2023-09-30 焦點.杏林．診間
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2023-09-28 醫療.巴金森病
動作變慢又幻覺…腦退化疾病分不清？失智症VS.巴金森病差異一次懂
「牆上怎麼有黑影在爬？家裡有髒東西！」、「你是不是偷我的錢？你把錢藏在哪裡？」一名年過八十歲的老先生常因看到牆上有黑影、有蛇在爬而大叫，且情緒緊張、躁動。此外，老先生動作還變得有點遲緩、不靈活，家屬無法理解老先生究竟罹患什麼疾病，原以為他撞邪、被鬼附身，就醫後醫師檢查發現，原來這名老先生患有路易氏體失智症。失智症背後病因眾多，也依致病原因分為許多類別，其中，以最常見的阿茲海默症佔多數，上述老先生的路易氏體失智症也是其中一類，除易產生幻覺、疑心病外，也常合併如僵硬遲緩、不平衡等巴金森病（帕金森氏症）症狀，醫師向家人說明後，家人終於了解情況，經過治療各症狀也獲得控制與改善。失智症vs.巴金森病 症狀表現差在哪？每年的9月21日為國際失智症日，當月為失智關懷月。失智症病人的治療、照護格外受關注，而談到失智症與巴金森病，新北市立土城醫院（委託長庚醫療財團法人興建經營）神經內科科主任徐榮隆觀察，許多人分不清楚兩者的差異，他解釋，「簡單來說，巴金森病主要是動作出現問題，失智症則是大腦功能有異常。」徐榮隆分享，一般而言：📍巴金森病病人：初期頭腦、思考都很清楚，主要症狀表現以動作障礙為主，有遲緩，僵硬或手抖問題，部分病人也會出現非動作障礙如失眠、便秘情緒低落等，📍失智症病人：動作沒問題，手也不會抖，但認知、記憶力或思考常有障礙，導致出現像大眾熟知的容易迷路、走丟等現象。失智症vs.巴金森病 治療目標一樣嗎？目前，巴金森病的重點治療目標在：1.改善手抖、僵硬及步態不穩等動作障礙2.預防病人跌倒、骨折3.降低失能風險在用藥上則以兩大類藥物為主，分別為左旋多巴(Levodopa)、多巴胺受體促效劑(Dopamine agonists)，多數病人用藥後，症狀可以獲得改善，不過經過一段時間，隨著病程發展用藥可能出現副作用，常須依病人狀況調整藥物劑量，此時良好互信的醫病關係就是巴金森病治療上的關鍵要點。至於治療失智症方面，則是在照護陪伴上需要家屬與照顧者多費心力，醫師會協助開以乙醯膽鹼酶藥物、抗精神病藥物等，治療目標主要在：1.維持病人的生活自主功能2.改善行為、精神上的問題3.減緩認知功能退化失智症vs.巴金森病 非藥物治療分別是？徐榮隆表示，巴金森病病人透過太極拳等運動可以改善關節僵硬造成的不舒服，同時增加肌力、訓練肢體平衡。而針對失智症的輔助治療，他也分享，像新北市立土城醫院所成立的失智症病友團體，常會安排各式郊遊行程、手作或音樂治療等課程，讓病人多與人群接觸，在學習手作的過程中，獲得成就感，緩和病人情緒，幫助延緩退化。徐榮隆也說，無論是巴金森病或失智症病人，復健都是很重要的一環，建議可以●維持運動習慣●多訓練肌力、平衡感●多曬太陽●多參與社交活動●家人、照護者也可以參加病友團體，運用資源讓身心獲得支持，對提升照護識能、壓力紓解都有幫助。失智症與巴金森病 緩退化都靠早期診斷 及早治療巴金森病與失智症的早期診斷與治療為延緩退化重要的關鍵，徐榮隆特別分享，在新北市立土城醫院，如果病人不願承認自己可能患病且抗拒就醫，家屬陪同病人就醫前，可預先透過數位問卷或問診前數位評估表單等方式向醫師表明狀況，醫師事先了解後，問診時在對話上就會格外留意，避免病人、病人家人因病人抗拒就醫而產生衝突，他提醒，家屬可多利用這項服務，讓醫病溝通更順暢。專家特別提醒：雖然失智症與巴金森病是兩種不同的疾病，但要當心巴金森病病人罹病時間一久，常可能因退化合併失智症，此時治療就必須雙管齊下。對於照護者來說，當病人同時合併失智症、巴金森病，照護往往更辛苦，也更耗費心力。【加入Facebook社團】幸福巴士[巴金森‧帕金森病園地] 社團提供病友、照顧者及關心此疾病的成員一個互相交流、解決問題的平台，提供醫療知識及互相鼓勵，歡迎您加入
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2023-09-22 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫學人文教育的教與學
【編者按】：本週由長庚醫學系師生二度分享「醫學人文的教與學」。一位人文及社會醫學的老師分享她教人文哲學的心得，她希望培養出來的醫學生將來在面對病人與家屬時，可以有能力「換位」思考，在知己知彼的平台上，看見與聽懂彼此，進而創造可互為主體的對話空間，這是何等的理想境地。→想看本文兩位還沒有進入醫院實習的醫學生各寫出令人感動的醫學人文的學習心得，「再多的資源也無法取代單純的陪伴與傾聽，也重新反思了也許應當從『我們希望能帶給他們什麼』，轉變為『他們真正需要與想要的是什麼』」。→想看本文「即將成為一名醫者的人，我仍有許多值得學習的空間，方能體察、感悟並如日一般溫暖關懷更多沒被看見的人們」。「請問你有什麼樣的人格特質？為什麼會想申請我們學校的醫學系呢？」「考官好，我想我是一個溫暖且富有同理心的人，貴系一直是我夢寐的科系，我希望成為一名醫生……」四月衝刺學測面試的季春，重考班內的學生們面戴著在鏡子前練習許久的微笑，侃侃談吐著早已練習數次的考古題，姿態要穩，適時的手勢，讓考官印象深刻。「根據醫學四大倫理，尊重自主、行善、正義與不傷害，我認為……」我抬頭望著眼前的練習面試的重考生，我作為模擬面試的學長不禁嘖嘖讚嘆，啊，不錯，居然準備了這個。在近百人的教室中，長桌各以不到兩尺的距離為界，一方是數十人問題導向討論練習，另一方則各自輪著多站迷你面試，考生們回答地振振有詞，此起彼落如浪般，好似非得在考官嚴正的眼神中打出一波浪花，才顯得出眾，否則只能成了漣漪做陪襯。 三年了，面對醫學人文，我有變得更加成熟，更有同理心嗎？還是我仍是以解題的邏輯與題庫的整理作為回答？我有更懂的與人相處與合作嗎？有如我當年的面試的答辯般所說，我真的有做到先自省而後勸說，先安穩照顧人的心，再來解決事情，讓整個團隊更好嗎？在面對考生們的陣陣聲浪裡，我不禁沉沉地墜入無聲的回憶之海，我思忖著，而對喑啞的自我感到難受。所謂的醫學人文素養，是被教出來的嗎？我驀地憶起在夜晚梳理情緒以回應醫學人文課程的學習單的那些時日。以醫學的理性為根，讓感性蔓延成散枝，那一葉的脈絡展成疾病歧視與污名，這一花簇綻成了倫理道德與原則，有些散落地是生死與宗教的意義，仍在漫漫飛揚的花絮是生命有形的美好。啊，男人與女人，老人與小孩，高瘦與矮胖，醫療化與污名化，這些不經意地，原來都可能成了標籤，甚至是歧視。「選課當然要選那個老師，內容比較涼也分數比較甜。」「醫學人文的成績是怎麼拿高分的啊，真的很不喜歡這科。」「反正老師也分不清楚誰寫的，chatGPT寫就好了吧。」「一定要寫那麼多嗎？搞得好像在比作文，沒能寫出又不代表我比較沒感受。」面對同儕聲浪，啊，這是多麽赤裸而坦承，真實地，畢竟在醫學人文的教育裡，作為學生，我們從未真正行醫。在醫學競爭的框架下，同儕不斷地被迫篩選與掙扎，人前人後，到底為了什麼而非得要有同理心啊？我同理了他，誰同理了我？人們啊——還是我也曾傷害了許多人嗎？我不禁陷入了迷惘，醫學人文，對醫學生而言，該是什麼樣的定位。「蘇菲的選擇，連體嬰要不只能割除一方，否則只能雙亡，該怎麼做才好？」「耶和華見證人因信仰而拒絕被輸血，作為醫師，你該怎麼做才好？」「自殺、安樂死、醫師協助自殺的死亡，人是存在著緩和醫療也無法緩和的痛苦，人難道沒有自我解脫的道德權利嗎？」「疾病污名出自於未知的恐懼，如痲瘋病、愛滋與精神疾病，這種羞辱與歧視更甚而內化使人自慚形穢，貶低自我。」「近代將許多非醫療狀況如老化等，逐步納入醫療管轄並定義，有時去污名現象本身，有時卻削弱個人自主性，甚至對醫療權威產生依賴而難以提出質疑。例如過動症與肥胖，抑或是同性戀的疾病化與去疾病化的歷史過程。」哲學、社會、歷史、宗教、性別、生死學、生命倫理等各自在我成醫之路不斷交織深化。三年來近百堂的醫學人文案例，不斷地在我的生活上演著，更甚時時提醒著我體察著這細微的差距，從他人不經意的言行到我的徹夜難眠。我做錯了什麼事嗎？為什麼在醫學人文這條路上，越是走得深入，越是深覺所見所處皆為沈重。儘管我能屢屢在醫學人文的回答中得到師長肯定，我仍在許多深夜裡驚覺，同理心這條路，從來不會是有分數的邊界，也不該有，好似富含同理心這詞，一念之間，其實也可能傷害了人，甚至是自己。面對未知龐雜的醫病關係，學校教導我的，是一套套的解方以自保，還是讓醫學人文成為學分的工具？如果我連同儕關係都搞不好，我還能好好面對身患疾病且背馳價值觀的病人嗎？學校教育領我看見許多，師長們有意無意在我們的心裡播下人文的種子。原來所有醫學人文的案例只是寒冬前的風雨，與世相處才是真正磨練心態的修羅場。我在校園的生活圈與現代社群中，細看著人們不斷提出並比較的外表差異，細撫著文化脈絡下難以拔除的性別歧視，細細地去感受著批判與訾議背後不同立場的可能，不知不覺地將自己排擠而出，在汲汲營營的世道下，我好似成了湍流下緊抓不鬆他手的人，一點點不合框架的立場都可能讓我在人群中被沖散。當我體察周遭這些難以言喻好似寒冬與冰水的感受，我才知曉，作為即將成為醫者的人，肆意地說著或自以爲著同理只會留下傷害，不發一語地接受這些標籤與歧視也可能只會讓人文的種子在心裏凍寒泡爛。在行醫成功看見病人的笑容前，我們趕得上春，讓心中人文的枝枒綻放嫩葉嗎？我猶未可知，但我想著，也許醫學人文素養，應該是被感受出來的，而不是被教育出來的。「我出生自弱勢家庭，申請醫學系不只希望能翻轉家境，作為一名良醫，幫助他人，更盼能以病人為師，學習生命的意義……」考上醫學系的那一年，我的雙眸也曾向面前的考生一樣綻著光，在面對考官的五分鐘內，信誓旦旦地將幾句話畫成了往後餘生的美好藍圖。甫過三年，我雖然仍未真正行醫救人，卻在醫學人文教育的播種與澆灌下，看見人與人之間可能有多麽地晦暗無助，也從中一次次地憬悟，原來，作為即將成為一名醫者的人，我仍有許多值得學習的空間，方能體察、感悟並如日一般溫暖關懷更多沒被看見的人們。願不久的來日，我心中的種子也能萌芽茁壯，安守迷茫的人群，更甚成為一方滿開葳蕤繁花的樂土。責任編輯：吳依凡
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2023-09-18 焦點.杏林．診間
醫病平台／我在醫人文哲學教學裡學到的事
【編者按】：本週由長庚醫學系師生二度分享「醫學人文的教與學」。一位人文及社會醫學的老師分享她教人文哲學的心得，她希望培養出來的醫學生將來在面對病人與家屬時，可以有能力「換位」思考，在知己知彼的平台上，看見與聽懂彼此，進而創造可互為主體的對話空間，這是何等的理想境地。兩位還沒有進入醫院實習的醫學生各寫出令人感動的醫學人文的學習心得，「再多的資源也無法取代單純的陪伴與傾聽，也重新反思了也許應當從『我們希望能帶給他們什麼』，轉變為『他們真正需要與想要的是什麼』」;「即將成為一名醫者的人，我仍有許多值得學習的空間，方能體察、感悟並如日一般溫暖關懷更多沒被看見的人們」。在長庚大學醫人文的哲學課程裡，大一以「醫學與哲學」帶領新鮮人認識與醫學、醫療有關的重要概念，同時培養成熟公民所應具備的推理論述與批判思考的能力，接著從大二「生命倫理學」、大三「生死學」、乃至大四「醫療人文與臨床倫理」，分別依序、分層地帶領低中高年級學生，循序漸進地習得倫理論述與敏察病人與家屬意願的能力，嘗試從各種角度引領學生設想與揣摩怎樣是良好適切的醫病互動、該如何將醫學知識化為人文精神，在醫病交會的期間，與病人和家屬同在。每當進入重要且具有爭議性的倫理議題分析時，學生總會展現其所重視的人文倫理價值，盡力全盤考慮守護病人福祉。其中有些對論述或推論過程較為敏銳的學生，常常很快就會發現一個問題：老師，到底怎樣算是「以病人福祉」為最大考量呢？為何常常論辯雙方都宣稱自己立場是「以病人福祉」為優先考量，但得出的醫療決定如此不同、甚至互相衝突呢？面對學生的困惑，問題後面等著一個他們更焦慮的問題：如果此處的不一致無法解決，那麼實務上所需要的溝通如何可能？如何達成共識呢？曾在課堂中與學生分享一本日本醫療小品《惡醫》，他們對於裡面醫病之間最終能達到「心意相通」的境界相當嚮往，這個想望也常出現他們在課堂中，向邀請來演講的醫師、解剖科老師，請教他們是如何與病人、大體老師家屬建立一段美好的關係。各種醫人文的教育養分，提醒他們不要因過度依恃生醫知識而變得獨斷，也不要因生老病死的沈重而退縮。在他們的文字中，我看到他們期許自己成為一名冷靜、誠實、能陪伴病家的醫者。在他們的眼神中，我看到他們的勇敢和體貼。然而，在這些老師教、學生學的現場，作為一位哲學人，總有一份自覺，就是遇見越被人們頻繁使用的語詞，越有一份小心，特別是經驗到某語詞被爭論的兩端用來當重要論據時，同樣用它來論理與辯護，怎麼會形成越來越分岔的兩種立場呢？例如，贊成和反對安樂死的人們都說為了病人福祉與其生命品質考量，但卻得出相反的結果（陳映燁、李明濱，2000）。這類的語詞和概念很多，如「尊嚴」、「信任」等，都與病人和醫師的決策息息相關，但也是形成歧見與爭議的原因。這些重要的語詞概念，其所承載的含義都一樣嗎？如果因脈絡不同必定有不一樣，那麼是哪裡不一樣？為何不一樣？不一樣，會不會對我們思考生命與醫學倫理、商討良好溝通模式、以及設計完善實作框架造成影響？以「福祉」（well-being）為例，當我們思考（某人）是否有「福祉」時，常與「幸福」（eudaimonia; happiness）或「豐盛」（flourishing）一起混入思考。好像有時我們談的是客觀條件滿足的福祉，但有時我們好像指的是主體心靈上的滿足。近年，分析哲學家提供了一些新的研究成果，如Anna Alexandrova（2017）的《關於福祉科學的哲學》（A Philosophy for the Science of Well-Being），本文則介紹Thomas Schramme（2017）的〈關於福祉與生命品質的主觀和客觀說明〉（Subjective and Objective Accounts of Well-Being and Quality of Life）。首先，作者引導我們思考：當我們在談「福祉」時，思考的是某個人的某種條件或狀態，在該狀態中，具有構成一個人擁有「福祉」的要素，也就是使他感覺到生活幸福、人生豐盛、活得有價值等內涵。如此之下，組成這概念的要素是像「水」這個概念，組成物與結構（氫原子和氧原子）是客觀的嗎？還是，當在思考「福祉」時，必定會涉及感官主體主觀的影響？如果組成要素是客觀的，表示我們可以用某種方式「發現」它，然後也用一種客觀的方式來評價它（如是否符合「福祉」），但如果是主觀的，那該如何認識、經驗或評價呢？這樣的區分來自西方哲學對何謂「幸福」有相當悠長的探問與嘗試作答。從亞里斯多德、伊比鳩魯（Epicurus）、邊沁（J. Bentham）、帕菲（D. Parfit）、乃至當代的史坎冷（T. Scanlon）都有不同的論述。接著，作者建議可以從兩個層次來進一步深入思考我們的問題：存有學與評價性觀點。簡單講，存有學觀點關注「福祉」是否是一種意識或存有模式，評價性觀點則重視評估「福祉」的標準。如此一來，在主、客觀與存有學、評價性雙對觀點下，形成關於了解「福祉」的四種說明：經驗論（存有主觀論）、存有狀態論（存有客觀論）、欲求滿足論（評價主觀論）、本質論（評價客觀論）。有這些區分能做什麼呢？我希望能對關於福祉的實作有所幫助，例如，當一個人身心出現某種「失能」時，醫療照護者在實作上，該如何評價該失能對主體福祉或生活品質造成何種影響？以經驗論來說，如果某種失能會讓人有不好或痛苦的經驗，那失能就是壞的、不好的福祉，但也有可能對其他人來說，某種失能未必一定是壞的，或許對他而言，並不影響他認為自己身心的完整性。其次以存有狀態論來看，失能造成失去機會、減少收入、阻礙一個人對生活品質的追求，因此是不好的福祉。第三是欲求滿足論，顧名思義，失能不會是人所欲求的東西，因此也是壞的。最後是本質論，失能之所以不好，因為它破壞了成就美好人生的基本組成，如失去視覺、聽覺、語言能力、行動能力、抽象思考能力、記憶力等一切讓人無法自我決定、自由、獨立生活的本質。作者以失能為例，套入關於「福祉」不同面向的討論，雖然我們都知道，無論哪一種哲學說明提供多好的分析，深究起來，都有其缺點或與實際情況不符合的地方。如「失能」本身就是一個有很多討論的語詞，但若是以幫助釐清概念，以較清晰的思考架構去分析具體、複雜的倫理實境為目標，了解語詞內涵的多面性，不失為一個可參考的儲備練習。未來，醫學生在成為醫病關係之一方時，能有一個可「換位」思考的框架，框架穩固、清楚了，承載的情感才得處放置與面對。在知己知彼的平台上，看見與聽懂彼此，進而創造可互為主體的對話空間，努力達到醫、病、家共同決策，最終心意相通的理想境地。參考文獻1.陳映燁，李明濱（2000），〈醫學倫理學之理論與原則〉。《醫學教育》4 : 3-22。2.Schramme, Thomas (2017). Subjective and Objective Account of Well-Being and Quality of Life. In Handbook of the Philosophy of Medicine, edited by Thomas Schramme and Steven Edwards. Springer Press. 3.Alexandrova, Anna (2017). A Philosophy for the Science of Well-Being. Oxford: Oxford University Press. 責任編輯：吳依凡
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2023-09-15 焦點.杏林．診間
醫病平台／兒童醫院病房裡充滿笑聲！看看舞蹈動作治療師在做什麼？
【編者按】：繼上個月一所教學醫院附設兒童醫院的安寧團隊介紹醫師、護理師與社工師的工作，本週由該團隊的兒童友善醫療音樂治療師、藝術治療師與舞蹈動作治療師各自寫出他們為病童以及家屬所做的治療，並分享他們由這種工作所獲得的成就感。→音樂治療師的分享→藝術治療師的分享這幾篇文章最珍貴的地方是讓我們領會到醫療的目的並不是只有診斷、用藥或開刀達到治癒，而是安寧團隊有一群非醫療人員可以利用音樂、藝術與舞蹈使這些無法治癒的病童與心力交瘁的家屬得到紓解而展現笑容。在兒童醫院裡因為醫療處置，用藥換藥，疾病疼痛，藥物副作用等種種原因，醫院裡面總是充滿著哭泣聲、安慰聲、鼓勵聲、怒罵聲、恐嚇聲，我常常在想可否增加些不一樣的聲音。笑聲就像磁鐵般總是會有吸引力！當病房有了笑聲就吸引出快樂的氛圍，當病房有了笑聲就會吸引出許多好奇者想一探究竟，當病房有了笑聲許多關係都會改變，當病房有了笑聲可以看見不一樣的彼此。我的孩子生病了沒體力怎麼跳舞？這是家長常會提出的疑問，但身體的律動一直以來都是人類的本能，且在任何地方都可以發生，我們舞動的舞台包括：病床上、床沿邊、病床前、走廊、廁所等，舞蹈動作治療師先運用舞蹈動作元素慢慢讓病童重新認識自己的身體，再用創造性舞蹈的牽引，讓病童在沒有框架中自由發揮，往往音樂一放輔助道具一拿，各個就如同無病痛般開心跳舞，快樂的氣氛總是會充滿整個病房，此時其它間病房的病童就會隨笑聲牽引而來，有時我們會邀請大家是否願意一起共舞（當然一定是在疫情後才可如此），轉眼間病房變成一個開心的舞池，有許多人一起共舞。「加油！勇敢一點不要怕」 「不要再哭了！」 「你不開心，我在這邊照顧你就開心嗎？」 「我可以哭嗎？」 「我為什麼一定要勇敢？」 「我會被放棄嗎？」在醫院久了許多的關係都會改變，有的對立、有的緊張、有的過度依附或依賴。當舞蹈動作治療師與孩子互動，引導孩子慢慢找到屬於自己的肢體律動，舞動中常常加入共同創作出的舞步與動作，舞動中慢慢產生成就感與我能夠的想法，肢體自然會隨著音樂舞動，產生自在快樂的氣氛，也開始感染了其他的人。主要照顧者看見了病童舞動時的笑容與自在的肢體，心中的壓力放鬆許多，有時會靜靜地欣賞著，有時還會跟病童一起共舞，他們看見了彼此此時此刻的笑容，明明剛剛還在因吃藥而互相生氣中。有時孩子舞動時，醫生、護理長或護理人員剛好進來，也都會先欣賞一番他們的舞姿，而不是急著醫療處理，真的很令人感動。他們看見了病童不一樣的一面，有時醫生、護理長和護理人員還會跟著舞動一下，此時病童都會跳得更賣力更起勁，好像他們站在同一陣線上做一樣的事，因為看見了不一樣的彼此，共同創造了短暫共舞的片刻。舞蹈動作治療師在醫院陪伴孩子一定都在跳舞嗎？其實也不一定，我們常常也都只是陪伴孩子感受當下的身體，給予回應。當孩子麻藥還沒完全退時，大家的反應都不太一樣，有的會像喝醉酒想要吐，治療師就會輕撫病童的背部，慢慢的調整呼吸，吸與吐之間也有肢體的律動，有的孩子躺在病床上看著天花板說看見蝴蝶（產生幻覺），於是我們用手一起跳蝴蝶之舞。當孩子打針或消毒換藥時，治療師陪在一旁，輕拍病童的身體，與病童在一起，有時還會像實況轉播員一樣，現場轉述醫療行為進行到哪裡，因為有的孩子不敢看又想了解。舞蹈動作治療師在醫院總是在想著，如何讓病童改變焦慮不安擔心的心情，即便只是短短片刻的快樂也是極為珍貴。在小小的空間（病床）創造大大的舞台，是舞蹈動作治療師的夢想。責任編輯：吳依凡
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2023-09-13 焦點.杏林．診間
醫病平台／病房裡的小小藝術家
【編者按】：繼上個月一所教學醫院附設兒童醫院的安寧團隊介紹醫師、護理師與社工師的工作，本週由該團隊的兒童友善醫療音樂治療師、藝術治療師與舞蹈動作治療師各自寫出他們為病童以及家屬所做的治療，並分享他們由這種工作所獲得的成就感。→音樂治療師的分享這幾篇文章最珍貴的地方是讓我們領會到醫療的目的並不是只有診斷、用藥或開刀達到治癒，而是安寧團隊有一群非醫療人員可以利用音樂、藝術與舞蹈使這些無法治癒的病童與心力交瘁的家屬得到紓解而展現笑容。2020年是我第一次與新發病、六歲的小怡相約在病房進行藝術治療，那天她剛做完十五天的化療，有著靦腆且少話的小怡，向我展示獨自創作送給媽媽的折紙花束和手工誌作的色紙日記本，不難感受到她對創作的高度熱愛，小小年紀展現豐富的創造力，且非常得獨力完成的精緻作品，雖然小怡因生病無法上學，但一拿到學校的送來新作業本，相當認真的學寫字也決不馬虎。持續穩定陪伴小怡每周一次的病房藝術治療一段時間，也觀察到小怡每次接受例行性人工血管的消毒或換針，以及因化療副作用破壞口腔粘膜避免不了的清創，都會讓她放聲大哭而滿臉淚珠，看了真令人不捨。但也發現小怡在治療後馬上收拾起情緒，自發挑選藝術材料進行創作，開始進入她的第三空間(The Third Place)，也就是英國兒童心理治療大師溫尼考特(D. W. Winnicott)所提出的論點，將現實生活中所遇到的恐懼與衝突，透過創作安撫與爬梳自己，來回穿梭於現實與幻想的過渡空間中，產生情緒的調節，達到內在主觀世界與外在現實環境的整合，也因此讓小怡在創作歷程中慢慢的產生內在的力量與資源，去面對每次困難的治療與身體的不適。然而照顧小怡的媽媽，也因長期不捨小怡接受醫療處遇時，面臨的疼痛與害怕。小怡病情一但有變動常導致無法在預定的時間出院，或是出院後因為發高燒隔天又再度緊急入院，加上住在半開放式的病房空間，小怡媽媽容易受到醫療環境的影響，例如不捨其他病童的哭泣、家屬們的擔憂、醫療的緊急狀況，或是耳聞他床的病童離世，都深刻的牽動著小怡媽媽不安的情緒。在有次的藝術治療中，媽媽拿起小怡的眼鏡作品，我邀請媽媽戴並探問媽媽：「看見什麼？」媽媽掉下眼淚說著：「我希望一家人能像以前可以到公園野餐。」而日後小怡媽媽發現自己開始容易失眠，生活上缺乏自理的動力，也沒有其他特別的興趣，大部分的時間心情感到低落且容易哭泣，而我也避開小怡，獨自與媽媽協談。然而小怡媽媽希望自己盡快好起來才能好好照顧小怡，若發現自己的狀況沒有改善，又陷入自責的循環裡，有病識感的小怡媽媽開始求助於身心科且要求住院，這段時間小怡則改由外婆照顧，小怡也從創作中表達對媽媽的思念與期待媽媽出院的日子到來。我在一次探訪住院中的小怡媽媽，那是一個陽光和煦的下午，日光透過玻璃斜射在長廊上，小怡媽媽的精神看起來很好，微笑說著：「可以暫時放下戒備的心情和回應生活瑣事，可以好好休息。」一段時間後，小怡媽媽再度回到照顧者的角色，記得那個月剛好是母親節，小怡繪製有一個大大的愛心包圍著小熊媽媽，而小熊則在外面守護著，我也為母女拍下這難能可貴的一刻。 治療邁入今年的第四年，小怡只要固定回門診進行治療，有時也因例行性的檢查或是感染需要住院，小怡終於回到日夜盼望的學校，同儕互動和課業學習都適應的不錯，喜歡的藝術創作與手作也延伸到日常，在爸媽上班時可以藉此陪伴自己。 幾次回院的創作中，乖巧的小怡有別以往的安靜，主動與我聊天，繪畫起感謝友善醫療團隊的成員，且自許未來也成為一名藝術治療師。有次看到我制服上印有「藝術治療師」的別針，小怡一時興創作起別針，表示一枚給自己，一枚送給我，有著一雙巧手的小怡，在黏土別針上用心鑲進彩色的小珠子，在紙片上寫下對我的謝謝，放置於文具小膠囊中，再用黏土包覆起來，固定於別針的背後。這枚別具意義的紫色別針，連結著彼此的陪伴，以及自我的期待，更多的是藝術帶給小怡經驗到當面對困難時，可以透過藝術創作展現掌控感與我能感。兒童生病對家庭是一件重大事件，而對於治療期程較長的病童，家庭需要投入更多的心力與資源，除了著重於病童的心理支持之外，對於主要照顧者全程的陪伴，也極需特別協助與心理支持。藝術治療的介入能減低病童在住院時的焦慮與不安，透過藝術的非口語特性協助兒童與青少年能以藝術表達自己，藝術治療師也能藉由個案的創作歷程進行評估，降低防衛減低病童的情緒焦慮並適應醫療環境，增進醫病關係，提升醫療品質。責任編輯：吳依凡
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2023-09-04 醫聲.醫聲要聞
醫療資源難進入 受刑人有病看不起／圍欄內的醫療3
台語歌手陳盈潔高齡入獄，她患有中度阿茲海默症、高血壓及糖尿病等疾病，監所內醫療議題再度引發討論。監所關注小組近期發出問卷，其中也詢問監所中受刑人健康狀況，不少受刑人反應「有病看不起」；小組指出，不少受刑人身體狀況本就不佳，獄政、衛政卻幾乎斷鏈，加上收容人高齡化趨勢，監獄又老又病。監所關注小組今年端午連假期間寄出2000份調查書，截至7月28日共回收來自於33個監所共735份調查書。討論到有關醫療安排時，不少受刑人表示，受勞作金過低影響，健康檢查、不急迫的手術，會盡量留至出獄後進行。受刑人在調查書中一筆一畫寫下獄中困境：「有時候要看病都不敢去，因勞作金不夠」、「如果刑期長，又缺少親友支持的受刑人，遇到身體不適，大多選擇『自然痊癒』」、「如需外醫，因資金不夠，而放棄醫療」、「花費家人的，就會為了省錢，小病就不會醫」、 「沒有錢會卻步去看醫生」、「只能乞求自己別生病」。監所關注小組副秘書長賴仁祥表示，監所受刑人工作權、生命權等議題環環相扣，要改變收容人醫療困境，除藉政策制定讓醫療體系與監所連結，更要改變監所勞作金嚴重低下的問題。台大醫院精神醫學部住院醫師、監所關注小組常務理事鄭龍驊曾參訪全台多所監獄，於台大雲林分院任職期間，曾在雲林監獄精神科門診見習。他表示，二代健保實施後，監所收容人獲得健保資格，監所多採與鄰近醫院簽約，由院方派醫師駐診、戒護外醫時也能使用健保資源，但受監所文化影響，醫療資源常看得到、吃不到。「小組收到不少收容人反應，因難以尋求第二意見，導致錯過最佳治療時機。」鄭龍驊說，監所中科別選擇受限，能尋求第二意見的機會也少；若非緊急情況，要申請戒護外醫相對困難，且須由門診醫師同意，但醫病關係仍有張力存在，且萬一門診醫師認定不必轉診，戒護外醫的可能性又更低，且監所審核收容人戒護外醫須求時，多以監所管理為考量，而非以醫療為出發點。一位不具名的宜蘭監獄工作人員表示，獄中根本沒有資源進行癌症篩檢，幫助受刑人早期發現疾病，也無人進行衛教；監所身心障礙鑑定難以執行，收容人身障證明過期時有所聞，身障統計黑數極多。此外，監所就醫並非「今天掛、明天看」，必須提前一周掛號，還未必能排到，收容人若有身體不適多要隱忍一段時間，無法及時獲得診斷。台大醫院精神科主治醫師彭啟倫在屏安醫院任職時，曾在屏東監獄開設精神科門診。他表示，每周一次的精神科門診，常常只能開藥，長期的疾病追蹤是一大困難；衛福部的五癌篩檢在獄中是否能行，也要看監所是否有足夠設備，部分監所雖有門診空間，但缺乏醫療器具與檢驗設備。鄭龍驊表示，收容人在入監前，健康狀況就身為社會弱勢等原因，較常人差；入監後因監獄環境所致，讓健康情況惡化，情況形同「把特別需要醫療資源的一群人，放入醫療資源最缺乏的地方。」衛福部、法務部卻不曾就醫療角度進行討論，獄政與衛政、社政幾乎斷鏈。例如成癮者進入矯正系統前，有衛福部的戒癮資源，但踏入監獄後就完全中斷，「好像一旦成了犯人，就不再是病人。」監所關注小組理事長陳惠敏說，收容人犯下罪行、依法受罰，刑罰雖剝奪收容人人身自由，其「生命權」仍受憲法保障，不應被排除於其他國民之外；且刑期加長的司法現況，收容人出獄年紀大，若在監所中沒有足夠醫療資源協助其發現疾病、及早治療，最終因病假釋、回歸社會，反而耗用更多健保、社福資源，成本由全民共擔。
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2023-09-02 醫聲.高齡社會
這3類申請外籍看護有望免評估 家總憂人力仍缺乏／長照看護2
國民黨總統參選人侯友宜日前拋出「80歲以上就廢除巴氏量表」及「70至79歲患有癌症二期以上長者，也可取消巴氏量表」等政策，盼減輕家庭照顧壓力，行政院31日找勞動部、衛福部開會討論，初步規劃3類別申請外籍看護免評估，但中華民國家庭照顧者關懷總會秘書長陳景寧表示，外籍看護費用水漲船高，未來家庭恐也請不起外籍看護。行政院發言人林子倫在行政院會後記者會轉述，陳建仁說，為協助失能者的照顧需求、減輕家庭照顧負擔，政府已實施長照2.0計畫，進行社區長照及住宿型長照；但仍有些家庭需要家庭看護移工的幫忙，政府會秉持簡政便民、擴大照護原則，「放寬家庭看護移工申請門檻」，並做好社會溝通。據勞動部官員表示，目前初步規畫包括放寬納入已經使用長照服務一段時間、以及經專科醫師評估有照護需求的特定病症者，比如調降失智症CDR（臨床失智評估量表）分數門檻等，至於目前正在檢討的12項免經評估身心障礙類別，也會評估擴大納入更多適用類別。勞動部官員強調，擴大照顧的政策大方向不會變，將研議符合照顧事實、且簡政便民的多元認定方式，但年齡不會是主要考慮因素，將儘速與衛福部討論出共識。勞動力發展署署長蔡孟良說，放寬家庭看護移工的申請門檻將以照顧平權、平等對待為原則，放寬不需修法，僅需修改行政命令。長照司鼓勵家庭先使用長照服務 醫：應重視實質需求衛福部長期照顧司司長祝健芳表示，現在正檢討部分，是12項免評估的特定障別中，有無需要調整的；另外，也鼓勵有長照需求的家庭，可以優先使用長照服務，若使用如長照照顧服務一段時間後，仍覺得無法滿足到照顧需求，或是後續身體狀況惡化、產生改變，而需要聘請移工的家庭，未來有機會讓他免評估，以醫院診斷方式取代。衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神科主任李俊宏表示，家庭照顧須考量病家實際需求。有些病人家庭資源充足，或家中備有電梯協助病人移動，未必有家庭看護工需求。但少子化導致病人家庭成員在外縣市工作，對看護工需求較高，不是長照時數就能涵蓋。李俊宏說，醫師在診間透過巴氏量表等方式評估，無法了解個案家中實際需求、有多少資源，現有資源也很難讓醫師到個案家中進行判斷。建議由長照執行單位入家評估，更能了解個案是否有看護需求，或需要特殊照顧。他表示，自己遇過個案巴氏量表過不了，但家中確實沒人照顧，身為醫師陷入兩難。醫師可以視病患需求開立診斷書，表示若有照護資源能提升生活品質，至於是否需要本籍看護，或需要外籍看護，不是醫師能夠負責，「把外看評估與醫師綁在一起，容易造成醫病關係衝突。」針對侯友宜放寬癌症病人巴氏量表的討論，李俊宏說，有些癌症病人歷經化放療或手術而需要照顧，但未必落在長照看護資源的限制範圍內，可再研議；若把巴氏量表拿掉，要找出評估實質照護需求的評估方式，仍建議藉入家評估方式，更能貼合需求，還能同時評估輔具等病友其他需求。李俊宏也說，過去長照人力吃緊，考量病家需求讓醫師在門診評估照護需求，如今衛福部長照司已經成立，人力到位，應回歸入家評估，更能真正幫助到病人家。照護需求問題與民眾切身相關，也高齡化社會趨勢中一定會碰到的問題，醫療上確實看到很多病人需要，希望政策的調整、討論能夠真正幫助病家。巴氏量表引申請看護工之戰 家總憂「照顧責任丟回家庭」陳景寧表示，任何基於長照需求的申請資格放寬或行政程序簡化，家總都樂觀其成，但隨著東南亞各國人口老化，日、韓等國搶移工，可預期未來外籍看護工人力將逐漸枯竭，且成本更昂貴，5年、10年後台灣可能請不到、甚至請不起外籍看護工。陳景寧擔心，因總統大選引發的「放寬申請外籍看護工之戰」，表面上有利於民，但其實是將「照顧責任丟回家庭」，建議中、重度長照資源國家仍要積極佈建，以免未來外籍看護工愈來愈貴，照護人力缺乏問題恐再度重演。
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2023-08-29 醫療.巴金森病
巴金森媽媽曾出現幻覺拿刀亂砍 女兒靠「這方法」逐漸好轉
聽到腎臟病，可能會想到控制不好會洗腎，聽到糖尿病，可能會想到飲食要特別注意，但當聽到巴金森病，你會想到什麼呢？相較於其他慢性疾病，民眾對於巴金森病識能較差，再加上初期症狀難以察覺，造成許多病人在不同門診徘徊，而錯過早期治療時機，因此慢病好日子於臉書病友社團—幸福巴士［巴金森·帕金森病原地］中，邀請病友及照顧者分享自身故事，除了增加大眾對於巴金森病的認識，並以過來人帶未來人的精神，鼓勵彼此吸收經驗，以免陷入盲點越走越辛苦。照顧患有巴金森病媽媽22年的凌小唯（化名）分享，她自高中起，每季都帶著媽媽花費8小時，往返桃園、三峽長達15年，並利用時間在車程中補眠。背後支撐他們的是一段互相信任的醫病關係，即使媽媽因為藥物副作用產生的幻覺症狀一度惡化，會報警、持刀亂砍，但在不停與醫師溝通、調整藥物下終究獲得改善；凌小唯也從中悟出，不要總是否定病人的幻覺，反而對病人與家屬較好。22年前凌小唯升高中之際，從建築女工提早退休、55歲的媽媽反應經常手抖，但當時網路不發達，只能憑過往經驗掛骨科求診，而醫師初步研判是巴金森病，建議至神經內科近一步檢查，才確診為巴金森病，但醫師認為吃藥無效就不需吃藥的態度，讓兩人感受不好，於是再轉往友人介紹的恩主公醫院。讓母女倆不畏長時間舟車勞頓回診的原因，是為媽媽看診的恩主公醫院神經內科主治醫師劉長秀，凌小唯回憶第一次門診聽到劉醫師說：「因為巴金森病無法治癒，病程會超過10年以上需要長期抗戰，用藥上以能維持基本生活為目標。」這句話讓凌小唯放寬心，能靜下心來觀察媽媽日常生活是否有困難，若不能維持生活自理就得調整藥物。面對幻覺不放棄 積極回診找尋解方凌小唯分享，8年前媽媽因為藥物副作用開始出現幻覺，自稱看到鬼，經常拿刀砍空氣和報警，導致長照人員不敢來。而一般巴金森病患回診是三個月一次，為了調整藥物，改為每週回診一次，維持近一年後，媽媽的狀況才逐漸穩定，而近期因為媽媽年紀漸長，面對來回近8小時車程過於疲勞，而改至住家附近診所追蹤病情。照顧者經驗分享：出現幻覺別否定除了與醫師密切合作，凌小唯也不藏私分享，「巴金森病人出現幻覺時，如果沒有嚴重到造成傷害，就盡量配合，不要否定病人。」她說，如果媽媽大半夜煮飯，她會轉移注意力，說服媽媽改吃麵包或喝飲料，減少開火的危險，或是媽媽看到鬼在挖牆，就附和媽媽一起觀察。累積22年照顧經驗的凌小唯鼓勵巴金森病人，除了遵從醫囑、保持正向態度外，也要找喜歡的事做，並多多運動，像是現在媽媽早上會去托老中心，與其他人一起上課，情緒因此變得穩定，回家後也願意主動拿助行器練習走動，或自告奮勇打掃當作運動，盡自己最大的努力維持病情。【加入Facebook社團】幸福巴士[巴金森‧帕金森病園地] 社團提供病友、照顧者及關心此疾病的成員一個互相交流、解決問題的平台，提供醫療知識及互相鼓勵，歡迎您加入
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2023-08-28 焦點.杏林．診間
醫病平台／臨床實習，醫學人文教育的「實踐」還是「墳墓」？
【編者按】:本週由馬偕醫學院提供「醫學人文的教與學」。一位資深的醫學教育負責人提出醫師與學生在醫院定期舉行「人文教育個案討論會」的心得，並且分享他們目前發展成每兩個月一次「全院臨床醫學人文討論會」的心得。一位長年專攻醫學人文的醫師老師提出醫學人文應該是一種持續的謙遜與敏銳的觀察，它必須對醫療本身的知識權力有所自覺，是一種由下而上且去中心化的知識產出與實踐。一位醫學系六年級學生分享他在實際的全人醫療討論會上，提出自己這組的報告內容外，也同時能聽到別的同學所負責病例的情況，讓自己有更多反思的機會。聽到更多醫師前輩們分享他們自身的經驗，能領悟到醫師們隨著醫院服務的年資增長，有可能會遇見什麼樣的問題，而學生又該如何從中調整自己的心態。有人說「婚姻是愛情的墳墓」。這句戲謔的話背後，其實也反映了一些實際的狀況。愛情是甜蜜的、浪漫的、也是理想化的；但一旦愛情走入婚姻，它就必須面對生活現實的壓力、對方不完美的事實、和個性不同的磨擦。愛情在日復一日的消磨中，可能就慢慢消逝。這樣的過程，異曲同工地反映了許多投入醫學人文教育者心中的嘆息：「臨床是醫學人文教育的墳墓。」醫學生在學校前四年，對醫學大都懷抱熱情，也期許自己在醫病關係上能成為一位以病人為中心、有溫度、且具同理心和溝通能力的好醫師。縱使在強大的課業壓力下，醫學人文相關課程可能被學生「邊緣化」，但大多數學生還是認同這樣的核心理念和價值，這可以從每屆學生在加袍典禮中對自我的期許和表現中觀察得到。進入臨床之後，醫學生開始觀察週遭的醫療場域：健保制度下的醫療現實、醫院中的權力差距（power distance）、醫病關係緊繃下的防衛性醫療、商業利益與醫病決策的考量、負面醫療行為等，這些與學校中所認同的核心價值開始產生衝突。有的醫學生開始產生存在焦慮（existential anxiety）或專業認同（professional identity）上的焦慮；但大部分的醫學生選擇安靜地價值重塑（remodeling）以便可以適應所身處的醫療環境，避免因衝突而產生身心枯竭（burnout）。很多研究也觀察到，醫學生的同理心表現在學校醫學人文相關課程的培育下的確逐年上升，卻在進入臨床後有明顯的減損。臨床實習，理論上應該是醫學人文教育的「實踐」，但卻好像很現實地成為「墳墓」。在醫院每日的晨會中，我們有很多病例討論會議：新住院病人、特殊病例、grand round、morbidity & mortality (M&M) conference等，其中不乏精彩診斷和治療上的討論與反思，但幾乎未曾聽過在上述會議中，有疾病之外但與病人相關之心理、社會、靈性、生命信念、溝通信任上等醫學人文相關議題的討論。除為了因應醫院評鑑而有的醫法倫個案討論外，這種以「病」為中心而不以「人」為中心的討論幾乎成為醫院會議的常態。如果在一個M&M的會議上，有人提出了醫學人文的問題，那一定會令人意外且驚喜（訝？）的。試想在這樣臨床氛圍中，醫學人文在臨床實習時，恐怕會更多被「虛化」遠過於「實化」。2015年是馬偕醫學人文教育的一個里程碑，那年，我們開始了第一次的「全院臨床醫學人文討論會」。我們醫院每個月的第二個週五早上是一個月一次的「全院會議」，各科的晨會都必須暫停。在過去皆以「全院病理討論會」或特別演講作為主要內容。隨著馬偕醫學系第一、二屆學生陸續進入臨床實習，我們深深覺得醫院中這種「常態」氛圍必須要有一種立竿見影的轉變，以延續並儘可能「實化」（realization）醫學生的醫學人文教育。於是我們大膽提出了每一季一次「全院臨床醫學人文討論會」（Clinical Medical Humanities Conference, CMHC）的想法，由醫學生擔綱報告30分鐘，另外30分鐘則由與會醫學生、PGY、住院醫師、主治醫師、醫院各級長官等進行提問和討論。雖然副院長與院長支持這樣的嘗試，但大多數醫師甚至醫教部同仁都對這樣會議的未來抱持懷疑與悲觀的看法，認為以當時醫院的氛圍應該沒多久就會推動不下去；甚至很多醫師直白的表示幹嘛浪費全院共同的寶貴時間來做這件事。當然，推動這項工作的最大阻力，其實更來自擔綱報告的同學們，為此，我還特別寫了下面一段話來鼓勵同學們：同學們，平安！希望你們這半年來在各個臨床科，都有長足的進步和成長！關於大家參與意願不是很高的「全院臨床醫學人文討論會 (Clinical Medical Humanity Conference, CMHC)」，老師在這裏稍加說明。「全院臨床醫學人文討論會」主要是以「敘事醫學」 (narrative medicine) 的方式，或者更白話些-- 以說故事的方式，而不以病例報告的方式，來呈現並討論案例中的醫學人文議題。引導不由「病」的觀點，而由「人」的角度出發，關切除了疾病診斷與治療之外，更聚焦一個「人」完整的需要，包括自身人權、文化背景，及其與家人、環境、社會法律制度、資源等的微妙互動。希望藉由這樣的訓練，年輕醫師與醫學生能訓練自己更以「全人」的視野來思考所服務的每個病人、並更多以「人」的角色，走進病人的故事裡，也溶入病人的醫療過程中。至終，大家能夠愈來愈深切體認，醫療知識與技能不是醫療的全部，它甚至可能只是佔醫療的小部分。一個沒有醫學人文思維的醫師，充其量只能成為「醫匠」，而無法成為真正的「醫師」。有鑑於此，在馬偕醫學系的臨床訓練中，非常強調「臨床醫學人文」的訓練，希望大家在面對病人時「always」有醫學人文思考的習慣。所以我們開始一季一次的CMHC，由資深臨床老師挑選適合案例，帶領以醫五學生為主，組隊(8-10人)以敘事方式在會中呈現案例，並與在場同學、學長姊、並臨床醫師互動討論，之後也可在醫教部所建置之醫學人文平台上，繼續互動討論。為了讓報告能更聚焦，所有參與報告準備的同學都必須參加「敘事醫學工作坊」的訓練；在報告前必須完成與病人及相關之人的敘事訪談，並且，至少與醫學人文小組教師群經過2至3次的集體討論，以便在報告時可以更有條理的呈現以及更聚焦的討論。這樣子一步一腳印的推動，沒想到轉眼就經過了8年，共計36場全院會議，聚焦議題包括：醫病溝通、醫病主體性、健康信念、靈性照護、臨終關懷、安樂死、跨性別、污名化、社會結構失能、醫療政策、病人權利等多元議題，每場次參加人數也穩定在200至400人。「醫學人文」的實踐其實才是真正「全人醫療」的落實，有鑑於此，我們在2021年也將研討會的名稱更改為「全院全人醫療討論會」（Holistic Health Care Conference, HHCC）。在關於研討會年度的Google表單問卷中，我們也發現了一個有趣的現象（如下圖）： 這樣的討論會對擔綱演講但較無臨床照護經驗的醫學生收穫相對比較少，反而對開始第一線接觸照護病人的PGY和經驗老道的主治醫師收穫最多！我們相當樂見這樣的趨勢，因為這些同仁才是真正形塑醫院氛圍的核心人物，才是影響醫學生在臨床端能落實醫學人文實踐的重要力量。I have a dream，在若干年後，在一個臨床的M&M會議上，我能看到同仁們很熱烈的討論醫學人文的議題；那時，我會回報以滿足且會心的微笑，因為我知道，那才是一個真正全人醫療時代的來臨！責任編輯：吳依凡
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2023-08-21 焦點.杏林．診間
醫病平台／「衝量」才是問題的癥結所在！
【編者按】：本週的主題是「台灣的全民健保」，這議題是來自於幾星期前「病人的不滿」而引發有關健保的檢討，我們邀請三位不同背景的醫師說出他們的看法。一位長年關心醫療品質的區域醫院院長認為在現行的健保制度下，許多醫療院所「衝量」導致醫療品質的偏差是難辭其咎的。一位對健保政策頗有研究的全國醫師公會理事發表他對政府政策的建議。我們也邀請健保署任期最久、被譽為「對醫界最友好的署長」，在他甫功成身退之際，與我們分享他的看法。希望這三篇文章可以提高台灣醫界以及社會賢達對健保政策的了解，我們也期待這議題可以在「醫病平台」繼續討論，讓醫病雙方更了解如何努力，維護這「不能倒」的台灣健保繼續改進、永續經營。最近醫病平台有個主題是「病人的不滿」。有一位92歲的病人，經過白內障手術，向醫師表示視力沒有改善時，這位名醫的態度突然變得不友善，令病人感到錯愕及失望。同樣是眼科的林逸民醫師，受邀對於這個事件表達他的看法。因為林醫師沒有看過這位病人，他認為他不應該對此個案做評論。但是根據他對台灣醫療的觀察，他認為這種事情的發生與台灣的的健保制度脫不了關係。林醫師感嘆：「『健保制度』造成醫病之間的緊張關係與日俱增，在當前的健保制度下，醫療院所既使是本應是學術殿堂的醫學中心，也都高度要求『衝量』，導致醫師不得不衝高診次、開刀數。然而，人非聖賢，每天如此高的診次，勞心之餘，對待病人態度上就更容易偶有疏忽。衝高刀數，其中發生醫療糾紛的機率就提升，結果造成醫師有高度防衛心理，嚴重妨礙醫病之間的溝通。這固然讓病人不滿，對醫師來說也是困境。」我非常同意人不是聖賢，經年累月「衝量」的結果，醫師太勞累，就容易對病人失去耐心，失誤的機率也會升高，這是不爭的事實。選擇醫療工作為終身志業的我，一直認為施行「全民健保」使得所有民眾都能免於因病而貧，或因貧而無法就醫，是政府最大的徳政。但是，當健保在沒有經過嚴謹而周全的規畫，費用沒有成本精算、疾病的輕重不分、不同工卻同酬、醫療分級、轉診制度沒有做好規範等問題重重的情形下，因選票考量而匆促施行，我就預測它是災難的開始。不良的健保制度而造成醫學倫理淪喪、醫療品質下滑，是三十年來我心中最大的痛。以病人最有感的門診為例，任何有一點謙虛感的醫師，應該都知道不論醫師能力多強，都不可能在三兩分鐘內，每一次都做出正確的診斷。可是健保開辦至今，台灣醫院「衝量」的問題不但沒有改善，還越來越嚴重。民衆也許不是很清楚，在台灣，健保門診花費是健保總額佔比最高的項目之一，台灣民眾每年平均看病次數從健保開辦前的12次，逐漸上升至近幾年，達到15.9次，可能是全球最高。相較OECD國家8到9次，幾乎是兩倍。另外，值得民衆參考的是，澳洲民衆一年平均看5.6次門診，平均看診時間是15分鐘；美國是看4次，看診時間是13至24分鐘；瑞典是3次，看診時間是22.5分鐘。三十年來，我在臨床現場看到太多因為醫師沒有花時間仔細問診、用心做身體檢查而延誤診斷的病例，其中不少因而失去治癒的機會，令人痛心疾首。不用說癌症，其實任何誤診，都可能造成生命的危險。舉個例子，有位熟人因膝蓋痛，到一所醫學中心看診，被診斷是痛風而接受了治療。兩天後，不但疼痛没有緩解，而且痛到受不了！因為已經是下班時間，找不到主治醫師，他就找我求救。我看他過去抽血的檢查，尿酸值都不高，再仔細觀查他的膝蓋，懷疑是細菌性關節炎，請來感染科醫師直接做關節穿刺做細菌培養，果然證實我是對的。使用經靜脈抗生素治療後，很快就康復了。林逸民醫師質問，今天在台灣，病人對醫師的不滿日漸升高，從制度面看，健保是否陷醫師於不義？的確，自健保開辦以後，絕大多數醫院的經營者是被健保牽著鼻子走，而醫師則被續效支薪制度所驅使，「衝量」變成不得不做的事。個人認為，醫師看太多病人，固然因為工作勞累而對健保不滿，可是醫師看太多的病人，最終的受害者其實是病人。健保制度事實上陷病人於更大的不義！長久以來，在台灣的健保制度下，因為沒有分級醫療的限制，台灣民眾從診所到醫學中心，從南到北、從東到西，想看什麼醫師、看哪裡的醫院，都可以隨意掛號，自付額也不高，其自由度全球第一，所以民眾對於健保的滿意度很高，政府官員更引以為傲！而我個人因長年在第一線，從病人的不幸遭遇觀察到，不良健保制度導致醫療行為偏差、醫療品質惡化、健保資源浪費的實況，焦慮感不斷地升高。因此三十年來，我對健保的建言與批評從未間斷。當年復一年，眼看著醫院集體「衝量」的問題，不但沒有改善，還在繼續惡化中，感到非常無助。近日報載，為了解決醫療爭議訴訟，衍生醫病關係的對立、高風險科別人才流失、防禦性醫療等問題，衛福部自二十二年前提出草案，直到現在，終於公布［醫療事故預防及爭議處理法］施行細則，打算明年元旦上路。看到這個法案，深有「豈不本未倒置？」的感觸。心裡想，等到病人已經受到傷害再來調解，就是調解成功，都無法改變傷害的事實。「預防」醫療事故，不是應該從充許醫師花足夠的時間，好好看病開始嗎？既然任何有一點想法的醫師，都知道病人的不滿、醫師的疏失，大多是門診、開刀「衝量」所引起的，健保署為什麼不從問題的癥結所在對症下藥？卻還繼續放任醫界「衝量」，結果病人對醫師的信任感只會越來越薄弱，醫療不良事件也會越來越多，再多的調解，也無補於事。責任編輯：吳依凡
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2023-08-16 焦點.杏林．診間
醫病平台／作為醫者，何其有幸
【編者按】：本週的主題是「快樂的醫生」。我們邀請三位不同年齡層的醫師回顧他們的生涯，分享他們如何從自己所投入的醫療工作找到意義，而熱愛他們的工作，享受快樂的人生。這是我們構思良久，第一次邀請到三位在他們的專業都是非常令人尊敬的好醫師，受邀時都二話不說就答應了分享。從他們非常不同的故事，感受到他們如何在行醫路上找到自己的價值。→林信男醫師：「歡喜做，甘願受」我們誠懇地希望這些經驗的分享，可以使迷失於名利誘惑而鬱鬱不樂的醫師看到明燈，也希望正在生涯抉擇舉棋不定的年輕學生，因為這些經驗分享而看到曙光，同時這也可以幫忙社會大眾（包括病人與家屬）更了解醫師的內心世界。答應了這篇邀稿後，心中十分的惶恐。雖然說自醫學院畢業成為醫師，今年是第28個年頭，但是想到我服務的醫院中的資深醫師們，年資超過50年至今仍站在第一線，不管是投身在臨床或是醫學教育仍然積極的貢獻，自己真是汗顏。不過想想如果我的文章對於一般民眾，或是比我更年輕的醫師們，能有一點參考價值，那就算是野人獻曝好了。從醫學生、實習醫師、住院醫師，到必須獨當一面的主治醫師，這一路來，我並非都一直覺得「作為醫者，何其有幸」。尤其曾在血汗醫院服務過20年，當醫院經營者的政策，與對外宣傳「不以營利為目的」的口號恰恰完全相反的時候，每每在心中都有不如歸去的衝動。近年來醫病關係緊張，因為負責精神科會診的關係，有時需要當一個協調者，去溝通調解病人或家屬對於醫療結果的不滿意。當遇到不講理的病人或家屬的過分要求，心中也會有感慨，為何與自己過不去，要承受這些壓力。所以作為醫者，又哪裡有幸呢？我是精神科醫師，常常有病人或家屬期待我像心靈導師的角色，在他們生命最困頓的時候作為一盞明燈，但是實際的情況是倒過來——病人或家屬們，以他們的生命故事幫我好好的上了一堂課。說得殘忍一點，有些病人是以他們的生命幫我上課。近年因為參與緩和安寧團隊的關係，會遇到病人因疾病快速惡化，而在極短的時間內就要面臨生命走到末期。這時候你會看到我們認為理所當然的「幸福」，是建立在非常脆弱的基礎上。雖然理智上都知道人生無常，可是當事情發生到我們頭上的時候，是非常難以接受的。有一些你以為可以慢慢來的事，原來都來不及。來不及好好對待身邊的人，來不及完成自己的夢想，來不及弄清楚自己人生的目標與意義在哪裡。「因為人生無常，所以要好好把握當下」，病人用他的生命，深刻的示範給我。不管從前在一般精神科，或是現在在癌症醫院工作，最讓我痛心的是病人自殺。看到自殺遺族的痛苦，讓我深切體會自殺的傷害性有多深，家屬往往會自責痛苦一輩子，完全不是病人以為的「只會難過一下下，之後就會把他或她給忘了」。我學到的是，人從來就不是一個人單獨地活著，有時候我們的決定會影響其他人一輩子。再大的困難與痛苦，解決掉自己都不是一個好選擇，好好想想如何解決問題才是上策吧！又如同前面所提到的，有些病人或家屬對於醫療有過度的期待，以為現在醫療發達，一定可以馬上解決所有的問題，似乎這世界上永遠存在著什麼神奇的技術，再困難的疾病都可以迎刃而解。當然協調的過程很花心力也很痛苦，但這一群病人或家屬幫我上了一堂叫「謙卑」的課，人定勝天只是一個迷思，事情的發展也不會永遠照著我們的希望發生，至少在醫學上是如此，永遠充滿著不確定性，如果沒有辦法接受這個事實，就只會給我們帶來痛苦。記得照顧過一位病人，從年輕就吃喝嫖賭樣樣都來，婚後一樣花天酒地搞外遇，從來沒有負起當一位先生、父親的責任。罹患癌症後，小三很清楚的表明無法照顧他，結果是原配把他接回家照顧，兒女們都很不諒解媽媽，覺得這個爸爸從沒盡到責任，如今癌症末期就是他應得的報應，為何還要接回來照顧。住院的時候，醫療團隊很想促成這個病人對他不離不棄的太太，能夠說出道歉以及道謝，可是病人始終沒有說出口，直到過世也沒有表示歉意與謝意。我問這位太太她的感受，她說自己心中也不是沒有過怨恨，可是怨恨也於事無補，她很自豪可以靠自己把孩子們帶大。對於這位無緣的先生，她只想盡自己的本分，至於有沒有道歉或感謝，她並不在意。她只想把這輩子的緣有個好的了結，之後就互不相欠了。這是多大的包容與智慧，不僅放過了先生，也放過了她自己。有些時候，病人會很好奇，以我的角色常要聽別人訴苦，我自己會不會壓力很沉重？這時我會感謝這些病人願意跟我分享，對於我的專業或是個人來說，都是很重要的學習。或許我的專業可以提供給病人一些方法來處理問題，但是何其有幸，我可以因為醫師的角色，學習到病人與家屬用他們的生命經驗，所展示出來的愛與智慧。也感謝他們的信任，讓我在他們人生旅程中遇到困難的時候，可以陪伴與成長學習。★珍惜生命，若您或身邊的人有心理困擾，可撥打安心專線：1925｜生命線協談專線：1995｜張老師專線：1980責任編輯：吳依凡
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2023-08-14 焦點.杏林．診間
醫病平台／「歡喜做，甘願受」
【編者按】：本週的主題是「快樂的醫生」。我們邀請三位不同年齡層的醫師回顧他們的生涯，分享他們如何從自己所投入的醫療工作找到意義，而熱愛他們的工作，享受快樂的人生。這是我們構思良久，第一次邀請到三位在他們的專業都是非常令人尊敬的好醫師，受邀時都二話不說就答應了分享。從他們非常不同的故事，感受到他們如何在行醫路上找到自己的價值。我們誠懇地希望這些經驗的分享，可以使迷失於名利誘惑而鬱鬱不樂的醫師看到明燈，也希望正在生涯抉擇舉棋不定的年輕學生，因為這些經驗分享而看到曙光，同時這也可以幫忙社會大眾（包括病人與家屬）更了解醫師的內心世界。醫學生時代讀了瑞士Paul Tournier醫師的幾本書，使我覺得基督徒精神科醫師能與教會的牧師搭配，從事很好的心靈醫治工作。此讀書心得使我很早就期望將來行醫時，以精神科為志向。我和我同班另一位同學於1970年7月進入台大醫院神經精神科接受四年的住院醫師訓練。我們兩人在工作及生活上都是互相支援的好伙伴，彼此分享讀書及工作心得。他是我結婚時的伴郎。我們兩家在休假時常一起帶著小孩出遊。雖然後來他有很長一段時間留在美國，但我們兩人之間的彼此支持及鼓勵一直到今天仍持續著。在老師當中，我經常找某位教授請教。雖然有不少人覺得他的話不好懂，但我卻喜歡找他談。我們的話題包括醫療、研究、社會新聞、家居生活等等，他是我一輩子的老師和摯友。醫師的工作充滿壓力，我很慶幸能有一位同輩及一位老師級的長輩做為可信任、傾談的對象，助我紓壓，使我在精神醫學之路上身心健康成長。精神科醫師的臨床工作不只是單純的醫療，也涉及社會人文層面。病人呈現的失眠、焦慮、憂鬱等症狀，其背後常藏有許多心酸故事。病人揹著這些重擔來到醫師面前，寄望壓力能獲得減輕、紓解。不少人問我每天面對心裡背負苦楚重擔的人，長期下來會不會無法承受而被壓垮？從事醫療工作，除了要有愛心，還需要有樂業精神。其實從事任何行業，都應如此。樂業精神不但使人享受工作，更能從工作中使知識、人格成長。要享受工作，必須對該工作有興趣，而有興趣的工作，不管它是否熱門，你都能做得愉快。樂業精神不只對醫療人員自己之身心健康有幫助，還能感染來就醫看病的病家，使他們也能與醫療人員有好的互動，建立好的醫病關係。五十多年前，精神科是相當冷門的科。當年我選擇精神科時，不少人聽到時會投以好奇的眼光。工作多年後，有一次參加同學會，有的人問我每天要聽那麼多人吐苦水，心情會不會受影響，會不會覺得這工作很沉重，甚至有人開玩笑說要來看我是否也變得人怪怪的。其實我相當感謝上帝，因為我是精神科醫師，人家才願意將其最困難、最痛苦、最得意、最快樂的私領域事情告訴我。我若要自己經歷、領悟這些事情，可能需要活幾百年才能做到，而只因我的工作性質，卻能每天免費獲得此學習、成長的機會。其實，不論是從事那一次專科的醫療服務，你若不是醫療人員，病人就不會把他們的私密「傷口」掀給你看。所以每一次與病人互動的機會，都是上天賜給醫療人員的「禮物」。醫療人員應該以謙卑、珍惜的心領受。也就是以「敬天愛人」的態度，學習、執行醫療工作。尋求快樂，閃避痛苦，乃人之常情。但是尋求快樂的方法如果不恰當，雖然可暫時獲得快樂，結果卻可能帶來痛苦。例如海洛因能刺激快樂中樞，但持續使用卻會帶來成癮及痛苦。許多人以為痛苦及快樂是可以清楚客觀界定的。其實不然，痛苦及快樂是相當主觀的經驗及認知。我喜歡在炎熱的夏天喝一杯冰涼的飲料，那真是一種享受，一種快樂。但是當我牙痛時，在炎熱的夏天喝一杯冰涼的飲料，卻是帶來痛苦。我在念大學之前，不敢吃蒜頭，要我吃蒜頭是一件痛苦的事。現在我喜歡吃蒜頭，吃蒜頭是一件快樂的事，卻會帶給別人痛苦的氣味。我坐在熱門音樂會場，覺得無法忍受那噪音，坐立難安，實在痛苦。但是四周的年輕人卻是如癡如醉，快樂無比。這樣看來，天下的事、物是中性的，甚至是如舊約聖經創世記所說，上帝看他所造的都是「好的」。既然是中性的，好的，為何會出現痛苦或快樂的不同結果呢？這一方面要看時機是否恰當，就如舊約聖經傳道書所說：「哭泣有時，歡笑有時；哀慟有時，舞蹈有時。」另一方面，在時機不對時，若當事人能以積極的態度，對事情賦予正面意義，視所遭遇的困難為上天為助人心靈成長，特別量身訂做，精心設計的訓練計畫，則仍然能扭轉乾坤，使絆腳石變成踏腳石，使痛苦變成快樂。因畫「蒙娜麗莎的微笑」而聞名的大畫家達文西，曾在其筆記本裡面素描畫暹邏（泰國）連體嬰，分別標示為痛苦與快樂，以表示痛苦與快樂是緊密結合在一起的。其實台灣話的「疼」（thiaN）既表示痛苦，也表示愛。而愛會帶來快樂。台灣話的「疼」與達文西所畫痛苦與快樂連體嬰有異曲同功之妙。我們從日常生活經驗裡也可體會此看法。我們每個人都有過被塞在高速公路或因某種原因而無法上廁所的痛苦經驗，而當我們衝向廁所解小便的剎那，我們如釋重負，體會到從痛苦進入舒服快樂的特殊感受。但平時我們隨時可上廁所，也就不覺得能解便有什麼快樂。又如我們覺得身體某處發癢，卻因某種原因不容許去抓癢時，心裡會非常痛苦難受。本人就有過手上打石膏無法抓癢的痛苦，恨不得立刻拆下石膏抓癢。一旦能抓癢時，就覺得非常舒暢。上述解便或抓癢之所以會感到特別舒服、高興，乃是其動作之前有極大的不舒服、痛苦。此種快樂是與痛苦相隨的。我的一個孫女五歲時曾因為急性腸胃炎嘔吐而住院。醫師囑咐24小時不准進食及喝水。第二天我們夫妻二人去探視她時，剛好主治醫師來查房。主治醫師診查後，當場指示說可以開始喝水了。她喝下我們遞給她的一杯水後，立刻很高興快樂地大聲說：「好好喝哦！」當她咬下我們遞給她的第一口白土司麵包時，高興的喊出：「好好吃喔！」若非已禁食受苦一天，她哪能感受喝一杯水及咬一口白土司麵包的快樂。回首來時路，感謝上天讓我在醫學之路上有一位同輩和一位長輩一路關心、支持。感謝上帝的帶領，使我以感恩的心勉勵自己面對精神醫療工作的酸甜苦辣。並以痛苦與快樂是連體嬰的認知鼓勵自己與病人。總結一句話，選擇當精神科醫師，我是「歡喜做，甘願受」。責任編輯：吳依凡
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2023-08-07 焦點.杏林．診間
醫病平台／口罩掩不住的人性關懷—談疫情下的醫學人文教育
【編者按】：本週是長庚醫學系師生分享他們在醫學人文教育的教與學。這位負責醫學人文教育的臨床老師特別選擇以如何在疫情肆虐之際，分享我們應該如何教導學生「專業型塑」，並引用許多文獻提出醫病溝通需要「用心體會」、「冷靜正向」、「清楚溝通」。一位高年級醫學生寫出她從照顧病人體會到醫者不只要了解「疾病」，但更重要的是透過用心聆聽病人、家屬的對話，才能領會病人在疾病診斷背後的情感糾結，才了解疾病對「病人」的影響，也因爲這樣的經驗，使醫學生有機會卸下害怕和病人互動的心防。一位同年級醫學生因為見證醫師宣布病人死亡的經驗，而引起許多感觸，最後激起他一句感人肺腑的心得：「我們剛起步，要不忘秉持著對生命謙卑的態度，繼續在醫學的道路上精進鑽研、奮而不懈。」什麼是醫學人文？謝博生教授曾提到：「醫學人文宛如整個縱向課程之靈魂，有了人文素養才能賦醫學技術知識予生機。」戴正德教授也在他的著作「新時代的醫學人文」中提到：「醫學人文簡而言之即是醫學教育及醫療生涯中，對人文素養的強調。它是一種學養也是一種態度。」醫學人文的領域是屬於跨學門的，包含了歷史、文學、藝術、哲學、人類學、社會學、宗教與神學、心理學等學門。研究領域則涵蓋健康與疾病、醫療與照護、病人經驗、醫師經驗、醫病關係等方面。醫學人文教育則是對於醫學生提供上述內容的教學，希望讓學生能更了解病人、更了解自己、更了解醫師這個職業，也能發展觀察、分析、創造、綜合、批判性思考等重要的能力。最終的目標希望能夠培養具備人文關懷的良醫，也能夠實現「以病人為中心」的全人醫療。在正值疫情高峰的2020年4月，德國的總統Frank-Walter Steinmeier發表了一個談話，當年很多言論都說這次的疫情是人類與病毒的戰爭，但他覺得疫情是人性的試煉及考驗。有人類開始就有疫情的記載，我們可以追溯到古早的年代，在聖經裡就有很多對於疫情的記載，疫情也出現在中國的甲骨文時代。就醫學文化史的觀點，發生疫情的時候，人類社會的心理反應是一個矛盾的狀態，人們會希望能夠冷靜下來，但還是會表現出恐慌，這個反應類似我們在面對壞消息的時候。想像一下當我們得知確診了COVID-19時，一開始可能會否認和懷疑，「我都有保持社交距離，也沒有到處亂跑，哪有可能確診？」；接著會有恐懼和恐慌，害怕染疫之後對於身體的危害；經過一段時間後心情上會比較能夠接受與順從，願意接受治療；再來會抱有希望但也有著不確定感；最終如果是順利痊癒自然是以高興收場，如果不幸遺留後遺症甚至死亡，就是以悲傷收場。面對疫情，我們應該教導學生「professionalformation」，我翻譯成「專業型塑」。我們可以引導學生關注行善的原則，希望能夠灌輸勇氣與自我犧牲的想法，也要能區辨英勇與魯莽。比方說，在個人防護裝備不足的狀況下冒然去照顧確診的病人，就是魯莽而非英勇。我們也需要讓學生知道行醫時一定會遇到不可避免的風險。在照顧病人的過程中不應使病人遭受汙名，像是在疫情中曾對於特定職業與特定地區的不當標記。傳承疾病大流行的經驗很重要的，台灣之所以能把防疫做得好，多年前SARS經驗的傳承非常重要。也應灌輸學生對於病人的專業責任應大於醫師、醫學生的個人自主權，像是疫情開始時，醫護人員被限定不能出國的議題。透過以古鑑今，可以讓學生掌握可以理解的恐懼，學習負責任地管理稀缺資源，基於行善的道德義務，在不確定之下做判斷。我身為臨床醫師，近幾年有幸參與了醫學人文教學，在教學相長的氛圍中，也讓我對於醫學人文有更深入的了解。前面提到以古鑑今，在學校的課堂中，我試著在「生死學」課程中提到疫情與文字的議題。Quarantine目前指的是隔離或檢疫，是源自於義大利文Quaranta giorni，是四十天的意思，因為十四世紀威尼斯控制黑死病傳播的措施就是隔離四十天。也介紹了口罩的歷史，歷史上兩次發明防疫口罩的疫病大流行，除了西班牙流感之外，還有發生在清末民初的滿洲鼠疫。我也在課堂上撥放電影「大明劫」的一小段，呈現了吳又可醫師當年整理治療瘟疫的經驗，寫成了《瘟疫方論》的故事，他當時就用了檢傷分類與隔離的現代醫療概念。人面對急性壓力的反應，會表現在身體、行為、情緒與認知上，這是我在「醫療人類學」課程的教材，希望把這些內容呈現給同學，讓他們能夠同理病人。也從醫療人類學的觀點思考疫情下的生與死，探討剝奪臨終訣別機會所造成的影響。在「科技、醫療與社會」課程中，我介紹了確診或疑似確診的洗腎病人在疫情中曾經被當作人球的際遇。在醫院的醫學人文活動，我們透過臨床倫理討論會、醫學倫理案例討論會與敘事醫學文章寫作，則結合了臨床實境，提升醫學人文課程在學生心中的實用性。我也分享自己在疫情之中的經歷，讓學生體會在醫療實境中，需要考慮的點與兩難情境。在疫情之下，口罩難免阻隔了人與人之間的溝通，我們也試著引導學生學習疫情之下的醫病溝通。美國老年醫學會雜誌在2020年所刊載的一篇文章，提到在口罩之下如何和老年人溝通的議題，所提到的三個重點也很適用於疫情之下醫病的溝通。我們期待在疫情之下能做到「用心體會：透過專注與適當的語言與非語言溝通方式，與病人充分溝通」、「冷靜正向：傳達樂觀正向的概念給病人，不要讓他們因為疫情而恐慌」、「清楚溝通：透過簡單明瞭的語句、放慢的語速、可以聽得清楚的音量，達成有效溝通」。很慶幸現在嚴重的疫情已經到了尾聲，但在醫院裡因為病人安全與感染管制的考量，仍需要配戴口罩。期待疫情給我們在醫學人文方面教與學的啟發，能讓我們即使戴著口罩，也能展現我們對於人性的關懷。責任編輯：吳依凡
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2023-07-30 名人.林思偕
林思偕／理學檢查不僅是為了診斷 也是一種愛的儀式
我在33歲的時候開過一次大刀。加護病房呼吸器有節奏的嗡嗡聲，是我從昏迷中醒來，聽到最美妙的聲音。我約略知道有人走動，遠處有人咳嗽。我也聽到汽水罐打開的聲音，覺得口渴。我很容易又睡著了，從昏迷中醒來是漸進的，分成一小段一小段完成。許多聲音幫我「定位」，給我安心感。我隱約看到一個醫師站在旁邊，低著頭，專注的讀著病歷。我試圖講話，但發不出聲音。醫師看到我的嘴唇在動，安撫我： 「還插著管子呢。慢慢來，別急。我會幫你。」我依然半醒半睡，許多人像鬼影似的，圍著呼吸器繞。有時候，他們讓我暫時脫離呼吸器， 在我臉上放上氧氣罩。可是我的肺沒有動，空氣進不去。他們規律擠壓一個球狀裝置，將氧氣注入臉上的面罩，再把管子放進我的喉嚨……不久我又聽到呼吸器的嗡嗡聲。我逐漸清醒，但插著管子不能說話。當護理師拿著管子向我進逼，我知道又到了抽痰的時刻，急忙在手寫板上寫：「輕一點。」她微笑點點頭。事情慢慢變好。我順利拔管。醫師說：「你終於可以說話了。」轉到病房，不料麻藥褪去， 傷口的疼痛完宛如刀割。「需要加點止痛藥嗎？」護理師說：「如果還不夠，我可以增加一點。」她天使般的聲音使我心思鎮定。我永遠記得，放鼻胃管時，輕柔握著我的手的，實習醫師的手。我急切地用我另一隻手抓住他的手，就像抓住生命線一樣。某一夜晚，我惡夢連連，冷汗直流，全身都濕透了。我沒有按鈴，路過的護理師看到，急忙擦乾我的身體，更換被單和睡袍，這本不是她的事。那是我在醫院睡到最好的一晚。人生最重要的時刻可以被隨機而仁慈的舉動所描繪並記憶。一個簡單的碰觸，竟有安定人心的神奇魔力。每個安撫的語調，每個理解的微笑……時隔20多年，依然歷歷在目。後來當上主治醫師。某次查房，一位見習醫師向我請教：「該讀些什麼，使自己更精進 ?」「去看病人吧，他們是你的教科書。」我說。學生果真勇敢走進病房，捲起衣䄂，把病人眼瞼拉下來，看舌頭，敲擊胸部，感覺脾臟的尖端，傾聽內心的聲音。然後第二天再來，再做一次。如果醫院只是提供學生醫學科技的大講堂，便辜負了許多哀哀無告向我們求助的靈魂。醫者可以做得更多。用心的眼晴，可以洞察病人的處境；溫暖的雙手，可以傳遞關懷和安慰。有一次有個小朋友來看病，我摸摸他的肚子，聽聽他的胸腔，看看他的喉嚨，他似乎很享受似的， 眼睛骨碌碌的轉著。我做完檢查，向父母親解釋病情後，小朋友遲遲不肯離開，說了一句：「醫師伯伯，你還沒看我的耳朵喔。」我拿起耳鏡完備所有步驟，小朋友這才站起來，選了一張貼紙，心滿意足離開。連小孩都知道。理學檢查不僅是為了診斷，也是一種深沉有力的，愛的儀式。病人或許不記得你的名字。但在那樣的人生時刻，你來到病人床邊，為病人做的，看似簡單的動作，會使你的容顏永遠銘刻在他的心中。它們傳達了一個獨特而珍貴的訊息：「放輕鬆，別擔心。我會陪著你，度過這一切。」責任編輯：辜子桓
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2023-07-30 醫療.百病漫談
健保大數據／電腦斷層、磁振造影 61至70歲影像檢查做最多
影像醫學在電腦斷層掃描儀(CT)和磁振造影儀(MRI)的發明後，對於癌症等相關疾病篩檢及診斷提供極大助益。哪些疾病的診斷需要用到這些檢查？哪一科的使用量最多？檢查上有哪些禁忌？今天的「聰明就醫╳健保大數據」，分析國人在兩種影像檢查的使用頻率及時機，讓您在上檢查檯前，有更深入的了解。科技帶動醫療進步，為讓疾病更加明確被診斷，許多醫師替病人執行手術、治療前，多會安排民眾做相關檢查，而除了理學、血液生化檢查以外，影像檢查也被廣泛運用。健保署資料庫大數據分析，電腦斷層（CT）申報量從107年221萬多人次，到111年有259萬人次使用；而磁振造影（MRI）申報量也從107年84萬人次，增加至111年98萬人次，使用量雙雙增長。要求準確、避免糾紛，臨床上更依賴影像檢查。健保署長石崇良表示，數據僅是一種表現，背後涵蓋許多原因。過去醫師靠臨床表現即可診斷，準確率大約八至九成，隨著醫病關係改變，病患要求「百分百準確」，加上不時出現的醫病糾紛，都讓臨床更加依賴影像檢查。此外，愈來愈多的癌症病人，治療後持續存活，甚至成為慢性病型態，需要定期追蹤，避免癌細胞復發，也讓臨床檢查人次提升。石崇良表示，兩種影像檢查皆無侵入性，使用上各有優點。像急診要判別急性腦中風，多優先選擇電腦斷層，不僅速度快且普及；而磁振造影的好處則是看得更為清楚，沒有孰優孰劣問題。不過兩種檢查仍各有風險，電腦斷層有輻射線風險，也有部分患者會對顯影劑過敏，不應頻繁檢查；磁振造影則不適合體內放有金屬支架者，會影響磁場走位，另因檢查時間約半小時，幽閉恐懼症者也不適合做磁振造影。急診病人為突發性，多仰賴影像檢查佐證。經分析，急診醫學科使用影像檢查較多，胸腔科、腫瘤相關科別緊追在後。石崇良表示，定期在門診追蹤的病人，屬於連續性、有過往病歷病史可以參考，且病患跟醫師長期醫病關係穩定，但急診病人大多屬於突發性，可參考的資料不足，要短時間診斷疾病有其困難度、複雜度，也擔心誤診、沒被診斷出，醫病關係相較薄弱，因此大多仰賴影像檢查來佐證。無論是電腦斷層或是磁振造影，使用年齡層皆以61至70歲居冠。石崇良表示，65歲以上長者使用醫療費用占全年健保總額40%，等於16%高齡人口就用掉四成的健保資源。因為隨著年紀增加，共病也會變多，包括三高、心腦血管疾病、癌症等，隨著高齡浪潮來襲，社會面臨極大挑戰，因此健康政策中，維持健康老化、良好生活型態、預防疾病，像是從飲食、運動、睡眠層面著手，才能避免共病發生增加醫療負擔。預測型檢測有爭議，可能過度治療或讓民眾憂心。今年七月健保署調增部分負擔，石崇良表示，此次僅增加藥物部分負擔，並未增收檢查、檢驗項目部分負擔，因為希望讓新制上路，觀察半年時間了解其成效，後續也會重新評估，是否需增加檢驗部分負擔。目前也正在分析影像檢驗使用量，到底是源自醫療端還是病人端，未來單價較高如每次約四至六千元的電腦斷層，都會考量是否納入部分負擔，部分負擔制度就是希望以不增加保費為前提，為全民看緊荷包。國健署為揪出早期肺癌，去年起針對特定族群推動低劑量電腦斷層掃描（LDCT）。石崇良表示，雖篩檢可以揪出早期肺癌，但若篩出偽陽性或不正常結節，反讓民眾掛心，認為體內有「不定時炸彈」，會希望醫師早點開刀，若開刀後發現是偽陽性，反成為過度治療，甚至是醫療浪費；若不開刀，後續則加入「長期追蹤」行列，甚至頻繁檢查，一樣用到健保資源。「預測型檢測是有爭議的。」石崇良認為，近年健檢風氣盛行，有些民眾原本快樂正常過日子，卻因健檢測出「疑似」有病，反而提心吊膽，造成負面影響。以基因檢測來說，即使測出帶有疾病基因，但不一定會發病，且世界上目前無藥可醫，「那是否需要讓病人知道？」他認為，或許未來醫療數據搭配人工智慧（AI），可以更精確讓民眾知道疾病「追蹤頻率」，無需頻繁跑醫院，也不會被科技侵蝕生活。責任編輯：辜子桓
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2023-07-28 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫生，你比我更懂我的女兒嗎？
【編者按】：本週的主題是「病人的不滿」。一位白內障病人因為接受眼科手術後未能達到預期效果而寫出他心中的遺憾，尤其是對這位眼科醫師回應的態度頗有微詞。→想看本文一位眼科醫師以客觀超然的態度說出他的看法，認為醫師在這種情況下，尤其需要避免「防衛性的回應」，以避免火上加油，並且指出當下業績效率掛帥的醫療院所，醫師應該反躬自問虛心檢討。→想看本文一位長年在美國行醫的醫師，介紹一部以真人實事的醫療悲劇為主題的電影，以及自己親人在美國發生不良醫療效果的自省，對醫病衝突有更深入的剖析。希望醫病雙方都能從這種「不良事件」虛心檢討，使台灣的醫病關係更上一層樓。醫學的灰色地帶Take Care of Maya是剛剛發行的一個罕見疾病病例的記錄影片。Maya 9歲的時候，在一次嚴重的氣喘病發作過後，開始出現四肢有如刀割的疼痛，以及肌肉無力的症狀。Maya的父母帶著她四處求醫都不見成效。Maya的爸爸是退休的消防隊員（一般美國的消防隊員都有完善的急救訓練，醫療常識是高過平常百姓的）。媽媽是個護士，在她自己努力搜尋後，覺得 Maya的症狀符合一個罕見疾病叫做 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)，夫婦倆帶著Maya去看一位對於這個疾病有權威的麻醉科醫師 Anthony Kirkpatrick 。這位醫師認定Maya是患了這個病，開始給她 ketamine—一個麻醉科的常用藥—但是效果不顯著。Dr. Kirkpatrick接下來建議 Maya的父母帶她到墨西哥去接受超高劑量 ketamine誘發昏迷的治療。Dr. Kirkpatrick 告訴他們這樣的治療是有些死亡的風險，也不能保證有效，但還是鼓勵他們嘗試。Maya 在墨西哥的醫院接受了這樣的治療，在加護病房裡度過大約一週的昏迷狀態，靠著氣管插管和呼吸器維生。當治療結束，Maya 酥醒後，一開始看不出來治療是否有成效。回到美國後，因為Dr. Kirkpatrick的診所不接受Maya的醫療保險，將她轉介給另一位醫師，繼續給Maya 開高劑量的ketamine。影片裡説是Maya在這樣的治療下，病情有好轉，也恢復了接近正常的作息。幾個月後，有一天Maya忽然發生嚴重的腹痛。Maya的媽媽不在家。她的爸爸眼看著她一直喊痛，不知道怎麼辦才好，就決定帶她去兒童醫院的急診就醫。在開車去醫院的路上，他打電話通知了Maya的媽媽到醫院去會合。這是Maya第一次到這個有名的兒童醫院就醫，所以醫院完全不清楚她過去的病史。Maya的媽媽認定她的腹痛是CRPS復發造成的，要求醫師給 Maya高劑量的 ketamine，醫師認為她的要求不合理（劑量遠超出安全範圍）。雙方僵持不下，Maya住院了，依照醫院醫師的想法治療，但是Maya的媽媽認為 Maya一點也沒有改善，繼續堅持要醫院給Maya使用高劑量的ketamine。因為屢次與醫院衝突，醫院的一個調查受虐兒童的專科醫師來看會診，判定Maya 的病痛是被她媽媽暗示牽引所致（Munchausen by proxy）。當兒童懷疑有家虐的狀況時，法律的規定是政府接管小孩的監護，父母不再擁有為孩子做任何決定的權利。Maya的媽媽被限制不能去醫院探訪Maya。爸爸去探訪時，也不能談任何有關治療的話題。Maya總共在醫院的監管下過了三個月，包括萬聖節、感恩節、聖誕節和她11歲的生日。她的父母請了律師控告醫院，希望能把Maya接回家。出庭的當天，Maya 對法官提出兩個訴求，希望法官能聽她自己説明她的狀況，另一個訴求是讓她能擁抱媽媽一下。不幸的是法官認為這個案子還在爭議中，拒絕了這兩個訴求。不久過後，Maya的媽媽在家裡的車庫上吊自殺，遺書裡説她選擇自盡是因為再也不能忍受與Maya分離，而且被視為罪犯的痛苦。這樣慘烈的結局既令人震驚扼腕，也絕不是醫院所能預料到的悲劇。這個記錄片是從Maya和她家人的角度出發來報導這個事件，相信多數人的直接觀感是認為醫院是整個事件的罪魁禍首；我自己身為醫事從業人員，心裡則有很多的疑問。這個案子其實充滿了許多醫學的灰色地帶，值得進一步的思考。權威的醫師或醫院不一定都有不容質疑的診斷與治療建議Maya 9歲時發生的病，是不是肯定是Complex Regional Pain Syndrome(CRPS) ？小孩子發高燒，扁桃腺紅腫發炎，喉嚨拭檢證實有鏈球桿菌，可以確診扁桃腺感染；治療是使用對鏈球桿菌有效的抗生素；病人也會在預期的時間內好轉，恢復健康。許多疾病的診斷與治療是黑白分明，沒有爭議的。有一些疾病是醫學上還不瞭解的，既不知致病原因，也不知發病的機制，因此也很難發展出有效的治療。有時候，某些醫學權威提出一些見解，就被當成肯定的看法。這樣的疾病診斷常常靠排除掉其他可能性來做成結論的。CRPS的診斷是沒有任何特定的檢驗能確認的，而是靠著排除其他可能性來做判斷。Maya的疾病的確是不尋常的；在去看 Dr. Kirkpatrick 之前，她已經看了很多其他的醫生，既沒有得到一個確定的診斷，所嘗試過的用藥也都沒有幫忙。當Dr. Kirkpatrick告訴他們這個診斷，相信對Maya一家人而言是久旱逢甘霖，加上Dr. Kirkpatrick提供他們一個帶著他個人權威的治療方案，可能也給Maya的父母一種定心感。Maya 在接受高劑量ketamine注射之後，病情似乎也有好轉，難怪他們完全認定這個診斷，以及使用高劑量ketamine注射的必要性。我在網路上進一步找尋這個案子的來龍去脈時，發現Dr. Kirkpatrick 經營一個CRPS的特別門診，專門給病人做高劑量ketamine注射。因為Maya每三至四週就要連續四天的治療，自費負擔是一萬元美金，超出了他們的經濟能力，才轉到另一位Dr. Kirkpatrick介紹的醫師那裡去繼續治療。Dr. Kirkpatrick 第一次看到Maya時，因為她已經看了很多其他醫師，也做了很多檢查治療，我可以了解他不需要再做任何檢查，而憑著他的經驗做出CRPS的診斷。問題是一個經營CRPS特別門診的醫師會不會有不管什麼病看起來都像CRPS呢？畢竟很多病的症狀可以很類似，疾病的自染發展過程也可能自己慢慢痊癒。兒童醫院與Maya媽媽的衝突Maya剛剛到兒童醫院是因為腹痛去就醫的。當然腹痛的原因形形色色，需要檢查才能判斷，以便做適當的治療，但是Maya的媽媽阻擋醫事人員給Maya做腹部超音波檢查，只是強烈地要求高劑量ketamine注射；這是種下雙方敵峙的原因。溝通破裂的情況下，容易懷疑對方的動機，才會造成醫院向政府機構報告家虐的可能性。Maya的媽媽也許有「你比我更懂我的女兒嗎？」令醫護人員反感的態度，後來醫院拿法律來制約處罰Maya的媽媽，造成她尋死，反過來處罰醫院與醫師的悲劇。遇到不如預期的醫療結果時，醫病雙方如何創造最好的結局怪老子先生白內障手術後，視力不得改善，他當然有理由提出他的失望與不滿，而治療的醫師似乎有惱羞成怒之嫌，將結果歸咎於與他無關的原因。我的婆婆在美國有兩次嚴重的術後併發症；雖然經歷了很多困難，最後也化險為夷，沒有任何長期的後遺症。第一次是心臟冠狀動脉置換術，手術後第一天晚上，因為語言不通，她沒有遵從醫囑，夜裡自己下床去上廁所，造成大腿摘取靜脈的傷口裂開，又因為術後例行的抗凝血劑治療，在大腿肌肉層裡形成很大的血腫，遅遅無法消退，幾週後，又動了一次手術清除血塊，之後，身體才慢慢康復。這個事件不是醫院或醫護人員的過錯，我們也感激原來的心血管醫師團隊及後來的一般外科團隊的照顧。婆婆手術前因為心臟狀況不好，總是走不動路，氣接不上來；術後，總算也能享受與家人出遊的喜樂。第二次手術併發症是白內障摘除術。她另一個眼睛的白內障是在台灣開刀的，術後視力立刻好轉。第二次白內障在美國住家附近的眼科診所手術，但是術後視力反而變差。這位眼科醫師一直密集的觀查及治療都沒有成效，建議婆婆要去舉世聞名的麻省眼耳鼻喉科醫院看眼角膜專科的醫師。所有後續的會診與治療，都在這位醫師的協助與指導下完成。婆婆接受角膜移植，視力也完全恢復正常。結語我從怪老子先生的故事，聯想到婆婆的故事，再加上Maya家庭的悲劇，心裡有許多感慨。多少醫病之間的對峙是因為溝通態度不良所致？醫護人員總是希望病人有最好的醫療結果，但是，醫護人員不是神，當醫療結果不如理想時，醫病雙方更要加強溝通合作，才能彌補缺陷，得到不幸中的大幸結局。★珍惜生命，若您或身邊的人有心理困擾，可撥打安心專線：1925｜生命線協談專線：1995｜張老師專線：1980責任編輯：吳依凡
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2023-07-27 醫聲.健保改革
健保點值低／醫院可能更鼓勵自費 病患傷荷包
健保點值創新低，消費者文教基金會董事長吳榮達表示，醫院不斷強調，健保點值減少，不敷成本，近年醫界推自費項目比率有增高的趨勢，如今點值再度下降，部分醫院恐以鼓勵病患使用自費藥品或特材因應，病患未來就醫時，容易在資訊落差、醫病關係不平等的情況下，接受醫師建議或要求，使用自費項目。「為了治好疾病，病患大多還是會聽醫師的建議。」吳榮達表示，像藥品或特材的優缺點，一般病患本就無法了解，民眾為了治好疾病，通常會聽取醫師建議；另外則可能影響醫病關係，如果兒女帶爸媽看病，評估手術時，醫師當著長輩面前推薦自費更好，身為兒女「能說不嗎？」反被至親、道德綁架，無法拒絕自費要求。吳榮達表示，健保採取總額支付制度，當醫療使用量增加，勢必讓點值下降，環環相扣，除非考量健保費率提高、部分負擔提高、縮減健保給付項目等，但民眾大多無法接受。現行「健保法」規定保費上限百分之六，若保費提高到頂時，可能需要修法拉高上限，若不修法，只能持續讓點值降低，醫院持續增加自費項目，陷入惡性循環。針對提高健保費，吳榮達認為，雖然民眾反對，但是，如不適度調高保費，或健保不考慮縮減某些健保給付項目、範圍，醫院點值將會持續下降，惡化，這對民眾到底有利還是不利，需慎重考量。
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2023-07-26 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫病之間大哉問，制度問題也費思量
【編者按】：本週的主題是「病人的不滿」。一位白內障病人因為接受眼科手術後未能達到預期效果而寫出他心中的遺憾，尤其是對這位眼科醫師回應的態度頗有微詞。→想看全文一位眼科醫師以客觀超然的態度說出他的看法，認為醫師在這種情況下，尤其需要避免「防衛性的回應」，以避免火上加油，並且指出當下業績效率掛帥的醫療院所，醫師應該反躬自問虛心檢討。一位長年在美國行醫的醫師，介紹一部以真人實事的醫療悲劇為主題的電影，以及自己親人在美國發生不良醫療效果的自省，對醫病衝突有更深入的剖析。希望醫病雙方都能從這種「不良事件」虛心檢討，使台灣的醫病關係更上一層樓。拜讀怪老子的文章，首先對老前輩身體保健得宜，九十幾歲高齡仍思慮清晰，感到相當敬佩與羨慕，他指出醫師必須要「有謙卑的態度，對病患的同理心，也能耐心傾聽患者的反應」，發人深省，這也的確是一位醫者必須時時自我提醒，奉行不輟的圭臬，個人身為醫師，亦以同樣的標準時時自省。身為眼科醫師，就個人經驗，大部分白內障手術多於古稀之年進行，建議手術的主要指標在於白內障影響個人生活的程度，老先生至如此高齡，是否手術，的確要多加思量。據文中敘述，其主治醫師，一開始也是對於手術採取保守的態度，並且不只針對病人的主訴白內障，而是包括其他部位都有細心檢查，因而發現睫毛毛囊蟎蟲問題，相信主治醫師也是一位細心注重病人的醫師。不過，術後病人反應狀況時，主治醫師卻採取防衛性的回覆方式，讓老先生大感失望。身為醫師，未能實際診治病人，不該輕易談論病況或評斷診療，在此也就對這部分不做太多置喙。但深深感嘆醫病之間的相處與溝通，的確是醫師一輩子都必須修煉的功課，不可一日或忘。一位醫師或許一天看兩百診，兩百診次之中，可能有兩次對病人的態度稍有疏忽，醫師自認為僅有百分之一，已經相當完美，但對兩位病人來說，那就是全部。醫師必須兢兢業業，以做到全無差錯為終極目標，的確任重道遠。也嘆息健保制度造成醫病之間的緊張關係與日俱增，在當前的健保制度下，醫療院所即使是本應是學術殿堂的醫學中心，也都高度要求「衝量」，導致醫師不得不衝高診次、開刀數，人非聖賢，每天如此高的診次，勞心之餘，對待病人態度上就更容易偶有疏忽。衝高刀數，其中發生醫療糾紛的機率就提升，結果造成醫師有高度防衛心理，嚴重妨礙醫病之間的溝通。這固然讓病人不滿，對醫師來說也是困境。身為醫者，這不能是藉口，只有更加警惕、反省。但是以制度面來說，如今國人對健保的滿意度世界最高，對醫師的不滿卻日漸升高，健保制度上是否陷醫師於不義？以歐美來比較，看診時間至少十五分鐘以上，如此醫師自然更能全面性的診治以及關懷病者，更容易發揮同理心，台灣在門診爆量的情況下，醫師若看診超過兩三分鐘，後續等待的病人與家屬往往頻加催促，醫師被迫必須急於結束診次的情況下，病者當然會感受到急躁、沒有耐心傾聽。畢竟，類似的情況，如今在台灣是普遍發生，並非個別醫師的醫德問題。健保導致的醫療環境惡化的狀況，是不論醫、病，以及尚未生病的大眾，都要一同思考的。責任編輯：吳依凡
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2023-07-24 焦點.杏林．診間
醫病平台／白內障
【編者按】：本週的主題是「病人的不滿」。一位白內障病人因為接受眼科手術後未能達到預期效果而寫出他心中的遺憾，尤其是對這位眼科醫師回應的態度頗有微詞。一位眼科醫師以客觀超然的態度說出他的看法，認為醫師在這種情況下，尤其需要避免「防衛性的回應」，以避免火上加油，並且指出當下業績效率掛帥的醫療院所，醫師應該反躬自問虛心檢討。一位長年在美國行醫的醫師，介紹一部以真人實事的醫療悲劇為主題的電影，以及自己親人在美國發生不良醫療效果的自省，對醫病衝突有更深入的剖析。希望醫病雙方都能從這種「不良事件」虛心檢討，使台灣的醫病關係更上一層樓。我今年92歲，第一次做白內障手術。我的眼科醫生是醫院裡經驗豐富、風評很好、醫術很高的醫生。他的門診始終都是川流不息的病人，一開始我也掛不到號碼，還是透過之前幫我開刀的腫瘤科醫生協助，才順利加號，從此我也成為他的忠實病人。這幾年我有問醫生，我需不需要開白內障，他幫我檢查的結果都說還沒有熟，還不需要開刀，只需要點眼藥水保養即可。但是他發現我眼睛的不適，主要是因為眼睫毛的毛囊部位，被滿滿的蟎蟲寄居附著，若不是透過精密的檢查，肉眼根本看不出來有蟲。他請助理耐心的幫我除蟲，也指導我的家人如何使用眼部專用的茶樹精油來擦拭，經過很長一段時間的抗蟎，總算把這群不速之客解決了。後來醫生也發現我眼睛乾澀問題嚴重，有破皮現象，叮囑我要確實點眼藥水、藥膏，才能改善視力模糊問題。去年10月回診時，醫生說我的白內障已經熟了可以開了，我想說這幾年受到醫生的治療，對醫生也相當信任，所以接受醫生的建議，即刻安排術前檢查；由於我的眼窩較窄，醫生告訴我如果選擇自費的飛秒雷射手術沒有辦法放入固定的環時，就會改為傳統的手術方式，我也能夠接受，所以就開始等候手術時間通知，由於醫生的病患在等候開刀的人數眾多，直到今年2月初才排到。手術後，醫生告訴我雷射手術相當順利，我滿懷期待重見光明的一天，沒想到時間一天天過去，我的視力並沒有明顯變好。在術後一個月的回診時，我向醫生表示我的視力沒有變好，感覺反而更差時，醫生的態度馬上出現轉變，他讓我再去做一些檢查，數據出來後他用很不客氣的口氣告訴我，我的視力「沒有比較差，跟以前差不多！」。醫生還說我可能有帕金森氏症，眨眼次數比一般人少，導致淚液分泌太少，眼睛太乾，才會影響視力，建議我找神經內科醫生檢查一下。當下，我對這個醫生便徹底的失望了。我並不是要他承認自己手術失敗，我只是想讓他知道我手術後的狀況，接下來該如何應對而已。如果照他說的，手術後的視力跟以前差不多，我何必自費九萬多元做這個白內障手術？我個人認為，要成為一個名醫，除了是一流醫學院畢業的優秀人才，更要有謙卑的態度、對病患的同理心、也能耐心傾聽患者的反應。而不是只聽好話，容不下一點點質疑與批評。醫生是人不是神，有時也會失誤，這個我都能理解；何況白內障手術已是眼科很成熟的手術，失敗率極低，如果醫生認為手術不成功，我也能坦然接受，認為是自己的運氣不好而已。可是醫生一開口就是很不耐煩的說「沒有比較差」，他一副「防衛的」態度，讓我不知道該說什麼。我周遭朋友、親戚每個去開白內障的，雖然在不同的醫院做手術，大家術後都說開得很好，視力都恢復了；甚至有親戚在日本一次開雙眼的，也說離開醫院時就覺得一片光明了，讓我羨慕不已！因為我第一眼的慘痛經驗，讓我現在反而猶豫要不要開另一眼，我已經快93歲了，眼睛再用也沒幾年，如果開了沒有更好，我何必再冒一次風險。責任編輯：吳依凡
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2023-07-14 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫療人員也是人，也會心痛難過
編者按：本週的主題是「病人的死亡」。這是每個醫者在習醫、行醫的路上都會面臨的考驗。一位五年級的醫學生敘述她第一次遭逢自己照顧的病人過世所感受的震撼，並由衷感激一位住院醫師學長如何伸出援手、幫忙她度過這每個醫學生都會面臨的洗禮。→想看本文一位住院醫師則回顧當年第一次發現自己照顧的病人在晚上突然過世，而隔天早上他到病房才發現「人去樓空」的錯愕驚慌，以及之後自己以過來人如何幫忙學弟妹應付這種考驗，並介紹文獻所建議的「病人死亡後簡報討論會」的運用。→想看本文一位緩和醫療照護團隊的資深身心科醫師也分享快三十年前自己遭逢第一位病人死亡的情景，而說出「醫療人員也是人，面對逝去的生命，尤其是自己親手照顧過的，一樣會心痛難過，而且通常都會一直反省是不是哪裡沒有做好」。如果病人死後有知，或家屬能夠了解醫學生與醫師的感受，這也能帶給醫病關係更祥和溫馨的一面。看到住院醫師與醫學生，分享他們面對病人死亡時心情的文章時，內心感受很複雜，因為這是一個不容易碰觸的話題，但卻是臨床醫療人員每天都可能面對的事。這兩篇文章也讓我心中浮現自己第一個照顧的病人過世時的場景，雖然已經過28年了，當時的景象、聲音，甚至是急救時的氣味、心裡的慌亂與病人急救無效過世時，內心的驚恐仍然歷歷在目。學校畢業後先當了一年內科醫師，這位病人是我剛到內科病房報到第一天，還在摸索新環境時就碰上的緊急狀況。記得接到護理師緊急通知我說，病人的血壓量不到，似乎呼吸已經停止，我從病房的另一頭緊急衝到現場，腦中還在搜索2到3個小時前，學長把這個病人交班給我時病人的病況。來不及多想，學長已經比我先一步到病床邊開始進行急救，接下來的事情腦筋一片空白，只能盡力記得所受的急救訓練，奮力的壓胸做心臟按摩，也不知道經過了多久，只聽到學長跟我說，「學弟，可以了，不用再壓了。跟我去跟家屬宣告病人死亡。」還記得在補急救病程記錄時，我的手在發抖。接下來的那下半天我到底怎麼經過的，跟做夢一樣實在不記得了。直到下班回家，家人打電話來關心，問我上班第一天的情況如何，這時我才覺得胸口似乎有顆石頭壓住，強壓抑住哽咽，勉強自己鎮定地說「還好啦，還好」。隔天上班經過那床病人的病房時，我加快腳步趕快通過，有時就在幫隔壁床的病人做治療，但是盡量避免去看到過世的那個病人的床位。那兩三天中，只要閒下來的時候，就會一直回想自己是不是哪裡疏忽了，如果我早一點看到那位病人的抽血報告，早一點做處置，會不會病人現在還活著。之後因為照顧的病人越來越多，遇上病人過世的機會也越來越多，我們住院醫師之間會互相嘲弄對方，「你是不是喝了每日C啊？怎麼會每天都CPR(急救)。」但我們都知道，只有透過這些玩笑話，我們才會避免想起失去病人的惶恐、自責與難過。醫療人員也是人，面對逝去的生命，尤其是自己親手照顧過的，一樣會心痛難過，而且通常都會一直反省是不是哪裡沒有做好，如果早一點發現問題，是不是結果就會不一樣？這對年輕醫療工作者的影響很大，有些人會離開醫療現場轉換職業跑道，沒有適當的處理失去病人的衝擊是很重大的因素。即使是資深醫師也是一樣，越是從初診斷就開始一起奮鬥的病人，當用盡全力還是無法挽回病人的生命時，越會感受到失落。只可惜在臺灣的醫療環境太忙碌了，這個問題，一直只被當成是行醫生涯必須經過的磨練，而沒有好好的面對與處理。以我參與的緩和醫療團隊來說，我們在緩和專區(安寧病房)對於前一天過世的病人，都會在專區晨會時簡短討論一下。只是我們多在討論病人與家屬的狀況，有時照顧過的緩和團隊同事會談一下自己的感受，但多半是檢討自己那些沒做好，比較少談個人對病人過世的感想。這兩篇文章給我們很好的提醒，醫療人員也是人，都有感情也都需要照顧。葉醫師文章中提到的Memorial Sloan Kettering Cancer Center的Patient Death Debriefing Sessions（病人死亡後簡報討論會），是一個非常好，可以幫忙醫療人員，適當的處理面對病人死亡失落經驗的模式。透過照護團隊的一起討論，互相的關心與支持彼此的心情，我想不只是年輕的醫師，連比較資深的主治醫師，都能夠獲得療癒與成長。期待未來臺灣的醫院也都能夠有「病人死亡後簡報討論會」，讓醫療人員的心也能夠獲得撫慰。責任編輯：吳依凡
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2023-07-12 焦點.杏林．診間
醫病平台／不是你的錯——如何減輕病人離世的傷痛
編者按：本週的主題是「病人的死亡」。這是每個醫者在習醫、行醫的路上都會面臨的考驗。一位五年級的醫學生敘述她第一次遭逢自己照顧的病人過世所感受的震撼，並由衷感激一位住院醫師學長如何伸出援手、幫忙她度過這每個醫學生都會面臨的洗禮。→想看本文一位住院醫師則回顧當年第一次發現自己照顧的病人在晚上突然過世，而隔天早上他到病房才發現「人去樓空」的錯愕驚慌，以及之後自己以過來人如何幫忙學弟妹應付這種考驗，並介紹文獻所建議的「病人死亡後簡報討論會」的運用。一位緩和醫療照護團隊的資深身心科醫師也分享快三十年前自己遭逢第一位病人死亡的情景，而說出「醫療人員也是人，面對逝去的生命，尤其是自己親手照顧過的，一樣會心痛難過，而且通常都會一直反省是不是哪裡沒有做好」。如果病人死後有知，或家屬能夠了解醫學生與醫師的感受，這也能帶給醫病關係更祥和溫馨的一面。 我永遠記得那天早上，我第一次面對自己照顧的病人離世。那是一位八十幾歲的伯伯，患有晚期肺癌，但身體機能仍接近正常，這次住院是因為有些譫妄住院檢查，驗血除了血鈉偏低也無太多異常。當時的我是個大五的見習醫學生（clerk），對於醫學充滿著好奇與熱情，迫不及待地想運用所學到的照護技巧幫助病人，我每天都花很多時間幫伯伯做身體檢查，與他的家人確認病史，從醫學文獻中查找適合的診斷及治療策略，也與伯伯和他的家人建立了緊密的關係，整個醫療團隊都認為只要把電解質及營養調整好，伯伯應該短期內可以出院。那是一個風和日麗的早晨，不到七點我就到了護理站準備看伯伯的資料，遠遠看向伯伯的房門卻有點異樣，房號下面的名牌被抽掉了，我充滿困惑地點開病歷，驚覺出院狀態上面寫著「死亡」二字。我更困惑了，拖著遲疑的步伐走到伯伯的病室前偷偷地打開門，發現裡面空無一人，環境已經打掃乾淨，換上整齊的被單，窗戶透進來明亮的日光，彷彿什麼事也不曾發生。我惴惴不安地詢問護理師學姐，學姐淡淡地說了一句：「他昨天突然喘起來掉血氧，後來就expire了。」我呆坐在護理站的角落，看著熙來攘往，病房忙碌的一天正要開始，我卻動彈不得。當下並沒有立即體驗到什麼強烈的情緒，只有許多的困惑不解，為什麼？昨天傍晚去看他的時候不是還好好的？為什麼？我是不是漏了什麼？不斷湧現的疑惑塞滿了整個腦袋卻還不斷擴張，然後從裂隙間紛亂的情緒開始汨汨湧入，自責著自己怎麼會沒有發現沒有早一點來醫院幫忙，質疑著是不是昨天值班醫師沒有好好處理，這些情緒最後堆疊成憤怒與不解，為什麼大家看起來都那麼平靜？為什麼大家都可以若無其事地繼續工作？難道沒有人在意這個病人嗎？難道一位病人的離去就只是病歷上的幾行字、一個醫矚、一行死亡診斷書嗎？為什麼只有我充滿疑惑動彈不得，難道是我太脆弱嗎？我閉上眼睛仍能感受到那天早晨，陽光從大片的落地窗灑落護理站，穿著白袍白衣的人們穿梭著，而我感到前所未有的寂寞，彷彿整個世界毫無一點顛簸地繼續向前，獨留我一個人停在原地找不到路。對於後來幾天、以及之後是如何恢復的印象反而非常模糊，那些強烈的情緒就慢慢的被日常的工作埋沒了，我也不知道這些情緒該怎麼處理，或我究竟有沒有好好處理，我只知道從那天早晨之後的很久，我在點開照顧病人的病歷之前都會心跳加速，直到看到有新的生命徵象才會放心。幾年過去，我從一位新手見習醫學生變成一位新手住院醫師，對於醫學的不確定性以及醫者的極限有了更多的經驗，也許有些病人的戛然離世並不是我們能夠阻止的，但我不希望有任何學生再體驗到當時我感受到的那種困惑、那種寂寞。醫療人員如何面對病人離世是一個非常重要的課題，但在台灣繁忙的醫療環境、以及避諱死亡的文化下，我們並沒有很有系統地去談論此事，或是去教導未來的醫師、護理師如何面對自己照護病人的死亡。許多醫院有所謂的死亡併發症個案討論會（Mortality and Morbidity Conference,M&M），但大多的M&M會議聚焦的議題是醫療處置上可以改進之處，而非對於照護者的情緒衝擊。要如何面對這個困難卻重要的議題，世界頂尖的癌症醫院Memorial Sloan Kettering Cancer Center提出了一個簡單的解決方案，稱作Patient Death Debriefing Sessions1，即是「病人死亡後簡報討論會」。這個會議有幾個特點，是簡短的（約莫十分鐘）、即時的（病人死亡24小時內）且持續的（每位病人死亡都會舉辦），主治醫師會根據一張簡單的小卡主持討論會，主要討論的問題包括「這位病人的死亡與你之前經歷過的有何不同？」、「你對於這位病人過世的感受是什麼？」等等，他們的研究指出這樣的討論對於住院醫師不論是情緒或是專業上都有很大的幫助。團隊中的醫學生面對病人離世時我都會花一些時間跟他們聊聊，就會發現與三、四年前的我一樣，學生們起初的反應都是困惑、然後轉為自責，覺得是不是自己做錯了什麼或沒有做好才會導致病人離開，也許這時他們最需要的是有一位較資深成員的陪伴，與他們一起回顧整個病程，並且澄清這樣的結果可能是疾病的自然進展，而非他們的疏漏或責任，或反省有什麼地方真的可以做得更好。更重要的是讓他們知道，病人的離開並不是只有他們在乎、他們難過，只是隨著經驗的累積我們發展出了某些應對策略，或是情緒的感受不會像第一次碰到的那般強烈罷了。實習課程結束收到學生們的卡片，許多人都提到那段談話對他們產生很重要的影響，有人提到如果沒有這段談話，他可能會開始質疑自己是否適合當醫生，這使我感到十分暖心，也再次的體認到這樣的談話有多麼重要。我們不斷倡導著、鼓勵著醫學生用心照顧病人，但如果沒有幫助他們準備好面對這樣的衝擊，無疑是平白將學生推上情緒的火線，這是不負責任且會造成巨大傷害的。我仍會想起那個陽光燦爛卻令人哆嗦的早晨，而現在我終於能稍稍感受到一絲溫暖。參考資料：1.Eng J, Schulman E, Jhanwar SM, Shah MK. Patient Death Debriefing Sessions to Support Residents' Emotional Reactions to Patient Deaths. J Grad Med Educ. 2015 Sep;7(3):430-6. doi: 10.4300/JGME-D-14-00544.1. PMID: 26457151; PMCID: PMC4597956.責任編輯：吳依凡
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2023-07-11 醫療.泌尿腎臟
居家透析圓桌對談／腎友真心話：更能自我健康管理
「我之前做腹膜透析，就深深了解，身體是自己的，自我管理很重要。」曾接受十三年腹膜透析的腎臟病友游建勳有感而發。游建勳在「遠距智慧醫療圓桌對談會議」中表示，透過遠距科技輔助與醫護團隊殷切叮嚀，他才了解到「飲食、生活控制」、「監控重要指數」與「切實記錄、回報透析資訊」的重要性，如今他不會因為今天或數天後要透析，便放縱自己吃美食或讓生活失控。游建勳回想剛進行居家腹膜透析時，腹膜透析結合遠距輔助療程尚未引進台灣，對於身體各項數據變化，只仰賴腎友自己記錄。事實上，醫療團隊很難客觀、即時追蹤腎友腹膜透析時實際使用藥水狀況、重要指數等資訊，因此醫護人員若無法及時掌握，隨著疾病惡化，後續衍伸之醫護資源將大為增加。延伸閱讀：在家裡自己洗腎方便嗎? 會不會很容易感染？遠距輔助科技引進台灣後，腎友居家腹膜透析時，只要簽署相關使用同意書，按下儀器按鍵，各項重要指數便傳至雲端資料庫，遠端醫護團隊便能判讀、追蹤，一發現不對勁，便立刻聯絡腎友回診或盡快關心、詢問，找出原因。他感受到改善病友在家單打獨鬥情境，對增強醫病關係信賴度及緊密性，有很大幫助。經數據及時回傳與醫護人員監測，游建勳更了解自我健康管理的重要，各項數值控制對身體影響深遠，他也常思考著：「當時如果多留意腎臟健康變化，不曉得能不能將透析時間延後？」他認為，健保制度開辦已近卅年，期間新醫療技術已有大幅提升，希望政府能適度支持，也可幫助民眾導入新的觀念。延伸閱讀：健保署副署長李丞華：健保全力支持對病人友好的治療與醫護的付出國立成功大學附設醫院內科部副主任宋俊明認為，實證證據顯示，新科技運用，確實有助提升腎友健康識能、促進腎友遵從醫師指示，並喚醒腎友「對自己健康負責」，但同時，除了新科技，醫護團隊、個管師的付出更功不可沒。延伸閱讀：洗腎一年狂燒健保500億 權威：「全光譜照顧」把資源放需要的地方
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2023-07-10 焦點.杏林．診間
醫病平台／第一次面對病人過世
編者按：本週的主題是「病人的死亡」。這是每個醫者在習醫、行醫的路上都會面臨的考驗。一位五年級的醫學生敘述她第一次遭逢自己照顧的病人過世所感受的震撼，並由衷感激一位住院醫師學長如何伸出援手、幫忙她度過這每個醫學生都會面臨的洗禮。一位住院醫師則回顧當年第一次發現自己照顧的病人在晚上突然過世，而隔天早上他到病房才發現「人去樓空」的錯愕驚慌，以及之後自己以過來人如何幫忙學弟妹應付這種考驗，並介紹文獻所建議的「病人死亡後簡報討論會」的運用。一位緩和醫療照護團隊的資深身心科醫師也分享快三十年前自己遭逢第一位病人死亡的情景，而說出「醫療人員也是人，面對逝去的生命，尤其是自己親手照顧過的，一樣會心痛難過，而且通常都會一直反省是不是哪裡沒有做好」。如果病人死後有知，或家屬能夠了解醫學生與醫師的感受，這也能帶給醫病關係更祥和溫馨的一面。在三個月的外科實習，從來沒遇過自己照顧的病人過世的我，在進入內科的第一週，猝不及防的體會了。不過作為一名醫學生，我很幸運在第一次面對自己照顧的病人過世時，遇到有經驗的學長帶著我一起面對。簡單講一下那位病人的狀況，那是一個主訴腹痛入院的阿姨，檢查之後發現乳癌已經轉移到整個肝臟以及周圍的淋巴結，可能是因為淋巴結腫大壓到旁邊的神經造成阿姨的腹痛。在和阿姨原本乳癌治療的主治醫師、阿姨以及他先生討論過後，決定要在阿姨肝功能更惡化之前，開始化療試試看。化療完的隔天，阿姨看起來精神跟胃口都好了許多，替阿姨鬆一口氣之餘，我們也持續觀察阿姨的狀況，甚至開始討論在下一次化療之前，阿姨先出院回家的可能性。化療完第二天，阿姨住院第五天，早上查房時，阿姨狀況都還算穩定。下午學長剛好輪休，所以我打算下班前再看一下病人然後跟學長回報狀況。阿姨大概傍晚接近五點的時候突然喘起來，血氧掉到92%但使用氧氣後又回復正常。我去看阿姨的時候，阿姨甚至沒有戴氧氣，跟我說她現在還好，還笑著問我怎麼還沒下班，實習是不是很辛苦，叫我趕快下班不要太晚吃晚餐。後來，我傳訊息跟學長報備阿姨的狀況，學長認為可能還是需要排除一下阿姨發生肺栓塞的可能，告訴我可以幫阿姨做一張心電圖，並聯絡值班醫師看有沒有需要抽動脈血分析。於是我就和值班的學長一起去看阿姨，一開始阿姨還不太願意抽血，認為自己沒事而且住院期間已經抽過很多次血了，學長跟我還是一起說服阿姨配合我們。然後值班學長告訴我說，他會追蹤抽血報告，阿姨目前的狀況應該還好，讓我先下班回家。結果在當天晚上，阿姨過世，原因可能是腫瘤出血（Tumor bleeding）。我是在隔天早上（週六）接到團隊裡學長的電話才知道這件事的。我當下知道的時候，真的是震驚、難過、不知所措也不敢相信，我知道阿姨的狀況不樂觀，但我以為還有一段時間，至少不是現在。「為什麼會這麼快過世？我下班前她還好好的跟我說話……」、 「不能把血止住嗎？面對這種狀況我們是不是真的沒有辦法了？」、 「是不是因為我沒有做到……」。我記得我當時哽咽地在電話中問了學長好多問題，學長耐心地聽我說完，再溫和的替我解答，最後學長跟我說，他不希望我是星期一到醫院，自己打開病歷系統才得知病人過世，我可能會很難過，可能會覺得醫院裡大家就像這個病人沒過世一樣，繼續運轉，他告訴我，病人過世，他也一樣覺得很遺憾很難過，但是希望我不要有自責的情緒，他覺得我作為一個醫學生已經做得很好了，如果我有需要，可以找信任的師長聊聊，他也很願意聽我說。同時，學長也很願意跟我討論整個治療團隊是不是有可以做得更好的地方。從進醫院開始，我們被教導要親自去看病人，透過問診和身體檢查，獲得病人的病史然後和老師報告。想要和病人建立相互信任的關係，醫學生能付出最多的就是時間和關心，剛到內科實習第一週的我很幸運的遇到一位願意接受我的病人阿姨，在我跟她相處的短短五天，我可以感受到我們之間越來越熟悉，阿姨對我比第一天的時候更信任，漸漸地在我一大早去看她的時候會主動跟我說自己的狀況，關心我的生活。因為非常投入在整個照顧病人的過程，所以會忍不住去回想在這個過程中，自己有沒有哪裡沒做好，或是哪裡可以做得更好，很容易會陷進自責的情緒，對於病人的過世，也真的很難接受。我們總是在練習、學習建立一段醫病關係，但好像沒有人會告訴我們，如何面對一段醫病關係因為病人過世而結束。我真的覺得自己運氣很好，遇到一位願意跟我分享他是如何面對這些事的前輩，在阿姨過世之後的好幾天，我在照顧其他病人時都變得有些神經質，看到病人血色素掉或是血氧濃度掉都很緊張，會一直忍不住聯想我的病人是不是又要過世了？學長總是笑笑告訴我，這就是我要練習判斷的了，然後細心解釋哪些狀況在我們照顧病人的時候需要有所警覺。所以病人的離世，對我而言意味著什麼？進醫院之前，我們從書本和課堂上學習各種日益精進的醫學知識，學習疾病可以怎麼治療。進醫院之後，我們也見識了很多厲害又精密的手術、藥物，但只有在親自照顧病人的同時，我們才會慢慢了解我們從前學習的那些治療方法，它們也有極限，不再只是冷冰冰的數字：病人平均五年存活率/治療成功率幾成。面對病人的離開，明白在疾病面前，病人有多脆弱，也深刻感受到醫學的極限和無能為力。我記得我當時還問了學長一個問題：「學長，這樣我以後不敢跟病人建立關係了，不然每個病人過世我都要跟這次一樣難過好久。」 事隔半年，我其實已經有點忘記當時學長回答我什麼了，但我記得，當時第一次面對病人過世時，我的種種情緒和困惑有被好好接住，很感謝當時有人告訴我，我可以怎麼做讓自己好過一些，我不只是自己一個人面對，身邊還有其他老師、學長姐。現在再碰到病人過世，我還是會難過好幾天。但我不會因為擔心病人過世而害怕跟病人建立關係，我知道怎麼幫自己的情緒踩剎車，也知道自己盡全力了。責任編輯：吳依凡
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2023-07-06 焦點.生死議題
自己的醫療自主權自己掌握！「病人自主權利法」跟放棄急救有什麼不一樣？
人生中最難的課題之一就是「死亡」，當摯愛的人命懸一線時，是否要堅持急救來拼生存？還是選擇讓他好好走？或是病人可以先預立人生最後一哩路該怎麼走的決定呢？人生走到盡頭時一定要堅持急救嗎？插管？電擊？壓胸？裝上呼吸器或葉克膜？救回來之後給予後續的維生醫療：洗腎、輸血、打抗生素、插鼻胃管和營養針等等。然而，這樣會不會讓病人更受苦呢？對家屬而言，這真是痛苦的抉擇。其實「病主法」上路之後，意願人（可能是病人，也可以是健康的人）已經能夠為自己事先預立人生最後一哩路該怎麼走了！因此，「病主法」與我們每個人息息相關，你一定要知道。民國108年《病人自主權利法》簡稱「病主法」上路，被認為是善終三法的最後完結篇（前兩項是器官捐贈、安寧條例）。台北慈濟醫院放射腫瘤科主治醫師常佑康表示，「病主法」顧名思義就是一部以病人為主體的法令，希望將醫療的自主權：知情權、選擇權、決定權還給病人。病主法的意義在台灣社會，很多時候病人並不知道診斷和治療選項，而是由家屬代替病人做醫療決策，可是家屬的決定是否和病人一致？或家屬間的決定不一致時怎麼辦？所以家屬的決策壓力很大。常佑康在臨床上常碰到有些家屬仍在為10年前，甚至20年前替家人所做的醫療決定而糾結，「當初的決定到底是對還是錯呢？」病主法上路之後，有兩層意義，第一就是將醫療自主權還給病人，別讓親愛的家屬來承擔代為決策的痛苦與壓力；第二就是，共有5種適用病主法的臨床條件，除了生命來到盡頭的末期病人外，還包含非末期的不可逆轉之昏迷、永久性植物人、極重度失智，及其他經中央主管機關認定之重症（包括現在沒有藥醫的疾病、非常痛苦且無法忍受的疾病、罕見疾病等），被診斷後是不是要停止無意義的治療？讓他們回歸自然善終？如果答案是yes，那麼就要先做「預立醫療照護諮商」（以下簡稱ACP），由意願人、至少一位二親等家屬和醫療團隊進行完整的諮商，大家充分溝通、理解彼此的心願後，讓醫療自主權回歸意願人，這時意願人才能簽署「預立醫療決定」（以下簡稱AD）。不讓病家陷入痛苦深淵的安全防線病人自主研究中心研究企劃組組長游雅茜指出，醫病關係的主體是病人，但在病主法上路之前，卻沒有一部以病人為主體的法律。病主法所適用的5種臨床狀況，大多是無法治癒的，有些病人甚至長期臥床，病人和照顧者都經歷著長期的折磨，不知道盡頭在哪？即使本人曾口頭表示不要被插管或變成植物人，但在沒有病主法的時代，無法拒絕不想要的治療。所以許多病人及家屬都動過「自殺」的念頭，或是上演「家屬親手結束病人生命（照顧殺人）」的悲歌。難道沒有一個可以有尊嚴地離開這個世界的方法嗎？只能無奈地任由這些人倫悲劇不斷地上演嗎？身為「三好氏遠端肌肉無力症」罕病患者，深知這種磨難與煎熬的前立委楊玉欣，她與團隊極力奔走，於立委任內通過「病主法」立法，為病人和家庭設立一道「安全防線」，不讓他們陷入痛苦的深淵。楊玉欣和團隊經過4年馬不停蹄的努力，終於在她擔任立委的最後一天（104年12月18日），在最後20秒的壓線時刻三讀通過法案，105年1月6日由總統公布（但3年後才正式上路），為病人與家庭迎來「善生」與「善終」的春天。容易與病主法混淆的法令◎安寧條例簽署「病主法」和人們常聽說的「不急救同意書」，以及在健保卡會註記的「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」（病危時不施行心肺復甦術，俗稱「不急救同意書」，簡稱「預立安寧抉擇書」）並不相同。「不急救同意書」是當事人與家屬皆可決定，病主法中的「預立醫療決定」則是只有當事人自身可以決定。 常佑康指出，「不急救同意書」、「預立安寧抉擇書」就是依據安寧緩和醫療條例的「不施行心肺復甦術」，隨著生命末期到來、呼吸及心跳快要停止的時候，不做插管、壓胸與電擊（即心肺復甦術）這類無效的醫療，只適用於癌症末期和器官衰竭末期的「末期病人」。然而「病主法」不只適用於生命末期的病人，前述還有4種病人也適用病主法，如果好好照顧，活超過10年的大有人在，但又無法好轉或只能繼續退化，在過去都沒有辦法適用「自然善終」的做法。 現在這5種適用病主法的病人，只要經過兩位相關專科醫師判斷符合標準，就可以選擇接受、拒絕或撤除維持生命治療與人工營養及流體餵養，包含：插管、壓胸、電擊、呼吸器、葉克膜、洗腎、輸血、抗生素、鼻胃管、營養針等等的作為。而且病主法當中的AD，只有本人可以撤回或更改，家屬不可以代替撤回或更改AD，用意是尊重本人的決定。 那麼「病主法」和「安樂死」又有何差別呢？游雅茜說，病主法不是安樂死，目前安樂死尚未在台灣立法。國外的安樂死／協助自殺是「提早畢業」的概念，在符合該國的適用條件之下，藉由醫師注射藥物或由病人自行服藥，讓病人提早在人生的旅程中畢業。 然而病主法是病人的生命期已經自然走到疾病不可逆的時候，生命就是準備要來到終點，病人透過拒絕這些治療，讓身體自然的關機，讓生命回歸到自然善終的狀態。安樂死則是加速結束生命，所以，可以把安樂死比喻為強迫電腦關機，病主法則是照著步驟自然的關機。保障醫療自主權SOP其實善生與善終是一體兩面，唯有好的溝通與告別，充實活著每一天，才能同時創造生者與逝者的圓滿。其中關鍵就是：預先思考生命末期的醫療決定、家人的溝通，逐漸敞開社會願意去談論「善終」的風氣。如果民眾想簽署AD，須具備哪些條件？要如何申請？有哪些執行步驟呢？可參見圖三。常佑康說明，各大醫院甚至部分診所都有開設「預立醫療照護諮商（ACP）門診」。目前法律規定要經過由醫師、護理師、社工師或心理師組成專業團隊的諮商才能簽署AD。專業醫療團隊會在諮商過程中，向民眾清楚解釋何謂五款臨床條件、可以接受或拒絕何種治療及簽署流程等相關疑惑。（註：若是診所或偏鄉醫院，經衛生局報備，具諮商資格的醫師和護理師各一位，就可以進行ACP諮商。）同時很重要的是，要請家屬一起來參與和溝通，目前規定至少要有一位二等親之內的家屬，這是非常重要的，在意願人和家屬都在理性狀態、可以思考的時候，來認真討論，而且AD只有自己可以簽署，家屬或其他親友不可代簽。但其實更鼓勵家庭一起做諮商，因為「無常」什麼時候會來？並不知道！所以鼓勵年輕人到老人，全家人都一起參與諮商，彼此互相見證人生大事。因此，鼓勵大家及早溝通，才能及早做好準備。自費卡住了民眾的意願？雖然病主法上路已4年多，但很多民眾仍不知道有這個善終的法律，有可能民眾直覺是在談安寧療護，其實兩者有很大的不同；也可能是民眾一聽到ACP需要自費，「錢」關就卡住了！自費卡住了民眾的意願？目前預約ACP門診，按各醫院規定通常每人收費台幣2000元至3000元不等。雖然多數醫院祭出第二位以上家屬同行有半價（或是第二位800元）的優惠，但一談到收費，其實有可能會打消民眾的意願。游雅茜申明「病人自主研究中心」（簡稱「病主中心」）的呼籲，希望政府能補助每個人一生一次的善終保障，尤其是罕病病友、重症病人、失智症族群、身心障礙者等弱勢族群朋友，繁重的日常照顧使他們較難獲得這些資訊，且行動不便和交通因素等交通性、制度性的障礙，往往使他們無法獲得權利保障。為此，病主中心於民間募款籌措費用，在2020年開始推展「弱勢創新服務方案」，目前串聯全台北中南東15家醫院、6家社福單位，提供罕病病友、身障者、聾人/聽障者及失智者等弱勢族群朋友「1＋2」（一位病人加兩位家屬）的補助方案，提供他們更友善簽署預立醫療決定的管道，獲得善終權利的保障。病主中心期盼能將病人自主權帶給每位民眾，也歡迎大家多多支持本案，給予病主中心更多能量。常佑康補充，台北慈濟醫院因為加入「弱勢創新服務方案」，曾數次執行過「到宅諮商」，就是針對不方便出門的民眾，例如已經臥床二、三十年的病人，或是漸凍人等族群，諮商團隊到宅為病人與家屬諮商，維護了這些病人的人權。病主法讓人更勇敢地接受治療常佑康與游雅茜共同強調，病主法能讓病人和家屬的心裡有個保障，可以更勇敢地去嘗試治療。因為已經事先做好了決定，也簽署了法律文件，醫療人員和家屬都會依照意願人的決定去做，這會是一個圓滿的「生死兩相安」的狀態，而不是一般人誤解的放棄治療。常佑康強調，病主法的推動，其實可以節省健保無意義的醫療支出，若將省下的經費轉而補助民眾的ACP費用，不只能降低無效醫療的花費，更可以保護病人的尊嚴與醫療自主權。游雅茜補充，病主法對健保整個財政而言，是一個很合理化的減輕，對於資源的合理化分配是有幫助的。
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2023-07-03 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫護人員的過勞與病人安全
編者按：本週主題是「身心耗竭」（burnout），這是目前醫療人力以及醫學教育非常嚴重的問題。一位關心這議題的資深精神科醫師寫出他對這問題的看法，並對醫療院所發出誠懇的呼籲：重視醫療人員的身心健康，團隊互助與信任，提升組織內的心理安全感，共同創造一個良好的醫病環境。同時他邀請另外兩位作者：一位資深臨床心理師發表她專業的看法，提出醫療人員身心健康照護的重點，並對醫療人員發出溫馨的呼籲，「請您也將自己放入視病猶親的照顧對象」。一位醫學系高年級學生寫出她需要將所有基礎與臨床知識融會貫通，要和病人、家屬、師長、同儕溝通，又要隨時趕上新知的獲取與自我檢討。她最後提出非常可愛充滿睿智的自我勉勵：找回初衷、看大方向、活在當下、好好睡覺好好吃飯最重要。最近搬家到醫院附近，房子裝潢整理花了不少精神心力，上週門診的時候，有一位病人跟我說：「醫師我看你黑眼圈很重，好像沒睡好，看起來你可能比我還需要好好調養。」令人不覺莞爾，診間裡面其實常常有這樣的角色互換，病人比醫師更主動積極地成為健康倡導者，病人會關心我的身體狀況，也代表醫病關係還不錯，不過我也不是沒有注重自己的健康，我搬家的緣由，正是想減少每天來回一個半小時的車程，長痛不如短痛，希望一次解決舟車勞頓的問題，讓每天的疲勞減少一些。回想從醫近三十年來，現在並不是我身心負荷最大的時刻，經驗的累積以及工作與生活的取得平衡，讓我已經可以駕輕就熟勝任各種臨床任務，負荷最大其實是擔任住院醫師的時候，當時每天有住院病人需要時時關切，醫學中心的門診往往超時，加上急診與照會病人耗時甚久，值班時還要應付各病房突發狀況與不熟悉的病人，帶領實習醫師進行教學，又是片刻不能鬆懈，更不用說自己處於學習與考取專科執照的階段，臨床技能尚待成熟需要加倍的努力，年近而立也面臨著包括走入婚姻、生兒育女等家庭生活各項任務與挑戰。我記得有一次值夜班早上起來，病房的護理人員請我去補上書面紀錄，說我前一晚在電話聯繫中有幫病人開立了安眠藥，可是我幾乎想不起來這件事情。好在反射動作下所開立的藥物，其實是符合病人需求與醫療常規的，但是當時嚇了我一身冷汗，深怕自己半清醒狀態下犯了什麼錯誤。現在的住院醫師值夜班時數，都已經有所規範，值班隔天也不再需要連續工作，而是可以有半天的休假，也是要預防醫師的過勞，為病人的安全提供保障。過去幾年新冠疫情的影響下，醫療人員過勞的議題再度浮上檯面，許多研究顯示有過半的醫療人員都有過勞耗竭的問題，特別是年輕的族群、女性、工作時數較長者、以及特定的科別，例如急診科，均有較高的身心負荷。過勞者出現較高的焦慮憂鬱，也有生活品質下降，以及各面向健康亮紅燈的狀況。更重要的是以一個醫療機構來看，過勞的族群對於工作滿意度低，有較高的離職率，更有可能產生較多的醫療錯誤，使病人的安全出現疑慮，因此醫療人員的工作生活平衡、壓力感受、工作滿意度、以及復原力，現在已經成為病人安全文化定期調查的一環，與醫療成效與支出等病人照顧的指標相掛勾。那要如何改善醫療人員的身心耗竭呢？美國醫學會指出有三個重要的策略，首先是建立一個重視醫療人員健康的組織文化，包括醫療院所能夠正視醫療人員過勞的議題、在醫院決策過程中，把醫療人員身心健康作為重要的決策考量。很多的國內外研究，指出第一線的護理人員，面臨的過勞甚至比醫師嚴重，所以像是護病比的監控，以及護理人員宿舍的興建，都可以讓某些醫院醫療人員的過勞，比其他醫院來得更少。其次，要增加機構的效率，減少臨床業務不必要的時間浪費，例如一個友善的電子病歷系統能夠大幅增加醫療人員的工作效率，減少工時與身心負荷，從一個醫院資訊系統的投資，以及資訊人員配置的充沛與否，也可以看出醫療院所對於促進醫療業務效率，以及減少醫療人員過勞所投入的心血。同時，在一個教學醫院當中，醫療人員多半同時需要負擔醫療外的其他責任，醫療機構如果能夠在行政、教學、與研究等業務上，提供足夠的資源與支援，對於醫療人員的身心耗竭將有相當大的抑制效果。最後，則是增加個人的復原力(resilience)，復原力又稱做心理彈性、心理韌性、或抗逆力，指的是在壓力下並非毫無影響，而是要能夠在逆境中有所調適，進而回復原本生活功能。醫療人員要能夠因應壓力，很大一部分取決於平常照顧病人，是否感受到價值與意義，因此醫院有必要在徵才時，就清楚地溝通醫院的組織文化，以找到適當的人選。此外，良好的工作生活平衡、適量的休閒運動、同儕支持互助、以及身心健康監控與促進活動，都是維持醫護人員身心健康，以及病人福祉的重要策略。我們應當在各個醫療院所提倡醫療人員的身心健康，增進團隊互助與信任，重視每個成員的付出，提升組織內的心理安全感，讓每個人能夠自在地提出想法，讓個人目標與團隊的願景相吻合，如此來，不但能減少醫療人員的身心耗竭，更能促進其成就感與自我價值、增進病人安全與醫療效能、創造一個良好的醫病環境。責任編輯：吳依凡
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2023-06-28 醫聲.Podcast
🎧｜交通來回6小時也要看他診！長庚心臟權威程文俊：慢性共病照護複雜需注意【慢病放大鏡Podcast-心腎糖系列1】
從醫40多年，秉持以病人為中心的立場，長庚醫療財團法人決策委員會主任委員、國內心臟內科權威程文俊與不少患者建立了深厚的關係，曾有年輕慢性病患堅持在他的診間追蹤病情數年，跟著程文俊從基隆長庚醫院「轉調」林口長庚醫院。程文俊表示，國內人口老化，慢性病問題越來越嚴重。他提出建議，除了發展整合醫療、結合科技發展慢性病風險預測系統，也要透過醫病關係的建立，與患者手把手共同落實慢性疾病控制。🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓慢病患者長期追蹤 建立深厚情誼慢性疾病病程長，患者長期在醫院回診，與醫師累積了深厚情誼。程文俊說，曾經有位年輕患者，同時患有風濕性關節炎、糖尿病、高血壓及心臟病。初次就診時是在基隆長庚醫院，後來程文俊由基隆長庚轉調林口長庚接任院長，因為多重共病情況相對複雜，即使路程遙遠，患者仍在程文俊的門診持續追蹤數年，目前病情穩定。另一位讓程文俊印象深刻的患者，是來自桃園復興鄉山區的單親原住民媽媽，每次回診來回交通時間就要6小時，但患者基於信賴，仍堅持要在程文俊的門診就醫。他表示，類似案例還有很多，只要站在病人的立場為其著想，醫病關係的連結就能長久，也能幫助提升醫囑遵從率，讓慢病狀況獲得更好控制。超高齡社會來襲 慢性病共病眾多 應發展整合醫療程文俊表示，少子化及高齡化的雙重夾擊，讓台灣即將步入超高齡社會，平均壽命也有所延長，「顯然慢性病的影響會越來越明顯。」他指出，台灣糖尿病人口逾200萬，高膽固醇的患者也有400餘萬，高血壓患者則有500多萬，成年人口體重過重及肥胖者，比例更是高達50.3%。程文俊直言，加速攀升的慢性病罹病人數，需要各界共同解決。程文俊說，隨著社會人口老化，醫院應該發展整合醫療。長庚體系醫療院所就把慢性病相關科別整合在醫院的同區、同樓層，減少病患流動。程文俊指出，醫師考量病患辛苦奔波，也會協助民眾加掛所需科別，或調整檢驗時間安排，讓患者到醫院時先做檢查，進診間時就可以看報告。程文俊強調，自己要求醫師要有同理心，在醫院中打造溫暖氛圍，盡量協助病人。智慧醫療將取代醫師？程文俊：人性還在就有價值不過，程文俊表示，在朝向智慧化的同時，更要重視醫療的人性化，「醫療一定要有接觸，病人跟醫師之間的接觸，永遠沒辦法透過機器來做，智慧化是未來一定要走的路，但是人性化也非常重要，這兩件事應該互補。」程文俊說，醫病關係的重點是信賴、是人與人之間的情感連結。外界議論，人工智慧將取代人類工作，甚至有天醫師工作也可能面臨威脅。他則認為，人工智慧無法取代任何職業，「它可能可以取代一部分，但你可以發展另一部分出來，只要人性還在，都有它的價值。」慢性病管理就像爬山 程文俊：持之以恆、建立習慣基隆長庚三十週年時，程文俊率領全院同仁一起爬玉山。他表示，自己是第一次爬山，原先同事建議他應該先在台北市周圍山域練習，後因公務繁忙，毫無準備就直接上了玉山，連在山中遇到的原住民都稱他實在太厲害。程文俊回憶，第一天先去爬玉山前峰，「很陡，而且都是巨石。」下山後到排雲山莊休息，第二天凌晨，再次出發前往玉山主峰。他笑稱，前峰爬下來腳就痠了，還要再爬主峰，相當的吃力，但自己是院長，又負責帶隊，必須硬著頭皮堅持到底，下山後近一週的時間都「鐵腿」。爬玉山的經驗，讓長庚體系同仁得到激勵，相約一年爬一個國家的最高山，可惜隔年爬完日本富士山後，程文俊因調任林口長庚，業務繁忙，第三年的馬來西亞「神峰」之旅，遲遲無法成行。他笑稱，「現在做夢都在爬山。」「爬山的最大感觸，是只要設定目標，即使是難以達成的目標，也會致力去達成。」程文俊說，為了要爬山，有些同事開始健走當作練習，「連帶效應被帶起來，變成有運動習慣的人。」他表示，慢性病患者的自我健康管理也是如此，需要毅力，要持之以恆、建立習慣。程文俊小檔案現職：長庚醫療財團法人決策委員會主任委員長庚大學醫學院內科教授學歷：高雄醫學大學醫學系畢業經歷：林口長庚醫院院長基隆長庚醫院院長長庚紀念醫院 林口心臟內科研究員Podcast工作人員聯合報健康事業部製作人：王柏云主持人：林琮恩音訊剪輯：高啟書腳本撰寫：林琮恩音訊錄製：馮樹妍特別感謝：財團法人長庚紀念醫院
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2023-06-26 焦點.杏林．診間
醫病平台／說・疼痛：當醫學遇上現象學
編者按：本週又輪到另一所醫學系的師生談他們在醫學人文的教與學的心得。五位一年級醫學系學生敘述他們學到如何帶入「現象學」的方法思考，藉由這樣的反覆練習、摸索，不只學到了概念，更能夠將這融入生活的實際應用，以理解自己和他人的生命經驗，而能發揮同理心，更了解病人與家屬身心的需求。一位旁聽的研究生以她本身歷經重症的診斷與治療，飽受身體與心靈的考驗，在這「現象學」的上課學會了接受自己的病，並且親眼看到年輕的醫學生的熱烈討論而深受感動。教授這堂課的老師如詩如畫地描繪出她上課的用心，以及期待學生應用所學，增加對病人與家屬的了解，與病者同行，走過生命的曲折，回頭照見自己的靈魂。並說出，「重要的不是你擁有什麼樣的知識，而是你成為什麼樣的人。」「ㄟ你這學期想修什麼課?」「當然是越甜越涼的課越好呀～」「那這堂《聆聽受苦：病痛經驗與存在現象學》怎麼樣！」「存在現象學？那是什麼呀？聽起來超冷門超沒用的欸……而且我們是醫學生，有必要學這麼多哲學嗎？」在走進這間教室之前，我們心中或多或少都抱持著這些疑惑，萬萬也想不到課堂中紮實知識與精彩的討論竟點燃了我們對哲學的熱情，我們這群大一學生對醫學人文與倫理懵懂的認知於是有所昇華，各自也有了不同的體悟。與現象學初遇的感動一開始，雅萍老師先帶我們認識現象學與存在哲學，對於初次接觸哲學的我們來說，意向性、同一性、顯現與不顯現等等的名詞與概念，是很陌生而艱澀的，即使努力想釐清各個概念的意涵，卻始終一頭霧水。可是，後來的課程將現象學與醫學結合，印象很深刻的是雅萍老師上課時以「家屬對於是否動手術意見相左」的案例，讓我們以小組討論的方式思考：為什麼同樣是「愛」，有的家屬會選擇讓病人自然死亡，有的家屬則會選擇再嘗試一次。在這個過程中，我們不只著眼於問題本身，藉由現象學，我們得以更深入地探詢問題背後的脈絡。隨後的課程也提到了這門哲學的核心宗旨——回到人的主觀感受，讓現象自身說話。在資訊與科學風行的時代，又有誰曾在乎過人們心中枝微末節的感受或脫離現實的狂想？但是現象學告訴我們：真假並不重要，重要的是意識如何呈現，重要的是你。它更使我們相信，世界就在我們的意識與知覺之中，反過來說，若一味地去懷疑與否定他人，那就是抹殺了對方的世界。所以才要不帶成見的去理解他人，或者說，全然的去接納對方，而那是必須放下固有思維、徹然尊重他人、消弭自我界線才能達成，所以才如此的觸動人心。品淇：「雖然現象學的概念很抽象，但每次的課後反思作業，雅萍老師都會請我們用實際的經驗或案例，帶入現象學的方法思考。藉由這樣的反覆練習、摸索，我不只學到了概念，更能夠將現象學融入生活、實際應用，以理解自己和他人的生命經驗。」婧寧：「對於現象學的理解，僅僅進行被動的『輸入』是不夠的。我們需要將這些概念應用到實際案例中，並進行主動的『輸出』，例如透過討論、分析和反思來深化對理論的理解。只有通過親身實踐和對案例的深入思考，我們才能真正感受到現象學的魅力，並將其運用於我們的專業領域中。」千喬：「現象學是艱澀困難的......同時卻也浪漫而動人。不禁使人反問到：我有辦法實踐嗎？我也可以去接納與被接納嗎？抱持著這樣的嚮往，我持續探索著現象學，且無數次被啟發，於是一切漸漸離開了客觀算計的冰冷，而世界也慢慢變成了自口中唱出的，一首溫柔的歌。」展現溫柔——從同理到療癒「我們要看到的不單是『病』人，更重要的是病『人』。」人，是醫學人文強調的重點。我們曾以為真誠待人非常容易，但在上完這堂課後，我們才發現同理他人之難。印象很深的是課堂上關於幻肢的討論。先前，我們認為幻肢是錯誤的、不存在的肢體。我們在討論如何解決病人的症狀時，卻在無意之中帶著批判的眼光審視著病人眼中的世界。課堂中提到的「同理本身即是一種療癒」讓我們開始反思，一心只想解決問題的我們，是不是太注重結果，卻忘記去了解他們為什麼會這樣想?或者是我們在想辦法了解對方的感受時，把自己過於帶入經驗，跟著一起流淚，心疼從胸口湧出，卻反倒不知道怎麼表達安慰的語句。而接觸到現象學後，對於如何給予安慰也激盪出了新的想法。真誠肯認他人經歷是同理的第一步，但同時，我們要釐清自己與對方的世界，掌握適當的距離去「聆聽」，更能帶來平等的陪伴與療癒。予瑄：「我很喜歡『同理本身即是一種療癒』這個概念。知道有一個人能夠理解你，不管世界如何黑暗，你不是一個人，是一件多麼幸福的事呀! 過去，我將同理視為對症下藥的工具；但現在，我之所以同理，是因為我希望能陪伴他們身旁、一起看向他們的世界。很神奇的是，當我先告訴自己他們的感受都是真實的，我在面對對方時變得更有耐心，也比較不會生氣。」家榛：「在這堂課給我最大的啟發，是顛覆了我對於『聆聽』的觀念，我也漸漸反思自己之前對於他人受苦的解讀是否過於主觀？或許，我所同理到的並非是對方最真切的感受，我們總是在思考能夠幫助到對方什麼，卻鮮少詢問過對方需要什麼。『真正的同理，永遠是以對方為出發點。』」聆聽疼痛：為痛苦尋找話語、慈悲與寬慰學期後半，雅萍老師挑選了五本和受苦經驗與現象學有關的書籍，讓大家以小組報告的形式進行閱讀與反思，循序漸進地帶領我們進入受苦者的世界。因為雅萍老師時常在課中提到：「善聆聽、找語言、長力量」，我們好奇如果是「疼痛」這樣的私人經驗，又要如何為它找語言呢？於是我們選了《聆聽疼痛：為痛苦尋找話語、慈悲與寬慰》這本書，希望能從中獲得解答。「......這裡應該是這個樣子吧？」「嗯嗯，但不如說是......」「哦！原來是這樣啊！」細細咀嚼完整本書的內容後，我們與雅萍老師進行了一場燒腦的讀書會，一併討論對文本的感悟與疑惑。比如，千喬曾對英文書名“Listening to Pain”感到疑惑，不明白為什麼整本書是在教我們如何「訴說」疼痛，卻是用“listening”一詞。聽到這個問題，雅萍老師並沒有立刻解答，反而是藉由引導式問答，讓大家能夠自在地提出想法，而經過共同討論後，書名的涵義也漸漸地浮現：受苦者必須先感受(listening)自己的疼痛，在組織語言的過程中形構「痛」本身，除了釐清自身感受，更讓他人能夠傾聽並理解，瓦解橫亙在受苦者與外在世界的高牆。如果沒有讀書會，這些疑惑和感悟或許沒有機會說出口，而在彼此討論的過程中，我們也激發了更多深刻的思考與共鳴。像家榛就曾提到：「我之前矯正的時候有去打骨釘，那時候打完麻藥退掉之後真的整個人超級不舒服，那天晚上，我唯一做的事情是攤在宿舍的床上，連手機都不想滑，只希望疼痛能夠放過我。所以，當我看到書中『在疼痛當下希望整個人消失』的描述，很能夠共鳴其中想表達的意思。」在忙碌的大學生活中，我們已經許久沒有靜靜地、好好地讀完一本書，像這樣的思考與共鳴更是少之又少。但透過這堂課，我們不僅仔細地讀完了這本《聆聽疼痛》，且在報告與分享的過程中重新檢視自己對書籍內容的理解，更了解現象學在生活與醫療的應用。結語從踏入醫學院的那一刻起，我們就不斷被教導要同理病人、要站在病人的角度思考。但，為什麼要這麼做？究竟要怎麼達成？藉由現象學，我們能夠與病人建立起情感連結，通過細聽他們的感受與需求，讓他們感受到被尊重和關心，從而更願意向我們敞開心扉，坦白地說出令他們痛苦的原因。透過共情和共感，我們能夠超越表面的症狀，深入理解病人的內在世界。這種共情的關懷和細膩的聆聽，不僅能幫助我們建立有效的醫病關係，也能夠為病人提供更適切的治療方案。醫學人文與倫理的準則從來不是死板的教條，而是一盞燈，我們要藉著它的光，用一顆敏銳的心，去貼近病人的受苦經驗。責任編輯：吳依凡
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2023-06-21 焦點.杏林．診間
醫病平台／薪火相傳：從講堂到醫院
編者按：本週是成大醫學系分享師生對醫學人文教與學的心得。兒科老師回憶他如何與同事幫忙一位母親紓解她長久無法釋懷的嬰兒瘁死罪惡感。→想看本文兩位醫學實習生分別寫出他們從進入醫學院以來，如何由最初幾年的醫學人文課程循序漸進地學習生理、心理與社會，認識疾病、衰老與死亡，並學習與人溝通、拓廣視野、而後來到臨床實習階段他們學會與病人和家屬的互動。相信同學們的追憶會帶給老師們教學的成就感，而全體師生對人文教育的肯定可以使畢生致力於提升醫者教養的成大醫學院創院院長黃崑巖教授含笑九泉。拖著疲倦的身體從醫院慢慢走回醫學院，轉頭看向熟悉的三講，嘴角不自覺的上揚。還記得當年我們坐在台下，專注的看著趙可式老師播放的影片，安寧緩和醫療及四道人生的種子悄悄的在我們心中萌芽。成大醫學系的醫師養成教育中，從大一到大四都相當的重視醫學人文的培養，正如我們的創院院長黃崑巖醫師給大家的期許：「Before becoming a doctor, become a man.」（成為良醫之前，先學成功做人）。醫學生要學習的不僅僅是繁雜的醫學知識，更要知道人與人之間互動的溫度。成大醫學系提供給學生的醫學人文課程相當多元，全球視野與溝通、醫療與文化、全球化與人文關懷、醫學人的生涯敘說、醫療專業與生死、音樂與醫療等等，族繁不及備載。醫學的本質是照顧有生命的個體，因此不可能將醫療模式複製貼上，必定需要根據各地的人文風情而因地制宜。這些課程深入淺出的帶領我們認識台灣本土及國外傳統文化、價值觀，讓我們在進到醫院實習之前，可以更充分、更全面的認識醫療場域。也透過老師及前輩們的經驗分享，讓我們更清楚醫學不僅僅是解決生理上的病痛，更要走進病患及家屬的內心，理解他們的擔憂、設身處地為他們著想，才得以建立互信互賴的醫病關係。在這一門門的課程中，讓我印象最深刻的便是「醫療專業與生死」這堂課。生死和宗教信仰、風土民情脫不了干係，倘若我們對這些信仰毫無認識，那要怎麼帶領病患及家屬進行四道人生？又怎麼能做到生死兩無憾呢？還記得當初，老師要我們每一組同學選擇一個「生」或「死」的相關議題，並從幾個台灣常見的宗教信仰切入，介紹不同的信仰看待這些議題時有什麼異同。除此之外，也希望大家揣摩生命走到盡頭的末期病人的心境，寫下一份遺書給自己的摯親好友。透過這堂課讓我對生死議題有更深的認識，也體認到醫師在面對不可避免的死亡時，應該放下對「生」的執著，讓最後這場道別在祝福中圓滿劃下句點；而不是讓長鳴的機器聲突兀的送走生命，讓人號啕遺憾，措手不及。隨著我們的成長，成大的醫學人文教育從醫學院延伸到醫院，老師以身作則示範如何以Bio-psycho-social（生理—心理—社會）的方式全面的瞭解一位病患甚至一個家庭，教導我們怎麼落實前面四年所學習的「醫學人文」觀念。菸酒毒品的成癮，從來不是只有透過藥物來戒除，若沒有找出病人飲酒、抽煙、吸食非法藥物的動機、持續使用的原因，就無法斧底抽薪斷絕源頭，真正幫助病人脫離生心靈的苦難。前面四年的醫學人文課程，一次次幫我們打預防針，讓我們知道未來的職涯中，多少會面對一些對西醫或是藥物有誤解的病人。因為這些課程，我們能更清楚病人延誤就醫、對西藥產生誤會、甚至是不相信醫療的原因，所以在和病人溝通及衛教時，我們不會用「醫療專業」高高在上的態度咄咄逼人，取而代之的是先傾聽他們的顧慮，再一一向他們仔細說明。醫學生的優勢是我們需要照顧的病人數量很少，因此在每一位病人身上都可以花很多時間，透過一來一往的交流，我發現從人文的角度出發，總是能更快的贏得病人及家屬的信任，之後再向他們說明醫療處置及團隊的計畫時，他們的接受度也會比較高。良好的醫病關係是創造醫病雙贏局面的重要關鍵，而對於剛進醫院實習的我們來說，這些醫學人文課程的種子在此時開花結果的正是時候。醫學不同於一般的科學，我們面對的是不同文化背景、充滿個體差異性的生命；我們要醫治的不是疾病本身，而是一個完整的人甚至家庭。因此，在醫師養成的過程中，不僅僅要重視醫學專業知識的教育和累積，更不能忽視醫學人文的重要性。進到醫院實習的日子飛逝，轉瞬間就經過了快要一年，我由衷感謝在講堂裡的每一位老師、演講嘉賓，在我們的習醫之道剛啟程時，就一點一滴的注入人文關懷的觀念。相信在這樣的環境下長大的我們，除了能具備應有的醫學知識之外，更能贏得病人及家屬的信任，成為一位有溫度、有同理心的良醫。責任編輯：吳依凡
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2023-06-16 醫聲.健保改革
健保取消15項指示藥給付 你常吃的藥未來恐自費？
衛福部健保署開會討論給付指示藥品，包括維他命B群、消化酵素不再給付，並盤點使用量低的藥品，作為下一波排除健保給付的研議方向。醫療改革基金會執行長林雅惠說，健保署除盤點用量少的指示藥品外，下一階段應盡速討論，用量高及已有取代藥品的指示藥品，如目前使用量較高的腸胃用藥、感冒藥等，避免影響健保納入新藥的速度，造成民眾治療權益受損。維他命B群、消化酵素…15項指示藥 取消健保給付15項不再給付的指示藥品中，以維他命Ｂ群、消化酵素最為常見，基層醫療協會理事長林應然表示，維他命Ｂ群常用於神經痛患者，如帶狀皰疹引發神經痛，藉此緩解神經疼痛；此外，缺乏B1、B6、B12等維生素，可能引起神經炎，醫師也常開立這類藥物。不過，部分醫師開立維他命Ｂ群似有氾濫之嫌，「有病治病、無病強身」，與會專家認為，國人飲食充裕，又可補充維他命Ｂ群保健食品，不至於攝取不足，因而取消相關指示藥品給付。至於蛋白酶、澱粉酶、脂肪酶等消化酵素，常用於消化不良患者，林應然表示，人體中的胃、胰臟、小腸都具有分泌消化酵素功能，應無須額外補充，此藥物類似保健食品「可有可無」，遭取消健保給付。健保去年五大指示用藥 高達一千多萬人吃過「這藥」健保署統計，去年健保給付指示藥品841項，金額為16.74億元，其中使用人數最多的五大指示藥品，包括止痛藥1480萬人、咳嗽感冒藥792萬人、抗組織胺藥物484萬人、腸胃機能藥物468萬人、鼻用製劑藥物285萬人；而支出金額五大指示用藥為瀉藥（幫助排便）4.3億元、咳嗽感冒藥3.4億元、眼科用藥3.1億元、止痛藥2.3億元、治療與胃酸分泌相關的藥物1.9億元。林雅惠說，每年健保支付指示藥品藥費約20億元，就每年健保總額約8000多億來說，占比不高，但就其他醫事、藥事等隱形成本計算，以咳嗽感冒藥來說，去年健保支出3.4億元，但推估醫事、藥事等隱形成本高達200多億元，這是極需重視的問題。藥師公會全聯會常務監事李懿軒說，此次會議也討論暈車、暈船藥，若是暈車、暈船所產生的動暈症，可以用於健保給付藥物治療，且也有處方藥可以使用，但若是用在預防用藥，於「健保法」中不應由健保給付，民眾為如預防暈車、暈船而到醫療院所看診，健保須給付醫師的診察費、藥師的藥事服務費及藥費，如此將增加健保財務負擔。不過，經討論後暈車、暈船藥仍維持健保給付。另如用於消腫的鳳梨酵素是款老藥，在臨床療效差，也無學理依據，且有其他消炎止痛藥，在歐美各國都已屬於保健食品，目前在國內仍由健保給付。李懿軒說，針對低療效或在藥局、藥粧店可以購買的藥品，應要進行更細緻的檢討，並教育民眾對於輕微症狀的管理及改變用藥習慣，不應再仰賴健保。副署長蔡淑鈴說，健保成立至今28年，醫師繼續開立指示藥品，可見臨床上有其需求，這次針對三大類15項指示藥品著手，「錢不是重點，臨床需要才是重點。」多為療效差、停產，或有同成分、同劑型、同劑量的處方藥可供選擇，不影響民眾用藥，後續繼續盤點。對於國人關心的氧化鎂（軟便劑）、止痛藥、感冒藥，及孩童使用的感冒糖漿、咳嗽糖漿等指示用藥，目前繼續提供給付。此外，健保署請各醫學會盤點一年用量小於5千顆的指示藥品，以及藥膏少於1千條及眼藥水不到1千瓶者，將再開會討論是否取消健保給付。感冒藥應取消健保給付？ 反對派：傷醫病關係藥界一直希望健保不再給付指示藥品，讓民眾回歸藥局購買，以節省健保支出。台灣藥品行銷暨管理協會發言人、藥師沈采穎表示，健保署終於願意開始審視指示藥品，建議六歲以下兒童指示用藥維持給付，其餘指示用藥應以每年至少5%的幅度減少。然而，事實上執行有困難，基層醫療協會理事長林應然說，目前退燒、止咳、化痰、緩解流鼻水的藥物都為指示藥品，若全部需自費購買，民眾一定抱怨連連，且醫師反而開立比較貴的處方藥，不會替健保節省費用。高雄縣醫師公會理事長王宏育表示，依「健保法」規定，指示用藥非健保給付範圍，但每天在診所開退燒止痛的普拿疼，以及胃藥、治療便秘的藥、小朋友的藥水、皮膚科的藥膏，這些都是指示藥品，「多得讓大家大吃ㄧ驚」，如果這些藥物通通要民眾自費，不但破壞醫病關係，民眾也不會接受，執政黨大概明年大選堪慮。王宏育說，醫界很早希望在「健保法」不給付指示用藥不給付條文，加註目前已公告給付的指示用藥不在此限，若健保署不再給付指示用藥「萬一通過實施」，千萬不要懲罰病人，總不能每次看診、開完藥，就跟病人說，已經開最好的藥了，但藥包裡面缺了兩種指示用藥，如普拿疼、胃藥，得自己去藥局自費購買，病人不氣爆了才怪，真正破壞醫病關係，因此，應盡速修「健保法」。李懿軒說，醫界常提到，健保不給付指示用藥，民眾就要到藥局自行購買，但這是一種迷思，因醫師還是可以開立由健保給付的處方藥，或可以開立指示用藥處方後，由醫院藥局調劑，民眾自費使用，即使民眾自費購買，所花的藥費也不會太高，同時可提高民眾用藥觀念，檢視藥品有哪些是需要或不需要的，不只是省下自己的荷包，也讓健保財務用於治療急重難罕，這是國際主流價值。李懿軒表示，在少子化及高齡化的衝擊下，健保財務愈來愈險峻，應回歸使用者付費、分級醫療，針對低療效或在藥局、藥粧店可以購買的藥品，這方面應要重新進行更細緻的檢討，並教育民眾對於輕微症狀的管理及改變用藥習慣，不應再仰賴健保，恢復健保的公平、正義。（責任編輯：周佩怡）
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