2021-05-26 新聞.杏林．診間
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2021-04-02 新聞.杏林．診間
醫病平台／醫院裡不可或缺的存在！ 美國麻醉科醫師照顧新冠肺炎病人的內心世界
【編者按】本週的主題是「麻醉科醫師的內心世界」。麻醉科醫師的工作不只對社會大眾，對其他醫療團隊成員也都相當神秘。第一篇文章來自年輕的麻醉科醫師介紹這項專業；第二篇來自曾經擔任「麻醉風暴」醫療總顧問的麻醉科醫師以台灣經歷SARS的背景寫出這篇文章；第三篇來自一位美國麻醉科醫師友人與編者分享她在美國照顧新冠肺炎病人的衝擊下，寫出對麻醉科醫師生涯的諸多感觸。事實上本週的主題就是因為這位美國友人的文章引起我們之間的討論，非常高興她欣然同意我們轉載這篇發表於史丹佛大學醫院刊物的文章，並附上一位外科醫師的中譯。這也是「醫病平台」首次轉載英文原作與中譯的嘗試。我是個不可或缺的工作者。我從未理解自己有多麼不可或缺，也未曾如此描述自己，直到冠狀病毒大流行。數百萬計的人們因為居家隔離的規定而無法出門工作，然而我必須如此：我是個麻醉科醫師。當我穿越檢疫站，與其他不可或缺的工作者走入醫院時，我想起了我的單親媽媽在我與姐姐小時候所灌輸給我們的觀念。當我們在一片漆黑中，無法付出電費時，她說：「不想過這種日子的話，就好好接受教育。」我們從未無家可歸或飢腸轆轆，然而我們的公寓狀況並不好——牆壁滿是坑洞、在樓下的女子被強暴後加裝在後窗外的鐵桿。我的母親並未向房東抱怨，她教我們：「絕不要開口求援，世界不是為了救你而存在的。」若我沒有足夠的錢買公車票，我也不曾開口祈求他人施捨。從小，我便靠著裝信和當保姆賺錢。另一方面，我亦有著難以置信的多采多姿豐富童年。我的母親是一位服裝設計師，因此我曾在排演時從劇院的舞台側面觀賞過《厭世者》（莫里哀）。我也鍾情圖書館。雖然我害怕圖書館員，但那是一個放學後能夠安全待著的地方。安全，是除了賺得溫飽之外另一個我反覆學習的人生課題。在家裡，我與姊姊會將從圖書館借來的書在地上排成一列，假裝一越過便會落入深淵。但我們知道—或至少相信—那深淵並不存在當我的母親說「受教育吧」，我聽從了。我進入了一所傑出的公立高中，整個費城最優秀的孩子都來就讀的重點學校。大學時，我獲得了全額獎學金攻讀生化。我原本預計進攻博士學位，然而，在某個暑假工讀時，我認識了一位博士後研究員，他已到達我認知裡的教育巔峰。他告訴我，明年他將失業。這讓我大吃一驚。從那刻起，我知道我必須尋找新方向，找個能永遠不愁沒工作的領域。同一年稍晚，當我行經宿舍外某個據說要成為《愛情故事》的電影拍攝場景時，我忽然頓悟了。每個人都會生病，即使是愛情故事的女主角艾里‧麥克洛也一樣。若我成為醫生，我總會有工作的。發現新大陸啦！當然，在面試醫學院時，我無法明說我的動機。就算我再熱愛科學，我知道促使我選擇這條路的原因是我知道我永遠有工作。時間快轉過數十年醫學院與麻醉生涯。雖然承擔著壓力造成的心理健康風險以及無數種有點小傷殘就能讓麻醉科醫師一無是處，但我每天都有著安全又保固的工作（媽，你一定很驕傲！）如今，這份工作的安全性也變了。穿上加強防護的個人裝備，我檢視這些在我將進行的呼吸道處置時（這使得病毒更加容易傳播）保護我的堡壘。我短淺而費力的在N95口罩和面罩裡用嘴呼吸，在不透氣層與雙層手套的重重阻礙下緩慢的移動我的四肢，彷彿月球漫步。我大聲地請護理師離開房間，而有時我必須扯開嗓門才能讓呼吸治療師聽到。我俯視著驚恐—或極度驚恐—的病人。我是他們最後一個見到的人，在我給予麻藥並在在他們聲帶之間放入一根塑膠管子之前。「我要給你一種會很想睡覺的藥」我說，「也會從氣管內管給你幫助你呼吸的藥。」「我們會好好照顧你的。」這些話，在情非得已的大吼下顯得格外苛刻。回首過往，我才了解，在愛滋、SARS、MERS和伊波拉病毒的疫情下，我曾經是個不可或缺的工作者。但因為我所居住的地方、不多的暴露狀況，以及這些病毒的傳播方式，我並不像現在一樣總是恐懼相伴。自古以來就有著飛機機長與麻醉科醫生的類比；我們將起飛和著陸和麻醉的各個階段相比。這樣的比喻是有好處的——這也是為何原本為機師訓練而設計的模擬與溝通訓練，現在已成為麻醉教育的標準程序。不過，兩者之間有個相當大的差異：假如墜機，機師也難逃一劫；而麻醉要是出了錯，只有病人會死去。當大聲的急診呼叫從天而降時，作為新冠肺炎呼吸道小組成員的我，在抵達急診前抓起我們裝在專屬行李箱裡的工具、回覆小組成員的簡訊、並戴好我的N95口罩和護目鏡—剩下的器具必須在病人候診區外先包覆並檢查好—我深切的感受到（幾乎是全身上下的每個細胞都感受到），如今一切都變了。在新冠肺炎的肆虐下，我有可能會死。若我把病毒帶回家，可能會害死我摯愛的人。這，就像是一場緩慢，卻無可避免的飛機失事。疫情中的某天，一位比我年輕的同事（事實上現在所有人都比我年輕）來找我。他告訴我自己的心跳快到每分鐘130下，但除此之外沒有不舒服。他的體溫、心律、血氧、和血壓都沒事。我告訴他：「沒事的，回家、喝點水然後好好休息。我會照顧你的病人。」他回家後心跳便恢復正常了。這是焦慮，不是病毒。這種焦慮程度在新冠肺炎爆發之前從未發生在他身上。不只是病毒威脅著我們，恐懼也是。直到現在，我還未認真思考過成為不可或缺的工作者的危險。但是我的母親讓我擁有應付大量壓力的餘裕。她教會我我是被愛的。也許，看著她獨自撐過這一切，她教會我不要重蹈她的覆轍。她教會我活到老學到老，而我從同事身上學到向他人尋求幫助這一點，是我人生中最無價的一課。示弱無妨，告訴賣公車票的老師自己沒有足夠的錢也無妨。我從這次疫情學到的是：我們榮辱與共。我們都是被需要的。在這世界上我們並不孤單。此外，開口求援—尤其你是個不可或缺工作者時—絕對是件不可或缺的事。ESSENTIAL (By Audrey Shafer)I am an essential worker. I just didn’t realize how essential I was, and never would have described myself that way, until the coronavirus pandemic. Millions cannot go to work due to shelter-at-home rules, but I have to: I’m an anesthesiologist. As I pass through the checkpoint to enter the hospital with other essential workers, I am reminded of what my single-parent mother instilled in my sister and me when we were little. While we sat in the dark, unable to pay the electricity bill, she said: “If you don’t want to live like this, get an education.”We were never homeless or hungry, but the apartment was also not well maintained, with holes in the plaster, and bars on the back windows after the woman who lived on the floor below us was raped. My mother never complained to the landlord – she taught us “Never ask for help, the world is not here to help you.” If I didn’t have enough money for a packet of bus tokens, I was not to ask anyone for a handout. At a young age, I stuffed envelopes and babysat to earn money.On the other hand, I had an unbelievably rich childhood – my mother was a costume designer and I sawThe Misanthrope and Endgame from the wings of the theater during dress rehearsals. I also loved the library. Even though I was afraid of librarians, the library was a safe place to go after school, and safety, besides a livable wage, was another lesson drilled into me. At home, my sister and I played a game with our library books, placing them along the floor and pretending that if you stepped off them, you sank into a watery abyss. But we knew, or at least we believed, the abyss wasn’t real.When my mom said get an education, I listened. I went to an outstanding public high school – a magnet school that drew the brightest kids from all over Philadelphia. I attended college on full financial aid and majored in biochemistry. I planned to get a Ph.D. but during a summer work-study job, I met a post-doc – someone who already had achieved what I was convinced was the pinnacle of education. He told me he didn’t have a job the next year. This blew my mind. In that moment, I knew I needed to seek a new direction, something where I could always have a job.Later that year, I had an epiphany while walking outside my dorm at a site rumored to be a film location for Love (‘means never having to say you’re sorry’) Story. Everyone gets sick, even Ali MacGraw’s character. If I became a physician, I’d always have a job. Eureka! Of course, in medical school interviews, I couldn’t come clean about my reasons. As much as I loved science, I knew I had chosen this path because I felt I would always be employed.Yet, at medical school, something changed. Love happened in an unlikely setting. I felt strangely fatigued during my anesthesiology elective, but enjoyed the people and culture of this hidden part of medicine. Delirious and febrile from mononucleosis-induced hepatitis, which I did not initially know I had, I fell deeply in love with the quirky, fulfilling specialty of anesthesiology.Fast forward through decades of academic anesthesiology practice – and, despite risks to mental health from stress and the myriad ways in which a minor disability could render the anesthesiologist useless, I had (you’d be proud, mom!) a safe and secure job every day of my life. But the job and its safety have changed.Donning enhanced personal protective equipment, I check the barriers protecting me as an anesthesiologist during and after the airway procedures I will perform - procedures which make the virus even more contagious. I mouth breathe, pant really, in my N95 mask and hood, and, encumbered by impermeable layers and double gloves, move my limbs slowly as if I was in a phony moon landing scenario. I loudly ask the nurse to leave the room; sometimes I have to shout to be heard by the respiratory therapist. I look down at my frightened or too-far-gone-to-be-frightened patient. I’m the last person they will see before I push sedatives and place a plastic tube between their vocal cords. “I’m giving you medicine to make you very sleepy,” I say. “Medicine to put in a breathing tube to help you breathe. We will take good care of you.” It sounds harsh because I have to speak so loudly.I understand, retrospectively, I was an essential worker through HIV/AIDS, SARS, MERS and Ebola. But because of where I live, my limited exposure, and how these diseases are transmitted, I never felt the fear that is my steady companion now.There is a longstanding analogy involving airline pilots and anesthesiologists, which compares take-off, flight, and landing to stages of an anesthetic. There are benefits to the analogy – it’s why simulation and communication training, developed for pilots, is now standard in anesthesiology education. There is a big difference, though: if the plane goes down, the pilot dies too; but if the anesthetic goes awry, only the patient dies.As another overhead code call to the emergency room blares, and I, on the COVID airway team, grab equipment we pack in wheeled suitcases, respond to texts from team members, and don my N95 and eye protection before hitting the ER – the rest of the equipment will need to be donned and checked outside the patient bay – I realize, almost cellularly, that things are different now. With COVID-19, I could die. Or I could cause my loved ones to die if I bring the virus home. It would be like a slow but inevitable plane crash. A younger colleague (and now they are all younger) came up to me one pandemic day. He said his heart rate was 130 but he otherwise felt fine. His temperature, heart rhythm, oxygen saturation, and blood pressure were fine. I told him, “It’s okay, go home, drink some water and relax. I’ll do your case.” He went home and his heart rate normalized. It was anxiety, not virus. This level of anxiety would have never happened to him pre-COVID. It’s not just the virus that threatens all of us, it’s also the fear.Until now, I hadn’t truly thought about the danger of being an essential worker. But my mom equipped me to deal with enormous stress. Taught me I was loved. And maybe, in watching her go it alone for so many years, taught me to live a life different than hers. She taught me to be a lifelong learner, and what I learned from my colleague, to seek help from others, is one of the most valuable lessons of my life. It’s okay to be vulnerable, it’s okay to tell the teacher selling bus tokens you don’t have enough money.What I learned in the pandemic is this: we are all in this together. We are all needed. None of us is alone in this world. And asking for help, especially if you are an essential worker, is, ultimately, the essential thing to do.Audrey Shafer, MD, is a Stanford Professor of Anesthesiology, Perioperative and Pain medicine, the Director of the Medicine and the Muse program and the Co-Director of the Biomedical Ethics and Medical Humanities Scholarly Concentration. She is an anesthesiologist at the Veterans Affairs Palo Alto Health Care System. (原文出自https://med.stanford.edu/anesthesia/community/arts-and-anesthesia-soiree/covid-19-highlights.html)
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2021-03-15 新冠肺炎.COVID-19疫苗
中和抗體還不是有效指標 台疫苗缺臨床測試恐難獲認可
兩家疫苗廠正進行新冠肺炎疫苗臨床試驗，力拚今年六月後取得緊急授權。國產疫苗雖已參照國際緊急授權的要求，擴大試驗人數規模，但台灣無疫情，疫苗減少感染或重症的效果成謎，只能測試劑量、安全性、免疫生成性。中央流行疫情指揮中心去年11月曾說，可看國產疫苗誘發的「中和抗體」濃度，若與國外大規模第三期臨床試驗的結果相當，保護力或許也相當。不過，台灣疫苗推動協會理事長、傳染病防治醫療網北區指揮官黃玉成今受訪提醒，國產疫苗能否加速開發，關鍵在於中和抗體濃度必須先成為公認的「疫苗有效指標」。若缺乏足以作為疫苗有效指標的抗體，國產疫苗勢必得到海外做臨床測試，才有可能受國際認可、通過緊急授權。黃玉成於疾管署3月5日舉辦之線上研討會指出，疫苗誘發出來的抗體很多，但不見得都可代表疫苗的保護力。以B肝疫苗為例，真正該測、可代表保護力的只有表面抗體；HIV也有抗體可以測，但不代表保護力，是顯示有無感染。「測一個有效的、真正帶來保護力的抗體是很重要的，」黃玉成表示，這種抗體可稱為「疫苗有效指標（correlate)」，但目前全世界都還不知道，到底哪個抗體與新冠肺炎的疫苗保護力有關。被大家寄予厚望的「中和抗體」，只是目前是大家認為有可能是，還沒有被證實，只能叫做「可能有效指標（surrogate）」。黃玉成表示，不是每個疫苗都找得到可視為有效指標的抗體，例如麻疹疫苗找得到，子宮頸癌疫苗就找不到。新冠肺炎疫苗有沒有指標？各國都在期待世界衛生組織能從現有實證、臨床試驗單位提供的資料歸納出結果。如何歸納？黃玉成今表示，如果打過疫苗者仍染疫者，測得某抗體濃度都在某數值以下，接種後未染疫者都在某數值以上，或許就能歸納這個抗體濃度就是疫苗有效指標。若能找到，世界衛生組織公布這個指標的同時，也會定義標準血清的比例，以及標準的檢測方法。黃玉成表示，新冠肺炎疫苗是否存在有效指標，對台灣疫苗研發格外重要，因為台灣沒有疫情，缺乏在臨床測試有效性的環境。如果有足以作為疫苗有效指標的抗體，國產疫苗可望加速在國內外取得緊急授權；若無，國產疫苗可能勢必得去國外做臨床試驗，有效性才能被認可，所需時間就很久了。
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2021-03-12 新冠肺炎.COVID-19疫苗
Novavax疫苗數據確認 100%能預防重症
美國生物科技公司諾瓦瓦克斯（Novavax）今天公布最終試驗結果指出，他們所研發的COVID-19疫苗對預防重症有100%保護力，包括接種後不會演變到住院或死亡。法新社報導，但後續試驗結果也顯示，Novavax疫苗對2019冠狀病毒疾病（COVID-19）南非變種病毒防護力明顯下滑，對輕、中度症狀的防護亦然。Novavax疫苗在1月底時發布過期中分析，這次宣布的是試驗最終結果，兩次數據大致相符。在英國針對年齡18到84歲的1萬5000名受試者（其中有27%的受試者年齡在65歲以上）所做的第3期臨床試驗顯示，Novavax疫苗對COVID-19原始病毒株的防護力達96.4%。但若算進傳染力更高、更易致病的英國變種病毒B.1.1.7時，疫苗防護力便下滑到89.7%。而在南非進行的規模相對較小、受試者僅2600人的2b期臨床試驗顯示，Novavax疫苗對南非變種病毒的防護力只剩下48.6%，將HIV陰性的受試者也列入，防護力也僅回到55.4%。根據紐時的全球COVID疫苗追蹤專頁資料，諾瓦瓦克斯（Novavax）疫苗是製法較為傳統的重組蛋白疫苗（又稱次單位疫苗），疫苗含新型冠狀病毒的蛋白以誘發免疫反應，優點是不含病毒遺傳物質，安全性比用整株病毒製作的滅活疫苗，以及技術過於新穎、使用到病毒遺傳物質的傳訊核糖核酸（mRNA）疫苗都高。
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2021-01-30 新冠肺炎.專家觀點
譚德塞：富國勿囤積疫苗 別重蹈歷史覆轍
世界衛生組織（WHO）今天警告，2019冠狀病毒疾病（COVID-19）疫情當前，富裕國家必須避免重蹈囤積藥品和疫苗的覆轍，這種行為只會拖延疫情。法新社報導，世衛秘書長譚德塞（Tedros AdhanomGhebreyesus）譴責富裕國家爭相取得大批對抗冠狀病毒的各種疫苗，卻少有疫苗可以送達較貧窮的國家。他向新聞工作者表示，「這場疫情暴露出這個世界的不平等，並利用這一點（蔓延）」；他也警告，如今「能用來幫助終結疫情的唯一工具，也就是疫苗，可能讓這些不平等問題更加惡化」。他說：「疫苗民族主義或許有利於短期政治目標，但終究是短視和自我挫敗。」世衛是領導COVID-19疫苗全球取得機制（COVAX）的機構之一，這項機制正努力採購疫苗，並確保疫苗能公平地配送到世界各地。COVAX預料將在幾週內展開疫苗配送工作，譚德塞表示，目標是要在今年的頭100天內，讓所有國家著手替醫療人員和年長者接種疫苗。世衛不厭其煩地重申，擊敗疫情並復甦全球經濟的唯一方法就是確保每一個國家的優先群體能接種疫苗。譚德塞以人類免疫缺乏病毒/愛滋病（HIV/AIDS）危機為借鏡，呼籲世界避免重蹈覆轍。當時富裕國家先取得救命藥物，近10年後，較窮國家才買得起。他也提到2009年的H1N1新型流感，當時較窮國家直到疫情結束才獲得疫苗。他說：「我不認為這是什麼光彩的歷史，那是糟糕的過去。」
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2021-01-05 新聞.用藥停看聽
只有高藥價才能支應新藥研發成本？合理的藥價在哪裡
合理的藥價在哪裡論及現代專利體系最黑暗的一面，肯定要從藥物訂價說起，因為藥價正是價值概念遭到濫用最嚴重的一隅。在藥品這種專利密集的產業裡，較嚴密的專利保護並未導致創新的增加。事實上，正好相反。醫療價值甚低或趨近於零的藥物愈來愈氾濫，同時，不少藥廠為了延長專利，就把藥品中的同一批化合物重新組合，然後興訟。這些訴訟坐實了一種說法：專利法的體系已經成為價值萃取的主要源頭，不再能予人藉新藥發明來創造價值的動機。更糟糕的是，由於公家機構資助了大多數處於醫療創新背後的重要科學發現，所以現在的納稅人等於一頭牛被扒了兩層皮：第一次是出了科研的經費，第二次是付了藥廠的利潤。再者，由專利所帶來的報酬日豐，也使得先卡位的業者地位愈來愈穩，競爭者只能在門外乾瞪眼，不得其門而入。近期有個例子可以說明專利如何導致獨占性的訂價能力。二○一四年初，藥業巨擘吉利德（Gilead）在市場上推出一款C型肝炎的新藥，名叫「索華迪」（Sovaldi）。對於C肝這種會危及性命的疾病，索華迪相較舊有的療法是突破性的新藥，有機會造福全美約三百萬名暨歐洲一千五百萬名C肝患者。同年稍晚，吉利德推出了改良版本的索華迪，並重新命名之為「夏奉寧」（Harvoni）。這兩款新藥的推出，獲得的媒體的廣大報導，其受矚目理由並不是卓越療效，而是因為售價之高。三個月份的索華迪要價八萬四千美元（正好一錠一千美元），夏奉寧則是吃三個月要九萬四千五百美元。索華迪與夏奉寧並非個案。「特殊藥品」（specialty drug）──專門用來治療癌症、人類免疫不全病毒（HIV）各種發炎性疾病等複雜慢性病的藥品──價格已於近年來突破天際，這也激發了關於這些藥貴在哪裡與合不合理的熱烈討論。抗癌藥品中即便是可能讓病人多活短短幾個月者，也是吃一天就要好幾百塊美元。索華迪的案例引發了美國國會的關注：參議院財政委員會的兩名成員，包括當時的主席朗．懷登（Ron Wyden）致函吉利德表達關切，並要求具體說明索華迪的藥價作成機制。這問題問得好，因為特殊藥品的價格與其製造成本可謂完全無涉。比方說，學者評估十二週的索華迪療程，製造成本應該落在六十八到一百三十六點四六美元，所以對數百倍於製造成本的藥價，藥廠該如何自圓其說？病人的健康可以等，獲利不能等過去最常被藥廠搬出來擋子彈的說法，就是只有高價，才能支應新藥的研發成本，並讓研究與臨床試驗階段的風險獲得補償。但輿論愈來愈懷疑這樣的說法，這種質疑並不是空穴來風，因為相關研究並不支持藥業的說詞。首先，藥廠在基本研究費用上的支出較其賺得的獲利，真的是小巫見大巫，真要說它們錢花較多之處，輪不到研究，而是行銷，更別說它們常常砸錢買回庫藏股支撐短線股價，畢竟公司股價關係到股票選擇權與經理級人員的薪水。第二，真正促成合稱為「新分子實體」這種藥品創新的研究，大比例地源自於拿公費運作的實驗室。藥業的研發重心，早就開始朝風險不高的後期階段遷移，不然就是去研發那些跟競品大同小異的「跟風」藥品。比方說，促成索華迪與夏奉寧中的主要化合物問世者，其實是由美國國家衛生研究院與美國退伍軍人署（Veterans Administration）所資助的研究──而且這筆錢是從初期的科學研究一直給到後期的臨床試驗。私人資金投入索華迪與夏奉寧研發的經費，十年間不超過（而且可能遠低於）三億美元。相對之下，光是在二○一五年的前六個月，這兩種藥合計就創造出大約九十四億美元的營收（從二○一四推出到二○一六的三年之間，兩藥合計營收更達到四百五十億美元）。這麼一比，用研發成本合理化藥價就變得非常沒有說服力。由此，毫無意外地，藥廠開始轉向另一種說法來捍衛自身的立場。它們開始主張藥價正比於藥物內在的「本質」價值。「藥價的討論是個假議題。」吉利德的執行副總葛雷格．艾爾頓（Gregg Alton）聲稱。他在回應索華迪價格遭受的抨擊時說：「我們應該把重點放在藥品的價值上。」曾任輝瑞大藥廠副總的藥業領軍人物約翰．拉．瑪提納（John La Mattina）把話說得更白。二○一四年在《富比世》雜誌上一篇〈政壇不該質疑藥物成本，而應關心其價值〉（Politicians shouldn’t question drug costs but rather their value）的文章中，瑪提納是這麼說的：在病患、醫師與付費者的心目中，藥價的訂定與生醫研發的費用幾乎沒有關聯，也不應與回收研發成本扯上關係。藥價的訂定只應該根據一件事──藥品帶給醫療過程的價值，並具體分為三方面：(1) 拯救生命；(2) 緩解疼痛／痛苦，改善病患的生活品質；(3) 降低整體醫療成本。有趣的是，瑪提納也坦承不諱價值導向的定價，用意就是要方便業者在定價時完全不考慮生產成本與研發費用。亞力兄製藥（Alexion）的舒立瑞（Soliris）是一種以罕見的貧血或腎病變作為適應症，號稱全世界最貴的藥品（單人每年的療程開價為四十四萬美元），在評論這款藥時，瑪提納表示該價格「真的無關乎此藥品能順利上市的研發成本」。但他的話還沒說完：在歐洲，民間保險業者與政府衛生機構都樂於付錢用這款藥。為什麼？因為照料這類病人的費用每年可能高達數百萬元。即便舒立瑞這麼貴，實際上卻在替醫療體系省錢，因為使用舒立瑞，可以讓醫療體系大幅減少這些病人在其他方面的費用。這種論點認為，特殊藥品的高價是合理的，因為它可以使病患個人與社會整體受益。在實務上，這意味著把藥價扯到兩件事情上，一是放著病人不管會造成的社會成本，另一則是用便宜但次等的藥去治療病人會造成的社會成本。所以在藥業公會，也就是美國藥品研究與製造商協會（PhRMA）編纂的「事實說帖」上，我們會不意外地讀到以下資訊：「在聽從醫囑好好吃藥的心肌梗塞／高血壓／糖尿病／高膽固醇病人上多花一塊錢，就能在急診送醫與住院等花費上省下三到十塊錢」或「癌症死亡率每降低百分之十，就等於為這一代與下一代人創造四點四兆美元的經濟價值」，抑或「由生物醫藥產業所推動的研究與藥品生產是病人與家屬唯一的希望」。這些話說得或許也沒有錯，但我很難想像有人會把這拿來當成（合理化）藥價高昂的藉口。對此，批評者的回覆是特殊藥品價格與其提供的醫療裨益之間，並無可辨識的關聯。他們這麼說，也是根據證據說話，包括有個案研究顯示癌症藥價與其用藥效益之間並無連動性。二○一五年，一份研究抽樣了五十八款（美國在一九九五到二○一三年間核准的）癌症用藥，結果顯示其對病患存活的助益並不足以解釋它們的索價居高不下。知名腫瘤學者彼得．巴赫博士（Dr. Peter Bach）上傳了一個互動計算機到網路上，供人根據癌症藥品的價值因子（平均餘命的延長，乃至於各種好的壞的副作用）推導出其「正確」的藥價。按一按這臺虛擬計算機，會發現多數藥品的價值基礎訂價會低於其市價。遺憾的是，多數藥業的批判者都跑到大藥廠選擇的戰場上去與之拚搏。換句話說，批評者默默地接受了藥價與藥品某種內在價值有關的觀念，所以我們可以把藥效為病人與社會帶來的助益（或省下的成本）轉成貨幣價值。這種聽來匪夷所思，實則不然。藥品的價值基礎訂價概念，最初是學者與政策制定者發展出來對抗高藥價，並希望公衛預算的配置可以趨於合理的工具。像在英國，國家健康與照顧卓越研究院（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）就是以每一類病人獲得的「生活品質調整人年」（quality-adjusted life years，QALY）年數來計算藥品的價值。生活品質調整人年，指的是健康完全沒有問題的一年；如果病人的健康沒有達到完美，那生活品質調整人年的計算就會按比例計算而不到一年。藥品或療程的成本效益，是根據獲得一個生活品質調整人年所對應的成本。一般來說，國家健康與照顧卓越研究所會認定一種藥品具有成本效益，門檻是每生活品質調整人年的成本落在兩萬到三萬英鎊之間。這種價格導向的評估法影響力不低：英國的國民保健署（National Health Service，NHS）想知道該選哪些藥來給付，問的就是國家健康與照顧卓越研究所。像國家健康與照顧卓越研究所進行的這種成本效益分析，對國家醫療體系的有限預算配置有其意義。在美國，這樣的成本效益分析就不存在，其國家級的保險體系也依法不得與藥廠討價還價，由此美國的藥價遠高於英國，漲價速度也比英國快得多。導致的結果就是用像生活品質調整人年這樣的量尺去計算，特殊藥品的藥價在美國已經無關乎它們能提供的好處。需求彈性（可理解為消費者根據商品特性，對其價格表現出的敏感程度）的基本主流分析，就足以說明特殊藥品能摸到天價的原因。相較之下，藥廠含糊其辭的推託話術就顯得更虛弱、更無法服眾了。含索華迪與夏奉寧在內的特殊藥品有專利的保護傘，所以廠商有獨占者的身分。既然是獨占者，競爭就無法對訂價產生任何影響。正常來說，你會期待需求彈性多少有點作用：價格愈高，獨占者的產品需求就愈低。當然在實務上，特殊藥品的需求彈性非常低：畢竟不吃藥就沒命。這些藥是重症病人的浮木，而醫療保險業者不分公私立都有給付的義務。獨占與剛性需求合體後的邏輯，就是產品價格突破天際，而特殊藥品就是經典案例。這說明了何以藥廠能享有暴利：除了正常的利潤以外，它們還能賺取高額的獨占租金。由國家健康與照顧卓越研究院所進行之基於價值基礎的評估，具有其正面意義，因為這有助於降低市場對獨占廠商藥品的需求，防止漫天喊價。其缺點在於在需求彈性放大的同時，部分病人會得不到需要的藥，原因是藥廠願意犧牲利潤而降價的幅度，可能不足以讓所有人得到治療。這種狀況已是英國的現狀，國家健康與照顧卓越研究所已經出於價格考量而不推薦部分癌症用藥。同樣的狀況在美國也有，一些在公私部門都有保險提供者拒絕給付夏奉寧，除非保險者已病入膏肓。但是，我要在此補充：特殊藥品的價格應該等同其協助省下的社會成本，是一個從根本上就有缺陷的命題。我們若把這種說法當真，那許多基本療程或疫苗價格都應該大漲一波才對。而且，要這麼說的話，那人賴以維生的水又該值多少錢呢？圍繞著藥價的爭議，讓（不是每個國家都有的）公設醫療體系、公私立保險提供者（國家健保與保險業者）、大型藥廠形成了鼎足的態勢，進行一場打不完的戰爭。只有打破由社會價值為藥價撐腰的迷思，才能找到一勞永逸的解決方案，讓人買得起藥品。※ 本文摘自《萬物的價值：經濟體系的革命時代》。《萬物的價值：經濟體系的革命時代》作者：瑪里亞娜‧馬祖卡托 譯者： 鄭煥昇出版社：時報出版出版日期：2020/12/29《萬物的價值：經濟體系的革命時代》書封。圖／時報出版提供
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2020-12-21 性愛.性病防治
愛滋男半年長胖20公斤 原來是服藥副作用
愛滋病用藥常見副作用有失眠、噁心、頭痛、皮疹、骨密度下降等，近年研究顯示，另有個隱藏版風險是體重增加，美國國衛院今年在抗HIV藥物用藥指南已關注體重增加問題，高雄榮總感染科主任蔡宏津說，肥胖易造成「三高」等新陳代謝疾病，對愛滋病患者的健康無異埋下額外風險，增加感染者治療負擔。台灣控制愛滋病有成，約95％接受治療的患者病毒量已能有效抑制。去年底國內修改愛滋病毒第一線用藥後，反映受體重增加困擾的感染者增多，醫院端也已提高重視，將體重檢測列為回診時必要的檢查項目，更密切的監控感染者的體重變化。蔡宏津分享收治的愛滋病患中，有名30歲男性半年內體重增加約20公斤，原先衣服都穿不下，走路會喘、血壓不受控、肝功能也異常，困擾萬分。經相關檢查排除掉造成體重上升的因素，研判可能與愛滋病現行用藥有關，調藥後要求患者控制飲食並多運動，3個月甩肉10公斤，身形不再臃腫，但仍回不去最先體態。他表示，臨床上不少愛滋感染者是年輕人，相對較在意體態。綜觀患者在治療期間體重上升的因素，有可能是服藥後免疫力變好，較有胃口，於是長胖。病人的生活型態也會造成體重變化，像從事大夜班工作，凌晨時分會吃些消夜再睡，影響代謝；癮君子戒菸，體重也會增加。再則可能與藥物相關，像服抗憂鬱藥物或抗愛滋病毒藥物也可能導致體重增加。體重過重，不只影響外觀，亦可能誘發第二型糖尿病、脂肪肝、高血脂及心血管疾病。愛滋患本身免疫力欠佳，若再因為藥物因素造成體重增加，治療上需投放更多種藥物兼治，增加患者身體負擔。蔡宏津說，愛滋病患者需在指定醫院治療，長期看診下，與醫師有一定的熟稔程度，回診時，醫師如發現他們的體重短時間內超過原體重10%以上，排除掉飲食、神經病變、荷爾蒙功能異常等可能導致肥胖因素，又無合理的解釋，就應注意可能與愛滋用藥有關，考慮更換治療藥物。「愛滋無法治癒，只能控制！」蔡宏津表示，最重要還是感染者需提高對自身狀況的警覺，如果發現體重持續增加，應與醫師討論，揪出病因，才能更穩定、健康地控制愛滋。
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2020-12-11 新冠肺炎.COVID-19疫苗
澳洲放棄研發本土新冠疫苗 追加採購他國3,100萬劑
澳洲今天宣布放棄研發本土新冠疫苗，並已追加訂購3,100萬劑其他外國廠商的疫苗，強調因此全國接種疫苗計畫不會受到影響，仍會在預定的明年3月推動。澳洲的昆士蘭大學與製藥公司CSL原本合作開發新冠疫苗，但發現幾位參加試驗的人出現HIV「偽陽性」反應，雖然事後追蹤這些人確定沒有感染HIV，依舊擔心公眾將因此產生信心問題，所以決定放棄。受到HIV感染若不加以治療，將會導致愛滋病（AIDS）。澳洲因為疫情相對管控較佳，且季節與北半球相反，坎培拉現在不急著核准已試驗有效的他國疫苗，全國接種疫苗計劃也準備明年3月才開展。加購的3,100萬劑是向阿斯特捷利康（AstraZeneca）與Novavax預訂。澳洲目前已訂購了價值33億澳幣（25億美元）的疫苗。總理莫里森說，CSL不自己研發疫苗後，拿到授權很快就可以改為生產其他藥廠研發的新冠疫苗。
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2020-11-30 性愛.性病防治
新冠肺炎衝擊愛滋照護 專家提三大策略因應
從年初開始新冠肺炎疫情便在各國延燒，也連帶影響愛滋病的醫療照護，導致HIV感染者與風險族群無法規律檢測、接受治療。台灣在這波疫情下，雖交出好成績，有近九成的感染者仍穩定回診，且有七成以上風險族群維持原有篩檢頻率。但專家表示，因應未來新冠肺炎疫情變化，仍須做好遠端照護、多元篩檢以及調整用藥等三大超前部署因應，以減輕HIV疫情惡化。台灣愛滋病學會理事長洪健清表示，聯合國愛滋病聯合規劃署（UNAIDS）提出2020要達成「90-90-90」的目標，希望90％感染者知道自己的狀況、90％知道病況的感染者有接受藥物治療、90％服用藥物治療的感染者病毒量獲得控制。然而今年受到新冠肺炎的衝擊，可能影響HIV照護，導致HIV疫情惡化，尤其預估明年的HIV疫情將不降反升，增加50萬人死亡。一份亞太區「新冠肺炎對HIV患者照護影響調查」，針對台灣、香港、日本、韓國等十個國家地區的感染者、風險族群及醫師進行共1265份的問卷調查，也發現亞太區平均僅剩65％的感染者仍穩定回診；亞太區感染者維持相關檢測者頻率減少21.5％；風險族群亞太區則有近半數減少篩檢頻率。另有41%的醫師表示，新冠肺炎期間定期回診領取抗病毒藥物的感染者呈現減少趨勢，61%的醫師表示風險族群對暴露前預防性投藥（PrEP）的需求也降低。但洪健清表示，在這波疫情中，台灣表現亮眼，仍有86%感染者穩定回診、97%感染者定期進行HIV病毒量等相關檢，在高風險族群的檢測頻率，也僅減少3.03％。除了和台灣在新冠肺炎有不錯的防疫成績有關外，持續推動的居家篩檢也讓高風險族群篩檢量不至於降太多有關。然而新冠肺炎疫情持續且未來不確定性仍高，洪健清建議，可透過三大超前部署應變，包含：以社群工具關心感染者打破空間限制並即時的遠端協助；醫師調整用藥策略，讓感染者免於頻繁回診；擴大多元篩檢管道，讓風險族群掌握健康不間斷。台灣同志諮詢熱線政策推廣部主任杜思誠則表示，若未來國內新冠疫情出現變化，也可參考國外的方式維持感染者醫療照護，如菲律賓有基金會購置電動腳踏車，以便配送藥物與物資；美國紐約則採遠距視訊看診、提供醫院外的多元取藥方式，以減輕新冠肺炎所造成的衝擊。
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2020-11-30 性愛.性病防治
恐怖情人 愛滋條例21條成幫凶
阿偉與男友開始交往時，常在臉書放閃，但沒多久，男友個性黑暗面顯露無遺，猜疑多嫉，動不動就出手打人，阿偉才知原來「夫夫之戀」也會上演家暴戲碼。去年小偉提分手，男友不肯，除了暴力相向，更放話控告他妨礙「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第二十一條」，意圖使對方感染HIV病毒。小偉相當無奈，兩人認識之初，他即坦然告知自身感染者身分，這些年持續服用抗病毒藥物，定期回診，體內幾乎檢測不到病毒，才敢與男友發生無套性行為，沒想到，卻成為對方威脅的工具。愛滋病感染者權益促進會近年接獲不少類似個案，秘書長林宜慧指出，男同志、異性戀皆有，情節類似，提分手後，對方心有不甘，認為「我都沒嫌棄你是感染者，竟然主動分手」，一狀告上法院。權促會統計，該條例上路近廿年，截至去年底，共廿件訴訟案，愛滋感染者與對方無套發生性行為而被告，其中十七件被判有罪，僅三件無罪。男同志十件、異性戀九件。進一步分析十七件被判有罪個案，四件屬於「既遂」，確實有人因此被感染，十三件為「未遂」，沒有感染事實。林宜慧指出，隨時空不同、抗病毒藥物精進，該條例有修法必要，法官就是以「未經隔絕器官黏膜或體液，而直接接觸，醫學上評估可能造成HIV感染之行為」作為依據，做出判決。林宜慧強調，這幾年來，抗病毒藥物治療效果顯著，最新藥物只需一天一顆，持續服用，定期回診，大部分感染者體內都測不到病毒，即使與人發生無套肛交、性行為，也無傳染之虞。可惜的是，好幾次權促會委請主治醫師出席法庭，帶著感染者病毒檢驗報告，讓法官知道被告已無感染風險，但法官仍援用第廿一條，且施以重刑，平均一次無套肛交，被判刑兩年八個月刑期，這比酒駕傷人、致死還要重。為此，今年五月民眾於公共政策網路參與平台提案，要求修正該條文，疾管署給予正面回應「將穩定服藥且病毒量測不到的感染者，透過性行為傳染愛滋病毒風險極低的科學實證，納入危險性行為範圍判斷要件之一。」疾管署強調，政府提供免費藥物治療的目的在於鼓勵高風險族群篩檢與治療，只要持續用藥，測不到病毒，就幾乎無透過性行為傳染給他人風險，就不會有觸法之虞。
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2020-11-30 性愛.性病防治
他是恐怖情人 愛滋條例21條竟成幫兇
阿偉與男友開始交往時，常在臉書放閃，但沒多久，男友個性黑暗面顯露無遺，猜疑多嫉，動不動就出手打人，阿偉才知原來「夫夫之戀」也會上演家暴戲碼。去年小偉提分手，男友不肯，除了暴力相向，更放話控告他妨礙「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第二十一條」，意圖使對方感染HIV病毒。小偉相當無奈，兩人認識之初，他即坦然告知自身感染者身份，這些年持續服用抗病毒藥物，定期回診，體內幾乎檢測不到病毒，才敢與男友發生無套性行為，沒想到，卻成為對方威脅的工具。愛滋病感染者權益促進會最近幾年接獲不少類似個案，秘書長林宜慧指出，男同志、異性戀皆有，情節類似，提分手後，對方心有不甘，認為「我都沒嫌棄你是感染者，竟然主動分手」，而一狀告上法院。權促會統計，該條例上路近20年，截至2019年12月31日為止，共找二十件訴訟個案，愛滋感染者與對方無套發生性行為而被告，其中十七件被判有罪，僅三件無罪。男同志十件、異性戀九件。進一步分析十七件被判有罪個案，四件屬於「既遂」，確實有人因此被感染，十三件為「未遂」，沒有感染之事實，其中刑度最高的是一名教師與人約砲，總計與十三人發生無套性行為，盡管均屬「未遂」，但遭判十一年。林宜慧指出，隨著時空不同、抗病毒藥物精進，該條例第二十一條有修法必要，法官就是以「未經隔絕器官黏膜或體液，而直接接觸，醫學上評估可能造成HIV感染之行為」作為依據，做出判決。林宜慧強調，這幾年來，抗病毒藥物治療效果顯著，最新藥物只需一天一顆，持續服用，定期回診，大部分感染者體內都找不到病毒，即使與人發生無套肛交、性行為，也無傳染之虞。可惜的是，好幾次權促會請委主治醫師出席法庭，帶著感染者病毒檢驗報告，讓法官知道被告已無感染風險，但法官仍援用第二十一條，且施以重刑，平均一次無套肛交，被判刑兩年八個月刑期，這比酒駕傷人、致死還要重。為此，今年五月民眾於公共政策網路參與平台提案，要求修正該條文，疾管署給予正面回應「將穩定服藥且病毒量測不到的感染者，透過性行為傳染愛滋病毒風險極低的科學實證，納入危險性行為範圍判斷要件之一。」疾管署強調，政府提供免費藥物治療的目的在於鼓勵高風險族群篩檢與治療，只要持續用藥，測不到病毒，就幾乎無透過性行為傳染給他人風險，就不會有觸法之虞。
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2020-10-15 科別.消化系統
C望工程／公權力介入 彰化4大族群全篩治療
衛福部宣誓「二Ｏ二五年消除Ｃ肝」，彰化縣衛生局去年起提出Ｃ肝消除計畫，針對特殊族群全篩治療，篩檢率及治療率皆逾八成；高雄醫學大學附設中和紀念醫院肝膽胰內科教授莊萬龍強調，各縣市若比照彰化，以公權力介入防治，消除Ｃ肝絕對沒問題。彰化衛生局自二○○五年執行肝炎篩檢，至今已超過廿萬人，彰化縣目前Ｃ肝盛行率約百分之三點四，雖然不是衛福部國健署定義的「高風險區」，但彰化找出因針頭汙染導致Ｃ肝高風險的四大特殊族群，包括藥癮、愛滋感染者、矯正機關、末期腎病透析患者，直接介入治療。協助執行計畫的高雄長庚醫院內科部教授胡琮輝解釋，這四大族群接受治療前，必須先篩檢，且要求一定要回診，更加容易掌握。以矯正機關為例，入監受刑人都需要檢驗ＨＩＶ，但卻沒有檢驗Ｃ肝，過去篩檢率僅有一到二成，治療率更低，衛生局介入後，篩檢率達百分百，治療率達八成八。胡琮輝說，洗腎患者入院前也需檢測Ｃ肝，但檢測之後，僅讓患者使用Ｃ肝專用的機器洗腎，未進一步協助治療，一部分患者自認年齡大，洗腎很辛苦，不願再吃藥，再來是洗腎患者Ｃ肝帶原率達百分之十一，交叉感染機率極高，若全面介入篩檢與治療，可大幅增加治療率。已知洗腎患者Ｃ肝發生機率高，每年新增末期腎病透析患者約一百位，彰化縣超前部署，針對準備進入洗腎的患者，列冊四千多人，進行篩檢與治療，目前治療率也達到八成以上。胡琮輝強調，「只要這些路（Ｃ肝傳播路徑）都斷航，就有辦法進一步消除」。莊萬龍表示，從彰化經驗來看，消除Ｃ肝若有公權力介入，就有辦法達標，若每家醫院、社區對待員工、民眾，都可以像彰化縣做到全面篩檢，就能夠全面消除Ｃ肝。
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2020-10-15 科別.消化系統
C望工程／彰化公權力介入 揪四大特殊族群微根除C肝
消除C肝邁入全面普篩階段，台灣肝臟研究學會與聯合報健康事業部、衛生福利部國家消除C肝辦公室與基隆市肝病防治協會舉辦「2025Ｃ望工程，消除C肝最後一哩路」專家會議，專家指出，彰化縣衛生局去年起提出C肝消除計畫，針對特殊族群全篩治療，篩檢率及治療率皆破八成；高雄醫學大學附設中和紀念醫院肝膽胰內科教授莊萬龍強調，各縣市若比照彰化公權力介入防治，消除C肝絕對沒問題。台灣肝臟研究學會、聯合報健康事業部、衛生福利部國家消除C肝辦公室與基隆市肝病防治協會於10月13日舉辦「2025C望工程，消除C肝最後一哩路」專家會議，會中提及，彰化衛生局從2005年執行肝炎篩檢，至今篩檢超過20萬人，目前C肝盛行率約3.4％，雖然不是國健署定義的高風險區，但彰化找出因針頭汙染導致C肝高風險的四大特殊族群，藥癮、愛滋感染者、矯正機關、末期腎病透析患者，直接運用公權力介入治療。協助執行計畫的高雄長庚醫院內科部教授胡琮輝表示，彰化執行力強，主要在衛生局長葉彥伯長期耕耘及超前布署，讓彰化找出藥癮、愛滋感染者、矯正機關、末期腎病透析患者這四大族群。四大族群接受各種治療前，必須先篩檢，且一定是會回診的族群。以矯正機關為例，入監受刑人都需要檢驗HIV，卻沒有檢驗C肝，以前篩檢率僅1到2成，治療率更低，衛生局介入後篩檢率達百分百，治療率達8成8。胡琮輝說，洗腎患者入院前也需檢測C肝，但檢測後，就讓患者使用C肝專用的機器洗腎，未進一步協助治療，一是患者自認年紀大，洗腎辛苦不願再吃藥，二是洗腎C肝帶原率達11％，交叉感染機率極高，全面介入篩檢與治療已大幅增加治療率。已知洗腎患者C肝發生機率高，每年新增末期腎病透析患者約100位，彰化縣超前部署，針對準備進入洗腎的患者，列冊4000多人，進行篩檢與治療，目前治療率達8成以上，胡琮輝強調，「只要這些路（C肝傳染途徑）都斷航，就有辦法進一步消除」。莊萬龍表示，從彰化經驗來看，消除C肝若有公權力介入，就有辦法達標，而每一家醫院、社區對待員工、民眾，都像彰化縣全面篩檢，就有辦法全面消除C肝。
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2020-10-15 醫聲.肝病清除
C肝篩檢／受刑人普篩C肝 陳建仁：與法務部討論可行性
進入監獄幫受刑人進行消除Ｃ肝，不能只是醫院一頭熱，中研院士、前副總統陳建仁認為，必需與法務部進行討論，讓所有受刑人進行Ｃ肝篩檢，才可以更快達到Ｃ肝微根除。陳建仁13日出席台灣肝臟研究學會與聯合報、衛生福利部國家消除C肝辦公室與基隆市肝病防治協會共同舉辦的「2025 C望工程，消除C肝最後一哩路」專家會議，會中明確指出，受刑人應該全面進行C肝篩檢，就跟他2003年當衛生署長時（現為衛福部）與當時法務部長陳定南溝通後，讓受刑人全面驗愛滋病毒一樣，C肝辦公室會與法務部討論合作可能性。陳建仁指出，當年受刑人全面驗愛滋病毒，一年就驗出了2,300例HIV陽性患者，這樣的模式可用在C肝篩檢上。台灣肝臟研究學會長林漢傑也認為，監所消除C肝，矯正署態度很重要，有些監所與醫院配合，C肝篩檢率可以達到七到八成，但沒有醫院進入協助的監所，大約只有兩成篩檢率，因此必須跨部門合作。實際上，矯正署對所有受刑人入監時，都進行健檢，林漢傑建議，未來監所醫師可以把C肝篩檢列為常規，若無法執行，就請公立醫院進入協助篩檢。另外，消除C肝不只有消化系醫師有責任，也希望精神科醫師針對 藥毒癮C肝患者可開立處方簽，消化系醫學會也要與精神科醫學會開研討會，把最新C肝治療讓精神科醫師都知道，因為有些醫師還停留在C肝治療只有干擾素，但實際上口服抗病毒藥已有98%治癒率。延伸閱讀：➤C望工程／監獄毒癮者滅C肝 跨科別合作走最後一哩路
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2020-09-16 醫聲.疫苗世代
HPV疫苗／HPV與HIV傻傻分不清楚！ 泌尿科醫師列HPV常見3迷思，你中幾個？
HPV人類乳突病毒（Human Papillomavirus，HPV）無所不在，80%的人終其一生有機會感染HPV，與男性更是息息相關。調查指出，台灣男性對於HPV的認知度偏低，其中HPV又以36-40（37%）及41-45歲（32%）的熟男認知度最低；此外，約有3成男性HPV與HIV（Human Immunodeficiency Virus，HIV）傻傻分不清，雖然兩者都會透過性行為提高感染風險，但前者是可透過施打疫苗預防，後者則為引發愛滋病的病毒；對此，台灣男性學醫學會主張男性預防HPV三關鍵──「安全性行為」、「依醫囑施打HPV疫苗」並主動「諮詢專業醫師」。 HPV並非只會透過性行為傳染 男性目前尚未有常規項目可篩檢許多人對HPV仍有錯誤的迷思，認為HPV僅與女性相關，或是單一性伴侶就不會感染，輕忽感染HPV的風險。據調查顯示，約4成台灣男性並不清楚單一性伴侶仍有機會感染HPV，約3成熟男認為HPV只會透過性行為傳染而輕忽了感染HPV的風險，雖然性行為是HPV的主要傳染途徑，然而也有可能因生殖器接觸到附有HPV的物品而感染，且有別於女性可透過定期子宮頸抹片檢查及早發現，目前在台灣尚未有針對男性的常規檢查項目來篩檢HPV。 男性感染HPV難察覺 由手術治療未施打疫苗者仍會復發研究指出，除了感染初期症狀難以察覺，男性在感染HPV後，較少產生抗體，以至於重複感染、無法自行將體內病毒清除，則有可能引發癌症。HPV詭譎多變，約有100多種型別，約有40種會感染生殖器，其中生殖器疣（菜花）傳染力高，約高達9成為HPV 第6, 11型所感染，傳染力高達75%，根據研究資料顯示未施打疫苗者即使經由手術治療，仍有25%面臨疾病復發。 九成沒有疫苗防護前3大原因有這些 主動諮詢醫師預防HPV 另外，調查提及，台灣男性有超過九成（94%）男性未施打HPV疫苗，其中又以36-40（97%）及41-45歲（96%）的熟男未施打比率高於所有男性平均。未施打的前三名主因為「不知道男性也可以接種HPV疫苗」、「不清楚諮詢科別」，「認為自己不會罹癌，不需要接種疫苗」，顯見不少男性對HPV預防知識仍相當不足。台灣男性學醫學會理事長、長庚紀念醫院泌尿科主治醫師陳煜強調，根據研究，在台灣，常見感染的高致癌HPV型別有16、18、52、58型等，目前通過我國食品藥物管理署核准的疫苗，分別為2價、4價和9價，呼籲社會大眾諮詢醫師，不分男女，應攜手預防HPV，保護自己也保護另一半。 延伸閱讀： 非性行為才會染HPV！ 醫揭公共3危險地方 男性染HPV多無徵兆！ 性生活前「這件事」很重要 
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2020-08-09 新冠肺炎.專家觀點
彰化新冠血檢1到2%陽性 醫師：非台灣23到46萬人感染
彰化目前正在進行的新冠肺炎血清調查，初步結果證實台灣確實有隱形的無症狀感染者，引發恐慌，前台大醫院感染科醫師孔祥琪、也是知名的部落客「林氏璧」表示，就算是結果真的有1到2%的陽性率，也絕對不代表台灣2300萬人中就有23到46萬人已感染，同時新冠肺炎病毒不像是B肝或愛滋病一樣會一直帶原感染他人。孔祥琪在自己的部落格上針對彰化血檢指出，消息傳出可能有1到2%是陽性，「這是預想中的數字」，因為依據測驗抗體的方法不同，偽陽性的比率約為1到5%，所以如果抽樣人群中的抗體盛行率遠小於1到5%，那麼做出來的偽陽性數字就會嚴重干擾判讀，所以研究的意義就不大，無論如何因為有偽陽性的問題，台大公衛系和彰化縣衛生局在檢驗結果的詮釋上，要更加細緻，否則只會造成恐慌。他表示，即使是疫情非常嚴重的義大利，在3日發表的6萬5000人的抗體檢查結果，也只有2.5%血液中有抗體，其中有3成為無症狀，台灣至今的確診個案只有477例，一定會有社區的無症狀感染者，但人數一定「很少很少」更何況，彰化的抽檢對象主要是新冠肺炎確診者、確診者的接觸者、居家檢疫者和醫護人員，他表示，媒體報導這4個族群的抗體檢驗都有陽性，但是這個抽樣的母數是高風險族群，而非台灣整個社區，所以就算結果真的是1到2%陽性，也不能代表台灣就有23到46萬人染疫。他表示，還有媒體報導，「根據台大公衛學院初步發現，有部分抗體呈現陽性反應，甚至有人產生具保護力的中和性抗體，代表當時患者症狀不輕」，讓人無法理解，中和抗體應該是曾感染者體內都有的，與症狀無關，應該從輕症到重症都有，而不是「不輕」。孔祥琪表示，根據美國CDC（疾病管制與預防中心）研究，新冠肺炎發病後10天應該就沒有傳染力了，所以彰化調查的陽性個案，應該都沒有傳染力，即使是無症狀感染者也是一樣，「不要把無症狀感染者想成會一直在社區放病毒的那種帶原者」，新冠病毒沒有證實會造成類似B型肝炎或是HIV那種帶原者的狀況。
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2020-07-31 性愛.性病防治
千里送藥治愛滋 創U愛環境
台灣約有4萬名愛滋感染者，受新冠疫情影響，許多滯留海外感染個案無法回國治療控制，衛福部桃園醫院醫務秘書、教研部主任鄭舒倖指出，目前只能透過民間團體幫忙代領，千里送藥，才能持續治療。面對愛滋威脅，鄭舒倖強調，除感染者接受治療外，更要落實「U=U」國際治療共識，以及平等對待愛滋感染者的兩個層面。擔任露德協會「U愛大使」的藝人坤達則說，「消除偏見第一步，是理解與信任。」他指出，U=U (undetectable= untransmittable)，測不到病毒等於不具傳染力的治療共識，已具科學實證，所以在治療控制之下，HIV感染者們與你我沒有差異。坤達並分享「我知道，U=U」的特效框，希望讓朋友們知道，除了重視安全性行為保護自己與伴侶，減少對感染者偏見，也鼓勵感染者持續治療，各界攜手共創「U愛環境」。鄭舒倖指出，目前愛滋治療每日單錠就可以有效治療，生活品質、平均壽命也與非感染者幾乎無異。統計顯示，95%都成功抑制病毒量，期待U=U的觀念普及，減低社會對感染者的恐懼，才能使得有感染風險者願意出來接受篩檢，讓感染者規律治療，有效抑止病毒蔓延，讓台灣及早免除愛滋病威脅。
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2020-07-15 新聞.杏林．診間
醫病平台／「你是他的誰？」——同志就醫時會遇到什麼問題
【編者按】本週的主題是「多元性別教育」。這幾年同志友善的實務議題在台灣社會受到更多的重視，同時也看到政府立法方面也有更開放的空間。在偶然的機會聽到徐志雲醫師對醫護人員繼續教育的演講，才發覺這議題迄今未曾在這專欄介紹過。非常高興有機會邀請徐醫師的團隊寫了這三篇文章，讓我們有機會循序漸進地更了解這重要的議題。在台灣的醫療場域中，當一位男同志就醫時，會面臨哪些出櫃與不出櫃的處境呢？同志的另一半在就醫環境中又會是什麼角色？我曾因為嚴重的腸胃炎送急診住院，這篇文章是我寫下2015年當年住院的十五天裡，體驗到自己的同志身分與醫護人員、醫療環境的互動。伴侶該如何出櫃在醫病關係中，醫護人員握有同志病人不了解的醫療處遇知識與權力，也因此，同志病人難免會擔心向醫護人員出櫃後，會在醫療處遇上得到差別對待。我是被抬上救護車送進急診室的，記得從救護車來接我開始，一路陪著我的伴侶就被詢問「你是他的誰？」一直到急診室把我安頓好，大概就被詢問了五、六次。我伴侶的回答起初一直都是：「我是他朋友。」直到他到急診室的檢傷分類櫃台幫我處理掛號，他才回答：「我是他男朋友。」（事後聽他說對方聽到這個答案時面露驚訝）而後來急診室的幾位醫師來問診時，他則又改為回答：「我是他朋友。」我其實不知道他當時是如何決定哪次詢問要出櫃、哪次不要出櫃的，但當時躺在擔架上哀號的我聽到這些詢問，內心其實會對於出櫃後醫護人員如何對待我這位同志病人有著擔心。雖然理智上我知道醫護人員應當一視同仁面對眼前的病人，但我仍不免想，醫療人員是否都跟上時代的腳步，能夠理解同志族群，並且予以友善對待呢？伴侶與原生家庭在醫療中的接觸同性婚姻在台灣雖然已經在2019年合法化，但要如何在實際的生活情境中落實權利保障，其實還是會碰觸到同志伴侶與其原生家庭的關係。在碰觸的過程中要如何協商，或是會經歷什麼樣的過程與磨合，就不是法律所能完全處理的。在急診室時，我的伴侶問我是否該打電話給我媽，請她趕來醫院。我當然說「好」，因為當年（2015年）的我們還無法結婚，我知道如果接下來要動手術，他是沒辦法在手術同意書上的家屬欄位簽名的。但我內心也想著：好險他和我媽很熟悉且關係很好，否則我可以想像他接下來要體驗到的，就是在我媽面前隱瞞身分，或是我媽知情但雙方關係仍不好的尷尬與難受的互動。同志生活圈在醫院中也面臨出櫃對同志病人來說，同志社群很有可能是相當重要的支持者與照顧者來源，而醫護人員是否能看見或意識到這點？看見或意識到之後，又該如何與之互動？我住院的十五天裡，照顧我的除了我媽和我的伴侶之外，就是我的三位同志朋友。我的伴侶還在我的工作地點（台灣同志諮詢熱線協會）裡，幫我找了好幾位願意晚上來排班照顧我的義工朋友們。每當醫護人員或隔壁床的病人與家屬說起：「你的這幾位朋友人真好，來照顧你」，我都只能給予微笑，沒辦法回應什麼。只有一次是剛入住隔壁床的病人問起：「你和這些朋友是怎麼認識的？」我和那位朋友在被追問的過程中，答出：「是在同志諮詢熱線當義工認識的。」好像是當天晚一些或隔天，我就聽到護理師跟我說那位病人要求換病房，我內心想：該不會就是我在腦中腦補的那些歧視我和我朋友的爛理由吧？同志醫療人員的現身而剛剛這位護理師其實是一位女同志，我會知道是因為她在胸前別著一個彩虹徽章，第一次看見時心裡十分激動，還特地跟我的伴、老媽、來照顧我的朋友們說。激動的原因是我這位病人的同志身分，總算在這間醫院裡找到共鳴與同伴。但實際上並非是這間醫院能敏感到「病人之中有同志」且表達友善，其實只是一位同志醫護人員自己主動在個人層次上於職場現身。而且這位女同志護理師說，我們還是她在這間醫院別上彩虹徽章這麼久，極少數主動問她有何涵義的人。嚴格說起來，這間醫院沒有在醫病關係、勞雇關係與員工的人際互動中，看見我（病人）與這位護理師（員工）的同志身分。唯一展現出性別敏感度的地方，只有看見這間醫院在硬體上設有性別友善廁所。男同志住院時最常被詢問的問題是……除了這位女同志護理師有和我們聊起彼此的同志身分之外，首次主動想要詢問我是不是同志的醫護人員，就是在我住院多天後，因為發燒反覆不退而前來會診的感染科醫師。當我知道感染科醫師要來會診時，內心就有底可能要出櫃，果不其然在問完我的出國旅遊史後，就問我：「有沒有女朋友？」當時我媽就在我身旁，但我也就直接回答：「我是男同志，我知道自己的HIV狀況是陰性，但如果你還是想檢查，我OK沒問題，你可以抽血檢查。」當感染科醫師問診結束離開病房後，我媽就開始十分擔心，還打電話給我的伴侶想多做確認。而我內心在想這段問診過程，是否有可能更細緻一些？今天我剛好是一位已經對媽媽出櫃的同志，所以我據實以告。如果換做其他同志病人，不知情的家人在旁邊，面對醫師詢問跟性有關的病史時，真的能誠實自在地提供病情資訊嗎？後續是否馬上引起巨大的家庭風暴？醫護人員是否可以理解，男同志病人在面對被詢問是否可能感染HIV時，會有著很複雜且差異甚大的反應？可能是不想在家人面前討論、可能是自己也十分害怕感染、可能是在聽到愛滋二字後就完全停頓不知如何反應、可能是像我一樣地被勾起汙名的憤怒、可能是更多更多的可能......。落實同志友善的醫療環境以上就是這段住院過程中的簡要紀錄與我的思考，我和男友平常都處於滿公開的出櫃狀態，都在同志機構工作，身邊也有許多同志朋友，但即使如此，面對陌生的醫療環境以及還不確定是否友善的醫護人員，我們當下的直覺反應都是先隱藏自己的同志身分，等確認安全之後再慢慢出櫃。在這幾年台灣風起雲湧的同性婚姻立法過程之下，台灣民眾（當然也包括醫療人員）可能更常聽過同志了，但是否真的能對同志有正確的認識，而不是被侷限在刻板印象甚至是污名中，依然有賴醫療體系裡提供多元的教育訓練，並且從醫療機構的制度中就開始落實同志友善政策，在醫療環境中多展現一點對同志友善的訊息，我想這樣對於同志病人來說，也能夠在就醫的過程中更加自在。
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2020-07-12 性愛.性病防治
愛滋除罪連署達標 提案者：推倒歧視高牆避免獵巫
人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例第21條，20年前成立至今爭議多，民團日前認為U=U「測不到等於不具傳染力」已是國際共識，愛滋條例恐淪為恐嚇病患籌碼；日前有提案者在公共政策網路參與平台提議愛滋除罪化，在近兩個月連署、及聯合報記者一個月前專題報導下，此提案於五天前達標。對此，提案者對連署達標表示感動，除靜待疾管署正式回應外，並希望推倒歧視高牆、感染者人權獲得保障，避免獵巫。該提案於昨日截止時，通過5000份門檻，共獲得5220份民眾附議，相關機關得於9月7日前回應。疾管署日前初步表示，在7月已行文向法務及司法單位人員宣達說明「感染者維持病毒量測不到可預防透過性行為傳染HIV」內涵。疾管署副署長莊人祥表示，希望法官了解病毒測不到即不會透過性行為傳播，非蓄意傳染行為，應納為其審查或裁量愛滋相關案件參考。記者專訪該連署的提案者，愛滋工作網絡社群經營者、聯合醫院陽明院區研究員葉柏岑，他表示，不論何種疾病，汙名、獵巫是造就疾病治療與防疫不易的重要因素，而愛滋傳染條例第21條部分條文：「明知自己為感染者，隱瞞而與他人進行危險性行為，致傳染於人者，處5年以上、12年以下有期徒刑。未遂犯罰之。」其中未遂而罰之就是一個汙名疾病、獵巫病人的典型，沒有造成任何傷害，證據不足的狀況，就可將人定罪，更是侵害人權。葉柏岑說，只要有人出面說自己曾跟感染者交往或發生過性行為，訴訟就會成案、罪刑就會推定，法律成為脅迫病患的工具，其所造成的冰山效應，加深隱匿病情與不願就診，因爲未確診者不在「第21條」的規範範圍內，只要不去確診就能避免法律規範，如此恐導致延誤治療、錯失治療與照護機會、更造成疾病防治的困難。他說，透過這次公共連署，也向社會大眾傳答愛滋醫療現況，隨著治療技術的進步、雞尾酒療法的誕生、單顆藥物的普及，現今研究已指出：測不到等於不具傳染力，病患穩定服藥將有效防堵疾病擴散。而從最近的新冠肺炎疫情來看，也讓民眾知道疾病回歸一般、去除污名的重要性。唯有眾人齊心，推倒歧視高牆，讓病患願意積極接受治療，對於疾病治療與防治才有真正幫助、對整體社會才是最大的福祉。
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2020-07-11 新冠肺炎.專家觀點
世衛：對付COVID-19 可借鏡抗愛滋史
世界衛生組織（WHO）今天表示，2019冠狀病毒疾病（COVID-19）疫情期間，全球各地醫療系統都需升級，以控制住傳染並能因應病患湧現，以及防範日後爆發。路透社報導，世衛突發衛生事件執行主任萊恩（Mike Ryan）在國際愛滋學會（International AIDSSociety）策畫的視訊會議上表示，在疫情處理上已捉襟見肘的各國領袖「需要借鏡愛滋病毒/愛滋病（HIV/AIDS）抗疫」，並確保人民能擁有公平且具有醫學實證的醫療系統。萊恩說，儘管全球許多地區尚未達到疫情高峰，但已暴露出醫療體系的弱點，讓數以十億計的人缺乏可依賴與可負擔的必要醫療服務。愛滋病是感染人類免疫缺乏病毒（HIV）所引發的疾病，在1980年代曾被視為絕症。由於愛滋病毒具高度變異性，也無法靠自體免疫消滅，至今沒有沒有預防HIV的疫苗，然時至今日，愛滋病已可藉由抗反轉錄病毒藥物來控制。至於新型冠狀病毒，研究人員仍預期終會出現有效疫苗，且感染新型冠狀病毒的輕症患者可自行康復。萊恩說，儘管這兩種病毒「在範圍和本質上都不盡相同，但在許多方面仍可相提並論」，像是暴露出相同的不平等問題，以及類似的不義與背棄。他說：「但我們不能因反舊帳和推諉究責而分神，仍需積極向前。」
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2020-07-09 醫聲.疫苗世代
HPV疫苗／HPV、HIV一樣嗎？HPV只與女性有關？專家破解5大迷思
迷思一／別以為HPV只與「女」有關，也跟「男」癌息息相關！美國研究調查，即使終身單一性伴侶，也有近6成的民眾感染HPV人類乳突病毒，顯示情侶間高度傳染的現象。刊登在美國醫學會期刊(JAMA)研究更指出，根據2013~2014年資料統計，美國男性進入23歲之後， HPV感染率約暴增6成；而在18~59歲的男性族群中，將近每2位男性就有1位生殖系統感染HPV！迷思二／HPV只與女性有關，男性不會感染HPV？A：根據美國國家衛生統計中心資料指出，18~59歲男性生殖系統感染HPV的平均比例為45.2%，等於將近每2位男性就有一位感染HPV。美國CDC大規模研究發現，在透過性行為傳染的病源中，HPV造成最多人感染，遠超過大眾害怕的愛滋病毒(HIV)、披衣菌、淋病等。天主教輔仁大學附設醫院家庭醫學科主治醫師許書華表示，而男性在感染HPV後，能夠自主產生抗體對抗下一次感染的比例相當低(低於10%)，因此陷入重複感染風險，呼籲男性諮詢醫師，積極討論，落實HPV的預防。迷思三／男性未能預防HPV，會使愛侶暴露在高感染風險下？A：許書華指出，男性對HPV多有誤解，以為女性才需要預防而未採取行動，使得情侶雙方暴露在高HPV感染風險下。她提醒，除了女性，男性也應預防HPV，建議洽詢家醫顆、泌尿科、內科等，避免伴侶間的相互感染。臺北市立聯合醫院感染科主治醫師顧文瑋補充，由於男性面臨高風險卻沒有做好預防工作，使得全球男性因HPV罹病個案總數遠高於女性；加上男性在社會期待與框架下，較難以說出自己生理上的問題，如同陷入「男癌之隱」。迷思四／HPV、HIV傻傻分不清，如何區別？A：台灣癌症基金會調查發現，雖然有近7成的男性聽過且自認熟悉HPV，但卻有約3分之1男性不確定HPV人類乳突病毒與HIV人類免疫缺陷病毒的不同，而也有6成多的男性不知道可以透過疫苗預防HPV。根據台灣癌症基金會初步調查，男性接種HPV疫苗僅約6%。顧文瑋表示，HPV人類乳突病毒與HIV人類免疫缺陷病毒的主要感染途徑都是性行為，兩者因此容易被混淆，甚至忽略HPV所隱藏的潛在危險：即是不同型別的HPV將引發不同的疾病或癌症。其中，第16及18型高危險型別HPV是造成子宮頸癌的主因；第31、33、45、52及58型高危險型別HPV，可能導致包含肛門癌、外陰癌、陰道癌、陰莖癌、口咽癌、食道癌、呼吸道癌等。他強調，即使是低致癌風險型別HPV，也可能導致皮膚病變如菜花(尖型濕疣)、皮膚疣、扁平疣等。研究發現，全球男性受HPV感染而造成菜花及癌病變的總計個案數，遠高於女性。因HPV感染潛伏期可長達數週甚至數年以上，且多數毫無症狀、不易察覺，使病患在不自覺的情形下罹病。迷思五／只要戴套發生性行為，就能隔絕HPV感染？A：只要有發生性行為，就有感染HPV的風險！而目前社會較為開放，親密行為的發生也更為頻繁，使HPV感染風險隨之提升。雖有人認為，發生性行為時只要做好安全措施、使用保險套就能預防HPV？顧文瑋指出，HPV會透過接觸皮膚、黏膜或體液而感染，因此，除非從愛撫、親吻開始就全程使用保險套，才有可能隔絕感染。但事實上，大家幾乎都在即將提槍上陣時才會戴套，加上保險套本身並不能完全包覆親密互動的部位，雖可降低感染機會，但風險依舊存在，可說是防不勝防。顧文瑋建議，依醫囑接種HPV疫苗，是目前最有效的預防感染HPV的方法。無論是何種性別或性向，避免伴侶間相互傳染，性生活前預防HPV感染極為重要；就算是曾經感染HPV，也能施打疫苗，讓自己免於重複感染之危機。（諮詢專家/天主教輔仁大學附設醫院家庭醫學科主治醫師 許書華、臺北市立聯合醫院感染科主治醫師 顧文瑋）
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2020-07-04 新冠肺炎.專家觀點
什麼藥抗疫最有效 世衛：兩週內有結果
世界衛生組織（WHO）秘書長譚德塞今天表示，世衛可望2週內得知能有效治療2019冠狀病毒疾病（COVID-19）患者藥物的臨床試驗結果。路透社報導，譚德塞（Tedros AdhanomGhebreyesus）在記者會上說：「目前有近5500名來自39國的患者參與『團體試驗』（Solidarity Trial）」團體試驗指的是世衛目前所進行的臨床研究。「我們預期初步結果可在兩週內出爐。」世衛的試驗分5個部分進行，探究COVID-19的可能療法，分別是標準照護、使用瑞德西韋（remdesivir）、美國總統川普所吹捧的抗瘧疾藥物羥氯奎寧（hydroxychloroquine）、人類免疫缺乏病毒（HIV）治療藥物洛匹那韋/利托那韋（Lopinavir/Ritonavir），以及把洛匹那韋/利托那韋合併抗干擾素。本月稍早有好幾篇研究指羥氯奎寧對治療COVID-19患者沒有效益後，世衛停止羥氯奎寧試驗，但目前還需要進行更多研究工作，以探討羥氯奎寧作為預防性藥物是否有效。世衛突發衛生事件執行主任萊恩（Mike Ryan）說，現在要預測何時才可真正擁有預防COVID-19的疫苗很不智。他在日內瓦跟聯合國記者協會（ACANU）說，儘管有望在年底前確認哪支候選疫苗對預防COVID-19會有效，但目前問題在於疫苗可以多快量產。目前市面上還沒有獲證實可對抗COVID-19的疫苗，但有18種候選疫苗在做人體試驗。
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