元,針對危險族群進行轉介矯治與追蹤;新北市針對小二學童提供全面免費視力檢查,除了合約醫療院所之外,也成立移動診所,到資源缺乏的行政區進行篩檢,每次補助400元。江綺雯說,兒童喜歡使用電子產品的現況,相關單位應適時因應趨勢採取滾動式的調整。衛福部視力保健一直沿用84年的檢查項目,僅有眼位、角膜、瞳孔檢查,顯有失當。目前健保仍未給付兒童散瞳檢查。至於經費來源,她提議,3C螢幕是最新的近視危險因子,可考量3C健康捐,將此經費用於視力保健,3C健康捐也可讓相關廠商負擔部分社會責任。此外,訂立兒少3C每天合理使用時間,讓兒少法可以落實;研發3C時間控管APP,讓民眾使用。加強驗光師訓練,強化托嬰中心及托育保母的視力知能。對於學童視力控制良好的學校,納入加分項目等。許多人認為幼兒視力問題責任在家長,江綺雯表示同情,她認為,家長真的太忙了,做為現代父母實在太難,家庭教育是一項非常專業的學問。江綺雯說,聯合國通過「兒童權利公約」規定,兒童享有最高可達水準之健康與促進疾病治療以及恢復健康之權利,而政府確實有責任確保兒童健康。在家長無助,尋求「3C保母」協助的困境部分,江綺雯說,家庭教育法規定,學校每年應該正式課程外實施4小時家庭教育,並會同家長會辦理親職教育,教育部應督導各地政府積極辦理,幫忙這些父母親,認知視力保健的重要,並提供家長協助,才能真正共同維護孩童視力健康。滑世代,到底該滑向何方?聯合報願景工程今(27日)起一連二天推出「3C破壞王」系列報導,徵求「滑世代的家長對招妙方」、「我家的無手機地帶」,幫助家長找到解方。想要留言及更多報導請看:https://reurl.cc/6YAOM
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2019-05-27 名人.黃達夫
黃達夫/重大醫療決定 務必尋求第二意見
有位非臨床的老同事,在獲得博士學位後,到中部一所大學教書10多年了。日前,她趁北上辦事之便,到醫院來看我,臨走前,問了我一個臨床的問題。她有位學生,最近被診斷罹患乳癌,醫師建議她用機器手臂手術切除。這位老同事說,這位學生必須借錢去開這個刀,她很質疑這樣的做法,她問我,真的須要用機器手臂做乳癌切除手術嗎?臨床試驗 跌破癌專家眼鏡我說,不應該。這個手術不但療效不會更好,還可能增加癌細胞擴散的機率。去年,就有一個以微創(包括機器手臂)手術與剖腹手術切除初期子宮頸癌的對照組臨床試驗結果,跌破所有婦癌專家的眼鏡。原來,大家都以為微創手術傷口小、疼痛少、復原快,對病人必有助益,沒想到結果出人意料之外。接受微創手術的病人復發率與死亡率,都比剖腹手術高。沒理由花幾十萬元當白老鼠用機器手臂切除乳癌,目前還沒有經過臨床試驗證實比傳統手術好。當今,乳癌初期病人經過健保給付的標準治療,敝院病人5年存活率已達98.5%,病人沒有理由花費幾10萬台幣去當白老鼠,去接受療效還不確定的治療。先進儀器 病人易誤以為更好不可諱言,病人很容易誤以為所謂「先進的儀器」、「創新的治療法」就一定比較好。這讓我聯想到這一期哈佛商業評論的一篇文章。是知名哈佛商學院的教授Gary Pisano寫的,他說人人嚮往創新,也沒有人反對創新。管理學教科書都說創新文化包涵「容許失敗」、「勇於嘗試」、「有安全感的環境」、「促進合作」、「組織扁平化」。這些都對,但須先決條件。容許失敗的前題是絕不容許能力不足(incompetence),勇於嘗試的前題是嚴謹的紀律,形成有安全感的環境的前題是殘酷又坦白的批判,促進合作的前題是當責,每人都必須為自己的所做所為負責,組織扁平化的前題是堅定的領導。缺乏先決條件就不會有結果。我覺得這些話說得太好了!這也是我引導醫療創新最高原則。臨床醫療創新 須步步為營一般企業界,產品的研發、創新不成功,最多是賠錢,關門。但是,在面對病人時,創新不成功,失敗則由病人承擔,輕者是病人接受了不必要的或沒有更好的醫療,傷了口袋,沒傷到生命。重者,是造成病人的傷害,甚至死亡。因此,在臨床醫療的創新,尤其須要深思熟慮,步步為營,才是負責任的做法。老實說,這些年來,因為健保給付制度存在著一些不合理的地方。醫院、醫師就想方設法創造自費項目。其中所謂的「先進」、「創新」最容易吸引病人。這些醫療也因為非健保給付,而沒有監督機制。我每星期參加4個癌症團隊的病例討論,經常看到病人接受了高貴自費醫療後的不良後果,令人心酸無奈。只能奉勸病人,在做重大醫療決定前,務必尋求第二意見。(作者黃達夫為和信醫院院長)
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2019-05-27 新聞.科普好健康
對抗惡性腦瘤 細胞攻防戰
惡性腦瘤存活期短,且外科手術後極易復發,也無標靶化療藥物可用,只能做放射治療。美國一年約2萬名病患,台灣則約兩千例。罹患惡性腦瘤名人有美國甘迺迪家族的愛德華甘迺迪,及2018年往生的越戰英雄約翰馬肯(John Sidney McCain III),台灣則有前教育部長林清江及陽明大學首任校長韓偉。相較於惡性腦瘤,乳癌、肺癌、大腸癌等生存期就長多了。突變重組基因逾200個惡性腦瘤細胞很聰明,隨時在變。人類細胞約兩萬個基因,惡性腦瘤突變重組基因至少超過200個,常見約有78種做為檢測標誌。惡性腦瘤細胞一旦成功躲過防禦細胞活下來,就會大量複製,並吐出外泌體,反過來殺防禦細胞,使防禦細胞無法靠近癌細胞。外泌體是由癌細胞製造,沿著腦神經纖維及腦血管間隙,隨著腦脊髓液流通於大腦內。外泌體上含PDL-1物質,可削弱防禦細胞的攻擊力,好比警察被奪了槍械,無法對抗歹徒。外泌體內含微細核苷酸(miRNA),可使低惡性腦瘤細胞變成含SOX-2基因的癌幹細胞,對抗放射線照射。惡性腦瘤演變出對癌細胞存活有利的條件,因此腫瘤能躲避免疫系統攻擊,不斷增生並轉移到其他器官。腫瘤會釋放細胞激素,例如TGF-β、IL-10以及VEGF。TGF-β會抑制T細胞分化和增生,及吞噬細胞活化,刺激管控細胞活化,抑制殺手T細胞殺死腫瘤。IL-10抑制免疫反應,VEGF會抑制樹枝狀細胞成熟,導致免疫系統對腫瘤抗原產生耐受性,無法有效發動攻擊。對抗惡性腦瘤之路(一)在保留運動神經功能下,盡量以手術切除癌組織。殘存腦癌細胞愈少,存活愈久。切除超過95%以上,存活超過一年機會愈高。(二)Temozolomide(TMZ)化療藥物是一種把癌細胞DNA甲基化的非標靶藥物。可抑制惡性腦瘤生長,延長壽命約半年。(三)含3.85%的BCNU非標靶藥的腦貼片,手術後置於腦手術切面,殘存的腦瘤細胞利用緩釋型的BCNU藥物,一個月內盡量去除。但癌細胞聰明,很快有抗藥性且3.85%藥物分布也限在0.2公分內,超過貼片0.2公分以外的腦瘤無法去除,很快復發,平均延長存活僅三個月左右。(四)衛生福利部特管免疫細胞療法,衛福部最近有條件開放對抗腫瘤的免疫細胞療法,也把惡性腦瘤納入,所以惡性腦瘤病患也可用免疫細胞療法、血管抑制劑(AVASTIN)等治療。可向健保申請腦癌的血管抑制劑給付,利用靜脈注射血管抑制劑可抑制惡性腦瘤生長,延長生存期約3個月。腦貼片新藥人體試驗改良老藥3.85%BCNU腦貼片只影響0.2公分內的細胞,而且BCNU又引起神經浮腫產生疾病,及傷口癒合不良,含25%新藥的腦貼片可影響4公分內的腦癌細胞,動物試驗顯示,藥物副作用如腦浮腫極低。此藥正進行人體試驗中。研發中的外泌體抗體惡性腦瘤細胞可加強細胞的新陳代謝,除了細胞快速分裂,侵入腦組織,構築充分的血液養分供給,並吐出大量外泌體,快速擴散癌細胞生存空間。外泌體內含基因及各類蛋白質體,已製作出至少八類抗體。惡性腦瘤細胞一旦接觸到這些抗體,活性降低,抗藥性很快消失,而且對Temozolomide的化療藥更敏感,因此外泌體抗體是對抗惡性腦瘤的新標靶藥的方向之一。惡性腦瘤是重大疾病,預後不佳,以外科手術、合併放射線及化學療法治療,最惡性的多形性神經膠質母細胞瘤,5年存活率僅5%,治癒是極大挑戰。
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2019-05-26 癌症.肺癌
身體不舒服以為是發燒 她就醫檢查竟是肺癌第3期
發燒與肺癌的距離,居然這麼近。56歲的鈺琪(化名)天生體質較弱,經常反覆性感冒,二年前夏天參加一場戶外活動後,覺得身體不舒服,當下以為是中暑而返家休息,晚上卻高燒至39.5度而到醫院掛急診,當下診斷為肺炎,但覺得不對勁而主動要求住院並做進一步檢查,結果竟發現右側肺部長了一顆約6.5公分的腫瘤,切片後確診為第三期的非小細胞肺癌。鈺琪與家人討論後決定手術,並以化療方式控制病情,本以為開完刀、打完化療就能平安,沒想到今年3月肺癌復發且轉移至左肺,再次手術切除病灶後,在與醫師討論下決定改接受化療、抗血管新生標靶藥物與免疫療法,三管齊下的組合來對抗癌魔,目前狀況穩定,偶爾頭暈。收治鈺琪的台北慈濟胸腔內科主治醫師黃俊耀表示,肺癌已連續七年蟬聯台灣癌症之冠,其中「非小細胞肺癌」約占國內肺癌人口九成,每年近萬人喪命。當病患出現不適才就醫時,癌細胞大多已經轉移,故許多晚期肺癌患者五年存活率較低,以世界平均來看約為15%,台灣則因近年醫療進步下,存活率約20至25%左右。黃俊耀說,晚期肺癌患者在手術、化療、放射與標靶都失敗後,會將希望寄託於免疫療法;而健保署在今年4月,同意開放800名癌症患者可接受免疫治療,讓不少癌症患者出現曙光。台灣臨床腫瘤醫學會理事長高尚志表示,免疫治療是利用免疫檢查點藥物喚醒患者自身免疫系統,正確辨識並攻擊癌細胞,一旦腫瘤對藥物有反應,就會產生「長尾效應」,即療程結束後,患者自身免疫系統仍發揮作。但晚期肺癌患者單獨使用免疫檢查點藥物,整體反應率很低,因此幫免疫治療「找搭檔」,提升反應率,是目前最佳解決之道。黃俊耀表示,據近期國外歐美最新研究發現,若單純使用免疫療法治療非小細胞肺癌,治療總反應率為四成;但若為免疫、化療與標靶組合起來併用,治療反應率卻能突破六成,成為臨床上新選擇。因此他在與鈺琪及家屬討論過後,決定採組合方式治療,目前情況穩定。黃俊耀說,近年來肺癌治療走向精準化和個人化,在免疫治療浪潮下,衛福部目前核准非小細胞肺癌患者一線免疫治療,包含單獨使用免疫治療、免疫+化療、免疫+化療+標靶等組合,增加治療靈活性,呼籲晚期患者不要放棄希望,與醫師溝通出合適的治療組合,讓生命延續。
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2019-05-26 科別.眼部
願景/搭車也滑 還沒念書就先近視
世衛組織首度公布幼兒電子螢幕衛教指南之後,醫師說國內已有四歲男娃近視飆破六五○度,爸媽忙工作,每天讓他手機滑到飽,如今小小鼻樑上得架著厚重眼鏡,才能看得清楚。3C產品與幼兒的「距離」,始終讓眼科醫師緊張。高雄長庚眼科系主任吳佩昌近年一直擔任兒童視力糾察隊。經常來衛福部開會的他,若見家長在高鐵上讓孩子滑手機或平板,便默默計時。孩子從南港滑到台中,已超過四十分鐘,便走近家長,拿出證件,表明是眼科醫師,勸家長別讓孩子再滑了,眼睛休息一下吧。大部分家長聽勸,幫孩子收起手機和平板,但也有少數時候,家長對吳佩昌坦承:「我沒辦法叫他不要滑。」身兼教育部國教署兒童視力保健計畫主持人的吳佩昌解釋自己的「雞婆」,他說:「眼科醫師看到小朋友滑手機,就像治療肺癌的醫師看到病人抽菸。」臨床觀察,3C保母的後遺症十分明顯,小朋友只要平常有使用手機、平板的習慣,不出二至三年,幾乎都會近視,而愈早近視愈容易高度近視,提高早年性白內障、青光眼、視網膜剝離及黃斑部病變等風險。吳佩昌說,現在不管,日後因眼疾而付出的醫療費用由全民健保埋單,更別說失明造成的人力損失、照顧成本。視力不好,一定是3C的錯?台大醫院眼科教授王一中接受衛福部委託調查兒童與青少年視力,根據一○六年統計,幼兒園孩子放學使用手機比率近四成五,平均使用約半小時,近視率也達百分之十一點七。統計更顯示,每天使用3C一小時,比起少於半小時者,近視風險增加兩倍。王一中感嘆:「現在的孩子還沒念書,就先近視。」台北市立聯合醫院中興院區醫務長、眼科主治醫師蔡景耀解釋,六歲以下幼兒過早使用3C,將導致「視力存款」提前用罄。幼兒眼軸較短,四歲起與身高一同慢慢成長,直到和成人一樣,但長時間且近距離用眼,縮短幼童眼軸拉長的時程,「視力存款」提前用完,日後就易近視。手機和平板的藍光已被證實是黃斑部大敵。三總眼科部主任呂大文說,國外讓初生老鼠每天暴露藍光環境,兩周後就出現黃斑部病變。使用3C的所有人都面臨藍光威脅,愈早使用,未來病變機率愈高,現在黃斑部病變高危險群是六十歲以上,未來可能提前至四十歲。系列專題>>破壞王 我家的教養難題
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2019-05-24 科別.心臟血管
免疫疾病併發血管炎 花10小時搶通血管保住少婦雙腿
台中36歲林姓少婦因免疫疾病併發血管炎多年,去年1月車禍後,雙膝下方的血管全都堵塞,導致傷口癒合不良,造成感染、化膿,面臨截肢,家人不放棄,轉診到台中榮總心血管中心,經醫師耐心利用導管氣球擴張術,先打通右腿膝蓋下方約80公分的血管,再打通左腿血管,前往花了10小時,再由骨科清創,少婦雙腿的傷口在1個月後癒合,至今免於截肢的命運。台中榮總心臟內科醫師張偉俊說,少婦到院時,雙腳從膝蓋以下到腳踝的血管全都塞住,單腳整段阻塞血管就長達80公分,血流無法流通,導致傷口無法癒合,外院評估堵塞血管過長,加上車禍骨折手術以固定鋼板擋住血管,難以打通血管,建議截肢,家人不願她從此斷腿過餘生,轉院向台中榮總求治。張偉俊指出,少婦先接受右腿膝下周邊血管導管手術,再做左腿。手術是以一根導管從股動脈進入,往下到足底動脈、足背動脈,再往上走前脛骨動脈,血管管徑最窄1.5毫米,全段約80公分,加以藥物塗層氣球擴張,避免血管再狹窄,單腿的手術超過4小時,是一般心導管手術的10倍,手術耗時又複雜,靠醫療團隊純熟的技術完成。台中榮總心血管中心主任吳茲睿說,台中榮總針對「糖尿病性危急週邊血管阻塞」難治的疾病,成立照顧團隊,執行膝下周邊血管導管手術逾10年,成功率近9成。台中榮總心血管中心指出,台中榮總開辦「周邊血管特診」,利用健保給付氣球擴張術,以一根導管加上氣球擴張,打通患者堵塞的血管,並維持患者長期的血管通暢,挽救患者肢體,治療人數已經超過千人,呼籲民眾別放棄治療。
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2019-05-24 新聞.杏林.診間
我的經驗/胃食道逆流? 壓力大也會喉嚨卡
我在耳鼻喉科做過三次內視鏡,皆因喉嚨有異物感,如鯁在喉讓人不舒服。前兩次在大醫院,醫師都說是胃食道逆流,喉嚨輕微受傷,開了一堆治胃酸逆流的藥。醫師說沒照胃鏡,有些藥需自費,每次看診都要花上千元,吃藥,症狀時好時壞。胃鏡查出潰瘍 食道沒灼傷後來下定決心去照胃鏡,出乎意料,從胃鏡上看不出有胃食道逆流,因為食道並沒有灼傷,倒是有輕微胃潰瘍。不過醫師也說,胃食道逆流有時要憑感覺,像平時感到火燒心、胸口悶悶的,就可能是胃食道逆流,照胃鏡當下如果沒有胃酸逆流,也不一定看得出來,醫師並開立健保給付的特效藥。就這樣,吃了一段時間胃酸逆流的藥,喉嚨異物感仍時好時壞。耳鼻喉內視鏡 是鼻涕倒流前不久,又覺如鯁在喉,這次到社區的耳鼻喉科照內視鏡,醫師說沒有問題,我問是否有胃酸逆流,醫師說喉嚨並沒有受傷。我告訴醫師在大醫院做過內視鏡,診斷有胃食道逆流。這位醫師笑著說,通常喉嚨沒問題,就會說是胃食道逆流。「那為什麼有如鯁在喉的感覺?」醫師直接給了答案:那是體質關係。因為鼻子過敏,導致鼻涕倒流,醫師開了藥,叫我吃看看。喉嚨卡卡 原來是壓力太大吃了藥,症狀緩解。後來,因為感冒,我去另一家耳鼻喉科就醫,詢問為什麼有時有如鯁在喉的感覺?但檢查都沒問題。醫師聽了,說應該是壓力引起。我如夢初醒,這是正確答案了。我是個容易緊張焦慮、多愁善感的人,不懂得放鬆,每日戰戰兢兢,感覺好累好艱難。其實,生活本來就不容易,我又何必心糾結?放下壓力,放鬆心情,開心樂活,是我要努力學會的功課。
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2019-05-23 科別.泌尿腎臟
男子生飲鹿鱉血想壯陽 卻引起敗血性休克險喪命
66歲朱先生日前與友人餐敘時,宴席中喝下生鹿血及生鱉血,以為能強身健體、補腎壯陽,沒想到回家後出現發燒、嗜睡、畏寒等症狀,症狀持續兩天才緊急送醫,檢查後確診為敗血性休克,所幸經住院治療一周後,才從鬼門關走回來。亞洲大學附屬醫院腎臟科醫師陳虹志指出,敗血症患者臨床上不罕見,但此翁無糖尿病與其他慢性病,菌尿狀況很輕微,肺部、皮膚均無明顯感染跡象,近半年內亦無旅遊史,患者到院時卻呈現敗血性休克合併多重器官衰竭的現象,十分不尋常。經注射廣效抗生素治療兩天,血壓狀況仍不穩定,直到住院兩天後血液培養報告顯示為抗藥性的大腸桿菌,在調整後線抗生素後,情形才逐漸改善。患者太太坦承患者平時就有吃動物性補品的習慣,日前與朋友聚餐時,更喝下30cc的生鹿血及鱉血。同行友人以生鱉、鹿血加高梁酒也出現類似症狀,所幸自行服用退燒藥並休養後無大礙,唯獨他出現嚴重併發症,甚至險些丟了命。陳虹志解釋,當天的鱉魚若是由民間養殖得來的,養殖業中使用抗生素的目的原是治療細菌感染性疾病,及預防細菌感染性疾病的發生,若使用過當就會造成抗藥細菌產生。就算民眾吃的是野生的鱉魚,以2008年台灣大學對台灣河川水中殘留藥物的實驗證明,河川水中充斥著健保開立的抗生素、止痛藥、以及慢性病用藥,就算是飲用野生的生鱉血,一樣有可能會造成抗藥性細菌感染,更何況鱉還有水蛭等寄生蟲卵存在可能,生飲實在非常危險。他說,大腸桿菌是人體腸道內正常菌群,大部分不會致病,但當大腸桿菌離開腸道,常見的情形是入侵泌尿道引發尿路感染,而該患者有可能是生鱉血經由口腔、食道、胃壁黏膜吸收後造成菌血症。陳虹志提醒,除了少吃來路不明的生食,大腸桿菌在70度以上的高溫即可被消滅,建議將蔬菜、肉類煮熟後再食用;處理食材時,生肉和熟食的砧板、刀子應分開使用,以避免病菌交叉感染。最重要是避免生食,還有不要輕信坊間偏方來「以形補形」,若出現性功能障礙應求助泌尿科治療。 編輯推薦 脖子痛可能是暫時僵硬、也恐是癌症前兆!6種症狀應儘速就醫 不是多吃菜就好!「黃金2:1法則」速解便秘
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2019-05-22 新聞.杏林.診間
醫病平台/大醫院小醫師娘
編者按:「醫病平台」希望能透過這專欄,增加醫療人員與社會大眾的互相了解。我們過去的討論除了醫師談他的專業以外,也分享醫者自己或家人生病的經驗,但我們很少有機會了解醫師的家人對先生這種職業的感受,因此本週我們依序由老、中、青三代的「醫師娘」執筆,希望能幫忙社會大眾了解醫師家人的內心世界,也可以更體恤醫師的付出。元宵節剛過,大家來猜個燈謎。這世界上最表裡不一,卻又最委屈的職業是什麼?(倒數10秒,10、9、8、7、6、5、4、3、2、1、0!)好啦!早就料到你們一定猜不出來,直接公布答案-這個職業就是醫師娘。很不可置信,是吧?聽我娓娓道來,相信大家就能略知梗概,了解箇中緣由。平常最不喜歡別人問我老公的職業,總要隱晦再隱晦,低調再低調,直到閃不過了,才勉為其難的說出實情。之所以低調,完全不是因為害怕被綁架或敲竹槓之類的富人理由。事實上在健保制度實施並造福全民後,從前所謂「第一賣冰,第二當醫生」的時代早已沈沒在歷史的洪流中,連撈都撈不到一點殘骸了,醫師根本被擠出賺大錢行業別之列,閃邊納涼去了,哪還有什麼有錢人的行情可言。話說回來,大家看看以下這段對話,就知道為什麼我要這麼低調的隱藏自己是醫師娘的身份了。(言不及義的聊天內容從略,直接從對方已經知道我老公的職業開始切入)路人甲乙丙丁高八度音讚嘆:「哇!妳老公是醫生!真好命耶!那妳不就每天喝下午茶、逛街、做SPA!真是令人羨慕啊!」每次聽到這種千篇一律的反應,我都只能略帶羞愧的說:「沒有耶!我白天要上班,晚上要帶小孩,根本沒時間做這些事」。(如果有十六度音的話,我想以下那種不可置信的語調和聲音就是了。)路人:「什麼!妳老公是醫生,妳是醫師娘耶!怎麼可能還要上班!?妳只需要在家翹腳數鈔票就行了,幹嘛還要去上班啊?」 是的,我是真的要上班的!不是那種閒閒沒事做,只是圖個身體健康的工作,而是一種「把女生當男生用,把男生當畜生用」的職業類別。如果說醫師娘是正職,那麼白天的工作就是我的副業了。這個副業超時工作算正常,工作性質機動性極高,隨時處於上緊發條的狀態,常常天未亮、公雞未啼就要出門,等到月落烏啼霜滿天的時候,才能拖著疲累的身子回家。半夜兩點回到家,看著整桌零亂的剩食和餐具,滿屋子亂扔的衣服和玩具,正職醫師娘在嘆了口氣後,非常認份的優先處理眼前令人不忍卒睹的景象,再拖著疲累的身體沐浴更衣,等到終於可以躺平在床上時,牆上的時針正指著三時整。即便如此,隔天,哦不,其實是當天,早上六點一到,立刻從溫暖的被窩彈跳出來,迅速準備一家大小的早餐,外加整燙一家老小當天要穿的衣服,等到都準備得差不多了,再依序柔聲喚醒老爺、少爺和小姐。接著就如打仗般的梳洗整理完畢後,火速的把少爺和小姐送到學校,我再沿路狂飆至副業所在的辦公室上班。你質疑這是真的假的?怎麼可能才睡3個小時,早上還要做早餐、燙衣服,還要送小孩上學?這些可以請老公做啊!很抱歉,大醫院小醫師整天行程滿滿,會議只能安排在一大清早開,因此每天的晨會時間是7點半,也就是說身為醫師娘的我,必須在七點二十前把早餐準備好、襯衫燙好,讓我的宿主醫師可以如期抵達醫院參加會議,免得被主任白眼。具備醫師娘身份的人,必須及早覺悟做早餐、燙衣服、送小孩、打掃清潔等這些家庭瑣事跟大醫院小醫師是絕緣的。醫師的時間彌足珍貴,除了一般門診,還有檢查診,也要查房、做研究、寫報告、上課(除了自己要上課拿學分,也要幫學生上課)、指導學生、寫被健保局核刪的申覆報告,這些大醫院的業務多麼的繁忙且重要,豈有可能把時間拿來「浪費」在照顧小孩、陪伴老婆上面,你說是吧!每每聽到同事、朋友說著產檢老公都必須請假陪伴,否則會生氣氣,回家老公就有得瞧之類的話時,我感覺自己跟這些同事、朋友宛如身處平行時空般的恍然。猶記得懷第一胎的時候,老公還在台北上班,自己騎著歐兜邁就到藥局買了驗孕棒,發現有二條線(臉上三條線,哈哈)時,就這麼單槍匹馬的到診所產檢。醫生看著躺在檢查檯上的我,用堅定的語氣告知我有二個獨立的胚胎,我在震驚之餘,一時之間還沒能回過神來,只能傻楞楞的透過電話告知老公這個令人興奮卻措手不及的消息。不久,老公順利回到中部的醫院,但在整整三十六週的孕期中,有老公隨侍在旁的產檢,三根手指頭可以算得出來。北鼻還沒問世前,我一人獨來獨往也就罷了,沒想到出月子中心那天,老公依然不在,小醫師在大醫院值班,只好拜託弟弟來把我和二個剛滿月的北鼻拎回家。出月子中心的第一天,連澡都還不太會洗的新手媽媽就這樣一個人單打獨鬥,內心恐懼猶如驚滔駭浪,獨自和二個同是新手的北鼻共同相處將近四十八小時!那麼,第二胎有好些了嗎?我必須很誠實的說,沒有哦!大醫院小醫師忙碌照常,我們夫妻倆雖身在同一家醫院,但卻分隔兩地,產檢依舊永遠只有我一人。不同的是,上一胎有肚子裡的兩個北鼻相伴,這胎還好恢復正常,只有一個(笑)。看著診間外或坐或站,那些把走廊擠得水洩不通的孕婦們,幾乎「人手一夫」,而我歷經二胎的淬煉,早把老公丟到九霄雲外、不知名的浩瀚星河中了!有次跟老公一個要好的朋友聊天,言談中這位姐姐提及她有三位好友,老公也都是教學醫院的醫師,其中有兩對,身為醫師娘的老婆完全不戀棧醫師娘的光環,反而快刀斬亂麻——毅然決然離婚了。其中一對夫妻中的老婆,不管做什麼事都是自己一人,就連住院開刀,也是自己坐計程車去又回,自己辦理住院,開完刀再自己辦出院。你問她的醫師老公在哪裡?老公也在醫院啊!但醫的是別的病人,開的是其他病人的刀。很心酸、很詑異嗎?一點也不,對此我反倒有了然於胸的理解。過著沒有老公的偽單身生活,就是醫師娘的生活與日常;艱苦卓絕,就是醫師娘的代名詞啊!姐姐說目前僅剩一對,雖勉力支撐,但夫妻二人那千里一線牽的線,脆弱得只剩細微的幾縷細絲勉強拉繫著。放眼望去,只有我和老公一切尚可,還持續的在穩定中求進步。語畢,話鋒一轉,姐姐嚴肅的說她要向我們這些老公在教學醫院上班的醫師娘致上最高敬意,因為有我們的犧牲奉獻,拱手將老公讓出,台灣才能有這麼好的醫療品質!但話又說回來,她也希望我們這一對可以長長久久,成為例外中的標竿。對此,我必須認真的說,結婚九年來,我一直擔負著在婚姻關係中把危機化成轉機的艱鉅任務,奉勸有志走入這行的女孩們,如果沒有鐵打的身體、堅強的意志力和過人的勇氣,還是別輕易嘗試跳火坑的滋味(笑)!雖然我那親愛的老公在家庭作業上明顯不及格,但在醫療的專業領域裡絕對是個不可多得的好醫師,今後還請大家多多支持,珍惜一個願意仔細問診、做身體診察及努力實踐醫學教育傳承的好醫師,千萬別因為不耐久候而抱怨我親愛的老公看診看得慢,好讓我的大醫院小醫師老公每天下班時,都能帶著充滿成就感的正能量開心回家!至於我,仍會在老公認真傳遞的關愛眼神中,持續努力當個稱職的大醫院小醫師娘!
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2019-05-21 科別.精神.身心
顱磁刺激 治療憂鬱症新選擇
憂鬱症除了使用藥物和心理治療,衛福部草屯療養院近期引進重複經顱磁刺激儀,透過磁性脈衝,緩解憂鬱症狀,對藥物治療效果不佳的憂鬱症患者,有了全新選擇,這也是中部第一家提供憂鬱症完整治療模式的醫院。草療指出,憂鬱症被聯合國世界衛生組織視為新世紀3大疾病,全球逾4%人口為憂鬱症所苦,國內粗估有100萬人,其中3成已對藥物治療反應不佳,或有嚴重副作用而拒絕服藥,衛福部去年核准使用重複經顱磁刺激治療儀,進行生理療程。草療精神科醫師蔡昀霖說,重複經顱磁刺激是透過準確定位的磁場,直接對腦中特定區域發出強力但短暫的磁性脈衝,在人腦神經線路引發微量電流,透過改變大腦生理狀態達到緩解憂鬱症的效果。據國內外研究顯示,逾半患者憂鬱症狀因此獲得改善,但重複經顱磁刺激療程至少持續2週以上,每週5次,連續4週以上的治療,改善程度會更理想;但目前該項治療健保不給付,每次收費4000元。草屯療養院副院長丁碩彥表示,罹患憂鬱症不論症狀輕重,都會影響生活品質,有些還易反覆發作,可接受重複經顱磁刺激儀器積極治療,透過生理、心理、社會環境適應3大層面協助,仍可恢復正常生活。草屯療養院有精神科醫師呂尚恒和蔡昀霖特別門診提供評估和療程建議。 編輯推薦 美國癌症研究學院研究:有力證據,會降低和提高癌症風險的15種食物 高麗菜這樣煮湯吃1周狂甩5公斤!營養師:好壞處都有
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2019-05-20 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫師娘:盼找回「我愛醫生」醫療氛圍
編者按:「醫病平台」希望能透過這專欄,增加醫療人員與社會大眾的互相了解。我們過去的討論除了醫師談他的專業以外,也分享醫者自己或家人生病的經驗,但我們很少有機會了解醫師的家人對先生這種職業的感受,因此本週我們將依序由老、中、青三代的「醫師娘」執筆,希望能幫忙社會大眾了解醫師家人的內心世界,也可以更體恤醫師的付出。記得數十年前,「新生報」辦了一項徵文,題目是「我愛醫生」。入選的作品結集成冊,內容都是投稿者看病的經驗以及對醫生感謝的陳述。當時年少的我讀得不亦樂乎,覺得這種醫病關係真是美好啊!長大後我嫁給醫生,跟這本書可能大有關係。醫生的願望我在外子的醫學生時代就認識他了。只見他唸書努力上進,求知若渴。畢業後選擇兒科。接受住院醫師訓練時,也是整天呆在醫院,恨不得每個病人立刻痊癒。他的喜怒哀樂常隨著病人病情的變化而轉移;因為他的願望就是成為一個很會看病的醫生,儘量幫助病人都得醫治。當然,遇到不可抗逆的原因而死亡,也不遺憾自己盡了全力。至於慢性病人,就一直看到十八歲後再轉給別的醫生(兒科病人的上限是十八歲)。那時候,他是病家的老師,也是好朋友。如今他不僅是資深兒科醫師與教授,也因他的多元專長,常有老朋友向他求診哩!醫生的成就感他常常說,醫生最大的成就感除了治好病人、控制病情之外,就是病家感謝的眼神和言語了。有時他在路上遇到過去的病人家長,帶著孩子鞠躬致謝,日日夜夜的辛勞都化為烏有!我記得他在四十歲以前,連回到家都還在拼命讀醫學書籍;遇有疑難雜症,也不辭辛勞地請教頂尖的專科教授,直到問題解決為止。四十歲以後,大概他該有的診斷能力都受到肯定了,便開始努力地教導後輩。看到當年的學生如今在醫界或醫學界表現優異,真是一大安慰。看病服務、醫學研究、教學相長,真是推動醫療進步的三大任務啊!生病要怪誰不知何時開始,社會充滿抱怨以及互相怪罪的氛圍。所以帶孩子去看病,治好是應該,治不好就懷疑醫生。只是我們有沒有想過,治不好的病有可能是孩子本身的體質問題、或者因病情過度嚴重、或者由於父母疏於照顧呢?例如:四年前有個兩歲小朋友,由於爸媽離婚而交給阿公阿嬤照顧。孩子病重,輾轉到外子服務的醫院。時間近午,已經過了掛號時間,但阿公阿嬤一面懇求,一面說小朋友的父親兒時就是外子救他一命的……。外子立刻破例為孩子加號,並即診斷出是十分嚴重的「大葉性肺炎」,也照了胸部X光片證實無誤,馬上安排住院治療。不料由於病情進展太快,晚上轉進加護病房,雖經醫護人員徹夜搶救仍舊回天乏術,次日就不幸去世了。大家都很不捨;但最令人心寒的是:小朋友有個專門控告醫生的親戚。他唆使家長興訟,將病歷上所有簽名的醫生全告!外子深感遺憾,因他有對病家說「很危險」,但不忍說「可能會死」(總要給家長一絲希望吧)!這件官司大概拖了兩年,結果雖然被告醫師全部不起訴,但也讓一輩子「視病猶親」的外子,十分挫折。幸有信仰的力量扶持他,才能繼續行醫助人。醫生的家人不瞞大家,為了成全先生對醫界有所貢獻,我過了大約二十年類似「單親媽媽」的生活。辭去教職,在家相夫教子。兒子長大後便曾經說:「在我們成長期間,媽媽真是母代父職啊!」醫生的太太雖然需要犧牲,但也沒那麼偉大,至少先生成了主治醫師以後,薪水夠用,生活無後顧之憂。外子因從醫而多年無法時時關心妻兒,但他的品德及身教,也讓孩子們有很好的榜樣。兒子也從醫兒子小時候看爸爸白天去醫院上班,晚上回家不是在認真閱讀醫學期刊,就是打電話和前輩或同儕討論病情;要不就是累得躺在沙發上休息。所以兒子小時候曾經說過:「我長大以後一定不要當醫生,更不要當小兒科醫生。」「為什麼呢?」「因為爸爸當醫生太忙,都沒空和我玩。」未料到他長大以後,不僅克紹箕裘學醫,居然跟爸爸一樣成為兒科醫生!只能說,他看到爸爸對病人對醫院甚至對國家的貢獻(如2003年SARS肆虐臺灣時,以他的感染專長協助抗煞),而心生欽敬吧!雖然兒子也是兒科醫師,但上帝安排他和父親走不一樣的路。除了在醫院看病之外,他所寫的數本育兒書籍,以及在電視媒體主持的衛教節目,在在幫助了許多新手爸媽們。所望於病家者不知是社會氛圍的改變或是健保制度不完善,目前醫病之間似乎逐漸失去彼此的信任度,尤其是在性命攸關的五大科(內、外、婦、兒、急診)。這不是很諷刺嗎?我們都希望醫師能夠德術兼備,但也希望病人有「病德」。當你選擇了醫生之後,就要信任他,尊重他,台灣的醫療氛圍才能有好前途!否則若病家對醫護人員沒有禮貌、甚至惡言相向、動輒提告,以致醫護人員對病家心生防衛,這絕非病人之福!盼望「我愛醫生」這種氛圍再起;「我愛病人」,成為醫護人員不用擔心受傷害的願景。(本文轉載自民報醫病平台)
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2019-05-20 科別.一般外科
狐臭影響社交 小手術解煩惱
炎炎夏日,許多人開始出現狐臭、腋下多汗,雖然不是病,卻嚴重影響社交,也易造成人際關係的尷尬,導致自信心不足,即使用止汗劑或體香劑,效果有限。衛福部花蓮醫院外科醫師李清龍使用旋轉刀刮除腋下汗腺,傷口小又恢復得快。李清龍說,日前有爸爸帶女兒來看診,表示女兒有嚴重的狐臭,每到夏天味道極濃,腋下也有多汗的情況,在國中時期常因此不敢主動與人交談,更被取難聽的綽號,造成自信心低落,決定在上高中前要根除狐臭,展開新的人生。李清龍指出,在治療方面包括使用含鋁鹽的止汗劑或體香劑,在腋下形成膠狀物質將汗管塞住,使汗水流不出來,就不會有汗臭味,但嚴重的腋下多汗症或狐臭患者,使用效果不佳。另一個方法是施打肉毒桿菌抑制汗腺分泌,但只能維持6至8個月,需反覆自費施打,至於近年很紅的微波治療,使用非侵入式的微波熱能破壞腋下汗腺,但不建議懷孕及有植入電子設備(如心臟節律)的患者使用。李清龍不用腋下皮膚切除法等傷口大的手術,選擇使用旋轉刀療法,腋下汗腺廓清率達9成以上,術後併發症少,手術傷口長約1至2公分,只需要1至2周的恢復期,但目前手術未納入健保給付,需自費治療。
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2019-05-20 名人.精華區
健康名人堂/推醫病「共決」! 先做好3重點
台灣醫療技術國際領先,在醫療人權保障上,也跟隨世界潮流。台灣絕大部分的醫療院所都是「健保特約」,也因此,主管機關藉健保規範與監督,要求醫療品質;過去20多年來,包括「以病人為中心」、「院內感控」、「避免跌倒」等政策,不論來自病人團體遊說或是外國趨勢,都由政策推動。對病人來說,醫師除提供醫療專業,還有病情解釋與兼顧情緒支持的需求。以遺傳諮詢來說,對於個案必須秉持「非指導式諮詢」,且「不批判個案最終決定」;而「知情同意」、「充分資訊」、「病人自主」和「病情保密」原則,是醫病間重要的溝通準則。過去近20年我都秉持上述原則,在尊重病人自主的原則下力求達成「知情同意」的醫療決策,但是看到相關單位在推動「醫病共(享)決(策)」,我並不認為,這是簡單的事。病人、家屬 有共決概念嗎?首先,誰知道要進行「醫病共享決策」?最確定知道的是醫師,因為衛福部和相關單位舉辦研討會、宣導、課程,讓醫師學習「與病人共決」,甚至加入評鑑,醫院必須提出相關研習證明;這相當於過去「以病人為中心」照護觀念的再升級版。那麼,要「共」決的另一方,病人與家屬呢?在對民眾的宣導上,有任何「病人責任」、「疾病與健康知能」的訓練嗎?如果都沒有,如何認為當病人走進診間,他們就跟有醫病共決概念的醫師一樣,立刻可以進入「共同決策」?共決前提 「彼此都要負責」第二,「共決」的前提是「彼此都要為這個決策負責」。醫病共享決策,精神和假設上,就是希望不只是醫師為病人決定,尤其治療方式越來越多元、選擇越來越多樣,連手術與藥物都有不同搭配模式;即使是面臨生命威脅,都還有拒絕心肺復甦、拒絕臨終積極治療的選項。理想來看,醫師在「共享決策」,最主要的責任是提供病人「充分資訊」以達到「知情同意」,而病患和家屬在與醫師確認疾病與各種治療選項,可能的結果和風險後,充分瞭解下做出決策;醫師則應尊重且不批判病家最終決定。若發現治療不如預期...問題是,病患和家屬若發現治療不如預期,或不願意面對治療與否衍生的風險時,病人和家屬會願意接受「當初與醫師一起決策」的結果,還是「我又不是醫師,我怎麼知道會這樣。」然後興訟呢?門診最常遇到,跟個案解釋遺傳疾病篩檢相關資訊後,她卻問「那如果是你?你選擇什麼?」或「醫師,你幫我決定一個最好的」。我秉持「不做指導性諮詢」原則,再補充資料,提供解釋,並請個案與家人一起決議,常讓病家氣餒,覺得「這個醫師都不願意幫我」;有時,病人連「誠實告訴你病史」都不願意,或連「記得用藥史」都有困難,這樣「共享決策」怎麼進行?專家「共決」 恐成專業棄守某些特定專科,醫師是全球數一數二專家中的專家,2、30年在特定專科鑽研,對某些疾病或治療知識,連非專科醫師都不容易懂,這時要病人和家屬「共享決策」,可能嗎?這樣的資訊不對等,不是醫師故意造成,且難在短時間落實真正的知情同意,此時「共享決策」,很難不是一種對專業的棄守。台灣未真正遵守分級醫療,病人可以跳過基層醫師,不需轉介,隨意打聽或親友推薦到醫學中心掛號,導致需要花時間討論困難醫療決策的醫師,反而是最沒有時間跟病患講話的那一個。「醫病共享決策」是好制度,也是好想法,但是要做到,除了用各種評鑑和研討會訓練要求醫師,更該做的,第一是落實分級醫療,讓醫療專業照顧回到分級模式,讓醫師秉持專業,一層一層分工提供照護;第二是教育民眾對健康維護應有的責任,做好自身疾病管理;第三是落實病人自主,讓醫病間的醫療決策不受家屬朋友干擾。該做的事情很多,前提不解決,只談美好的病人充權想像,只是自我感覺良好罷了。
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2019-05-19 癌症.其他癌症
北榮創新團隊 爭取胰線生機
「癌中之王」胰臟癌5年存活率僅僅7%,確診人數成長相當快速,加上過去治療藥物的選擇限制,「發生率幾乎等於死亡率」,成為不少患者和醫療團隊的噩夢。醫療資源 與國際同步台北榮總胰臟癌團隊召集人、胃腸肝膽科李重賓教授專注投入胰臟癌治療,被譽為台灣首屈一指的權威。他提及,北榮胰臟癌團隊由多位教授級專科醫師組成,結合外科、腫瘤科、胃腸科、放射科、個管師、營養師等,醫療資源更與國際同步,積極參與重大藥物臨床試驗,旨求提供創新且專業的完善照護,幫助患者爭取「胰」線生機。李重賓說,由於胰臟癌缺乏有效篩選方法及明顯且特殊的症狀,不易早期診斷,等到有明顯症狀時,其腫瘤常已無法切除。很多醫師採用保守治療,但近幾年來,胰臟癌治療進步,已轉為更積極的處置,加上現有二線化療藥物已獲得健保署核准納入健保給付,呼籲患者積極接受正規治療。存活九年 看孫子出生而北榮在胰臟癌研究投注許多心力,重要臨床試驗從不缺席。如前述的化療藥物試驗,北榮收案數更是領先全球,甚至美國FDA核准該藥上市前,也特地前往查核,領頭羊地位不言而喻。「罹患胰臟癌,並不代表生命走向尾聲。」李重賓分享手上曾經治療相當成功的案例,多年前,一名晚期胰臟癌患者,罹患時正值壯年,最掛念的就是正就讀大學的小孩,最大心願就是看到孩子完成學業。他在積極配合北榮醫療團隊治療之下,爭取到多達九年的時間,不只出席了孩子的畢業典禮、還參加婚禮、連孫子都抱到了,見證孩子的人生重要歷程。二線治療 已納入健保李重賓說,像前述癌友如此振奮人心的故事,其實並不在少數。胰臟癌演變到晚期,癌細胞無論是局部轉移、或是跑到其他器官,都已無法採用開刀方式治療。「以前病人發現罹癌後,平均三、四個月就走了,但現在治療藥物持續進步,存活率改善非常多。」李重賓指出,如晚期胰臟癌的第一線化療失效後,現還有納入健保給付的二線治療,經試驗證實可成功延長亞洲族群患者的整體存活期達9個月,雖然還是可能出現腹瀉、疲倦、中性白血球低下等不良反應,但副作用相對溫和,依他的臨床經驗觀察,患者除腫瘤縮小、胃口變好外,疼痛症狀也獲得改善。胰臟癌治療實屬不易,李重賓鼓勵患者,唯有找對治療團隊,「積極接受治療才是最不痛苦的方式」,不要放棄任何一線希望!
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2019-05-17 科別.耳鼻喉
耳朵嗡嗡叫 研究顯示:睡眠呼吸中止症患者耳鳴風險高
對於有睡眠呼吸障礙的人來說,耳鳴不是凶手,反而扮演著忠貞的警衛角色,提醒他們去尋找醫師的救援。近期國內最新研究證實,有睡眠障礙的民眾,尤其是睡眠呼吸中止症患者,與沒有症狀的一般民眾相比,患有耳鳴風險更高。醫師提醒,有睡眠障礙及睡眠呼吸中止問題患者在接受適當治療後,耳鳴的情況都可大幅改善。台灣耳鳴學會即日起至19日,舉辦2019年第12屆國際耳鳴學術研討會,成為亞洲第一個舉辦國際耳鳴學術研討會的國家,全球超過300位醫學專家與會,發表超過100個耳鳴相關醫學主題,其中包含台灣醫療團隊透過健保資料庫,針對耳鳴與睡眠呼吸中止症關聯性研究。該研究從健保資料庫中統計從2000至2012年間,台灣平均年齡約60歲中老年人、診斷具有耳鳴患者共21798位來研究,為釐清耳鳴與睡眠障礙及睡眠呼吸中止的風險高低,因此找來另一族群年齡及性別皆相符的108990位沒有耳鳴症狀的患者當對照組研究。結果顯示,分析有睡眠障礙者中,有耳鳴問題的患者相較於無耳鳴問題的患者,高出1.36倍的睡眠呼吸中止症風險,進一步驗證有睡眠障礙患者,特別是睡眠呼吸中止症,則有較高的風險患有耳鳴。該研究已於2107年刊登在最新一期的耳鼻喉科國際性期刊「Laryngoscope」。台灣耳鳴學會理事長劉殿禎表示,該研究針對14名同時有睡眠呼吸中止症及耳鳴問題的患者進行治療,發現患者在睡眠時,採取非侵入性的正壓呼吸器治療,除可改善呼吸中止症,12名患者透過治療腦部得到足夠的氧氣,大腦不再缺氧,大幅改善耳鳴、頭暈等問題。台中光田綜合醫院耳鼻喉科主任賴仁淙進一步說明,過去常認為因耳鳴造成睡眠問題,但近年越來越多臨床及研究發現,事實正好相反,是因睡不好導致耳鳴發作。睡眠呼吸中止症患者會多次在作夢醒來,大腦的排毒做得不夠好,腦內堆積的蛋白質來不及清理,大腦就會引起發炎反應,患者會有昏沈感,也會警鈴大作,出現耳鳴。
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2019-05-16 科別.心臟血管
國內研究:C肝患者心臟病風險大於B肝患者
慢性肝炎恐怕也是心臟疾病危險因子。62歲的張先生沒有三高、不抽菸,但最近時常胸痛、盜汗,就醫診斷為急性心肌梗塞,醫師後來得知張先生過去曾車禍有輸血史,檢驗結果疑似C型肝炎惹禍。醫師表示,類似例子在心臟科病房並不罕見,甚至國內有研究發現,C肝患者心血管事件風險高於B肝患者。林口長庚研究團隊透過健保資料庫2000至2012年資料,追蹤12060名初次感染B肝或C肝、病史超過6年半患者,統計分析其心血管事件,發現慢性C肝患者有急性冠心症、急性缺血性中風,比B肝患者高出1.3倍,死亡率甚至高達1.48倍。這項研究已刊登於2018年1月國際期刊「動脈粥狀硬化(Atherosclerosis)」林口長庚醫院心臟內科系主治醫師吳健嘉表示, 其實有近一半心臟病患者找不到高血壓、高血脂、糖尿病或吸菸等傳統定義上危險因素,但近年臨床或研究都發現,慢性肝炎的發炎反應,會不斷造成血管受損;當平滑肌細胞增殖和氧化脂質沉積,血球流經容易卡住,導致血栓,引發動心血管疾病。吳健嘉說,國內肝膽腸胃科臨床發現100名C肝或B肝患者中約2至3人會衍生出心血管事件,法國及澳洲也有相關研究,發現C肝患者死於心臟病,比B肝患者高出2倍,義大利研究其風險更高達5倍。這次國內研究更進一步證實C肝患者罹患心血管疾病風險更高,同時也發現C肝患者也較易產生嚴重心律不整,風險為B肝患者的1.77倍。據流行病學調查,全台每5至6名成人中就有1人是B肝帶原患者,C型肝炎帶原者約有77.4萬名,盛行率約4.4%。吳健嘉指出,慢性肝炎患者約感染後3至5年心血管事件風險漸增,2017年健保署開放C肝全口服藥給付,符合條件者或優先治療對象,應及早接受治療,降低罹患心臟血管疾病機率。吳健嘉提醒,每2名死於心臟疾病者就有1人在出現症狀的1小時內死亡,C型肝炎比B型肝炎有更高機率發生心臟疾病的風險下,男性如出現胸悶、喘、手臂肩頸背部刺痛;女性突然頭昏、噁心嘔吐、異常疲倦、盜汗,甚至有胃灼熱感等症狀,呼籲盡快送醫為宜,處理及治療上應更為積極。 編輯推薦 吃了反而更餓!這5 種「健康」食物害你越吃越多 堅果太油吃多會胖?營養師:這樣吃有助降血糖、減重
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2019-05-16 癌症.抗癌新知
免疫療法夯 癌症基金會:部分肺腺癌標靶更有效
免疫療法是近期熱門的討論話題,台灣肺腺癌患者每2人就有1人具有EGFR基因突變,然而有EGFR突變的患者並不在免疫療法的健保給付範圍內。台灣癌症基金會表示,部分肺腺癌患者在接受相對應的標靶藥物後,發現治療效果更好。51歲的楊先生熱愛戶外運動,擔任教練免費指導民眾潛水。某次突然感到骨頭疼痛難耐、舉步維艱,情況持續惡化,甚至臥床達半年,抽血檢查才知罹患肺腺癌,一度絕望以為無法站立且將失去生命,經過口服標靶接力治療後,他重新站起來,並抗癌超過4年。收治楊先生的高雄長庚胸腔內科主治醫師王金洲表示,肺癌分成非小細胞肺癌及小細胞肺癌,其中85%的病友為非小細胞肺癌;非小細胞肺癌中又以肺腺癌最常見,較容易發生於沒有抽菸者或女性,一年增加逾萬名病例。王金洲說,由於肺癌早期不一定有咳血、嘔吐、久咳等症狀,逾六成台灣患者發現時已是晚期,五年存活率不到兩成。而晚期肺腺癌患者中,致病基因包含EGFR、ALK、ROS1等,最常見為EGFR突變佔55%。在治療上,採標靶藥物或化療方式進行;但EGFR的肺腺癌患者使用口服標靶藥物一段時間後,約五成會產生抗藥性,即「T790M」突變,使治療效果變差。王金洲說,目前台灣針對晚期肺腺癌患者,第一線有一、二代口服標靶藥物可治療,並有健保給付;若發生T790M突變,也可考慮自費使用第三代新款標靶藥物接力。據跨國研究發現,患者使用新款口服標靶藥物,治療存活期平均為46.7個月,較前者多出1倍以上。如楊先生使用第二代標靶藥物兩年後產生抗藥性,後改用第三代至今,除偶有腹瀉外,情況良好。台灣癌症基金會執行長賴基銘表示,非小細胞肺腺癌患者,在台灣每2人就有1人具有EGFR基因突變,若透過標靶藥物治療,約半數患者腫瘤都會縮小;而新藥、新治療並非影響的絕對關鍵,建議患者仍應與醫師討論後,考量最適合的方式與藥物、健保給付條件等,才是上策。
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2019-05-16 養生.聰明飲食
62歲名醫看起來只有40 自創「211平衡餐盤」保養法
對62歲的前衛生署副署長宋晏仁來說,近來最有成就感的事情之一,是站上體脂計時,儀器認證他的「身體年齡」為44歲。乍看他的體型清瘦結實,將近180公分的身高,維持70公斤左右,背著雙肩背包現身,頗有儒者風範。不過4年多前,面對同一台體脂計,量測的結果卻是68歲,「當時一看,覺得全身發麻,卻一直找不到方法。」後來,他所找到的,並非青春不老的仙丹,而是徹底研讀國內外醫學研究,改變日常飲食習慣,如今身為書田診所家庭醫學科主任醫師,就以專治肥胖和抗衰老聞名。訪問前,宋晏仁甫坐定,就連忙拿出手機,分享最近幫病人減重的成功案例:一名糖尿病史超過10年的患者,遵照他的指示飲食,不到一個月時間,血糖已降為正常值,不必再服用胰島素藥物。「神奇吧!」宋晏仁語氣中有驚喜,因為他比誰都清楚,減重不只是改變身形,也是重拾健康的轉捩點。肥胖威脅生命,節食運動都失靈對照他以前的照片,幾乎判若兩人。過去即使身為醫師,常勸慢性病患者減肥,卻有些心虛,說不出口的,是自己的體重也在失控。「以前這麼胖,就是無可奈何,各種減肥方法都試了,也吃過諾美婷(減肥藥),甚至說不要準備便當,吃水果就好,現在想這是多麼錯誤的觀念。」宋晏仁說。宋晏仁來自新竹關西鄉,從小食量奇大,可一次吃下58個餃子,因活動量也大,未見臃腫,反倒是當兵後,身材開始「走鐘」,赴美期間,帶去的衣服已穿不下,得全部重新買過。一路胖到中年,體重達9字頭,走路氣喘吁吁,總是頭昏腦脹,彎腰也難搆到腳。回台後某一日,他在開會路上,呼吸急促,胸口異常疼痛,立刻趕到急診室,做心電圖檢查後,才發現心肌缺血,心臟電位低下,心室早期收縮⋯⋯,一連串病因,代表心臟隨時都有可能「罷工」,那時他才發現,距離「死亡」不過近在咫尺。另外,每年例行健康檢查後,總是接到滿紙怵目驚心的紅字,受到刺激那幾天,他會設法節食,「味道清淡到覺得好像沒吃東西,後來又故態復萌」。他也嘗試過向健身房報到,有一次蹬腿時,教練不停地幫他增加磅數,他還記得加到380公斤時,用力一踩,當場聽到「喀」一聲,半月軟骨因此破裂,受傷後膝蓋整整腫了半年餘,連走路都變成跛行,從此視健身房為禁地。紀政求診降血糖,「原來減重真的有效!」臨床上收治慢性病患者時,幾乎所有醫師都會提到「少吃多動」,但他常想,為什麼自己照做,就是瘦不下來,觀察長期減重者,也有9成以上會復胖,難道「肥胖」真是一輩子的宿命?一直到田徑老將紀政前來看診,意外「啟發」宋晏仁往有效減重的路途邁進。紀政因為血糖飆高,服用降血糖藥物時,卻頻頻有噁心感,在朋友介紹下,求助宋晏仁,不為別的,只有一個目的:有沒有不必用藥的降血糖方法?他以醫學案例佐證,誠心建議紀政,「如果不吃藥,就只有減重。」但是該怎麼減?自己其實並沒有答案,沒想到紀政一聽,狠狠發揮運動員的毅力,隔3個月再回診,就瘦了8公斤,糖化血色素也一口氣從11.1%降到6.7%。宋晏仁看到數值時,暗自驚嘆,「哇賽!減重還真的有效」,才發現不只能被動改善疾病,還有積極扭轉病程的效果。他檢討,過去總依臨床指引照本宣科,也沒哪個患者有認真減重,複診時仍是照常開藥,看到紀政的成功案例後,不禁再下決心:自己一定要來減重。研發211平衡餐盤,夢想成真健康甩肉約莫此時,在一場醫學研討會中,聽到哈佛大學的「健康飲食餐盤」概念,他「死馬當活馬醫」,開始嘗試改變飲食比例,竟然發現特別有效,又加以融入代謝醫學的觀念,改良成「211平衡餐盤」,即蔬菜占一半份量,蛋白質和全穀類則各4分之1。他發現,普遍認為「少吃多動」的減重策略,問題就在於只偏重卡路里。宋晏仁質疑,如果說成人一天需要2,000卡熱量,那豈不是喝5瓶可樂就夠了?「但這麼吃一定會死,現在有一大堆食物熱量的替換表,錯錯錯,都沒注意到各種食物組成,對身體會有不同的效益。」他理出盲點。宋晏仁強調,人會胖非偶然,最核心原因就在於「胰島素」,如果食物刺激胰島素上升,就註定會胖,而透過飲食,不但可以不去刺激,還可以降低胰島素,他談到「頓悟」後又改良平衡餐盤,「終於想通了,又把原來4分之1的全穀類,全部換成脂肪。」他建議可採用堅果、酪梨、梅花或五花豬肉、起司等適量搭配。由於油脂類食物熱量較高,並不需要完全填滿這個區塊,但卻能提供更高的飽足感,以及更穩定的血糖。這麼看來,豈不是類似時下流行的生酮飲食?他認為,要強調的是蛋白質和油脂,「許多人嘗試生酮飲食,卻只強調肉類,肉類儲存很多肝糖,多吃肉,醣類一定會升高,胰島素也會升高,如果忽略蔬菜,也會產生很多副作用,像是便祕、口臭、掉頭髮。」過去,冰箱裡總有4大瓶可樂,被他形容為「糖中毒」。而這天下午,宋晏仁只喝了一杯無糖黑咖啡,連牛奶都不加,只因牛奶中有乳糖,而含有人工果糖類的食品,更是能不碰就不碰,「現在我的身體敏感到什麼程度,你知道嗎?只要一吃糖,就會頭昏。」他為了抵抗甜食誘惑,一口氣把家中的薯片、糖果、餅乾,全丟到垃圾桶,宣告「向黑暗說再見」,轉而培養對天然蔬食的品味。「人為什麼吃完飯想睡覺?」他進一步解釋常見迷思,「不是因為血液都跑到胃裡面,根本就是因為血糖突然飆高,胰島素也飆高,刺激你的脂肪瘦素飆高,你腦袋裡就是被這些荷爾蒙給搞昏了。」因此,他絕不單吃澱粉類食物,而是配合等量的蛋白質,避免脂肪儲存熱量的能力更強,反而減掉肌肉。52歲決定當醫師,致力幫助病人「減藥」宋晏仁談起臨床成果,愈說愈起勁,不過原本在學界、行政界,已有20多年的深厚資歷,卻在年過半百後,選擇後半生的志向——當一名醫師。他自陽明大學醫學系畢業後,1986年即進入台北市聯合醫院仁愛院區擔任住院醫師,2年後考取公費留學,一路讀到美國康乃爾大學免疫毒理學博士,打下研究基礎,多數醫師喜歡看臨床數據的效果,但他卻更喜歡研究基礎醫學,即從根本思考為什麼有效?有效的原因又是什麼?回國後,陸續擔任陽明大學教授、副校長、台北市衛生局長、衛生署副署長……,到了52歲,他忽然動念:後半生應該來做國際醫療,心中策劃了非洲行醫的藍圖。彷彿五十而知天命,他在2010年考上台北榮總家庭醫學科住院醫師,重回臨床開始訓練,旁人大感詫異,他卻很清楚,自己個性太過耿直,即便曾擔任衛生機關首長,將來也不會是走政治的料,因此格外珍惜回到臨床的機會。然而,原先國際醫療的夢想,因門檻重重,只能先放在心中,卻因為親身嘗試減重,又在患者身上看到療效,深感「找到更適合的方向」。「我其實不喜歡跟疾病糾纏,現在的志向是讓人家『脫病』,尤其慢性病,我發現人體因為錯誤的生活型態而生病,我用非常容易理解的觀念,讓你回到不生病的狀態。」例如糖尿病治療,他認為,並非得拚命補充胰島素,強壓更多糖分到細胞裡,重點應在於「減糖」,讓胰島素不需要那麼多劑量,「我不會是另一個開藥的醫生」宋晏仁說,他給自己的目標是幫病人減少藥量。他關照老病人的痛苦,看到生命像是靠著一包接一包的藥來延續,有病人難過地問他:「宋醫師,我怎活得下去?吃藥好像在吃花生米。」更有甚者,健保規定一個科別至多開9種藥,有些病人被其他科別一次開到13種藥,還被交代:「另外4種請家醫科醫師幫你開。」宋晏仁一看處方,當機立斷告訴病人,「伯伯,你根本不需要吃這顆藥,我幫你把藥拿掉。」「我是幫他減藥的醫生,不是開藥的工具!」說到此時,突然激動得紅了眼眶。他不願背棄理想,因此,悉心幫病人量身打造治療計畫,或是找出過敏源,又再三強調,「人從來不是藥物缺乏,是生活不對。」傾聽身體的聲音,不讓身心處於老態宋晏仁過去很少照鏡子,帶著不願面對現實的心態,如今對著相機鏡頭,依然挺拔自信,他發現,是心境變老而讓體態跟著變老,「看年輕人上樓梯,磅磅磅踏得好用力,想說你才幾歲就這樣傷害膝蓋?」他常挺直腰桿,揣摩古代內功高手的步伐,輕盈無聲,要做到如此,無形中需練出足夠的肌肉力量來支撐,「要傾聽身體的聲音,如果讓身體懈怠,整天處於老態,就真的會愈來愈老。」60歲後,或許是減重有成,他覺得人生也跟著輕盈起來,可說是了無罣礙,孩子已長大,他想,終於可以做自己想做的事,幫助更多迷惘的患者。宋晏仁說,減重評估有幾個主要時間點,分別在3個月、6個月、1年、3年、5年,大部分的人撐不過3年,「我瘦下來後,已經要邁入第5年了」。過去的路並沒有白走,此刻他有十足的把握,不再復胖,人生從沒如此滿足過。原文:50+(Fifty Plus)