2022-03-16 癌症.肺癌
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2022-03-16 癌症.血癌
2022癌症高峰論壇／血癌患者的新希望：CAR-T細胞有如機器戰警，賣力打敗血癌細胞
癌症治療方式日益多元，除了傳統治療方式，衛福部已於2021年底，核可近年歐美新興的CAR-T細胞療法治療適應證，成為台灣患者的新希望。花蓮慈濟醫院幹細胞與精準醫療研發中心主任李啟誠表示，CAR-T的治療方式非常高階，過程歷時數周，病患先特定合作醫院抽血取出T細胞球，經適當冷凍保存，專機送到國外藥廠，在實驗室進行基因轉植改造成為CAR-T細胞，接著擴增足夠數量後，重新輸回病人體內對抗癌細胞。結合三種高科技 有如人體內的機器戰警CAR-T結合「細胞治療」，「基因治療」，「免疫治療」三種高端醫療技術，李啟誠比喻，可把T細胞視為一般的警察，但經過特殊訓練改造後，成了威力強大的「機器戰警」（也就是CAR-T細胞)，而CAR-T細胞具有辨識敵人(癌細胞)的能力，更會重新活化，攻擊力更強。目前CAR-T細胞只適用於B細胞的血癌治療，不適於肺癌、肝癌、大腸癌等固態癌。李啟誠表示該技術於2012年由美國賓州大學的教授研發成功，2017年獲得美國的FDA核准，近年已成熟運用於治療晚期B細胞血癌與淋巴癌，可用於血癌病患，根據國外經驗，有30%以上的根治機會。高階治療 費用至少千萬元CAR-T費用昂貴，美國FDA的核准收費高達47萬美元，台灣的健保也不給付，患者自費治療至少要花上千萬元，負擔沈重。李啟誠說，目前取得該專利的諾華藥廠已同意為台灣調降費用，如果國內病人預後良好，望健保署評估整體財務狀況，給予病人更多健保給付支持。台灣醫界和生技界近來也開始研發本土的CAR-T。李啟誠說，有兩三家研究單位正進行臨床實驗，若有病人願意參加國人自行研發的CART臨床試驗，或申請恩慈療法，都可免收費用。【癌症心聲大調查】填問卷抽好禮．【2022癌症高峰論壇】免費報名 https://pse.is/423qsw電話報名：(02)8692-5588 #26982022癌症高峰論壇/無畏・癌症教會我的事 精彩活動內容
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2022-03-13 新聞.元氣新聞
感冒、腸胃藥居多 356項指示用藥擬取消健保給付
健保署逐年取消指示用藥給付品項，近日提出年用量少於五千人的感冒藥、腸胃藥等，總計三百五十六項，邀請醫藥界等代表研擬取消給付，初估每年可減少支出七百五十一萬元。但醫界認為恐增加民眾負擔，藥界認為應盡量回歸健保法；健保署則表示，各界意見分歧，將於月底前蒐集各界看法，再作討論。健保法規定不給付指示藥品，為兼顧民眾用藥權益，部分指示藥品一直由健保給付。健保署醫審及藥材組科長連恆榮說，健保逐年取消指示藥品給付，二○○五年給付一千二百多項、年藥費約廿三億元，降至去年八百五十一項、藥費約十四點七億元；若再減少給付，總給付品項約為四百九十五項。健保署統計，去年指示藥品申報量前三名，第一名是用於改善便秘的軟便劑，一年藥費二點四億元，第二名是胃藥，一年藥費一點四四億元；第三名是止痛藥，一年藥費九千一百萬元。前十名共有四款軟便劑，藥費總計三點六一億元，連恆榮說，可能因為高齡化、生活壓力大等，民眾常有便秘問題。台灣藥品行銷暨管理協會發言人沈采穎表示，一旦取消這三百五十六項指示用藥給付，可能受影響藥品，腸胃藥包括永勝藥品的「宜胃錠」、惠勝「固胃錠」，綜合感冒藥則有人人化學製藥的「利風錠」等。此外，還可能包括糖尿病患者舒緩手腳神經麻痺、疼痛的維他命Ｂ12營養素「彌可保」，或含銀杏成分的藥品。「取消指示藥品健保給付，主要是這類藥品安全性高，且應培養民眾自我健康照顧意識。」台北市藥師公會理事長張文靜說，民眾自行購藥會比較珍惜。藥師易麗珍說，指示藥品使用占比不高，即使取消給付，也有其他藥品可取代。但基層醫療協會理事長林應然說，許多民眾可能因感冒、腸胃不適到診所就醫，需要使用指示用藥，若往後必須依醫師指示到藥局自費買藥，可能增加民眾就醫負擔，健保署應要從長計議。連恆榮說，是否取消這三五六項指示用藥給付，醫藥界意見分歧，需審慎評估，將進一步開會討論。
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2022-03-12 新聞.元氣新聞
指示用藥研擬取消健保給付？健保署統計這款藥吃最多
民眾感冒、腸胃不適到醫院就醫，醫師常開立指示用藥，健保署去年12月邀集醫藥界等代表討論，研擬是否取消每年用量較低的指示用藥，包括感冒藥、腸胃藥等，總計356項，每年可省下751萬元，將於3月底前搜集各界意見。健保署表示，目前各界意見分歧尚屬討論階段，沒有一定要取消300多項指示用藥。醫界認為，此事關重大應從長計議，藥界則表示，民眾應多為自己健康把關，非由健保持續給付。依「健保法」規定，健保不需給付指示藥品，但從公、勞保年代為顧及民眾用藥需求與權益，部分藥品於健保開辦後繼續給付，但健保署每年均審視醫院開立指示用藥情形，或由醫藥界提出藥品品項進行研議，近年來如維骨力、循利寧等知名藥品陸續退出指示藥品。20多年來，健保逐年取消指示藥品給付，從2005年給付1200多項、每年藥費約23億元，減少至去年851項、藥費約14.7億元，期間減少約300多項藥品，每年省下8億多元。健保署醫審及藥材組科長連恆榮說，去年12月邀集醫藥界等代表，討論是否取消每年用量低於5000人的指示用藥，包括感冒藥、腸胃藥等。連恆榮說，是否取消300多項指示用藥，目前醫藥各界意見分歧，仍在討論階段，並非就是往取消的方向，一切需審慎評估，也不排除進一步開會討論，最後仍以醫藥界看法為主。此次討論藥品包括腸胃藥、感冒藥、退燒藥、止痛藥，以及眼科、小兒科、皮膚科等藥品。依健保署統計，2021年指示用藥申報量前10名品項，第一名是用於改善便秘的緩瀉劑，一年藥費高達2.4億元，且前10名共有3款緩瀉劑和1款軟便劑，藥費總計3.61億元，連恆榮說，現代人可能因年齡老化、生活習慣、壓力大等，常有便秘問題。第二名則是胃藥，一年藥費1.44億元；第三名是止痛藥，一年藥費0.91億元；第四名和第九名均為消除脹氣用藥，總計藥費1.37億元；第六名是化痰藥，一年藥費0.52億元；第十名則是緩解過敏和鼻炎的藥品，藥費0.52億元。台灣藥品行銷暨管理協會發言人沈采穎表示，此波可能受影響藥品，腸胃藥有永勝藥品公司的「宜胃錠」（IWELL）、惠勝「固胃錠」（GOWELL），此用於胃酸過多、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等患者，綜合感冒藥為人人化學製藥的「利風錠」，為治療發燒、頭痛、流鼻水等。此外，用於糖尿病患者舒緩手腳神經麻痺、疼痛的維他命B12營養素「彌可保」，或含有銀杏成分等藥品，也可能一併討論。台北市藥師公會理事長張文靜說，取消指示用藥健保給付已討論很久，主要是指示用藥安全性高，外界多呼籲應培養民眾自我健康照顧意識，由民眾到藥局自費購買，非由健保持續給付，因自行購買藥品也會比較珍惜，目前醫院較多開立緩瀉劑，診所則多開立止痛藥等指示用藥。「取消指示用藥健保給付，這方面影響很大。」基層醫療協會理事長林應然說，許多民眾因感冒、腸胃不適到診所就醫，經診斷後一併拿藥，往後民眾可能就醫後，須依醫師指示到藥局自費買藥，如此將增加民眾就醫負擔，健保署應要從長計議。
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2022-03-12 該看哪科.心臟血管
老年族群必看！主動脈瓣膜狹窄比癌症更危險！醫師教你如何選擇治療策略
初期無症狀難發現？主動脈瓣膜狹窄是什麼？ 台灣即將邁入超高齡社會，再過幾年，平均每五個人就有一位是65歲以上老年族群，就像汽車開久零件會損壞一樣，隨著年齡增長、身體機能開始不斷下滑，當你出現走路愈來愈喘，甚至無法輕鬆爬樓梯，可別以為只是正常的老化現象，可能是一種心臟疾病「主動脈瓣膜狹窄」。台南奇美醫院心臟血管外科主任吳南鈞醫師說明，主動脈瓣膜位於左心室和主動脈之間，之所以稱為瓣膜，因為它是單向閥門，讓血液只能單方向前進、無法倒流。因為年紀增長，血液可能會有鈣化的沉澱物在瓣膜上，導致瓣膜變硬、打不開。當心臟收縮時，血液無法順利通過主動脈瓣膜、進入主動脈以及全身循環，就被稱為「主動脈瓣膜狹窄」。 根據統計顯示，有症狀的主動脈瓣膜狹窄，兩年內死亡率高達50%，台南奇美醫院心臟血管內科主任施志遠醫師表示，若以症狀區分，有胸悶症狀的病人，平均存活約5年；有昏厥症狀的病人，平均存活則下降至3年；已有活動性喘、水腫等心衰竭症狀，平均存活只剩2年。 治療一定得接受開心手術？瓣膜置換手術一次知！ 主動脈瓣膜狹窄治療會根據瓣膜狹窄程度、症狀，給予不同的治療策略。吳南鈞主任說明，目前針對主動脈瓣膜硬化、狹窄，會以外科手術置換人工瓣膜，不過，部分患者因為年齡、共病問題無法接受治療，可以與醫師討論使用經導管主動脈瓣膜置換手術。 施志遠主任表示，經導管主動脈瓣膜置換手術主要是由鼠蹊部穿刺，傷口小、恢復快，適合80歲以上高齡患者，已接受過開心手術，或是主動脈鈣化嚴重、曾接受治療等不適合接受外科手術的族群。不過，以往沒有健保給付時，患者需自費將近一百多萬。所幸健保在2021年2月開始有條件給付後，希望能讓更多患者受惠。另外，與外科手術最大的差異除了金額，還有在術後需置放節律器的比率，從研究顯示，經導管主動脈瓣膜置換手術相對高，約為10%。 建立良好醫病關係！更瞭解合適治療策略！ 但是，不一定要很高齡，有時候特別的個人狀況，還是可能符合健保給付使用經導管主動脈瓣膜置換。吳南鈞主任解釋，65歲至80歲的患者，如果曾接受心臟相關手術，因為主動脈瓣膜問題需要進行第二次手術，這類患者屬於高風險族群，有機會可以通過健保給付。吳主任曾收治一名蔡女士，因為二尖瓣問題接受二尖瓣置換手術，由於體質特殊，手術時間長達九小時，且術後心臟、心包腔沾黏嚴重，需要再接受第二次手術。不過，她非常抗拒、完全拒絕接受治療。 經心臟團隊評估後，透過召開家庭會議，將藥物治療的優缺點，以及再次手術之風險，還有最新的經導管主動脈瓣膜治療的優點、費用等做詳細講解，讓家屬及病人能更瞭解、建立良好醫病共享。最後建議她可以使用經導管瓣膜置換手術，但因為自費金額過高、無法負擔。值得慶幸的是，後來健保通過給付，她也順利完成手術、心臟功能改善非常多！ 如何維持心臟健康？定期檢查、持續治療！ 接受瓣膜置換手術後，施志遠主任建議，患者應維持健康的生活型態，盡量不要整天休息或臥床，可能會讓手術效果大打折扣。除了多運動、均衡飲食、及早戒菸，重要的是配合醫囑治療、定期追蹤。此外，吳南鈞主任提醒，因為細菌容易由口腔進入血流中、在人工瓣膜附著，造成心內膜炎風險，因此保持口腔衛生相當重要！最後，提醒民眾，出現胸悶、心悸等症狀時，要考慮可能是心臟的零件開始老化，務必及早就醫及早治療，才是遠離心臟疾病的關鍵！ 【了解更多專業心臟瓣膜衛教】請點我👈 《延伸閱讀》 ．血壓正常竟會喘？當心主動脈瓣膜狹窄？醫師指出高血壓病人最危險 ．超商女店員半夜背痛 急診竟是狹心症！醫：4情況速就醫防心肌梗塞 以上新聞文字、照片皆屬《今健康》版權所有，非授權合作媒體，禁止任何網站、媒體、論壇引用及改寫。
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2022-03-11 新聞.杏林．診間
醫病平台／民眾正確就醫——健保永續基石
【編者按】本週的主題是「病人的感受、醫者的立場以及醫療費用的考量」，首先由一位剛畢業的醫師寫出他與醫學生在醫學人文個案討論會裡，對一位慮病症病人罔顧醫師的專業意見，執意要求更多的實驗室檢查，以探討「病人自主」與「醫療專業」的拉鋸；照顧這位病人的資深主治醫師語重深長，提醒習醫者謹記以同理心對待病人的感受；最後健保署署長指出不必要的就醫行為會影響醫療體系的健康運作，呼籲民眾正確的就醫態度是健保永續的基石。【延伸閱讀：醫病平台／ 尊重、同理病人感受的重要】【延伸閱讀：醫病平台／以病人為中心？——「病人自主」與「醫療專業」的拉鋸】台灣健保帶來國人健康保障，是民眾最滿意的公共政策，110年滿意度91.6%創歷史新高，但醫療人員的滿意度卻僅3成，成功抵抗COVID-19、守候國人健康的醫護是否得到合理的報酬呢？分析健保開辦至今的醫療支出分配，給付醫療專業的診療費、診察費占率逐年下降(分別由42.3%降到35.1%；23.8%降到16.8%)，靠機器施行的檢查(驗)費用占率由3.4%大幅上升到12.7%；藥費支出占率亦高，其他先進國家最多約16%，我國則高達28.9%。健保醫療給付是總額管控，醫護服務的給付受到藥費、檢查(驗)、特材等費用高漲擠壓，造成血汗的醫療生態，我是醫界出身的健保署署長，一定要務面對及解決這個問題。不必要的就醫行為影響醫療體系健康運作台灣就醫的便利造就了平均每人每年15.9次的門診，遠遠高出其他國家，有民眾一年就醫甚至高達839次，這樣的就醫習慣，耗用了許多不必要的資源，更讓醫護疲於奔命！ 在此我要呼籲社會大眾，除了珍愛健保，也要疼惜辛苦付出的醫療體系。曾聽說病患就醫時向醫師要求多開幾條藥膏、多安排幾項檢查(驗)，醫師認為不需要時，還會遭病患抱怨「人家某某醫師都會開給我……」。健保開辦初期，健保醫療支出一年僅約2,000億，而111年已破8,000億大關，成長高達4倍。醫療費用若未獲得有效控制，未來勢必要從民眾口袋拿出更多錢來支付醫療費用。過去我們對醫界施行「斷頭」、「攤扣」等財務管控來控制醫療支出，這絕非長久治本之道，務實作為仍需醫界及民眾與健保共同努力，讓醫療體系健康且永續的發展。我們期許醫療體系基於醫學專業、醫療倫理規範，提供符合民眾健康所需的醫療服務，避免因機構營運、績效考量，或配合病患要求提供非必要的醫療服務；我們亦呼籲民眾培養正確的就醫行為，尊重醫療專業，與醫師充分討論醫療處置必要性，檢查(驗)不是作越多越好，藥品不是拿越多越好，許多民眾家中有囤積不吃的藥，堆起來N座101大樓，浪費全民繳納的健保費！「使用者付費的部分負擔」的一生懸命擔任臨床醫師40餘年的我，非常珍惜台灣的醫療資源，期許醫界同袍能得到合理的醫療給付，期許所有國人在健保照護下能得到完善的健康照護。有人說「健保不倒，台灣不會好」，我擔任署長已超過5年9個月，是目前任期最長的健保署署長，對健保的營運有充分掌握，我確信「使用者付費的部分負擔」是完善台灣健保醫療制度的最後一哩路！我國門診部分負擔佔醫療費用的比率，從民國96年的9.9%，持續降低到109年的6.2%，遠遠低於健保法規定，顯示民眾就醫部分負擔的責任一直降低，這對很少就醫的年輕族群，卻要承擔相對高的財務責任是不公平的。部分負擔調整的目的絕非是為了收取更多醫療費用挹注健保財源，而是期許能引導民眾正確的就醫習慣，輕症或是慢性病儘量在地區醫院、基層院所就醫或拿藥，急重症再前往醫學中心或區域醫院就醫，落實「分級醫療」及「醫藥分業」制度。經濟學家提出的「0元效應」(zero price effect)指出，消費者將0元(免費)視為一個特別的價格，對0元附近的微小價格變化很敏感，若從免費變成要付費，也能顯著降低需求。我所主張的部分負擔調整即是應用這樣的理論，讓一些不必要的醫療行為能因此下降，讓醫療資源使用在民眾健康更需要的地方，醫療體系運作得以正向循環。健保資訊公開協助民眾就醫選擇常聽說民眾骨折就醫，出院時自費支付高額醫材，1組骨板骨釘要價約5萬，醫師表示健保醫材易鬆脫且不符合人體構造，用自費比較牢靠，民眾表示自己什麼都不懂，應該相信醫師，沒錢也要去籌！後來得知鄰居換了健保給付的人工膝關節，只繳26,000元部分負擔。心裡疑惑醫院收的自費合理嗎？ 根據健保資料統計，自費醫材逐年增加，109年民眾選擇全額自費醫材的費用是103年的5倍，民眾經常質疑為何健保不給付新式醫材？健保給付與自費醫材如何判斷選擇？在醫療高度的專業下，如何協助民眾正確選擇、聰明就醫呢？我們要再次呼籲，醫材不是貴就是好，使用自費醫材前應該要求醫師提供使用的醫材品項名稱、與健保給付品項之療效差異、需自付的金額、產品特性、副作用等。應思考健保給付項目是否已可滿足需求，是否真的需要使用自費醫材，考量自身狀況並與醫師共同討論，再選用合適的產品。為協助民眾瞭解自費醫材的院所收費價格，本署於103年建置「醫材比價網」，提供健保特約院所自主上傳醫材收費資訊，以便民眾查詢各院所收取醫材之自費價格，作為就醫參考。110年10月1日更全新改版上線，讓民眾更易查易讀(路徑：健保署全球資訊網(https://www.nhi.gov.tw)/健保服務/健保藥品與特材/健保特殊材料/醫材比價網)。透過提升資訊透明，強化民眾知能，選擇真正合適自己的醫材，做出CP值最高的決定。結語台灣健保走過了1/4個世紀，過去我們與醫界共管共營，提供台灣的人民負擔得起的醫療服務，但每年高達15.9次的門診以及部分負擔佔率持續下降提醒我們，民眾應負起管理自我就醫行為的責任，不因就醫部分負擔低廉就過度耗用珍貴醫療資源，也不因就醫便利、院所選擇多，就對醫療體系提出各式要求，可能造成醫病關係緊張，對健康照護未必帶來正向影響。健保永續才是全民之福，期許民眾在醫療自主的前提下，培養正確的就醫習慣、尊重醫療專業判斷，與醫師妥適溝通切合需要的醫療照護，避免過度耗用醫療資源，與健保及醫界共同努力，建構台灣永續的健保醫療體系。
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2022-03-11 新聞.用藥停看聽
常用安胎藥恐致肺水腫 食藥署要求限縮對象、加註警語
去年9月台大婦產科名醫施景中指出，安胎藥（ritodrine）和瘦肉精都是短效型乙型受體素類成分，引起大眾思考藥品與副作用。食品藥物管理署今宣布fenoterol、isoxsuprine及ritodrine三成分安胎藥應限縮使用對象，藥廠得在11月底前完成適應症與說明書變更，加註警語「可能有嚴重心血管不良反應」，否則廢止藥品許可證。食藥署科長洪國登表示，fenoterol、isoxsuprine及ritodrine都是「短效型乙型受體素類成分藥品」，較嚴重的不良反應包括心率增加、低血鉀、心律不整、肺水腫等。洪國登表示，台灣過去10多年，共通報23件，經藥品安全評估諮議小組討論，決定限制使用並加註警語。新適用對象和仿單規定，僅適用於「可密切監測」心血管不良反應相關症狀與檢驗數值的「住院懷孕婦女」，目的為預防流產、早產。洪國登表示，這3款安胎藥成分在國內共有24張藥品許可證，使用量以「ritodrine」居冠。在三者之中用量占九成。根據健保資料，光是ritodrine口服劑型，每年醫師共開出9.8萬張處方，注射劑型較少，一年只有1.1萬張處方。洪國登表示，在美國，這類成分藥品並未核准用於產科適應症；歐盟該成分只有注射劑型，沒有口服藥；與台灣國情較相近的日本，則是加註警語。婦產科醫學會理事長黃閔照表示，台灣政府核准的口服安胎藥就只有這種成份，產科醫師都知道對心血管有刺激性，所以許多醫師甚至更常用一種成份為nifedipine的降血壓藥來安胎，副作用更少。明明是很適合安胎的藥，現在產科醫師開藥卻只能算「適應症外使用」，因為廠商不願意針對孕婦做臨床試驗並申請擴大適應症，現行法規也不允許醫學會根據真實世界資料提出擴大適應症申請。黃閔照表示，現代家庭生得少，產婦和醫師雙方對於任何風吹草動都很謹慎，用藥也會比較積極。如果這三種藥的廠商不願意加註警語、退出台灣，其他好的藥不是只能算適應症外使用，就是非常昂貴的自費藥，這樣一來，醫師勢必會遇到很多麻煩。黃閔照表示，女性願意生孩子已經很不容易了，希望政府部門正視產科安胎長期高度依賴適應症外用藥的問題。醫學會也希望，健保能考慮將價格昂貴但副作用較少的針劑型安胎藥納入給付，讓需要安胎的女性有機會第一線就用到副作用較少的針劑。
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2022-03-11 新冠肺炎.預防自保
公費採檢站爆漏洞 北市衛生局：勿不當使用資源
北市府為揪出社區中的不明感染源，開設7處公費篩檢站，卻有民眾為省錢佯裝有症狀，取得出國用的PCR陰性證明。衛生局呼籲，採檢站是以公衛防疫為目的，請民眾勿不當使用資源。台北市政府從去年7月開始協調萬芳醫院、關渡醫院及聯合醫院5個院區開設7處公費COVID-19（2019冠狀病毒疾病）篩檢站，卻有民眾為省下新台幣3500元，鑽漏洞拿公費PCR報告當出國證明，甚至與網友分享方法。台北市衛生局今天發布新聞稿說明，公費社區採檢站的目的是公共衛生防疫，為降低社區傳播風險，提供具相關旅遊史、接觸史、群聚事件等高風險民眾及早採檢，找出社區潛在確診者、阻斷傳播鏈。衛生局指出，公費檢測站的結果會以簡訊告知民眾，但採檢報告屬病歷中檢驗報告一部分，民眾若提出病歷複製申請，醫院依醫療法須配合提供，不過無法依民眾需求製作格式。衛生局強調，民眾如有出國、就學、工作等檢驗需求，可至衛福部疾管署自費檢驗指定機構，進行自費採檢，切勿不當使用公費採檢資源。
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2022-03-10 新聞.元氣新聞
新藥前瞻性評估應發揮功能 病團籲健保署勿設上限
衛福部今年一月完成健保總額核定，金額正式突破8000億元，為了讓總額分配更公平，健保署今年首度採用前瞻性評估（Horizon Scanning，HS）了解新藥方向並預作準備。健保署醫審及藥材組長戴雪詠表示，以往採用過去5年藥費、替代率等推算未來新藥預算，容易失真，因此引進先進國家HS概念，建置台灣的HS系統，對仍在發展中的新藥進行資料蒐集分析，作為財務衝擊的早期預警。更新平台 降低難度財團法人醫藥品查驗中心醫藥科技評估（HTA）組長黃莉茵表示，團隊2017年開始協助健保署研究HS可行性，2020年建立登錄平台，今年首度使用該資料。她解釋，各國HS不盡相同，有的是為預知新醫藥科技可能帶來的整體衝擊，例如加拿大發現基因修飾的細胞治療CAR-T上路後，需要法規、實驗室規範等配套，因此提早因應，才讓CAR-T順利上路；台灣HS則與英國較相似，偏重預算編列。第一年登錄時常有資料填錯、不知道該填哪一欄或重複填寫等問題，後來更新平台，用較為直覺、更清楚的欄位，降低難度門檻。今年HS資料共納入一百多項藥品，半數是癌症新藥，依照不同模擬情境計算，例如，若每項藥物財務衝擊上限為新台幣2億元，總額是多少、若沒有2億元限制又是多少、若依照過去不同藥品通過率推算又是多少，利用不同情境推估新藥預算，供健保署參考。應落實HS精神 依現實狀況編列健保署藥物共擬會主席陳昭姿表示，今年利用HS提出新藥34億元預算，但最後僅通過22億元，讓各界有些氣餒。以癌藥為例，雖有該領域專家討論排序，但執行原則僅是優先排入專家會議議程討論，不代表優先給付，最源頭問題是新藥預算不足，台灣健保支出佔GDP僅3.5到3.6％ （經常性醫療支出約6.1％GDP），遠低於美國經常性醫療支出約17％，但兩國藥費都約為1％GDP，若以此標準，台灣藥費佔比沒有特別高，只能期待執政黨能多撥出預算，為人民健康做更大的投資。另外，來自新藥協議還款金額，去年高達26億元，如果能回歸新藥給付，或許是解方之一，但此事還未能取得共識。台灣病友聯盟理事長吳鴻來呼籲，健保署應落實HS精神，原則上不應齊頭式設立財務衝擊上限，應依照現實情況編列，才能貼近實際狀態做出調整。她強調，能體諒健保署的財務壓力，但編列預算跟總額協商是兩回事，以111年度健保總額協商為例，第一關預算編列已經以2億元財務衝擊為上限先砍一波，第二關醫院總額部門草案協商又因超出總額成長率上限再齊頭式的打六折，再砍一波，這是非常可惜的事，病團也擔心會成為常態。「理想上病友們希望新藥新科技都能納入健保，HS相對替代率來說是較科學的方式，當然希望可以用合理的方式去預估與呈現真實狀況。」吳鴻來也認為，科技日新月異、開發成本高，新藥新科技不會是便宜的，不巧的是健保財務隨著少子化和高齡化壓力越來越大，總額成長又有限，這兩者間的落差應思考如何突破；調漲保費、檢討部分負擔都將是不可避免的，而政府預算支出也不要只用在醫療與治療，可加強預防端，減少疾病發生造成健保沉重負擔。療效未定 需更謹慎戴雪詠認為，HS只是估算模式、提供給付方向感，最後還是框在總預算內協商，所以今年仍以財務衝擊2億元為門檻，未來也會持續採用；對健保署來說，藥物療效才是最重要的考量，她舉例，很多癌藥因牽涉緊急救命被加速核准，不過英國研究2008到2012年間被歐洲醫藥品管理局核准的新藥，其中有67％加速核准，最後僅有14％證實療效比現有藥物好，突顯新藥療效高度不確定性，再加上健保給付價格會影響自費價格訂定，所以要更謹慎。編列預算 滾動修正戴雪詠也強調，110年藥費已佔健保總額28.9％，達歷年新高，相較日、韓、美、法都在11到16％間，台灣藥費支出已達極限，不論廠商有沒有登錄HS，都會以藥物療效證據為給付考量。若未來申請的新藥在真實世界數據療效顯著，且有醫療急迫性，即使廠商沒登錄HS，健保還是會考慮用剩餘款給予給付。至於HS的計算公式跟算法都有公布，也召集醫界代表、專家等組成研究工作小組，每季定期開會檢討，讓這項制度更符合國情。黃莉茵表示，透過HS可以讓預算編列有所本，未來是否參考國外執行方式，藉由HS進行藥品優先順序，尚須各界溝通取得共識，而登錄平台也會持續精進。台灣藥物經濟暨效果研究學會理事長柯博升認為，HS是相對科學的方式，但未來需要滾動式修正，台灣HS雖然和國外應用不盡相同，但因為台灣健保本來就具獨特性，剛開始不必大張旗鼓排序，漸進即可。他也強調，採用HS評估預算是否能完全貼近實際情況，還要一到兩年時間驗證。
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2022-03-09 新聞.杏林．診間
醫病平台／ 尊重、同理病人感受的重要
【編者按】本週的主題是「病人的感受、醫者的立場以及醫療費用的考量」，首先由一位剛畢業的醫師寫出他與醫學生在醫學人文個案討論會裡，對一位慮病症病人罔顧醫師的專業意見，執意要求更多的實驗室檢查，以探討「病人自主」與「醫療專業」的拉鋸；照顧這位病人的資深主治醫師語重深長，提醒習醫者謹記以同理心對待病人的感受；最後健保署署長指出不必要的就醫行為會影響醫療體系的健康運作，呼籲民眾正確的就醫態度是健保永續的基石。這個病人一來門診就指著她左手背、左前臂上好幾個皮膚病變，斬釘截鐵的說，這些是癌症，她想要切除掉。我看起來都不像癌症。我問她為什麼會這樣想，於是她講出生病的過程。她左手背有一個皮膚病變一年來反反覆覆不好，好幾次去看不同的醫師，醫師都跟她說沒有問題。一直到後來，她主動要求醫師幫她切除化驗，才發現是鱗狀上皮細胞的皮膚癌。她嚇了一跳，很擔心其它的皮膚病變也是癌症，也埋怨前面幾個醫師耽誤了她的病情。我請本院病理醫師重新再看一次病理，確定是皮膚癌，也為她做了腋下淋巴和肺部的檢查，確定沒有轉移。但是她怎樣都不相信我診斷她其它的病變是脂漏性角質化而不是癌症，她堅持那些是癌症。她說：「最一開始，手背那個癌症也是長得像現在這些一樣，你們醫師都看不出來，也都跟我說是良性的。」我指著她兩手臂上很多個皮膚病變跟她說：「如果你說這個是癌症，那這個也很像，另外這個也很像，還有你的右手、右手臂，這些也都很像。我們不要一次全部切掉，你告訴我哪一個你覺得最像，最不放心，我們先切掉那個。如果它真的是癌症，我們再來切其它的。萬一不是，你才不會一下子被白白切了很多地方。」她找了最靠近原來癌症地方的一個皮膚病變，我幫她切除、送去化驗，證明這個不是癌症。其它的病變，她也就沒有要求要切除了。對於她的手部癌症，我請她三個月回來給我用身體診查追蹤，半年後才會再用超音波和胸部攝影追蹤。三個月過後，她沒有回來。半年後，她回來了，說她有淋巴轉移了。永鋐就是在這個時候看到她的。在病人還沒有進診間前，永鋐就先向我報告了這個病人的病史。學生們都要在前一天先了解今天門診的病人。他們要先向我報告，我會考他們一些問題，一方面看他們的事前預習是不是認真，一方面也為接下來要看的病況有一些提示。我會選一些病況安全的病人，讓學生直接去面對。永鋐對病人的事先預習都做得很認真。病人以前的狀況，重點也都講到了，但他不知道這個病人對醫師的不信任是會很直白的表現出來的，這是一個很好的挑戰，我請永鋐先去面對。過程就像永鋐在他的文章所提的。事後我和永鋐也針對這個病人討論了一下。顯然，永鋐還有更多的困惑，所以他才會拿出來討論。 從永鋐的報告，我看到學生們討論的範圍很廣，也很熱烈。從自費和公費的醫療是否要有差別？醫師對病人是否要一視同仁？醫師要不要為醫療資源把關？在醫病共享決策中，醫師是扮演重要的專業角色，是聽醫師的，還是對病人的要求照單全收？有錢最大嗎？醫師面對病人的堅持，是否要為了避免衝突而做出讓步？從永鋐給他的文章下的標題，可見這一點是他心中的大問題。另外學生也提到面對慮病症的人，醫師要怎麼處理？對病人過多的支持，會不會加重她的慮病症，反而讓事情沒完沒了？尤其是當一個檢查有假陽性出現時，會不會讓慮病症的人更加不好照顧呢？多麼精彩的問題，每一個題目都可以有很多的思辨。我認為這個病特別的不是在會先入為主的認為自己有癌症，和一般病人不同的是，她會先入為主的認為醫師會誤診，不能輕易相信，而且她很直白的講出來。但是在聽完她的生病過程之後，我覺得她有很好的理由可以做這樣的先入為主。她的求醫經驗造成她對醫師的不信任。對癌症會被醫師忽視的不安因而四處求證，能不能算是慮病症，我不知道。我在乎的是這個經驗確實會給她造成困擾。癌症要及早發現才有救，癌症診斷要靠醫師，但是醫師會誤診，這才是她無奈的地方，難怪她要到處找不同的醫師，卻又不能完全相信醫師，只好一而再、再而三要求確定。從她不來做單純身體診查的追蹤，而會回來做影像學的追蹤，可以知道兩件事。第一，她會珍惜時間，而不是沒事就到醫院找醫師閒聊的人。第二，她比較不相信醫師的身體診查，比較相信實驗室和影像的檢查。但是這些要求也不是無止盡的，病人會有自己的停損點。只是她對醫師的信心會來得比較慢。從她能接受其它的皮膚病變不須要再做切除，可以看出她也不想胡亂傷害自己，她是可以明理的人。 要和這樣的病人找到交集，要先有尊重病人的心。如果被病人一開始就是不相信醫師的態度，引導到病人是不可理喻的方向，就很難幫到這個病人了。但是要醫師能認同「病人可以不相信醫師」，無疑也是要克服醫師自尊上的盲點，這也是醫師一輩子要修練的課題。有多少醫師追求的就是擁有權威的感覺，有多少醫學生羨慕的就是病人對老師權威的信服。要他們接受病人沒有一定要相信醫師的觀念，實在有點違背他們一直努力學習所追求的目標。病人來問你，可能只是要參考一下你的看法，並不是你說的，他們就要相信。這是這個世代的醫師要有的修養。對這個病人的經驗有尊重的心，接下來才有建立信任關係的可能，才能解決病人的問題。最基本的就是不能有「我是醫師，你是病人，你就是要聽我的意見」。這種想法不可能解決病人的不信任，她有很自豪的經驗告訴她醫師會犯錯。反而是我們一定要同理她，先承認醫師會犯錯。她的擔心是有道理的，你認同她「醫師可能會犯錯」，她才會認為你會小心不要犯錯，她才有可能會對你有信心。我會同意幫她做懷疑部位的切除，就是在表達，我會擔心自己犯錯，有需要我會進一步求證。會令這個病人滿意的答案，可能不在於是否幫她檢查，是否同意她對疾病的看法。如果你的同理心是用在認同她的皮膚病變是癌症，認同她真的是有淋巴轉移，她反而會不相信你。她給自己下這種斬釘截鐵的癌症診斷，不過是要提醒你要更加小心，考慮這個可能性。她是怕有癌症，不是真的認為自己有癌症了。所以思考的方向不是是否順應病人的要求，是聽醫師的還是聽病人的，而是如何替病人解決心裡的不安。我想的是「如何在病人不相信你的情況之下，去幫病人解決心中的不安」。所以我不是照單全收，但是對病人的主張，我要去了解她的弦外之音，去解決病人的擔心。這個擔心所引發的醫療行為確實非常的無理，甚至有辱我們的專業。但是這個擔心，卻是千真萬確，也正是她來找你的原因。不要去評論病人不可理喻的醫療要求，病人就是不懂才會來找你，要去解決病人不可理喻的行為後面的擔心，解決的方法就在於能否有同理心。我們都知要有同理心，只是這一次這個同理心不容易產生，因為它要你先向病人承認「是的，我有可能會在你身上犯錯」。醫師是一個自律很嚴的行業，醫師自己都知道自己會犯錯，在醫院裡也是不時的在檢討醫師犯的錯，可是自知有錯是一回事，能不能向病人承認自己會犯錯又是另一個課題。 至於是不是有錢最大，在完全巿場經濟的情況之下，本來就會產生有錢最大的情形。而且醫療行為也會變成是為了賺錢，而不會真正在意病人的健康。有錢可以賺，不要被告而賠錢之下，何樂而不為。反之，若在一個政府力量過大的社會，會變成有權最大。當國家的上級長官擔心生癌症而要求做不必要的檢查時，有人敢拒絶嗎？可能不用這個長官提出來，就有很多熟悉官場之道的人，會主動獻上這些不必要的檢查了。公立醫院和私立醫院各會遇到類似這兩種不同的場景，這兩種情形都會讓學醫學的人失去專業的尊嚴。對於把醫學的真理奉為圭臬的醫師，對於以病人的健康為首要考量的醫師誓言，自然不願意去接受這種以錢或以權當本位的想法，很容易會排斥而避之，卻忘了這可能不是錢的問題，也不是官大的問題，而是為了維護醫學的尊嚴，或者是自己的尊嚴。為了不讓自己是為錢或為權服務時，醫師也要小心不能有過當的自衛機轉。是醫師的尊嚴，還是醫師的傲慢呢？有時很難區分。前面提到為醫療資源把關的理由，也可以是為自己尊嚴把關的藉口。 偉大的老師都不是只教學生老師自己懂的道理，而是要學生自己能驗證真理，自己去弄懂真理。學生可能不會一下子就想到最好的答案，令人賞心悅目的是兩位帶領討論會的老師會引導年輕學生走向熱烈思辨的道路。就像永鋐最後寫的「不要當成偶發的難題去打發，盡心去想」這場討論會，在師生的互動後，有了這樣的成果，很有意義。
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2022-03-09 新聞.元氣新聞
對抗新冠肺炎 流感疫苗提供雙重保護！
全球COVID-19防疫逐步邁向與病毒共存，國內防疫規範也朝正常生活方向調整，全民接種第三劑疫苗之餘，各界也呼籲施打流感疫苗，以獲得雙重保護。長期致力於公益慈善的艋舺龍山寺及財團法人台北市政府教育局認助清寒學生基金會，獲創益生技捐贈流感疫苗，運用於提升寺方職員及青壯年族群健康，也讓香客能安心前往進香。艋舺龍山寺日前獲創益生技捐贈自費流感疫苗，並舉辦寺方職員家屬公益疫苗施打活動，不僅提升員工的家庭健康，也守護香客的健康安全。藉由此次與民間資源的合作，希望能為弱勢民眾創造更多福祉，達到拋磚引玉的效果，讓這個社會更加溫暖，處處充滿愛，當日艋舺龍山寺董事長黃書瑋特頒發感謝狀，肯定創益生技的愛心並表示感謝。台灣每年11月至隔年3月為流感流行期，根據衛生福利部疾病管制署統計，不僅止於秋冬季節，流感一年四季都會發生，且局部流行及零星病例每個月都會出現。國際研究也證實，新冠肺炎確診患者如同時感染流感病毒，會有相對較高的重症比率及死亡率，顯見COVID-19疫情下施打流感疫苗的重要性。但國內每年10月固定開打的公費流感疫苗，除19到49歲極少數的高危險群外，並不被列為免費接種對象，需要自費接種。加上目前12歲以下青少年尚無法接種新冠肺炎疫苗，有感於此，創益生技日前公益捐贈予財團法人台北市政府教育局認助清寒學生基金會自費流感疫苗，盼守護青壯年族群的健康。創益生技總經理簡重光表示，流感防治是國內很重要的公衛課題，此次捐贈行動希望能引起社會更多的共鳴與回響，一起投入社會公益、為眾人的公衛健康努力，社會也不應讓沒符合公費資格、地域限制或者經濟弱勢者增加感染疾病與死亡的風險，未來對於偏鄉與弱勢群體仍期盼有更多捐贈疫苗的行動。國內流感疫苗可分為細胞培養與雞蛋培養疫苗，都具有預防流感重症的保護力，世界衛生組織（WHO）也呼籲，接種流感疫苗除能預防流感，也可降低感染新冠肺炎的風險。
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2022-03-09 新冠肺炎.台灣疫情
宜蘭境外移入個案姊姊送餐染疫 母兄解隔前陰轉陽確診
宜蘭縣今天新增2人染疫，為境外移入案20089的媽媽與哥哥，屬於家庭群聚案；2月24日匡列居家隔離採陰，昨日期滿前二採PCR轉陽確診，目前均無不適症狀，收治專責病房隔離治療。縣府衛生局表示，累積確診110例，居家隔離人數尚有12人，新增2例因在居隔並無足跡。案21035是已接種完3劑疫苗的70多歲女性，CT值13.2，案21036為施打2劑疫苗的50多歲男性，CT值18.8；同住兩人是案20089的媽媽和哥哥。案20089於2月10日從美國入境，在台北防疫旅館住滿7天，即返回宜蘭居家檢疫，19日因探病需要而自費PCR確診，其主要送餐的姊姊案20395相繼確診，感染源來自於其妹從境外帶入的病毒。衛生局說明，今天新增2例與該姊妹是同一家庭，但不同住，由於案20395會去探視媽媽，後續擴大匡列其母兄居家隔離，預計今天解隔離，昨日在安排採檢呈陽性。縣長林姿妙表示，縣府會嚴密監控疫情，請縣民繼續保持「戒慎不恐懼」共同防疫，同時提醒盡速接種疫苗，以增加防護力。
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2022-03-07 新聞.杏林．診間
醫病平台／以病人為中心？——「病人自主」與「醫療專業」的拉鋸
【編者按】本週的主題是「病人的感受、醫者的立場以及醫療費用的考量」，首先由一位剛畢業的醫師寫出他與醫學生在醫學人文個案討論會裡，對一位慮病症病人罔顧醫師的專業意見，執意要求更多的實驗室檢查，以探討「病人自主」與「醫療專業」的拉鋸；照顧這位病人的資深主治醫師語重深長，提醒習醫者謹記以同理心對待病人的感受；最後健保署署長指出不必要的就醫行為會影響醫療體系的健康運作，呼籲民眾正確的就醫態度是健保永續的基石。診間裡，主治醫師留下我先獨自為這位六十歲的女士做初步診察，此時她冷不防地拿出了一張由另外一位醫師所開、下週預排的自費檢驗單，上頭幾乎囊括了已知的各項癌指數，還湊上我耳邊說：「我知道那些大醫師之間彼此都是好朋友，不會願意跟我講真話，年輕人你幫我看看，這張檢查單有沒有漏開的項目呢？」當下的我十分吃驚，一時不知如何應對。「以病人為中心」的理念是近年來醫界的主流，其實這本就應當是醫療的職責所在，經由醫界與公眾們在多年的檢討與反思後，進一步被訂定追求目標與推廣。這項理念強調我們作為醫療方，應當深入了解與尊重病人的背景環境、價值喜好以及特殊需求後，達成醫病共享決策。不過，在病人的要求與醫者的專業判斷有著巨大扞格時，究竟怎麼樣的做法，才能夠符合病人最佳的利益而達到雙贏的溝通呢？經過兩個月在外院受訓，十一月時我正式在此醫院履新，是我步入職場後以新身分首次跟診，不同於學生時代的教學門診著重在病史、理學檢查等基本功，真實的門診，形形色色的病人，情緒的安撫同理、要求的應對得宜、資源的有效把關與法規的權衡進退……必須面對的是全人的課題。當時負責訓練我的整形外科陳醫師，在門診時經常給予我第一線為病人診察的機會，而在第二週時，就遇上這一次令我印象深刻的經歷。這位看診的女士在八個月前、約莫年初的時候，在另一家醫院被診斷右手掌背鱗狀細胞癌動過病灶切除手術，三個月後因為懷疑復發，轉而來我們醫院接受陳醫師施行手術化驗，結果為良性，全身性的影像與病理檢查也排除了轉移與復發的證據，之後她就拒絕繼續回診接受追蹤；這段期間，她陸續因為擔心其他惡性疾病，例如口腔癌、甲狀腺癌、乳癌等等，而到不同科別的門診看病，但在經過檢查後都排除了惡性的可能。預先回顧病歷過後的我十分好奇她過了大半年後回診的目的。她的主訴是右側頸部與腋下的腫脹感，並自訴擔心皮膚癌復發與淋巴轉移；但在經過初步診視後，病人兩側頸部與腋下對稱、沒有水腫或可觸摸腫塊，肩頸手臂的活動也無任何受限。在醫學統計上，皮膚鱗狀細胞癌發生淋巴轉移的機率微乎其微，我詳實的向病人說明診視結果以及相關醫學根據，卻平復不了她的不安，認為自己生活習慣良好卻得到這種少見的癌症，是因為自己體質易於罹癌的緣故；她跟我回顧起年初時發現皮膚癌的歷程，對於自己及早發現異常，在發於至微之時早謀於醫，感到相當自豪；在敘述的過程中她也反覆地指出身上其他部位的懷疑病灶，初步診視判斷都是良性老人斑與櫻桃血管瘤。我對病人的機警表示同意與讚賞，同時思索如何說明才能讓她可以接受現在的狀態不必過於擔心，她突然拿出他處開立的預排自費檢驗單，單上臚列CA-153、CEA、CA199……各種癌症指數可說是應有盡有，她要求我逐一解釋各項指數所偵測的癌症，並且質疑一定還有疏漏甚或錯誤的項目希望我幫她找出來。腫瘤指數在醫學實務上主要用於確診病人治療後的追蹤指標，不是診斷工具，更不會是近似於健康檢查的項目；當下的我可以想像前一位醫師是如何被這位病人百般拗不過，才無奈的在病人強烈要求且願意自費之下開出這張檢驗單。我秉持著耐心持續向她說明腫瘤指數的正確應用時，陳醫師這時回到診間接手拯救我這隻菜鳥。陳醫師再次就腫瘤指數的應用作解釋，並且說明基於不了解她在別的門診看診的實際情形，我們不能隨意幫另一位醫師說明其處置的目的，遑論指出錯漏，她對此不置可否。而對於她提出的其他疑似病灶，陳醫師則建議持續觀察即可，但位於後背的兩處斑塊因視線難以觸及，可以安排局部麻醉的小手術切除化驗，病人最後接受了這項建議。下診後，我查閱了慮病症有關的資料，根據DSM-5的診斷準則，這位病人有諸多相符之處，對於這類型的病人，文獻中強調應讓病人感受到他們的焦慮被我們所認同與體會、建立足夠的信任、確實安排追蹤處置，以及於必要時轉介相關專科醫師，因此我認為，在病人要求且願意自費做檢驗的狀況下，先順從病人要求，在取得正常的結果之後，順勢安撫病人的焦慮情緒是個可行的做法。但若要回歸到健保給付，我們還是要謹慎審酌檢查之必要性，為公共醫療資源把關。我將此次的案例提報到由賴教授主持、且有醫學生參與的醫學人文討論，針對我的淺見，第一輪的討論中大家也覺得似乎沒有更好的辦法，但幾經激盪與沉澱，學弟妹們陸續提出了不同的觀點！首先有位成大學弟提出，以把關醫療資源為出發點，有健保或者自費的分別嗎？在病人要求自費做專業判斷上非必要的檢查時，明知該檢查對我們診斷或後續治療是沒有幫助的無謂消耗，難道還是得順從病人予取予求、有錢最大？就算病人願意自費不用顧慮健保核刪，若是換位思考，當自己是病人或家屬，難道不會盡力溝通說明檢查的成本效益，避免多餘的開銷？秉持專業應當一視同仁！在當時與我一同跟診的陽明學妹則回憶，那位病人對於自我及早發現疾病相當驕傲，表現出來的態度像是對自身的健康狀況已經有先入為主的定見，她來求醫的目的，很大的可能是尋求醫師的認同、檢查結果合乎她的判斷，讓她更加篤定自己堅持的想法。一位成大學妹在聽完分享後則認為，既然病人是為了尋求認同，我們順應了病人的要求做了過度的檢查，就算取得正常的結果，病人是否會覺得自己的「信念」受到挑戰，反而為了捍衛信念而更強硬的要求其他進一步的檢查，直到檢查結果有異常證實她的信念為止，而這個過程中是否因為我們已經答應她做檢查起了個頭，若要中斷這可能無止盡的醫療消耗，反而進退失據？另一位陽明的學弟進而也發現我這個看法的兩難，今天順應病人做自費檢查，乃是因為我們在醫療判斷上有信心她無異常，但是腫瘤指數本來就不是高特異性的診斷工具，造成它的升高可能有很多的干擾因素，這也是為什麼它不能作為診斷工具而是用於後續追蹤的原因，如若因為不相干的因素，在檢驗結果發現異常，我們豈不更難向病人做圓滿的解釋？致使病人更加認定自己有其猜測的嚴重疾病而「乘勝追擊」地要求更多進階的無謂處置？在與這群優秀且思考活潑的學弟妹們集思廣益之下，我們發現若順應病人的要求，非但幫助病人平復慮病問題的可行性值得商榷，更可能使問題益形擴大、適得其反；從更高的層次來看，檢查處置的安排也不應因為選擇健保與自費而有不同的考量，應當根據我們的專業從一而論。與會的王教授是身心科的專家，他的看法是慮病問題的解決根本還是在於建立醫病間的信任關係！適當的談話技巧、同理病人的焦慮，讓病人感受到我們認同她的看法，雖不濫用非必須的醫療資源，但定期的回診安排與合理的檢查處置，可以使病人相信我們有將心比心地重視她的不安，進而願意接納我們專業的意見，甚至在必要時，委婉的轉介身心科醫師釐清慮病症並給予合適的治療。對於慮病者適當的溝通方式，亦是一門需要藉由經驗累積用心琢磨的課題！門診遇到的這位女士，就很難找到彼此的交集，病人本身相當堅持自己的意見，我們本著醫療專業又礙難完全配合，她若得不到真正令她滿意的答案，儘管表面上同意接受我們的意見，步出診間之後，也許她將帶著相同的問題到另一位醫師的門診插卡。在門診當下，陳醫師針對她擔心的皮膚病灶安排手術，對病人傷害極小外，病灶也確實需切除化驗才能獲得最肯定的診斷，或許可以期待在後續處置與追蹤中的一來一往之間，建立長期醫病信任，不啻為改善慮病的切入點。「以病人為中心」的醫療，雖然尊重病患的自主性，但並非對病人的主張照單全收，做為醫者，設身處地的提供資訊，引導病人做出最適當的決定，我們在此間仍有一定的能力與責任，縱使可能最終在病人堅持下，我們不得不為了避免衝突，以不造成生命健康侵害為原則做出讓步，但求自身盡力為病人著想重視，而非僅是當作偶發的難題打發過去。只要用心假以時日，面對有慮病情形的病人總會更有智慧與方法。
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2022-03-05 新冠肺炎.台灣疫情
宜蘭新增確診者 過年前從美國回來現在要回去竟然確診
宜蘭縣今天新增2例確診個案，案20016號為北部防疫旅館群聚相關案，今天改判為本土個案，在宜蘭縣沒有足跡；另外案20801是農曆年前從美國入境，昨天要返回美國前，自費採檢陽性Ct值33.3，暫列為境外移入確診個案，縣府已完成相關接觸者的追蹤管理及足跡調查與清消，林姿妙縣長呼籲民眾面對變種病毒須提高警覺，落實防疫作為，但不需過度恐慌。有關2月18日國內新增的境外移入個案(案20016號)，為北部防疫旅館檢疫期滿前採檢陽性確診，後被判定係旅館群聚感染造成染病，因此於今天的中央流行疫情指揮中心改判為本土個案。考量個案戶籍地及居住地均在宜蘭縣，故列入宜蘭縣個案，不過該個案尚未進入宜蘭，所以在縣內並無足跡。案20801號於農曆年前自美國入境，在美國要上飛機前、入境與居隔期間的篩檢皆為陰性，但是在3月3日準備返回美國的自費出境前篩檢驗出陽性（Ct值33.3）。今天再次PCR檢測為陰性，血清抗體檢驗報告結果則為陽性，由於個案自述於今年1月在美國曾經確診，因此不排除為舊案，目前暫列為宜蘭縣境外移入確診個案，後續仍待中央判定，縣府已匡列2位同住密切接觸者，經PCR採檢均為陰性。
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2022-03-05 新冠肺炎.台灣疫情
宜蘭新增確診個案20801 「趴趴走」足跡遍及5個鄉鎮市
宜蘭今天新增2例確診個案，其中案20016是北部防疫旅館染疫，在宜蘭沒有足跡；案20801是農曆年前從美國入境，昨天要返回美國前確診，此案在宜蘭的足跡相當多，遍及五個鄉鎮市，包括宜蘭市公所、轉運站、知名餐廳及金融單位等地都要進行環境大清消。從個案確診的日期往前推算，縣衛生局今天公布案20801幾前天的足跡：2月25日10時30分在宜蘭市公所(宜蘭市中山路二段432號)、14時至15時在內政部移民署北區事務大隊宜蘭縣服務站 (羅東鎮純精路三段160巷16號四樓)、15時在星保帆布公司(五結鄉二結路37號)。2月26日10時宜蘭轉運站(搭首都宜蘭-台北)、17時市政府搭首都(台北-宜蘭)、18時30分至20時30分在田老爺餐廳(冬山鄉永鎮路11號)。2月27日10時至13時在滿津冰品果汁(三星鄉三星路五段63號)、18時至20時30分在廣食堂美食海鮮餐廳(宜蘭市黎明二路367巷3號1樓)。2月28日10時30分宜蘭轉運站(搭首都宜蘭-台北)，3月2日12時至13時在台灣沙茶(羅東鎮公園路99號)、13時至13時10分在羅東民生市場(羅東鎮民生路6號)、13時30分至16時在羅東富邦銀行/證券(羅東鎮興東路286號)、18時至20時在掌櫃食譜(羅東鎮中華路246巷5號)。此案是3月3日準備返回美國，自費出境前篩檢驗出陽性（Ct值33.3），今天再次PCR檢測為陰性，血清抗體檢驗報告結果為陽性。縣衛生局通知店家加強內部環境清消，環保局也進行店家周邊環境清潔消毒，請接獲疫調人員通知或有疑慮的民眾儘快前往社區篩檢站篩檢。民眾若有感冒症狀，可以先到藥局、藥粧店、醫療器材行、便利商店購買快篩試劑先做篩檢。如果篩檢結果為陽性的話，請撥打縣政府防疫專線（03）9357011或1922通報，戴好口罩，不要搭乘大眾運輸工具，依照衛生單位人員指示到鄰近的醫院接受採檢。
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2022-03-01 新冠肺炎.台灣疫情
防疫放寬…雙鐵可飲食 運動、拍照可脫罩
今天起，防疫措施放寬，運動、室內外拍照、家人同車及談話性質工作時均可先拿下口罩，雙鐵開放飲食、賣場開放試吃，也可逐桌敬酒；另外，除了雙北、桃園及高雄等四都，其餘縣市醫院及長照機構均開放探視。中央流行疫情指揮中心規定，民眾外出仍應全程戴口罩，但七大場合可不戴口罩，包括從事山林海濱活動、農林漁牧工作、泡溫泉及室內外運動、室內外拍照、家人同車以及談話性質工作；唱歌則須全程配戴口罩。此外，雙鐵、客運等交通運具開放飲食；賣場、超市、市場開放試吃；宴席間開放逐桌敬酒敬茶，但實聯制、量體溫等仍需嚴格執行。國內五大機場和二大港口的篩檢站也從今起免篩檢和填寫健康聲明書。醫院探病部分有條件開放，除了台北、新北、桃園及高雄市等四都，其餘各縣市長照機構、醫院均放寬探病及相關規則。探視者及訪客均需完成三劑疫苗接種十四天或三個月內曾確診並解除隔離，另需出具探視日前三天內的自費篩檢陰性證明。為鼓勵十八歲以上尚未接種一、二劑新冠肺炎疫苗者盡速接種，指揮中心延長地方政府提供兩百元以下衛教品措施至三月卅一日。
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2022-02-28 新冠肺炎.預防自保
3月防疫措施新制一次查 這些情況可免戴口罩
中央流行疫情指揮中心考量國內疫情目前已趨緩並且穩定控制，為兼顧與維持國內防疫量能、社會經濟活動及有效控管風險，經評估Omicron變異株特性、疫苗覆蓋率、醫療量能整備狀況，及國際防疫措施開放情形等，3月1日至3月31日，將適度放寬防疫措施。●相關規定調整如下：一、放寬戴口罩規定，增加4種例外情形。除例外情形時得免戴口罩，外出應全程佩戴口罩：（一）唱歌時，維持須戴口罩。（二）下列場合得免戴口罩，但應隨身攜帶口罩，且如本身有相關症狀或與不特定對象無法保持社交距離時，仍應戴口罩：1.於室內外從事運動時。2.於室內外拍攝個人／團體照時。3.自行開車，車內均為同住家人，或無同車者時。4.直播、錄影、主持、報導、致詞、演講、講課等談話性質工作或活動之正式拍攝或進行時。5.農林漁牧工作者於空曠處（如：田間、魚塭、山林）工作。6.於山林（含森林遊樂區）、海濱活動。7.於溫／冷泉、烤箱、水療設施、三溫暖、蒸氣室、水域活動等易使口罩潮濕之場合。（三）外出時有飲食需求，得免戴口罩。（四）於指揮中心或主管機關指定之場所或活動（如：藝文表演／劇組／電視主播等演出人員正式拍攝演出時、運動競賽之參賽選手及裁判於比賽期間等），如符合指揮中心或主管機關之相關防疫措施，得暫時脫下口罩。二、營業場所及公共場域（含交通運輸）應嚴格遵守：實聯制、量體溫、加強環境清消、員工健康管理、 確診事件即時應變。三、賣場、超市、市場：依營業場所／公共場域防疫措施，不另要求人流管制；開放試吃。四、高鐵、台鐵、公路客運、船舶（固定餐飲區除外）、國內航班：於運具內（車廂、船舶、航空器）開放飲食。五、餐飲場所：嚴格落實實聯制、量體溫、提供洗手設備及消毒用品；宴席開放逐桌敬酒敬茶。違反上述實聯制等措施者依法裁處並限期改善，未完成改善者，不得提供內用服務。六、宗教場所、宗教集會活動：依內政部規定之防疫措施辦理。●3月1日起調整醫院探病管理措施，北北桃高以外縣市醫院有條件開放探病3月1日起調整醫院探病管理措施，台北市、新北市、桃園市及高雄市的醫院除例外情形之外，維持禁止探病；其餘縣市的醫院有條件開放探病。一、探病規定：（一）台北市、新北市、桃園市、高雄市的醫院除例外情形之外，維持禁止探病。例外情形包括病人實施手術、侵入性檢查或治療等，須由家屬陪同，或基於法規需要家屬親自簽署同意書或文件；或急診、加護病房或安寧病房等特殊單位，因應病人病情說明之需要；或其他因病患病情惡化、醫療處置需要或其他特殊原因等情形，經評估有必要探病且經醫療機構同意者等情形。（二）其餘縣市之醫院除例外情形外，有條件開放加護病房、安寧病房、呼吸照護病房（包含RCC）、精神科病房、慢性病房及兒童病房等區域，及有身心障礙、病況危急者探病。探病時段為每日固定1時段，每名住院病人每次至多2名訪客為原則。二、其他規定：（一）所有探病者應出具探視日前3天內自費抗原快篩（含家用快篩）或PCR檢測陰性證明。（二）若為「完成COVID-19疫苗追加劑接種達14天(含)以上」或「確定病例符合檢驗解除隔離條件且距發病日3個月內」，得免除篩檢。（三）探病者須不具COVID-19相關症狀、未曾接觸確診個案或具相關公共場所活動史，且進入醫院務必全程佩戴口罩、遵循呼吸道衛生與咳嗽禮節及落實手部衛生。指揮中心提醒，由於醫院屬於高感染傳播風險場域，疫情期間儘量避免不必要的探病，建議以視訊或電話方式替代實地探視。為強化醫院感染管制，民眾若仍有探病需要，指揮中心籲請探病者儘速完成疫苗追加劑接種，並配合實聯制登記及院方相關管理措施，以降低交互感染風險，保障自身及病人健康安全。另醫院相關管理規定，將視疫情發展滾動式修正。●3月1日起，5機場及2港口往離島旅客，免篩檢及填寫健康聲明書指揮中心考量國內疫情已趨穩定，且篩檢站設立期間未有篩檢陽性旅客，經綜合評估後，將自3月1日起暫停交通部民用航空局及航港局所屬本島5處機場及2處港口篩檢站之運作，前往離島之旅客亦不需填寫健康聲明書，同時請各場站協助於現場宣導並提醒旅客，如有症狀旅客請勿搭機／船，並應儘速至醫院進行必要採檢。●指揮中心為鼓勵18歲以上尚未接種1、2劑COVID-19疫苗儘速踴躍前往接種，延長地方政府提供200元（含）以下衛教品之措施，期限至年3月31日。民眾可透過「COVID-19疫苗防治一網通」或地方政府衛生局公告，查詢鄰近合約醫療院所提供施打之疫苗廠牌及接種時間，就近前往接種。18歲至未滿20歲民眾，如自行前往接種，請持家長簽具之意願同意書，若由家長陪同前往接種，請本人與家長於現場共同簽署意願同意書。
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2022-02-28 新聞.杏林．診間
卸下「健保醫師」臉孔，蘇軒半天看診3小時只收6病人！醫病也醫心，讓患者不再焦慮！
在大醫院看病，你一定有過這種經驗——在候診區久等多時，好不容易進了診間，滿肚子的問題和擔心，醫師的解釋讓你好像懂又好像不懂，還想再多問幾句，但後面好多病人在等，護理師禮貌地請你「出去等」，你只好起身離開，但心裡對自己的病，依然一肚子問號…這樣的場景雖是常態，但在台北市中心，卻有另一種選擇。婦產科醫師蘇軒走出框架，以自費模式開設一家不一樣的婦科診所，半天限收六位病人，在沈靜幽雅的環境中，讓每個求診的女性「慢慢來」。他還開設臉書粉專「魔人蘇阿軒醫師」，親自執筆，用通俗的文字搭配親手繪製的漫畫，詳細說明各種婦科問題，致力弭平醫病間對醫學專業的鴻溝，目前已有五萬多粉絲追蹤。高中三年 打造不受約束的自由靈魂從小生長在一個典型的軍公教家庭，父親是軍人，媽媽是老師，高中以前蘇軒一直是個聽話乖巧的小孩，但就讀新竹高中的三年，自由開明的校風給他莫大的啟發，「學校很鼓勵我們自由發展，也尊重學生的想法，不會用傳統的框架限制我們。」竹中特殊的校風，在蘇軒心中種下了勇於創新和突破的種子，也培育他敢闖敢說的性格，更重要的是「唸不唸書、用不用功，學校也沒在管，老師不會逼，我們要對自己負責。」青春正狂的歲月中，他沒有放鬆自己，一點一滴建立了責任感。後來考進中國醫藥大學，畢業後進入林口長庚醫院實習和擔任住院醫師，蘇軒選了婦產科做為自己的專科，更選擇內視鏡做為次專科，因為他相信內視鏡是醫學的新領域，可以有更多發展，也有更多挑戰等著他。放手去試 病人是最好的老師五年的住院醫師生涯，讓蘇軒彷彿回到竹中，因為資深醫師都很忙，不會太「盯」著年輕醫師手把手地教，醫院總是放手讓年輕醫師去試、去找答案，「不給你怕的機會，病人在你面前，你就是要勇敢地迎上去。」他說。當年還是菜鳥的蘇軒也從沒在怕，他很喜歡「沒人管」，這讓他可以自行摸索和學習。「醫院不會給住院醫師過度保護，第一年就讓我們站上第一線去面對病人，而非培訓兩三年才敢放手，鼓勵我們去試，不要只憑藉書本，而是在實務中學習，病人就是我們最大的老師，而資深的醫師（也是老師）們會在後面挺著我們。」說起當年，蘇軒揚起自豪的笑容。這樣的自由的氛圍，讓蘇軒養成了「做中學」的學習模式，他在臨床實務上快速學習，也開始思考怎樣的方式對病人最好。例如當時為患者做手術，他發現傷口越小，手術越安全，對病人的預後越好。蘇軒說，相較於傳統的開刀手術，腹腔鏡是在患者身體開很小的洞，伸入內視鏡做手術，傷口很小，但他總會想：「難道沒有更好的方式嗎？」能不能不要從體表強行切開傷口，而是依循自然的解剖構造，從人體本來存在的開口來做手術呢？創新研究 發明自然孔內視鏡手術2010年起，蘇軒著手研究新的手術方式，經過兩年摸索，2012年發明「自然孔內視鏡手術」，並把這種經陰道自然口做手術的初步經驗，在「台灣婦產科醫學雜誌」與「美國婦科內視鏡微創醫學雜誌」發表論文。那年蘇軒才32歲，卻大膽提出創新的手術方式。他說，其實動機很簡單，只是為了讓病人更快好，因為自然孔內視鏡手術的病人，術後隔天即可出院，而且體表無傷口、疼痛感低、出血量少，手術時間相對比腹腔鏡短。然而，走在前面的人難免寂寞，2012年蘇軒參加美國內視鏡醫學會發表「自然孔內視鏡手術」，台下的外國資深醫師卻嗤之以鼻，甚至表示「兩百年前埃及的婦產科手術就是從陰道做的，你這套毫無新意！」蘇軒只是笑笑，沒有多辯解，「我又不是第一次被嫌，多這一次沒差…」面對傳統醫界的冷眼，蘇軒堅持「別人說別人的，我做我的」，繼續埋首於研究和臨床治療，他不放棄「自然孔」，經常出國到海外教學和發表，他相信世界會進步，觀念會改變。之後幾年，蘇軒接到的海外教學邀約越來越多，他說，那時平均一年有一百天在國外發表自然孔手術，台下的反應不再是嘲笑冷漠，反而常常有人跟他說：「Dr. Su，加油！」。漸漸地，大約在2016年左右，美國、歐洲、中國、泰國都開始跟進，運用「自然孔」概念與方法從事經陰道婦科手術。蘇軒的努力終於開花結果，國際上一直有相關論文發表，台灣也有越來越多醫師投入自然孔內視鏡手術。下一個心願 拉進醫病之間的GAP自然孔為蘇軒打開了一扇「創新」的大門，但不受框架拘束的他並不因此而滿足。在擔任主治醫師的那幾年，每天看著大量患者在診間快速的進進出出，他心裡一直有個聲音：「為什麼不能讓他們停留久一點？安心一點？」蘇軒說，在台灣的大型醫院和健保制度之下，每一次的門診，患者和醫師都難免緊張；因為一位主治醫師每次半天的診，要看50個病人，平均一個病人只有三到五分鐘。「我總是看著病人進了診間，很想跟我多說幾句她的病痛，或多問幾句釐清她的問題，可是我沒有時間好好跟她講，因為後面還有好幾十個病患在等…」蘇軒很無奈，因為他只有三四個小時，如果時間到了看不完就要延診，醫院要付加班費，別的醫師也等著要用這個診間。他更有一個心願，希望拉近醫病之間的GAP（溝），因為醫學是非常專業艱深的知識，蘇軒很希望可以有寬裕的時間、用淺顯的方式，好好地向病患說明每一項細節，讓病人放下心頭的焦慮。這樣的念頭，日復一日圍繞心上，2018年他鐵了心，「既然在大醫院做不到，那不如我自己來！」他選擇了自行創業，在台北最貴的地段─信義計畫區開設美迪婦產科診所。帶著夢想開業 重視醫療價值勝於價格一心想要「做自己」，蘇軒堅持和健保脫鉤，美迪不申請健保給付，因此不受限於健保醫療指引，不必在乎看診人數。為了提供最好的醫療服務，每半天看診三小時只收六個病人，要用充裕的時間和心力為患者治療和解說。但相對的，因為他提供不一樣的醫療服務，醫療費用必須恢復到沒有健保給付的合理價格。「一開始，實在有點太天真了！」蘇軒苦笑說，「台灣因為健保，病人負擔費用不到美國的十分之一，大家習慣了便宜的醫療，現在我要收自費的價格，病人很難適應…」診所開業初期，經營得非常辛苦，他抵押房子貸款，上門的患者卻很少，虧損了好幾個月，連媽媽都不禁問這個不按牌理出牌的兒子：「還要這樣下去嗎？」蘇軒依然堅持，雖然收取較高的價格，「但我們創造的價值絕對超出更多倍」。面對每一個上門的病人，從問診、檢查到諮商，他付出極大的耐心和專業，先透過內視鏡與螢幕，讓病人親眼看見自己的體內狀況，再經由他的詳細解說，逐步清楚完整地認清問題。這樣的過程與其說是「醫病」，不如說是「醫心」。絕大多數病人不一定有什麼大病，真正的問題反而是「焦慮」。他們害怕自己的小問題會攸關生死，但去了醫院看診，「醫生只能給你三分鐘，說上三言兩語，再來就是開藥叫你回家吃，但你還是滿肚子問號，焦慮依舊，不解依舊。」醫病也醫心，讓患者不再焦慮他記得以前在醫學中心，「我常要換上健保醫師的臉，一直看手錶，病人說經痛、說有異常出血，我最多就是安排檢查，簡單說明，再給她開藥，但病人明明想知道自己到底是怎麼回事，為什麼會痛？會不會好？我卻無能為力再多說，因為外面還有好幾十個人在等…」但現在在美迪，每位患者採預約制，享有不被打擾的30分鐘。蘇軒換上不一樣的臉譜和心情，把女性生理問題的成因、過程甚至解方，詳細講解給患者聽，讓病人安心。他盡力用最淺顯易懂的語言讓患者了解自己的身體和問題，並提供專業的諮商和建議。我不一定會提供什麼新的治療方式，但在這半小時裡，妳會更了解自己的身體，為什麼會發生這樣的問題，怎麼治療，或是學會如何跟它和平共處。例如經痛，有些是非病理性的原因，可能來自壓力、情緒和內分泌等，蘇軒有如心理諮商師，耐心聆聽，仔細說明，讓她們了解經痛是怎麼一回事，學著用平常心去面對每月的好朋友。他也說，多數病人看診時需要的不只是「答案」，更需要的是「了解」，了解自己的身體是怎麼一回事，一旦了解了，心就安了，痛，也就輕了。一兩年下來，這樣的看診模式慢慢建立起口碑，病人逐漸多了起來，不時更有患者會在蘇軒的臉書粉專言訴說獨特的看診經驗：「美迪真的不像婦產科，我一度懷疑到了喝下午茶的地方，醫生坐在舒服的矮沙發上，而我也在一旁的長沙發上坐下，彷彿醫生和病患要促膝長談，聊聊夢想，聊聊未來…然後醫師開始問診，小茶几上就擺著幾個子宮的模型，醫師很細心地跟我解釋了必須要做的檢查…」「舒適的環境，溫柔友善的關懷，謝謝您們安撫我的緊張與忐忑，不會因爲我動作慢而不耐煩，也謝謝您們耐心的解答我所有的問題，我很開心能找到這間診所…」(本文獲《醫學有故事》授權刊登，完整內容請看>>精采全文)
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2022-02-28 新聞.元氣新聞
嚴重過敏救命針只能自費 醫學會擬爭取健保給付
現代社會「過敏兒」愈來愈多，若發生嚴重過敏反應，可能在短短幾秒內面臨呼吸、心跳停止等致命危險，必須在第一時間注射腎上腺素，才有機會撿回一命。台灣兒童急診醫學會理事長李建璋表示，美國的醫療保險與亞洲各國的健保都有給付一種安全注射器，讓相關病史的大人、小孩隨身攜帶，但台灣健保尚無給付，民眾自費購買一劑就要4500元，半年就要換一支新的，負擔沈重，希望能推動健保納入給付。李建璋表示，他有一姪女住在美國德州，上幼稚園第一天，老師就請孩子們把「同學不能吃的食物」背起來，一間小小的幼兒園就有超過三分之一的孩子有嚴重食物過敏病史。在香港和台灣的流行病學資料也看到，近10年嚴重過敏反應的兒童快速增加，可能與都市化程度高，兒童在免疫發展關鍵其缺乏大自然微生物抗原刺激有關。李建璋表示，當嚴重過敏反應發生，可能會氣喘、喉頭水腫導致呼吸困難，甚至會休克，血壓降太低、心跳停止，而且發生速度非常的快，幾秒到幾分鐘內就會昏倒，必須當場急救，注射腎上腺素，也就是俗稱的「強心針」。另外要注意的是，一部分的患者從急診回家後24小時內還會發生第二次過敏反應，會比第一次更嚴重，這時也必須急救。李建璋表示，美國的私人醫療保險和亞洲有健保的國家，都已經將這個救命針納入給付，在台灣目前要自費，一支針要價4500元，效期只有半年，家長一年要為孩子準備兩支，一年要花9000元，負擔不小。數年前曾經提案希望納入健保，但當時以「台灣急診可近性高，沒那麼緊急需要」為由遭到否決，兒童急診醫學會今年希望再試一次。台大醫院過敏免疫中心主任江伯倫表示，除了對食物藥物過敏，有些人去登山時被蜜蜂蟄到，也可能會發生過敏性休克，通常送醫才急救都來不及了，所以在美國都要求有過敏病史的大人小孩自備腎上腺素自動注射器。這是一種安全注射針劑，不需要稀釋，大人和小孩有固定劑量，每一針只能用一次，台灣也有這個藥，會建議有相關病史的大人小孩、登山隊領隊，都要準備一支在身邊。李建璋表示，兒童急診醫學會3月12日將邀集兒童過敏氣管及風濕病醫學會、基層醫療協會、還有國內外相關專家，希望集思廣益，針對對於適應症及給付條件凝聚共識，如果有明確共識，就會再次提案申請健保新增給付。
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2022-02-26 該看哪科.兒科
不只新冠肺炎 醫師提醒嬰幼兒也要注意肺炎鏈球菌
台灣尚未開放幼兒接種新冠病毒疫苗，有家長希望能施打肺炎鏈球菌疫苗加強保護力，但尚無證據顯示能預防兒童感染新冠病毒，但嬰幼兒和老年人都是嚴重肺炎鏈球菌高危險群，醫師建議按時接種並落實個人防疫，確保嬰幼兒健康。南投醫院小兒感染科醫師丁佩如說，肺炎鏈球菌是兒童感冒後併發中耳炎或鼻竇炎最常見的致病菌，可能造成肺炎、膿胸、敗血症或腦膜炎等嚴重侵襲性疾病，不論是老年人或是嬰幼兒，都屬於嚴重肺炎鏈球菌疾病的高危險族群，一旦得到，甚至可能危及生命。丁佩如醫師說，在幼兒全面公費接種肺炎鏈球菌疫苗前的年代，台灣5歲以下幼兒鼻咽存在肺炎鏈球菌比例約為14％，平日可能跟宿主相安無事，但一旦感冒，破壞呼吸道黏膜的完整性，併發症就可能隨之發生，所以在感冒流行的時節也常是侵襲性肺炎鏈球菌感染疾病大增的時候。我國目前提供嬰幼兒3劑公費肺炎鏈球菌疫苗，分別在嬰幼兒2個月、4個月及12至15個月大的時候施打，不過想為免疫力尚未健全的嬰幼兒增強肺炎鏈球菌抵抗力，除了遵守個人防疫措施、按時接種公費疫苗外，另可在寶寶6個月大時自費施打一劑13價結合型肺炎鏈球菌疫苗，使得保護力更加完整。
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2022-02-25 新聞.杏林．診間
醫病平台／昂貴的新藥是帶來希望或造成負擔？望醫病雙方善用資源，杜絕濫用昂貴藥物的治療
【編者按】本週主題是「昂貴藥物面面觀」。隨著醫療科技的發達，人類戰勝疾病的機會激增，帶來絕症病人新希望，但也同時引起空前未有的新問題。一位最能了解病人與家屬因為醫療帶來經濟壓力的社工師，寫出自己以家屬的經驗以及專業上看到病人與家屬所面臨的困境。一位血液腫瘤專科醫師寫出面對病人與家屬的兩難：一方面殫思竭慮盡其所能地思考如何治療，一方面卻不忘治療可能帶給對方難以面對的經濟困境。一位介入國內新藥通過程序多年的資深專業藥師，分享政府在通過新藥上市的過程，如何戒慎恐懼面面俱到的用心。希望醫病雙方珍惜善用資源，並杜絕濫用昂貴藥物的治療。【延伸閱讀：醫病平台／自費醫材的昂貴藥物治療，是病人的希望還是負擔？】【延伸閱讀：醫病平台／ 除了自費的昂貴免疫療法藥物，是否有第二種經濟上可負擔的選項？】昂貴的新藥是帶來希望或造成負擔？醫院的臨床倫理委員會，日前討論了昂貴的新藥，對於罹患致命性，甚至是晚期的重大疾病的病人與家屬，究竟是帶來了一線希望，或是將成為沉重的負擔？我以長期參與健保新藥收載審議的經驗，也加入探討這個現代社會不算少見的兩難議題。新藥審議從臨床表現前進到費用議題二十多年來在國家級新藥審議委員會的參與學習，我見證到新藥評估的主軸思考，從單元到多元，甚至演進到今日的多角度多層面。曾經，醫藥專家們可以根據不斷發表的醫學文獻，單純從新藥的臨床表現，例如療效與安全性、做出收載與否，以及核價建議。對於不斷追求新知飽讀最新文獻的專家們，這就是科學的決定，沒有困難，也不會有疑惑。這大約是健保開辦前十年的光景。第二個十年，健保開始面對逐漸浮現的財務問題，其中較明顯的是，為了管控藥品費用的成長，我們看到了健保署定期調降藥價，降幅的決策者是在衛福部。然而，這是事後的管控，對於防範未然，醫藥專家們在審議新藥的時候，健保署也開始邀請醫療科技評估的成員，事先提供書面資料，並陪同出席會場備詢，協助委員們進行各案的參考討論與決議。藥品在安全性與療效以外的面向我擔任醫院藥局主管後，在院內外教學時，常常告訴學生，如果只需要用兩個面向－「療效」與「安全性」，去認識或選擇治療藥物時，無論對於醫師或藥師，相對是容易的。但是，如果出現了不能迴避的第三個因子——「費用」，整個故事就開始變得複雜了。這個複雜的故事，不只專屬於特定的病人與家庭，更因為台灣有國際矚目的健保制度，民眾深切寄望獲得健保的周全照顧，所以故事的複雜性，會牽涉到國家與社會資源的利用與分配。健保藥品專家諮詢會議，除了評估新藥的安全性與臨床療效之外，也會去了解與計算每個月或每個療程的費用，整體療程費用，成本效益，以及所謂的ICER/QALY值 (incremental cost effectiveness ratio/quality adjusted life year)，也就是幫助每位病人多活一個經品質校正的存活年，健保需要額外花多少錢，或是相當於多少GDP(國內生產毛額)等。此外，還要預估新藥開放後的未來五年，每一年可能的費用，以及所造成的財務衝擊。這些資訊確認且齊備了，才可能促成具有決定權的藥物共同擬訂會議，做出通過與否的決議。治療的選項很難單純考慮臨床療效台灣每位醫藥護人員都被要求定期修習倫理學分，而現代倫理的核心議題之一，已納入分配正義 (distributive justice)。也就是，對於醫療資源的分配與使用，應該以病人之醫療需求(medical need)為考量，而非社經地位或其他因素。然而，昂貴的新醫療科技，尤其新藥，在健保尚未通過給付之前，對於多數的病人與家屬都是沉重的負擔。例如癌症新藥，每月花費至少都超過十萬，每年動輒超過百萬。我們都很清楚，當擬使用的新藥有健保給付時，醫師、病人與家屬在做選擇或決定時，困難度相對較低。如果新藥已經進入給付審議階段，尚未有定論，三方都會有高度期待以及與生命賽跑的焦慮感。如果新藥還沒有取得國家藥品許可證，或是尚未申請排入健保審查議程，當下的決定與取捨是最艱難的。承擔得起多少錢是一件事，未經評估未知全貌的新藥，究竟會對特定病人帶來多少療效又是另一件事。費用可能高不可及，療效充滿不確定性，如果不是因為至親的生命無價，這項痛苦的抉擇是不會出現的。相關團體都必須參與努力以取得共識為了讓真正有效益的新藥可以儘快幫助台灣的病人，健保署聘任的三十多位專家，從早上九點半到下午兩點，每個月至少花四個半小時開會，根據上述各種考量做出建議案，其中九位還需出席下一階段的「藥物共同擬訂會議」，來說服與會代表能接受他們之前用心費時所建議的方案。這九位專家平均每年超過一百小時，平均每個月有八個半小時是在健保署開會，期待好的新藥可以有機會嘉惠民眾。來自醫藥品查驗中心的醫療科技評估小組，則是根據申請案內容，以及專家提出的各種情境，做出財務分析提供參考。藥界朋友則需要為國人向國際總部努力爭取優惠的價格，並與健保署簽訂與給付相關的協議，盡量減少財務衝擊，讓健保財務不致捉襟見肘，健保署的同事們更是承擔了全年無休的行政事務，包括檢查資料是否齊備、邀請主審、安排會議、與廠商議價與簽約，並監測給付規定與合約內容是否被確實執行等等。名單公開在官網的藥物共同擬訂會議代表們，則是以嚴格的態度來審議從健保署提出的建議內容，這個會議基本上是全天會議，即便在疫情期間。兩難不只在診間與病房，也存在各層級會議室我參加過無數場次的醫學研討會，上半場大多由臨床醫師做科學文獻的回顧，分享全球醫療科技進展的成效，為病人獲得最佳治療請命；下半場通常是請衛福部或健保署官員，或是參與審議的代表，從總額、藥學經濟或成本效益與財務衝擊等角度切入，分享觀點。上下場的轉換當下，常讓人有聽到故事的另一面的感覺。因此，這種兩難甚至兩惑，不只是出現在診間或病房，醫師與家屬之間，其實也發生在健保署的三階段會議——專家會議(做出建議案)、共同擬訂會議(負責決議)以及健保會(負責總額協商與分配)，畢竟每個人都可能成為病人，每個人都可能會有親人生病了。結語：現代醫療常在盟約/契約式忠誠尋找平衡點倫理學，包括醫學倫理，提到忠誠度(fidelity)。在教學時，個人會分享以下觀念：忠誠度有兩種，一種是盟約式的忠誠 (covenant commitment)，一種是契約式的忠誠 (contractual commitment)。自古以來，民眾對醫療服務者的期待，是屬於盟約式的忠誠，來自內心的、心靈的、真誠的承諾與信守；但是面對健保制度、管理法規、財務控管等，醫療院所需要遵守契約式的忠誠，所作所為符合一條一條的合約與規範。因此，醫療人員，尤其醫師們，一手被盟約式的忠誠牽繫，一手被契約式的忠誠規範，經常陷入兩難之間。身為具有為保護民眾的排他性專業證照人員，我們時時刻刻要在兩難之間取得平衡，這也是我們一生的功課。
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2022-02-24 新冠肺炎.預防自保
排除雙北桃高！長照機構、醫院3/1起有條件探視探病
長照機構、醫院終於開放有條件探病。醫療應變組副組長羅一鈞指出，先前全國禁止醫院及長照機構探病探視，除了雙北、桃園市及高雄市外，其他縣市醫院及長照機構自3月1日起可開放民眾探視。指揮中心表示，台北市、新北市、桃園市及高雄市需要維持現行管制措施，除例外情形否則暫停探視，例外情形也需經機構同意探視者，也應出具訪視前三天內採檢之自費篩檢陰性證明。針對「醫院探視」例外情形包括病人實施手術、侵入性檢查或治療須由家屬陪同，或基於法規需家屬親自簽署同意書或文件；或急診、加護病房或安寧病房等特殊單位，因應病人病情說明之需要或其他病情惡化、醫療處置等情形。羅一鈞指出，縣市「長照機構」有條件開放，最大不同在於「以前完整接種二劑可免篩，如今加嚴要打滿三劑疫苗可免篩。」否則探病或探視，仍出示三天內自費篩檢陰性證明。同時只要進到長照機構，要遵守訪客每次不超過三人要事先預約，不同住民訪客間維持社交距離、進入住房探視每住房每時段原則上僅開放1位住民接受訪客探視、全程佩戴口罩等。若長照機構訪客為「確診者取得解除隔離治療通知書且距發病日未滿3個月者」或「已完成COVID-19疫苗追加劑達14天(含)以上者」，可免除篩檢。而縣市「醫院探病」有條件開放，僅開放加護病房、安寧病房、呼吸照護病房(包含RCC)、精神科病房、慢性病房及兒童病房等區域，及有身心障礙、病況危急者探病。探病時段為每日固定1時段，每名住院病人每次至多2名訪客為原則。所有探病者應出具探視日前3天內自費抗原快篩(含家用快篩)或PCR檢測陰性證明。指揮中心提醒，由於醫院屬於高感染傳播風險場域，疫情期間儘量避免不必要的探病，建議以視訊或電話方式替代實地探視。民眾若仍有探病需要，籲請探病者儘速完成疫苗追加劑接種，並配合實聯制登記及院方相關管理措施。
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2022-02-24 癌症.卵巢．子宮
子宮頸癌早期4症狀不單純，分泌物帶血絲最典型！2項檢查揪出高危險病毒
演出《麻辣鮮師》的藝人彭曉彤2017年罹患子宮頸癌，經過五年的治療休養，近期宣布復出；藝人曾智希也曾被診斷罹患子宮頸癌癌前病變，而港星梅艷芳更是因子宮頸癌離世。台灣積極宣傳「六分鐘護一生」讓台灣子宮頸癌患者逐年減少，但子宮頸癌的患者近年卻出現「M型化」的分布，20歲到30歲以及70歲到80歲個占據二大罹患子宮頸癌的主要族群。早期4症狀不單純 分泌物帶血絲更要當心 導致子宮頸癌的危險因子為初次性行為年齡早、多位性伴侶、性傳染病史、人類乳突病毒感染等，其中，女性終其一生約有五成的機率會感染人類乳突病毒。除了定期做抹片檢查以外，接種子宮頸癌疫苗也能防範，平時則建議多關注早期症狀。台北醫學大學附設醫院婦產部部長兼婦科主任邱德生表示，子宮頸癌的患者通常會疏忽早期症狀，包含「下腹部疼痛」、「分泌物增加」、「性行為後出血」、「腹脹貧血」等。很多女性對於這些症狀，常常會認為是其他疾病所致，如泌尿道感染等，他強調，這些症狀絕對不單純，特別是分泌物中帶有血絲的症狀，是非常典型的子宮頸癌症狀，一定要盡速就醫。速記重點一 ●4早期症狀易疏忽下腹部疼痛、分泌物增加、性行為後出血、腹脹貧血●典型危險症狀分泌物中帶有血絲>>【延伸閱讀】疾病百科／子宮頸癌高危險HPV病毒多達十餘種 HPV18最難治根據衛福部統計，子宮頸癌每年新增的個案約為1500人左右，每年約有650人左右因子宮頸癌死亡。邱德生表示，子宮頸癌有99.7％是因為人類乳突病毒引起，0.5％的子宮頸癌患者測不到病毒。引發子宮頸癌的人類乳突病毒有非常多種，主要分為低危險與高危險。其中屬於「高危險病毒」有HPV16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82，總計18型，這些高危險病毒中，以HPV18最可怕，無論是電療或是化療的效果都不好，相對難治。且罹患HPV18的患者，多以年輕族群為主。主要與性行為對象相對複雜有關。根據研究顯示，子宮頸抹片檢查可降低六成到九成的子宮頸癌發生率及死亡率。近年台灣的子宮頸癌死亡人數也不斷下降，但規律做子宮頸抹片檢查的人數還是有限，加上疏忽早期症狀，也讓治療上會相對棘手。邱德生表示，國健署從1994年開始推動抹片檢查，主要提供30歲以上的女性免費檢查，反之，30歲以下的女性檢查就必須自費，隨著初次性行為年齡降低，也讓年輕女性感染HPV病毒的機率大增。目前臨床會看到子宮頸癌的患者年齡，呈現M型化，一組是20歲到30歲，另外一組為70歲到80歲。年輕族群是多不認為子宮頸癌與自己有關，加上沒有抹片檢查，發現也常常是晚期，而高齡族群的患者，通常是不願接受抹片，甚至這輩子從未接受過內診，而錯失被發現的機會。抹片檢查僅7成敏感度 其餘3成仍須靠病毒檢驗揪出根據統計，30歲以上的台灣女性，三年內接受抹片的比例約五成左右，遠低於歐美國家的八成。邱德生表示，有些女性對於抹片，會有莫名的恐懼，可能來自於第一次抹片或是內診經驗不佳所致。但現在有薄膜式的抹片，採檢時即使醫師的技術有待加強，不適感能大幅降低，只是需自費約一千元左右。邱德生表示，其實女性只要年紀符合抹片資格，婦產科醫師都會主動協助採檢，有些常規接受抹片檢查的女性，也會可能發生子宮頸癌。主要是抹片的敏感度雖高達七成，但還是有三成的不敏感度。所以現在都在推動傳統抹片檢查加上人類乳突病毒PCR檢驗，約需自費一千八百元。邱德生表示，抹片會有三成的不敏感度是因為有些女性可能剛好分泌物較多，抹片沒辦法抹到細胞，導致檢查時沒有確實檢驗到病毒，透過人類乳突病毒的檢驗，能把剩餘的三成不敏感度查出來。速記重點二●抹片檢查：可能因剛好分泌物較多無法檢驗到病毒。●人類乳突病毒檢驗：補足三成不敏感度。 有過性行為還可以打子宮頸癌疫苗嗎？邱德生表示，子宮頸癌疫苗施打的目的是為了「預防」，因此政府推動高中生及早接種，就是希望能在初次性行為發生前可以達到預防的效果。根據研究，子宮頸癌疫苗可以降低65％到85％罹患子宮頸癌的機率，也能降低97％感染高危險的HPV16或18型的感染。臨床上有非常多女性會問，難道有過性行為之後就不能接種子宮頸癌疫苗了嗎？邱德生表示，如果已經感染HPV病毒，再接種子宮頸癌疫苗是沒有效果的，建議已經有過性行為的女性，若要接種子宮頸癌疫苗，可以先做人類乳突病毒檢測，確認沒有感染就能接種，效果最佳。邱德生表示，目前除了呼籲女性可以接種子宮頸癌疫苗，男性也建議接種，約有三成的喉癌與感染HPV病毒有關，主要是性行為不在只從陰道，口交也是主要的性行為方式，因此男性也可能因為感染HPV病毒，而產生癌變。速記重點三子宮頸癌疫苗：●先做人類乳突病毒檢測，確認沒有感染就能接種。●男性也建議接種。>>【延伸閱讀】HPV疫苗懶人包
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2022-02-23 新聞.杏林．診間
醫病平台／ 除了自費的昂貴免疫療法藥物，是否有第二種經濟上可負擔的選項？
【編者按】本週主題是「昂貴藥物面面觀」。隨著醫療科技的發達，人類戰勝疾病的機會激增，帶來絕症病人新希望，但也同時引起空前未有的新問題。一位最能了解病人與家屬因為醫療帶來經濟壓力的社工師，寫出自己以家屬的經驗以及專業上看到病人與家屬所面臨的困境。一位血液腫瘤專科醫師寫出面對病人與家屬的兩難：一方面殫思竭慮盡其所能地思考如何治療，一方面卻不忘治療可能帶給對方難以面對的經濟困境。一位介入國內新藥通過程序多年的資深專業藥師，分享政府在通過新藥上市的過程，如何戒慎恐懼面面俱到的用心。希望醫病雙方珍惜善用資源，並杜絕濫用昂貴藥物的治療。【延伸閱讀：醫病平台／自費醫材的昂貴藥物治療，是病人的希望還是負擔？】【延伸閱讀：昂貴的新藥是帶來希望或造成負擔？望醫病雙方善用資源，杜絕濫用昂貴藥物的治療】半年前，我的門診來了一位中年男性，夫妻一起進來我的診間，想要尋求癌症治療的第二意見。這位先生罹患了第四期的肺癌，在前一家醫院經過了數個月的治療後，效果很好，癌症病情控制的很穩定，只是最近一次的追蹤檢查發現癌症又有蠢動的現象，他的主治醫師建議他需要再度開始治療。乍聽之下，這個診療的過程十分合理，他的醫師也把他的病情控制的很好，那他為什麼想到另一家醫院諮詢治療的第二意見呢？細細探究之下，這位先生是一位受雇的勞工，負責家中主要的經濟來源，前一階段的治療，他的主治醫師建議他除了標準的化學療法外，應該加上自費的免疫療法藥物，用以增加治療的效果。他與妻子討論之後，接受了主治醫師的建議，也順利的達到了癌症控制的目的。只是這階段的治療，已經將他幾十萬元的積蓄花費殆盡，這次他的主治醫師仍然要他再繼續自掏腰包接受免疫療法藥物的治療，但是他已無力負擔，從他滿是無奈的語氣之中，可以理解爲什麼他選擇諮詢第二家醫院的醫師，尋求除了自費外，是否有第二種經濟上可負擔的選項。在癌症的領域照顧病人超過二十年，猶記得肺癌的第一個口服標靶藥物艾瑞莎（IRESSA®）問世時，在健保尚未將其納入給付的年代，病人一個月需要掏出近十萬元來取得藥物，一天一錠，就像高血壓或是糖尿病，看不到治療的盡頭。如果治療效果很好，就需要每個月不斷的支出這筆費用，如果療效不佳，煩惱的將是下一個治療在哪裡？癌症可以控制嗎？要接受化學療法嗎？當時醫院的同事都認為，病人當下若不用面臨生命的困境，也要面對經濟的困境。現在艾瑞莎早已納入健保的給付，甚至第二代與第三代的口服標靶藥物也同樣有條件的納入給付的範圍，免除了很多罹病病人家庭的經濟困境。然而免疫療法的問世，再度讓病人面臨生命與經濟的兩難。若病人的疾病不在健保有條件的給付範圍內，一次治療負擔的費用將超過15萬元，四次治療就要60萬元，這還只是基本的療程。從藥物發展與疾病治療的歷史看來，藥物只會愈來愈高價，經濟的困境仍然持續。2017年7月，美國食品藥物管理局（FDA）核准了諾華藥廠的CAR-T治療，這是全世界第一個採用細胞基因治療癌症的產品，定價一個療程47萬5千美元，這還只是藥物的費用，若加上醫師、護理、住院等費用，預計超過50萬美元，折合新台幣1500萬元。2019年5月，美國食品藥物管理局再度核准諾華的一款基因療法ZOLGENSMA®新藥，用以治療脊髓性肌肉萎縮症這個罕見疾病，這種一次性的基因療法費用竟高達212萬5千美元，折合新台幣約6375萬元，成為世界有史以來最昂貴的藥物。藥價不斷創歷史新高，令人憂慮，但是藥價只是醫療的一環。從人均健康的支出來看醫療花費，也能窺見一二。世界銀行（The World Bank）根據世界衛生組織（WHO: World Health Organization）全球健康支出資料庫（GHED: Global Health Expenditure Database）的統計（https://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.CHEX.PC.CD?end=2018&start=2000&view=chart），全球人均健康支出從公元2000年的480美元逐年增加至2018年的1110美元，十九年中增加超過一倍。而從台灣衛生福利部於2021年1月發布的國民醫療保健支出年報得知（https://dep.mohw.gov.tw/dos/lp-5071-113.html），台灣人均健康支出也從2000年的741美元（台幣23143元）逐年增加至2019年的1575美元（台幣49011元），同樣的在二十年中也超過一倍。在這份衛福部的官方報告裡，我們發現藥物的支出二十年來每年都約佔總支出的20%，這表示不是只有藥物的價錢節節攀升，醫療中的其他支出也同樣一年高過一年。再看全世界醫療花費最高的美國，在癌症治療的現況。美國醫學協會（AMA: American Medical Association）的官方網路開放醫學期刊（JAMA Network Open）於2021年10月6號刊登了賓州癌症研究所（Penn State Cancer Institute）放射腫瘤科Zaorsky醫師的研究（doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.27784），從MarketScan的資料庫與美國國家癌症研究所年度報告（SEER: Surveillance, Epidemiology, and End Results）中發現，在2018一整年中小於65歲的私人保險病人同時罹患前15種常見癌症的人數共402,115人，推估癌症相關治療的支出將達到1562億美元，平均每個癌症病人當年度將花費388,446美元在癌症治療上，折合台幣將達到1165萬元。所有醫療的進步與發展，目的都是為了讓病人可以從疾病中康復。若病人的疾病是不治之症，也希望藉由現代的醫療技術，緩解病痛，延長有品質的生活，進一步維持生命的尊嚴，然而，高價的醫療是不是一定都朝向醫療初衷的方向前進，值得我們反覆思考？現代醫學已經發展成一門十分複雜的科學，醫療工作者今日面臨的責任只有比過去更重大。記得小時候常見的內兒科診所、甚至內外科通才的診所，如今已不易見到，取而代之的是極度專業分工的眼科、耳鼻喉科、皮膚科、小兒科等等。試想，在這些專業科別之間，就算是醫師，也極為可能不熟悉非自己領域的知識，更遑論是一般人。所以我們或可想像，醫療知識在病人與醫師之間的不對等，差距一定更是巨大。從不對等的基礎出發，顯而易見的，醫療工作者的責任之一就是要在浩瀚如海的醫學資料與證據中，去蕪存菁，替病人與其家人理出一份頭緒，經過討論，採用對病人最具經濟價值的方式，達到病人最想要的結果。對於可以治癒的疾病，當全力以赴；而面對不幸的不治之症，溫柔誠實的告知，盡力維護病人的尊嚴。癌症病人面臨的醫療困境，每日都在上演，不僅在台灣，美國也是。藥物的發展，的確延長了癌症病人的生命，甚至將不可治癒的疾病推進至有機會治癒的境地，令人驚嘆。只是在現實世界裡，當病人面臨重病帶來的膽戰心驚外、負擔不起的昂貴藥物理當不該再成為病人心頭的另一個痛，身為醫療的專業工作者，如何協助病人找到最適合而可負擔的治療方案，維護病人的利益，是迫在眉睫的大事。位於美國田納西州曼非斯的St. Jude兒童研究醫院，是一所以治療兒童癌症聞名全世界的機構，醫院的創辦人是一位美國家喻戶曉的喜劇演員Danny Thomas。他想像中理想的醫院是一所為了「治療所有孩童，無關乎其種族、膚色、信仰或家庭財力；成為用研究照亮黑暗的機構（Entertainer Danny Thomas envisioned a hospital that would treat children regardless of race, color, creed or their family’s ability to pay. A facility where research would shine light into the darkness.）」。他曾說過：「世界上有兩種人——贈與者及接受者，有時候接受者能吃得比較豐盛，但贈與者永遠睡得更加安穩。（There are two kinds of people in this world: The givers and the takers. The takers sometimes eat better, but the givers always sleep better.）」他也說：「最棒的報答就是你曾協助挽救性命的孩子臉上綻放的笑容。（The greatest reward is the smiles on the faces of the children whose lives you’ve helped save.）」這間醫院在這樣的理念下走向世界頂尖的地位，也期許未來，希望不要太久，台灣能處處充滿這樣推動研究與病人福祉的機構。
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2022-02-21 癌症.其他癌症
膽道癌治療曙光 國衛院改良處方延長存活、降低副作用
台灣一年超過2000人罹患膽道癌，7成患者晚期才確診而無法開刀，5年存活率僅1成，6成患者化療後有嚴重副作用。國家衛生研究院最新研究突破困境，證實改良型化療合併免疫治療(NGS)可提高腫瘤緩解率，延長中位數存活期，降低嚴重副作用發生率。國家衛生研究院癌症研究所主治醫師蘇勇曄表示，膽道癌不常被討論，卻是沈默殺手，台灣2019年就有2343人確診，人數近似「癌王」胰臟癌2803人。膽道癌早期症狀包括上腹痛、嘔心嘔吐，食慾下降、體重下降，若能摸到腫塊或出現黃疸，都已屬晚期，6、7成病人都是晚期才確診，無法手術，只做全身性的治療。蘇勇曄表示，目前國際標準治療是GC化療處方(gemcitabine加cisplatin)，25%病人腫瘤縮小超過三成，中位數存活期為11個月，西方人僅25%會出現中性白血球低下的嚴重副作用，但以日本人為例的東方人副作用發生率卻高達60%。嚴重白血球低下會導致病人易受到病菌攻擊，一旦感染，死亡率可達25%，副作用也會讓人虛弱、衝擊生活品質，即便腫瘤縮小到可開刀，病人也難以承受手術。為突破治療困境，國衛院癌症研究所與國內多家醫院合作的「台灣癌症臨床研究合作組織(TCOG)針對台灣人體質研發改良型的NGS複方免疫化療，成功降低副作用發生率。蘇勇曄指出，NGS複方免疫化療包括每兩周注射一次傳統處方化療(gemcitabine)，每日口服化療藥(TS-1)、兩周注射一次免疫治療藥物(Nivolumab)。蘇勇曄表示，48名晚期膽道癌患者接受治療後，45%患者腫瘤直徑縮小超過30%，中位數存活期19個月，嚴重副作用發生率6%，3名患者治療後可切除腫瘤。臨床試驗已經結束，但TCOG合作醫院都有提供膽道癌病人NGS處方，只是由於TS-1和Nivolumab尚未通過健保給付用於治療膽道癌，每個月分別需要患者自費3萬、20萬的藥費。
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2022-02-21 名人.精華區
蔡麗娟／給付癌症新藥 應設多元支持基金
等不到新藥給付是許多治療中癌友面臨的問題。今年健保總額達8095.62億元，較去年增加260億元，成長率3.32%。回顧過去幾年，健保總額成長率約4至5%，然而癌症藥費每年成長幅度約10%，即使去年初健保費率從4.69% 調漲至現行5.17%，對健保財務結構仍是治標不治本。癌症新藥 僅三成病患獲給付健保給付新藥時，除了審慎評估成本效益，更重要的是考量對財務的衝擊，統計顯示，一般新藥申請給付的生效中位時間約10.7個月，癌症新藥18.5個月。醫藥品查驗中心醫療科技評估報告，2019年健保給付癌症新藥，僅三成病人有機會獲得給付，且通常先通過後線或非第一線、限制給付療程或期程，許多家庭面對是否自費的艱難抉擇。台灣健保覆蓋率全球最高，自民國84年開辦至今，國人平均餘命增加6歲，癌症5年存活率從40.7%增加至59.7%。然而隨著人口結構改變，2020年起人口呈現負成長，且2025年台灣將邁入超高齡社會、醫療科技發展，各項檢驗和新藥支出不斷攀升，健保入不敷出將更形嚴峻。癌友只靠健保 恐難渴求新藥而我國人民整體醫療保健支出僅占GDP6.5%（其中3.5%為健保)，遠低於OECD國家的8%至10%，且前受限於社會、經濟、政治等因素，保費調漲困難。面對癌症治療有愈來愈多突破性療法，部分新藥可讓癌友長期存活甚至有機會治癒，但在許多疾病治療都需健保給付的競逐下，只靠健保恐無法因應癌友對新藥的渴求。若健保在有限財源下，對癌症新藥給付已竭盡所能，如何在全有（健保給付）與全無（全額自費）之外，設立新機制協助癌友？許多病友團體發聲，期待政府成立獨立於健保之外的癌症藥品基金。為回應癌症病友對新藥的迫切需求，台灣癌症基金會收集病友意見，舉辦多場座談會與工作坊，集結逾30名產官學研專家參與討論，認為政府設置「台灣癌症新藥多元支持基金（Taiwan modified Cancer Drug Fund, TmCDF）」，有其必要性。結合多元捐助 減輕癌友壓力有別於「英國癌症藥品基金」，TmCDF期望結合多元財源收入，由政府、藥廠、癌友、社會資源、企業捐助、慈善捐贈等多元參與，藉由共同負擔（Co-Sharing），提升癌友對健保尚無法給付的癌症新藥的可近性，並減輕財務壓力。TmCDF具三大特色：1.多元參與機制，包括病友、健保署、藥廠，並兼具照顧經濟弱勢病友；2.對尚有不確定性之癌症新藥，透過真實世界數據，提供健保作為是否常規給付的參考，以利健保資源有效運用；3.融入癌友共同負擔但需有上限，降低癌友財務負擔，及早使用新藥。以額外財源支持 研議可行性癌友的生命跟時間在賽跑，為提升癌友更快得到最適切的新藥，並減輕財務負擔，也為健保永續，政府應積極研議以額外財源支持癌症新藥基金的可行性。
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2022-02-21 新聞.杏林．診間
醫病平台／自費醫材的昂貴藥物治療，是病人的希望還是負擔？
【編者按】本週主題是「昂貴藥物面面觀」。隨著醫療科技的發達，人類戰勝疾病的機會激增，帶來絕症病人新希望，但也同時引起空前未有的新問題。一位最能了解病人與家屬因為醫療帶來經濟壓力的社工師，寫出自己以家屬的經驗以及專業上看到病人與家屬所面臨的困境。一位血液腫瘤專科醫師寫出面對病人與家屬的兩難：一方面殫思竭慮盡其所能地思考如何治療，一方面卻不忘治療可能帶給對方難以面對的經濟困境。一位介入國內新藥通過程序多年的資深專業藥師，分享政府在通過新藥上市的過程，如何戒慎恐懼面面俱到的用心。希望醫病雙方珍惜善用資源，並杜絕濫用昂貴藥物的治療。【延伸閱讀：醫病平台／ 除了自費的昂貴免疫療法藥物，是否有第二種經濟上可負擔的選項？】【延伸閱讀：昂貴的新藥是帶來希望或造成負擔？望醫病雙方善用資源，杜絕濫用昂貴藥物的治療】 十年前，爸爸因為椎間盤突出要進行手術，入院當天醫師詢問是否要使用自費醫材，可能要數萬元，媽媽打電話來問我，是否有「必要」使用，我請教工作醫院的醫師意見後，建議爸爸使用健保給付的醫材就好，謝謝當時手術醫師順利完成手術，讓我的爸爸復原狀況到現在都很好。現在回想，已經忘記當時討論的細節，但是當時決定前的徬徨與焦慮，感覺還是很鮮明，雖然當時我已在醫院工作，但還是會有一點迷思，健保給付的會不會比較不好？也有壓力，身為家中主要經濟來源的爸爸，長年付出勞力為家庭工作賺錢，在「需要」使用自費醫材時，我們卻無法立即答應，還是思考是否「必要」、是否符合「經濟效益」，這樣是否不對。 在工作中，癌症治療的過程也會碰到要討論使用自費藥物的時候，有時是病人主向醫師提出：「只要有幫助，需要自費沒關係。」有時是醫師在提供治療選項時，會給予使用自費藥物的選擇，總覺得這時的選擇會更加的困難，癌症治療的效果會影響生命的長短，治療的療程也不是一次就見效，治療有成效時可能要一直用藥才能維持疾病的穩定，所需花費的金額可能十數萬到百萬都有可能。 病人有知的權利，不因年齡、性別、國籍等而有差別，更不該因為經濟狀況而有所限制，病人有權利知道治療計畫的選項、不同選項的差異、需付出的資源，瞭解清楚後再做出決定，醫師能幫助病人瞭解清楚此項治療的必要性、預期的效果、所需的療程及費用，再讓病人做出決定。以前我會擔心，跟經濟狀況不好的病人討論自費藥物治療，是否會讓他們有被剝奪感，因為沒錢所以不能接受更多的治療，但就實際的工作經驗，健保給付了很多抗癌藥物，多數時候都是從健保給付用藥開始治療，通常都是到了最後才會討論是否要用自費藥物來治療，這個時候都是在爭取一個機會和希望，藉由自費藥物來爭取活久一點的希望，這個希望所產生的經濟負擔是很重的，病人本身是否有足夠的資源(收入、積蓄、保險、親友支援)來支付，能夠負擔的期間有多長，是否有社會資源能夠協助，是否符合被協助的資格，這些都是可以陪著病人討論、進行資源盤點。 如果可以預知結果，不會難做選擇，但往往難做決定的原因，是因為不知道選擇後的結果是否符合期待。若可以事先知道藥物能帶來很好的治療成效，或許只要衡量能否負擔藥物費用就好，也或者懷抱著「活著就有希望」、「留得青山在，不怕沒柴燒」的想法，先投入所有資源換回健康，只要身體恢復，錢再賺就有，但多數的時候，都要先用藥，才會知道是否有效。 做任何決定都會有其信念與價值，藥物「價格」不等於生命「價值」，有病人說過：「此生足矣，使用自費藥物治療，可能只多兩至三個月的時間，對我沒有意義。」也有病人說過：「我孩子還小，如果有機會看他們長大，我要試試看。」有病人覺得錢可以不留子孫，但也不要債留子孫。也有家屬說過：「就算借錢也要治療，能活一天是一天，只要爸爸在，我就有家。」不同的生命故事、家庭文化，會做出不同的選擇，面對生命的態度，每人都不盡相同，有人考慮以自己的需求為優先，有人以家屬的需求為優先，如何選擇沒有標準答案，因為每人衡量價值的秤都不同。做決定之前，先收集客觀資料，詢問醫師自費藥物的治療效果，能減少復發機率、延緩疾病變差，增加存活期；要做幾次才會知道效果，如果有效果是否要一直使用，還是使用幾個療程後就可以停止；如果沒做的話，會遇到怎麼樣的狀況。瞭解這些客觀資料後，方能佐以個人主觀的價值來做出屬於自己的決定。 在癌症治療過程中，不以成敗論英雄，病人能為自己做出選擇就是英雄。家人、照顧團隊成員可以陪伴病人，瞭解病人考量的面向，討論有無解決的方法，支持病人為自己所做的決定。
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2022-02-21 新冠肺炎.台灣疫情
回國住防疫旅館隔離 民眾怨無補助
對於被匡列為確診密切接觸者並入住防疫旅宿的費用，衛福部長陳時中日前宣布，相關補助原則是中央概括承受。不過，彰化縣江姓男子說，長輩從西班牙返國，在家人和衛生單位苦勸下才肯入住防疫旅館14天，結果要自費3萬多元，民眾抱怨政府說補助都是唬人的；彰化縣衛生局則表示，中央補助並不包括從國外回國者。江男說，家人不敢讓老人家知道住防疫旅館一天2000多元，總計14天約3萬元，晚輩湊錢偷偷去付掉，否則老人家一定開罵；政府去年說防疫檢疫隔離、隔離居家照顧者有補助1000元，最近又說春節在防疫旅館隔離也有補助，但他們去年沒領到，現在又聽說中央把問題丟給地方政府「誰送隔離，誰付錢」，讓他覺得很傻眼。彰化縣衛生局長葉彥伯表示，目前中央的防疫旅館補助只針對與確診者有接觸、需居家隔離，但又無法進住公費檢疫所的民眾，「一般從國外回國者並不在補助範圍內」；民眾若有困難，可提專案申請到免費集中檢疫所隔離，但需由中央審核。他說，從春節至今仍在防疫、檢疫加強期間，如不配合檢疫，一踏出防疫旅館，1小時內裁罰10萬元起跳，千萬不要跟自己荷包過不去。
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2022-02-20 新聞.長期照護
阿嬤不用坐地上洗澡了 二手輔具助弱勢高齡身障生活
台東縣長濱鄉7旬陳姓阿嬤，長年洗腎造成身體虛弱，因中風病史，洗澡只能坐在浴室地板，經輔具社工探視，提供他人捐贈的二手輔具椅，陳阿嬤收到直呼洗澡方便多了，真的揪感心。社會處呼籲，民眾有輔具租借、維修或二手輔具捐贈，可洽詢台東縣輔具暨生活重建中心。台東縣政府統計，縣內身心障礙人口數約1萬6600餘人，身障人口比為7.8%，是全國第二高，但台東地形狹長，南北距離達176公里，考量身心障礙者及高齡長者需求，輔具中心除提供9個輔具據點，及每年2次巡迴服務，另配置2名社工，深入偏鄉發掘個案提供輔具服務，期望讓長者也能得到最好照顧。輔具中心社工表示，探訪時發現陳阿嬤雙足乏力、有滑倒風險，雖可申請沐浴椅補助，但居住在偏遠地區，缺乏交通工具，外出採購困難，加上自費額等問題，遲遲無法取得沐浴椅。剛好輔具中心有民眾捐贈沐浴椅，經過紫外線和液態二氧化氯清潔消毒，並由維修技師檢查後，轉贈給陳阿嬤使用。台東縣長饒慶鈴表示，輔具對於身心障礙者生活、外出、參與社會活動非常重要，近年來進行輔具申請流程簡化，積極推動「代償墊付」機制，使民眾取得輔具更加便利，同時不斷擴充臺東輔具中心服務項目，建立一站式整合服務機制。縣府社會處長陳淑蘭指出，為提升轄內身心障礙者及高齡長者生活品質，台東縣輔具暨生活重建中心深入偏鄉地區進行服務，探訪有輔具需求且經濟弱勢之家庭，媒合二手輔具供長輩使用。
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2022-02-20 養生.人生智慧
如何買到真正需要的保單？最懂保險的急診醫師教長照險、癌症險、意外險、實支實付怎麼買
編按：實支實付險、癌症險、失能險、長照險⋯⋯買了很多保單，卻不知道老後能不能派上用場？急診醫師、保險達人林逸婷，從醫療專業的角度分析不同保單的購買重點與理賠認定注意事項。聰明買保單，老後才有保障！年輕時買的保單，繳了這麼多年的保費，真的能提供我們老後安穩的保障嗎？「50世代買的保險，大多都是好久以前規劃，現在可能不夠用了。建議退休前重新檢視保單。」衛福部台中醫院急診科主治醫師林逸婷說。她同時擁有EMBA財經碩士學位，也對保險頗有研究，被網友稱為「最懂保險的急診醫師」。在醫院看盡人們受病痛所苦，林逸婷認為，買對保險，進行醫療決策時就無須為錢煩惱。她以媽媽為例，早年買了不少儲蓄險，醫療險的規劃卻不足。後來，媽媽因膽結石必須動手術，就因為預算考量，捨不得用更好的自費醫材。她觀察，50歲以上世代的保單規劃，大多以壽險、儲蓄險、終生型醫療險為主。保險公司早期推出的終生型保單，通常是一次療程理賠固定金額，例如住院一天理賠2000元等。然而，隨著時代進步，現今醫療處置所需的住院天數變少、自費項目變多，再加上通貨膨脹，都可能讓終生型醫療險的保障縮水。保險不必買得多，但要買得對。醫療險項目繁多，如何買到自己真正需要的保單？林逸婷針對幾種常見的保單類型，分析購買時的眉角：一、實支實付險：留意手術認定標準、門診手術與雜費額度因應醫療現場自費項目增加、住院天數減少的趨勢，林逸婷認為，購買實支實付險時，可優先確認門診手術、雜費的額度是否充分。例如，許多熟齡族群會進行的白內障、植牙，都是不需要住院的門診手術。不過，她也提醒，若非實際醫療需求，僅是因為保險理賠考量要求在門診使用自費項目，可能會產生理賠糾紛。例如，過往曾有癌症病人要求自費住院，請醫師在住院期間再開立口服標靶藥物，以便申請住院雜費理賠。「因為頻率太高，加上標靶藥物在門診就可以開了，保險公司懷疑他是為了領保險金住院，拒絕理賠。」另一個須留意的重點是，各家實支實付險的保單對「手術」有不同定義。目前常見的手術認定方式有3種：1. 依據保險公司的「手術項目給付表」，按比率乘以保障限額，在額度內給付。2. 依照健保署公布的「醫療費用支付標準」第二部第二章第七節中所列出的手術（簡稱「健保2-2-7條款」），認定理賠項目。3. 採取寬鬆的方式解釋，只要療程有切開、麻醉、縫合等程序，就可以被認定為手術。「手術怎麼認定，取決於保單怎麼寫，當然選擇定義愈寬鬆的愈好。」林逸婷舉例，採用第3種認定方式的保單，傷口縫合、切除粉瘤、息肉，都有機會被認定為手術。不過，這類保單也因為手術認定方式較寬鬆，過往糾紛不少。她建議保戶可留意各保險公司過往的理賠申訴紀錄。申訴案件多，代表申請理賠難度較高。二、癌症險：中高齡族群保費高，購買前先衡量自身財務準備現行癌症險的理賠規定，大多是保戶確認罹癌後，一次理賠一筆固定金額。然而，不少癌症病人到了病程後期，服用標靶藥物、癌症新藥所費不貲，甚至治癒幾年後又復發。癌症險的額度，怎麼規劃才夠用？林逸婷指出，早期的癌症治療療程，大多有健保給付，不至於造成太大的財務負擔。然而，若是晚期癌症、復發，需要使用第2、3線的治療或自費藥物時，每年光是藥費就要50～120萬元。再加上無法工作的損失、聘請看護照顧的費用，晚期癌症病人一年所需的花費約為100～150萬元。現有的實證數據顯示，當晚期癌症病人開始使用第2、3線的治療或自費藥物時，平均存活期約為3～5年。換算下來，病人從癌症病程進入晚期到人生終點，平均所需花費約為300～500萬元。林逸婷建議，猶豫是否要購買癌症險之前，不妨先思考自己的財務狀況：癌症險一次給付的理賠金額約為100～200萬元，萬一不幸罹癌，自己拿得出這筆錢嗎？財務不穩定的社會新鮮人，可能會需要這樣的保單。但若中年人已有相當的存款，再考量保費會隨年齡增長，癌症險可能就不是最划算的投資。三、意外險：CP值高，但僅理賠不可抗外力導致的意外在眾多保單中，林逸婷認為，意外險可說是「CP值」最高的保險：保費平價，但理賠金額相對較高。百萬額度的保單，一年保費可能僅需數百元。不過，正因為低保費可換得高保額，意外險的理賠紛爭也不少。什麼樣的「意外」，可以申請意外險理賠？林逸婷指出，申請意外險理賠，最重要的是證明意外為外力所引起的突發事故，而非個人疾病所致。她以老年人經常發生的跌倒意外為例，若是自己眩暈、貧血，甚至中風發作跌倒，則不符合意外險的理賠要件。反之，若是地板濕滑、踩到石頭，或因其他不可抗的外在因素跌倒，則有機會申請意外險理賠。她提醒，想申請意外險理賠，就醫時要留意自己說明事發經過的方式。若病人在敘述病情時，說出：「我當時頭暈、視線不清，不小心跌倒……。」等類似「個人疾病導致意外」的陳述，可能會影響後續理賠成功與否。四、長照險：理賠條件較嚴，有家族病史、危險因子可考慮隨著失能險陸續停賣，目前市面上主打分擔長照風險的保單，以長照險為最大宗。然而，年紀愈長，長照險的保費愈高，如何評估自己是否需要這張保單呢？林逸婷指出，相較於失能險，長照險的理賠認定標準較為嚴格，被保險人必須符合巴氏量表或其他臨床專業評量表中，更衣、進食、移位、如廁、沐浴、平地移動6個項目中至少有3項無法自理，才能申請理賠。簡單來說，「人大概要退化到需要住安養機構的狀態，長照險才會理賠。」她建議，若有骨關節、脊椎退化、阿茲海默症、運動神經元疾病的家族病史，或者自身有其他可能導致失能疾病的危險因子，可考慮購買長照險。若未來不幸失能、符合理賠要件，依合約每月給付費用。不過，她也提醒50歲以上的族群，可自行評估若有朝一日需入住安養中心，現有的理財規畫能否創造每月3～5萬的現金流？此外，隨著通貨膨脹，現在規劃的保額未來是否足以支付安養機構的費用，也是需好好思考的變數。不論是哪種保單，保戶若對理賠認定有爭議，皆可向保險公司申訴，或向金融評議中心申請評議。買保險之前，看懂理賠要件、評估自身風險，才能精準買到你最需要的保單！原文：退休前必檢視！最懂保險的急診醫師：老後用得到的長照險、癌症險、意外險、實支實付怎麼買？
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