2024-07-20 名人.許金川
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2024-07-08 醫療.巴金森病
副作用、合併症通通來!巴金森病中期病況複雜,與醫師並肩作戰更關鍵
「他在家走不穩會跌倒,一定是都沒有好好吃藥!」神經內科的診間中,王太太指著一旁的患有中期巴金森病的王先生,氣急敗壞說著先生不但肢體動作變差,還每天宅在家悶悶不樂,邊說還邊拍打著先生的背。事實上,秀傳醫療體系彰化院區神經內科首席主任巫錫霖分享,這類容易跌倒或心情低落的現象,都可能是巴金森病病程進入中期後帶來的影響。需要透過病人與家屬詳細敘述狀況,配合醫師抽絲剝繭找出問題,共同討論出改善不適的解方,應對退化的挑戰。巴金森病中期挑戰一|不只動作障礙症狀 藥效減退影響更劇烈巴金森病(帕金森氏症)是臺灣僅次於阿茲海默症的第二常見的腦神經退化疾病,國際研究指出,巴金森病人多於55至60歲間發病。巫錫霖表示,巴金森病共分為五期,第一、二期(初期)最主要以顫抖、僵硬、動作緩慢等動作障礙表現,進入第三期(中期)後病人若病況控制不佳,空間感會逐漸變差,起步、轉彎、路較窄時,都可能行動不穩導致跌倒。需要透過各種運動、訓練步伐節奏或藉由調整藥物, 改善平衡感,增加穩定度,進而減少跌倒次數。「中期階段最大的困擾不一定在動作不順,有些是藥效開始減退。」巫錫霖分享,中期病人的藥物吸收率也容易下降,可能出現藥效時間變短、藥效延遲、或甚至藥物無效(Dose Failure)的狀況;還可能因為藥效波動,出現動作方面的併發症,如不自主地的異動症,或藥效減退時,病人會出現身體突然凍僵在原地、失去活動能力的斷電現象。若在獨自在外行動,不僅容易受到側目,安全上更是危險。巴金森病中期挑戰二|副作用嚴重不須忍耐 調整治療就能改善除了動作受限以及藥效減退等困境,也有不少中期巴金森病人受藥物副作用或是藥物反應的不穩定性所苦,甚至因此出現放棄用藥的念頭,巫錫霖說,面對以上類似狀況的病人,可透過紀錄吃藥時間、藥效時長、用藥反應等,回診時可以提供醫師當作參考,更利於調整用藥,尋找最適合的用藥策略。若藥效減退、波動或藥物副作用太強烈,影響病人行動能力或生活品質,就須考慮手術治療。目前巴金森病的手術治療包含:●深腦刺激術(DBS)●經顱磁振導航聚焦超音波(神波刀、醫薩刀)(目前只核准震顫為主的巴金森症)巫錫霖表示,目前手術以深腦刺激術(Deep Brain Stimulation, DBS)為主,透過植入細長的電極導線,產生電流控制調節腦內不正常的活動訊息,藉以改善動作障礙症狀,減少高劑量藥物的副作用。但他補充,並不是所有巴金森病人都適合接受手術,需要接受醫師深入的評估,如非典型巴金森病、巴金森病合併失智或憂鬱症病人就不適合進行手術。巴金森病中期挑戰三|非動作障礙加重易輕忽 鼓勵代替責備助發現巫錫霖說,中期病人要另外留意非動作障礙症狀變嚴重,可能導致病程加速惡化的狀況,如情緒低落、便秘、失眠、惡夢、幻覺等,若認知功能下降還可能合併失智症。他建議可以透過寫日記,記下每日的症狀,並主動提出與醫師溝通,改善不適症狀。像是病人已合併失智症,就會減少影響認知功能的藥物;若便秘嚴重,可能影響藥物在腸道的吸收,則會開立促進腸胃蠕動的藥物。一人生病總會牽動整個家庭的心緒,巫錫霖分享,部分家屬會苛責病人不按時服藥、運動,導致疾病惡化,但他建議以鼓勵代替責罵,引導病人願意說出自己的感受。從醫30餘年,巫錫霖在診間常使用一口親切、幽默的台語與病人溝通,密切的醫病關係對疾病複雜度高的巴金森病中期病人非常關鍵,更有機會透過治療用藥將身體功能保留在病程早期的症狀表現,維持與同齡人無異的生活品質。專家小提醒|每月8號手指檢測,及早發現巴金森病,避免落入中晚期挑戰巫錫霖呼籲,台灣動作障礙學會建議50歲以上的民眾,每月可定期「動動手指」自我檢測巴金森病是否找上門,透過將右手伸直手指打開,食指與拇指輕碰25下,再換左手手指輕碰25下。如果有速度不同、停頓、打不開、動作變慢、開合大小改變的情形,請儘速至神經內科就診。(影片來源/台灣動作障礙學會)聯合報健康事業部推出《巴金森病88問》一書,收錄「幸福巴士「巴金森‧帕金森病園地」等社團中6000位巴友與家屬的真實提問,整理成最常見的88個困擾,由全台逾20位權威專家受訪、審訂,並經台灣動作障礙學會協助審閱,期盼成為溫暖巴友家庭的支持資源。全書集結8大主題:疾病診斷、動作障礙、非動作障礙、生活起居、疾病治療、常見合併症、心理調適、照護資源等,提供給需要的民眾。📖免費閱讀>>>《巴金森病88問》【加入Facebook社團】幸福巴士[巴金森‧帕金森病園地] 社團提供病友、照顧者及關心此疾病的成員一個互相交流、解決問題的平台,提供醫療知識及互相鼓勵,歡迎您加入
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2024-06-28 焦點.杏林.診間
醫病平台/避開精神困擾的陷阱:腦盲no、腦明yes
【編者按】:本週有不同主題的三篇文章。一位長年關懷病人,對醫療工作熟悉的牧師以彰化基督教醫院的蘭大弼醫生在1995年彰化基督教醫院創辦110週年時,告誡台灣醫師的一句話「醫生,請多看我一眼!」來抒發他對醫師的建議:醫師的關懷眼神對不安的病人是無可取代的。→想看本文一位中生代內科醫師以自己與病人、家屬的互動遭遇到挫折的兩個案例,體驗到隨著疾病的進展,臨床症狀的多樣性,對病人、家屬、醫師及其團隊的耐性都是一大考驗,而深深領會到醫病關係需要多一點時間、耐心來經營,醫療行為才能在醫病互信下順利進行。→想看本文一位長年關心社會大眾心理健康的精神科大師分享他以多年的臨床經驗,幫忙病人應對人生大小考驗,及時善用定靜的腦—精神功夫,穩住陣腳,發揮頭腦思考、判斷能力,逐步構建人生的轉折方向,並進而學會在日常生活中,進行自我療瘉的保養頭腦功夫、創造維持「腦明」的一種自我療瘉的方法。人生不如意事十之八九,但眼看我們周遭的親戚、朋友、同事,各個嘻嘻哈哈,好像人生就這麼的灑脫。不過根據精神健康基金會,每兩年一次的台灣18歲以上成年人的精神健壯度調查,卻仍然發現有20~30%左右的人,忍受著種種的精神困擾:不是常常覺得身心不舒服(焦慮、憂鬱、失眠等),就是心理不安全、或者自我的人生失去了意義,也有感到家庭無溫暖的。更有25%的人正處在孤寂的生活中。這正是我常常擔心的,在看似歡樂的生活場景中,我們台灣社會精神生活的冰山現象。懂得自我關心的朋友,就會鼓起勇氣或者會知道自己要找精神科專業醫師來做諮詢、診斷或治療。在精神科門診,常見的案例,不論男女老少,忍受種種精神(生活困境相關的情緒、行為、思考和睡眠、胃口、體力等生命的動力)的困擾,都會在俗事煩心的磨難中失去生命的意義。例如一位退休的先生,長期為兒女的婚姻不順整天困擾,又得協助忙於工作兒女照顧孫子,與太太不時意見不合而易惱怒。退休生活的期待完成落空,不只失眠,也得常跑醫院做種種身體不舒服的檢查,失去人生意義。另有正準備把一生苦心經營的事業交接專業經理人,但是時間多了和太太相處卻出了種種的困擾,不知道怎麼欣賞那美麗的風景,感到挫折,且夫婦感情發生困擾,失去人生意義。也有整天忙於事業的經理人,困擾於被老闆無止盡地年年增加業務量、年年增加推銷的客戶數而身心俱疲,家庭兒女之情、夫妻之樂,離他那麼遠,人生何用。另有,大學生、高中生因為精神不集中、總是睡眠不夠,課業表現不如預期,父母不諒解,再加上男女朋友的困擾,而造成人生意義貧乏,生不如死的精神狀態。在此人生場景,若生活周遭又沒有人能夠予以關心與鼓勵,就會落入孤軍奮戰的人生孤寂狀態,在每天的人生苦戰中,發生精神負性發展的惡性循環。最後,就可能促發精神疾病的發生,也可能在不定時的、不定地點的生活環境中,偶爾就有我們政府用心經營的社會安全網的破洞出來,發現一些讓我們心痛的、干擾社會安寧的事件,而呈現了我們社會不可預期的冰山效應,這真是值得重視的社會議題。就精神病理分析而言:精神困擾的基本病理在於「腦盲」,亦即「不認識腦力的功能、不知道頭腦的保養、失去應對人生挑戰的充沛腦力」。事實上,人生不如意事十常八九,但大部分的人都沒有精神困擾,都能對人生的不如意,妥善的處理,因而人生照樣可以是日日為好日,擁有平常幸福的人生。然而,上述那退休病人,失眠、忙於應付兒女婚姻難題和孫子照顧、與太太緊張易怒的個案。他生性性急、做事講究效率,他並不自覺有此個性特質,當然就不能認識那是他「頭腦的反應特性」。他持續急急、勞碌地煩惱兒女婚姻爭議,不知這煩惱正是「製造腦的負荷與壓力反應」,產生過高的焦慮情緒、失去那份有效思考、判斷所需的安定與沈著,腦能力已經無法「寧靜致遠」的思考,也無法盤算有效行動。處在不安、焦慮狀態,那是一種病理性(非常態)的「腦功能的精神狀態」,是腦生理上的一個高度警覺, 病人也不自知、不能察覺那個過度高張的「腦警覺」(arousal)狀態 。這種狀態是一種全身總動員的狀況,是腦功能所造成的一種病理性的精神功能狀態:在身體上,會同時引發自律神經系統功能的障礙,因而為連帶發生種種身體的不舒服,例如失眠、呼吸的緊迫感、心跳快、胸悶、腸胃不適、身體冷熱不舒。處在高度警覺狀況的他,會進一步對身體的不舒服感到焦慮不安,因此生活上的困擾就形成「身體不舒服與心理擔心」的惡性循環,這正是日常生活中,每日精神發展的負性循環的開端。此外,這種高度警覺狀態的腦—精神功能狀況,會把注意力集中在小範圍裡面,包括身體的不舒服,兒女的婚姻問題,孫子的照顧問題。也就是病人把所有的「精神能量」集中在這些焦點問題上。這種精神能量的集中,把注意力集中在小範圍,會促使腦結構的變化,建立一個生生不息的煩惱、擔心、焦慮的神經迴路,這相當於生活上為佛家所說的執念太強,也是基督教義中,無法把生命交給上帝、走上帝的路的情況。在這種精神狀態下,相應地限縮他原來優良、有彈性的腦—精神功能水準,使他失去了原來變通的腦力、失去了靱性、耐性與幽默感。他易怒、對事事看不順眼,夫妻之間的關係產生緊張的氣氛,對兒女也顯得不耐煩。在社交上也不想出去了,他沒辦法尋求他人的參考意見,生活型態與生活感受越形孤寂,值得重視的是,在精神上感受孤寂生活的時候,腦功能就越來越惡化,越來越充滿負面情緒,越來越失去有效理性思考的能力。人生就觸發了一切很寥然的感受,終至,產生要結束生命的念頭。總之,就精神病理分析而言,精神困擾的基本病理在於「腦盲」,當事者盲目於腦在人生面對種種不如意事情的角色與功能。他不知道什麼是「腦」,不知道腦的功能就是處理人生大小事的「情緒、行為、思考和生命驅動力」的精神功能。因此,他不能善加利用精神功能在日常不如意事情的處理上,他除了不認識腦力的功能,也不知道頭腦的保養,因而腦力一直耗損,精神能量一直減低,頭腦處理日常生活大小事所需要應用的神經生理訊息,越來越偏差,失去應對人生大小事所需要的充沛腦力。 在腦力不充沛的情況下,他的人際關係,他應對生活環境的種種事情的能力,就每況愈下,形成孤寂狀態,孤軍奮戰,在生活失序與失能的情況下,就會折損人生的意義,而致一病不起。就精神樂活的觀點而言:人生平安、幸福和意義衍生於「腦明」,亦即「懂得腦力的功能、日常生活就要保養頭腦、天天腦力充沛,能有效應對、跨越人生的種種挑戰,走出光明亮麗的人生新方向。」下面是一個常見的、追求「腦明」的案例。一位年近70的長者,陪著大病初癒的太太來門診做常規追蹤診療。在太太完成看診,離開診間以後,他近似羞怯的訴說:「我不只不好入眠,每天還得和那內在火山快噴發的情緒搏鬥!」聽了,真令人動容。他確實能以開放的態度來審視自己當下腦力不足的生活狀況。他敞開心,在腦力不足的邊緣狀態,敍說人生的驕傲與無奈,他找醫師傾訴,他不孤寂。身體健壯的他,從企業主管退休後和太太平安過日子,兒女均有優異成就,且均在國外成家立業,言談間頗能展現他人生成就之氣勢。近一年來,太太時常抱怨身體不舒,不只緊湊地到醫院做各種身體健康的檢查,也常抱怨睡覺睡不好,而且變得不好相處,一直訴苦她的人生沒有意義。太太在身體檢查顯示沒有什麼身體相關的疾病,在內科醫師的建議下,他就陪同太太來精神科門診就診,醫治她的憂鬱症。他因此很清楚腦功能的障礙,會引發憂鬱症,而且是需要藥物的治療,他更知道引發憂鬱的腦功能障礙,會有種種不恰當的情緒感受、思考的偏差以及行為上的失能,更有身體上的種種不舒服。他豐富的腦科學與精神功能知識使他照顧有病的太太之後,有豐富的腦科學的生活常識。雖然太太憂鬱症治癒了,但是身為照顧太太的他,卻一直「不好入眠,每天動不動就要發怒」。內心有一股蠢蠢欲動的怨氣,怨嘆子女有成,卻不在身邊。怨三餐要自己下廚準備。看到台灣社會政治的吵鬧更覺生氣,社會應有的禮義廉恥,不見了,令他失望。他訴說這股源源不絕的內在怨氣,明確展露他在腦力不足狀態下,精神功能的負面情緒和負面思考傾向。在敍說他這精神困擾的過程中,他能清楚他已失去腦力的水準(「腦明」的重要成分),在敘述的過程中一直想追尋保養頭腦的方法,不只期待助眠藥物治療,也希望能夠用什麼日常生活中自我療瘉的方法,找回原來情緒穩定的腦功能,能夠不亂發脾氣,期盼能夠有安定、安靜的情緒,重尋他應對三餐、應對那份對社會的擔心與不滿的負面精神能量。他在精神醫療過程中,除了有效應用助眠劑恢復常態而足夠的睡眠,也逐步回復他規律生活型態、使每日醒來感受精神飽滿,熟悉每天行程中操練「求定得靜」的腦—精神功能的身心放鬆方法,保存腦的實力,不再於日常生活中慌慌張張的濫用腦力,他也開始,不時與他人互動、岀外活動,不故步自封。除了關心太太的健康和一起出外活動以外,也能與親戚有所互動、偶爾聚會共餐,並且開始和過去好同事以line互相聊聊、敍說自己人生努力的場景,也多少關心老朋友的生活近況。他也豁達地看待,兒女的人生發展,有他們的人生道路,自己和太太要好好過日子才是真章。他逐日地恢復他的生理驅動力,吃得飽、睡得好、有好體力,找到精神上的那一股幽默和樂趣,享有美好的日子。他在日常生活中,根據他對腦-精神功能的了解,為了避開他所處生活環境的挑戰,所可能產生的精神困擾的陷阱,實踐了保養頭腦、充沛腦力的步驟,建立一個累增精神健壯度的生活方式。他獲得了「腦明」的精神生活狀態。總之,這個案例的醫療過程,清楚地顯示「腦明」的功夫,這種「腦明」的功夫不限於使用人的年齡層,不論男女老幼,都是必要學習的功夫。應對人生不如意事,並不只是出現在哪一個人身上,幾乎每一個人一輩子都有可能出現,所以也可以說這種「腦明」的功課,每一個人都是要在日常生活中多加學習、多加操練。這種「腦明」的功夫,讓瀕臨精神困擾的人,成功避開那精神困擾的陷阱。人生不如意事十之八九,每個人都有每一個人的人生功課,要去完成。有不少人就因此陷入精神困擾的陷阱中,而不能自拔。其主要原因就是,不懂得腦的精神功能,不懂得保養頭腦,不懂得維持充沛的腦力,一直在濫用腦力,而不懂得善用腦力來處理人生的功課與挑戰。因此,無法避開精神困擾的陷阱。 這個臨床的個案,顯示我們在人生接受挑戰,而有輕度精神困擾的狀況下,如何能夠根據我們對頭腦的了解,了解腦力在現實中,應對人生大小事時的有限性,進而對腦-精神功能能明確的的掌握,能夠及時善用定靜的腦—精神功夫,穩住陣腳,即時充沛腦力,然後發揮我們頭腦銳利的思考、判斷能力,逐步構建人生的轉折方向,必要的時候,在精神科醫生的處方下,接受精神藥物治療。然後,用心在日常生活中,進行自我療瘉的保養頭腦功夫、充沛那已是虛弱邊緣的腦力,逐步使腦力維持在充沛狀態。這就是我想要表達的如何創造、如何維持「腦明」的一種自我療瘉的方法。 知道如何培養「腦明」,就能夠有長足的「腦明」的腦—精神功能狀態。就有足夠充沛的腦力,就可以發展「轉一個方向看人生」的精神能量,跨越現實生活的挑戰,而進入一種新的人生方向,創造新的人生格局。所以說,要避開精神困擾的陷阱,必須要有「腦明」,而相反的,「腦盲」就會逐步引導一個人,走入精神困擾的陷阱中,而不能自拔!延伸閱讀:2024/6/24 醫生,請多看看我2024/6/26 遭遇不信任的醫病關係的心路歷程責任編輯 吳依凡
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2024-06-26 焦點.焦點
醫病平台/遭遇不信任的醫病關係的心路歷程
【編者按】:本週有不同主題的三篇文章。一位長年關懷病人,對醫療工作熟悉的牧師以彰化基督教醫院的蘭大弼醫生在1995年彰化基督教醫院創辦110週年時,告誡台灣醫師的一句話「醫生,請多看我一眼!」來抒發他對醫師的建議:醫師的關懷眼神對不安的病人是無可取代的。→想看本文一位中生代內科醫師以自己與病人、家屬的互動遭遇到挫折的兩個案例,體驗到隨著疾病的進展,臨床症狀的多樣性,對病人、家屬、醫師及其團隊的耐性都是一大考驗,而深深領會到醫病關係需要多一點時間、耐心來經營,醫療行為才能在醫病互信下順利進行。一位長年關心社會大眾心理健康的精神科大師分享他以多年的臨床經驗,幫忙病人應對人生大小考驗,及時善用定靜的腦—精神功夫,穩住陣腳,發揮頭腦思考、判斷能力,逐步構建人生的轉折方向,並進而學會在日常生活中,進行自我療瘉的保養頭腦功夫、創造維持「腦明」的一種自我療瘉的方法。近來,在臨床照顧病人上,遇到了兩例有點挫折的案例,反思醫病關係建立在互相信任的基礎上真的需要多一點時間來經營。隨著疾病的進展,臨床症狀的多樣性,相當考驗病人及其家屬對醫師及其團隊的耐性,醫療行為在醫病互相信任下進行才會比較順遂。第一位是一位八十多歲的阿婆,因為嚴重的心灼熱以及上腹痛來急診就醫,在急診作完胃鏡後就收住院醫治,隔天早上查房我看胃鏡的影像看起來算是輕度的胃食道逆流以及胃部有表淺性潰瘍而已,值班時也有開立氫離子幫浦抑制劑(一種效果良好的胃酸抑制劑),但是症狀並無緩解的情況而且這種症狀讓她很困擾以致無法入睡,從心口到全身都很灼熱,整個人都感覺很不舒服,但無法很清楚地說是哪邊不舒服。我內心一直覺得很奇怪,胃鏡的影像無法完全符合臨床表現,當下加入制酸劑來中和胃酸,然後再思考到底還有什麼問題還沒有釐清的。然而,看到她的心跳都偏快,再檢視她所服用的自備藥物後,發現到她曾經因為甲狀腺癌做過甲狀腺全切除,有在服用甲狀腺素。於是我預計於隔天抽血檢驗甲狀腺素來證實是否甲狀腺素服用過量。當晚,病人還是因為症狀沒有改善,而坐立難安以致半夜睡不著覺,陪病的孫女其實看病人這樣不舒服也很焦慮,向護理師以及值班醫師反應,症狀也無明顯改善,於是當下脾氣也上來了,連打掃的清潔人員也受遷怒波及。早上到護理站準備要去查房訪視這位病人時,護理師就有先跟我提及清晨時所發生的事。一進去病房時,除了陪病的孫女外,又多了一位女兒,一開始口氣也有點不是很友善,我就跟她解釋,目前的症狀偏向是甲狀腺素過量,因為這些症狀幾乎是甲狀腺亢進時所常見的不適感,今早也有抽血送驗了,只是檢驗結果出來還需要等幾天的時間,目前就先把自備藥的甲狀腺素減量。病人女兒說,可是這個劑量前些日子才從某醫學中心的醫師因為抽血甲狀腺素不足所調整過了,減量會不會造成甲狀腺不足?我回答,先減個幾天也不至於造成多大的危害,而且目前的情況我認為是甲狀腺素過高造成的,密切觀察症狀的變化再做調整。經過溝通之後,他女兒就接受當下的解釋,病人經過這樣的處置之後,症狀也逐漸改善,甲狀腺素檢驗結果也顯示甲狀腺素是升高的,因為病情好轉,家屬對我們就逐漸有信任感了,也覺得我們真的有幫病人找原因解決問題。經過治療後,病人也穩定出院休養了。第二個例子是六十多歲的大哥,前次因為肺炎住院,在住院期間提及吞嚥困難又體重下降而做了胸部電腦斷層,發現食道中段處有增厚的情形,因為肺炎呼吸急促,幾近呼吸衰竭,所以沒有安排胃鏡檢查,出院後回診才由胸腔科轉來我的門診,希望能安排胃鏡確定是否有食道癌的可能性。在出院後,因持續吞嚥困難、進食量極少,家屬希望能住院打個營養針,而且做胃鏡時要以無痛麻醉的方式進行。檢視電腦斷層影像時,發現食道中段有明顯增厚及造成管腔狹窄,考慮到以一般管徑的胃鏡可能無法通過,而且怕口水分泌物會造成吸入性肺炎,於是將病人收住院治療。住院後,基本的抽血檢查發現病人有急性腎衰竭的情形,將點滴加量補充體液,家屬也希望所有的醫療行為能夠在最安全的情況下進行。我向他們提及在做胃鏡時有關呼吸道方面的風險,希望可以由麻醉科醫師協助,萬一呼吸道方面發生呼吸窘迫或是吸入性肺炎,麻醉科醫師可以立即處理呼吸道的問題以讓病人處在一個相對安全的情況之下,家屬也欣然接受。做胃鏡時,果然像預期的那樣,食道中段確實有個腫瘤造成狹窄,口水及分泌物累積在狹窄處之上。切片之後,也是盡量將分泌物抽吸掉,過程中還曾發生因分泌物嗆咳造成低血氧的狀況,還好有麻醉科醫師協助,血氧在麻醉甦醒時慢慢回升。做完胃鏡後向家屬解釋,這個食道病灶看起來九成是惡性的,如果切片病理報告確定是食道癌,將會再安排正子攝影來進行分期,之後再根據期別再進行治療計畫。傍晚查房時,家屬反應病人有吐一點血及有血尿的情況,我解釋切片會有一點流血,大出血的可能性不大。至於血尿,肉眼看起來稍微有粉紅色,不是很像血尿的樣子,我再驗個尿沉渣看看裡面有沒有紅血球來確定是不是血尿,結果顯微鏡下檢視是沒有紅血球的存在,故沒有血尿的情況。接下來幾天,也沒有吐血的情形,腎功能也明顯改善了,於是我將檢驗結果印出來給家屬,家屬也相當開心。然而,在有天清晨,病人又吐出一些血,家屬對值班同仁處置不是很滿意,在我到護理站準備查房時,護理師就先跟我告知家屬希望轉院而且已經在收拾東西了。到了病房之後,家屬說又吐血以及血尿,我看尿壺裡的尿液顏色也沒有很明顯血尿便說:「看起來還好,沒有明顯血尿。」有位家屬就立即不是很客氣地說:「哪裡還好?」另一位家屬又問:「目前是第幾期?為什麼胃鏡做完不能知道到底是第幾期?」我回答:「上次有跟你們說過,會幫你們做正子攝影,就能比較精確地看是否有轉移,但就電腦斷層的影像,可以說至少是第三期,胃鏡只能看到病灶進行切片,無法知道是否有轉移到其他地方。」之後把病理切片的初步報告印給他們看,週五早上的切片,週一下午就出爐了,其實都有一步一步地在幫病人擬定診斷的計畫。當下是個不信任的局面,我也不強求病人一定要在我這邊治療。考慮到罹癌的病人及家屬本身也很辛苦,也能體諒他們的心境,就就照他們的要求進行,準備好轉院所需的資料以及影像讓他們帶走。後來想一想,病人凌晨時,是咳嗽後才有吐出血來,倒是比較像咳血而非吐血,這樣就高度懷疑是不是食道腫瘤侵犯到氣管造成廔管,如果是這樣的話,自己醫院的團隊及設備也比較無法處理這類的情況,及時讓病人轉到有足夠設備及人力的醫院接受治療也是件美事。直到近幾年,我逐漸能體會台語所說的:先生緣,主人福。每位與病人相遇及信任是種緣分,病人能信任我在我這邊得到解決當然最好,如果超出我的能力外,只要能夠讓他病情獲得改善,我也很樂見他們能夠尋求到更好的醫療環境。延伸閱讀2024/6/24 醫生,請多看看我
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2024-06-24 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫生,請多看看我
【編者按】:本週有不同主題的三篇文章。一位長年關懷病人,對醫療工作熟悉的牧師以彰化基督教醫院的蘭大弼醫生在1995年彰化基督教醫院創辦110週年時,告誡台灣醫師的一句話「醫生,請多看我一眼!」來抒發他對醫師的建議:醫師的關懷眼神對不安的病人是無可取代的。一位中生代內科醫師以自己與病人、家屬的互動遭遇到挫折的兩個案例,體驗到隨著疾病的進展,臨床症狀的多樣性,對病人、家屬、醫師及其團隊的耐性都是一大考驗,而深深領會到醫病關係需要多一點時間、耐心來經營,醫療行為才能在醫病互信下順利進行。一位長年關心社會大眾心理健康的精神科大師分享他以多年的臨床經驗,幫忙病人應對人生大小考驗,及時善用定靜的腦—精神功夫,穩住陣腳,發揮頭腦思考、判斷能力,逐步構建人生的轉折方向,並進而學會在日常生活中,進行自我療瘉的保養頭腦功夫、創造維持「腦明」的一種自我療瘉的方法。在我支援服務醫院看過病的人都有個共同經驗,就是約定看診的時間如果說是上午九點四十分,可能等到你的時候,已經是十點半。甚至更久也說不定。會等這麼久,通常都有個共同問題出現,就是中間有初診的病人。這種病人醫生會看得非常仔細,除了先前已有護理師在初診報到處就有詳細問過一些必要的資料了,但醫生還是會根據護理師所寫的報告,很仔細地加以診治和判斷,然後會給病人許多重要的建議。這樣等到護士出來候診室叫你進入看診室時,超過一個小時是一點也不意外的事。有些病人是等得很不耐煩,會在醫師診間外的候診室大聲飆咆哮者大有人在。但有趣的是,等到咆哮的病人進入醫師的診間看完診後出來,包括陪伴病人的親友,幾乎都會帶著滿足的表情出來,並對不久前在候診室大聲抱怨、咆哮的事會感到「不好意思」,甚是會到櫃台去對工作人員表示歉意的大有人在。這些病人都很清楚一件事,不但護理人員親切,醫生更是「頂真」(當然也會有幾個醫生並不如此),表示這個醫院的醫生並不是隨便診治病人,因為每個醫生至少都有兩個診間,這樣,這個被看診的病人,和下一個等待看診的病人是不會在同一診間相遇的,更不用說會聽到醫生在對前一個病人講話的聲音,這點恐怕是一般醫院所沒有的。當你在診間等候的時候,醫生在別間的診間看完病人的診後,就會過來看你。醫生一進診間,就會將你的健保卡插入卡機,打開電腦看你的資料瞄一下,之後,就開始跟你對談。他不會繼續看螢幕,而會仔細地聽你述說病況,他聽清楚了之後,就開始將你所描述的打進電腦,然後會再提出問題繼續詢問,接著又繼續將你所描述和他檢查您身體後的反應都陸續打進電腦。這樣,通常一個回診的病人,可能就會看上20分鐘,甚至會更久。而對一個初診的病人必定會用更長時間,至少都會有30至40分鐘之久,有的甚至會更長,超過一個小時也是常有的事。也因為這樣,初次看診的病人往往會從開始等候太久的埋怨,到看完診時時,會轉為滿足或是感恩的表情從診間走出來,有的病人是一面走出診間,一面頻頻回頭跟醫生道謝。「醫生,請多看我一眼!」這是1995年彰化基督教醫院創辦110週年時,特地邀請「細漢蘭醫生」(該院創辦人蘭大衛醫生,我們通稱為「老蘭醫生」,而「細漢蘭醫生」就是他的兒子蘭大弼醫生),在1996年受邀回來彰基參加110週年慶典時,看到醫生的診間都有電腦,且發現每個醫生都很專注地盯著電腦看,然後他發現當時院長黃昭聲的辦公室擺上了好幾台電腦。他一看,就知道院長最關心的是什麼。於是他演講時,就說出了這樣的話:「當醫生的,應該要多看病人的臉,而不是電腦。」當他這話一出,幾乎全場聽他演講的人都發出了笑聲。確實,細漢蘭醫生已經說出了一個事實,那就是這樣的醫生確實是已經越來越少,而病人這樣的呼聲和盼望是越來越多。我遇到這樣的醫生,他是從美國回來,特地到台灣最南端的一間區域醫院服務的張姓小兒科醫師,他回來後不久,就曾經很感慨的呼籲說:「醫生不要老是盯著電腦螢幕,看診時多看病人的臉上表情吧!」這位張醫師說了這則親身經歷到的故事:有一天,有位阿公帶了一個四歲的孫女來看診;因為小女孩無法述說身體的不適,因此問診時,都是跟這位阿公對話。經過張醫師仔細檢查後,確定只是一般感冒引起的發燒,應無大礙,於是張醫師對這位阿公說:「不用擔心,我開藥給你,藥局的藥劑師會告訴你怎樣給孫女服用,應該三日就會康復了。」張醫師說,通常當父母的聽到醫生這樣說了之後,就會牽著小孩的手且帶著微笑對醫生說聲「謝謝」,也有的父母會教小孩向醫生敬禮表示禮貌和謝意地說:「醫生,多謝啦!」之後,離開診間。但張醫師卻發現這位阿公臉上的表情是帶愁容、焦慮的樣子,有點欲言又止的表情出現,張醫師用自己在美國行醫三十多年的經驗,感覺不太對勁,心想莫非是這位阿公身體有病?不舒服?於是他請這位阿公坐下來,開始關心地詢問。起先這位阿公只有說:「我也不知道該怎麼說?」然後又說:「我也不知道該不該說?」張醫師跟他說:「沒有關係,你有什麼困難讓我知道,看看我能否幫得上忙。你說說看,沒有關係。」張醫師對護理師使個眼色,護理師就退出診間。這時,張醫師又對這位阿公說:「現在這裡只有我們兩個人在,其他人都聽不到,你儘管說說看。」這位阿公終於道出他內心所憂慮的,不是小孫女的發燒,而是媳婦準備要將這孫女用40萬元賣掉!因為媳婦吸毒欠錢,而阿公的兒子正在台中的工地做工,收入有限。張醫師聽了之後,知道事態嚴重,隨即向醫院的社工師說明此事,醫院社工很快聯絡縣政府社會局緊急來處理。相對於這位阿公的經歷,那是在北部有間教學醫院有位名醫,每天掛號都超爆。有位年老的阿公去看這位姪兒名醫的診,這位年老的阿公受過嚴謹的日式教育,認為一切都要按照秩序來。因此他沒有讓姪兒知道,也不要家人通知姪兒醫生。就這樣,他到醫院後在候診室等候,很擔心稍有疏忽會過號。因此靜靜地看著手上的日文書,也會注意每當診間的門開,護士來叫病號,也注意著診間門口電腦排上顯示出來的看診號數。就這樣足足等了兩個半小時,護士終於出來叫他進入診間。當他坐下,這位名醫都是盯著電腦螢幕問診,而他是一直盯著姪兒看。這名醫問什麼,他就答覆什麼,只見名醫不停地在鍵盤上敲敲打打。很快,不到一分鐘就結束了,然後名醫說:「好了,藥按過去的方式吃就可以。」護士叫他先到外面等候,繼續叫新的病人進入,他出來,看見還有很多人在等候這位醫生看診。一會兒,護士拿列印出來的慢性處方籤給他,要他去批價、領藥。藥局也是要抽號碼牌,也等候一些時間才輪到。這位老人家領到了藥之後回家,女兒問父親說:「表兄知不知道你去看他的診?」老人家說:「他連看我一眼也沒有,都一直看電腦、打電腦。」他的女兒很不高興,馬上打手機電話給這位表哥,問他說知不知道阿叔今天去看他的診?這位名醫說:「有嗎?」然後翻翻資料,回覆說:「啊!有,他怎麼沒有說?而妳為什麼不告訴他會來看診?啊!真失禮。」 現代科技對醫療確實幫助非常大,有AI電腦,可以存檔病人所有的資料,醫生也可以上雲端去查看病人所有病例和服用過的藥物。但請不要忘記,人跟機器不一樣,無論科技多麼地新,就是看不出人的心思意念。我想起這位張醫師說的:「醫生要多看病人的表情。因為身體的不舒服,會反映在人臉部的表情上。」因此,多些時間和病人面對面說話,比下藥治療更有效!這也是有常會聽到一些病人因為醫生的親切且仔細問診,而會說出這一句調侃的話說:「醫生,我一看見你,病就好一半了。」早在醫界開始使用電腦螢幕之前,當時擔任彰化基督教醫院院長「細漢蘭醫生」就說過這樣的話:「台灣人生病有一個很重要的原因,就是心裡不平安。而這點是任何機器檢查不出來的。」他在提醒醫生們要注意,不要只注意看各項檢查報告,因為心裡不平安是機器檢查不出來的。不過卻從人臉上的表情看得出來。AI可能會造出人工智慧的人,而這種人和真實的人的差別就是在這裡:它可以辨識你的臉,甚至可以判讀出你這樣的表情所代表的意義,但卻讀不出你內心所想要說的話。因為人內心所想的,通常不會顯露出來,除非是遇到信任可靠的人。責任編輯 吳依凡
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2024-06-21 焦點.杏林.診間
醫病平台/如何發展醫療AI:不傷為上
【編者按】:本週再度以目前最夯的「人工智慧(AI)」為主題,討論對於醫療的影響。去年三月我們首次由幾位資深醫師討論Chat-GPT對醫病關係與醫學教育可能產生的問題。兩個月後三位年輕世代對這方面有心得的醫師,介紹這對病歷的書寫效率、醫病雙方攝取正確醫學常識都會有長足的幫忙,可以改善醫療工作的效率,甚至達到更理想的醫病關係。本週一位年輕的實習醫師自問「醫師會被人工智能取代嗎?」,寫出他對此有所保留的想法。→想看本文一位腫瘤內科醫師以ChatGPT如何幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式的實例,闡述這可以成為對臨床研究非常有用的利器。→想看本文一位醫療人工智慧核心實驗室博士後研究員介紹了最近國際注目的醫學倫理、政策及人工智慧專家討論如何確保醫療人工智慧的應用符合醫學倫理及社會利益,而「不要造成病人傷害」仍是醫學倫理的最高準則。每位醫師在開始訓練之時都會宣誓希波克拉底誓詞(Hippocrates oath),其中最重要一句為Primum non nocere(First, do no harm),指導著醫者最高行事準則即是不要對病人造成傷害。隨著人工智慧(AI)的飛速發展,醫療相關之AI應用(AI in Healthcare, AIH)如雨後春筍般出現,同時在醫學倫理及法規政策面也產生巨大的挑戰:我們要如何確保強大的AI演算法在做臨床決策時符合醫學倫理?政府與社群要如何控管比所有人類都還聰明的AI?2024年二月初於醫界最著名之期刊New England Journal of Medicine (NEJM) 之AI子刊1及Nature Medicine2同步發表了標題為”To do no harm – and the most good – with AI in health care”之文章,我們可以透過此評論一窺當代醫界思想領導者對於醫療AI的思考。此篇評論源自於2023年底舉辦之RAISE (Responsible AI for Social and Ethical Healthcare)會議,該會議由哈佛大學醫學院主辦,聚集了各國醫學倫理、政策及人工智慧專家討論如何確保醫療AI的應用符合醫學倫理及社會利益。如同該文標題所揭櫫,醫療AI的運用仍要遵守醫學倫理的最高準則:不要造成病人傷害,並在此範疇中達成最大福祉。會議中亦對幾個醫療AI的重要問題進行討論,筆者分述如下:誰能受益?醫療AI的使用應聚焦四個主要目標:改善病人健康、提升醫療服務體驗、降低醫療成本並提高生產力、及在醫療勞動力短缺和職業倦怠的情況下支持醫療工作者。會議成員建議醫療工作者及醫療社群審視並嘗試將醫療AI用於加強臨床業務。醫療AI馬上能發揮的功能包括協助病歷紀錄、排序並分析影像及實驗數據、協助鑑別診斷、提供治療計畫討論、病人衛教及約診。這些AI醫療服務必須搭配相稱的支付系統,確保收費的透明及公平性,同時醫療機構需要提供醫療人員完整的訓練及病人充分的教育。對於AI醫療服務所達到的成效,須有公開且清楚定義的衡量指標,而非只為達成私人醫療系統的營利或是公共醫療系統預算上的消化。獨立之聲或最佳幫手?是否應將AI醫療工具視為傳統醫病二元關係中獨立的另一個實體?這個問題會議上大多數參與者的回答是否定的。對於醫療提供者而言,目前詳細的法律仍在訂定中,但多數意見認為即使有AI工具協助決策,臨床醫師須為臨床決策負起法律責任。然而如果AI醫療工具被大規模的運用,開發該產品之科技公司終須負起部分責任。目前,醫療AI應被視為支持臨床醫生的工具或是病人自我管理的輔助,而不是新的實體。醫療AI是補充性的,而非替代性的,儘管在可預見的未來,這一情況可能會在適當的保護措施下發生變化。下一個世代的醫師必須學習如何使用AI醫療工具協助進行醫療行為,及其中可能涉及到的責任歸屬。病人資料如何運用?AI模型相當仰賴大量臨床照護過程中生成的數據,利用廣泛且多樣的數據來訓練醫療AI模型相當重要。會議參與者支持「選擇退出」而非「選擇加入」,這樣能減少資料產生偏見或代表性不足的問題,但必須非常明確告知病人有不讓自己的資料被用於訓練模型之選項。醫療AI的開發機構必須確保在運用病人資料過程中遵守現行之資料保護準則,且致力於確保訓練資料囊括不同群體,尤其是確保弱勢族群有足夠之代表性。使用者參與:監管機構應要求醫療AI公司揭露訓練之資料集(如同營養成分標籤)及相關指引,讓病人跟監管機構能清楚了解模型的運作方式。在開發醫療AI的每個步驟中都應該將病人、病人倡議團體、醫護人員之意見納入設計,確保醫療AI模型能受到各方使用者之信任。醫師應開始預期病人會拿著醫療AI提供的資訊前來諮詢,也應鼓勵病人於看診過後上網閱讀診斷之總結及治療計畫。病人可以直接使用的醫療AI系統一旦普及,也會造成許多看病行為的變化,病人可能會因為健康問題得到解答而開始減少看醫生,健康照護系統需對此轉變做出準備。財務問題:對於醫療AI軟體服務,會議成員較傾向訂閱或一次付清制而非按件計酬。支付應該與被解決的問題及照護的改善相對應。第三方機構(如學界、非營利機構)應建立起良好的評估系統(如學術期刊或報告),去評估醫療AI是否真的達成了減少成本、改善病人預後等效果,這個系統也應包括監管者的上市後評估及跨國交流。醫療的發展日益複雜,醫療AI似乎成為此龐雜系統持續進步的一大希望。這項技術正在以驚人的速度進步,鑒於未來幾年它將如何發展存在巨大的不確定性,各界專業人士及病人需不間斷的討論相關的議題,以「不傷為上」為價值的核心,共同商討如何有效、公平地運用此強大的工具,真正地幫助到需要幫助的人。參考資料1.Goldberg CB, Adams L, Blumenthal D, et al. To do no harm — and the most good — with AI in health care. Nejm AI, 2024;1(3). https://doi.org/10.1056/aip24000362.Goldberg CB, Adams L, Blumenthal D, et al. To do no harm - and the most good - with AI in health care. Nat Med. 2024;30(3):623-627. doi:10.1038/s41591-024-02853-7延伸閱讀:2024/6/17 醫師會被人工智能取代嗎?一個實習醫學生的反思2024/6/19 語言模型與臨床結構化資料
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2024-06-19 焦點.杏林.診間
醫病平台/語言模型與臨床結構化資料
【編者按】:本週再度以目前最夯的「人工智慧(AI)」為主題,討論對於醫療的影響。去年三月我們首次由幾位資深醫師討論Chat-GPT對醫病關係與醫學教育可能產生的問題。兩個月後三位年輕世代對這方面有心得的醫師,介紹這對病歷的書寫效率、醫病雙方攝取正確醫學常識都會有長足的幫忙,可以改善醫療工作的效率,甚至達到更理想的醫病關係。本週一位年輕的實習醫師自問「醫師會被人工智能取代嗎?」,寫出他對此有所保留的想法。→想看本文一位腫瘤內科醫師以ChatGPT如何幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式的實例,闡述這可以成為對臨床研究非常有用的利器。一位醫療人工智慧核心實驗室博士後研究員介紹了最近國際注目的醫學倫理、政策及人工智慧專家討論如何確保醫療人工智慧的應用符合醫學倫理及社會利益,而「不要造成病人傷害」仍是醫學倫理的最高準則。大型語言模型是利用機器學習的原理,搭配上自然語言處理的演算法,將只有人類可以理解的語言轉化為文字。頓號字詞與字詞相接的關係網是透過這個關係網,我們可以用預測的方式,用機率的模式去截出下一個字。這大概就是語言模型的原理。自從語言模型,例如ChatGPT問世之後,人們便不斷的在探索可能的用途。而在醫療領域,相關的討論著重在將非結構化的資料轉化為結構化資料的實驗。所謂的非結構化資料細質,一位醫師在電腦前,根據他的所思所想,寫出的長篇短落。然而,這樣的資料最大的問題在於許多珍貴的臨床觀察要轉化成研究中的一筆數據,需要仰賴人工的騰寫跟標記,才能將其轉化為有用的資訊。這個過程造成了人力的浪費。另外,像是症狀的表示或者是病人的健康狀況,有的時候很難要求臨床工作人員去填寫表格,因為表格往往是大家覺得最討厭的東西。在過去,想要解決這個問題,有許多醫療機構設計出結構化病歷。然而,結構化病歷在不到一兩年內就被主流討論所遺棄,因為許多情況下,醫療人員並不想要去面對一個長長的表格。對於表格的恐懼會讓我們只想要快速的跳過跟完成病歷。因此,在語言模型出現之前,想要客觀地記錄病人的各種狀況還是需要靠人類的記載跟幫忙填表格,跟臨床人員幫忙填表格。在這樣的背景下,語言模型的出現正好可以解決這方面的問題。根據NEJM前幾個月最新的研究,我們在腫瘤科的癌症診斷中,常常會包含很多關鍵的訊息,包含癌症的病理診斷、期別、基因突變等。而要把不同醫師寫的不同格式整合進大型的臨床研究,這個時候ChatGPT就可以發揮它的長處。例如,我們有以下這一篇骨髓的病理報告,這段文字是透過免疫組織化學研究,對樣本進行染色並觀察染色結果。樣本為一種非生殖中心B細胞擴散性大B細胞淋巴瘤(non germinal center B-cell diffuse large B-cell lymphoma),沒有雙表現型表現(double expressor phenotype),且CD5有微弱的共表現。染色結果顯示BCL2和CD20呈陽性,CD3、CD10和Cyclin D1呈陰性,Ki-67的表現率為84%,c-Myc呈陰性,但有20~30%的染色表現。IMMUNOHISTOCHEMICAL STUDY:The section S23-13060 is stained by applying 10 antibodies against BCL2 (124), BCL6 (PG-B6p), CD3 (polyclonal), CD5 (4C7), CD10 (56C6), CD20 (L26), Cyclin D1, Ki-67 (30-9), c-Myc (Y69) and MUM-1 (EAU32) respectively.STAINING RESULT(S):‧BCL2: positive‧BCL6: negative‧CD3: negative‧CD5: positive‧CD10: negative‧CD20: positive‧Cyclin D1: negative‧Ki-67: 84%‧c-Myc: negative, 20~30% staining noted‧MUM-1: positiveINTERPRETATION:The results are supportive for a non germinal center B-cell diffuse large B-cell lymphoma without double expressor phenotype. Weak co-expression of CD5 is noted.像這樣的資料,往往是一個大段落的純文字檔 (free text form),對於研究來說,想要從中提取出可供分析的資料,就需要人為的填寫。一般來說,數據往往會以JSON(JavaScript Object Notation)來表示。JSON是一種輕量級的數據交換格式,結構簡單清晰,易於理解和編寫。它比XML更簡潔,佔用更少的存儲空間和網絡帶寬。JSON廣泛支援多種編程語言和平台,便於系統之間的數據交換和整合。其靈活性允許記錄各種形式的數據,包括數字、字串、數組和對象,非常適合用於臨床數據記錄。此外,JSON既方便機器處理,也易於人類檢查和調試,且作為標準化的數據交換格式之一,具有廣泛的應用和兼容性,使其在臨床數據記錄中表現出色。所以我們只需要告訴ChatGPT:「將以下的段落格式改寫為JSON」,即可得到下面的結果。{ "diagnosis": ["DLBCL s/p auto-HCT r/o r/r"], "tissue_origin": "Right pelvic lymph node", "pathologic_diagnosis": ["DIFFUSE LARGE B-CELL LYMPHOMA"], "staining_results": { "BCL2": true, "BCL6": false, "CD3": false, "CD5": true, "CD10": false, "CD20": true, "Cyclin D1": false, "Ki-67": 0.84, "c-Myc": false, "MUM-1": true }}由上述例子,ChatGPT可以幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式,這對臨床研究非常有利。通過使用ChatGPT,我們可以自動化地提取和組織臨床數據,將繁雜的文本資訊轉換為易於處理和分析的結構化數據。這不僅提高了數據管理的效率,還減少了人工處理的錯誤風險,從而促進更準確和高效的臨床研究。延伸閱讀2024/6/17 醫師會被人工智能取代嗎?一個實習醫學生的反思責任編輯 吳依凡
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2024-06-17 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫師會被人工智能取代嗎?一個實習醫學生的反思
【編者按】:本週再度以目前最夯的「人工智慧(AI)」為主題,討論對於醫療的影響。去年三月我們首次由幾位資深醫師討論Chat-GPT對醫病關係與醫學教育可能產生的問題。兩個月後三位年輕世代對這方面有心得的醫師,介紹這對病歷的書寫效率、醫病雙方攝取正確醫學常識都會有長足的幫忙,可以改善醫療工作的效率,甚至達到更理想的醫病關係。本週一位年輕的實習醫師自問「醫師會被人工智能取代嗎?」,寫出他對此有所保留的想法。一位腫瘤內科醫師以ChatGPT如何幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式的實例,闡述這可以成為對臨床研究非常有用的利器。一位醫療人工智慧核心實驗室博士後研究員介紹了最近國際注目的醫學倫理、政策及人工智慧專家討論如何確保醫療人工智慧的應用符合醫學倫理及社會利益,而「不要造成病人傷害」仍是醫學倫理的最高準則。人工智能自千禧年以來蓬勃發展,從最初單純的拼字檢查到主動學習的人工智能,相關技術飛速邁進。過去天馬行空的想法都有可能實現,人工智能挾精準、高效的優勢,逐漸取代人類的工作,讓某些職業銷聲匿跡。在人工智能發展至前所未有的高度之際,反而激起新的問題—究竟誰能夠在機器人取代人類的浪潮下倖免於難?醫師會被人工智能取代嗎?從師長先進的分析,到同儕間的論辯,再到自己閒暇時的閱讀,甚至於網路上的相關討論,在在顯示此議題深受重視。確實,醫學未來的走向與大眾健康關係密切,任誰都難以置身事外。各方意見公說公有理,婆說婆有理。儘管社會各界同樣關注,卻難有共識。過去的我認為:人工智能擁有無「人」匹敵的速度及縝密的程式運算,能夠更精確地診斷疾病,甚至是後續的治療也能絲毫不差地設計並執行。人工智能取代醫師的角色不僅是大勢所趨,更是為人類健康帶來莫大的福祉。然而,隨著年級漸長,有越多機會在醫療現場學習,我越加意識到人工智能雖有人類難以企及之優勢,血肉之軀的醫師終究有其重要性與獨特性,使得醫師無可取代。疾病的表現方式有百百種,同個疾病有不同症狀,或是不同疾病卻有類似表現。症狀的疊加、檢查數據的變化都暗示著各式各樣的潛在原因。拜現代醫學之賜,現在有各種量表、標準可以協助診斷疾病,而人工智能利用既有資訊可以每秒掃過上千份診斷標準,得到最接近的診斷。由此來看,人工智能似乎凌駕於醫師之上。倘若出現一個四不像的情況呢?這就是醫師展現真正價值的時刻了。在某些情況下,疾病會有非典型的表現,就像變裝一般,難以辨認。適時地跳脫框架,尋找看似無關的蛛絲馬跡,思考更多的可能性,甚至預測未來走向,才有機會找到正確答案。跳脫框架的能力——想像力、創造力,是連人工智能頂尖學者都難以突破的一堵高牆,也正是醫師何以獨特。疾病的魔爪一視同仁,伸向凡間每個脆弱的存在,也因此來到醫院求醫的病人從學富五車的學者,到目不識丁的粗工,從白髮蒼蒼的耆老,到初生的嬰孩。醫師站在知識的高點,在向病人解釋病情時,有義務將艱深晦澀的專業詞語轉換成解釋對象聽得懂的形式。語言轉換並不是單純在機器上輸入教育程度、職業等背景資料就可以精準轉換的,必須要透過與病人的對話揣摩病人的理解程度,再觀察病人細微的表情變化,反覆琢磨遣詞用句。閱人無數的資深醫師,在執業生涯裡與形形色色的人們交流,每回的經驗都在腦海中名為「說話的藝術」的資料夾中歸類建檔。龐大的資料庫在醫師需要時快速調閱檔案,讓醫師得以隨情境、對象的不同調整用語。 想像自己不幸生病時,拖著孱弱的身軀求診,醫師只是問了症狀,執行身體檢查;住進病房,每日查房只是確認病情變化。其餘時間從不和自己討論情況,不關心自己的感受,就算身體狀況獲得改善,治療過程中焦慮的心情的煎熬不下於病痛本身。醫療若缺乏關懷,充其量只能說是在治「病」,而不是治「人」。古有云:「下醫醫病,中醫醫人。」自古便知行醫要注重整體,而不能以狹隘的眼光看待疾病。當醫師面對病人時,處理生理的疾病之際,也要應對病人及家屬在治療過程中的心情起伏。所謂「全人照護」即是指除了疾病本身,還要顧及到病人乃至於家屬的主觀感受,讓病人能夠了解並親自參與疾病治療的重大抉擇,在生理、心理及社會層面都能夠被照顧到。醫師相較於人工智能,能夠理解並表現更豐富的情感,具有人工智能所難以比擬的同理心。情感支持對於病人的整體健康有正面的影響,因此情感支持在醫療現場越顯重要,我們希望未來情感支持是完整醫療服務的必要元素之一。醫師不只是診治的執行者,更是陪伴病人走過這段路程的角色。話雖如此,人工智能與醫師也不必然是相斥的立場。若能結合人工智能精準高效的特色,作為醫療團隊的輔助者,應用於如圖像判讀、慢性病追蹤等面向;或是使用於遠距醫療、精準醫療等新興醫療模式。人類與電腦間截長補短,相輔相成促進醫療發展,必能為大眾健康帶來更優質全面的照護。站在疾病的不可預測性及全人照護的情感面而論:人腦的想像力與創造力是醫療突破的關鍵,讓醫學得以不斷向前邁進。再加上醫師的角色不僅止於診治疾病,還有關懷、照顧到病人的情感的需求。故醫師的角色在醫療專業上又多了一層情感的意義與重要性。因此我認為醫師不會被人工智能淘汰,未來將會繼續在診間、在病房,照護你我的健康。責任編輯 吳依凡
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2024-06-15 醫聲.Podcast
🎧|美醫療暴力頻繁,竟是醫護短缺造成,台灣也將步上後塵?
美國醫療暴力事件頻傳,根據外電報導,在美國當地急診室,甚至有病患對急診醫師潑尿、猛踹正在懷孕的醫師,專家認為,這可能與當地醫護人力短缺,導致急診病患等床、等待看診時間延長有關。對此,台灣醫事法律學會理事長、諾貝爾醫療集團創辦人張朝凱指出,台灣其實也正面臨類似困境,若想減少醫療暴力事件,光用嚴刑峻法嚇阻並不足夠,從情緒降溫技巧的運用,到醫療空間的動線設計等,每一環節都要納入考量,才能全方位減少醫療暴力傷害。🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓張朝凱分析,當醫護人力不足,病患候診時間延長,自然容易心生不耐,加上急診室多為開放空間,且聲音非常吵雜,且出入民眾複雜,「三教九流都有」,有些人可能喝酒酒醉,或有生理、心理疾病,甚至可能有暴力傾向,在那樣的環境,若情緒急躁,或對醫護人員的說明不理解、不滿意,便容易爆發衝突、口角,甚至產生肢體攻擊事件,若針對這些原因進行調整、改善,情況或許就會有所改變。預防醫療暴力,美國立法這樣做!美國北卡羅萊納急診醫師醫學會(NCCEP)前理事長珍妮佛・卡莎蕾托(Jennifer Casaletto)接受「北卡羅萊納州健康新聞」(NC Health News)訪問時表示,當遇到醫療暴力、衝突事件,「在大型醫院的急診室,現場就有警衛,你可以馬上呼叫警衛。」但在一些較小型的醫院、診所,雖然有警衛,院方卻常要求警衛不可碰觸任何人,「這樣,是要如何確保我們的安全?」為此,美國北卡羅萊納州近年制訂新的州立法案,主要要求所有醫院急診室必須隨時都有執法人員進駐,若院方不希望執法人員進駐,就得和當地主管機關簽同意書、切結書,這項法律時將在2025年生效。此外,上述法案也要求醫院院方,一旦遭遇暴力事件攻擊,就必須通報州立政府,對於醫院醫護人員、員工,也必須提供暴力防治訓練,並進行安全風險評估,同時,也必須要有完整、詳細的維安計畫,希望透過這些措施,有效降低醫療暴力事件發生機率。美國作法,是否適用於台灣?對於美國這樣的法律規定,是否適用於台灣?張朝凱認為,美國幅員遼闊,發生事情的時候,警察可能無法在短時間內到達、處理,加上美國人可以合法擁有槍枝,有時情況更是危急,所以較需要這樣的立法、管理,而台灣環境比較地狹人稠,加上有緊密的「警民連線」機制,警察較能迅速抵達現場,在法律規定,就可以有比較多的彈性,不一定非要強制警察、執法人員進駐醫療院所,不過相關教育訓練、SOP(標準作業流程)的制訂,絕對是必要措施。衛生福利部自2011年起,已要求全國醫院急診室完成「門禁管制」、「警民連線」、「配置24小時保全人員」、「張貼反暴力海報」,以及「急診室之診療區與候診區作業空間需有明顯區隔」等五項安全防暴措施,並已納入相關醫院評鑑規定、2013年納為醫療機構設置標準,目前全國醫院都已達到這些目標。「妨礙醫療」定義需調整,較不會變紙老虎!張朝凱表示,衛生福利部所制訂的規定,雖然立意良善,但最重要的,還是要增加醫護人員比例、強化第一線SOP醫療暴力防治流程,現行《醫療法》規定,如果妨害醫療、救護業務,可處三年以下有期徒刑,得併科新臺幣三十萬元以下罰金。不過對於「妨礙醫療」的定義、門檻,若能適度溝通、調整,較不會讓法條變成「紙老虎」,重點還是期待醫病雙方「以和為貴」,互相體恤,醫病關係也可以更趨於和諧。張朝凱也期待透過台灣醫事法律學會所舉辦的一場場論壇、講座,對眾多醫事人員提供更多幫助,除了串聯各界資源,與會醫事人員也可針對各項醫事法律、醫療暴力防治議題進行交流、經驗分享,並尋求結構化、制度化解方,讓整體醫療環境朝更正向的方向前進。張朝凱小檔案現職:台灣醫事法律學會理事長台灣諾貝爾醫療集團創辦人經歷:行政院衛生署醫事審議委員會委員台北市政府市政顧問(警政衛生環保)中華民國眼科醫學會監事學歷:美國南卡羅萊納州立大學公衛學院醫管博士美國哈佛大學公衛學院醫管碩士Podcast工作人員聯合報健康事業部製作人:韋麗文主持人:蘇湘雲音訊剪輯:陳函腳本撰寫:蘇湘雲音訊錄製:許凱婷特別感謝:台灣醫事法律學會
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2024-06-08 名人.許金川
許金川/「姊夫,我懷孕了!」到底怎麼回事?
當著姊姊的面前,小姨子高喊:「姊夫,我懷孕了!」姊姊臉色鐵青,正要跟姊夫理論,小姨子不疾不徐地說:「姊夫,別再吸菸了好不好!」原來,誤會大了。吸菸有害健康,路人皆知,對肚子內的嬰兒有多大毒害也許不清楚,但汙染的空氣對人體不好,路人皆知。令人誤會的事情,不僅在日常生活中常常發生,在疾病的診斷上也頗為常見。不久之前,有一個病友因發燒腹痛到急診,超音波檢查發現肝臟內部有一個八公分大的黑影,黑影中間看起來爛爛的,應該是肝膿瘍。於是由放射科醫師做了肝穿刺放了引流管,由引流管流出濃濃的黃褐色東西,應該是肝化膿沒錯,醫師安排入院治療,同時給予抗生素治療。入院後發現引流管流出的液體一直減少,而且肝臟的黑影不但沒有變小,反而愈來愈大,醫師覺得奇怪,於是將引流液拿去做病理化驗,才知道原來裡面有壞死的肝癌細胞。醫師再仔細判斷,發現不是肝膿瘍,而是肝癌長得太快裡面壞死了,看起來像肝膿瘍一樣。這個案例告訴我們,即使再老道再有經驗的醫師,也會誤判、診斷錯誤,尤其在疾病初期。古語說:「一將功成萬骨枯!」要變成一個大將軍,也是從很多錯誤中學習而學到經驗。因此,很多會開刀的名醫也是在初期手術技術不成熟時有失敗案例,或內科醫師在年輕時看診也難免會有誤診情形。隨著年齡、案例的增加,診斷技術也會愈來愈好,愈來愈正確。因此,面對事情第一時間要謀定而後動,不可衝動,而面對病人病情更要謙虛為懷,站在病人的角度,把他當成家人,將心比心,多方思考,如此不僅是病人之福,自己的醫術也會愈來愈精湛。另一方面,病人平常也要多吸收醫療知識,了解醫師不是萬能的,了解醫師的專長能耐。貨比三家不吃虧,請教別的醫師是一個方法,但如果平常與醫師做好醫病關係,與醫師做好朋友,看診之餘,也多關心醫師,醫師也是人,如此由單純的醫病關係變成好友,自然醫師會多花時間了解病情做正確的診斷。總之,在目前醫療環境制度之下,如何用高度的智慧讓醫病雙贏,不僅是醫師的功課,也是病人的功課,阿門。●欲知正確肝病新知,請追蹤「肝病防治學術基金會」及「好心肝.好健康」Facebook粉絲專頁。肝基會出版會刊及肝病治療手冊,歡迎來電索閱。若有肝病醫療問題請洽免費諮詢專線0800-000-583或上網:www.liver.org.tw查詢相關資訊。
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2024-05-31 焦點.杏林.診間
醫病平台/平衡於濫用與癌症疼痛之間
【編者按】:本週的主題是「疼痛控制藥物的濫用」,由三位國內在這方面的權威分享他們的看法。非常難得的是這三位學者是在同一所大學醫學院七年的「同窗」,又是進入同一所大學附設醫院接受精神科住院醫師訓練的「同門」,而後各自走入不同的學術領域、不同性質的單位服務,但他們相約對他們所共同關切的,也是目前醫學、社會、各國政府所重視的主題,在「醫病平台」由不同角度分享他們的看法,希望他們的用心可以使醫界與社會大眾對這主題有更深入的了解。→那些不舒坦的事情→傾聽疼痛作為一位在癌症醫院工作的精神科醫師,經常碰到病人提出來的問題,就是我們開的藥物會不會成癮,吃久了就戒不掉,這其中包括安眠藥與類鴉片止痛劑(opioid analgesics),尤其後者近幾年來不但是病人關切的要點,成為主管機關稽核的對象,也屢屢登上國際新聞的版面。以美國為首的國家,近幾年來對於類鴉片止痛劑的管制,甚至被稱為近代的鴉片戰爭。為什麼類鴉片止痛劑的使用會成為國際焦點呢?這必須要從美國的長期觀察談起,他們發現如果以類鴉片止痛劑過量致死的數據看起來,過去幾十年不斷成長,第一波增長與類鴉片止痛劑開立增加有關,第二波增長與海洛因走私氾濫有關,第三波也是最大的增幅,則與過去十年來合成類鴉片止痛劑(例如吩坦尼(fentanyl)的推出與普及有關。合成類鴉片止痛劑使用的快速增長,美國政府全面檢討後鎖定多方元凶,例如普渡藥廠的不當宣傳,各疼痛醫學會的推波助瀾,甚至也認為過去治療指引中,將疼痛列為第五個生命徵象(前四項為體溫、脈搏、呼吸、血壓),是一個有所意圖的錯誤決定。此外,怪罪中國政府在防止吩坦尼原料非法進入美國沒有盡力,也是近期美中交鋒的重點項目。類鴉片止痛劑,或稱成癮性麻醉藥品,包括嗎啡(morphine)、可待因(codeine)、鴉片(opium)、配西汀(pethidine)、阿華吩坦尼(alfentanil)、吩坦尼(fentanyl)、羥二氫可待因酮(oxycodone)、二氫嗎啡酮(hydromorphone)及丁基原啡因(buprenorphine)等成分之第一級至第三級管制藥品。在癌症的治療當中,特別是晚期癌症病人,經常有不受控的癌症多處蔓延,例如癌細胞轉移到骨頭,可以說是難以忍受。因此臨床醫師陷入一個兩難的情境,一個是開立最後一線的止痛劑,也就是類鴉片止痛劑,協助病人度過難關;另一個是避免其濫用,儘量不開立或是減少使用這一類的藥物。這樣的困境,不能只看作病人與醫師之間的拔河,不見得病人是喊痛要求多開類鴉片止痛劑,而醫師是把關的那一方;有時候剛好反過來,病人害怕成癮,即便醫師開立了藥物並且苦口婆心勸他使用,病人還是自己打折扣不按時使用。在管理層次而言,為了類鴉片止痛劑的管制與癌症疼痛控制,每個癌症中心也都成立了管制藥品委員會,以及癌症疼痛多科整合診治團隊,我碰巧同時是這兩個小組的成員,同時要面臨管理與倡導兩個不同的立場。以精神科醫師的觀點來看,到底什麼樣的使用才能算是藥物濫用、依賴、或成癮呢?過去幾十年來國際精神醫學專家的共識,認為所有物質濫用的核心症狀是類似的,因此並非依照各種成癮性物質(包括香菸、酒精、鎮定劑、類鴉片止痛劑)個別使用的量來定義濫用或依賴,而是探討其使用上,是否出現控制使用的困難,用量逐步增加(所謂的耐受性),少用時會不舒服(所謂的戒斷症狀),同時影響到其各方面的功能。大多數人不願意承認自己無法控制某種物質的使用,因此有一套臨床上常用的問句,英文的字首剛好拼成CAGE(牢籠)這個單字,分別是:C代表cut down減量(您是否曾經覺得需要減少飲酒或物質使用?)、A代表annoyed惱怒(人們是否因為批評你酗酒或物質使用而惹惱你?)、G代表guilty feeling罪惡感(您是否曾因飲酒或物質使用而有罪惡感?)、以及E代表eye opener眼睛一張開就使用的人(您是否曾經覺得早上第一件事就是需要喝酒或物質使用來穩定神經或擺脫宿醉?)值得大家參考。以台灣主管機關的管控來說,目前主要的監控,在於非癌症病人長期使用的個案通報,衛生福利部訂立有「醫師為非癌症慢性頑固疼痛病人長期處方成癮性麻醉藥品使用指引暨管理注意事項」,也就是說癌症已經全面控制,或是一開始就不是因癌症而使用的族群,仍然需要超過兩周以上的時間使用類鴉片止痛劑,各醫療院所需要儘量減少此類的使用、轉介適當的疼痛團隊成員評估,疼痛團隊通常由麻醉科、神經科、精神科、神經外科、以及其他相關科別的疼痛專家組成,同時需要向衛生福利部定期通報作說明。另一方面來說,我們也需要減少臨床上因為過於擔心類鴉片止痛劑濫用,而對於癌症病人的疼痛使用不足、過早減量、或減量過快,反而造成病人出現醫源性的藥物戒斷症狀,原本可以在適當的劑量調整下,脫離類鴉片止痛劑的使用,卻因劑量調整太快而出現不適,反而讓病人使用時間拖長。整體來說,在癌症病人使用類鴉片止痛劑作癌症止痛,與控制避免類鴉片止痛劑成癮,將會一直成為倫理、法律、臨床、社會、以及醫病關係的重要議題,值得大家持續關注。5/27 那些不舒坦的事情5/29 傾聽疼痛責任編輯 吳依凡
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2024-05-24 焦點.杏林.診間
醫病平台/老人旅遊
【編者按】:本週的文章來自三位醫師以截然不同主題寫出他們對事情的看法。一位深具睿智的精神科醫師,以其一流的文筆寫出最近醫病雙方常感到困擾的「意外偶見瘤」。他的一句「『多』並不等於『好』」道出深具哲理的回應。→想看更多一位醫師因為看到兩位病人不理想的治療結果,而深感當初病人、家屬與他們的醫師之間因為沒有建立好關係,導致病人輕忽及拒絕持續追蹤的重要性,而錯失治療的良機,並以此強調醫病溝通的重要。→想看更多一位老醫師敘述老同學畢業五十多年,在近乎完美的安排下暢遊山水,結果有好友體力不堪而發生遺憾,寫出這年紀應當量力而行,並建議其他更安全且能勝任的活動。五年前,我們班為了慶祝從醫學院畢業50周年,辦了一系列活動,包括重聚晚宴、環島旅行、出紀念刊等。當時大家都充滿活力與熱誠,圓滿完成籌畫的各項活動。大家都意猶未盡,興致勃勃的相約五年後再辦重聚活動。歲月不饒人,經過這五年,我們同學走了好幾位。想起這些變化,我腦海中不知不覺浮現莫文蔚唱的當你老了那首歌:「當你老了,頭髮白了,睡意昏沉。當你老了,走不動了,爐火旁打盹,回憶青春。當你老了,眼眉低垂,燈火昏黃不定。」。雖然大部分人頭髮白了,但我們仍很有精神,沒有睡意昏沉,也沒有眼眉低垂。都還能走動而不必只坐在爐火旁打盹。可是走了那麼多位同學,真的不能否認我們是處於燈火昏黃不定的一群。今年,為了慶祝畢業55周年,我們這一群年過80的老醫師於四月第二週攜伴去日本旅遊。旅行社非常有誠意,特別安排由老闆親自帶隊,老闆娘隨隊服務。我們這個旅遊團成員雖然年齡較大,但可說是有各種不同科別的隨團醫師。相信帶隊老闆會很放心。領隊老闆對旅遊地區的人文、歷史、地理熟稔,加上其幽默口才,所以一開始就產生好氛圍。七天的行程是繞著富士山走。感謝老天特別眷顧,一路都是好天氣,讓大家有機會從不同角度、不同時段欣賞富士山的美景。不論是在住宿的旅館,行進中的巴士,上山的纜車上,大家都拍到以富士山為背景的美美照片。住的旅館和午餐的地點也都精心安排,有美食,又有賞心悅目的景觀。領隊的旅行社老闆多次在介紹午餐餐廳時,笑著說餐廳的景觀要算在午餐費的一部分。每天行程安排也都很寬鬆,不趕時間。領隊老闆為了讓我們觀賞櫻花,會在前一晚做功課,尋找第二天怎麼走才能看到盛開的櫻花,甚至不惜為此調整行車路線。這一趟旅遊真的把富士山和櫻花看個飽,大家都很滿意。唯一美中不足的是我們的體力。雖然還能走動,但腳步確實不如5年前環島旅行時那麼輕鬆,有些人還須拿著拐杖。因為是一群醫師家庭的旅遊團,可能大家都身邊備有一些藥品,有小毛病就自行解決了。所以除了有人因免疫系統的舊疾,對陽光和熱度敏感而於全程都皮膚起疹外,也沒聽說有甚麼健康上的困擾。旅遊結束後,陸續聽到有人COVID-19確診,甚至住進加護病房。其實我自己也在旅遊第四天出現感冒症狀,好在服了二天感冒藥就好了。雖然是相當悠閒的旅遊行程,或許對老年人來說,連續一星期的旅行就是一種壓力。加上每天換旅館,所以每天早上9點前要將行李送到遊覽車,傍晚再將行李拖進住宿的飯店。每天早上出發前收拾好東西離開飯店,晚上入住時再打開行李箱,這些動作其實可把它看作超迷你型搬家。搬過家的人應該都經驗過搬家的身心壓力。不論你是從小房子搬住漂亮大房子,或從好房子搬到較差房子,其過程都是很累人的。難怪精神醫學所使用的「生活事件壓力評估量表」會將搬家列為有壓力的事件。對年輕人來說,我們這一趟旅遊行程未免太過舒適,既不用趕時間,也沒有安排任何瞎拚。而且大部分的人都已退休,旅遊結束後也沒有甚麼補工作的壓力。可是對老年族群仍然是具有壓力。或許有人認為旅遊結束後陸續有人生病只是偶然巧合,但我個人寧可相信生病與旅行壓力有關。我在想,對我們這群老醫師來說,以後的同學歡聚旅遊,最好縮短行程天數,減少換住旅館次數。畢竟搬家的壓力對老人是不利健康的。另一個可考慮的方式是遊輪旅遊。2023年初我參加地中海遊輪之旅,包括台北、米蘭坐飛機來回及地中海沿岸幾個國家遊覽,前後共11天。因不需提行李上下車、進出旅館,所以比較輕鬆。還有另一種我想下一次有機會想嘗試,適合老人旅遊的方式是河輪旅遊。延伸閱讀:5/20 意外偶見瘤(Incidentalomas)何其多5/22 由兩例病友的經歷——反思醫病關係責任編輯 吳依凡
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2024-05-22 焦點.杏林.診間
醫病平台/由兩例病友的經歷——反思醫病關係
編者按:本週的文章來自三位醫師以截然不同主題寫出他們對事情的看法。一位深具睿智的精神科醫師,以其一流的文筆寫出最近醫病雙方常感到困擾的「意外偶見瘤」。他的一句「『多』並不等於『好』」道出深具哲理的回應。一位醫師因為看到兩位病人不理想的治療結果,而深感當初病人、家屬與他們的醫師之間因為沒有建立好關係,導致病人輕忽及拒絕持續追蹤的重要性,而錯失治療的良機,並以此強調醫病溝通的重要。一位老醫師敘述老同學畢業五十多年,在近乎完美的安排下暢遊山水,結果有好友體力不堪而發生遺憾,寫出這年紀應當量力而行,並建議其他更安全且能勝任的活動。近來遇到兩例第一次門診見面就必須告知壞消息的病友,這兩位都是慢性C型肝炎導致肝硬化,在經過其他醫師口服抗病毒藥物治療,C型肝炎病毒已達到根除,但後來因為一些因素而沒有好好地規則性追蹤,到我接手時已到晚期肝癌的階段了。兩位病友就診時,都有家人陪同,告知時當下有種愁雲慘霧的氣氛。第一位為六十幾歲的劉大哥,是C型肝炎病毒導致肝硬化,而且也愛好杯中物,在幾年前因為服用C肝抗病毒藥物而根治C肝病毒後,覺得身體一切無恙,短暫地接受幾次追蹤性抽血及腹部超音波掃描後就斷了聯繫了。此次來門診,是因為覺得上腹部不時有不適的感覺,而且食慾越來越差且體重有下降的情形,他來求診想要檢查胃是否有問題可否做個胃鏡?經過問診以及簡單的身體檢查後,摸到右肋下緣有不規則的腫塊,便跟他說:「胃鏡當然可以幫你安排,但是,這麽久沒追蹤肝臟了,這次一起抽血及做個肝臟超音波吧!」他很爽快地答應,走出診間就逕自去抽血櫃檯抽血以及安排做胃鏡及超音波的時間後就回家了。沒想到幾個小時後,我的手機就收到他的血液甲型胎兒蛋白檢驗危急值(四十多萬)。於是當日我便再打電話問他胃鏡及超音波安排的時間,並叮囑他一定要按照時間前來,到時會再幫他安排後續的檢查以及治療計畫。等到他前來做腹部超音波時,探頭一放到肚子上就看到一大顆的腫瘤幾乎佔滿了整個右肝,連右門靜脈都有被侵犯到了,內心覺得才見沒幾次面的病人,要告知這麼殘酷的事實真的有點難開口。胃鏡做完也發現有明顯的食道靜脈瘤,在胃鏡的觀察下算是高出血風險的特徵,也有預防性地做了環紮術。根據目前的一些證據,跟他委婉地解釋,上腹痛是因為腫瘤的關係,需要幫他做個電腦斷層來做完整地評估腫瘤的侵犯程度,做完之後再好好討論最合適的治療方式。等到做完電腦斷層後回診的那天,妻兒全家都陪他一起來聽檢查結果,電腦斷層結果比預期的還嚴重,不只門靜脈有侵犯到,甚至下腔靜脈也有血栓,肝門附近也有淋巴結腫大的情形,唯一還有機會的是肝硬化的一些抽血數值算起來還可以(Child-Pugh score: A),他兒子提及是否可以肝臟移植?便跟他解釋,目前腫瘤侵犯到大血管以及附近的淋巴結了,肝臟移植不是那麼適合,目前比較可行的治療方式,偏向口服標靶藥物以及最新的免疫治療。經過討論的結果,後來決定採用免疫治療,一開始施打後對一般日常生活沒有影響,但是漸漸地開始有出現肝腦病變的情況,變得日夜顛倒以及對時間及人物有混亂的情形。也是因為他意識混亂,我才從他妻子的口中得知當初不想繼續追蹤,是因為和之前的醫師有溝通上的不愉快所導致。經過三個療程後,再幫他做電腦斷層來評估腫瘤的情況,原本的大顆腫瘤有多處壞死,但左肝也有新生的小顆腫瘤,原侵犯的大血管則是紋風不動,而且腹水以及右邊肋膜積液也都出現了,告訴他妻子這個壞消息後,她一開始也問還有其他積極的治療方式嗎?只是很遺憾地,依目前的醫療是藥石罔效。劉大哥看到我找他太太去病房外談話時就大概猜到結果了,出院後意志消沈、食慾更加不振。因為在家完全吃不下、全身無力被送到門診後,收住院發現腎功能急速衰退、出現肝腎症群以及開始解黑便,有上消化道出血的情形,劉太太跟我說她與小孩其實心裡都有準備了,在最後的階段,主要治療能讓他不要痛苦就好。按照一些治療的準則,能給的藥物都給了,但是因病情的進展最後還是不幸離世了。整個過程,我在他人生的最後半年的時間中經歷了醫病關係的建立,同時反思自己是否也曾讓其他病人如同劉大哥一樣,遭遇不愉快而中斷追蹤,而造成無法及時發現而錯失治療的良機。另一位是八十多歲的巫阿伯,本身也是C型肝炎導致肝硬化,經過口服抗病毒藥物治療後,血液中C肝病毒已經廓清了,一開始都很規則地在我們科的學長門診追蹤,只是後來他覺得每半年就要來追蹤很麻煩,而且只是抽血及做超音波又沒有藥可以吃,覺得不划算,於是就超過兩年沒來醫院追蹤。最近覺得食慾不振、肚子有變大,雙腳水腫導致拖鞋磨擦破皮,小便的顏色也有像烏龍茶般的深色,女兒就帶他來門診求治。經過身體檢查後,鞏膜明顯有黃疸,肚子明顯有鼓脹的情形,超音波檢查發現右肝有個將近十公分的腫瘤且有門靜脈侵犯的情形,腹腔也存有大量腹水。解釋病情時,阿伯因為重聽,對病情有聽沒有懂而在狀況外,女兒則是有點自責怎麼沒早點帶來檢查,問目前有什麼好的治療方式?我則是建議等抽血及做完電腦斷層後完整評估後再來討論,先用點利尿劑及限鹽限水來控制腹水及水腫的狀況。半個月後,很遺憾地,腫瘤侵犯大血管、肝功能狀況不佳,標靶藥物以及免疫治療則是無法申請,女兒一開始想要自費吃標靶藥物,可是聽到價格以及只能延長幾個月的存活時間就打了退堂鼓。之後經過家屬間的商議,決定讓阿伯採安寧緩和的方式。這個案例讓我反思到,老人家缺乏醫學知識,認為沒吃藥就等於沒接受治療,以為在C肝病毒根治後肝臟就安然無恙,而進一步輕忽及拒絕持續追蹤的重要性,導致無法及早發現肝癌而錯失治療的良機。最後,也希望由兩個案例,反思行醫的行為是否能避免讓病人因溝通不良而逃避醫療,最後造成遺憾的結果。責任編輯:陳學梅
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2024-05-18 癌症.卵巢.子宮
卵巢癌為何被稱為「婦科第一凶癌」?初期症狀有哪些?婦科醫點名:有這些「症狀」快就醫
卵巢癌(Ovarian Cancer)被稱為「沉默殺手、婦科第一凶癌」,正是因為它缺乏明顯的早期症狀,出現症狀時也常常被誤認為是腸胃道問題,因此大部份被診斷出來時,都已是第三、第四期。而且也因為新冠肺炎的關係,國人到醫院的次數減少,同樣也減少了健檢的機會,當然也包括了癌檢。究竟卵巢癌的症狀有哪些?CA-125能篩出卵巢癌?怎麼吃可以預防卵巢癌?快由婦科權威陳保仁醫師與宋明樺營養師說給你聽:子宮內膜異位症跟卵巢癌有關係嗎?根據大型統計,在卵巢癌患者當中,發現有七成患者都同步有內膜異位症的狀況。但這不代表內膜異位症就會造成卵巢癌,而是兩者的成因(不正常的排卵、外來的刺激導致卵巢表皮受到刺激的突變)有相當的類似,它們的危險群(晚婚、晚生、比較胖、愛吃高油脂食物等)也幾乎一模一樣。卵巢癌初期難發現!一發現就末期?卵巢癌稱為沉默殺手有兩大原因:1.症狀不容易判別:初期症狀有肚子脹脹,脹氣、吃不太下食物、腹脹導致肚子變大、變瘦。2.因為不容易早期偵測,發現期數晚就可能較難治療。導致發生率稍微上升,但死亡率、死亡人數甚至更高。月經通常不會異常,除非腸胃吸收變差、荷爾蒙變差,月經才可能略有影響。因此若出現經常性(兩三周以上)的腹脹沒有改善,就建議可以就醫檢查。宋明樺營養師:「沒有毒的食物,只有毒的劑量」雖然卵巢癌的發生和遺傳、家族病史、年齡或荷爾蒙有關,但我們可以從飲食控制著手。以下為飲食建議:1.避免高油高糖高鹽飲食:現代人多外食,當中不外乎就是高油高糖高鹽,而高油高糖和卵巢癌有相當的關連,尤其高油的動物性油脂、反式脂肪都可能增加卵巢癌風險。2.一天一餐吃素:間接減少動物性油脂的比例。3.留意澱粉攝取:精緻澱粉(麵包、甜點)會影響血糖、荷爾蒙平衡、身體慢性發炎。如果烤土司、烤麵包等加熱澱粉等溫度過高,就容易產生致癌物質「丙烯醯氨」,進而導致卵巢癌的發生。*用氣炸鍋比較健康?氣炸鍋原理是高溫烹調,因此不管是澱粉、蛋白質、蔬菜,只要透過高溫調理,就可能增加成分的變質。如果長時間攝取,無形中吃下可能隱藏在當中的致癌成分。身體隨時在癌變?如何空出時間修復是關鍵癌症不會突然產生,而是慢慢的長成。我們的身體有抑制癌症的基因,就像是身體的警察,可以幫忙打擊壞人,但如果壞人一直出現,警察來不及撲滅,就可能導致癌症。我們的身體其實隨時都在癌化中,只要有修復期才是關鍵。除了飲食控制外,定期篩檢也很重要。目前就是靠「CA-125」指標來參考。CA-125是一種蛋白質,但不只卵巢受損,只要是發炎、子宮內膜異位症、腸子發炎、月經來時內膜的脫落等狀況,都可能導致指數上升。而CA-125的標準值為35,目前的共識是70以上,就可能要留意了。超過標準值不代表就是罹癌了,它只是屬於篩檢及追蹤指標,並非診斷指標。目前唯一較有共識的是「基因檢測」。專家解析安潔莉娜裘莉My Medical Choice國際影星安潔莉娜裘莉,她之前在《紐約時報》投書My Medical Choice,文中披露自己因為帶有家族遺傳性乳癌/卵巢癌的BRCA1基因變異,所以選擇雙乳切除手術,也計畫進一步接受預防性的卵巢加輸卵管切除手術以減少卵巢癌的發生。BRCA1/2這兩大基因群,可能與罹患卵巢癌、子宮內膜、乳癌、大腸癌等癌症相關,一旦有這些基因,罹癌風險就有可能增加。不過要提醒,但並非只要透過基因檢測就可以檢查出卵巢癌,因卵巢癌只有10~20%與基因有關。還包括受外在影響,像是日常生活中的一些致癌因子,因此,更要注重攝取飲食、體重維持還有運動等,才能減少癌症的發生。也有人會問,拿掉卵巢是否就不會罹患卵巢癌?其實卵巢長癌的病灶在上皮,肚子裡有許多地方和它是同個來源(如腹膜)。因此卵巢拿掉,還是有可能造成腹膜長癌。因此定期的追蹤,與醫師互相溝通,了解治療的風險再下決定,才是良好的醫病關係。責任編輯:陳學梅
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2024-05-13 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫病好好溝通,讓傷害降到最低
【編者按】:本週以「沒有特定主題」邀請幾位常在醫病平台撰稿的「文膽」將他們正在思考的問題,即時形之於文字,幫忙我們度過這幾年來從未發生過的窘境:「編者清晨驚醒,突然發覺手上還沒有已經三篇『成團』的文稿。」做夢也想不到的是,這幾位「武林高手」接到這「廣邀天下英雄」的呼籲之後,居然能即時伸出援手,讓我們即時收到了以「雜牌」成軍的三篇文章。一位負責處理醫院醫療爭議的醫師說出他的心得,「關懷小組透過真心的溝通,讓已經發生的不幸事件,讓病人與家屬了解事件發生的經過,避免誤解而帶著遺憾與憤恨」。一位專門負責醫院安寧療護的醫師在接到家屬提出要求停止所有的治療時,說出:「0到1之間是一個連續的照護光譜,根據病人的病況與時光的推移流轉,我們往往可以在中間找到一個更適切的位置,幫助醫病雙方找到一個最適切的位置,讓每個病人都圓滿,這是作為醫者最快樂的事!」一位資深醫師當本身淪為病人時,領會到「營養師是醫療團隊的重要成員」,點醒了醫療團隊互相尊重感激的重要。這次的三篇文章比起過去每週以某一特定主題邀請專家發表看法的深入討論,可能更有活力更能反映時效,我們將再繼續嘗試這兩種不同的方式徵稿,讓「醫病平台」的深度與廣度百尺竿頭,更進一步。這幾年在醫院擔任了醫療爭議關懷小組的工作,所以有機會參與發生醫療爭議事件時與病人及家屬的溝通。一開始我也對於自己的角色能幫多少忙感到懷疑,因為作為精神科醫師的背景,我對於其他各科的醫療專業,或是法律上相關的規定並不了解,不像有些醫師去進修了法律專業甚至還拿到律師的資格。我參與了幾件爭議事件的協調之後,心中有些感想在此與大家分享。但為了保護當事人,本文中所舉的例子皆經過改編,如有雷同純屬巧合。當醫療的結果發生不如預期的情況時,的確是讓病人及家屬很難接受,複雜的手術或是治療就算了,不如預期的結果也會發生在看似很簡單的治療或是檢查時。有時候不見得跟原先的醫療有直接的關聯,而是不幸的身體發生了另外一個醫療狀況。凡此種種我們最常聽到病人或家屬抱怨的,就是「這是一個這麼簡單的手術或檢查,怎麼會搞成這個樣子,這一定有醫療疏失」。而醫師端只要聽到「醫療疏失」這四個字,很難不馬上生起防衛心,所以醫病關係一下子就會陷入緊張的狀態,溝通就會變得很困難。舉例來說,病人來院是因為腸胃方面的問題,手術很成功,術後也復原順利回到一般病房觀察。可是怎麼會想到,晚間發生了胸痛而檢查的結果是急性心肌梗塞,值班人員立刻會診了心臟科也緊急做了處置並轉入加護病房,但心臟的病情仍然急轉直下,不幸數天後病人過世了。家屬當然不能接受,認為是醫院的疏失,心臟病發後的急救不夠即時,而且手術前的評估也沒有注意到病人可能有心臟病的風險。然而爭議小組找了其他的心臟專家來檢視整個過程,檢討起來一切應該做的程序都已經進行了,只是很可惜仍然沒有挽回病人的生命。而術前的所有評估也都包含了心臟病風險的項目,相關的檢查實在看不出來是屬於心臟病的高風險。在說明協調的過程中家屬的情緒很激動,我們完全可以理解失去親人的悲痛。但也因為這樣,使得我們要解釋整個事件發生的過程變得很困難。家屬們指責當心臟病發時的處理有所延誤,也指控當時的值班人員態度不好,而且沒有充分解釋。另外我們也接收到一年前在本院過世的病人家屬,投訴醫院對於病人過世的前十多個小時,醫療人員的態度不好,導致他不再信任醫院了。由於時間發生在一年前,我們小組很認真的回頭翻找病歷,並盡可能的去訪問當時上班有接觸到病人及家屬的同仁,釐清事情發生的經過。原來病人的病情已經到了末期,過世前一週主治醫師告知家屬們可能預期的生命不長,因此家屬們在那段時間都盡量來探視病人。病人因為已經臥床一段時間,所以請了看護在旁照顧。病人過世的前一晚,當病人的呼吸心跳開始變差時,家人並沒有在身邊。因此護理師請看護幫忙通知家人來院,做臨終陪伴。病人在隔天接近中午左右在家人的陪伴下過世了。但家屬不滿意的是,為何是看護來通知家人病人即將離世,而不是護理師或是值班醫師。而且家人都趕到醫院以後,也沒有醫師來好好說明病情,詢問在護理站的護理師,只說已經通知值班醫師了,值班醫師知道病人是末期且瀕死的狀態,先前已經選擇了不急救的決定,所以值班醫師沒有特別的醫囑。過程中家屬覺得護理師冷冰冰,沒有同理心,讓急忙趕到的家屬在不知道接下來會發生什麼的情況下,只能在病房等待。雖然隔天一大早,主治醫師和醫療團隊成員都有來關心,並協助讓病人順利往生,但家屬還是感覺前一晚的經驗很不好受。當然我們的小組盡力表達醫院的歉意,在家屬即將失去親人時,沒有提供該有的支持與撫慰,也承諾會對所有的工作人員,加強同理心以及即時病情說明的訓練。對於第一個心臟病發而病人最後過世的案例,小組除了仔細的做醫療專業上面的審視,事實上也訪問了主治醫師,主治醫師的回答讓我很動容,跟在對家屬們的協調會上說明病情時的冷靜、理性完全不同。他問我們小組,「家屬有沒有想過,其實發生這樣的事情,主治醫師心裡也會很難過,甚至都會懷疑行醫這條路還要不要繼續走下去!」可惜這樣誠摯的心情,在面對家屬時,因為緊繃的氣氛沒有辦法傳達出來。我的經驗,絕大多數的醫療人員,面對不理想的結果,其實第一個想到的都是檢討自己有沒有哪裡做錯,也很自責。但可惜的是,或許我們醫療專業的訓練,使得我們面對家屬說明時變得太理性,而讓人誤以為醫療人員就是鐵石心腸,沒有同理心,遇到問題只是忙著撇清責任而已。而第二個案例,是我們在非正規上班時間(如假日或是夜間)容易遇到的狀況。因為不管是值班的醫師,或是當班的護理人員,都不是原來的主治團隊,沒有辦法像原來的醫療團隊跟病人及家屬有好的醫病關係。所以除了必要的醫療處置,沒辦法如原來的團隊一樣提供更細膩的支持與照護。而假日或是夜間的醫療人員人力本來就少,值班醫師可能在病房的另一頭忙得焦頭爛額,護理師也一樣。而回應家屬問題的護理師,很可能不是照護那位病人的護理師,所以面對家屬的問題,只能給一個標準答案——「值班醫師知道了,目前先觀察」。當然我們小組後續的檢討,提醒所有的醫療人員,即使是在假日或夜間人力不足的時候,對於臨終以及病情快速惡化的病人,要盡可能的說明當時的病情狀況,更應該謹慎應對,不要讓家屬感受到冷冰冰或是不關心。但是也想藉著這個機會,讓社會大眾能夠了解一點醫療現場的限制。我們了解每一個人都很重要,也都應該得到最好的醫療照顧。只可惜醫療的現場大概不可能跟電視電影中所呈現的那樣,一旦發生症狀,馬上有整組醫療人員衝進來,在幾分鐘之內做完所有的檢查,然後突發的問題就迎刃而解了。很多該做的檢查,例如抽血結果,最快還是得等30分鐘到一小時;而內視鏡、電腦斷層、核磁共振等,除了很可能當時檢查室已經有病人在做檢查,即使用最急件插隊的方式,也得等正在接受檢查的病人的做完才能進行。另外我們小組在跟病人家屬溝通時,都會感謝他們把他們所經驗過的事情告訴我們,讓醫院有檢討改進的機會。對於不如理想的結果,他們所經歷的痛苦、不舒服也表達我們的歉意。我發現大部分的病人及家屬,是想要知道事情是如何發生的,以及接下來如何補救,不見得就是要處罰醫療人員或者要告醫院。所以我們醫院的醫療爭議關懷小組,在今年「醫療事故預防及爭議處理法」正式實施前,就已經運作好幾年。因為對醫病雙方而言,傷害最大的就是對簿公堂。走上司法訴訟之路通常很耗時,而且醫病雙方在攻防之間為了保護自己最大的利益,一定會提出對自己最有利的佐證,而家屬所想要知道的「真相」是否可以大白,那就很難說了。感覺上,這幾年醫療爭議的案件不少,我們小組成員之間都會互相挖苦,一定是某人吃了鳳梨太旺。可是我們也知道醫療爭議的案件,是不可能沒有的,因為醫療存在著必然的不可確定性,再簡單的手術與檢查還是存在著一定的風險,即使醫院做好品質與風險管控,就或然率而言,意外還是可能發生。最後誠摯的期待,透過真心的溝通,讓已經發生的不幸的事件,能夠讓病人與家屬了解事件發生的經過,避免誤解而帶著遺憾與憤恨很長一段時間。醫療團隊也能夠透過這些痛苦的經驗,盡可能的去改善以預防下一次的發生。責任編輯:吳依凡
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2024-05-11 名人.許金川
許金川/白天晚上都巡房,那有時間行房?
病人問醫師:「我看你白天也巡房,晚上也巡房,真辛苦,那你怎麼有時間行房?」醫病關係真好,病人還關心醫師的房事!病人生病常千變萬化,何時出狀況不一定,因此定時或不定時查房成了醫師常規生活的一部分。只是看在外人的眼裡,尤其準時上下班人的眼裡,就會讓人擔心醫師的家庭生活—性生活,怎麼辦?需要醫師緊急停止「行房」,趕快去醫院「巡房」的情況有哪些呢?第一種大概是懷疑腦出血,須緊急手術處理以免腦壓升高,影響呼吸心跳,危及生命。此外,就是腦血管突然塞住,血流不過,半身癱了,例如心律不整、心房震顫忘了吃抗凝血劑,心臟的血塊跑到腦袋內引起腦中風,此時就必須動手術將血塊取出,或用導管將血塊夾出,以挽救生命。腦部以外,需要緊急處理的疾病應該是心臟疾病了,心血管不通、堵住了,心臟沒血流供應,引起胸悶胸痛,不緊急處理會引起急性心肌梗塞,此時醫師需放下一切、穿好褲子,到醫院緊急幫病人做心導管檢查,把心血管打通或放支架,以搶救生命。除了以上心及腦的疾病之外,突然大吐血,血壓降低者,可能肝硬化、引發靜脈瘤破裂出血,此時也需醫師緊急做內視鏡,將出血的血管給紮起來或打強力膠將血管凝固,否則可能因出血過多引起休克死亡。此外,就是各種外傷例如槍傷或交通事故引發各種內出血,例如心包膜出血或肺挫傷大量出血或脾臟破裂出血或肝臟破裂出血或四肢受傷,骨頭斷了等這些都需要醫師緊急拋下一切,緊急上陣。還有一種情形,就是突然右上腹痛厲害,人昏厥過去,這種情形在以前常碰到,通常是肝癌太大,破裂出血,血壓降低,此時除了緊急輸血之外,也需要請放射科醫師及時做血管栓塞,將肝癌的血管堵住,以免繼續出血,同時將營養肝癌的血管堵起來,以達到治療的目的。總而言之,不少醫師的工作就像是打火兄弟,一有狀況就必須緊急動起來,拋下新婚妻子,拋下啼哭的幼兒,紮緊褲帶,穿上綠衣,戴上綠帽,趕緊去救人,雖然工作上不至於像打火兄弟一樣出生入死,甚至犧牲生命,但醫師常為了救人而忽略了自己的健康,例如因血壓太高在開刀房倒下去的,有B肝而疏於定期檢查等肝癌末期才發現而往生者,或從未做過大腸鏡而死於大腸癌者時有所聞。一旦這種情況發生,不要說「行房」、「巡房」,可能就是醫師自己躺在「病房」與死神搏鬥了。●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型C型肝炎暨肝癌治療小手冊,最新的好心肝會刊已出版,歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線0800-000-583或上網:www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
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2024-05-06 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫學生不只是醫學生:醫學視野下的人文之旅
【編者按】:本週的主題是各校分享「醫學人文的教與學」。這次分享三篇文章的醫學院,包括一位還沒進入臨床階段的醫學生,介紹他如何由課堂老師的啟發使他學到醫學與人文的課程可以當作一個橋樑,橫跨醫學與各種領域,思索兩者碰撞出的火花。同時也分享課程提供許多參訪活動,是一種記憶的傳承,讓學生對學校產生強烈的歸屬感、認同感,而領悟「醫學與人文可以說是一門貫穿人生的重要課程」。一位在臨床實習的醫學生描述在他所參與照顧的一位病童的整個治療過程中,見證了小男孩透過藝術治療,展現了驚人的勇氣和力量,而在告別式上,音樂治療師用小男孩生前最愛的歌曲改編成樂曲,溫暖的陪小男孩完成生命的最後一哩路。更難得的是,這學校的醫學人文課程的主要負責教授,雖然目前借調台北市衛生局長要職,看到了兩位醫學生的報告後,居然在夜深人靜時,寫出作家吳晟面對自己孩子們時所說:「最沉重,也是最甜蜜的負荷!」是各醫學院校負責醫學系人文課程的老師的最佳心情寫照。謹在此對這些老師致上最大的謝意與敬意。過年在與親戚聊天的時候,他們都會問我:「醫學系有那些課程?」此時,我會很有自信地跟他們說,醫學生的課程除了醫學專業的課程外,我們還有許多人文相關的課程。我覺得醫學相關的課程是種「硬實力」,能培養醫學生的專業技能;而人文相關的課程可以增加醫學生的「軟實力」,訓練醫學生的批判性思維、團隊合作、溝通能力等,這些能力在學術交流和醫病關係上都扮演著重要的角色。醫學與人文是所有大一醫學生都會修的課程,課程內容十分多元,涵蓋許多主題,包含藝術、歷史和文學等。有一次的主題是醫學與攝影,透過徐思淳醫師的介紹,讓我了解到每一張照片背後必定會有個故事,藉由構圖與光影傳遞給觀眾,這是一種無聲的語言,有時反而比話語更具有份量及震撼力。課後的討論是:「若你/妳要策劃一場攝影展,請以『疼痛』為主題,請問你/妳會選擇哪類照片進入展場,而這類照片能傳達哪些意涵?」這可能是痛苦的表情、嚴重的傷口、或是疼痛治療的過程。這樣的展覽不僅可以提醒觀眾疼痛的存在,更可以透過藝術的方式傳遞關懷和理解。因此,醫學與人文的課程可以當作一個橋樑,橫跨醫學與各種領域,讓我思索兩者碰撞出的火花。除此之外,醫學與人文課程也提供了許多參訪活動,以台大校史館的參訪為例,同學們可以親自感受校史館的氛圍,長著綠蘚的十三溝面磚有久耐風霜的傲然,斑駁的牆面則有歲月駐足的印痕,這些真實的感覺十分可貴。不僅如此,校史館內的文物保存著台大歷年的校園風情,這是一種記憶的傳承,讓我對台大有很強烈的歸屬感、認同感。對我而言,醫學與人文課更是一個望遠鏡,不僅讓我能夠遠觀整個醫學世界,更能聚焦在我有興趣的部分。在陳彥元醫師講述台灣醫療史的時候曾提到「漢醫」,這讓我開始省思台灣從傳統中醫到西方醫療的漸變過程,透過課後的查閱資料,我對於傳統中醫愈來愈有興趣,在大一下的時候我便修了張嘉鳳老師的中國古代的醫療與文化,更進一步的認識傳統中醫。最後,透過這個望遠鏡,我能更清晰地看見醫學與各種領域之間的連結,更重要的是這些連結對於病人、醫學專業和社會的影響。因此,對我而言,醫學與人文的可以說是一門貫穿人生的重要課程。責任編輯 吳依凡
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2024-04-19 焦點.杏林.診間
醫病平台/護理人員應該得到他們受之無愧的尊重與感恩
【編者按】:醫病平台在春節過後,邀請到兩組護理人員就他們的不同位階分享他們對護理教育以及護理工作的感受與心聲。在第一組(2/19,21,23)的護理系師生寫出他們對「護理工作的學與教」的看法,第二組(3/18,20,22)護理系畢業後在國內經歷過不同的臨床職場訓練,而走入不同生涯規劃的心路歷程。他們分享護理工作的心得,也發出希望提高「友善職場環境」的呼籲。感動之餘,我們邀請了兩位醫師發表他們對護理師需要得到尊重的看法。一位當過兩個大醫院的行政首長又是護理界傑出領導人物的夫君,寫出護理人員的奉獻以及他們應得的尊重。→想看本文衛福部王必勝次長寫出政府對護理人員的肯定以及正在改善的政策。→想看本文本人也從醫學教育的角度指出國內外護理人員在臨床醫學教育的重要性。我學生時代對精神醫學非常有興趣,當我醫學院畢業時,台灣所有醫院與醫學院都是以「神經科」與「精神科」合為一體的行政教育單位「神經精神科」,而因為工作性質,護理人員在這專科遠比起其他臨床學科更受到重視。我在這環境下,完成台大醫院住院醫師四年加上主治醫師一年之後,我於1975年到美國進修「神經科」。因為制度不同,我在台灣的畢業後五年的臨床訓練都不被承認,而必須從「神經科」第一年住院醫師做起。這是我是生平第一次出國,語言與文化方面的隔閡造成我在臨床醫師與病人的溝通產生許多可能一般美國醫師不會是問題的問題。記得初到美國時,我對語言、口音以及美國人的俚語(slang)的不了解引起許多困擾,使我深深感受到這些「白衣天使」幫忙我了解病人與家屬的需要,我才能給予病人最好的照顧。後來當我完成訓練,當了主治醫師,在醫學院也積極參與醫學生的臨床醫學教育,最慢慢爬升到教授,並負責住院醫師訓練計畫的主持人以及醫學生的臨床教師。我常常不忘提醒住院醫師與醫學生如果不理解病人或家屬的反應時,最好的老師就是請教病人的主責護理師,才能對病人與家屬得到更深入的了解,而尊重護理師的好處也常常影響了這些「習醫者」的態度,使他們更能與病人及家屬建立更好的醫病關係。長年在國內與國外的醫療照顧經驗,讓我領悟到「白衣天使」的重要。同時在幫忙病人與家屬做困難的醫療決定時,護理人員常是最理想的幫手。護理人員有時比醫師花更多的時間在床邊照顧陪伴病人,而能及時地給予病人止痛、解憂。在我目前所工作的教學醫院,我們對剛披上白袍由醫學院走入醫院實習的醫學生,都安排資深護理師擔任「教學個管師」幫忙他們,而發覺這些醫學生從這些「學姊」身上學到了如何與病人、家屬溝通,找到自己能為他們幫忙的地方,而學生也發覺這些參加教學的護理師都非常願意幫忙醫學生。最後,我想說出我藏在心裡很久的個人觀察,我注意到在國內很普遍的現象是病人與家屬對醫師表達感激時,好像都忘了這些白衣天使所做的努力,有時我看在眼裡,忍不住會對病人與家屬說,「許多你們所感激的療護是透過護理師的幫忙,透過他們對你們的關懷使我們醫師才更了解你們的需要,要感謝的是護理師,而不是醫師而已。」記得身為醫學教育界所推崇的美國哈佛大學前醫學院院長費德曼醫師(Dan Federman)來台訪問時,他介紹他的夫人說:「當我在醫學生時代到醫院開始臨床實習時,我發覺這位護理師教我這麼多我過去不懂的照顧病人的訣竅,而我要離開這病房時,我還有許多還沒學完的,所以我就娶她做終生伴侶,以完成我的「續醫學教育」(continuing medical education)。」這非常幽默的介紹成了我難忘的回憶。的確,護理人員除了與醫師一起直接參與病人的醫療照顧以外,他們還替病人與家屬除憂解惑,做了許多其他醫院同仁都沒有注意到的貢獻。在台灣,護理人員長期地扮演「無名英雄」(unsung hero)的角色,現在應該是時候,讓台灣社會與醫院、醫學院以及醫療團隊對護理人員表達他們受之無愧的尊重與感恩。同時也衷心希望衛福部護理司蔡淑鳳司長所提出的護理人力政策整備12項策略計畫能付諸實行,才能使這些勞苦功高的護理人員繼續發揚他們偉大的傳統。延伸閱讀:2/19 護生看醫療環境2/21 我的護理志業2/23 護理友善職場環境維護,沒有局外人——將心比心的教學3/18 有護理師在,真的讓我們很安心3/20 感謝護理職涯中的你/妳,成為我持續在護理工作努力的養分3/22 由護理臨床教育反思護理專業與自我成長4/15 請對護理人員給予應得的尊重4/17 改善護理人員執業環境是我們責無旁貸的工作責任編輯:吳依凡
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2024-04-01 焦點.杏林.診間
醫病平台/角色易位的體驗——由醫師身份轉變為病人家屬
【編者按】:本週的主題是「當醫師變成家屬時」,由三位醫師分別寫出自己的家人生病時的心路歷程。一位醫師正在為病人進行內視鏡檢查時,父親急電告知心臟不適,但他卻無法即時回家照顧、事後陪父親看病,發現自己以家屬立場對一些「司空見慣」的醫療作業,如不同醫療的選擇以及簽同意書都有截然不同的感受,而對自己的醫療行為產生深刻的反思。一位老人醫學的專家由祖父被發現倒地、骨折、臥床、意識混淆、到最後死亡的親身經歷,聯想到正在照顧的老病人面臨的生命末期,而感慨在高齡病房裡,照顧這些失能老病人的人生最後一段路,就如他所希望阿公能獲得的醫療照顧一樣,能走得「無病無痛」,走得有尊嚴。一位退休的老醫師,寫出自己正面臨摯愛的胞妹罹患失智症的不捨。他深知,到目前為止,阿茲海默失智症的病程是一條走下坡的不歸路,不論做得好不好,盡量鼓勵失智者去做她還能做的。同時家人也要學會欣賞失智者仍保有的部分,不要為其失去的能力嘆氣、婉惜。平常在臨床照顧病人上,遇到許多病人以及病人家屬,雖然自認為常常以同理心來替對方著想,尤其在臨床處置需要進行侵入性檢查及治療時,直到去年底遇到家人生病時才有更深一層的體會,因為以前或許是站在籬笆的另一端來看待,直到親身經歷過才知道身為病人家屬的不安及惶恐。在一個正在幫病人做胃鏡及大腸鏡的下午,剛好做完一位病人的檢查,在等候下一位病人的準備空檔時,突然接到父親的來電,告訴我他忽然覺得心悸不舒服,用家用血壓計血壓量不太出來,用家裡的聽診器聽到心臟跳動得很快,問我目前該怎麼處理?該去附近的診所還是去醫學中心的急診?我聽症狀比較像是心律不整,但是無法確定是哪一種心律不整,故請他趕快叫救護車到以前服務過的醫學中心急診。掛完電話之後,心中還是覺得七上八下的,在幫下一位病人做完大腸鏡後,又撥了電話回去問看看到了醫院了沒?當時電話那頭是母親接的,說快到了,因為怕等救護車太慢,且老人家不喜歡讓救護車開到家門讓街坊鄰居出來觀看發生什麼事了,雖然覺得有點不知道該說什麼,還是請他們要注意安全。因為他們不是醫護人員,不曉得心律不整的病情變化嚴重性,覺得症狀還能忍受才自行開車前往。於是,我又懷著忐忑的心情做下一位病人的檢查,做完這位病人的檢查後,又打了通電話詢問目前情況如何?父親說心律不整有被處理了,他請急診醫師跟我說一下情況,對方告知我父親是陣發性心室上頻脈,狀況經過藥物給予後,心跳速率已經緩和下來了,觀察一下子後會返家再回心臟科門診追蹤治療,於是跟他道謝後,麻煩幫忙掛一位專門做心臟電生理治療的醫師門診。知道確切的病因後,忐忑的心情才緩和下來。過了週末後,剛好遇到年度休假,便陪著父親回診去了解心律不整的後續處置,那位醫師看了當時的心電圖之後,說心臟的傳遞系統中多了一條會放電的迴路,需要住院做電生理檢查來把線路給電燒掉,我父親回頭看了我一眼,我其實也有點震驚,雖然知道該這樣處理,但是對於自己家人遇到這種事還是會有點惶恐及不安。於是我就請教醫師:「做這檢查風險很高嗎?」心臟科醫師:「風險不高,但是侵入性檢查還是有一定的風險。」我問父親:「既然風險不高,您想做嗎?」父親:「那就做吧!不然還是有可能會再復發。」走出診間後,我傳簡訊問了一位也罹患相同疾病的學長,剛好也是這位醫師處理的,術後狀況良好。他向我推薦這位醫師的技術,於是我也跟父親提及學長的情況,讓他放心地接受治療。下午辦理住院,隔天一早就接受檢查及治療。其實我內心還是覺得不安,雖然風險不高,腦中還是會浮現有哪些可能的併發症,心像是懸在半空中那樣不安,直到隔天做完檢查後,醫師說造成心律不整的病灶已經處理掉了,過程很順利,做導管的部位看想不想用自費的止血棉讓傷口比較容易凝血,我就跟他道謝,該用什麼就用。於是懸在半空的心就終於放心了,隔天狀況穩定就出院了。經歷過這件事後,我才比較能體會身為家屬的感覺,尤其需要做侵入性檢查及治療時的心境,也更能體會那種不安的感受。這幾年照顧病人的心境,也是抱持著:「我對病人的關心以及體貼的行為,也希望有朝一日家人或是自己生病時,也能被相同地對待。」雖然同意書上都會寫有哪些併發症以及發生機率,當併發症發生時,病人及家屬的感受以及煎熬真的沒有經歷過的人是不會暸解其箇中滋味。同意書上的文字是冰冷的,如果醫師可以再有溫度又有耐心地向病人解釋有疑問之處,如果治療過程發生併發症以及不順遂,也會與病人一起面對並想辦法處理,對建立和諧的醫病關係會有很大的幫助。經歷過這一事件後,也能體會過去曾經遇過對侵入性檢查及治療很焦慮的病人及家屬的心境,或許對醫師而言,這些侵入性檢查及治療算是日常的例行性業務不是什麼大事,但對病人及家屬而言,可能是久久才遇到一次,而且對於疾病的未知及不確定性,也可能在治療的過程發生併發症及副作用,讓我學習到對病人及家屬的擔憂要更體貼及具同理心。責任編輯:吳依凡
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2024-03-22 名人.張金堅
「你當醫師,或許就能治好我的病。」父確診開放性肺結核,張金堅受父影響決定執醫,奉為終身志業!
外科醫學會今年頒發「終身成就獎」給予乳癌基金會董事長張金堅及亞洲換肝之父、高雄長庚榮譽院長陳肇隆,表彰兩位醫界典範四十年來在乳癌治療、肝臟移植等醫學領域的卓越貢獻,元氣網刊出兩位得主專訪,分享他們的生命故事,也紀錄台灣醫療發展進步的軌跡。全方位守護乳癌病友 奉為終身志業 曾獲「癌聯會癌症醫療終身成就獎」、「中華民國醫師公會全聯會台灣醫療典範獎」,張金堅教授在近30年前創立「乳癌防治基金會」,將照護乳癌病友視為終身志業,並成立全台第一跨科別整合醫學會──「台灣乳房醫學會」,緊密結合關懷病友、臨床醫學,成為全方位的乳癌姊妹照護者,堪稱外科醫界典範,獲頒今年台灣外科醫學會年會終身成就獎。張金堅在求學期間靠著清寒獎學金、家教收入完成學業,畢業進入職場後,提攜後進不遺餘力,熱心教學,以「教書不要繁複,而要精簡」等原則,規畫「外科核心一百」臨床敎學方案。另編輯外科住院醫師手冊、外科急救手冊、外科臨床案例及手術圖譜,成為實習和住院外科醫師的學習教科書範本。在醫學研究方面,著重於跨領域的團隊研究,整合台大醫院、醫學院、工學院、電資學院研究人員,完成學界科專大型計畫的研究,6年產學合作,研發專利10項以上,技轉生醫業者,其中包括,台灣首創電腦輔助診斷軟體,促使台灣的醫療生技產業加速升級。此外,張金堅帶領台灣頂尖的醫學人才及物理、力學、材料學、數位資訊等專家,探討血管新生的奧秘,完成「血管新生相關疾病診斷與治療新技術研發」,證實腫瘤及缺血性、發炎性、感染性和免疫性疾病,均與血管新生缺陷有關,研究成果相當具有前瞻性。家貧苦讀 力爭上游的模範生張金堅為早年台灣社會家貧苦讀、力爭上游的模範個案,他在家裡排行老五,出生於1946年,張父因只有小學畢業,謀職不易,格外重視孩子教育,鼓勵六個孩子唸書,堅信只要考上大學,才有機會翻身,脫離貧困。張父在台灣鐵路局擔任「司爐」,主要工作是將煤塊鏟進鍋爐,透過高溫燒煤,讓蒸氣火車往前行駛,因工作環境惡劣,身處封閉空間,空氣裡盡是煤灰,埋下罹患肺結核的因子。張金堅醫師就讀台中一中時,張父確診開放性肺結核,經常大量咳血,被強制隔離在八卦山療養所,家人只能在假日至彰化探望,交談時必須隔著玻璃。當時父親一句「如果你當醫師,或許就能治好我的病。」讓張金堅萌生了執醫意念,第一年考取台大電機系,隔年重考,如願考上台大醫學系。就讀期間,父親因病離世,所以考慮畢業後專攻胸腔內科,拯救更多肺結核患者,以告慰父親在天之靈。矢志刀到病除 專攻乳房外科但在選科前夕,他體悟到「刀到病除」是外科醫師職人精神,對於患者的幫助更為直接,例如,切除惡性腫瘤,就能救人無數,因而換至一般外科,師承當時全台外科權威、被尊稱「雷公」的台大外科主任陳楷模,在恩師引領下,鑽研當時仍屬冷門的乳房外科。1965年考取台大醫科,至1996年晉升台大外科部主任,張金堅醫師是當時台大醫院最年輕的主任。1997年3月8日婦女節當天,張金堅與現任台大醫院乳房醫學中心主任黃俊升師徒兩人,攜手創立「財團法人乳癌防治基金會」,期許癌友在基金會的陪伴和扶持下,面對衝擊(Impact)、接受全人照顧(Care),迎向飛躍重生(Revival)。同年12月,張金堅教授創立跨科別整合的「台灣乳房醫學會」。他表示,乳癌治療層面甚廣,舉凡外科手術、化療、放療、荷爾蒙治療、標靶治療,相關科別眾多,包括,乳房外科、放射腫瘤科、血液腫瘤科,唯有加強相關科別之間互動、學術交流,才能提升台灣乳房疾病治療水準,減輕癌友治療過程的奔波辛勞。台灣乳房醫學會跨科整合 洞燭機先張金堅表示,乳房醫學會是台灣第一個針對單項疾病而成立的跨科別學會,隨著治療藥物及技術的精進,所招募的會員對象也愈來愈廣,一般外科、腫瘤內科、放射腫瘤科、影像醫學科、病理科、整形外科等等,而照護團隊也擴及護理師、營養師、個案管理師、心理諮商師等。從1997年迄今,歷時27年,難以想像,當時張金堅教授在癌症治療領域上,就有著如此獨到的見解。他認為抗癌藥物研發精進,勢必朝向個人化精準醫療,因此,在規畫乳房醫學會時,籌組多專科團隊,高瞻遠矚、真知灼見的精闢預判及見解,著實令人敬佩。行醫逾半個世紀,始終重視乳癌病友身、心、靈,致力於全人醫療,舉辦上千場乳癌預防及篩檢活動,以及病友會、專題講座,被喻為台灣國寶級乳癌權威。醫療科技日新月異,張金堅教授認為,醫師也需與時俱進,持續進修,即使行醫已50年,目前繼續看診,從事公益活動,工作忙碌,但他仍不斷吸收基因檢測、免疫療法、AI大數據應用等醫學新知。善用科技的進步 更重視人性的溫度在醫學年會上,張金堅教授以「刀起刀落的外科醫學人生──刀上救病人、刀下救地球」為題發表專題演說。他表示,數位、虛擬、AI大數據等科技確實能讓醫學跨出驚人的成長步伐,例如,精準判讀影像圖片、元宇宙醫學大幅縮短了臨床試驗時間,手術傷口從大變小,甚至術後不見疤痕,但只能將醫療科技視為輔助角色,如果全盤依賴,則有可能走火入魔,而漠視了患者的真正需求。另譬如,再過一、二十年,真正的醫療機器人應已問世,屆時醫療水準突飛猛進,大幅提升手術成功率,且可節省許多人力及醫療成本,但可想而知的是,醫病關係恐趨於冰冷,因為缺乏人性互動與關懷。此外,手術後的導管、耗材等醫療廢棄物愈來愈多,造成嚴重環境汙染,等於「救了病人,卻汙染了地球」,張金堅教授強調,「醫療必須回歸人文人性」,醫界應該思考「這到底是進步還是退步?」能否想出兩全其美的方案,既可救人,又能不增加地球負擔,必須對未來後代子孫負責。數位科技跨足至醫療,這讓張金堅教授經常反思,擔心一味地求快比好,講究快速知識,恐讓傳統的緩效知識逐漸萎縮,許多醫事人員如果學習腳步慢一點,跟不上時代腳步,很快就被淹沒。更值得討論的是,科技是離不開人性,在醫療上,仍須重視人與人(醫病)之間互動溝通。張金堅教授強調,醫師在運用數位醫療、AI大數據時,仍須保持執醫初衷,具有同理心,保有悲天憫人的情懷,以及關心飽受疾病折磨的病患,不能捨棄醫學倫理、傳統文化及生活美感。即將80歲的張金堅教授對於科技新知又愛又畏,如果拒絕接觸,堅決抵抗,勢必成為「數位科技文盲」,但面對及學習時,卻又深感惶恐,因為充滿挫折與挑戰,但他深知處於不可逆的數位時代,必須「活到老、學到老」,才能與時俱進。掌握抗癌新趨勢 更要顧及病患權益對於免疫治療、細胞療法,張金堅教授表示,這是抗癌的新趨勢,從最開始的化學治療,乃至於標靶治療,最近十年則進展至免疫治療、細胞治療,在幹細胞、誘導性多功能幹細胞等技術日趨純熟後,已被視為治療癌症、心血管疾病等重大突破,寄以厚望。不過,部分生技業者打著「再生醫學」旗幟,誇大幹細胞治療效果,容易招貼負面形象,不利於細胞療法的發展,張金堅教授呼籲,政府及立法院務必嚴格審議「再生醫療雙法」條文,在醫療創新與病患權益之間找出平衡點,不要讓昂貴的細胞療法成為「富人醫療」。隨著時代演進,外科早已不是醫學系學生首選科別,因為專業訓練過程艱辛,工時長且不規律,常擠壓私人領域,幾乎沒有生活品質可言。再者,醫病關係緊繃,可能面對漫長的醫療糾紛或訴訟,身心備受煎熬折騰。因此,張金堅教授讚許新一代年輕外科醫師,願意勞心勞力地投入外科領域,但提醒,應時時謹記著醫師誓詞,保有救人的使命感、責任感。電影中的受人景仰、天下第一的武俠英雄,必須學習各種武藝,勤加練習,歷經時間的淬練,終底於成。如果想成為一名優秀的外科醫師,難度更高,除了擁有高超的手術技巧,雙手靈敏,還需具有高人一等的抗壓力,能在關鍵時刻做出精準正確的判斷,最重要的是,要保有熱情與善良,懂得如何與病人、家屬懇切溝通。外科醫師的訓練 學無止境一次手術成功,執刀的外科醫師當然功不可沒,但這不是單打獨鬥,背後仰賴著堅強醫療團隊的緊密合作,過程中需與麻醉科及其他專科醫師、護理師等人齊心協力。因此,如何培養出團隊合作的默契,也是外科醫師不可或缺的訓練項目。張金堅教授表示,數位科技無所不在,對於醫療及病患來說,可以是福氣,但對外科醫師而言,卻是一大挑戰,因為必須學習的事物與技巧愈來愈多且複雜,新世代外科醫師除了持續吸收新知、累積手術經驗,還應具有前瞻性思維,保持機動性、靈活度,與時間賽跑,才能在數位洪流中屹立不搖。在乳癌治療領域,張金堅教授獨具慧眼,在近30年前即預測個人化精準治療世代的到來,成立國內第一個乳癌病友協會「乳癌防治基金會」,以及跨科別整合「台灣乳房醫學會」,陪伴數萬名乳癌姊妹走過人生低潮。早期撰寫外科臨床敎學教科書,為台灣外科醫學奠定深厚根基。近年來,致力於產學合作,從臨床醫學走入實際產業運用,畢生奉獻杏林,張金堅教授獲得本屆台灣外科醫學會年會終身成就獎,實至名歸。外科醫學會頒發「終身成就獎」的同時,也頒發獎金廿萬元給張金堅,他把獎金全數捐出,其中十萬元捐給長期關注氣候變遷的台灣健康空氣行動聯盟,另十萬元捐給長期關注動保及友善動物的「貓咪也瘋狂公益協會」。保有熱情與善良、有同理心,還與悲天憫人的情懷,是張金堅始終不忘的執醫初衷。責任編輯:陳學梅
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2024-03-20 焦點.杏林.診間
醫病平台/感謝護理職涯中的你/妳,成為我持續在護理工作努力的養分
【編者按】:本週是由三位護理系畢業有一段時間,經歷過不同的臨床職場訓練,走入不同的生涯規劃,分享他們對護理工作的心得。一位護理師以本身在產房待產的親身經歷,與先生深深感受到,護理師以一件毯子緩解生產的緊張與不舒適,見證了身受痛苦的病人可以透過護理師溫柔的陪伴與照護,緩解疼痛與焦慮,而護理師也能從病人和家屬的感謝和笑容中獲得成就感。→想看本文一位目前已離開每天面對為病痛所苦的癌末病人的護理師,回想過去由不同的病人與家屬帶給她的心得:「生命的選擇沒有對錯,極限之外,不一定會有奇蹟,但一定會有愛」、「人生有很多種態度,『承認』這種態度需要的是勇氣」、「我們不是選擇放棄,是選擇把握當下」、「在護理工作中追求『變成更好的自己』」。一位經歷國內臨床護理工作、公共衛生研究團隊,而今在國外又回到臨床護理工作的護理師,一方面感謝國內臨床過往的同儕上司形塑了注重專業判斷、批判思考、視病如親的單位風氣,但更珍惜國外同儕彼此教育、提供有建設性的建議,才能相互琢磨、一起成長。希望透過「醫病平台」,台灣社會可以更了解護理師在醫療團隊的重要。唸書的時候,學校裡一位我很欣賞的老師,她在課堂上告訴我們,她曾是某間醫院的護理師,她告訴我們那是一個癌症護理專科訓練很棒的地方,於是學校畢業後,我選擇到該醫院擔任護理人員。現在回想起來,在那裡擔任護理人員五年多,成為我的生命中很重要的養分,我很珍惜每一段寶貴經歷。當時我所屬的單位是血液腫瘤科與造血幹細胞移植病房,也是人人稱為腫瘤界的魔王病房,初入病房時花了蠻多時間及心力去適應,尤其台語說的不流利的自己,在幫病人進行護理評估及照護措施時,曾讓病人糾正我台語發音或措辭不佳的狀況。幫病人放置周邊靜脈留置針時,因為無法一次就放置成功,而被病人拒絕再讓我放針的經驗,當下的我確實很挫折,後來向號稱「一針就上」的學姐和護理長討教放置靜脈留置針的技巧,經過不斷練習後,我逐漸克服這類問題。感謝且珍惜身邊願意幫忙及教導自己的同事和長官,以及臨床上各種的內在及外在支援,讓我克服初入臨床時的種種不適應。透過累積更多照顧病人的經驗,我逐漸可以與護理長、同事、主治醫師等醫療團隊互相討論學習,一起為病人的病並肩作戰,一起參加病人的告別式,一起為病人的離開大哭,一起為好起來的病人開心,許多病人的生命故事成就如今在護理職場上持續努力的自己。生命的選擇沒有對錯,極限之外,不一定會有奇蹟,但一定會有愛 工作第二年我認識了莊阿姨,她因乳癌治療後引發急性骨髓性白血病,在我們病房順利完成治療後,後續進行異體造血幹細胞移植。莊阿姨是一位西點烘焙師,先生在她移植期間與她離婚,後續她靠自己的能力養育兩個兒子,後來兩個兒子也順利陸續到美國念書。長久的疾病治療與移植過程,讓阿姨與醫療團隊建立起彼此互相信任、尊重及同理的醫病關係。後來阿姨的白血病復發了,主治醫師告知阿姨及家人疾病惡化的壞消息,當時阿姨及她的父親及哥哥雖能理解疾病的治療極限,但仍希望醫師和團隊幫忙創造奇蹟。化學治療卻未能控制疾病,後續阿姨反而因免疫功能低下導致肺部黴菌感染,雖然醫療團隊已給相應的抗生素治療,但病人病情仍不見起色,氧氣需求不斷提升,阿姨過世前的週末,我為她換上Non-Rebreathing Mask,她費力地以微弱的聲音問我:「薪雯,如果這個氧氣面罩也無效,接下來會發生的狀況是什麼?可以告訴我嗎?」我一邊協助她維持呼吸道暢通的姿勢,一邊告訴阿姨必要時會插管以呼吸器協助肺部通氣。莊阿姨接著問我:「那我還會在你們病房嗎?」我回應病人因為呼吸器在病房沒有設置,所以插管後會由加護病房團隊接手照顧她,莊阿姨說:「如果我不想去加護病房,不想要插管和電擊,但最後我自己也無法決定時,誰能幫我決定?」我告知她:「阿姨你可以在意識清醒時自己親自簽署不施行心肺復甦術同意書,若您的病程進展到失去意識無法自己決定時,醫療團隊會和您的家人討論,可能是由已年滿20歲的大兒子為您簽屬不施行心肺復甦術同意書或其它的醫療決策。」當我說完這段話時,我看見阿姨的眼淚慢慢從臉頰上滑落,其實當時的我也好想哭,因為阿姨和我的媽媽年紀差不多,我一邊幫阿姨擦眼淚,盡我全力陪著她及維持她的舒適度。莊阿姨緩緩抬起頭開口說:「阿姨想請妳幫一個忙,可以請妳拿不急救同意書給我簽嗎?雖然我一直期待奇蹟讓看我的孩子大學畢業結婚生子,但我不希望他有幫媽媽簽不急救同意書的記憶,我不想要他有這樣的負擔及壓力,我想要自己做決定。」當年22歲的我,在我和阿姨的眼淚中,陪著莊阿姨簽完不急救同意書。等我休假回到單位上班時,學姊和護理長告訴我,莊阿姨走的很平靜,家屬很謝謝醫療團隊對莊阿姨的照顧。阿姨雖然離開了,卻一直住在我的心中,她讓我學習到醫療是有極限的,但愛沒有極限,在莊阿姨的身上我看見並感受到愛超越了極限,阿姨不在了,但對兒子的祝福永遠都在。2017年3月有機會參與另一間醫院的乳癌多專科團隊,透過擔任癌症病人扶持計畫專案諮詢師,提供乳癌個案癌症治療相關資訊以及評估社會資源,並進一步協助病人進行資源諮詢整合及轉介,並持續追蹤關懷個案。這三年多的工作遇到許多個案跟我傾訴他們私密的心事或想法,每一次聽完病人的故事都讓我好心疼,故事裡有擔心無法看著孩子長大的母親;害怕自己回不到過去的女生;對自己過去種種感到後悔卻不知道怎麼跟病人道歉的丈夫;當然也有知道治療效果預後不佳,想要放棄治療的個案。接下來我想要分享兩個印象深刻的故事。人生有很多種態度,有一種態度叫承認,「承認」這種態度需要的是勇氣四年前芊芊就已經診斷為乳癌,當時的她覺得自己沒有生病,選擇俗稱自然療法的方式與疾病共存。2018年初她因為乳房的腫塊明顯變大,開始有組織液滲出後,才到大型醫學中心就診。透過芊芊轉述其他醫院的醫師也都是明確的告訴她需要盡快接受治療,但是她心裡仍不願意承認她自己生病了。2018的12月,芊芊來到了血腫科的門診,主治醫師希望我在芊芊看診前先她聊聊。在病人等候區,芊芊獨自一人前來就醫,我先微笑的跟她做簡單的自我介紹並將她帶到診間旁較為私密的空間,我觀察她一直想用雙手遮住自己的臉,顯得有點坐立難安,我先請芊芊深呼吸幾次後,才開始與她的對談。芊芊告訴我四年前因為當時腫瘤的很小,也完全沒有疼痛或其他身體不適感,且一直以來她都非常養生且照顧自己的健康,所以醫生告訴她確診為乳癌時,她仍然不願意承認這個事實。現在腫瘤長大了甚至有組織液滲出,她看遍台北各個專科醫生,才不得不承認自己真的生病了。她問我:「我是不是很糟糕很丟臉?」我告訴芊芊:「妳一點也不糟糕也不需要感到丟臉,妳做了一件很重要的事叫『承認』,『承認』是面對人生的其中一種態度,需要勇氣來支撐。」芊芊眼眶紅了,她開始告訴我 10 年前丈夫中風時,她辛苦陪伴照顧丈夫直到狀況好轉,但丈夫一直沒有再重回職場,於是她獨自撐起家中生計,將女兒撫養長大的種種,她問我現在這個狀況還有方法治療嗎?她不想死,也不要沒有尊嚴的活著,在她開始自我表露的過程中,我大多是傾聽她的生命故事,同理她的不安,最後我告訴芊芊,如果可以請她下次來醫院時,讓丈夫能一同前來,讓丈夫也有機會學習照顧她。在進入醫師的診間之前,芊芊告訴我往後來醫院做治療時會帶著丈夫一起來,還要介紹她的女兒給我認識。我知道她這次不會逃避了,而且還會讓最重要的家人一起參與她的治療。目前的芊芊尊重醫療團隊的建議,在丈夫的陪同下持續進行治療,且疾病穩定控制中。我們不是選擇放棄,是選擇把握當下王賢在罹癌前半年因為中風持續做復健治療,但復健治療過程中診斷為急性骨髓性白血病。未發病前王賢原本為公車司機也是家裡重要的經濟支柱,他與妻子小梅育有一女,物質生活雖不是特別富足,但一家人的關係很緊密。當時醫師建議王賢在白血病控制後,需要進行周邊造血幹細胞移植才能痊癒,但王賢還來不及等到移植疾病就復發,中風後的身體再加上癌細胞快速生長,使他的治療面臨很大的挑戰。 於是主治醫師舉行了家庭會議,與王賢的妻子小梅、19 歲的女兒以及其他家人,說明此時移植成功的機率為20-30%,但也過程可能產生合併症;但如果不移植會持續進行化學藥物治療,盡可能治療控制癌細胞,同時也會給予症狀控制,減少王賢的病痛,但所有的治療計劃需要視王賢的臨床狀況即時調整。家屬首先提出第一個問題:「如果移植不順利最糟糕的狀況會是什麼?王賢是否會在移植的過程中就離開我們?」主治醫師回答:「移植不順利確實會在移植的過程中就有生命危險,需要電擊或插管進加護病房的情形。」第二個問題是:「如果王賢放棄移植,那他的生命還剩下多少的時間?我們不希望王賢這麼的痛苦。」主治醫師回答:「我沒有辦法回答如果不移植王賢的生命還剩下多少的時間?確實移植成功機率是百分之20-30%,但是這也是他痊癒的機率,如果沒有移植,在臨床上我們仍然會依據王賢的狀況給予他治療,將他的痛苦減少到最低的程度,讓他能有更多的時間陪伴家人。」王賢的姊姊聽了主治醫師的回答後,她回覆道:「王賢之前說過,最後的過程他不希望是痛苦的,我們決定放棄移植。」此時會談室的氣氛是凝重的,王賢的妻女紅著眼眶沒有說話,於是主治醫師開口問了王賢的妻女有沒有問題想要了解的,王賢的妻子小梅說:「醫師說的很清楚,我們會再跟王賢討論看看。」主治醫師最後說了一段話:「如果家人們和王賢討論後決定不移植,我們不是選擇了放棄,而是選擇了把握當下,把握當下的給予王賢我們能給的,尊重他的決定。」家庭會議後的隔天,我們一如往常的跟著主治醫師查房,進到王賢的房間,王賢坐在床邊用餐,妻子小梅手裡拿著寫了很多字的紙,她告訴主治醫師昨天與王賢討論後,家人們決定尊重王賢不進行移植的選擇,他聽著妻子告訴主任他的決定,面帶笑容的伸出他的雙手和主治醫師握手,嘴裡緩慢的說出:「謝謝主任,我會加油。」小梅手裡握著那張寫滿了很多字的紙,我看到了那句話:「我們不是選擇放棄,是選擇了把握當下」。面對這樣生與死時刻,身為醫療人員的我們,必需理性的給予醫療專業建議及照護,然而主治醫師感性的一段話:「我們不是選擇了放棄,而是選擇了把握當下」,卻在他人的生命裡留下了註記,深深的感動我們自己還有他人,這一次我學到面對生與死的選擇沒有對與錯,唯有尊重生命的態度不能被跨越。在護理工作中追求「變成更好的自己」我的生命有好多養分滋養著我,讓我在護理這條路上堅持著。我學會在專業的醫療建議之外,在面臨著生與死的很多時刻,一句發自內心真誠及同理的話語,或許就是緩解病人及家屬痛苦的「良藥」或「照護措施」。我們每個人都用不同的方式「存在」這個世界上,或是追求「變成更好的自己」,在那幾年與個案的互動中,我發現自己總能保持想要學習新的專業技能的好奇心及企圖心,期待自己能由護理助人者繼續發展到心理助人者,透過與他人生命經驗連結,也得到自我成長及學習。我不再是過去南丁格爾強調「燃燒自己照亮別人」的苦行僧,但也不受限於疫情下社會、環境、文化與生物的現實,透過過去的護理先進們與自己的經驗,我始終相信即使在逆境中,也能透過不斷學習成長及病人與醫療團隊的生命故事,找到自己專業的角色定位,每日為「變成更好的自己」而努力。所以,我想請每一位即將或是已是護理師的大家,給自己和護理一個的機會,共同為創造屬於台灣更好的護理未來而努力。註:為維護病人隱私權,文章提及個案名字皆化名呈現。期望透過這次的分享,向過去到現在我參與的每個專業團隊致敬。我的生命因你們而有機會變得更好。延伸閱讀:3/18 有護理師在,真的讓我們很安心責任編輯:吳依凡
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2024-03-17 名人.傅志遠
傅志遠/這樣的感謝令我為難
行醫過程中,我的原則始終是「以專業判斷為最根本考量」。當我決定做(或不做)某種治療,是因為病人的病情需要(或不需要),與他的身分、社經地位、醫病關係無關。很多時候,病人會試著跟醫師討價還價:「可不可以不要開刀?」「可不可以吃藥就好,不要住院?」「我覺得身體很虛弱,可不可以打點營養針?」「我的胃不太好,藥量可否減半?」如果要講道理、談專業,醫療的決定都是專業判斷,沒有任何討價還價的空間。有些治療可能會造成病患的疼痛或不方便,但是請相信一件事,醫師會做這個決定,一定是病情需要,而不是找病人麻煩。即使遇到難搞的病人,我給的治療一定是基於專業,不會因為情感因素而有差異;同樣地,有些很投緣的病人,即使關係再好,所做的處置還是以醫學判斷為準。前不久有個被車撞到肚子的年輕人,腹痛好幾天才來掛急診,檢查結果是腸穿孔,需要立即手術。當我開刀把腹腔打開的時候,刺鼻的糞便混著腸子壞死的惡臭味,幾乎整個腹腔都是糞便,穿孔處在很靠近肛門口的直腸。由於病人並非第一時間就診,因此腸子泡在糞便裡一段時間,組織很脆弱,有部份已經壞死。雖然我把腹內的糞便都清除,也把破洞縫起來(還刻意縫得很細很緊),但是這種嚴重感染的腸穿孔,有很高的機率再爆開。為了防止再次破裂、再次腹膜炎與再次手術,這時候應該做一個暫時性的人工肛門造口,讓糞便從肚子出來,而不通過剛縫好的腸子,待三到六個月確定都癒合之後,再重新接回去。這是標準步驟,也是最安全、最能避免併發症的步驟,儘管大部份的人無法接受人工肛門,無論是外觀還是感受。當我在手術中向病人的父親說明此決定時,老先生再三問我:「可以不要做人工肛門嗎?」「拜託、拜託拜託……」我被拜託到不知道該怎麼辦,病人又是二十幾歲的年輕女孩。結果我妥協了,做出一個有違我自己專業判斷的決定,做出一個「在病例討論會上,其他人這麼做,一定會被我罵的決定。」「跟你說明一下:不做人工肛門有很高的機率會爆掉,那就必需要再開一次刀。而且如果不幸發生,再次手術就沒有任何討價還價的空間。」我在手術中再三提醒家屬。術後我很緊張,讓病人空腹好一段時間才恢復進食,病人運氣不錯,居然過關了。回來門診覆診時,家屬很高興地跟我說:「謝謝你,沒有幫我女兒做人工肛門,這對我們是很大的恩惠。」「你不要謝我,我還是強調這不是正確的作法。」通常被病人感謝,我都是開心的,但這次卻讓我內心五味雜陳。責任編輯:辜子桓
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2024-03-04 焦點.杏林.診間
醫病平台/與臨終病人說再見——我的第一次
【編者按】:本週的主題是「與臨終病人說再見」。這是一群參加「醫學人文個案討論會」的醫學系五年級學生在開完會以後,分別以「生平的第一次」、「面對死亡」、「減少遺憾」為題,寫出他們的心得報告。希望這篇文章不只是醫學生的學習心得,更能幫忙醫師(老師與醫學生的學長)、護理同仁、與社會人士(包括病人與家屬)進一步了解醫學生的培養過程。>個案簡介:卓先生,89歲男性,末期攝護腺癌病人,因嘔吐及上腹痛經急診住院,住院第一天已經精神狀態改變以及血壓不穩,無法與人對答。主診醫師認為病人預後不佳,與病人家屬討論簽署DNR事宜,家屬了解病人情況並簽署DNR。同日下午,病人血壓下降,而且出現瀕死症狀;治療團隊以及家屬都明白病人將不久於世。當天離開醫院前我前往病房探視病人,面對無法以言語溝通的病人,以及陪伴在旁的兒子,我想提供一點安慰,但又有點不知從何說起。這是我第一次照顧臨終病人。我想起某次醫學人文討論課,老師曾提及「How to say hello」(如何打招呼)以及「How to say goodbye」(如何告別)都是應當學習,但相當困難的課題。那天晚上的確如此。我並不了解這位剛住院的老先生,也是第一次與他這位兒子見面。治療上我沒有任何新資訊可以提供,而以往老師曾提過的「生命回顧」,在未曾建立深厚醫病關係的當時又感唐突。最後我憶起精神科醫師的教誨:凡事先探索(explore),決定開口問兒子:「今天晚上你在這邊陪伴他?」「是的,其他人跟媽媽都先回去了。」聽上去語氣沒想像中沉重,我覺得可以繼續提問:「家裡大家都了解發生甚麼事了嗎?」 「是的,海外的家人也在回來的路上。」「辛苦你們了,在最後的時候要處理的事情可能比較多。」「是的,謝謝你。」我到底憑甚麼得到病人家屬的感謝呢?我甚至沒能提出一個實際的建議,讓他們可以更好地與自己的親人告別。抱著這樣疑惑,我回到休息室,遇上了常幫助我們的護理師學姐。「如果病人在醫院去世,其實後續程序是怎樣的?」如果我要思考如何與臨终病人告別,或是如何安慰家屬,我必須知道他們過世後會發生的事情。學姐仔細地分享他過往照顧病人的經驗, 甚至連病人在去世後乘搭哪一部電梯離開都一一詳述……「現在家屬可以做的,或許就是為病人準備一套乾淨的衣服,讓他們在離開時可以穿上。」我還在猶豫該不該再次走進病房,把這些資訊告訴病人的家屬,學姐卻鼓勵我:「其實你去,家屬已經會很感謝你。」是以行動表達關懷及同理心的機會。再次回到病房,我把剛才學姐跟我說的資訊轉達給病人的兒子。我本以為面對一位將近九十歲病人的離世,心中並不會有多少起伏,但啟齒時心頭仍然湧上一陣熱流。差點流下眼淚。「謝謝你,我們已經在準備了。」原來已經有熟悉安寧服務的護理師提醒家屬可做的準備。「辛苦你們了。」我實在想不出第二句台詞,點點頭,就打算離開。離開病房前,我走到病人身旁,拍了拍他的肩膀。病人在數天後離世。我慶幸自己第一次照顧臨終病人時尚算順利,又得到護理師很多幫忙。過程中我有機會實踐一些臨終照顧的重要議題,例如探索家屬的心情、與家屬討論病人過世後的安排等。回想起這次經驗,我發現我運用了以前老師曾經提及的Explore-Empathize(探索,然後同理),並且透過聆聽了解家屬的想法。與病人告別的確很困難,這次經驗卻為我上了珍貴的一課。責任編輯:吳依凡
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2024-02-06 名人.施壽全
施壽全/2‰與50%的醫病溝通困境
疾病的處理,不管流程再怎麼標準、技術再怎麼精良,因為人體有科學無法完全掌控的不確定因素,不能絕對避免意外。醫師如何向病人與家屬解釋治療併發症發生的機率,是醫病之間的理性與感性。 如何看待醫療處置併發症的發生率?統計顯示,有一千位罹患某種疾病的病人,在接受某種治療後,出現某種嚴重併發症的人數有2位。對於此種嚴重併發症,我們可以說,「機率大約為千分之2」。統計數據 與病人感受差很大但是否可以告訴接受此種治療的病人,發生某種併發症的機率就是千分之2?答案恐怕不是肯定的。因為以病人的立場看,遇到意外就是兩種可能:會或不會?換句話說,就是機率一半一半。心血管疾病患者接受心導管治療,平均來說,發生致命併發症的機率大約就是千分之2。機率千分之2與50%有天壤之別,但這就是冰冷的統計與溫暖的人道之間的重大歧異。腦血管疾病,處置上也有差別不大,邏輯類似的情形。醫學進步,腦血管栓塞引發中風,可以在發作後「4個半小時內施打血栓溶解劑」或「24小時內進行血管內取栓術」,兩種處置皆可達成讓半癱肢體迅速復復原的效果。選擇何種治療,當然需要專業的評估。對於施打溶栓劑來說,並非絕對安全,發生腦出血機率大約百分之3,所以治療後必須入住加護病房觀察。那麼,對於每位需要施打溶栓劑者,在施打前醫師應該告訴病家,發生併發症的機率是多少呢?機率低卻發生 病家恐難接受說併發症百分之3,機率低,所以不用太擔心。但雖然機率低,若不幸發生了,病家可能有兩種態度,一是可以理解,也不責怪,接受後續處理;另一種態度,則可能因此翻臉,繼而強烈質疑或抗爭。每人對於風險的感受不同,有人覺得一半機會不算高,有人則千分之2就很緊張。臨床實務上,事前排定的「排程」治療,可以提供一張「須知」請病家詳讀;但緊急狀況,勢必得在短時間內口頭說明時,醫病就都可能陷入機率解釋的困境。絕大多數的時候,醫師當然會先就「理性」統計數字予以說明,然後斟酌病家反應,再決定是否給予「感性」補充。如果醫病關係和樂融融,醫師應該都會予以鼓勵安慰,不會太過嚴肅冷血,只丟出「是或否」的選擇。但真實世界顯然不是如此。沒得選擇的病家終於接受了治療,皆大歡喜的機率雖然很高,先前的「言過其實」也許讓病家「白白」擔心了,但醫師所承擔的責任,顯然能減輕許多。責任編輯葉姿岑
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2024-02-05 焦點.杏林.診間
專治沙啞、失聲 耳鼻喉科醫師張智惠用美聲溝通讓患者更聽話
「我的皮膚比較白皙,可能因為媽媽是韓國人,這應該是遺傳,蠻感謝爸媽的。」振興醫院耳鼻喉部主治醫師張智惠有著亮麗的外表,聲音更是甜美。令張智惠感動的是,病人除注意她的外表,更注意她的聲音,也因此在講解病情、治療方針時更有說服力,讓病人印象深刻,建立良好醫病關係。自己愛唱歌,更能同理有嗓音困擾的人。張智惠說,她是專門治療嗓音的醫師,病患多是生活上常用到嗓音的族群,包括歌手、老師、主播、表演者等,這類患者用聲需求比一般人多,也對自己聲音的敏銳度較高,一旦出現些微變化,就會尋求醫療。另外,也有睡眠呼吸中止症、打呼等病人。「我很喜歡唱歌,因此對喜歡唱歌,或聲音沙啞、有嗓音困擾的病人,會多一份同理心。」張智惠說,她外表看起來比較年輕,向年輕的病人解說時,溝通比較順暢;相對的有些長者有刻板印象,認為有經驗的醫師應是頭髮灰白,難免擔心她經驗缺乏,但經她詳細解釋病情、溝通後,都會說「醫師看起來很年輕,但看診經驗很豐富。」醫師也是聲音耗損行業,自我保養下足功夫。病人除了注意她的外表,更會注意她的聲音,常會說「希望我的聲音可以治療到像醫師一樣好聽。」她說,聽到病人這樣說還滿開心的,如果因聲音好聽而建立起良好的醫病關係,對病人也會比較有說服力。張智惠曾收治一名60多歲女性,喜歡打扮、化妝,也愛唱歌,但因聲帶老化、萎縮,導致聲音沙啞,希望獲得改善。她會提醒患者,聲帶也是需要保養的,而利用微創手術治療,也能讓聲帶回春。張智惠有令人羨慕的美聲,其實下足功夫。她說,醫師也是職業用聲族群,門診常需連續說話4至5小時,一整天下來,聲帶也會疲勞,如果用聲方式不對,最後可能鎖喉而發不出聲音。她回想剛成為主治醫師時,一天下來說太多話,造成聲帶、咽喉負擔。後續經振興醫院嗓音醫學中心語言治療師的建議,自我進行語言訓練,增加聲帶的彈性與耐力,找到最適合自己的用聲方式。南韓出生但中文無礙,提醒民眾注意「燒聲」問題。媽媽是南韓人的張智惠,在南韓出生,但從小在南韓都是讀台灣學校,中文完全沒有問題,直到大學前才回到台灣,並考上陽明大學醫學系。張智惠說,她的個性屬於「快、狠、準」,喜歡開刀,快速解決病人的問題,成就感較高,且她喜歡唱歌,因而選擇耳鼻喉科的嗓音治療。新年度對自己工作的期許?張智惠說,希望更多人知道,振興醫院設有嗓音醫學中心,因為很多民眾喜歡唱歌,嘶吼一整晚後常「燒聲」、「失聲」、喉嚨不舒服而喝澎大海、枇杷膏等,但唱歌後一周若還是聲音沙啞,應就醫檢查,及早治療,縮短聲音沙啞的時間。保養美聲晚上7點後不進食,咖啡等飲品絕不過量。醫師工作繁忙,如何維持外在與內在最佳狀態?張智惠說,平時重視工作與生活平衡,一直看診、開刀,心情容易疲乏,在非工作時間會讓自己多休息,每一季會出國旅遊一次,緩衝一下,調適心情,心情輕鬆,工作效率會更好。皮膚白皙的她,平時如何保養?張智惠說,主要是擦保養品,而因她同時是醫院美容特別門診的主治醫師,有時會利用音電雙波,讓自己的皮膚保持彈性。「我很喜歡睡覺,但醫師工作又必須早起。」張智惠說,平時生活習慣是,盡量在晚上10點半睡覺,早上約6點半起床,如此身體代謝、修復都會維持穩定,維持年輕、健康、心情愉悅。此外,三餐定時、少量,而餐間會吃水果,晚上7點前吃完晚餐後就不吃東西,原因是她比較早睡,為避免皮膚浮腫、胃食道逆流影響嗓音,也可以讓腸胃道早一些休息。「吃的部分,我是蠻小心的。」張智惠說,為保養嗓音,不會過量飲用咖啡、氣泡水、酒類,而她喝紅茶容易卡痰,喉嚨不舒服,因此會避免。建議民眾也可以多注意自己吃了什麼、喝了什麼會讓喉嚨不舒服,就要盡量避免。張智惠醫師小檔案.現職:振興醫院耳鼻喉部、嗓音中心主治醫師.經歷:振興醫院耳鼻喉部總醫師、住院醫師.給患者的一句話:職業用聲者、喜歡唱歌者、年長者聲音沙啞,不要覺得沒有救,現在有多元治療方式,能讓你回到年輕的聲音。.臉書粉專:韓系美聲女醫 張智惠醫師責任編輯:辜子桓
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2024-02-05 焦點.杏林.診間
裝心律調節器會被雷打到嗎?心臟內科主治醫師林姝含開粉專衛教病患
進入診間,發現穿著白袍的醫師如明星般亮眼,愈來愈多專業與顏值兼具的醫者,致力守護病人的健康,今天推出高顏值醫師PART2,讓讀者一窺他們在醫學領域的丰采。新光醫院心臟內科主治醫師林姝含留著一頭俏麗短髮,外貌舉止神似藝人,外人難以想像她是一位必須輪值夜班、隨時待命的心臟科醫師。因外型亮麗,從學生時期就容易遇到「閒言閒語」,從醫之後更時常有病人出言騷擾,林姝含都不往心裡去,而是把重點放在患者病情。視病猶親的她,為解決患者雪片般的衛教疑問,還創設臉書粉絲專頁與病友互動。亮麗外表引關注,閒言閒語她一笑置之。林姝含透露,選科時單純以個性為考量,因為自己很沒耐心,所以選擇疾病「一翻兩瞪眼」,不論病情變好、變壞都相當迅速的心臟內科。以心肌梗塞為例,病人過世或存活只在一線之間,病情不會拖延;反觀腫瘤科等科別,病人常要與疾病奮戰多時。因為外型亮眼,林姝含在大學時期,就因「特別待遇」被同學酸言酸語,認為她是靠外型取得機會。她表示,教授們對同學都是一視同仁,但外型確實讓自己取得較好的第一印象、比較容易被注意。有時課堂上需要有人示範導管手術,就容易被點名,有些同學會說,「老師對學妹比較好」。不過,取得好的第一印象後,接下來的表現才是關鍵。對於閒言閒語,她都是一笑置之,不會往心裡去。病人言語騷擾,自備兩招保住醫師權威。「心臟科病人年紀比較大,有時候在解釋病情,發現對方都沒在聽,只回說醫師您好漂亮。」林姝含表示,在看診時,偶爾會因外貌被模糊焦點,有些不禮貌的病人,還會語帶騷擾、不尊重,在衛教時要求對方控制三高、戒菸,病人回說:「為了來看妳,什麼都好。」也有病人主動詢問她目前有無交往對象,還主動「推銷」家中兒子、外甥等,希望促成姻緣。不過,林姝含也發展出一套因應之道,對於言語騷擾的病人,會嚴肅地稍微加重語氣,讓病人知難而退;面對不斷幫自己介紹對象的病人,則是先打趣感謝對方抬舉,再把話題拉回病情討論。只要使出上述兩招,病人通常不會繼續無理騷擾,「畢竟在醫病關係裡面,醫師還是比較具有權威的一方。」診間病人的疑難雜症,化為易懂的圖像衛教。醫師工作雖然辛苦,但為解決病人的衛教疑問,林姝含開設臉書粉絲專頁,經營不到半年已累積超過2000位粉絲按讚。她表示,病人在診間提出的問題,有些自己從未想過,例如擔心心律調節器是否會被雷打到等,所以透過粉絲專頁,以圖像化的方式或拍攝影片,讓民眾更容易理解基礎衛教知識。林姝含笑稱,自己的臉書發文都與外貌無關,每二至三周更新的內容都相當認真,靈感主要都是來自診間病人提出的疑難雜症。從區域醫院台大新竹分院,至醫學中心新光醫院服務,林姝含期待,新的一年在時間運用上能夠更有效率、更平衡,除在臨床工作、學術研究穩健發展,更希望著重個人生活。她坦言自己與許多醫護一樣,下班時間還是放心不下住院病人,會主動至醫院探視,時間規畫必須重新取捨。自我要求每周運動維持體力,緊急手術隨時上場。醫師工作繁重,心臟科更是必須夜間輪班的科別,半夜若有心肌梗塞病人,必須緊急進行導管手術,但林姝含總能充滿幹勁地登場,完全不見疲態。林姝含說,這項工作對體力要求很高,為維持體能,盡量每周末去健身房運動。至於值班是否影響作息,她認為「看個人體質」,自己天生容易入睡,半夜處理緊急情況後,仍可倒頭就睡。不少外科醫師都有獨門刀房幸運小物,林姝含雖是心臟內科醫師,但平均每周要執行三至五個心導管手術,她祈求順利平安的「小迷信」,是不在手術前接受病人或家屬的禮品,就連病家帶來的水果都不能吃,否則恐會導致手術不順利。她表示,在住院醫師時期就聽過這種說法,默默放在心上延續至今。林姝含醫師小檔案.現職:新光醫院心臟內科主治醫師.經歷:新竹台大分院心臟內科主治醫師台大醫院心臟內科研修醫師台大醫院內科部總醫師.臉書粉專:林姝含醫師 - 新光醫院心臟內科責任編輯:辜子桓
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2024-02-02 焦點.杏林.診間
醫病平台/「醫病平台」的歲末回顧與前瞻
【編者按】:本週有兩篇文章是繼最近討論過的主題,由兩位醫師抒發他們在行醫中遇到的「令醫師敬佩的病人」的故事,而第三篇文章是由編者寫出在下週開始為期兩週春節休刊之前的「歲末感言與前瞻」。僅此祝大家龍年事事如意。 「醫病平台」專欄是在2016年6月1日由七位老、中、青三代的醫界人士以及三位非醫界人士共同發起,最初在《民報》以每星期兩篇文章,週二由醫療人員寫出「照顧病人」、週五由社會大眾寫出「生病就醫」的經驗、感觸以及建議,我們的目的是希望透過這個醫病共同擁有的平起平坐的「平台」,發表彼此的看法,以了解不同立場的感受,從而進行建設性的討論,打破醫病之間的藩籬,達到互相了解、尊重與信任。我們也有機會聽到醫療人員分享,他們如何鼓勵病人願意向照護者傾吐他們的感受,增加病情的了解,利用有限的醫療資源得到最好的成果;也聽到病人與家屬分享,因為個人或家人生病而產生的情緒壓力所造成的影響,以及由他們所提出的如何改善醫病關係的意見。2018年末我們在《民報》報社改組的關頭,有機會停下來重新檢討過去、策畫將來。從開創到2018年12月28日我們一共發表了266篇文章,這兩年七個月的經驗,我們更意識到許多醫病之間所發生的不理想情境,並不一定都是醫療團隊或病人群組的問題,而是社會方面,尤其是來自政府的醫療政策,或是醫院的管理制度都需要納入討論。因此當「醫病平台」決定在「元氣網」重新出發時,我們決定不再拘泥於週二醫療團隊、週五社會大眾的對話形式,而改以每週一、三、五的三篇文章,以某個特定的主題,除了邀請醫療團隊各專業的專家學者、病人與家屬之外,並且非常榮幸有更多的宗教、法律、倫理、醫療相關政府官員、以及更多影響或關心台灣醫療的「第三者」加入平台討論,並介紹政府某些醫療政策與願景,以增加討論的廣度與深度。過去的文章裡,對醫學生參與病人照護曾有不良印象的病人來文表達不愉快的經驗,也引起熱心醫學教育的醫學院教師以及參與「模擬病人」教學活動的志工分享他們對教導醫學生臨床醫學感人肺腑的討論。我們期待這種讓社會大眾了解醫學生如何透過這種與病人、家屬的互動所得到的溫馨互動,應該是「醫病平台」的一個重要使命。這五年來在這專欄裡,我們積極鼓勵醫學生的投稿。非常令人感到欣慰的是,許多在醫院實習的醫學生,分享他們如何珍惜病人願意給予他們參與照顧的實習機會,而呈現戒慎恐懼的學習態度,以學習對別人痛苦的敏感度。他們敘述自己學習「知識」、「技術」時,更能以同理心對待病人與家屬,學得臨床醫學更重要的「態度」與「行為」。他們透過用心聆聽病人與家屬的苦痛,學會將這些經驗用文字表達,因而對病人「因病而苦」有更深入的理解。這種年輕的習醫者與病人、家屬密切關係的建立,正是目前醫學教育在「敘事醫學」的努力,我們誠摯希望「醫病平台」能促成醫生對病人的病痛有能力辨認、了解、詮釋以及被感動,因此提高醫生對待病人的關心與誠意,而促成醫病關係的改善,這也正是當年「醫病平台」之所以成立的初衷。我們更珍惜的是最近國內眾多醫學院師生在「醫病平台」分享各校「醫學人文教育如何教?如何學?」的第一手資料,這無疑地將會對台灣醫學人文教育與臨床醫學教育的整合有很大的貢獻。2019年2月18日由「民報」轉到聯合報「元氣網」重新出發,迄今已經發表了756篇文章。坦白說,當初我們曾經因為這兩個報紙在政治立場被列於不同光譜而擔心讀者群的流失,但我們也證明了醫療沒有顏色之分,關心台灣醫療的社會大眾不會因為報社的改變,影響他們對醫病平台的支持。事實上,我們更擴大了讀者群與作者群。我們深信,如果這專欄能夠持續改善醫病之間的了解與關係,台灣的醫療品質將會更上一層樓。最後我誠懇地希望大家能繼續在這醫病溝通的平台分享更多的看法與建議,促進醫病的互相了解與尊重,也希望能因爲大家的努力而改善台灣的醫病關係。我們更期待因為台灣各醫學院校師生分享在醫學人文教育的努力以及醫學生對病人與家屬的誠摯感激,促使台灣的社會大眾更積極地參與醫學教育。在這歲末即將有兩星期(2/5-16)的「休業」,在此向大家道個早年,明年龍年萬事如意。希望台灣的醫療團隊與病人、家屬的關係可以因為大家的努力,促使雙方透過彼此的了解而改善醫病關係。責任編輯:吳依凡
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2024-01-31 焦點.杏林.診間
醫病平台/孝順又感恩的生命鬥士
【編者按】:本週有兩篇文章是繼最近討論過的主題,由兩位醫師抒發他們在行醫中遇到的「令醫師敬佩的病人」的故事,→想看本文而第三篇文章是由編者寫出在下週開始為期兩週春節休刊之前的「歲末感言與前瞻」。僅此祝大家龍年事事如意。 這是一位我已經照顧二十多年的女病人。她從年輕時就開始有癲癇發作,常常會有清楚的預感,好像嗅到一種很不舒服的味道,有時還會有種很難形容的「似曾相識」的奇怪感覺,而後就會做出一些自己事後都記不得的事,有時甚至會演變為全身抽搐、喪失知覺、咬破舌頭或小便失禁的「大發作」。她的這種「複雜性局部型癲癇發作」一直很難完全控制,也引起在工作方面一些誤解與遭受歧視。我依稀記得她本來是電腦公司技術員,但因為父母年紀大、身體不好,而哥哥已經自己成家立業、無法照顧父母,所以單身的她就辭掉職務,在家全職照顧兩位老人家。後來父親中風、無法自行走路,母親經過肺癌手術後,兩老生活上的起居照顧都落在她一人身上。父親過世以後,接著母親被發現患有「腦下垂體腫瘤」,已經開過五次刀、雙目失明,她是唯一全職照顧她的兒女。她必須無時無刻地隨侍左右,母親才不會跌倒受傷。令我特別佩服的是她雖然每天生活在緊張的壓力下,只要稍微不注意,媽媽就會自己下床,然後跌倒受傷,好幾次她都緊張得失眠,癲癇發作加劇,而母女哭成一團。但她從無半點怨尤,每當提及從未回家探望父母的唯一哥哥,她都會充滿感激地說,幸虧哥哥每個月提供經濟上的支持,不然她們母女不知如何過活。她因為一直是獨身未婚,反而有父母陪伴,生活上也比較不寂寞。在長年照顧這位病人,我才發現她非但沒有被自己的疾病打倒,更是一位關懷母親的孝女。她家住宜蘭,來新北市看門診是一件大事。但她在門診都要求掛第一號,而且是數十年來沒有遲到過的好病人。她說,她都搭第一班車到台北再接捷運,掛第一號的時間比較容易掌握,不會因為前面的病人遲到或處理上比較棘手而延誤,而且一清早出門時,母親通常都還在睡覺,她前一天就已提醒母親,一定要等到她看病趕回來後才能下床。母親經過幾次驚險的經驗之後,也深知自己雙目失明,在女兒不在家時,絕對不敢自己下床。她這幾年來病情穩定,只要按時服藥,已經多年沒有癲癇大發作,但經過我改用好幾種其她藥物,都仍然無法完全控制的「複雜性局部型癲癇發作」,不過因為都有預感,可以讓她及時坐下或躺下,而且她很少外出,所以在家裡熟悉的環境下,很少因為這種「小發作」而受傷。最可佩的是她非常用心訓練自己,她認為自己將來不可能像父母生病之後,都有女兒可以依賴,所以她做了一些非常不尋常的自我訓練。容我在此分享這幾年所看到的這位生命鬥士是如何地自立自強:一、「我看到父親中風偏癱的問題,我就決定自己一定要訓練自己左右手都能做事。」她從刷牙開始訓練自己,目前已經能夠左右開弓地刷牙洗臉。她有時會與我分享她如何訓練自己的左手,發現經過這種用心的訓練,過去一種常常擔心將來自己怎麼獨自生活的她,變得更有信心。她說,自己過去的心神不寧也已豁然開朗。二、「我看到父親中風以後喪失語言能力,我想如果我多學另一種語言,也許將來萬一中風,台語、華語都不會時,也許我可以用另一種語還可以與人溝通。」於是有一陣子她就開始自修日語。雖然中腦動脈的栓塞有時會影響掌管語言的大腦部位,會使病人喪生語言的表達或了解的能力,而且我們的確看過不少會說多種語言的人,中風引起失語症之後開始恢復時,最先學會的「母語」優先恢復,但她所說的在她這種年紀才學另一種新的語言,到底會有什麼好處,我實在也看不出有神經學上的根據。但反過來說,她這樣做不一定能幫忙萬一中風失語時的應變,但對這整天在家照顧母親度日如年的她,能夠因此多學一種語言,找到生活的樂趣,又可以減少自己對無法預測的未來的不安,又可以增加一種語言能力,也不失為很好的心靈調適,所以我也極力贊同她的想法。有一陣子,她在診間見面或離開時的幾句日語的問候,我雖然日語程度極差,但還可以回他幾句日語,不覺帶來診間一陣歡笑。這也讓我學會了,只要對病人沒有壞處的,我們也不要濫用白袍的權威給病人「潑冷水」。三、耐心的溝通是醫病關係的磐石。當我為了寫這文章而打開電腦翻閱她在這我所服務的醫院這二十幾年來的紀錄時,才發現了一段難忘的「軼事」:她因為牙痛在宜蘭就醫時,牙醫師做了一些口腔小手術之後給了她一些抗生素,之後那幾天她感覺暈眩想吐,而打電話給我。我當時想到也許是牙醫師所開的抗生素與她所服用多年的抗癲癇藥之間的「交互作用」。所以我要她問牙科醫師所用的抗生素的名字,並告訴她我所知道的一種常用的抗生素「紅黴素」會抑制肝臟對某些抗癲癇藥物的代謝,使抗癲癇物的血中濃度增高,因為她所抱怨的暈眩、想吐是她所服用的抗癲藥血中濃度太高時所呈現的副作用。想不到不出所料,她就是使用這種抗生素,她抗癲藥的血中濃度果然比過去所驗的數字高很多,經過兩天的暫時降低抗癲癇藥的劑量以後,一切就恢復風平浪靜的日子。記得那次回診時,她說我在電話中料事如神,證明她找對了醫師,但她都沒有絲毫責怪牙科醫師,因為她沒有主動告訴牙科醫師她在服用抗癲癇藥。我也實話實說地告訴她,這種藥物的「交互作用」是所有的神經科醫師都知道的常識,但那次的經驗也使我深信耐心的溝通是醫病關係的磐石。我何其有幸能夠認識這位令我佩服的病人,從她身上我學會了許多做人的道理。延伸閱讀:1/22 我心目中的英雄——一位正向的病人1/24 活得精采、面對死亡從容無畏的病人1/26 創造微笑的再世華陀與積極樂觀的小女孩1/29 坦然接受生命裡的變故責任編輯:吳依凡
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2024-01-28 醫聲.罕見疾病
終結罕病家屬懊悔 首位罕病立委推病主法 讓病患能「好好地走」
「病與痛都是病人在承受的,醫病關係的主體是『病人』,但卻沒有一部以病人為主體的法律。而這個『以病人為主體』的法律,除了病人須獲得保障,醫療團隊也須被保障,才能創造更好的醫病關係,所以需要明訂醫病雙方的擺放位置和權利義務關係。」楊玉欣推動立法的初衷《賀瓏夜夜秀》節目對於罕病身障者陳俊翰律師不當言論,引發喧然大波,除了罕病基金會發表抗議聲明外,各界也聲援陳俊翰律師。實際上,台灣也有罕病患者進立法院執行參政權,那就是現任基隆市社會處處長楊玉欣,她是第一位罕病立委,也是推動《病人自主權利法》重要推手。 楊玉欣是第8屆國民黨不分區立法委員,本身是罕病患者,深知重病患者備受磨難的煎熬。也思考著有沒有可能有一條「安全防線」,讓每個人和每個家庭不要掉入痛苦的深淵,而這就是她與同僚們推動病主法的最重要原因。約莫一年半前,楊玉欣接受財團法人器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心採訪,談及自己從政歷程,及推動《病人自主權利法》的心路歷程。以下文章節錄自「穿越生命之河 預見未來的自己」一書,全文將分上下兩集刊出。內文:負責老弱病障礙等相關政策,想讓每個人都可以「好好活」在101~105年擔任立委期間,楊玉欣接到非常多的陳情:「有些家屬懊悔當初要求醫師一起來隱瞞病人的病情,最終不但讓病人痛苦,自己也後悔終身。」她清楚地知道,由於長期文化結構問題,及病人身體與疾病因素等,使病人在醫病關係中極為弱勢,甚至連病情的「知情」都是不容易的事情,更遑論在生命的終點之前擁有自己想要的樣貌。她表示,數據指出台灣平均臥床年數已衝破8年。臥床帶來的不自由及身體的苦痛(如褥瘡)是病人尊嚴的嚴重傷害,也是家庭的悲痛,更是總體社會巨大的損失。但當時沒有任何一部法律可以解決這些問題,只能無奈任由這些憾事不斷地上演。 楊玉欣在立法院負責老弱病障礙等相關政策,長照服務法、身心障礙保障法、身心障礙者權利公約等,都是出自她的推動。所有法規與支持體系的思考都是想讓每個人都可以「好好活」。生命終點的相關法律──病主法而由於華人社會長期的忌諱與排斥,其中大家最不願碰觸的就是生命終點相關的法律。但她很清楚「善生」與「善終」是一體兩面,唯有好的告別,才能同時創造生者與逝者的圓滿。其中關鍵之一,就是「醫療決定」。病主法有一特點:簽署預立醫療決定書(AD)前必須帶一位二等親以內家屬,一同進行「預立醫療照護諮商」(ACP),由當事人、家庭成員和醫療團隊進行完全的溝通,讓民眾能夠完整地了解這些平常不會接觸到的醫療資訊(例如:何謂末期病人、不可逆轉之昏迷、永久植物人、極重度失智、經中央主管機關認定之重症等)。經過完整的諮商之後,讓決定權回歸意願人。舉例來說,永久植物人不是末期病人,所以當事人若有簽署預立醫療決定書,才可合法撤管。且預立醫療決定只有自己可以簽署,家屬或其他親戚不可代簽。因此,溝通越早做越好,以免突然發生重大危急事件時,悲傷、焦慮、情緒高張的家屬,在完全對當事人意願未知的狀態下,難以抉擇。唯有及早諮商與溝通,醫療團隊才能在最快時間幫助病人和家庭度過難關。「我們也透過立法來『保護醫護夥伴』,醫護夥伴一定需要得到更好的法律保護,否則動輒就被醫療糾紛所困擾,如何能專注守護病人呢?」楊玉欣說,有了「預立醫療決定書」這項法律文件,直接保護醫師得以尊重病人的自主決定來做醫療照顧。病主法的初衷,主軸是以「醫病關係」與「自主」的思考楊玉欣推動病主法的初衷,是以「醫病關係」與「自主」的思考為主軸,她說:「病與痛都是病人在承受的,醫病關係的主體是『病人』,但卻沒有一部以病人為主體的法律。而這個『以病人為主體』的法律,除了病人須獲得保障,醫療團隊也須被保障,才能創造更好的醫病關係,所以需要明訂醫病雙方的擺放位置和權利義務關係。」然而就台灣的醫療現況及病人的處境來看,楊玉欣覺得,病人無法自主的原因在於台灣長時間以來的醫病關係是「父權」模式,這並不是負面的意思,而是長期以來的文化是我們習慣不讓病人做決定,醫師說的算。病主法的立法過程波折不斷,在當時的保守社會風氣之下,要無到有立一部「善終」法簡直是不可能的任務。「我很幸運的是,我的先生-台大哲學系教授孫效智老師就是哲學、倫理學家,我有一群最專業的專家團隊。病主法沒有行政院版本,只有楊玉欣委員的版本,而病主法就是孫老師一字一句寫下來的。」從楊玉欣的敘述中可以看見他的堅定,並看見當時他是如何極盡所能地在任期內完成所有人權利的保障,同時也能看見當時在立法時遇到多大的挑戰。「直到任期的最後一秒,病主法通過前,我都還非常緊張有任何的變數。」而這壓線的20秒通過了病主法,讓台灣成了亞洲的領頭羊。楊玉欣說,整個亞洲在文化方面,對於病人主體與醫療決策的問題,尤其是碰觸到生死的議題,其實是很難去思考和談論的,更遑論去立出一部法律。病主法帶來改變的契機:尋求4贏的可能楊玉欣當時不只要面對立委之間的協調、黨派之間的溝通,更要面對的是來自於醫界、法界、宗教界、病友團體,各方各面的專家與組織等,排山倒海的協調與各種質疑和反對的聲音,甚至有人認為她在「鼓吹死亡」。「但我始終相信問題就是改變的契機。」楊玉欣以堅強的信念與她形容的「頭破血流的溝通」,敲遍了當時所有立委的辦公室大門,走入所有的公聽會,讓所有團體了解病主法不是一個晦氣或鼓吹死亡的法律,而是鼓勵大家好好活、活得有尊嚴的重要法案。正是這份堅定與毅力,讓他在挑戰的路上能凝聚共識、突破歧見。楊玉欣表示:「我非常感謝在整個立法與推動的過程中,雖有困難與挑戰,但也有更多的貴人與前輩們投入其中與我們一同為了眾人更好的未來奮鬥。我深深感激。」楊玉欣深深覺得病人需要病主法,如果有這部法律,以後的社會將邁向「四贏」:病人有尊嚴、病人人權更躍進、與家屬決策更共融,以及醫病決策更能達到共識。病主法是台灣人權的一大里程碑,以剛性的法律制度,開啟眾人思考生命的議題。楊玉欣衷心希望透過病主法,可以改變醫療文化、生命文化、社會文化,病主法讓「醫病關係」互為主體,是平等的關係;而意願人為自己的生命做決定的那一刻起,就是對自我負責的最好表現,也期待家屬們能成為最強的支持者。病主法其實就是「生死議題」的相關討論而隱藏在病主法底下的「生死議題」,法規開宗明義就告知你擁有「知情」、「選擇」和「決定權」。醫療決定是善終的一大重要層面,但並非全部。在完成預立醫療決定之後,生活裡所有的面向都需要一一思考安排,好好準備,才有可能在那一刻來到時,無憾地說再見。而簽署後如果反悔了,也能修改原先的決定,即使被醫師判定為末期病人,只要意願人的意識清醒,能夠表達,都會以意願人的意願為第一優先。雖然病主法上路已3年多,很多民眾仍「不知道」有這個善終的法律,楊玉欣認為,會有這種現象,有可能民眾直接覺得是在談安寧療護,其實兩者有很大的不同,另外,民眾一聽到ACP需要自費,「錢」就又卡住民眾了!病主法的訴求是「防微杜漸」,目標「把錢花在前端,去除無效醫療」楊玉欣強調,從立法一開始的時候,他們的訴求就是「防微杜漸」,但實際上大多政策的習慣是把錢花在後端的醫療,甚至是無效醫療,這無異於「亡羊補牢」,每年花掉幾百億元的國家預算,卻沒有讓人民過得更好。如果透過病主法,在前端就採用ACP,使政府把要支付的錢往前推,這花的錢相對少很多,不只是單一層面地降低了無效醫療的花費、對病家的折磨,更可以保障每人的知情權、保護每個病人的尊嚴、醫療自主權,讓家屬都能有醫療的共識、醫病關係更圓滿,這就是「防微杜漸」的道理,遠勝於「亡羊補牢」的耗損。 楊玉欣給政府幾個建議1.第一件重要的事情就是希望ACP的錢由政府給付,拆除民眾的經濟門檻,就是「把錢花在前端,去除無效醫療」的用意。楊玉欣認為為了國人的健康,這個費用一定要合理化!例如比照四癌篩檢的方法,而且可以是階段性的,以年齡層或哪些門檻來分層給付。2.第二個建議是諮商的醫療機構要增加,別讓民眾跑到太遠的醫院接受諮商。目前全台只有兩百多家醫院有諮商的單位,可以上網搜尋「病人自主研究中心」,首頁就有地圖顯示能夠提供諮商的醫院。3.第三個是加強對社會大眾的溝通,讓大家能夠得到正確的訊息。截至110年底,預立醫療決定累積簽署人數3萬人,對比109年增加約1萬人。對照內政部統計20歲以上人口1900萬人,目前簽署比例仍未達0.1%,顯示目前醫療自主權的普及度,使台灣距離完整安全網建構仍相當遙遠。楊玉欣建議可從教育著手,包括醫療照顧健康相關體系和產業專業夥伴的再教育,這些專業人員越有概念,越能夠把資訊傳遞給他們接觸到的人。目前病主中心攜手臺北市立聯合醫院已經培育了2000多位醫護夥伴種子講師,在台灣200多家醫院開花結果。種子講師非常有心,且認為病主法非常重要,會在任職的醫院當中爭取來做諮商這件事。楊玉欣呼籲:「以自己喜歡且想要的方式自然善終,是人權,更是普世的價值。但民眾目前受限於不知道如何行使權利、諮商費用門檻過高,弱勢族群更容易被不夠友善的制度排除。期盼政府與民間持續共力積極朝資訊普遍化、費用合理化,及醫療自主平權化邁進。」責任編輯:吳依凡
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2024-01-20 醫聲.領袖開講
院長講堂/程毅君每天5點半起床!以走樓梯代替電梯,日走8千至1萬步養生
從醫33年的雙和醫院院長程毅君,在醫院創立時開始任職,雙和醫院成立於97年7月,至今已邁入第16個年頭,經營進入永續期,積極推動ESG,期許未來向台大、成大看齊,也要成為「百年老店」。程毅君是麻醉科專科醫師,「麻醉要在很短的時間內,做出判斷跟決策,要非常精準,很喜歡這種感覺。」他認為,麻醉科醫師在手術室是扮演全科角色,需要邏輯判斷且會技術操作,手術房中外科醫師開始手術後,會專注在手術上,病人的狀況都是交給麻醉醫師控制。設備輔助 掌握病人狀態在80、90年代,如何麻醉都要靠經驗法則,程毅君說,麻醉醫師依據工作經驗,判斷選擇的藥物、劑量、麻醉深淺等;近10年講究「精準醫學」,現在麻醉領域有很多精密儀器設備輔助,可以更精準掌握病人狀態。10幾年前開始,程毅君就跟團隊開始建置模型,針對各器官、各種病史分析病人進入手術房後,會因什麼條件產生併發症或是評估死亡機率,對於風險預測很有幫助,也累計超過百篇論文發表。新創發展 產業多元鏈結目前雙和醫院定位是以神經醫學、急重症為主軸,聚焦生醫科技的醫學中心,程毅君表示,短期要發展成智慧醫院,跟產業做多元鏈結,要結合醫學大學、醫院、產業成為三合一醫學中心,醫院投入超過幾十億打造教學研究大樓跟生醫科技大樓,將近3千坪空間。程毅君坦言,現在的醫療是高風險、高人力資源投入,卻是低報酬低利潤,未來要靠新創產業,才能讓醫療機構有更多獲利及發展的機會,透過三方合作,當臨床發現問題或是病人需要產品,讓產業界知道後,有產品生成可以立即驗證,甚至可以申請專利,這是新的發展面向。談及工作哲學,程毅君說,他容許同仁失敗,但要從中成長、學習,雙和醫院很多主管很年輕,應給年輕人機會,在行政事務上用創新思維去做,不要墨守成規,要敢於嘗試。病人效益 行醫核心價值行醫的核心價值要放在病人效益上,程毅君說,即使有再好的研究成果在期刊上見刊,但沒有用在病人身上,就是沒有效益,醫院近期提出一個人工智慧的腎臟病照護系統,只要病人腎功能異常,系統就會提醒該介入處理,可把病人病程往前推進,最多可以阻擋50位病人罹患腎臟病。醫師要「以病人為中心」提供服務,程毅君說,他曾經歷過家人被疾病折磨,感受到無助的心情,希望推廣給醫院的年輕同仁,改善醫病關係,這是醫學教育的本質之一,近年醫療糾紛件數多,最大原因就是溝通不良、認知不一。養生秘訣/走樓梯代替電梯 每天步數累計8千至1萬步在雙和醫院16年,程毅君每天早上5點半起床,每天平均睡4至5小時,也因工時長沒時間運動,上班期間都盡量走樓梯代替電梯,或是到家裡附近堤防走走,每天步數累計8千至1萬步;早上7點半上班,都提早1小時左右就到辦公室,給自己一個安靜的空間或環境獨處。程毅君沒有特別養生的習慣,飲食不忌口,他喜歡喝紅酒,年輕時跟著認識的老師累積酒類知識,家中也有酒櫃,是他紓壓的管道。愛攝影的他,年輕時買了很多相機,假日有空時會與家人一起去爬山,偶爾打高爾夫球。以前每年都愛出國,退休後想安排多點時間旅遊,去看瑞士雪景或紐西蘭的湖光山色。程毅君小檔案.年齡:61歲.專長:神經外科麻醉、胸腔麻醉、產科麻醉、臨床麻醉、呼吸生理學.現職:衛福部雙和醫院院長、台北醫學大學醫學系麻醉學科教授.學歷:政大商學院經營管理碩士、台北醫學大學醫學系.經歷:雙和醫院醫務副院長台北醫學大學醫學系麻醉學科教授雙和醫院麻醉科科主任台大醫院麻醉部主治醫師.給病人的一句話:照顧自己的健康,從年輕就開始。責任編輯:陳學梅