2021-09-27 名人.李伯璋
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2021-09-27 新聞.杏林．診間
醫病平台／皙福先生與夫人結縭60年，確因癌末比她先一步離世 悟出「讓我們珍惜活著的每一天！」
Tell me, what is it you plan to do with your one wild and precious life? Mary Oliver【編者按】這星期我們難得的收到了三篇來自不同背景的醫師寫出他們「跨越醫病之間的高牆」的經驗。一位在美國行醫多年的癌症專家寫出與一位老年癌末病人溫馨的互動，悟出「讓我們珍惜活著的每一天」。另一位醫師因為遇到相當有主見、不容易與醫護人員溝通的病人，使他想到「為什麼不考慮誠心接納，順著病人的主張來進行，再加上持續耐心和關懷，設法探索他的內心世界？」。最後一位醫師生病後，自己注意到身體變化，提醒醫療團隊考慮其他可能性，同時也要避免妄作推斷，誤導主治醫師或醫療團隊，才能做一個稱職的病人。皙福先生皙福先生有嚴重的貧血，白血球數也低，去年初夏骨髓檢查發現是「骨髓增生不良」（myelodysplasia）而且骨髓裡的芽細胞（blasts）數量已經瀕臨血癌的程度。皙福先生剛過81歲生日，過去得過攝護腺癌及黑色素瘤，都是開刀痊癒。骨髓增生不良卻是一個很難纏的病。一年多前，我跟皙福先生第一次討論化療建議與治療計畫時，剛好我的同事有個病人跟先生年紀相仿、氣質相近（耳聰目明又手不離卷），也住在同一個鎮；貝克先生患有血癌已經接受化療半年左右。取得雙方的同意後，我介紹他們認識，可以交流經驗。皙福先生每週至少來我們的診所一次做抽血檢驗，化療一個月打五天。一開始，一個月要輸血一兩次，病情也保持穩定了一年左右。皙福先生的夫人因為失智，已經在離他家隔街的一個療養院住了幾年了。他們有三個子女，都住在離他們驅車可至的城鎮。皙福先生非常的獨立，也非常能幹。有一回，因為腹谷溝疝氣卡住，疼痛不堪，在急診室過了一晚，所幸，那段腸子又慢慢縮回腹腔，也迴避了緊急開刀的需求。因為他的血液疾病，開刀的風險很高，外科醫生建議他買一種專門設計給腹谷溝疝氣穿戴的護帶，防止腸子再掉出來。皙福先生從網路訂購護帶，發現不好用，把貨品退還，換了另一個護帶，又不合用，返返複複至少四次才找到一個有效又好用的護帶；之後，疝氣的問題再也沒有發作。這樣的耐心與堅持，讓我非常的欽佩。皙福先生來門診時，總是帶著他的iPad 以及從圖書館借的書。他使用iPad記錄他的病史資料進程，也經常搜尋閱讀相關醫療資訊。他也很會適當的使用他的iPhone 或iPad與他的醫師聯絡。記得一年前，他的小腿上有個傷口，皮膚有點發紅；因為事情發生在週末，在電話上問了他的症狀後，我建議他照個照片，把影像傳給我看，再決定需不需要用抗生素。透過這種方式，在過去一年，我們迴避跑急症室的一般做法，處理了舉凡小傷口，尿道感染及輕微便血的狀況。我的iPhone有好幾張他傳給我的大便上有小量凝固鮮血的照片！我特別欣喜的是皙福先生的好奇心及好學的態度。每次我跟他解釋病情，包括骨髓的正常功能、為什麼他的血球數很低，正常的血球壽命，以及輸注的紅血球能維持多久等等。他總是聽得很專注，也提問很好的問題。我們也常常交換我們正在閱讀的非醫療書籍的心得，以及點到為止的嘲弄川普政府的種種荒誕事蹟。今年的四月初，他向我請了兩個禮拜的假，搭飛機去亞利桑那州去處理（賣掉）他在那裡的一個房子。他跟他的夫人過去每年到那裡過冬，他要去把一些家庭照片及紀念品，裝上他的舊車子開回新罕布夏州；那是將近4300公里的距離！「阿隆（皙福先生的名字），你確定要自己一個人開車嗎？為什麼不坐飛機回來呢？」「沒問題的。我想把我的舊車開回來送給要去上大學的孫子。我跟我太太過去都是開車往還，聽有聲書也容意打發時間，累了就找旅店休息。」我們安排在他出發前輸血，回來後回診驗血，也都平安無事。今年的五月及六月，皙福先生兩度在化療一週後因發高燒住院。特別是六月那一次，他有大腸桿菌的尿道炎及菌血症；剛住院時因為意識不清，生命徵象不穩定而住入加護病房。幸好他對抗生素的反應很好，一兩天後就度過危機，但是體力也耗損了不少。有一天，我去醫院看他，皙福先生完全不知道我前幾天也天天訪視他。當我跟他説明發生了什麼事，他看著我眼淚盈眶地説：「I don’t know what I do without you.」（我不知道沒有你要怎麼辦！）之後，皙福先生的骨髓切片檢查跟以前沒有什麼變化，但是我判斷他的骨髓疾病已經惡化，輸血需求增加、感染症變嚴重，血小板數也下滑。皙福先生在波士頓的 Dana Farber Cancer Institute的腫瘤諮詢醫師跟我討論後，建議換一個新上市的口服藥。一週前，我跟皙福先生説明換藥的理由（病情已經惡化）、治療的目標（穩定血球數，減少輸血需求）。我也很坦誠地告訴他，如果我們很幸運的話，他也許還可以有一年左右的存活期。通常醫生在告訴病人他們有限的生命時，接下來常常用的一句話是“Get your affairs in order.”（把身後的事都交代好）。我説不出口。停了一陣子後。皙福先生凝視著我，平靜地説他昨天已經去找他的律師安排一些事情。我們又討論了這個疾病惡化時常見的併發症，及致死因素；許多病人是因為嚴重感染而過世。面對著這位我很尊敬喜歡的病人講這些很傷感，但不得不説的事，雖然表面上卻必需很平靜、專業，像在給學生上課一樣，心裡其實很難過。我給他一份這個新藥的資訊，並且説明藥價可能會非常昂貴，我們的社工師會幫他找財務協助，大約會花幾個星期的時間才能拿到這個藥（Ivosidenib, an IDH1 inhibitor）。昨天，皙福先生回來他每週定期的驗血。我們發現Ivosidenib的自費價格每個月超過3000美元，社工師還在努力尋找財務支援。這樣天價的治療，任何有點思考能力的人都會問「值得嗎？」。皙福先生自己讀了一些資訊，也思索了許多問題。他的第一個質疑是 Ivosidenib用在血癌的臨床實驗，病人的中存活期（median survival，50％病人的存活）是13個月。我上週告訴他如果我們很幸運的話，他的存活期還可能有一年左右，用不用藥似乎沒有什麼差別。我告訴他，這個藥可能會減少他的輸血需求（65％病人用藥後不再依賴輸血），存活期也有可能遠超過13個月。他也可以選擇支持療法，也就是不用藥物，只接受輸血。當血小板數很低，輸血的需求到了一週兩三次的情況，有的病人可能選擇安寧治療。「記得貝克先生嗎？他在藥物治療失效後，選擇放棄輸血，只做居家安寧。」我説。「是嗎？」雖然他們只見過一次面，皙福先生記得這位儒雅的病友。「因為嚴重貧血，體力會很虛弱，沒有行動能力，甚至會呼吸困難。安寧護士會用嗎啡讓病人保持舒適，慢慢地睡著離去。」我們談了居家安寧需要有家人全天候陪伴，住院安寧可能有病房費的負擔。皙福先生早已想好這個問題。他太太的療養院也有安寧病房，經濟上也沒有問題。之後，我們沉默了一陣子。「 Are you sad or emotional? 」（你很難過嗎？）我問。其實，我是在説我自己，因為我捨不得這位像知己般的病人離開。我們都眼淚盈眶。他沒回答，只是伸出手跟我碰拳（fist bump，因為疫情期間，人們迴避握手或擁抱）。不朽人生前兩天開車時，在公共電台聽到一則感人的故事。一位第一次懷孕的媽媽莎霞，在生產前就知道她的同卵雙胞胎，一個是健康的，另一個患有無腦症。醫生告訴她，無腦症的孩子可能會胎死腹中，或出生不久後就死去。她悲傷的心情可以想見；到底自己做錯了什麼，吃了什麼不該吃的東西，或做了什麼不該做的事，才導致胎兒的異常發展嗎？她的無腦症兒子出生後六天過世。她跟她先生同意將孩子的一些器官組織捐給學術基構做研究。捐贈的同意書説明家屬將來沒有權利尋求研究結果或任何賠償。兩年半後，她的兒子有一天問她，弟弟是不是在天堂裡？他在那裡快樂嗎？這樣的童言讓她有個衝動，想知道她去逝的孩子現在怎麼樣了。剛好過了幾天之後，她到波士頓出差。她知道兒子的眼角膜是捐給哈佛大學的研究機構，就打了電話過去，説明了自己的身分，請求一個造訪研究室的機會。接線生愣了一會兒，因為她從來沒有接到過類似的請求，但是她很熱心的幫忙，莎霞造訪了哈佛；帶她參觀的人也引她見到眼角膜研究室主任。他跟她解釋，新生兒的眼角膜細胞比成人的細胞有再生能力，但是器官的來源很稀罕、珍貴。「妳兒子的眼角膜細胞在我們研究室裡生長著。將來會造福很多人。」那一刻，莎霞覺得她的心幾乎要跳出她的胸口！「我的兒子在人間！」 「他在哈佛，他進了長春藤大學！」之後，莎霞全家人又陸續造訪了其他研究機構，去了解兒子的臍帶血細胞、視網膜及肝臟都用於哪些研究。誰知這個只「活著」六天的生命，變成永恆不朽呢！人生好走當我們告別人間，房子、車子甚至傳家珠寶可以留給子孫後代；但是詩人Mary Oliver問我們 What have we done with our one wild and precious life？皙福先生留給他的家人和我的至寶，將是他的智慧、精神與思想價值。後記當我告知皙福先生我以中文寫了他的故事，他問我能不能給他一個英文版。看了我特別為他寫的英文翻譯後，他寫了很長的電訊給我。他和他的夫人結縭60年，她很依賴他，也很需要他的陪伴（companionship）。皙福先生覺得自己很有福氣，生在很好的家庭；他跟他的夫人旅遍世界；他們有很好的兒女子孫，一生結識了許多好友；真是沒有什麼遺憾了。他卻從沒料到他會先他的夫人一步離世。他並不懼怕死亡，而是捨不得她孤單。我告訴他我完全了解他的心情。我在網路找到林覺民與妻訣別書的中英對照，傳給皙福先生。他傳給我 Sullivan Ballou letter ，一封美國內戰陣亡軍官寫給他即將喪夫的妻子的告別信。那幾天，我的心滿溢著感動，為人間的真情摯愛哽咽無語。適逢美國紀念911恐攻二十週年，許多電視節目回顧那轉眼間灰飛煙滅的無數生命，令人感念生死的無常。不管年輕健壯或老病潺弱，我們在塵世的日子總是有限的，因此，讓我們珍惜活著的每一天，live our one wild and precious life as well as it can be.
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2021-09-27 新冠肺炎.COVID-19疫苗
接種疫苗後心肌炎共17例 AZ發生機率較低
指揮中心今天指出，目前接獲17例接種疫苗後發生心肌炎的通報案件，分別為6例接種AZ疫苗與11例莫德納疫苗，AZ疫苗者發生機率較低，但仍待專家研判是否與疫苗相關。媒體報導，台中市出現少見接種阿斯特捷利康（AZ）疫苗後發生心肌炎副作用的案例，患者還一度因心臟衰竭，連續打5天的強心針後才逐漸復原。中央流行疫情指揮中心發言人莊人祥表示，此個案並非接種AZ疫苗後發生心肌炎的首例，目前已接獲17例疫苗接種後出現心肌炎不良事件通報案件，其中6人接種AZ疫苗，11人接種莫德納（Moderna）疫苗。莊人祥說，17例疫苗接種後發生心肌炎通報案例，年齡介於21歲至85歲間，因AZ疫苗接種人數較多、心肌炎通報較少，接種後心肌炎的發生機率仍較低。指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞說，疫苗接種後發生心肌炎，據國外大規模接種後統計，仍以BNT與莫德納等mRNA疫苗居多，且較易發生在年輕男性身上。羅一鈞說，上述台中這名疑似心肌炎就醫個案，住院期間有用藥物控制，最後順利痊癒出院，未來由專家會討論後研判是否與疫苗有關。指揮官陳時中表示，有接獲此例不良事件通報，與疫苗接種是否有因果關係，仍待專家委員進一步釐清。
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2021-09-26 名人.吳佳璇
吳佳璇／生命的功課
高齡90且著作等身的精神科醫師歐文‧亞隆（Irvin D. Yalom，1931~）出新書了。這回是和他深愛的妻子瑪莉蓮合作，以智慧、血淚與愛寫下《死亡與生命手記》。亞隆醫師是美國當代重要的心理治療大師。雖然台灣直接私淑的弟子有限，但眾多心理衛生工作者，都因閱讀他的著作而深受影響，例如我就在上世紀末，因選修余德慧教授在台大講授的「變態心理學」課程，認識他的首部短篇小說集《愛情劊子手》，進而成為粉絲。除了擅長說故事，亞隆的理論作品《短期團體心理治療》更是人手一冊的長銷教科書。我也清楚記得住院醫師時，曾參加一個讀書會，由台灣團體心理治療界前輩張達人醫師帶領，就選用這本原文書。隨著亞隆醫師年事漸高，本以為自己近30年的「迷妹」生涯，會在2018年出版的中譯本回憶錄《成為我自己》畫下句點。想不到，隔年年初就傳來妻子---法國文學與性別研究專家瑪莉蓮（Marilyn Yalom，1932-2019）罹患多發性骨髓瘤，兩人（不，看來是妻子的意志先行）決定合寫一本誠實記錄人生最後一哩路的書，希望「我們的經歷及觀察不僅有助於自己，對我們的讀者也有所助益」。從前言到第19章，是由夫妻輪流執筆，各自說出妻子罹病後，在共同生活所剩無幾的時光中，對病痛、死亡，以及對彼此與家人的回顧與眷戀。值得玩味的是，瑪莉蓮生病不久就開始計畫，將來要力行丈夫高倡的尼采主張「死得其時」，也就是打算在適當時機進行由醫師監督，自行吞下足以致死劑量鎮靜劑的「醫助自殺」。反倒是曾經寫過《凝視太陽—面對死亡恐懼》的丈夫亞隆，面對來日無多的妻子，因眷戀太深，一度抗拒她走到這一步。我覺得是睿智的瑪莉蓮，因鼓勵丈夫一起書寫，不僅幫助自己堅定信念，更讓丈夫歐文再度克服幼年迄今如影隨形的死亡恐懼，終於勇敢地凝視太陽、直視死亡。追隨兩位作者，我拿出亞隆醫師的前作《凝視太陽》溫習。作者不但將個案們因死亡恐懼變形扭曲而成的各種焦慮，抽絲剝繭地精采呈現，更提出存在主義式的哲學解方。對於像我這種從事助人專業的讀者，除了年歲漸長體會日深，還能與日常相互映證，真是收穫滿滿。例如在《凝視太陽》中，亞隆醫師幫助一位害怕死亡讓「我就不能去做我想做的事」的女士，因覺察到「害怕死亡和對生活感到沒有意義，兩者之間成正比」，開始活出自我。對照《死亡與生命手記》尾聲，失去妻子的亞隆醫師，不斷想著瑪莉蓮生前反覆講過的一句話：「一個87歲女人的死亡，只要對自己的一生無所悔憾，就不是悲劇。」闔上書扉，年過半百的我更加堅定，唯有讓自己「活得精彩」，才能對抗不可知的將來。如果您不相信來生或輪迴，不妨認真想想亞隆醫師服膺的哲人伊比鳩魯，他以為人出生之前和死亡後都不存在，人既不擔心未出生時的狀態，亦毋須擔心死後如何。亞隆醫師同時鼓勵讀者活在當下，將此生專注於「創造某個可以傳遞下去並拓展他人生命的事物」。讓生命如漣漪，留下某些東西，縱使我們不自知，而這漣漪終將緩和「無常」的痛苦。【延伸閱讀】●《死亡與生命手記》心靈工坊╱2021●《凝視太陽》心靈工坊╱2009
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2021-09-26 醫療.自體免疫
異位性皮膚炎治療大進展給付卻嚴苛 醫籲放寬條件
中重度異位性皮膚炎也進入精準治療，目前有生物製劑及口服小分子藥物，由於效果好，副作用少，讓醫病相當期待。健保署也有條件給付生物製劑，林口長庚皮膚部主任鐘文宏指出，健保給付條件之一，患者需要使用兩種傳統口服免疫抑制劑至少三個月，但規範的劑量太高，有些病患服用傳統藥物出現了一些副作用，甚至危及性命，因此，希望給付條件能放寬藥物治療劑量，讓患者可以安全度過治療期。免疫抑制劑藥物「合理劑量」，可能帶來嚴重副作用。由於在臨床上遇到患者使用高劑量免疫抑制劑後，產生的白血球下降及肝腎功能受損的狀況。鐘文宏指出，健保署訂出的三種免疫抑制劑藥物的「合理劑量」太高，但從台灣近年的藥害通報及長庚醫院藥物不良反應顯示，國人對於這些藥物有易感受體質，讓部份病人產生嚴重副作用。鐘文宏舉例，林口長庚皮膚藥物過敏中心2007年至2016年間，納入其中一個藥物Methotrexate的不良事件，發現有多人發生嚴重皮膚潰爛，甚至有4人死亡，危險因子包括，藥物的起始劑量過高、高齡及腎功能不良者。而2012至2017年林口長庚也針對國人服用另一個免疫抑制劑Azathioprine，造成嚴重白血球下降及肝損傷的研究，發現其發生率各為7.6%及3.7%。鐘文宏強調，國人對這個藥物有基因代謝不良，比例高達兩成。很多國家只使用低劑量，日本更建議不要使用，但健保給付條件，反而規定一天要吃到三顆的最大量，希望健保署可以調整給付條件。生物製劑健保給付條件嚴苛，不少患者選擇自費。這也導致患者為了能控制病情選擇自費，從事金融業26歲小資女小涵就是這樣的個案，她5歲時就發現罹患異位性皮膚炎，手和腳的關節處會呈現粗粗的紅疹，因為搔癢的關係，皮膚都被她抓破出血，總是濕濕的一片，非常困擾。小涵除了接受照光療法，也嘗試過很多偏方、排毒針、芳香乳液，但都無顯著效果。身為中重度異位性皮膚炎患者的20多年來，有兩次嚴重性發病。一次是在準備大學學測時，因為壓力大，她說，「除了頭皮、手掌和腳掌以外，皮膚其他地方全是紅腫一片，就像一千根針在刺妳，又癢又痛。」由於症狀嚴重干擾生活，2019年就開始使用上市不久的生物製劑治療，當時藥物尚未健保給付，只能先自費施打。沒想到去年面臨轉職，壓力太大病情再度大爆發，這次全身發炎更嚴重，趕緊住院治療。小涵說，本來以為症狀嚴重，應該可以申請到生物製劑健保給付，結果卻因病灶都是集中在局部皮膚，不符合申請條件，至今仍得自費使用。醫療科技用新藥，可思考增加民眾部分負擔。鐘文宏也特別心疼中老年病患，這類患者又不能使用很強的免疫抑制劑，只能用類固醇，但又得擔心月亮臉水牛肩等副作用，長期因皮膚癢睡不著，因此更需要好的治療來控制病情。實際上，中國今年3月已通過生物製劑的醫保給付，中重度異位性皮膚炎患者只要傳統治療無效就能使用，但患者需要自付三成的藥費。鐘文宏認為，醫藥科技大幅進步，民眾部分負擔的議題需要多加討論，或許它是解決患者使用較新的療法方式之一。異位性皮膚炎患者 兩成有憂鬱傾向由於患者長年面對病情起伏發作，加上是全身性發炎的疾病，除了過敏相關的共病，例如食物過敏，兒童約37%、成人10%；過敏性鼻炎、氣喘，兒童佔1/3，成人佔2成。鐘文宏特別強調，患者的心理狀態，由於皮膚癢造成的睡眠障礙，會從焦慮、躁鬱演變成憂鬱，尤其中重度患者在臨床上觀察約有兩成的患者有憂鬱傾向，要特別留意。生物製劑健保給付條件自2019年12月起，健保開始給付生物製劑用於異位性皮膚炎治療，條件如下：● 接受每周兩次照光3個月。● 兩種口服免疫抑制劑足量治療達3個月。● 異位性皮膚炎面積與嚴重程度指數(EASI)達20分或超過。● 異位性皮膚炎病灶佔體表面積達30%或超過。
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2021-09-26 該看哪科.皮膚
與空汙相關嗎？為何中南部異位性皮膚炎患者多
異位性皮膚炎多半好發於嬰幼兒時期，成年後大部分會緩解，但仍有部分成人受異位性皮膚炎之苦。八成會在五、六歲以前發作，成年後比率約剩二成。新光醫院皮膚科主治醫師朱宮瑤指出，異位性皮膚炎患者約八成會在五、六歲以前發作，到成年後比率約剩二成。書田診所小兒科主治醫師蘇軏表示，小兒科常見的三種過敏疾病，即是異位性皮膚炎、氣喘及過敏性鼻炎，異位性皮膚炎發生時間最早，與健保資料符合。朱宮瑤指出，異位性皮膚炎患者具有過敏體質，年紀漸大可能出現過敏性鼻炎、氣喘等過敏性疾病。蘇軏表示，異位性皮膚炎症狀愈嚴重，後續出現氣喘、過敏性鼻炎機率也上升。統計顯示，兩歲以前確診異位性皮膚炎的兒童，有一半機率後續會出現氣喘，多半與遺傳、環境過敏原暴露及致敏化有關。健保統計女多於男，但臨床觀察男女人數相當。根據健保署109年統計，異位性皮膚炎女性就診人數20萬1374人，男性為17萬1152人，女性多出3萬多人。蘇軏表示，以文獻及教科書記載，異位性皮膚炎患者男女比例相當，但國外部分研究顯示，成人異位性皮膚炎患者以女性較多。但他認為，依不同國家、時間及對象、年齡等，流行病學結果不盡相同。朱宮瑤表示，雖然健保統計數據女性求診患者大於男性，但臨床上觀察起來男女求診人數沒有太大差異。不過，異位性皮膚炎的困擾之一是「癢」及「搔抓」，是否女性較在意或難忍受而選擇就醫，仍有待更多研究做討論。前三名都在診所，極重度患者併發感染，才需至大醫院。異位性皮膚炎109年門診量統計，前三名都是皮膚科診所，分別為蔣富強皮膚科2萬3068件、蔡皮膚科診所1萬3247件、戴昌隆診所1萬665件，比台大醫院、林口長庚等醫學中心都多。蘇軏指出，在診所就診的異位性皮膚炎患者，病況大多介於輕度到中度，經過治療後，大多有良好的預後，僅有少部分極重度患者，或者是病況複雜像是併發細菌或病毒感染，需至大醫院進一步檢查、住院治療。朱宮瑤表示，目前健保推行分級醫療，輕症患者可先到診所，除非很嚴重才到大醫院，是合理的，但每個患者對於「疾病嚴重」定義不同，所以醫院也會有輕中重不同等級的病人，不論病人選擇何處就醫，建議規律治療，以免導致疾病斷斷續續，治療效果不佳，也可能會惡化。異位性皮膚炎大多為遺傳，患者從小與疾病相處，很清楚發作時如何「應付」。朱宮瑤觀察，大人復發時部位不大、偶爾癢，可能自行買藥擦，但孩子復發狀況多半嚴重、且奇癢難耐，爸媽心疼孩子受苦，多半會立即帶孩子就醫。蘇軏指出，長時間受異位性皮膚炎所苦的患者多半有處理經驗，有能力快速找出復發原因，像是天氣轉換造成皮膚忽然變得乾燥容易起疹子，便會增加乳液塗抹頻率來應對。中南部患者多，與空汙、人口組成與就醫習慣有關。109年異位性皮膚炎各層級院所門診件數，縣市排序依序為台中、台北、新北、高雄、桃園、台南、彰化、雲林。若用人口佔比計算，排序則為台北5.41%、台中4.99%、雲林4.98%、高雄3.98%、新北3.43%、彰化3.23%，台南2.92%，桃園2.48%。蘇軏表示，過敏原包括飲食及環境物質，不管吸入、食入或接觸皮膚，都可能讓皮膚炎惡化。國外曾做過空氣汙染與異位性皮膚炎發作及嚴重程度相關研究，確實是有關聯性，但很難直接將健保數據中患者人數的南北差異單純歸因於空氣汙染，因汙染源與各地風向、地形及季節有關，且不同縣市人口組成、男女比率及就醫習慣也不同，需更多數據綜合判定。抗組織胺止癢用藥量第一，外用類固醇是治療主力。異位性皮膚炎治療用藥，109年第一名為抗組織胺，第二名是類固醇，第三名為抗生素。蘇軏表示，異位性皮膚炎主力治療是外用類固醇，抗組織胺是用來止癢、抗生素是避免傷口感染，三種都是常用藥品，患者使用後大多效果良好。不過在解讀上述資料需要注意藥物的單位不同，舉例來說，若開七天份用藥，類固醇藥膏可能只需要一條，但抗組織胺藥丸早晚各一顆就要用到14顆。朱宮瑤指出，有些患者使用抗組織胺效果不佳，或無法照光，抑或吃類固醇產生嚴重副作用，台灣目前可選擇免疫抑制劑、生物製劑、JAK抑制劑等藥物，不過健保是有條件給付生物製劑，需配合治療一段時間仍無法改善才能申請，若病患無法等待，就須自費使用，可與醫師討論如何搭配使用效果最佳。
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2021-09-26 新冠肺炎.COVID-19疫苗
獨／少見！台中打AZ引起心肌炎案 連打5天強心針才救回
台中市日前出現少見打了AZ疫苗，卻發生心肌炎副作用的案例，且患者還一度因心臟衰竭，收縮率僅剩30（一般正常為60）而病危住進加護病房，所幸在連續打了5天的強心針後，患者才逐漸復原，收縮率回到40多，並在中秋節前出院院家團圓。台中榮總副院長、心臟科醫師傅雲慶指出，目前的新冠疫苗會引起心肌炎副作用的比例都算罕見，僅BNT疫苗在30歲以下男性達萬分之1，而這個案例的男患者僅24歲，卻是打AZ疫苗引起，的確非常罕見，也是該院第1例。他說，患者9日打了疫苗後隔天即出現發燒、胸悶和體力下降、會喘等症狀，曾到他院住院治療，11日因症狀未改善而轉院至台中榮總治療。檢查發現，他的心肌酵素升高，代表有發炎現象，且因心臟衰竭，收縮率僅剩30，立即收治進加護病房治療。傅雲慶說，一般若是病毒引起的心肌炎，致死率達三分之一至四分之一，但因疫苗引起的心肌炎，多因過強的免疫反應引起，幾乎治療後都可以痊癒。所以在醫師施以強心劑等一般性治療後，終於在中秋節前出院。他說，心肌炎會胸悶、胸痛、心悸、心律不整、昏厥、呼吸急促等症狀，若打了疫苗有這些症狀，因為需要做心電圖和驗血才能確定病情，患者最好直接到大醫院就診；一般在等免疫反應逐漸消退後，就會漸漸康復。台中市衛生局長曾梓展說，的確尚未聽到有打了AZ疫苗，卻發生心肌炎副作用的案例，至於一些藥害救劑的案例則還等中央進一步確認才知。
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2021-09-25 新冠肺炎.COVID-19疫苗
北市校園BNT施打3萬6千人 近500人出現不適
台北市校園22日開始施打BNT疫苗，由專業團隊進入校園替學生注射，北市衛生局今表示，目前在3天內完成3萬6895人接種，450人出現輕微症狀、4人呼吸不順、1人心律不整。衛生局指出，接種3天內，已經有少部分學生出現副作用，包括450人出現輕微症狀，經過休息後緩解；4人出現頭暈、胸悶、呼吸不順和起疹子，由家人送醫後無大礙；1人出現心律不整，目前仍住院觀察。衛生局提醒，BNT疫苗接種後，常見副作用接種像是部位疼痛、紅腫、疲倦、頭痛、肌肉痠痛、體溫高等，若發燒超過38度，會在2天之內會緩解，如果沒有緩解要儘速就醫。
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2021-09-25 新冠肺炎.COVID-19疫苗
記取5月疫情教訓！ 拚2劑覆蓋「國內8%遠低全球平均」
5月本土疫情爆發釀800多人死亡，矛頭無不指向機組員「3+11」政策，當時國內更面臨感染源不明、醫療支援崩潰。醫師指出，如今時隔半年，台灣面對Delta變異株，要做好三級防禦，如打疫苗、防疫隔離措施、建立穩定篩檢機制，並且盡快提高國內二劑疫苗的覆蓋率。台大新竹分院院長余忠仁今早在指揮中心舉辦的「疫情期間重症照護的回顧與省思」線上研討會中指出，台灣近日疫苗覆蓋率才剛突破五成，但二劑施打率僅8.2%，遠低於世界平均的32%，且根據數據指出，在預防感染中打一劑仍遠不及完整接種二劑的效果，即便是預防重症及死亡率也稍有略遜，因此施打國內二劑覆蓋率將是面對變種病毒的的最大武器。他列舉在西班牙的疫苗覆蓋率已經達60%，而高齡者甚至達90%以上，按照過去西班牙大流感的經驗來看，COVID-19爆發後三年會逐漸「流感化」，目前已經流行兩年了，未來一年病毒會變得與人類更容易共存、更不容易殺死宿主，因此會形成傳染率高、死亡率下降。余忠仁表示，即便如此，仍有少數高危險族群會因此重症、死亡，國人面對死亡率的焦慮感，能要建立好三級預防措施，包含初級預防，需要打疫苗、戴口罩、勤洗手和國內各種場所的隔離管制措施。再來次級預防，要能隨時啟動大規模快篩，且務必有定期篩檢機制，避免無症狀、輕症病人，傳染給高風險患者，能盡快早期發現，再來第三級預防，確保醫療量能，免於患者要病免重症及死亡。林口長庚醫院內科部副部長高國晉表示，台灣在5月本土疫情爆發後，短短一、二個月，有700多名插管病人，分散全台43間醫院，當時死亡率37%，插管病人死亡率達四成，但若以每百萬人至死率來看，台灣相對數字低，在這一波疫情反應算快。但他也提醒，COVID-19的病程多樣，從無症狀、輕症不用住院、需要住院隔離、要低流量氧氣治療、晉升高流量氧氣者，最後嚴重到插管者，這些患者後續也有後遺症如肺部發炎、纖維化，全身肌肉虛弱等，有許多跨專科的併發症，建議需要成立聯合門診進行追蹤。余忠仁表示，未來一年當疫情走向流感化，快篩和篩檢會變得更便宜且容易使用，甚至會有適當藥物可供COVID-19患者治療，而在疫苗廠牌如今百花齊放的狀況，也會逐漸有主流疫苗勝出，但面對Delta等其他變異株，也會是開放邊境要面臨的問題，待疫苗覆蓋率準備好後，也期望未來可控制的像流感一樣好。
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2021-09-25 新冠肺炎.COVID-19疫苗
台中第2例接種2劑AZ後猝死 疑疫苗猝死增至116例
台中驚傳第二例疑似打完第二劑AZ疫苗猝死個案。台中市衛生局說，截至今上午10時，台中疑注射疫苗後死亡116人，其中第二劑AZ疫苗打後死亡增第2例，85歲婦人9月16日打第二劑AZ，19日因呼吸困難送醫，經搶救22日仍不治。台中市衛生局說，截至今天上午10時，AZ疫苗不良反應通報數計570案，其中含住院中23案、及死亡案94案（含第2劑2案）；莫德納疫苗不良反應通報數計124案，其中含住院中13案，及死亡案21案；高端疫苗不良反應通報數計29案，其中含住院中1案，及死亡案1案，BNT疫苗尚無疑似不良反應通報。衛生局表示，第2例疑似打完第二劑AZ疫苗不良反應死亡個案為85歲婦人，有慢性病史，6月16日接種第一劑AZ、9月16日接種第2劑，9月19日因呼吸困難送醫，22日死亡。衛生局已向家屬說明可以申請受害救濟，家屬仍在討論。
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2021-09-24 新聞.杏林．診間
洪建德：不能吃米食是大錯特錯！一個快樂健康的糖尿病人要先「回歸正常人的三餐飲食型態」
萬物為師 自成一格父親的藝術的基因，讓洪建德小學一年級使用透視法畫出立體菱形牛車，小學二年級調出三次色，雖然天分突出，但媽媽卻擔心：「繪畫沒法養家糊口，許多畫家窮苦潦倒一輩子。」這是天下母親的牽掛，也因此，高中美術得到高雄中學全最高九十八分後暫時封筆去聯考。背負著家人的期待，洪建德順利通過考試，成為新科的醫學生，對未來充滿憧憬的他思考，「怎麼樣才能算是一個好醫師呢？」洪建德決定先把語言學好。「我大一開始學德文，還學了語源學，研究拉丁文。」但這只是第一步，他沒有暑假，硬是把高雄美國新聞處人文書籍借回家看了個遍，「跟考試沒關係，只是單純覺得要把醫師當好就要看那些書，畢竟在古希臘，醫師本來就是受到宗教、文化、科學影響，從人文中誕生出來的嘛。」讀到大五，洪建德抱著做好事順便練德文的心理，參與了羅東博愛醫院范龍鳳醫師的無酬實習，結果德文沒練到幾句，卻被范醫師全心奉獻的精神深深震撼：「范醫師一整天開了十幾台刀，胸部、消化系統與泌尿道什麼都會，幾乎沒有休息。」這段暑假的插曲，雖然沒有讓洪建德追隨恩師腳步踏上外科之路，但傳教士的奉獻精神卻早已紮根心中，發芽長大。大學醫科畢業進入榮總當住院醫師，一個月值十八天二十四小時班，沒有排班的日子，不是在研究醫學專業，就是準備德國公費留學考試。1982年，洪建德獲得德國學術交流總署（DAAD）獎學金攻讀博士學位。約翰固騰堡大學建立於1477年，以麥茵茲市的人文代表人物Johannes Gutenberg（發明印刷術之人）而命名。在這座知名的古城中，路邊的一條河，轉角的一塊石頭，都充滿了歲月與人文的痕跡。浸淫在如此的環境中，洪建德讀書之餘也沒有空手而歸，他研究德國的歷史文化、民族習性，觀察公衛系統，並思索健康法規與制度演化，「該怎麼把這樣的精神帶回台灣？」學術夙夜匪懈，修養日日精進，洪建德自德國回來後，也一直專心在實驗室研究領域裡。不但成為陽明醫學院最年輕的副教授及內科部新陳代謝科專科醫師，並完整了糖尿病的治療與訓練，成立台灣第一個有預防醫學觀念的糖尿病中心。後到台北市立陽明醫院兼任台北病理中心臨床病理部主任，不僅診治數萬糖尿病人，病人轉介也遍及全球，發表學術論文高達200餘篇。目前在書田診所新陳代謝科服務的他說：「這個世界上，每一天都在進步，都要吸收新知識，以及判斷如何吸收，從哪一個源頭吸收。有那麼多垃圾資訊進來，哪些才有益真實的，無處不考驗現代人。」米飯才是糖尿病救星新陳代謝科醫師做甚麼？「根據病人陪伴家屬提供的資訊，開立檢驗，解釋病人的狀況，決定治療計劃，再衛教自我監測和照顧。」不在廟堂上念經說教，而是在第一線現場對於醫禪如一的均衡飲食摩頂放踵，吃米飯血糖會比較穩定。所以，賢慧的醫生娘每天早起為洪建德準備早餐，慈悲為懷，承襲兩千年來祖先吃素的習慣，以米飯與大豆、青菜、芝麻、海苔、醬菜平衡葷素比例外，食物里程數也跟著減少。為什麼一定要開伙？「外食便宜又變化，自己煮又累又吸油煙，」然而材料不一樣，處理方式、添加物、醬油味精與火爐都不一樣，洪建德和妻子有共識的認定，會煮的人才有辦法在外食時懂得點菜，洪家天天傳出飯菜香，規律自潔的以身作則。洪建德說，病人問診三五年毫髮無損，並非有仙丹妙藥，而是長期醫病的兩人三腳，用心在看不見的細節，一切唯科學，如履薄冰，長期監測爾爾，有如滴水穿石的鈞力，得到健康永駐的滿足與快樂。「身體需要的熱量有40%～75%來自醣類，怎可看到米飯就反彈？」先學會怎麼吃，減重增肌與美容，三高控制都水到渠成。他再三叮嚀，一個快樂健康的糖尿病人先eat 3 meals normally，「回歸正常人的三餐飲食型態」，吃長效的米飯澱粉血糖才會穩定，均衡三餐，營養足夠，糖尿病人不能吃米食是大錯特錯。推廣米食而得到「功在糧政」的獎牌，是因戰亂的1950年代美援麵食，以致影響糧食自給率，米食從1967年的每人每年141 公斤遞降為68公斤。負責督導農政的謝東閔前副總統診治時表達警覺不安，於是，洪建德一口答應當志工，上山下海演講或米食試吃，或各種活動，無役不與的請假前去，向社會大眾誠實說明米食的健康。「每100公克才有6.5公克的蛋白質，高筋麵粉卻有11.6公克，但多出來的是品質不好、缺乏離胺酸的麩蛋白質。米的澱粉能緩慢且和諧的被消化，不易造成血糖不穩定。」醫生的話要聽。他交代糖尿病人適當吃米飯，不太會很快消化而肚子餓，或血糖升太快不利治療。一位大姐求診時說早餐吃五穀雜糧饅頭，營養均衡而且血糖不高，他馬上提醒，「其實剛好相反！吃雜糧饅頭飯後兩個小時血糖會很高，但之後血糖再降低，可能十點鐘就餓到快昏倒。」洪建德每天在粉絲專頁「糖尿病心法.洪建德」中分享菜色、宣導正確的飲食觀念，讓醫療不再只是診間內的5分鐘，真正走入病人生活。（圖／糖尿病心法.洪建德）他總苦口婆心做衛教，「先當好一個健康人（first to be a healthy man）」才是重點。許多糖尿病人的無厘頭經驗與醫療人員求好心切，造成病人不敢吃正餐而營養不良，或食慾不滿足而憂鬱，或因無法跟家人共餐而失去社交生活，「正常吃喝，規則運動。所以做好一個人，才能繼續活下去。」(本文獲《醫學有故事》授權刊登，更多內容請看>>精采全文)
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2021-09-24 該看哪科.泌尿腎臟
打火難喝水 勇消橫紋肌溶解救回
入秋後天氣仍熱，彰化有消防員特訓後當晚趕赴火場出勤，任務結束後不適就醫，診斷為橫紋肌溶解，住院5天才恢復。員生醫院急診室主任曾冠富說，若延誤就醫，恐引發急性腎衰竭。員榮醫療體系員生醫院急診室主任曾冠富說，葉姓消防員來掛急診，全身肌肉痠痛、胸悶、氣喘、惡心感和沒食慾，經心電圖與抽血檢驗，顯示磷肌酸激酶（CPK）指數很高，診斷為橫紋肌溶解症。醫師詢問得知，消防員2周前剛完成特訓，高溫下大量運動，結訓當天回分隊，當晚就趕赴火場出勤，現場悶熱汗流浹背，又無法補充水分，產生橫紋肌溶解症，幸好警覺，立即就醫治療。醫師表示，當骨骼肌因運動過度、外力、壓迫等原因受傷壞死，病人會感到肌肉疼痛、無力，有時合併惡心、嘔吐等症狀，尿液顏色加深，得立即就醫。醫師表示，橫紋肌溶解症患者需大量補充水分，透過大量輸液來加速代謝，必要時可加上利尿劑，病人常合併高血鉀，進而引起心律不整，必須隨時注意病人的生命徵象、尿量、腎功能等。
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2021-09-24 癌症.肺癌
52歲公務員「不抽菸」 健檢發現惡性腫瘤
苗栗縣52歲不抽菸的張姓公務員過去並無病史，半年前他做全身健康檢查，低劑量肺部電腦斷層發現右下肺葉有顆約1公分淡淡毛玻璃病灶，日前回診檢查發現，毛玻璃病灶並未不見，密度反而加深，趕緊求助衛福部苗栗醫院胸腔外科，經安排甲基藍定位方式進行手術切除，術後恢復順利，住院3天後出院，持續於門診追蹤。衛福部苗栗醫院胸腔外科主任連允昌表示，病患半年前在別家醫院健檢時，經由低劑量電腦斷層檢查發現肺部有毛玻璃狀病灶病變，轉而至部苗胸腔外科求診。經檢查，他判斷是惡性腫瘤，建議手術切除，但病患猶豫不決，日前回診檢查後，毛玻璃病灶並未消失且密度反而加深，經說明後，病患同意手術，術前使用甲基藍定位，術中送冰凍切片，確診為肺腺癌Ia期，所幸及早發現切除，只需持續在門診接受追蹤，不需追加化療或放射線治療。連允昌指出，早期肺癌發現不易，因此臨床上較微小病灶大多是由低劑量電腦斷層檢查發現，一般小於0.5公分基本上只需追蹤；大於1公分就需要積極介入，建議切片檢查或開刀切除。治療上，目前可透過胸腔鏡微創手術，使傷口更小、疼痛明顯減輕，並提升術後恢復幅度、減少住院天數，助患者及早恢復日常生活。他提醒，肺器官內大部份是空氣，民眾針對沒症狀的腫瘤，可透過低劑量電腦斷層掃描清楚發現，若有症況可透過胸腔內科門診或以健檢方式安排低劑量電腦斷層檢查，早期偵測肺部小結節，早期治療，改善罹患肺癌風險的死亡率。
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2021-09-24 新聞.元氣新聞
衛部研討住院看護明年納健保 家總：盼減輕民眾負擔
健保資料顯示，國人每年逾353萬人次住院，住院天數平均9.29天，民眾得花錢請看護或請假在家照顧，但看護費一天要2400元，成為民眾經濟負擔。衛生福利部全民健康保險會今起開會討論明年健保總額，也討論明年是否將住院看護納入健保給付，由醫院籌組照護團隊、調度人力，健保、民眾各負擔部分照護費用。中華民國家庭照顧者關懷總會表達支持，並肯定衛福部積極作為。衛福部研擬「住院整合照護計畫」，盼將住院看護費納入健保給付，草案以健保支付750元、民眾負擔900元等部分負擔方式，減輕民眾經濟壓力，並由醫院依照民眾需求，協助安排照護人力；若家屬想自行照顧或自聘看護，也可選擇不參與。以目前全台急性病床數、佔床率推估，前三年30％至50%的病床加入計畫，所需經費約47.5億至79.3億元。家總秘書長陳景寧表示，每個人都可能生病，也會碰到住院、聘看護的困擾，若這項政策通過，解決數百萬家庭痛苦，尤其在高齡化、勞動力銳減的台灣，實在沒有說不的理由。家總支持衛福部目前規劃方向，包括醫院看護納入正式人力培訓與管理、符合勞動條件的給薪與休息時間，以維護照顧品質。家總也支持民眾採部分負擔，但希望衡量負擔比例，可能對住院時間較長者造成壓力。陳景寧指出，民眾住院自聘看護有4大困境，包括聘僱不易且每天兩千元以上費用負擔沉重，且危及家人工作穩定性；看護隨機派遣缺乏培訓與管理、品質良莠不齊，危及照顧品質；辛苦訓練的照服人力流向醫院看護，24小時超時看護工作卻又缺乏效率，常見一個病室有多床聘僱看護，卻常處於閒置狀態，危及已不足的照服人力；人員進出增加也不利醫院感染管控風險，尤其新冠疫情爆發後更為凸顯。陳景寧表示，根據過去觀察醫院推動經驗，若要推動看護納管，必須要有一定經濟規模，否則效果不佳且恐淪為空談，因此支持衛福部提出60億元開辦計畫，反對3億元專款小規模試辦。據了解，今日健保會討論住院看護納入健保，各界持不同意見，包括現有照護人力不足、醫院端是否有辦法執行，家人住院家屬沒去照顧會被說不孝，若一間病房三病人共用一名看護，照顧重症者費時、對其他輕症者不公平，以及納入看護是否能減輕護理工作、並鞏固醫院營運等，人力及經費是最大考量。
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2021-09-23 新冠肺炎.COVID-19疫苗
別只以成人免疫做目標 邱政洵：加速布局兒童新冠疫苗
Delta變異株讓全球疫情又寫下新頁，R0值到達6至8，等於一位感染者可傳染6到8人。林口長庚醫院副院長邱政洵表示，Delta疫情已經讓「群體免疫」煙消雲散，讓每個人都能接種到疫苗將是超前部署的重中之重，台灣開始替青少年接種，但12歲以下兒童疫苗卻未見超前布局，政府已採購3500萬劑莫德納次世代疫苗，因應未來施打第三劑，但都還是以「成人免疫」為目標，他呼籲應盡速思考兒童疫苗必要性。邱政洵表示，從世界潮流來看，美國宣布開始接種第三劑新冠疫苗，等同是宣示疫苗將會不斷地打下去，也告訴民眾，不斷變異的新冠病毒也打破群體免疫的概念，新冠肺炎不可能透過群體免疫對抗。邱政洵表示，台灣目前的疫苗接種政策，以提高第一劑覆蓋率為主，同時替青少年開始接種，但他認為「每一個人都要接種到疫苗」才是真正該往前的目標。特別是「兒童疫苗」不見政府開始有採購或是超前布局的動作。他強調，即使成人疫苗都打好打滿，也不代表不會傳染給兒童，兒童反而是家中「最弱勢」的族群，而且家中孩童若是染疫，付出的照顧負擔，不亞於長者，甚至更勝長者。他舉例，今年兩波疫情爆發，都有兒童染疫，兒童一旦被感染，家長必須要跟著照顧，工作停擺，同時，住院或隔離也會影響兒童心理。加上治療新冠肺炎的藥物，雖然都是以緊急授權（EUA）的精神使用，但兒童的選擇仍舊相對於成人少，若重症對健康的威脅也不容小覷。目前國際上對於兒童疫苗研發最為積極的就是BNT疫苗，目前輝瑞已經取得12歲到18歲施打的緊急授權，台灣從昨起開始替青少年施打。近期BNT疫苗也已證實對5歲到11歲施打BNT疫苗是安全有效，積極申請緊急授權，甚至同步在做6個月大到5歲幼童的試驗，盼能讓全齡人都能接種到新冠疫苗。相對於輝瑞，莫德納的速度慢了一些。邱政洵表示，全年齡的保護一定是後續防疫的重點，台灣採購3500萬劑莫德納次世代疫苗，以他的角度分析，仍是站在「成人免疫」的角度思考，尚未思考到全年齡的保護，他說，政府動作一定要加速，避免未來防疫再出現空窗期。
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2021-09-23 新冠肺炎.預防自保
新冠患者7大後遺症 台大開診幫助復健
「不只是重症新冠肺炎患者，輕症也會出現染疫後遺症。」台大醫院副院長高嘉宏表示，研究顯示，新冠肺炎康復者會出現多達50種後遺症，常見7大後遺症，包含肺受損、體能退步肌肉無力、語言溝通、譫妄與認知障礙、吞嚥困難、焦慮憂鬱、日常生活自理困難等。其中以肺損傷、呼吸功能變差最多。台大醫院復健部主治醫師梁蕙雯指出，新冠病毒與一般病毒不同，新冠病毒除了會攻擊肺部，也會造成神經系統、免疫受損、凝血功能異常、腦部發炎等，讓患者康復後，後遺症不再這麼單純。梁蕙雯說，台大收治的多名新冠患者中，有的出現嚴重肌少症，體重從50幾公斤掉到40幾公斤，患者抱怨「怎麼補、怎麼吃，體重都回不來」，有些出現語言溝通問題，聲帶受損沙啞，特別是重症的年長患者，罹病後，氣不足、肌肉無力，每次說話只能吐出一到兩個字。這類後遺症也讓復健更具重要性。依照國外文獻顯示，舉凡只要需要住院的患者，後續就需要搭配復健恢復生活。中度患者因臥床加上肺功能受損，復健重點會著重在「心肺復健」，但重症的複雜度就會提高，可能還需要語言治療、職能治療、心理師、社工等多方面介入，必須提供「整合治療」，才能對症下藥。梁蕙雯表示，復健通常會從「急性期穩定」後開始介入。台大有多位高齡的重症患者，都在復健介入後開始恢復行走，且能逐步自理生活。有2位高齡85歲重症患者，曾插管也曾使用過高流量輔助呼吸系統，住院長達2個多月，透過2到4周心肺復健，都順利拔管，加上體能肌力訓練，也從不能行走到可以行走。梁蕙雯說，有患者剛開始評估巴氏量表完全是「零分」，經過一個月的復健，從零進步到40分，分數明顯提升。從原本完全需要仰賴他人，到現在可以開始自理部分生活。台大昨天宣布開設「新冠肺炎長期追蹤整合門診」，不僅收治院內治療患者，外院確診康復者若有需求，也能尋求台大協助。高嘉宏表示，此門診屆時將會於網路掛號系統中提供民眾掛號，院內照顧的康復者會優先讓先前的主治醫師協助看診，評估後續需求後再由其他科別的醫師做後續復健。
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2021-09-23 慢病好日子.腦中風
慢病最愛問【腦中風】突然不識字竟是腦中風 醫師：快速辨識是關鍵
兩年前一名消防隊員一如往常地進行演習工作，但他不知道，這是改變他人生的一天。「早上演習的時候，頭有點脹痛，以為只是早起太累了，中午休息時，同事說我飯粒黏在臉上也不知道，口水還會不由自主地流下，直到下午需要送公文，突然發現公文上的字，我一個都看不懂，拿筆想寫字，卻一個字都寫不出來。」這時他才驚覺，身體出狀況了，立刻騎車去醫院急診，經檢查後判斷為腦中風，需要馬上住院。為什麼是我？曾封閉自我「我怎麼可能會中風？」當時38歲的台北市消防局民權分隊消防隊員王泰翔回憶，住院44天後出院，這期間他曾憂鬱封閉自我，重複自問「為什麼是我？」復健初期因為右側無力，無法拿筷子吃飯，原本簡單的事情，對他來說好像一件不可能的任務。從風中重生 兩年後重返職場面對突如其來的變化，經歷一段非常低潮的時期，他原本樂觀的個性，變得暴躁、容易遷怒旁人，甚至情緒憂鬱。在親友的幫助下學著接納自己，「我真的中風了，但一定要站起來，從風中重生。」他積極復健，重新認識自己的身體，更找回樂觀的心態，在中風兩年後成功重返職場。從風中重生是許多病患與家屬的目標，如何減少中風造成的傷害，也是很重要的事情。台北市永吉分隊高級救護員EMTP賴志垚說，搶救中風的關鍵，在於中風發生後的黃金治療時間，民眾愈早發覺症狀，就可以搶下愈多治療時間，當發生任何一種疑似中風症狀時，應立刻撥打119，切勿自行就醫或替患者做處置。若能快速的在黃金時間內將病患送至醫院，可以將傷害降到最低。醫師告訴你中風搶救 快速辨識是關鍵台灣腦中風學會秘書長、三軍總醫院神經科部一般神經科主任周中興指出，民眾能快速辨識中風症狀十分重要，包括微笑、舉手、說你好，觀察這三點是否異常，例如微笑左右顏面不對稱、任一側手臂無力而無法正常舉高、咬字發音模糊或答非所問，並記下症狀發作的時刻。而中風症狀多樣複雜，頭痛、頭暈、認知異常皆可能是中風症狀，飯粒黏在臉上而不自知，口水不自主流出，若都是某一側臉部的症狀，真要請人觀察或照鏡子檢查微笑是否異常不對稱，若延誤黃金治療時間將使腦組織傷害增大，修復的機會低且造成永久性受損。周中興說明，中風是腦血管發生急性病變，常常是腦血管梗塞缺血或腦血管破裂出血，要搶時間救腦，辨識急性中風症狀、打119求救、儘速送醫、到院檢查等流程，每一步驟都是一刻不能拖延，才能減少腦細胞壞死。第一線消防救護員的迅速辨識是民眾強大的後盾，能快速辨識出中風並正確送醫，可有效降低中風造成的傷害。周中興呼籲，透過民眾、救護系統、醫院鐵三角緊密配合，縮短腦中風黃金治療時間，在時限內提供正確的醫療決策，及早辨識與反應，是降低突發疾病後失能風險的關鍵。【慢病好日子】糖友早上出門太匆忙，不吃早餐會影響血糖控制嗎？為什麼洗腎的人會便秘？有什麼助排便的好方法？提供最接近病友真實疑問的慢病衛教資訊，與您一起好好過慢病日子！ 📍瀏覽專題>>慢病好日子主題圈 📍觀看影音>>慢病好日子YouTube 📍專屬訂閱>>慢病好日子電子報 📍追蹤加入>>慢病好日子-一起最愛問粉絲團
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2021-09-23 新冠肺炎.COVID-19疫苗
醫大生打兩劑莫德納「心臟爆痛」驚醒 患心肌炎急送加護病房
為對抗新冠變種病毒入侵，台灣除努力提升疫苗覆蓋率外，也盡力讓需要者能接種第二劑。但有一名醫大生在施打完兩劑莫德納疫苗後，得到心肌炎送入加護病房治療，他痊癒後發文寫下此段經歷供想打mRNA疫苗者參考，提醒「如果發現真的有不適，請儘速去急診」。該醫大生聲明自己沒有任何藥物過敏史與心臟問題，因暑假實習與參加國考分別打到第一劑、第二劑莫德納疫苗，約間隔1個月。他表示施打第一劑時，僅接種處疼痛便無其他症狀，施打第二劑後，不到一天就出現發燒症狀，但尚未有心肌炎特有的胸悶或喘不過氣。第二天他到實習單位實習時還有些低燒，體溫約37度，此時開始出現心肌炎最常見的「胸悶」，且在蹲下或站起時心臟也有抽痛感，他當天共吞了8顆止痛藥，已吃到一天最大劑量卻完全沒有改善。醫生聽完心音、量了血壓後，也僅說「應該是疫苗副作用」，認為過幾天就會好。由於醫大生持續有胸悶症狀，回家休息又因「胸部劇痛」痛到驚醒，他上網查到的資料都指出是心肌炎症狀，便請家人送急診。經過急診檢查發現「發現心肌酵素高於正常值很多」，後又經醫生評估，他最後被送進「內科加護病房裡的負壓隔離病房」進行治療。他表示自己的心肌炎不算嚴重，所以是透過支持性治療及一些降低心臟負荷的藥物，等待心臟自行修復，痊癒後血球含氧量比正常人略低，「算是輕微的後遺症吧」。對於住院經過，他也說，由於是疫苗引起的心肌炎，期間不止主治醫生過來問診，還有許多醫生前來關心，連護理師都建議他去簽威力彩。他也提醒即將打疫苗的人，接種前要注意保持身體狀況良好，作息正常、壓力不要太大，若接種mRNA疫苗的人有出現胸悶或心臟痛之類的，一定要去醫院或能抽血的地方檢查，「因為一般診所單純聽心音或是量血壓，幾乎不能診斷出心肌炎，這樣只會延誤治療，可能會讓病情更嚴重」。
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2021-09-23 該看哪科.新陳代謝
血糖控制不穩，足部、口腔都可能感染！糖尿病患日常飲食、運動指南
現代人因工作忙碌及壓力大，在飲食、營養的攝取，以及在生活型態上愈來愈不健康，長期下來造成身體沉重的負擔，進而引起不可逆的慢性疾病，糖尿病就是其中之一。近幾年來，糖尿病的盛行率更是逐年升高，而且還有越來越年輕化的趨勢。到底，什麼是糖尿病呢？一般而言，我們所吃進去的澱粉類食物，會經由胰臟所分泌的胰島素而轉變成為葡萄糖，做為身體熱能。然而糖尿病患者，則因為無法製造足夠的胰島素或因胰島素產生阻抗作用，使得葡萄糖無法進入細胞，進而造成血糖濃度過高，形成糖尿病。引起糖尿病的原因除了遺傳因子之外，其他例如肥胖、飲食不均衡、缺乏運動、懷孕、壓力等等，也都可能促使糖尿病的發生。糖尿病的症狀：糖尿病患者通常在發病初期並沒有太明顯的症狀，大多是在健康檢查，或是因併發症就醫後才發現。糖尿病患者常出現的症狀為：三多（吃多、喝多、尿多）、疲勞與四肢無力、視力模糊、體重減輕或傷口不易癒合等。糖尿病的日常生活照顧如果確診為糖尿病，日常生活的照顧就顯得非常重要！只要生活照顧做得好，一樣能擁有愉快和健康的生活品質。另外，日漸重視自己健康、改變生活型態的患者，也能遠離其他慢性病的困擾。◆ 飲食－可尋求營養師的專業協助：糖尿病患者如果體重過重的話，建議可借助營養師的幫忙，依據目前的病症、身高體重、日常活動量、飲食習慣以及所使用的藥物等等，計算一日所需的熱量，並設計出適合的菜單，在營養師的專業協助下，患者也比較能配合。除了營養師的協助以及特製的菜單外，患者也須建立正確的飲食原則，並且一步步地改善。－定時定量的進食。－少油、少糖、少鹽。－盡量避免精緻或高膽固醇的食物，例如內臟、蟹黃、魚卵、蝦卵、明蝦、花枝等等。－多攝取纖維質較高的食物，例如全穀類、蔬菜、甜度較低的水果。－烹煮時，多以清燉、水煮、烤（避免過多的醬）、燒、蒸、拌的方式；減少煎及炸的烹調方法。◆ 運動－每週至少要做三次有氧運動：建議每日於飯後的一到二小時間進行，以有氧運動類為佳，例如散步、慢跑、有氧舞蹈、騎腳踏車等。如果無法每日進行運動，那麼一周至少三次，每次維持30~60分鐘。運動時需穿著適當的鞋子，好保護足部；請記得在運動的前後，需要做好充足的暖身與收操動作，以避免運動傷害。應隨身攜帶糖果及識別卡，如果發生低血糖的情況，才能及時處理。◆ 出現低血糖的症狀時，該怎麼處理呢？低血糖患者會有飢餓感、全身無力、冒冷汗、頭暈眼花、心跳加速、手腳發抖、緊張焦躁、嘴唇發麻等症狀，若未加留意，會導致嚴重低血糖，進而產生：注意力無法集中、坐立不安、視力模糊、複視、失去定向感，甚至會抽筋及昏迷等等。因此，須留意目前的低血糖症狀，並在症狀出現時，立即攝取可以快速吸收的含糖食物，例如方糖、果汁、汽水、巧克力等；若進食後5~10分鐘還是沒有改善，須立即送醫。◆ 皮膚的照顧糖尿病患者的血糖如果控制不穩，容易會有皮膚癢的狀況，為避免因皮膚癢抓傷皮膚而造成感染，平時就應保持雙手的乾淨，清洗手時應用中性清潔品，並定期修剪指甲，避免指甲過長或過短；洗澡後或乾癢的情況發生時應塗抹乳液。如果皮膚有小傷口，需進行消毒並以消毒紗布覆蓋，保持傷口乾燥；傷口較大時，務必就醫請專業醫護人員評估是否有感染的狀況。如果傷口出現紅腫或是久未癒合，也需就醫檢查是否感染，切勿尋求秘方、自行處理。◆ 口腔的照顧糖尿病患者的抵抗力差，且唾液分泌較少，對於清除口內雜物的能力也降低，以致容易有牙周病的情況，所以需要特別留意口腔保健。在每次進食後，最好能刷牙、漱口，或使用牙線，以清潔口腔，並定期就醫檢查牙齒，避免牙周病的發生。◆ 預防泌尿道感染糖尿病患者因血糖高，泌尿道或是會陰部，較容易感染及搔癢感。建議每次如廁後應以溫水沖洗，並前後擦乾，保持乾淨與乾燥。◆ 足部護理忽略足部的照顧，可能會引起其他慢性病併發症，也是患者需要住院治療的院原因之一，所以請大家了解足部護理的重點與原則：1. 清潔足部時，水溫溫度不宜過熱，照顧者可先用手或手肘試水溫，避免燙傷。 2. 維持每日清潔並檢查足部，像是腳趾間、足底有無膿庖、紅腫、傷口、瘀青等，若有發現任何異狀，應立即請醫師處理。 3. 清洗後使用乾淨的毛巾擦拭乾淨，以保持乾燥，特別是腳趾之間。 4. 皮膚過於乾燥時（尤其是腳後跟），可使用乳液。 5. 修剪腳趾甲時，可先將腳泡在溫水中，軟化指甲，切勿修剪過短造成傷口，趾甲邊勿挖肉，以防甲溝炎；可運用鈍頭挫刀，磨光指甲兩側邊緣。 6. 鞋子需大小適中，請避免穿過窄的鞋子，以免腳受擠壓而受傷。 7. 外出時避免穿著拖鞋、涼鞋，以免造成踢傷。糖尿病可能因知覺遲鈍，未及時發現受傷，進而造成傷口的感染與惡化。糖尿病雖然是不可逆的慢性疾病，但是只要保持上述所提到的良好生活習慣，一樣可以維持健康快樂的生活！
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2021-09-23 新聞.元氣新聞
明年總額協商上看8180億 首度討論住院看護納醫院總額
衛生福利部全民健康保險會（健保會）明天上午九時將開始進行總額協商，根據國發會之高低推估，明年總額將介於7935至8180億元之間，很可能首度突破8千億大關。明天也將首度正式討論「住院整合照護」納入醫院總額，粗估需47到79億元，可望大幅減輕住院病人請看護的經濟負擔。根據試算，若每天健保支付750元，民眾每日負擔將從目前的2400元減少至900元，而且是由醫院依照疾病特性及照護需求安排適當人力組合，服務將更加專業，也可減少陪病家屬院內感染風險。衛福部社會保險司司長商東福表示，國發會高低推估之間的範圍，就是健保會的協商空間，今年有244億的協商空間，是16年來最大範圍，扣除掉支持新藥新科技的最大宗預算後，還有更多的空間，可以推動部長陳時中提出2021到2025年的「健保中長期改革計畫」，這就包括照護司已經與各界討論已久、也試辦過的「住院護理整合照護服務計畫」。根據照護司今年向健保會報告，健保資料顯示國人每年住院件數高達353.3萬件，每件住院天數平均9.29天，一天看護費若以2400元計，需求高達787億元，很多國人在經濟壓力之下，只有靠家人請假照顧、聘請無證看護工、家庭聘雇外籍移工，每年甚至有13.3萬人因此離職。由家屬照顧除了缺乏專業照護品質，也增加了醫院感染和醫院安全的風險；但醫院照服員又有供不應求，人力資訊不透明、工作血汗等問題。照護司試算，如果每天由健保支付750元、民眾負擔900元，可由醫院按照民眾疾病特性及照護需求，去安排照護輔助人力，並將此人力正式納入病房團隊；家屬如果仍希望自行照顧或自聘看護，也可選擇不參與。依照全台灣急性病床數及佔床率推估，推動前三年如果初估30到50%病床加入，所需的經費大約是47.5億到79.3億元。商東福表示，計畫已經試辦一段時間，加上本土疫情中確實有很多陪病者、自聘看護在醫院感染，這次協商空間比較大，是討論住院整合照護的最佳契機。明天就要看醫界所提出之服務模式，付費者代表是否可接受，如果順利達成共識，周五健保會大會確認協商結果，後續就可以在共擬會訂定支付標準。明天總額協商之各項內容若有未達共識的部分，則會並陳到衛福部，由部長陳時中做最後決定。
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2021-09-23 新聞.元氣新聞
住院看護111年可望納健保給付 健保會23日討論
全台每年逾353萬人次住院，對家屬而言是沉重照顧壓力。健保會明天將開會討論明年是否將住院看護納健保給付，由醫院籌組照護團隊、調度人力，健保、民眾各負擔部分照護費用。衛生福利部全民健康保險會明天起將展開為期2天的健保總額協商會議，由醫界、付費者等代表，針對醫院、西醫基層、牙醫門診、中醫門診等部門明年的總額及其他預算進行協商。因應全台每年有多達353萬人次住院，每次住院平均9.29天，許多民眾必須花錢聘請坊間看護或自己請假在醫院照顧，造成沉重壓力，因此衛福部研擬「住院整合照護計畫」，希望將住院看護費納入健保給付，以部分負擔方式減輕民眾經濟壓力，此案也將於明天醫院總額協商中討論。此計畫由衛福部照護司提出，照護司司長蔡淑鳳今天接受中央社記者訪問時說，目前國內住院照護面臨許多困境，許多民眾為了照顧住院的家人，多數選擇請假自行照顧，但恐因此影響全家經濟，面臨「一人住院、全家快倒」窘境；另有2到3成聘請看護，疫情期間一天就要新台幣2400元，過年期間更貴，也不見得請得到人。除此之外，蔡淑鳳表示，在COVID-19（2019冠狀病毒疾病）疫情期間，陪病者、看護也屢次引起院內感染事件，因此衛福部這次計畫就是希望由醫院聘請護理佐理員（護佐）籌組照護團隊，統籌安排患者住院期間的照護人力調度，照護費用一部分由健保給付、一部分則由民眾部分負擔。蔡淑鳳說，根據估算，急性一般病房的人力成本加計行政成本，每床每日費用約1650元，草案初步估算可由民眾負擔900元、健保支付750元，不僅大大減輕負擔，照護人員也不用像現在一工作就是24小時、一做就是好幾天，也能領到月薪約4萬2000元，盼讓照護產業制度化。不過，醫院代表則認為這項計畫來得過於匆促，也有許多問題無法解決。健保會委員、台灣醫院協會副理事長朱益宏受訪時說，衛福部1個多月前才提出此計畫，醫院部門原定編列3億元，以專款方式小規模試辦，但衛福部卻一口氣提出多達60億元預算。不只如此，朱益宏指出，生活照護工作不像醫療照顧有時間性，而是隨時都要處理需求，萬一照護出現爭議恐有責任歸屬問題，人力從哪裡來也是一大問題，目前長照人力已經不足，若真要推動、醫院高薪搶人，長照也可能面臨人力不足問題。
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2021-09-22 新冠肺炎.COVID-19疫苗
台中疑疫苗猝死增至114例！首例92歲AZ第二劑打後死亡
台中驚傳疑似打完第二劑AZ疫苗後死亡個案，台中市衛生局說，截至今天上午10時，台中疑注射疫苗後死亡114人，其中一名92歲長者9月16日打完第二劑AZ疫苗後，當晚出現發燒、抽搐症狀緊急送醫，經搶救後仍在隔天不治，為台中首例接種第二劑AZ疫苗死亡個案。台中市衛生局說，截至今天上午10時，AZ疫苗不良反應通報數計551案，其中含住院中14案、及死亡案92案(含第2劑1案)；莫德納疫苗不良反應通報數計120案，其中含住院中13案，及死亡案21案；高端疫苗不良反應通報數計28案，其中含住院中1案，及死亡案1案。衛生局說明，對於因接種後而死亡，且有疑慮者，衛生局除持續協助家屬提出藥害救濟申請，也協助蒐集相關病歷資料，提送中央審議；若確定因預防接種致死，最高將獲得救濟金600萬元。
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2021-09-22 新冠肺炎.專家觀點
兒童染疫不一定輕症 小兒多系統發炎症候群嚴重恐奪命
國內129萬名國、高中生，今起陸續在校園施打BNT疫苗，根據教育部公告，台北市、新北市、桃園市、台南市、苗栗縣等今率先開打，多數縣市則於明天施打。指揮中心昨表示，雙北家長同意書已達94%，各縣市規畫2周內施打完畢。小兒科醫師提醒，青少年若感染新冠肺炎，雖大多為輕症，但仍有機率引發小兒多系統發炎症候群，嚴重可能致命，接種疫苗仍利大於弊。三軍總醫院小兒部主治醫師張佳寧表示，青少年感染新冠肺炎大多輕症、無症狀，少數人可能有「小兒多系統發炎症候群」（MIS-C）併發症，症狀為發高燒、腹痛、結膜炎、皮疹、唇部充血發紅等「類川崎氏症」症狀，尤其20歲以下兒童與青少年發生率約萬分之3.16，嚴重者可能休克甚至死亡。張佳寧指出，即便是輕症或無症狀，仍可能有新冠長期症狀（Long COVID），像是疲憊、專注力下降、頭痛、鼻塞，兒童及青少年發生率為2至13%，並持續數周至數月，可能影響生活品質。歐美各國也注意到青少年感染風險，5月份美國開始為12至17歲青少年施打新冠疫苗，法國、德國、新加坡、義大利等國家，也陸續在今年6、7月為青少年施打。學生接種BNT疫苗，張佳寧提醒，若有接種部位疼痛、紅腫反應，大多在數天內消失，可適度冰敷，請勿揉接種部位。也可能會有發燒或疲倦頭痛、肌肉痛、畏寒、關節痛等症狀，通常在48小時左右可以緩解。許多家長憂心施打BNT疫苗出現心肌炎、心包膜炎，張佳寧表示，心肌炎顧名思義是心臟肌肉發炎、心包膜炎是包在心臟外面的結締組織發炎，兩者可單獨或同時發生，但發生機率小於萬分之一，相當罕見。國外研究顯示，心肌炎、心包膜炎主要在接種疫苗後14天內發生，對象多為年輕男性，症狀包括胸痛、呼吸困難、心悸、暈厥，或是運動耐受不良，像是走幾步路就很喘、沒有力氣爬樓梯等，僅極少數在接種疫苗後2至4周發生。張佳寧提醒，接種疫苗後發生心肌炎或心包膜炎，經過充分治療與休息，大多可以完全恢復健康。張佳寧表示，施打疫苗後可能發生過敏性休克，包括呼吸困難，臉部或喉嚨、眼唇腫脹，心跳加速、頭暈無力、皮膚紅疹等，建議接種後在接種區休息觀察15至30分鐘，確定沒有任何不舒服在離開現場。學生集體接種疫苗，也常出現「暈針」情況，張佳寧表示，暈針是恐懼的心理作用轉化為身體反應，通常發生在打針當下或接種後5分鐘內發生，包括頭暈、噁心等症狀，休息過後即可緩解，暈針與疫苗安全性並無關係。她提醒，接種疫苗前不要預防性使用退燒或止痛藥，接種後避免食用過於刺激、辛辣食物，要多喝水、正常飲食。張佳寧指出，根據美國CDC統計，未接種疫苗的青少年，感染新冠病毒的住院率為接種者的10倍。與感染新冠病毒造成的重症如呼吸衰竭、心臟衰竭相比，接種疫苗可能出現的副作用相對輕微，若12歲以上學生無疫苗接種禁忌症，皆鼓勵接種。若要施打流感疫苗應間隔至少7天，其他疫苗至少間隔14天。
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2021-09-22 新冠肺炎.專家觀點
多國建議國中生只打一劑BNT 多國已批准莫德納混BNT
國高中校園接種BNT疫苗今開跑，台大公衛學者指出，美國大規模研究發現12至15歲男生接種兩劑疫苗出現心肌炎而住院的風險最高，是感染新冠肺炎住院風險的4到6倍，英國、挪威、香港都已建議12到15或17歲青少年只要打一劑BNT。德國混打研究則顯示，面對各種變異株，AZ加莫德納的病毒中和能力最高，AZ加BNT次之；雖然BNT混打莫德納研究不多，但為因應莫德納供應不足，新加坡、越南、加拿大等國都已批准。台大公衛校友、醫師廖思涵指出，美國今年一到六月接種通報資料顯示，12至15歲接種一劑，男生心肌炎發生率只有百萬分之12，女生為零；接種兩劑後心肌炎發生率為百萬分之162.2，女生只有百萬分之13。16至17歲接種一劑，男生心肌炎發生率為百萬分之8.2，女生為百萬分之2，接種兩劑後男生心肌炎發生率為百萬分之94，女生為百萬分之13.4。加拿大數據也有類似發現，12到17歲接種一劑，男生心肌炎發生率為百萬分之30.4，女生為百萬分之2.8，接種兩劑後男生心肌炎發生率為百萬分之62.1，女生為百萬分之7.3。基於以上結果，英國和挪威針對12到15歲青少年僅提供一劑BNT疫苗，香港也建議12到17歲青少年只打一劑BNT。有關混打，公衛學者任小萱指出，德國研究顯示，AZ加莫德納的病毒中和能力最高，第二名是AZ加BNT，高於兩劑相同疫苗的結果。在Delta也看到，AZ加BNT中和抗體濃度高於兩劑AZ甚多，與兩劑BNT相當。雖然很少研究探討混打BNT加莫德納，但已有三個國家批准，最早的是六月初批准的加拿大，還有為因應莫德納供應不足，新加坡和越南也已開放莫德納可混打BNT。台大公衛流病與預醫研究所教授陳秀熙表示，完整接種可有效減少突破性感染的嚴重度，在疫苗供應不穩定的國家，思考第二劑或第三劑採取混打是很實際也很重要的思考方向。美國耶魯紐哈芬醫療系統住院病人今年三到七月的資料顯示，969位病人當中有高達797人未曾接種疫苗，另有103人是只打過一劑BNT或莫德納，完整接種兩劑者只有69人；在54位突破性感染者當中，高達46%都是無症狀，25%是輕中度症狀，僅14%重症。
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2021-09-22 新冠肺炎.預防自保
一張圖看新冠7大後遺症 台大長期追蹤門診他院患者也能就診
「不只是重症新冠肺炎患者，輕症也會出現染疫後遺症」台大醫院副院長高嘉宏表示，據研究顯示，新冠肺炎康復者會出現多達50種的後遺症，其中以肺損傷、呼吸功能變差最多。台大醫院整理重症染疫後常見的七大後遺症，包含肺受損、體能退步肌肉無力、語言溝通、瞻妄與認知障礙、吞嚥困難、焦慮憂鬱、日常生活自理困難等。台大同時也宣布開設「新冠肺炎長期追蹤整合門診」，不僅收治院內治療患者，外院確診康復者若有需求也能尋求台大協助。台大醫院復健部主治醫師梁蕙雯表示，新冠病毒與一般病毒不同，新冠病毒除了會攻擊肺部，也會造成神經系統、免疫受損、凝血功能異常、腦部發炎等，也讓患者康復後，後遺症不再這麼單純。梁蕙雯表示，院內收治的多名新冠患者中，有的出現嚴重肌少症，體重從50幾公斤掉到40幾公斤，患者抱怨「怎麼補、怎麼吃，體重都回不來」，有些出現語言溝通問題，聲帶受損沙啞，特別是重症的年長患者，罹病後，氣不足、肌肉無力，每次說話只能吐出一到兩個字。這類後遺症也讓復健更具重要性。依照國外的文獻顯示，舉凡只要需要住院的患者，後續就需要搭配復健恢復生活。中度的患者因臥床加上肺部受損，復健重點多會著重在「心肺復健」，但重症的複雜度就會提高，可能還需要語言治療、職能治療、心理師、社工等多方面介入，必須提供「整合治療」才有辦法對症下藥。她表示，復健通常會從「急性期穩定」後開始介入。院內有多位高齡的重症患者，都在復健介入後開始恢復行走，且能逐步自理生活。有2位高齡85歲重症患者，曾插管也曾使用過高流量輔助呼吸系統，住院長達2個多月，透過2到4週的心肺復健，都順利幫助患者拔管，加上體能肌力訓練也從不能行走到可以行走。梁蕙雯表示，有患者剛開始評估巴氏量表完全是「零分」，經過一個月的復健，從零進步到40分，分數明顯提升。從原本完全需要仰賴他人，到現在可以開始自理部分生活。高嘉宏表示，新冠長期追蹤整合門診屆時將會於網路掛號系統中提供民眾掛號，院內照顧的康復者會優先讓先前的主治醫師協助看診，評估後續需求後再由其他科別的醫師做後續復健；北市衛生局也委託台大醫院能提供服務給他願康復者，民眾若有需求也可以掛號尋求協助。
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2021-09-21 新冠肺炎.專家觀點
驗不出病毒不代表痊癒 部分輕症新冠患者後遺症更劇烈
許多人以為輕症或無症狀者，隔離幾天，燒退了、PCR也呈現陰性，以為等同完全康復；但臨床顯示，有些輕症患者後遺症，反而比重症更劇烈。醫師提醒，不論輕重症，新冠患者康復後，應盡早接受檢查，以免錯失康復三個月內的黃金恢復。三十多歲陳先生（化名），今年五月染疫，因輕症未住院，檢疫所期滿後，採驗陰性，返家休養，原本慶幸自己躲過一劫，沒有留下什麼肺部後遺症，沒想到是惡夢的開始，胸悶、心悸、記憶力變差，連嗅覺、味覺均異常，連從小喜歡吃的漢堡、薯條，都變成超噁心食物，整個人生天翻地覆。北醫附醫復健科主治醫師林昀毅表示，PCR採檢呈陰性，只是檢驗不出體內病毒，不代表身體從此痊癒。對許多病人來說，這是另一場長期抗戰的起點，近一、兩個月，他就收治十多名自覺「生不如死」的輕症、無症狀的確診康復者，迄今仍飽受後遺症之苦。知名權威醫學期刊「刺胳針」，日前發表一篇來自中國武漢金銀潭醫院新冠肺炎患者長期預後追蹤臨床研究，研究團隊分析一二七六名新冠肺炎病人預後狀況，結果發現，罹病半年後，仍有近七成有一項以上後遺症；滿一年，還是有半數患者有一項以上後遺症，即使輕症也是如此。為何輕症、無症狀患者會出現嚴重的後遺症？林昀毅研判，ACE-2是新冠病毒侵襲人體各器官細胞的入口，愈來多研究證據顯示，ACE-2表現量愈高的器官，出現後遺症比率就愈高。以大腦組織為例，有好幾個區塊分布眾多的ACE-2，包括嗅覺傳導和其他腦區，導致部分確診者產生嗅覺異常、認知功能障礙，記憶力大不如前、專注力變差，也影響邏輯思考。林昀毅說，有患者染疫後常莫名出車禍，或染疫前擔任公司會計，現在卻連簡單算數都會出錯。國內確診者已經累積一萬六千多人，絕大部分都康復出院，但推估上萬人仍承受著各種後遺症所帶來的痛苦和身心煎熬，主要為疲倦、喘、胸悶胸痛、頭痛、肌肉痛、關節痛、情緒心理疾患，少部分是認知功能變差、嗅覺味覺異常等，不少人到處就醫，但檢查不出問題。因此，不少醫院陸續成立「康復者新冠長期門診」。
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2021-09-20 新聞.杏林．診間
醫病平台／肝苦人生與肝苦醫生
【編者按】本週的主題是「器官移植面面觀」，由一位器官移植的外科醫師敘述自己選擇走上這專業的心路歷程，接著是一位器官捐贈移植協調師分享她本身捐贈自己的肝臟給父親的感人故事，以及另一位器官捐贈移植協調師追憶她事隔多年，有機會與捐贈器官的家屬見面的諸多感觸。編者與鍾孟軒醫師首次見面是在一群初入醫學系的同學主動成立「與病人為友」的活動，看到這些學生仍舊秉持初衷繼續播愛是最令人感到溫馨的。「學長，我們剛剛掃超音波發現肝動脈不通耶！」總醫師在我看門診的時候直接來電，通常都沒什麼好事。「你先安排急做個電腦斷層，然後跟開刀房說一下可能要緊急進去重接血管，主任那邊我跟他報告！」一邊交代學弟事情、一邊在腦中回想昨天的肝臟移植手術到底是哪個環節出了問題？過程明明就很順利，關傷口前血管也都通的呀！想到這病人是院內同事的老爸，不禁暗忖……難道這就是所謂的VIP症候群？速速看完門診，步入往開刀房的電梯，我試著閉目休息一下；這台肝臟移植手術因為病人狀況緊急，所以是臨時安排的，前一天等到下午五點有手術室空出來時，才順利把病人送進去開刀的；半夜結束後為了等病人送回加護病房的抽血報告，索性就不回家了直接睡在辦公室的折疊床，原本打算今早門診結束後再補個眠的，誰知道這下子又得進去手術室了。「老師，你怎麼看起來這麼累？」跟在我身後步入電梯的年輕住院醫師真是觀察入微，我嘆了一口氣回道：「學弟啊，我跟你說，做肝臟移植齁，真的是對自己的肝臟不太好，歹路母湯行啊！」 對呀！為什麼我會這麼想不開的走上這條肝苦人生的不歸路啊？「叮！」電梯來到手術室樓層，門緩緩地開啟，埋在我腦海深處的回憶也被緩緩開啟。應該要從在一般外科當實習醫師的時候講起，那個月我被分派到專長切肝的指導老師，帶我的住院醫師剛好是同校學長，某日看老師用迅雷不及掩耳的速度完成了一台肝切除手術，我忍不住跟學長說，我以後也想跟老師一樣走肝team開肝臟手術！語畢，埋頭縫合傷口的學長抬起頭，見獵心喜地叮嚀我：「學弟，你服完兵役記得要回來北榮外科耶！」等到順利錄取回到北榮外科時，學長已經是總醫師了，領著我這小R1（註一）到各個房間拜碼頭；剛好這天有肝臟移植，也是同校畢業的研究醫師學長正在手術檯上浴血奮戰，「學長學長，我幫你找到一顆新鮮的肝了，學弟說他很想走肝team，以後搞不好也來學肝臟移植哦！」總醫師學長很開心的介紹著。正在埋頭止血的研究醫師學長抬起頭，冷冷地看了我一眼：「是喔……歡迎啊，但是要先祈禱他的肝能撐到那個時候！」語畢學長的視線旋即轉回病人身上。碰了個軟釘子的我趕緊退出手術室不敢打擾大家。 經過五年在刀光血影裡邊廝殺邊學習的日子，完成總醫師的訓練，雖說是領有外科醫師執照，但離可以自信地獨當一面還是有段差距，於是我選擇繼續留下來邊賣肝邊學習，希望能再多學一些、讓自己的能力更上層樓；就這樣，我加入了北榮的創傷團隊，同時也在肝腎移植的團隊裡幫忙打雜。 「可以請整形外科來進行肝動脈的顯微手術了!」我邊喊著邊打開縫好不到一天的傷口，先把膽管的吻合剪斷、再把阻塞的肝動脈也剪開清理，對一個直徑2~3公厘肝動脈，任何一點大意都可能讓脆弱的血管更糟!「輕一點輕一點!」我提醒總醫師不能太用力拉扯到血管，一邊講起往事：「你有聽過我R3時把縫了三次才好不容易縫好的肝動脈扯斷的故事吧?」那是我至今經歷過最久的一台肝臟移植手術，從早上九點開到隔天下午，病人後來順利出院，過了六年後因為糖尿病腎病變開始洗腎，很幸運地等到了一顆DCD（註二）捐贈的大愛腎臟，卻很不巧的遇上當年扯斷肝動脈的小R3，這次要擔當他腎臟移植的主治醫師；總算這次主治醫師有點長進，沒再把什麼不該扯斷的東西扯斷了！ 「肝動脈重新接好囉！這次看來應該沒問題了，膽管交還給你們囉？」顯微外科醫師打斷了我的思緒：「OK，OK，謝謝唷！剩下的我們來處理。」把剪斷的膽管重新接好、肚子傷口縫好，總算在晚餐時段平安把病人送回了加護病房；雖然今天有驚無險及早發現及早處置，不過後面還有復原的漫漫長路要走呢！走出醫院大門，仰頭深吸一口氣，瞥見夜空中對著我微笑的上弦月，赫然發現，上次呼吸到醫院外的新鮮空氣，已是兩天前準備走進急診輪值創傷外科的時候了。此時手機鈴聲再度響起：「鍾醫師，外院有個大愛捐贈的腎臟配到我們醫院的病人，預計明天早上進手術室，不過他們說病人血壓不穩怕撐不到明天早上，半夜有狀況的話也可能臨時叫我們凌晨五點過去。」掐指算一下時間，應該夠我回家吃個飯、洗個澡、小憩片刻：「好哦，知道了，計畫沒變動的話凌晨五點前請不要再打給我！」雖然我心底知道今晚應該又有電話得接了，但還是口頭上做個無謂的掙扎。 掛斷電話，手機傳來line的新訊息通知：「動脈重接後還好吧？」是當年那個埋頭止血的研究醫師學長捎來的關心；回頭看了一眼偌大的白色巨塔，其實當年學長的冷淡，跟我今天奉勸學弟歹路母湯行的用意是一樣的，身為已經是肝苦醫生的學長，該說的都說了，如果還堅持加入這樣的肝苦人生來感受人生的甘苦，可是自己選的哦！註一: R1指住院醫師第一年，住院醫師最後會升總醫師，雖然總醫師訓練完即具有升任主治醫師的資歷，但隨著醫學分科愈來愈精細，國內大型醫學中心的醫師大多需要再經過研究醫師的階段才能升任主治醫師。註二: DCD全名為Donation after Circulatory Death (心循環停止死亡後器官捐贈)，為早期器官捐贈的主要方式。但因DCD的器官保存時效不如「腦死亡後器官捐贈」，腦死亡但心臟搏動還繼續的時候，各種器官還接受循環送來的血流灌注而得到需要的氧氣。因此在腦死定義有了完整國際規範後，DCD就較少再採用，但由於器官捐贈數量遠小於等候移植病人的需求量，近年國際上又重啟發展DCD捐贈模式，台灣也在2017年底公告開放國內移植醫院採用DCD捐贈器官。
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2021-09-19 新聞.元氣新聞
自費快篩影響腸胃鏡意願 部立嘉義醫院募快篩劑
疫情期間醫院針對侵入性檢查也要求患者先做快篩，但須自費，衛福部嘉義醫院發現，疫情期間民眾進醫院的意願原本就低，部分要照腸胃鏡的民眾，疑考量快篩需費用就暫不檢查，導致6、7 月疫情嚴峻時，檢查人數一度掉到剩3成，院方近期募捐獲贈100組快篩試劑，將提供弱勢免費快篩。嘉市衛生局表示，目前住院、陪病者都可公費篩檢，且先前已有分配外界捐贈的快篩試劑給各醫院，若因做腸胃鏡檢查等要做篩檢，屬使用者付費，難以全數支應。部嘉醫院指出，院方對於「打開嘴巴」做的檢查要先快篩、確認為陰性，且必須為醫院出具的證明，民眾以家用快篩試劑無法採納，仍要重做，也使有的人就決定先不做腸胃鏡。部嘉表示，日前疫情嚴峻時，來醫院人數下降，檢查腸胃鏡者比以往掉到剩3成，近來整體門診回升到8成，檢查人數也逐漸恢復到7、8成，不願做腸胃鏡的僅不到1成；目前腸胃鏡檢查異常的患者回診率64%，幸好還無「糞便有血、拒絕回來做大腸鏡」病人。聖馬爾定醫院肝膽腸胃科主任黃國智說， 自費快篩500元，確實遇上民眾有需要檢查腸胃鏡，但經濟真的有問題，就表示「忍著不舒服」，健檢腸胃鏡人數下降更多，會憂心早期癌症，會勸別延誤病情，總計檢查約少3、4成。嘉基醫院肝膽腸胃科醫師周莒光表示，三級警戒以來，腸胃鏡相關檢查的人數掉了2、3成，除不敢來醫院，有的認為疫情很快就降溫，想再觀望，少部份人因須自費快篩而不願檢查；他都會勸說，該檢查還是要檢查，且1間醫院篩檢徹底、管控好疫情，民眾會更信任，整體上「想驗的比不想驗的多」，目前人數回流8成、9成。台中榮總嘉義分院的自費快篩800元，副院長黃敏偉說，先前外界愛心捐贈快篩試劑，都視情況提供免費使用，不會讓民眾負擔增大，但之後可能還是得回到自費。部立嘉義醫院日前透過民眾黨嘉市黨部主委吳亭蓁、嘉市西區服務處主任王冠鈞、嘉市體育會足球委員會主委蕭嘉農、獅子會300D1區糖尿病防治教育及行動委員會主席黃秀子，捐贈100劑快篩試劑；部嘉指出，將提供經濟有困難民眾使用，認定條件會從寬，盼拋磚引玉，歡迎外界再捐贈。
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2021-09-19 新聞.長期照護
「共住共老」 給星兒一個安全的家！ 鄭文正：理想的生活不容易，但只要不放棄努力就有機會更靠近
在台灣，多數中重度心智障礙者在父母年老、無力照顧時，會被送至教養院度過餘生。教養院有其存在必要，但要求紀律、講求管理效能的團體生活無法回應每個孩子的需求。「如何讓心智障礙者也能在社區安老？」成了許多父母的想望，也有不少人投身努力。現年73歲的鄭文正便是其一。「自閉症權益促進會 」理事長鄭文正近年來奔走於社會住宅、社福機構和政府，希望為年過40的獨子鄭樵，以及和鄭樵一樣的「星兒」覓得和父母共住共老的「雙老家園」。19戶星兒家庭共居互助「星兒」小日每天都會到促進會辦公室，詢問鄭文正要他協助的事，大多是倒垃圾、擦窗戶等清潔工作，做完之後開心領50元工資。那天，小日哼著歌擦窗戶時轉頭看著鄭文正：「鄭爸，你知道我在這裡為什麼那麼快樂嗎？因為很，安，全！」促進會辦公室和小日的家在同一棟樓，在這一棟樓，和鄭樵、小日一樣的星兒家庭共有19戶，都在新北市林口社會住宅中。「先有社群，再有社區。」鄭文正說，星兒父母的共同擔心是老去之後孩子沒人照顧，於是他成立「自閉症權益促進會」凝聚社群意識，大家共居互助、引進社會資源。這兩年來，星兒家庭的入住社區，在此活動、上課、工作，的確創造出了接納多元、彼此理解的生活環境。不但居民很習慣星兒出現在生活中，便利商店的店員甚至可以叫出星兒的名字、聊天、打招呼。教大孩子從勞動中學習但友善的生活環境還不夠，鄭文正也考慮孩子們更長遠的未來，創造勞動、學習、工作的機會，希望經營永續的模組。這兩年，鄭文正租了塊農地，讓大孩子曬太陽、學習農作，也頂下來一間饅頭店改名「安星饅頭店」，星媽們做饅頭，星兒們幫忙包裝，為將來的庇護工場，職能小作所做準備。「父母遲早會老、要就醫要住院，無法永遠照顧他們。」星兒的父母很明白，學習放手、訓練孩子獨立是此生不可迴避的功課，人生最終的想望，不就是希望生命終了那天可以放心告別。最近，他們將其中一間住宅空下來作為「社區家園」，訓練星兒漸進式獨立——目前白天讓孩子一起上課、共餐、生活；下個階段，父母會陪著星兒在家園過夜；接著，讓孩子能夠在教保員及老師的陪伴下，父母不在身邊也能獨立生活。找到非封閉又友善社宅這個看起來思慮周全的宜居安老家園，鄭文正走了好久才到達。鄭文正是建國中學教師，退休後，他帶著鄭樵爬山、登百岳，那時他自責，因為他對自己孩子及自閉症不夠了解，讓應該屬於山野的鄭樵，過去有十幾年的時間都在教養院的室內環境中生活。鄭文正曾去參觀美國專收成人自閉症的苦甜農場，以為庇護式的農場是鄭樵最好的歸屬，於是帶著鄭樵到花蓮黎明教養院的向陽農場。在農場內，他的確看見與大自然接觸的鄭樵變得快樂、情緒穩定。在花蓮的5年間，鄭文正除了帶鄭樵投入向陽農場的勞動，也考慮過參與建造雙老家園肯納園的計畫。但是他心中一直有個聲音自問：「只能這樣了嗎？」更早之前，鄭文正幾乎跑遍了全台的教養院，他思考：有沒有一個居住地點既友善星兒，又非封閉式的，可以讓星兒們和社會保持接觸？他也曾試圖在花蓮成立住宅合作社，打造社會住宅和照護服務混合的「雙老家園」，但都未果。一直到鄭文正得知新北市林口的社會住宅，規定30%必須作為社會福利用途，讓他看到機會，入住兩年，多年思考的雙老家園得以在此實踐。面對生活挫折也不氣餒故事並非就此幸福美滿，在此安身立命的星兒家庭們仍有許多考驗要面對。對鄭文正來說，與政府溝通、和社會對話、倡議社會住宅的正義性，這些看似要乘風破浪的價值革新都難不倒他，反而是住進了同一個社區，不同家庭對於星兒們該如何共同生活？合作社的分工與利潤分配等等，這些生活裡的柴米油鹽，與日常的分工協調，對他才是真正考驗。不久前他才因為大家吵吵鬧鬧退了群組，但是不久又得硬著頭皮回去處理問題。理想的生活不容易，但只要不放棄努力就有機會更靠近，鄭文正這樣告訴自己。
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2021-09-18 新冠肺炎.COVID-19疫苗
自費驗抗體爭議 指揮中心下午2時記者會
網紅「四叉貓」劉宇在臉書分享他施打高端後15天，在禾馨檢驗的抗體報告，此舉引發各界熱議，指揮中心、北市衛生局更要查是否違反醫療法，若違法可處分5萬到25萬元。昨晚禾馨診所營運長林思宏則於臉書發文，過去曾發函給台北市政府的公文證明，禾馨確實有向北市報備申請過，並非外傳的沒有報備。中央流行疫情指揮中心臨時記者會，今下午2時將由指揮官陳時中親自說明。民眾自行檢驗疫苗抗體，指揮中心發言人莊人祥昨說，有12家指定醫療院所可以驗抗體，但先前僅開放機組員公費檢驗，並沒有開放一般民眾檢測自費抗體，若醫療院所要申請檢驗費用，需要跟地方衛生局申報核可才可以申報費用。對於違法爭議，林思宏在臉書表示，6月時曾向北市報備申請過，但他也指出，也不是北市府問題，是當時相關規範並未制定，他也表示禾馨醫療會依規定儘速再補足程序。昨新增2名北市確診案例，其中案16227是20幾歲女性，5月時疑似有感染症狀，在9月要母親住院要陪病採檢驗出，而家人和男友都有確診，卻未隔離14天或採檢，外界質疑對社區影響大。莊人祥指出，該案Ct值33，初步評估為先前感染案例，還在繼續釐清，初步匡列8人接觸列居家隔離，針對個案會再多採檢、多驗抗體確認，並根據她的可傳染期，再持續匡列。我國自購64萬劑AZ疫苗、108萬劑莫德納昨陸續抵台，此批莫德納施打對象，主要提供7月9日以前已接種第一劑莫德納的75歲以上長者，接種第二劑，人數約29.1萬人，由各縣市政府造冊通知長者施打。此外，第九輪將提供BNT及高端疫苗，意願登記昨中午12點結單，第九輪是否有望開放更多施打對象，陳時中將於今日說明。
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