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2020-12-16 科別.骨科．復健
坐骨神經痛就是長骨刺？要開刀嗎？ 初期症狀像腰痛！日常5個動作要少做
診間常見60、70歲的老人家，一進來就喊：「我的腰痛、腿又麻，晚上還會一抽一抽的痠麻痛，整晚睡不好，很折騰！」經過醫師診斷之後，多半發現有坐骨神經痛的問題。 坐骨神經分布廣 脊椎老化影響大骨科醫師劉大永表示，因為坐骨神經的分布範圍很廣，在腰椎部分，只要椎間盤突出壓到其中一條神經，或是老人家的脊椎隨著年老而退化狹窄，或是長骨刺壓迫到坐骨神經，都會感覺疼痛。歸納起來，50歲以上的中老年人，常見脊椎退化或長年骨刺造成坐骨神經痛，年輕族群的坐骨神經痛，則多半因為姿勢不正確、運動不當、搬重物或是外傷導致椎間盤突出而造成。 坐骨神經痛初期症狀像腰痛 痛麻感從腰部往下肢延伸 劉大永指出，坐骨神經痛的初期症狀很像腰痛，不過，隨著神經壓迫的程度加重，疼痛感會循序漸進往下肢延伸，像是臀部、大腿外側與後側、小腿外側、腳底板等部位，都會開始有疼痛感，大部分的病人都是當疼痛範圍擴大、坐立難安時，才會來就診。 此外，有些坐骨神經痛的患者初期會以為是「閃到腰」而不去理會，但是，閃到腰是腰椎附近肌肉拉傷，通常休息幾天就會好轉，但坐骨神經痛則不同，會以反覆腰痛或痠麻症狀來表現，若不積極處理，即使休息個幾天也不會好轉，反而會越來越嚴重。 坐骨神經痛開刀與否 需視個別病況而定要確認是否為坐骨神經痛，可藉由詢問病史、檢查神經傳導、照X光確診，然而，「醫生，我的坐骨神經痛到底要不要開刀？」這是坐骨神經痛的患者一定會詢問的問題。神經科醫師陳龍表示，要視病人的病況而定，目前常見的治療方式大致可以分為以下幾種：1、口服藥物治療：口服消炎止痛藥物、肌肉鬆弛劑、抗憂鬱劑或抗顛癇藥物等，都能緩解病人的疼痛不適。2、注射藥物治療：局部注射類固醇，可以有效止痛，但不能長期使用。3、復健治療：局部熱療、電療、骨盆牽引、運動治療、針灸、推拿、拔罐、徒手整背、按摩等。4、調整生活習慣：如果不調整生活習慣，包括站姿、坐姿、睡姿、搬東西的姿勢、工作姿勢等，那麼不管是口服或是注射治療的效果不會好。另外，一些增強腹肌及背肌肌力的運動要加強，尤其是老人家，緩和持續的運動，或許可以擺脫坐骨神經痛。5、手術治療：若症狀持續惡化，使用藥物及復健等保守療法仍無法緩解疼痛症狀時，就需專業的神經外科醫師評估神經學檢查與進一步核磁共振檢查，當神經根有明顯被壓迫時，例如已出現下肢無力、大小便失禁等症狀，就應考慮開刀處理，以免發生併發症。 長骨刺不等於坐骨神經痛 骨刺並不限於脊椎 「椎間盤突出」、「坐骨神經痛」、「骨刺」這三種病名，常被混為一談，三者雖然密切相關，但不完全相等。很多原因會造成坐骨神經痛，而椎間盤突出只是其中一種，另外，也並非所有的椎間盤突出都等於骨刺，只有少數人因時間久了，椎間盤鈣化才形成骨刺，那麼骨刺和坐骨神經痛有什麼關係呢？長骨刺就是坐骨神經痛嗎？ 劉大永提及，民間常說的「長骨刺」，其實並不是正式的醫學名稱，不論是骨頭增生、骨頭週圍的贅生物、椎間盤突出等，只要壓到神經的物體就統稱為骨刺。骨刺分為「軟骨刺」和「硬骨刺」，軟骨刺即是椎間盤突出，硬骨刺就是骨頭增生物，像是有些運動員長期投球、手肘的施力點就會長骨刺，骨刺並不限於脊椎部位，只要有骨頭的地方、使力不當，就可能增生小骨刺。 脊椎退化膝蓋也受影響注意 這些族群要小心為了避免脊椎提早退化，引發坐骨神經痛、膝蓋發炎等問題，陳龍提醒，坐著的時候腰椎與臀部呈90度，腰椎容易遭受擠壓，所以，坐著時腰椎的負荷比站著的時候來得大，若坐著且背又往前傾的話，腰椎的負荷會更大。 因此，坐著時應該使用靠背支撐住腰椎，才能減緩壓力，打電腦、坐著工作的人，每隔50分鐘至少要起身活動5分鐘，不管是拉拉筋、伸個懶腰，站起來走動走動都可以。 此外，搬重物的人，如搬家工、搬運工、建築工人等，因工作常需要扛重物，腰椎受力非常大，椎間盤容易突出、長骨刺而壓迫到坐骨神經；所以，常搬重物的人要注意正確的搬重物法，要蹲下去搬而不要彎腰去搬，或要穿著護腰工作，以減少腰椎的傷害。 而體重過重的胖胖一族，腰椎的負荷大，坐著的時候對坐骨神經的壓迫也較強，所以，維持適當的體重，對脊椎會比較好。值得一提的是，平常沒運動的人，腰椎週圍的肌耐力不足，如果遇到不當外力或運動姿勢不正確的話，椎間盤就容易突出，久了長骨刺壓到坐骨神經，就會疼痛。所以，平日要靠運動來強化核心肌群，強化腰椎的保護力，才能間接保護坐骨神經的健康。 另外，還有嚴重的骨鬆症患者只要咳嗽或用力不當如提重物，就可能發生脊椎的壓迫性骨折，可能會壓迫到坐骨神經，甚至會影響行動力，造成臥床的嚴重後果，都得特別當心。 延伸閱讀： 現代人通病！腰痠背痛應冰敷還是熱敷？ 復健科醫師揭「正確使用時機」 腰痠背痛都是睡姿不良害的！ 仰睡、臥睡、趴睡哪一種好？
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2020-12-14 新冠肺炎.專家觀點
外籍移工成防疫破口？新加坡「你們、我們」思維啟示
【文、圖／摘自商周出版《世紀之疫》，策劃／主編楊惠君】新加坡自二○二○年一月二十一日出現第一起新冠肺炎確診案例後，在沒有封鎖邊境、持續各類經濟活動的狀態下，維持了兩個多月的低確診案例狀態，即便有發生群聚感染，人數最多就是近五十人；直到當地稱為「客工」的外籍移工宿舍，一處接著一處爆發群聚感染事件，到了五月初累積確診案例已從數百飆到破萬，也把新加坡從防疫優等生的寶座拉了下來。防疫如作戰，新加坡在「移工」這一役上，也許早就埋下了失守的種子。移工宿舍爆發群聚，疫情一夕高漲三月三十日開始，先是東北邊的榜鵝S11宿舍出現了四起確診個案，然後是西南邊的西雅卓源宿舍也有四個案例，接下來一週裡，每天都有來自移工宿舍的確診案例。到第七天，新加坡政府眼見苗頭不對，四月五日隨即宣布，分別住著一萬三千人的榜鵝S11，與六千八百人的西雅卓源宿舍成為隔離區―所有住戶隔離十四天，不可出門上班，棟與棟之間住戶不能互相往來，而且不同間、不同樓層的也不可有社交接觸。接著在四月七日，新加坡政府就宣布了實施阻斷措施(Circuit Breaker)四週，關閉非必要的服務場所，各級學校在家上課，減少非必要外出，出門保持安全社交距離等。就在四月初宣布這一連串措施後，四月九日，新加坡的單日確診案例創下兩百八十七例新高，自此曲線一路攀爬，四月二十日甚至出現一千四百二十六例確診，截至五月初的將近一萬六千多例中，高達八成五是住在宿舍裡的移工們。居民淡定：移工被隔離，我們很安全？雖然政府如此緊張，但是新加坡當地人對於高漲的疫情緊不緊張呢？ 住在新加坡兀蘭的永久居民Gary 說，宣布阻斷措施那天他跑去宜家家居(IKEA)幫小孩買桌椅、準備在家線上上課。他看到宜家家居和玩具反斗城店外，人們有秩序地排著長長的隊伍要買桌椅和玩具，以預備接下來一個月和孩子長期待在家中。四月二十一日，政府宣布阻斷措施再延長四週至六月一日。這時，奶茶店出現大排長龍的景象，在當地人的心目中，接下來一個月喝不到奶茶這件事遠比感染可能性來得重要。Gary 道出多數新加坡人的心理：「沒有恐慌啦，那些外勞都被隔離在外勞宿舍裡，不怕，社區傳染有受到控制。封城後，路上都看不到外勞，所以很安全。」 新加坡政府在疫情發展初期，就已將移工隔離在他們的宿舍中；不過為了持續維持新加坡經濟，允許他們外出工作，但採取無座位平台貨車統一接送的方式，完全隔絕他們與新加坡當地人群接觸的機會。這樣的隔離措施確保移工隔絕於社會大眾之外，但又有效讓經濟持續活絡，符合新加坡政府高效、務實的管理思維。這就是新加坡人民依然對政府保有信心的原因，因為感染群並不和大眾生活在同一時空―只要移工不被允許出現在街道上，新加坡還是安全的。新加坡人David 說：「疫情主要是外籍移工引起的，只要把感染群都放在一起，不讓他們出門，相信政府還是有能力控制。」 這反映了新加坡社會由上到下，對於人口管理和空間規劃的嚴格、有序、理性、務實與工具性思維；其中的嚴格，體現在人民遵守、政府執行上。旅居新加坡八年的前大馬媒體人吳惠恩就點出：「新加坡人在控制疫情政策上，是無比信任和遵循政府的限定，如初期無需戴口罩、阻斷期間硬性規定戴口罩，人們都是循規蹈矩的，這些加諸的限制，沒有影響人們對政府的信任和依賴。」 回過頭來看，新加坡政府初期為了不讓經濟蒙受巨大損失，讓移工繼續為該國的營建業打拚，也未宣布類封城的措施，即便有十幾起群聚感染，卻能將疫情控制在千例之下，那麼之後究竟是什麼原因導致失守？在第一世界的第三世界：二十人擠一間房先從移工宿舍的環境說起。從開始實施阻斷措施後，三十歲的大馬籍移工宿舍負責人黃先生形容：「移工現在過著三點一線的生活，宿舍─醫院─隔離區，他們已經不能外出工作，若確診， 只有醫院和隔離區兩個選擇。我感覺移工就好像生活在另一個平行時空。」 新加坡外交部巡迴大使許通美則是早在他的臉書上直批，新加坡對待外籍移工的方式不是第一世界，而是第三世界，「這些宿舍就像定時炸彈一般。」 許通美這樣生氣不是沒道理的，這些移工居住的環境，並非像是新加坡政府二○一五年制定的《外籍雇員宿舍法》所規定的百分之百美好。法律規定每個移工都必須擁有十六平方公尺、約四•八坪的個人空間，但一些移工宿舍卻並非如此。新加坡NGO情義之家(Humanitarian Organization for Migration Economics，HOME)個案經理陳宇翰受訪時表示，有的宿舍是二十個人擠在一間房裡，沒有床、只有木板，沒有私人儲物櫃，造成移工行李只能放在床上，幾乎沒有私人空間。此外，廁所、食堂、廚房等公共空間都屬於共用設備。負責管理三層樓小型宿舍的負責人黃先生則提到，他負責的宿舍住了兩百人，環境和大學宿舍差不多，只是一間房同時會有十到二十人居住。其中，九坪的房間住十個人，二十一坪到三十坪的住二十人。而新加坡人居住的政府組屋區以及一般大學宿舍，擁有的個人空間較多，不只床位，還備有書桌、衣櫃、儲物櫃等。就算在外租房，一間房只有一到二人，擁擠程度不如移工宿舍。執法不力，放任雇主剝削陳宇翰認為，「NGO已經針對如此大型勞工營提出抗議，幾萬人擠在一個地方，不具人性化的空間設計，任何傳染病都輕易在這樣的空間流傳，就算沒有新冠病毒，其他傳染病還是有機會大爆發，對移工健康造成影響。」 「需要問責的是，為什麼政府會允許如此有問題的宿舍規劃建設起來？為什麼政府會同意這樣的營運方式？如此採用龐大勞工營安置大量移工的政策，是否正確？是否人道？是否道德？不論組織如何呼籲政府關注移工居住情況，都沒有人聽到我們的聲音。」 根據新加坡外籍勞工法令，人力部要求雇主承擔移工保險(醫藥及工傷)、生活費(住宿和飯食)、人頭稅、身體檢查費用、申請費等，如果雇主要求移工承擔是違法的。「但是，要證明雇主違法卻很難，雇主能在工資單上動手腳、扣工資，甚至我經手的案例中有九○％工人根本沒有拿到工資單，在沒有證據的情況下，當局也沒辦法執法，」陳宇翰描述移工舉證困難的情況。他說，即使法令規定雇主必須發出工資單，但很少見到人力部嚴格執法，使法律變得可有可無。「外籍勞工法令是保護工人，但卻變相賦予雇主絕對權力，掌握對付工人的去留大權，移工被迫接受各種不平等合約及剝削條件，也不可隨意換工作，否則雇主終止工作准證，則一切將前功盡棄。」 另一名當地學者卓君美(Stephanie Chok)在臉書貼文質問，截止二○一九年六月，新加坡有九十八萬一千人為工作准證持有者，十九萬七千八百人為S准證持有者，「政府每年賺取多少外籍員工人頭稅？又有多少被用來促進移工的住宿與工作環境？為什麼有這筆錢還需要團體籌款來幫助移工？」政府帶頭暗示，移工是「你們」不是「我們」病毒感染人類，只要環境與生理條件適合，基本上是一視同仁。新加坡當地社會對外籍移工的不理解與排斥心態，早就鋪陳了新加坡確診案例一舉破萬的基礎環境。宿舍負責人黃先生在談到新加坡人的心態時指出，部分新加坡人向來認為自己高人一等，對外籍人士缺乏同理心。「我們委任一個中國工人去屋主家鋪地磚，工作期間工人不幸被地磚割傷手腕流血，隱約可看見骨頭。可是屋主一點都不關心工人的傷勢，他們在意的是他們家的地板哪裡被血沾到，有沒有病毒，要趕快清潔消毒，想要我們快點把工人帶走。」陳宇翰說：「很少新加坡人會關心這些移工生活過得好嗎？快樂嗎？舒服嗎？這顯示新加坡人對移工的態度有問題，這也因此反映在政府政策上。新加坡政府治理方式像管理一家商業機構， 而不像是國家。制定政策的傾向以獲得多少利益為主，只要有利於機構的政策，政府就會嚴格執行，忽略從人性化的角度去同理移工的處境。」 也許新加坡政府追求效率的經營方式，忽略了幽微的人性層面。舉例來說，總理李顯龍在四月十日的電視談話中更呈現出「新加坡是好雇主，讓外籍移工們可以把賺到的錢寄回家」的「資方對勞方」態度，而不認為這些為新加坡基礎建設打拚的移工們，也是新加坡社會中值得被同理心對待的一員。他在宣布第二次阻斷措施時也強調，疫情大爆發多集中在移工宿舍，但社區感染未擴大，再加上新加坡政府自四月十六日開始，每日疫情報告會將移工宿舍的確診案例與其他本土案例分開，無形中更坐實了新加坡社會對移工的「你們」概念。排斥化為歧視，新加坡付出慘痛代價吳惠恩認為，新加坡政府刻意劃分移工感染和社區感染，會造成更多社會歧視，歧視多為語言暴力，普見於社交媒體。他歸納，社交媒體上普遍的批評包括：他們來自落後國家，公共衛生意識低落，個人衛生習慣差，造成病疫快速在宿舍群爆發；比起母國，新加坡給這些移工充裕生活條件和照顧，他們應該感恩，不是要求更多；患病人數倍增，使政府不得已落實阻斷措施，影響經濟；移工病例增加，給醫療體系造成壓力︙︙等。他坦言，「歧視從語言暴力延伸，到身體力行是環環相扣，疫情過去，生活回歸正常，移工或更難融入新加坡社會。」 截至二○一九年底，新加坡境內總共有將近百萬的外籍移工，不僅包括營建業移工，還有家庭移工。四月下旬，社交軟體WhatsApp 上，一度流傳著「十七名確診的家庭移工是被營建業移工所傳染」的錯誤訊息，但事實上這些家庭移工大多都是被雇主所感染。新加坡整體人口五百七十萬人，包含家庭與營建業移工，這些算是外籍工作者中最低階、從事勞力技術型的工作者們，大概占了一八％，而這次住在宿舍裡的營建業移工們大概僅是五％人口， 卻是新加坡社會持續運作、經濟發展不可或缺的助力之一，試想：這些人不在，誰來駕駛新加坡當地的巴士？誰來蓋出一棟又一棟的摩天大樓？移工不能融入當地、為整體社會所接受的代價，新加坡在二○一二年的百名中國籍巴士司機罷工抗議、二○一三年的小印度暴動已經見證過。這一次，新加坡為其隱身於全體社會裡的「你們、我們」心態，再次付出了沉重的代價。
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2020-12-14 新聞.杏林．診間
醫病平台／生過病的醫生會是更好的醫生！
【編者按】這星期的主題是「當醫師變成病人時」，我們收集了三位醫師的生病經驗。一位老醫師因為不小心摔倒而肩部受傷，才有機會由病人的立場體會醫師的同理心是多麼重要，是醫病之間的尊重與信任的基石；一位西醫醫師在受傷之後，發現「中西合璧」的治療有時可以達到很好的效果，而希望自己的經驗能促進西醫的專業人員重視中醫，彼此合作，並尊重病人選擇中醫治療的決定，但她也不忘提醒讀者，要謹慎挑選中醫從業人員，不為江湖郎中所騙；一位中年醫師分享自己年輕時為「重症肌無力」所苦，中年以後又因兩側髖關節骨折的延誤診斷，經歷了一段痛苦的煎熬。相信由這些文章間也可以感受到「生過病的醫生可能會是更好的醫生」。兩年多前在書房不小心被堆積的書本絆倒，撞傷了右肩，發生「肩旋轉袖斷裂」。在醫師照顧下漸漸恢復到可以游泳，每次游罷全身舒暢時，都會打從心內感激當初照顧自己的骨科醫師。此時常自問，這位醫師可曾想過，對他說來可能是一個骨科常見的「小病」，但卻有病人過了這麼久，還念念不忘感激他。我想在此以醫師變成病人時的切身感受，以「野人獻曝」之心，探討這位醫生怎麼贏得我這位病人的尊敬與信任。當時肩痛加劇，又擔心傷勢將影響兩天後即將出國開會的既定行程，情急之下打電話給我的骨科同事，想不到他正在休假。轉而請教相知甚深的他院外科醫師朋友推薦，到他所服務的醫院急診處，而有幸見到這位骨科良醫。他在仔細的問診與身體診察之後，認為應該不是嚴重的問題，建議先做個肩膀的 X光檢查，證實沒有骨折的話，就很可能是「肩旋轉袖斷裂」，隔天早上再做超音波檢查，確認肌腱是否斷裂。他特別問了我一句話，「你現在最擔心的是什麼？」 我實在有點不好意思地實說，因為自己兩天後要出國開會，勢必要提行李，不知道這肩痛將如何以對。 他當場很簡單扼要地指導我，避免某些動作、姿勢，並切忌右手提重物，可能就會慢慢康復。這幾句話就有如定心丸， 肩膀的 X光檢查證實沒有骨折，他開了消炎止痛藥，並告訴我應該可以照原計畫出國開會。回到家才發現自己的心情與要去看醫師時判若兩人。也是醫生的內人與我才領會到，急診病人與家屬多半因突發的變化，以為事態嚴重，需要醫療人員的緊急診治，而一旦了解診斷與治療的方向，尤其是知道以後可能的發展（醫學上稱之為「預後」），雖然肩痛還是難耐，但我與內人不再疑惑而豁然開朗。隔天的超音波檢查，發現一條肌腱完全斷裂，另一條部分斷裂。醫師確認我可以照原定計畫出國開會，回國後再回診，以決定是否需要開刀。碰到度假歸來的骨科同事，認為我隔天要出國一星期，還是在肩關節打一針類固醇比較放心。當時擔心肩痛又擔心類固醇的可能副作用，加上前晚醫師並沒建議關節注射類固醇，我一開始遲疑不決，最後仍為追求「速效」的心情下，一針下去，痛感幾乎完全消失，在國外期間也都不再劇痛。幾個星期後我接受追蹤檢查、核磁共振。這位骨科醫師告訴我，由復原的程度看來可以不須考慮開刀。這兩年來，除了偶而因為忘了「避免用右手提重物」的醫囑，而感到不適以外，已經很久沒有肩部劇痛。今天「痛定思痛」，決定在這「醫病平台」寫出我的「病人心得」，也由衷希望能因此促成醫病雙方更多了解。一、 如何做好醫師與好病人：這是我在寫作、演講、上課經常討論的話題，但透過這次的就醫經驗，才親身體會，真正的「好醫師」是能在病人求診時，看得出病人擔心的關鍵問題，而及時地以其專業經驗贏取病人的信任。同時我也深知做個「好病人」，一定要老實告訴醫師自己所接受的一切治療，這樣醫師才能提供最適合他的醫療照護。因此儘管很難啟齒，我向骨科醫師坦承自己因為擔心肩痛影響出國開會，隔天接受同事建議的類固醇關節注射;而做個「好醫師」，像這位醫師一樣，了解病人病痛纏身的心情，而有那雅量告訴我，這注射的確是可以達到速效，但當時他不認爲我痛的程度需要用到那種程度的治療，但看來這治療也的確帶給我在國外平安無痛的一星期。二、病人所關心的問題：在急診時，才發現自己以病人的身分想問的問題，許多是不好意思出口的「笨問題」。當我問他「我可以開始游泳嗎?」，這位醫師仍一本正經地回答我，「你要自己衡量，慢慢開始恢復運動，如果痛了，就不要再游下去，慢慢地，可以找到自己能做多少。要有耐心，不要太勉強。」他誠懇回答的態度，突然使我意識到自己還想問下去的問題，幾乎都是以一般常識就可以回答的「笨問題」。我才意識到當自己披上白袍，聽病人與家屬問我類似的「笨問題」時，我更能夠瞭解他們的心情。也使我想起，1975年初到美國接受訓練時，印象深刻的一句話，主治醫師鼓勵病人、家屬或醫學生發問時，常說：「沒有所謂的『笨問題』，只有所謂的『笨回答』」。但話說回來，這些出自醫師的「笨回答」雖說很多是「一般常識」，但出自醫師之口，卻帶給病人與家屬莫大的慰藉與安心。這使我深感醫師的話語帶來的權威性，並由此更體會其責任的重大。同時更提醒自己，只要是病人關心的問題就是醫師應該好好用心回答的「好問題」。三、病人與家屬還有「生病」以外的考量: 與骨科醫師第一次見面，他問我「你現在最擔心的是什麼？」給我留下很深的印象。相信醫師沒有意料到我的回答竟是我即將出國開會的「時間點」。這使我想到過去自己有時為病人努力找時間、找同事幫忙他們，卻碰到病人或家屬因為工作或其他因素無法配合，而感到失望。但在自己受傷時才深深體會，沒有一個人會在自己的時間表，預留「可能生病需要看醫生」的時程，也因此醫師也需要體恤，有時病人或家屬無法配合醫療團隊所安排的時間。一場小病使我發現醫病之間尚需努力的空間，百尺竿頭，再進一步，才能建立彼此的尊重與信任，而得到理想的醫療效果。也難怪有人說，「生過病的醫生會是更好的醫生。」（本文轉載自民報醫病平台2016/7/8）
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