2023-10-25 醫療.新陳代謝
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2023-10-25 焦點.杏林.診間
醫病平台/這些年,我們與理想有約!
【編者按】:本週的主題是「晚期癌症的身、心、社會、靈性照護模式:Managing Cancer and Living Meaningfully(CALM 模式)」,由安寧療護團隊的醫師、臨床心理師、護理師分別介紹這一般人比較陌生的領域。對CALM有多年經驗的醫師介紹他如何與首創CALM 的Dr. Rodin結緣,介紹CALM的四個面向:症狀處理與醫療團隊溝通、自己與重要他人關係的改變、靈性,生命意義與目的,面對死亡與保持希望,並分享在國內舉辦工作坊的心得。→想看本文臨床心理師發現使用CALM架構的會談,就像行進中有張地圖引領,有助於團隊與病人在龐大的情緒與訊息量中不至迷航,也能讓每次的談話都更聚焦討論的精要。兒童緩和醫療照護團隊的護理師在與家屬貼近的生活和訪談,更深入的了解照顧者的需求與經驗,才發現家屬所經歷的遠比她過去在兒童病房工作中所想得更為艱辛,而發現Rodin的教學使她「驚呼連連,太多我不知道為什麼的事,找到了根據,這麼一來,才有機會在未來工作中發展出更多具個別性的照護」。CALM(Managing Cancer and Living Meaningfully)是Dr. Gary Rodin針對晚期癌症病人與家人發展的心理照護模式。第一次與CALM的相遇,是在心理腫瘤照護的聖經Psycho-Oncology這本書中。猶記當年初識CALM模式時內心的欣喜,更是對學者能將複雜又多變的晚期照護議題,透過四面向進行如此清晰有條理的整理,感到甚為驚艷。2019年,在台灣心理腫瘤醫學學會與亞太心理腫瘤學交流基金會的努力下,Gary第一次來台授課,我與幾位科內同仁參與了這場兩日工作坊,也算是正式開啟了對CALM模式的學習。後來幾年,我們持續參加了線上工作坊、加入跨國督導的行列,直至2023年九月的這次課程,回頭一看原來我們已前行了好些時日。感謝一路有夥伴同行,才能恣意享受學習的風景,不畏其中的挑戰與艱難。社會心理學家艾瑞克森將人生分為八大階段,並認為每階段都有其發展的任務與挑戰。「圓滿或失望,反省並接受自己的人生」被歸為是「老年─死亡前」階段的中心任務,然卻非每個生命都是走著「終老」的劇本。事實上,當個體遭逢重大疾病,感知生命消逝的威脅時,就已不得不轉向投入生命整合的任務。這種因病而起的跳躍式發展,可能發生在各個年齡階段。特別是年輕的病人,身處與原先生命期待的巨大落差中,無論是疾病調適還是關係安頓都顯得更為困難。接受督導的這段時間,幾次以CALM照護模式接應年輕病家的需要,都能看見病人與家屬的轉變,也讓人對生命升起了更多的信心與希望。原來方向對了,病人與家屬可以如此「不費力」地生活著,那些因疾病衝撞而奮(憤)起的力量也能被導向更為適切的需要。要知道在時間、體力與精力相對受限下,「守能」是何等奢侈的盼望。這不僅只是減少了關係中的掙扎,更讓那些被省下的時間與精神,能轉為持續追求希望生活的力量。以CALM模式進行的會談,內容涵蓋了四個面向:●疾病症狀的管理與醫病溝通●自我及重要他人關係的改變●生命的意義或靈性和目標●未來或死亡與希望。此架構從實際的身體舒適照護到對生死雙重覺知的討論,不僅是涵蓋生、心、社、靈的整全照護,也是聚焦當下、連結過去與未來的整合照護。使用CALM架構的會談,就像行進中有張地圖引領,有助於我與病人在龐大的情緒與訊息量中不至迷航,也能讓每次的談話都更聚焦討論的精要。這架構同時也可被視作會談時的核對清單,它讓人們得以如過往遠行出發前,一一檢視行囊中,有無遺漏的重要品項。會談中流動且循環式的討論,亦是大腦認知重塑的訓練,一次次的會談導引建立了病人新(心)的慣性思維,讓病人即便從醫院離開回返居所,也能自行校正內在羅盤,持續地朝心中的目標生活前行。回顧CALM的學習與督導,除了會談四個面向架構的熟悉,CALM模式還相當重視治療的歷程,特別是治療關係中各式隱而未顯的訊息與關係的流動。特別是透過影像中視域的位移、時間的定格、思辨性對話等方式進行督導討論,對治療歷程進行覺察與反思,這些都有助於會談中彈性的拓展與情感關係的調節。而其中依附理論觀點與生死雙重覺知的重要概念提醒,亦讓不同病人的晚期癌症心理照護有了更適性與細膩的個別化走向。那天當病人在與家人完成影像拍攝、家族旅遊與家服設計等目標後,說著「面對死亡,我想這次我們都會不一樣時」,我看見了她眼中閃爍的光芒。那瞬間我明白了,無論生命此刻身處何時,一旦在關係中真誠地開啟對話,即便話題是惱人的生死大事,都是在進行關係的調整與照顧,而那些愛與祝福亦會以不同形式再次相伴在側。在台灣,心理腫瘤與安寧照護的議題日漸被看重。期盼CALM照護模式在經歷兩次工作坊的推動後,能更廣為眾人所知。未來我們也將持續投入CALM照護模式的深耕。這些年,我們與理想有約!期盼在更多醫療從業夥伴的加入後,能為台灣晚期病人與其家庭的生活品質做出更多的照護貢獻。責任編輯:吳依凡
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2023-10-25 焦點.長期照護
65歲年長者超過1/10有吞嚥困難,常見症狀有哪些?可能的原因有哪些?
【本文摘要】:吞嚥困難是老年人常見問題,嚴重時有可能會致命。台灣地區約有12.8%的65歲以上長者有輕度以上的「吞嚥異常」,會增加吸入性肺炎風險。吞嚥困難的常見症狀:吞嚥時疼痛或想咳嗽、喉部有異物感、食物從鼻孔嘴巴跑出來和吃飯時間延長等。吞嚥困難成因可能是神經肌肉功能異常或結構性因素。花蓮慈濟醫院在2023年10月24日啟動「咀嚼吞嚥健康中心」,目標改善花蓮地區老年人吞嚥困難的問題。-----整理自ChatGPT年長者發生吞嚥困難會有哪些常見症狀?該到哪科就醫治療?「吃」是生物最重要的本能,如果「咀嚼」、「吞嚥」都成問題時,人生隨之變成黑白。曾有腦中風的病人,手腳活動好轉之際,卻因吞嚥功能不佳,導致食物或口水被吸入肺部,引起吸入性肺炎,嚴重時會導致病人死亡。花蓮慈濟吞嚥障礙科葉映廷主任指出:臺灣約有 12.8% 的 65 歲以上長者,經評估為咀嚼吞嚥異常,相當於每 10 位高齡者,就有 1 位有輕度以上咀嚼吞嚥障礙,而若是咀嚼吞嚥異常,可能會提升長者罹患吸入性肺炎風險。吞嚥困難常見症狀有:●吞嚥時發生疼痛●吞嚥後喉嚨仍有異物感●吞嚥時想咳嗽、嗆咳●食物從鼻孔、嘴巴跑出來●吃飯時間大幅拉長●口腔留有食物●腐肉惡臭如果年長者有上述的症狀,就可能遇上吞嚥障礙,可就近到能處理「吞嚥困難」的復健科醫療院所就醫,尤其是有「吞嚥障礙特別門診」的醫院進行診斷與治療,找出可能的原因,協助病友重新找回「食」力。年長者引起吞嚥困難的原因有哪些?花蓮慈濟林欣榮院長根據醫學研究指出:吞嚥困難的可能原因可歸為兩大類:神經肌肉功能異常及結構性因素。引起吞嚥困難的原因:●神經肌肉功能異常:包括腦中風、腦外傷、退化性的神經疾病(例如:巴金森氏症的病人等)和年長者肌力退化●結構性因素:例如下咽喉癌、舌癌、食道癌等頭頸部腫瘤病人,都可能因病導致吞嚥障礙,能透過專業的復健訓練來得改善。此外,食道受損後組織結疤癒合後引起狹窄,或因魚刺異物等傷害造成結疤,也都可能會引起吞嚥困難的問題。如何診斷吞嚥困難?葉映廷主任表示,吞嚥困難並不容易檢查,主要根據國際吞嚥障礙飲食標準,利用分級調製出「吞嚥標準化檢查餐」,透過不同質地、顏色食物輔助影像檢查,幫助病人找出食物殘留或掉到氣管的原因。有時需要許多精密的儀器配合,才能找出原因,例如吞嚥內視鏡、吞嚥透視攝影、舌壓檢測器、食道壓力檢測器、生理回饋電刺激等。醫院端若能提供長照病人全程的照護,包括出院後的吞嚥追蹤、轉介和就診服務協助、一站式檢查與治療、居家吞嚥訓練,幫助病人持續治療吞嚥不中斷。此時需往往要跨科別的合作:神經內外科、影像醫學科、復健科、牙科、耳鼻喉科、腸胃內科、身心醫學科、老年醫學科、小兒科、營養科等,才能有整合式醫療和服務。花蓮慈濟醫院特別選在2023年敬老重陽節隔日10月24日舉辦「咀嚼吞嚥健康中心(Interprofessional Swallowing Center)」啟動儀式,目的在協助花蓮地區腦中風、腦傷或頭頸癌等導致咀嚼吞嚥困難的病人獲得改善,提供整合式的醫療服務,讓病友吃得順、吞得好,安心活到老!責任編輯:吳依凡
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2023-10-24 名人.優照護
居家照顧中最需費心費力的對象是誰?照服員的答案竟不是臥床病患
在居家照顧中,最費心費力的對象是哪一種?許多有經驗的看護(照顧服務員)的答案,可能不是你想像中的中風、癌末等病患,而是越來越常見的失智症者。他們指出,像中風這樣臥床的病患,雖然多數的事情都要旁人代勞或協助,但照顧起來比較單純,而失智雖然很多人都行動自如,甚至生活上也不太需要旁人協助,但應對他們的行為模式卻相當費心,如果不是非常有耐心的人,可能無法堅持下去。照顧失智者跟一般病患有所不同,必須先理解失智不同時期的狀況,並依此來對應,才能減少照顧上的問題與壓力。早期:短期記憶力下降、言語表達有困難、原本熟悉的事物漸漸無法勝任、情緒不穩定、不愛與人互動。中期:長期記憶力受損、重複相同的問題、自理功能變差、認錯親朋好友的名字和長相、不願洗澡、自行外出找不到路回家。另外還會出現妄想、幻覺,懷疑別人要加害他、配偶不忠,錢財被偷等等。晚期:行動能力大幅退化甚至整天臥床、大小便失禁、吞嚥困難、無法正常說話、現實感消失、忘記自己是誰。早期的失智照顧偏重於陪伴互動,如果能找到一些合適的小活動,例如下跳棋、撲克牌減紅點、片數不要太多的拼圖等等,搭配簡單的健康操,不僅可以延緩失智惡化的速度,對情緒穩定也很有幫助。中期時,最大的挑戰往往來自於情緒上,例如面對重複的問題、莫名其妙的懷疑、指責,對應上千萬別以糾正或爭論的方式,用其他事物轉移注意力,並且正向的鼓勵,才比較能緩解這類狀況。另外,在居家設計上也需要有些配合,來強化病患的記憶,減少生活上出現的問題,尤其是日夜顛倒、遊走迷失等。這些狀況往往是拖垮一個家庭的主要因素,唯有家庭與照顧者付出更多心力才能預防。失智後期由於自理能力已經喪失,跟許多臥床的病患更接近,要注意臥床翻身或改變使用的床墊,來避免褥瘡的發生,還有吞嚥困難的情況,需要改變飲食的處理方式,嚴重的則需要採鼻胃管還協助進食。而且因為無法正常表達需求,需要更細心的觀察與照顧,才能讓患者維持較好的生活品質。失智的照顧負擔相當大,雖然有許多家庭採取自家人照顧,但專家建議不要只由一個人承擔,藉助外在的專業力量,或是兩者互相搭配,往往對照顧雙方都有明顯的好處。如果要找尋失智的照護人力,以下三點不妨先參考:一、優良的失智照顧需要具備許多經驗、知識與技巧,因此在找照顧服務員時,最好先確認對方是否有足夠的經驗?最好是有受過專業的失智照顧訓練、能出示相關的受訓證書的照顧服務員。二、照顧失智患者時需要應對個別不同狀況,照顧服務員也需要一些時間來觀察對象的行為,嘗試各重種的方式來協助受照顧者,期間可能會遭遇不少狀況,這些都是需要家屬的理解。在照顧服務員遇到困難時,家屬應給予支持,並提供自己所知的訊息,雙方良好的溝通,才能給予失智者最好的照顧。三、失智照顧的難度高、壓力大,多數人力仲介會請有需要的家庭先明示,讓照顧服務員評估是否可以接案,在服務費用上可能也會有不同。目前有些照顧服務的平台,可以按需求選擇照顧服務員,並且能事先溝通說明,這樣會讓找人的過程會順利許多。(本文獲「《優照護》」授權轉載,原文刊載於此)責任編輯:辜子桓
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2023-10-23 活動.精彩回顧
失智症其實也可以很可愛 《邀阿公阿嬤拍B級殭屍片》扭轉刻板印象
「記得從來不是理所當然,而是萬分珍貴」,失智症在高齡社會的台灣儼然成為是一件持續發酵的重要議題。現今政府倡導「2025 失智友善台灣777,失智家庭照顧者有7 成以上獲得支持和訓練,罹患失智症的人口有7 成以上獲得診斷及服務,全國民眾有7%以上對失智有正確認識及友善態度」。《邀阿公阿嬤拍B級殭屍片》絕對是最佳正確認識及友善態度的傳遞媒體。失智症也可能是一份禮物您相信嗎?一位失智症家屬的愛可以號召全人、全家、全社區參與94歲失智症奶奶憶起的旅程,帶給社會莫大的正向能量。透過本片,讓更多照顧者及失智者見證守護記憶的驚喜!當您看到徐紫柔導演在沒有任何資金、資源的贊助,為了守護失智症奶奶和家人的夢想,不斷和社區博感情,「參加接力比賽」、「躲避球賽」、「挨家挨戶的拜訪」等,您就深感佩服「失智」這個禮物,讓我們激昂的看見「愛的力量」。小小的夢想逐步踏實,成就了不凡的傳奇。全力支持失智症家屬快樂的照護失智者桃園長庚紀念醫院失智症中心、共照中心、社服組連袂失智共照中心輔導之四家失智社區服務據點(怡仁愛心基金會-愛琳社區服務據點、桃園市家庭照顧者關懷協會-龜山智樂學堂、歡喜學堂推廣協會、旭登護理之家)與徐紫柔導演共同邀請所有關心失智症近兩百位的民眾一同進電影院欣賞《邀阿公阿嬤拍B級殭屍片》。許多民眾現場分享發現「失智症其實也可以很可愛」、「光是記得就很忙了」、「知道原來自己可以用不一樣的方式照顧」,貼切又真實的紀錄影像,帶給大家翻轉「害怕失智症」的觀念。桃園長庚失智症中心陳怡君主任表示,失智者透過家人、社會對失智症的正確認識與了解,就能讓失智者安心的在家、在社區裡活動,讓照顧這漫長的旅程充滿更多愛的能量。當你我發現身邊有人疑似失智時,切勿對他說「你就是失智症」,而是應該透過關懷及適切的引導,鼓勵其到醫院神經內科或精神科做相關檢查。當大家對失智症更了解時,就能適時調整「溝通的方式」,透過準確的評估、及時診斷及治療,才能達到延緩的目的。更多相關資訊:記憶戰隊ep 1https://youtu.be/51m0ijlQiqU?si=ucmlfjUWTQZITgvf記憶戰隊ep 2https://youtu.be/uyP1Ckki5fw?si=4pgd-Ta1dfujT5vZ記憶戰隊ep 3https://youtu.be/3F8OjjaV-Bc?si=2spDTNqpIzkUBZmE《邀阿公阿嬤拍B級殭屍片》粉絲專業桃園長庚失智共照中心
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2023-10-23 焦點.杏林.診間
醫病平台/道常無為而無不為 談晚期癌症的身、心、社會、靈性照護模式(Managing Cancer and Living Meaningfully, CALM 模式)
【編者按】:本週的主題是「晚期癌症的身、心、社會、靈性照護模式:Managing Cancer and Living Meaningfully(CALM 模式)」,由安寧療護團隊的醫師、臨床心理師、護理師分別介紹這一般人比較陌生的領域。對CALM有多年經驗的醫師介紹他如何與首創CALM 的Dr. Rodin結緣,介紹CALM的四個面向:症狀處理與醫療團隊溝通、自己與重要他人關係的改變、靈性,生命意義與目的,面對死亡與保持希望,並分享在國內舉辦工作坊的心得。臨床心理師發現使用CALM架構的會談,就像行進中有張地圖引領,有助於團隊與病人在龐大的情緒與訊息量中不至迷航,也能讓每次的談話都更聚焦討論的精要。兒童緩和醫療照護團隊的護理師在與家屬貼近的生活和訪談,更深入的了解照顧者的需求與經驗,才發現家屬所經歷的遠比她過去在兒童病房工作中所想得更為艱辛,而發現Rodin的教學使她「驚呼連連,太多我不知道為什麼的事,找到了根據,這麼一來,才有機會在未來工作中發展出更多具個別性的照護」。第一次遇到Dr. Rodin是在2017年在柏林舉行的世界心理腫瘤醫學大會上,那時他在演講中發表了有關於CALM治療模式,用於晚期癌症病人的研究成果。對於各種心理治療模式來說,要做到隨機分配,並且有實驗組對照組的研究是很不容易的。令我非常敬佩的是研究結果顯示,CALM的治療模式可以減少病人的死亡焦慮以及減輕憂鬱症狀。因為我非常了解,對於晚期癌症病人跟家人的心理照顧本來就不容易,而這個模式跟只是接受一般照護的對照組比較,可以有顯著效果,實在難能可貴。我當時參加大會的目的除了個人的學習之外,也肩負著想要找到一個方式,可以推行當時我們醫院想要發展的「早期緩和醫療照護(early palliative care)」。大家可能比較熟知的是末期病人的安寧照顧(hospice care),然而在實際臨床照護上,常常發現等病人轉介到安寧照護時已經太遲,病人的身體狀況與意識狀況太差,除了提供身體症狀的照護之外,其他與生死別離有關的,例如與家人關係的處理、預期性哀傷與失落的照顧、生命意義與靈性議題的探討等,經常因為病人狀況已經接近臨終而來不及處理。再加上醫院的安寧病房床位有限,只有少數的病人與家庭可以入住到安寧病房接受完整的末期照顧。而且近年來因為癌症治療的進步,即使發生了癌症復發或是轉移,病人還有後線的化療、標靶或是最新的免疫治療可以選擇。所以不少病人是留在癌症治療團隊中,繼續接受照顧。緩和醫療(palliative care)是除了照顧生命末期的病人之外,把照護的時間更往前推,當癌症病情出現變化,除了協助身體症狀的緩解,也可以提供病人與家人在心理或整個家庭衝擊的調適。不少病人在這個時候就會去反思,這麼辛苦的治療而且又要面對生死無常的不確定性,對於生命意義與價值的探討不由得會浮現在心中。但是癌症治療團隊為了不打擊病人的信心,通常對這些比較嚴肅的生死議題,選擇沉默而不討論。病人的家屬們也通常是這樣的想法,所以有不少病人便把這樣的困擾埋藏在心底。因此「早期緩和醫療照護(early palliative care)」就是希望在病人的病情發生變化時,除了積極的抗癌治療之外,早一點提供對病人及家人的身體、心理、社會、靈性的全方位照顧。可是理論上說來容易,實際上要如何開啟這個話題,又不會讓病人覺得我們在放棄他或是暗示他治療可能不成功,就是早期緩和醫療介入的困難之處。所以聽完Dr. Rodin的演講之後十分的興奮,覺得終於找到一個可以切入的模式了。在聽完演講之後便衝去找他,想要知道可以如何學習這個模式。所以從2018年起,只要Dr. Rodin開辦工作坊,不管是線上或是實體,我一定參加。2019年我們更第一次請他來到臺灣教學,兩天的工作坊除了一個小時的演講之外,大部分的時間就是以實際的會談錄影,以及現場的模擬病人做實地演練與討論,非常的扎實。2020年開始,我跟和信的夥伴取得了可以接受他親自督導的資格,開始為期兩年多的線上督導。我們把與病人、家屬會談的過程錄影下來,Dr. Rodin就影片中會談的內容,與我們討論以及給與建議。這兩三年我們不只是接受督導,也開始在臨床服務上運用CALM的治療模式。就這幾年的經驗,我感覺CALM治療模式,讓我在面對晚期癌症病人與他們的家人,要開啟一些重要且敏感性話題時,更有信心與勇氣。因為我們知道他們要面對的,不只是必須與癌症治療團隊溝通治療的選項,還牽涉到每個人不同的價值觀,以及對於治療副作用的反應。更重要的是,怎樣的選擇才會無憾。這些都不是單單提供治療成功率的百分比,這些冰冷的數字就可以達成的,我們必須更貼近病人的想法與需求。所以跟病人與家人討論時,CALM模式的第一個面向──「症狀處理與醫療團隊溝通」,我常常協助病人去澄清他自己的想法以及家人對這個事情的看法,這樣病人與家人們才有辦法跟治療團隊討論出共識,而不是單方面的由治療團隊告知或決定而已。其實醫病關係也會因為彼此了解而更靠近,醫療團隊也可以不用好像要單方面去承擔病人生死抉擇的重任。所以討論第一個面向「症狀處理與醫療團隊溝通」,常常就會引出CALM的第二個面向──「自己與重要他人關係的改變」。癌症的衝擊所影響的必然不只於身體症狀的改變,病人本身可能要從一個原本在家中是重要的支柱,病情惡化後反而變成被照顧者;其實家人們也是,原本可能是家庭主婦的角色,變成要身兼數職,既是經濟的支柱,也還要同時扮演太太與媽媽角色;年輕的孩子們,也要被迫提早成熟獨立。在臺灣我們常常看到,家人之間因為彼此疼惜,多數是忍著自己的需求,而為別人著想,但彼此之間又不敢說出心中的話,有時候情緒壓抑久了,陳年舊賬會被翻攪出來,說不定在哪個時間點就引爆出來。所以CALM的模式,透過與病人及家人的對話與探索,幫助他們去覺察自己因為生病受到了什麼衝擊與改變,對於自己或是對方的需求又是什麼?我們發現這可以幫助這一家人,去瞭解彼此那些沒有說出口的愛與期待,還有為彼此的犧牲。我的經驗,是經過這樣的對談,一家人的關係會變得更緊密,而能繼續攜手向前。CALM的第三個面向──「靈性,生命意義與目的」,則是在晚期病人與家屬一定會在心中盤桓卻難以開口的重要議題。癌症病情的變化會提醒著我們生命無常,治療這麼的辛苦而且也不確定會不會成功,那我這麼努力地想要活著,承受著病情與治療副作用的痛苦,又是為了甚麼?回顧這一輩子,我沒做什麼壞事,為什麼會得這樣的病?我的生命意義又是什麼呢?然而這麼重要的議題,在臨床上卻是很難開口的。在CALM模式中,則是藉由幾個簡單的問句,去協助病人反思。例如:「你自己怎麼看這些發生在你身上的事?」 「對你來說,生命中重要的東西是什麼?」 「生病之後,你生命中的優先順序、或者價值觀有改變嗎?」看似輕輕的幾個問句,卻能探討出病人在意的存在問題。有趣的是,我發現對大多數的病人來說,生命最大的意義就是愛,特別是對家人的愛。CALM的第四個面向──「面對死亡與保持希望」,也是一個病人、家屬、照護團隊都很想了解,但很難開啟探討的議題。病人常跟我反應,每次他想討論這個事情,例如他想交代萬一過世之後,家人們應該如何安排葬禮等身後事,以及保險理賠等實際的問題;又或者是如果治療無效,他不想要浪費太多錢,他希望家人把錢留著好好過以後的生活。但是病人都會說只要他一開口,總會被家人阻止,不要想這些事情要他好好專心治病就好,所以這一些很珍貴想要表達的事,就這樣埋藏在心底。其實家人們也是,但怕一開口好像在詛咒病人,希望他快點死。所以CALM的模式也是用一些簡單的問題,鼓勵病人與家人們好好彼此的了解與準備,例如:「你在想到、或者想像未來的時候,腦中出現的畫面或想法是什麼?」 「你會去想關於死亡的事情嗎?」 「是什麼讓你害怕?」 「你覺得有什麼是可以協助你面對之後的事情?」除了這個之外也會提醒病人與家人,既然現在還活著,雖然身體狀況可能不好,但有沒有哪些想要做的事情呢?同時覺知死亡的可能性與活著的事實,在CALM模式中稱為「雙重覺知(double awareness)」,做好死亡準備的同時也有意義的活著。所以病人跟家人給我的回饋經常是,「謝謝醫師,感謝你提到了這個議題。這在我心中已經埋藏了很久,都沒有機會讓家人知道與家人討論。我不是怕死,而是擔心家人在我過世以後過得不好,我好希望他們能夠了解我的心意。」經過CALM模式的訓練之後,我對於與病人及家屬討論這些議題更有自信與自在。CALM模式強調營造一個支持性的機會與氣氛,提供反思的空間,讓病人及家人們可以安心的探索內心的感受,彼此支持。而不是要強加什麼答案在病人與家人的身上,醫療團隊的傾聽與了解,對他們就是最好的支持。所以Dr. Rodin曾經問過我,由西方發展出來的CALM模式是否也適用於東方呢?我的答案是非常肯定的,因為面對晚期癌症的身、心、靈性各個面向的艱難挑戰,不分種族與文化,是所有人類共同的。所以我也回饋他,CALM模式讓我想到老子道德經中的一句話「道常無為而無不為」。CALM模式經由幾個簡單的問句對談,透過真誠的關懷與尊重,給予病人與家人安全的空間與機會,從而探討了晚期癌症病人與家人所要面對的各方面的挑戰,同時也深入對於生與死的價值與意義的探討,是真正對生命的關懷。我們很高興Dr. Rodin在今年再度於臺灣舉辦工作坊,而且不只是精神科醫師、心理師、社工師參加,也有緩和科醫師、護理師等一起參與。後續我們也會以線上讀書會、個案討論會等活動繼續精進深入。樂見臺灣近年對於癌症治療的長足進步,也期待對於晚期癌症的病人與家屬,除了治療成功率提高、存活期更長,在心理、家庭、靈性意義與生死議題,能提供全方位的照護與關懷。責任編輯:吳依凡
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2023-10-22 名人.鄒頡龍
鄒頡龍/〈從電影看醫學〉從《蒼鷺與少年》 談頭部外傷
二次世界大戰期間,少年在一場大火中失去母親。和父親搬到鄉下,迎接他的是阿姨,也是懷了他父親孩子的繼母。少年蒼白而孤寂,進入新的學校,無可避免受到鄉下孩子的欺負、霸凌。回家的路上,少年拿起一塊石頭,狠狠朝自己頭部敲下去。這樣的頭部重擊,少年終於可以逃避不友善的同學、難以面對的繼母,卻也陷入好幾天昏迷;那頭上的傷疤,成為「惡意」的象徵。以上故事出現在宮崎駿今年復出的作品《蒼鷺與少年》。這部電影非常特殊,未曾做商業廣告或宣傳,卻在日本上映首日,票房便突破4億日圓。頭部外傷是指頭部遭受外力而造成的損傷。要判定頭部外傷嚴重的程度,需要了解格拉斯哥昏迷指數(Glasgow Coma Scale):包括睜眼反應,說話反應,與運動反應,正常人的指數是滿分15分,昏迷程度越重者的昏迷指數越低分,最低為3分。根據台灣神經外科醫學會的頭部外傷治療準則,可分為:嚴重 : GCS 3-8分中度 : GCS 9-12分輕度 : GCS 13-15分其中低危險性輕度頭部外傷是指:GCS score15分,病人並無意識昏迷、失憶症、持續性嘔吐及頭痛等症狀。中度或是嚴重的頭部外傷需要進一步醫療甚至手術。民眾較為關心的是「低危險性輕度頭部外傷」,醫師可能會請患者出院自行觀察。根據衛生福利部醫院「頭部外傷急診返家居家照護」建議事項如下:1.回家24小時內應每2小時叫醒病人一次,以確定病人清醒。至少觀察72小時,如發現無法叫醒,應馬上就醫。但極少數腦出血或後續症狀可能會延遲出現,故建議最好觀察3個月,尤其是年長者。2.常見有噁心、嘔吐、頭痛現象,請依醫師指示按時服藥。3.若是意識清醒,24小時內可先給予少許的流質食物。4.進食後如持續有嘔吐現象,則應盡速求醫並停止進食。不論進食與否,若有持續嘔吐(連續嘔吐大於等於兩次),則應盡速求醫並停止進食。5.多休息,避免過度用力及劇烈活動。6.若有意識不清,嗜睡,單側無力,視力模糊,複視等神經學症狀,應儘速就醫。另外,有心血管及腦血管疾病患者,自身用藥內容一定要告知醫師(例如抗凝血藥物),要注意本身可能有容易出血的狀況。《龍貓》、《魔女宅急便》,宮崎駿的動畫伴隨多少人度過童年。大師82歲了,今年再度推出《蒼鷺與少年》,令人驚喜!在這部動畫中,「現在-過去」、「善-惡」、「生-死」不再是對立的兩面,而是融為一體。片中讓我印象深刻的:手持武器的軍人竟然是鸚鵡!當高塔崩塌,這些軍人從那奇幻世界飛出的瞬間,又變回五彩繽紛可愛的鸚鵡。宮崎駿是不是暗示:這些鸚鵡軍人原本和你我一樣,只因參與戰爭,才在體制下滿手血腥?在筆者寫稿的時候,以色列與巴勒斯坦的戰爭正以殘忍的方式進行。但願《蒼鷺與少年》中片尾的場景能夠出現:仇恨與殺戮終將結束,藍天和煦暖風再現,和平能夠到來,用愛延續生命。(本文關於頭部外傷部分,承中國醫藥大學附設醫院急診部助理教授余紹華醫師閱稿,謹此致謝)
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2023-10-22 醫聲.醫聲要聞
補社安破網 衛福部加據點增社工 120萬身障者受益
隨人口高齡化,社區身心障礙人口增加,身障者照顧及支持服務卻不足,導致社安網漏洞百出。為補破網,衛福部社家署12日表示,已規劃「身心障礙照顧服務資源布建」5年計畫,並在12日於行政院會向院長陳建仁報告。計畫內容將增加身障者社區支持服務據點,提升教保員、生活服務員待遇,並新增逾千名社工投入服務。衛福部指出,計畫分4大策略「減輕家庭照顧者負擔」、「擴增社區式服務」、「擴增及多元化身心障礙福利機構服務」及「改善服務人力之勞動條件以留才久任」,預計5年投入逾480億餘元預算,增加1355名社工、社區居住及日間照顧據點增加服務1萬4572人,逾120萬名身心障礙者受益。社家署副署長張美美表示,針對高照護負荷的身心障礙者家庭,目前照護據點數量不足,未來除將與長照據點結合,讓社區中長者、身障者共榮、共照,也將拓展家庭照顧者服務據點,從現行35處,增加至200處。身障者拿到身障證明後,會由社工員入家評估,篩出高照護負荷或有嚴重情緒行為者,開始提供服務。為提升篩選量能,社家署計畫增加身障服務中心的社工人力。目前各縣市共670人,至117年聚劑增加至2207人,以符合高齡化社會相應增加的照護需求。目前身心障礙者教保員、生活服務員薪資較低,導致願意投入者少、媒合困難。張美美指出,生活服務員原先薪資為2萬6千元,將由計畫的「久任機制」提升至3萬3700元,教保員薪資則從3萬4千元提升至3萬7700元。此外,亦補助社福機構營運服務費、管理費,以期增加人力,減少身障者照護家庭負擔。社區身障者支持服務也計畫增加。張美美指出,身障者自立生活中心目前全台22縣市僅有台北、屏東、彰化3處,預計新增至25處,讓每縣市至少有一處。此外,社家署將與國家住都中心合作,利用社會住宅空間拓展社區居住、小作所、日間照顧據點,預計布建在19縣市,共增加57處據點,服務人數增加1萬4572人。精障者社區支持服務則由社家署與衛福部心健司合作,社家署之協作模式方案至114年共計將布建49處精障者會所;心健司則將設置精神病人家庭支持方案及自立生活方案,至117年由目前的10項方案,增加至71案,並在全國增設71處心理衛生中心。
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2023-10-20 醫療.呼吸胸腔
肺炎是如何造成的?高危險群是哪2種人?肺炎照護居家保健4原則
我們常聽到身邊某人因肺炎感染產生各種嚴重併發症狀。肺炎到底是什麼造成的,誰容易感染?又該怎麼照護及防範?元氣網整理關於肺炎的種種問題。肺炎是什麼造成的?新竹馬偕醫院胸腔外科醫師曾受訪指出,肺炎由多種感染因素造成,依照病原可分為細菌性肺炎、病毒性肺炎及吸入性肺炎三類。根據感染源的不同則分為院內感染型及社區感染型。在診斷上與其他呼吸道感染疾病最重要的判斷在於,肺炎會出現肺部浸潤現象。【延伸閱讀】疾病百科/肺炎1.細菌性肺炎「細菌性肺炎」指的是肺臟受細菌感染所引起的肺炎。臨床上根據病患染病的地點,可分為「社區型肺炎」及「醫院型肺炎」。社區型肺炎常見的感染菌種有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、黴漿菌等,其中以肺炎鏈球菌最常見,且最易感染65歲以上的民眾,年輕的病患較常見黴漿菌感染。醫院型肺炎指的是在住院48小時後所引發的肺炎。常見的感染菌種有金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌,甚至醫院內特有「抗藥性細菌」引起感染。常有抗藥性,嚴重度較高,致死率也較高。2.病毒性肺炎由病毒所引起的肺炎稱為「病毒性肺炎」,主要由A型流感與B型流感病毒、呼吸道融合病毒、腺病毒等引起。多年前爆發的SARS及現在的COVID-19新冠病毒,都會引起病毒性的肺炎。一般成人若發生病毒性肺炎,通常可自行痊癒,老人及慢性病患者不只容易感染,且容易引發重症甚至死亡,每年造成全球高達50萬以上的患者死亡,需要透過注射疫苗來預防。3.吸入性肺炎指的是因食物嗆到、吸入胃部逆流的食物或分泌物及嘔吐物,所造成的肺部感染。臨床上常見年長者因吞嚥功能退化,或是曾經中風過,導致意識狀態不佳以及吞嚥功能不良,因此成為吸入性肺炎的高危險族群。酒醉者也常因酒醉後嘔吐且意識不清,而導致吸入性肺炎。吸入性肺炎會導致很嚴重的肺炎問題,感染的菌種常常不只一種,治療上相對困難。哪些人容易感染肺炎?1.有三高、肥胖、缺少運動、肌肉無力等問題的年長者。2.幼童。3.常期吸菸者。4.酒精中毒者。5.吞嚥有問題或使用藥物致咳嗽反射受抑制。6.長期臥床者。7.有肺部疾病如慢性阻塞性肺病等。以下就感染肺炎最多的前2名族群說明。老人肺炎肺炎有「老人隱形殺手」之稱,因老人家免疫力較年輕人差,秋冬容易因為上呼吸道感染引起咳嗽、打噴嚏、發燒,嚴重時甚至引發肺炎。不過也並非年長者都容易得肺炎,若有三高、肥胖、缺少運動、肌肉無力、或抵抗力較差的長者,一旦遭病毒感染,才比較容易發病導致肺炎。長者罹肺炎就算痊癒,仍可能留下後遺症,造成不可逆傷害。包括臥床、插管限制病人活動,會造成重症後肌無力、肺部功能受損,體力大不如從前,除需他人照顧,還要長期心肺功能復健。若未妥善治療,會導致活動力變差,若需長期臥床嚴重併發症可能導致死亡。而為預防肺炎感染,原本71歲以上民眾才可公費接種1劑23價肺炎鏈球菌多醣體疫苗(PPV23),疾管署宣布今年10月2日起分3階段擴大至65歲以上民眾,除了原先PPV23疫苗外,更新增施打1劑13價結合型肺炎鏈球菌疫苗(PCV13),以提供更完整的預防效果及保護力。【延伸閱讀】2023肺炎鏈球菌疫苗懶人包/65歲以上都可打,PCV13與PPV23怎麼選?需跟流感疫苗錯開打嗎?兒童肺炎除了年長者炎,幼童也是容易感染肺的另一高風險族群,依不同年齡好發的細菌也不相同,尤其5歲以前的幼兒有多種病原威脅。接種疫苗可減少感染機率。兒童肺炎常見病原.新生兒時期:肺炎鏈球菌、B型鏈球菌、大腸桿菌等.兒童時期:肺炎鏈球菌、流行性感冒病毒、副流行性感冒病毒、腺病毒、金黃色葡萄球菌等.五歲以上孩童:肺炎黴漿菌值得注意的是,幼童感染肺炎,一開始症狀可能與一般感冒、流感一樣,咳嗽、發燒等,但如病況持續進展症狀加劇,又因幼童表達力可能還不好,照顧者需多加留意。根據三軍總醫院衛教資料指出,如病況進展至呼吸困難、需要氧氣、脫水或吐到不能進食或吃藥、精神食慾大幅下降時,就應盡快送急診。肺炎有什麼症狀?根據衛福部臺東醫院衛教資料,小兒科醫師黃詠嵐撰文指出,不論是病毒或細菌性肺炎,發生的好幾天前,會先有感冒的症狀,像是打噴嚏、咳嗽和流鼻水。由感冒再進展到肺炎,通常會表現出發燒、呼吸喘及呼吸費力(呼吸肌凹陷及鼻翼扇動)。嚴重感染時,甚至可能嘴唇發紫或呼吸衰竭,尤其可能發生在小嬰兒身上。細菌性肺炎在大孩子身上,會以突然的寒顫開始表現,之後伴隨著高燒、咳嗽和胸痛。肺炎醫院及居家照護如由細菌引起的肺炎,可用抗生素治療。其他則依病況不同以祛痰劑、支氣管擴張劑、止痛劑、解熱劑等治療或緩解症狀。肺炎是可以預防及治癒,但如果沒有處理好,嚴重者可能導致敗血症和急性呼吸衰竭症候群。另由於肺炎患者許多有痰液排出的問題,這也是治療期間重點排除的部份,若病況轉好返家後,也要遵循護理人員指示進行,並多休息及補充營養。居家自我保健4原則1.臥床休息,依照狀況大量飲水,注意水份補充。2.藥物方面請勿自行調整藥物劑量,按時服藥以完成抗生素療程,並注意觀察有無出現以下藥物副作用,一經發現請立即告知醫師:嘔吐、腹部不適、過速、顫抖、失眠、抽搐、休克、皮膚發疹、胃腸不適等症狀。3.要有良好的營養狀況、充足的睡眠及適度的運動,以增加抵抗力。4.痰液排出:可應用咳嗽、深呼吸、背部拍痰、姿勢引流、抽吸痰液等,以利痰液排出 維持呼吸道通暢、促進有效換氣。(資料來源/衛福部南投醫院)【資料來源】.衛福部南投醫院.衛福部臺東醫院.三軍總醫院.臺北榮總護理部健康e點通.聯合報系新聞資料庫
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2023-10-20 焦點.杏林.診間
第33屆醫奉獎/風雨無阻照顧山友20年!竹山秀傳玉山醫療隊員 每周攀玉山提供救援
如果在周末那幾天攀登玉山,很有可能在過了「玉山登山口」之後,遇見背著醒目大紅色背包的幾位男女,一步一步踏實地踩在山路上前進。雖也是登山裝束,拄著登山杖,但他們不是一般登山客,他們是「玉山醫療隊」的成員,背包的大紅底色上有一個很大的白色醫療十字,說明他們醫護人員的身分。那背包有半個人高、塞得鼓鼓的,輕則8公斤,重的話有13公斤,大半是醫療器材、藥品之類。沉重的裝備背上山之後,他們在「排雲山莊」開門診義診。由於驚訝甚至認為不可思議,常有山友在門診半信半疑問道:「你們是搭直升機上來的吧?」「當然不是,我們也是走上來的,」醫療隊難掩幾分驕傲地這麼說:「我們的願景,就是希望大家能夠安全的登山。」玉山醫療隊以這樣的方式照顧山友已經20年。除非封山等例外狀況,20年來醫療隊每周上山,春夏秋冬、風雨無阻。累計接受醫療的山友已將近5000人次,大約占全部登玉山者的15%。台灣最高海拔的醫療站,隊員須有醫護背景、百岳經驗。玉山國家公園每年至少有來自海內外百萬人次造訪,攀登玉山的山友中時不時出現高山症的、嘔吐、頭暈的山友,玉山國家公園管理處於是和山腳下的南投縣竹山秀傳醫院合作,由竹秀的醫護人員為主力,組成玉山醫療隊。做為台灣的最高山,玉山海拔3952公尺,玉山醫療隊的駐診基地「排雲醫療站」,設在玉山的住宿山屋「排雲山莊」旁邊,海拔3402公尺,順理成章成為台灣最高海拔的醫療站。早期,玉山醫療隊兩周出隊一次。隨著需求增加,已演變為每周出隊一梯次,每梯次五人,包含一位醫師、兩位護理人員、兩位志工。經過多年調整,醫療隊目前的運作模式是:周五在竹秀醫院集合,晚間抵達塔塔加遊客中心,睡通舖過夜,適應高度。周六早上七、八點,人人背上大背包,從玉山登山口出發,不靠背伕(高山協作員),只靠自己一雙腳,步行8.5公里,六、七個小時後約下午兩點,到達排雲醫療站,開始啟動救護作業。晚上六點到八點移至排雲山莊開放門診。常於周日凌晨兩、三點起床陪伴山友登山,隨行照護,直至四個小時後完成攻頂。這樣的「行程」顯然很難輕鬆。竹山秀傳院長莊碧焜也是玉山醫療隊的創隊隊長,曾登上玉山主峰達30次。他說,醫療隊現在開放全國醫護人員報名,但不是有醫護背景自願報名就可以參加,還需篩選:要能通過對高山症等高山緊急醫療的線上測驗,尤其要有攀登百岳的經驗或相當的體能證明,以及理解其間的風險,「醫療隊不是去玩的」。如此組成的高山醫護團隊才是一支兼具體能及高山適應的專業隊伍。高海拔空氣稀薄狀況多,山友經治療後多數大幅改善。莊碧焜強調高山醫療的必要性。他說,高海拔區空氣稀薄,攀登玉山是體力和適應力很大的挑戰,有專業醫師駐診,一旦有症狀,在治療後幾乎都大幅改善;醫護的細心說明也有定心丸的效果。他舉例,今年初一位山友發生較嚴重的高山症,醫療隊出動攜帶型加壓艙(PAC),成功救治。山友的感謝,鼓舞醫療隊將每周服務三天再次延長為四天。依玉山國家公園管理處資料,民國106年到111年玉山山域意外事故統計中,創傷(24.7%)、墜谷(17.4%)、高山症(16.7%)、疾病(11.9%)、迷路(11.1%);初步分析發生原因,大多是初入山林者準備不足,以及缺乏處理緊急狀況經驗。就診紀錄統計則顯示,登山客急性高山症(AMS)發生相關因子,包括近3個月內缺乏海拔3000公尺高山登山經驗、海拔3000公尺以上高山的初次登山者、未使用高山症預防藥物、低血氧飽和濃度及較高的路易斯湖高山症評估分數。登山前務必做足準備,血氧低於80不建議再登頂。玉山醫療隊的統計顯示:大部分病患以急性高山症為主,也曾有被落石擊中頭部、胸部的案例,幸好沒有太大的問題,都能及時送下山急救。較嚴重的案例,則是一位外籍登山客因高山症昏迷而過世。玉山醫療隊護理師黃祉語呼籲,覺得身體不舒服或是血氧已低於80,建議不要再上山。玉山醫療隊建議遊客,來到高海拔的山區時,一定要注意自己的身體,因為水平面每上升百公尺、溫度下降攝氏0.6度,因此來到海拔2500公尺的塔塔加步道時,氣溫起碼比平地下降15度,更何況是3402公尺的排雲山莊,甚至攀登3952公尺的玉山主峰。登山前務必做足體能準備及高山適應的準備,否則很容易發生急性高山症、高山肺水腫、腦水腫和上呼吸道感染,以及頭痛、咳嗽、腹脹、虛弱無力等各種突發病症。除颱風天,出隊率近100%,102年起更提供遠距醫療服務。竹山秀傳醫院統計民國93年到111年的19年期間,到排雲服務站執勤的醫護人員共計1890人次。雖醫療隊成立初期出隊狀況不穩定,但除了民國98年八八風災、99年莫拉克風災及100年至102年排雲山莊整建而中斷服務外,醫療隊從102年排雲山莊整修完畢至111年,除遇颱風或封山特殊狀況無法出隊,出隊率幾乎為100%。此外,96至111年之間,參與玉山醫療的醫護人員支援人數,來自全國的醫師就有306人次、護理人員328人次、其他助理人員435人次,共計1069人次,其中由竹山秀傳醫院的醫護參與超過3成、秀傳醫療體系4個院區支援人力約4成、其他醫療參與人力也近3成。竹山秀傳醫院除玉山醫療隊外,102年起並在排雲山莊安裝定點生理量測機器,量測血壓、 血糖、心跳、血氧、心電圖等,當旅客量測時,透過網路傳輸至竹山秀傳醫院的急診部門,由急診醫師判斷數值並提出醫療照護的建議。這樣的「遠距醫療」在山友或醫療隊有需求時,可以即時獲得對外溝通平台及支援。有意加入玉山醫療隊嗎?請洽 竹山秀傳醫院,或搜尋玉山醫療隊官網:http://www.csshow.org.tw/ysnp。團體獎:竹山秀傳醫院玉山醫療隊成 立:竹山秀傳醫院因坐落在玉山山腳下,肩負第一線守護玉山的醫療使命。有感於在高山的醫療有限,民眾常忽略在高山上的危機、也缺乏正確的登高知識,於民國93年認養玉山排雲山莊假日醫療救護站,並在高山醫療領域,面對環境、人員、設備的種種考驗,為能提供高山即時性的診治,促使「玉山醫療隊」成立。服務事項:● 88年起每年支援玉山高山路跑的醫療救護工作,參與玉管處開山封山(淨山、靜山、近山)等活動,其中89年、101年玉山國際奧林匹克高地路跑活動,活動範圍是新中橫公路塔塔加路段,執行預防選手發生高山症或是身體不適任務。● 93年3月獲秀傳醫療體系總裁黃明和的肯定與贊助經費,促成玉山醫療隊成立,支援玉山排雲山莊之醫療救護業務,11月玉山排雲醫療站正式成立,成為全國最高的醫療站。出隊時程演進:●93年至94年每2周出隊一梯(周五、周六、周日)●95年起開始每周出隊一梯(周五、周六、周日)● 112年梯隊天數三天增加為四天(周五、周六、周日、周一)● 102年在玉山實施遠距醫療,除由玉山醫療隊提供支援外,另在排雲山莊安裝定點生理量測機器,使高山上的民眾或醫療隊有需求時,可以即時獲得對外溝通平台及支援。主要事蹟:● 駐診醫療及緊急救護:對山友給予高山醫療諮詢、病症診斷、量測血壓、血氧、給藥、給氧、緩解症狀、與加壓袋等醫療服務。● 服務延伸:至玉山國家公園管理處轄內唯一原住民部落東埔一鄰(東光部落)進行義診。【看更多得獎者故事】.第33屆醫奉獎系列專題報導(責任編輯葉姿岑)
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2023-10-19 退休力.理財準備
有實支實付險就安心?專家教如何檢視目前保單,4招補強退休後的保險
在少子化與高齡化下,我國平均退休年齡較鄰近日本、韓國都早,平均壽命及不健康餘命也創下歷年新高,我們正面臨壽命延長風險、扶養比率上升、團體保險及年金結構變動、個人醫療費用增加、及長期看護需求迫切等問題。儘管政府也越來越關注高齡照顧與安養的相關議題,而國人也多透過商業保險為自我老年經濟安全與醫療照護預作準備,但面對長壽的未來,我們如果想要過著更有自主性與有品質的退休生活,勢必需要先瞭解自我狀況並做好資金的安排。 台灣的健保制度常讓國際稱羨,也讓台灣民眾引以為豪。健保自1995年開始實施後,已近28年,但由於醫療技術日新月異,而社會人口老化與青年低薪所造成之結構問題,健保的財務赤字漸漸浮現。因長期健保總額入不敷出,目前政府經加收二代健保補充保費才稍微支撐,未來勢必需緩步提高健保費率或增加部分負擔等措施,才有機會解決根本性的問題。雖然今年度的健保費暫時不調漲,但是延宕已久的「健保部分負擔新制」已實施,這次新制最大的調整是在門診藥品與急診部分負擔費用的調高,民眾可以多加留意這些變動,但同時也提醒我們,除了健保的保障之外,面對高齡與長壽化的到來,我們需要在財務和保險上預做規劃,才能因應未來之需。如何補強退休後的保險面對健保財務惡化以及長壽下的新增需求,民眾仍可以透過投保若干商業保險,以有效分攤個人的醫療風險,茲提供相關商品與參考資訊如下。1、留意實支實付型醫療險(1)可以涵蓋住院或是手術時,使用到的自費醫材及藥物或是治療等等。(2)過去由於民眾平均壽命未如現今長壽,且就醫之自費用藥、醫療材料、手術費等也沒有如此多之選擇,早期投保之舊型實支實付醫療險大多為「定期非終身」,保障年限至60歲、65歲不等,或是額度相對比較低,不足以概括較高額的自費項目。實務上常見到:投保幾十年卻在真正需要保險照顧的時候,保單卻已到期,另也因為身體狀況,無法再增加投保,只好犧牲部分退休金,自掏腰包。(3)因應目前的市場需求,近年來陸續有保險公司朝向終身的實支實付醫療險來設計方案,畢竟年齡越高,體況愈多,若遇需要治療的時候,如有資源能以新式療法、好一些的醫材,也給未來的自己多些保障和更多的選擇。2、可加強補充癌症健康險 初次罹患癌症的一次金給付,可以彈性應用於醫療費用和無需住院的用藥,特別是健保尚未給付的標靶藥物、自體免疫細胞治療或是基因檢測等。3、注意保單條款手術定義—「概括式醫療險」 有些保單對於雜費定義是將特定的項目列舉出來,如此被保險人需要舉證保險事故發生的原因是否在保單承保範圍內,有些則是概括式條款,涵蓋住院期間所發生的必要的醫療行為,因此要避免發生自費項目不符給付的情形。4、應定期檢視保單 由於保險市場就如同我們的人生,每過幾年就會有些許的更動,醫療科技更是日新月異,相對的保單就不能以不變來應萬變了!如同我們的身體需要定期做健康檢查才能了解現況,定期檢視保單,也是為了確認目前保障是否還適合眼前的風險?這樣才能在事故發生時,得到最完善的補償。如何檢視目前的保單1.可能的問題狀況是:家人幫忙投保、早期的人情保、或是因為生活忙碌久久才有時間整理一次自己的保單,導致常常東一本西一本,有時還會因為搬家而遺失了。2.如果不清楚自己有什麼樣的保單,假若能很確定自己是向哪幾家保險公司投保,可直接致電該保險公司的客服中心,或是登入保險公司的網路會員專區,都可以查詢到過去在該家保險公司的保單。最不會遺漏的方式,就是向壽險公會提出查詢申請(可以透過紙本申請,也可以申辦最新版的保險存摺app,資訊較為全面)。3.可查看的保單資料包含:保險公司名稱、險種分類、保單險種、商品名稱、保單號碼、契約生效日期、保額以及保單是否有效、要 / 被保險人資料、下載保單資料 PDF 檔等。4.建議以現有的保單,委請專業的保險經紀人協助檢視,以了解是否符合個人目前階段的需求。保單整理後,如有與自己認知的保障不同,或有損及權益之情形,便可立即做適當之調整。如何做好退休理財依據勞動部的調查,勞工規退休後的生活費用來源,以「自己儲蓄」占最多,其次為「新制勞工退休金」,「勞保老年給付」居第三(全台過半數者領不到2萬元)。顯示多數勞工在退休金準備的觀念上,並非只單靠政府規劃的年金制度,倚賴自己儲蓄更為重要,且將會一代比一代重要。正處熟齡準備樂退的世代,是否也了解可以運用什麼樣的工具,什麼樣的分配,來達到最大化的效益呢?以下幾點建議提供參考。1.資產配置的重新調整除專業經驗豐富的投資人外,一般而言,在屆齡退休時或退休後,理財方式通常會較壯年期相對保守,以維護財務上的安全和穩定收益。此時我們需要增加固定收益投資的比例,留意適當的資產種類和屬性的配置,才能夠降低投資組合的波動性和風險。2.保障齊全和緊急備用金首先應確保我們有足夠的保險外(包括健康保險、人壽保險和意外險),同時建立一個充足的緊急預備基金,用於應對突發的支出或緊急情況。退休金及備用金需是分別開來的專款專戶,以確保勿因意外開支而動用了退休基金。3.定期提取並持續關注財務狀況如果我們有累積的退休金或退休帳戶,應謹慎管理提取方式,同時避免一次性提取可能帶來的財務壓力。雖然採取保守投資可以降低風險,但仍然需要持續關注和審視我們的投資狀況,及定期檢查和重新評估投資組合。4.考慮債券投資盡量避免如高收益之債券、股票期權等,這些產品可能帶來高收益,但同時也伴隨著更大的潛在損失,建議選擇穩健的政府或企業債券,以獲得固定的利息收益。5.善用利變型壽險利變型壽險與傳統壽險最大的不同之處,在於利變型壽險商品提供「宣告利率機制」,若投資景氣佳、市場利率走升,宣告利率將有機會調升,保戶就能獲得增值回饋分享金。「保證利率」機制能在低利率環境的趨勢下,在投保當下就鎖定了最低的利率,終身保證。「轉年金」機制可讓我們在給付期年年領取,不擔心中斷,鼓勵長壽多活一年多領一年 !「雙豁免」機制可保障我們若在規劃期間發生失能風險,除保險公司幫我們繼續繳保費且保單終身權益不變外,另外有一筆安養金。6.留意資產保全及傳承人生退場後,是不是能用想要的方式,把資源留給我們的最愛?根據統計,財富管理的目標中的前三名為 : 1.增值2.保值3.傳承。最佳狀況是能在靈活支配的同時,資產增長(限額內免稅),因為確定性高、變現性佳,也能達到握有自主權,又能為子女預留稅源的功能(須留意受益分配,目前多以保險金指定、信託及遺囑設定之,甚至可能資金不落地,直接匯入海外指定受益人帳戶等)。備好足夠退休金與保險規劃 退休才有保障就東方人的觀點來看,長壽代表著「好命」,但也有人說,「活的健康又長壽」才是真好命。不可否認的是準備好足夠的退休金與保險規劃,才能過著有保障、健康又樂齡的退休生活。個人的理財需求因人、因階段而異,而退休後的理財與保險尤其重要,建議您根據個人的具體情況,隨時檢視並制定合適的全面性策略,必要時也可徵詢專業的理財顧問、財務規劃師,或是保險經紀人等,讓自己能更有準備的因應退休後的保障。(本文轉載自國立臺北大學高齡與社區研究中心發行之《學老誌》創刊號)責任編輯:葉姿岑
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2023-10-19 焦點.杏林.診間
第33屆醫奉獎/南投唯一整形外科醫師陳恒常 走在重建整形的路上 復原外貌更撫平受傷的心
曾任台北馬偕醫院總院主治醫師兼兩個醫療中心主任的陳恒常,風光行走台灣醫界和國際,卻在57歲那年轉身,放下馬偕長達29年的閃亮資歷,從大都會的醫學中心去了南投山城裡的埔里基督教醫院,成為南投地區僅有的專任重建整形外科醫師。埔基的這11年,陳恒常無數次在整形外科醫師聚集的場合被同行關切詢問:南投人口相對稀少,單一位整形外科醫師究竟能做什麼?怎麼活得下去?陳恒常心底有篤定的答案。傳承醫者仁心,外科父子同獲醫療奉獻獎。陳恒常出身嘉義朴子的醫師世家,父親陳天惠受其義父、當地第一代醫師陳天惠影響從醫,曾獲選第八屆醫療奉獻獎,所主持的外科診所,是朴子、布袋、東石、北港一帶醫術最好的。陳恒常在診所長大,「從小就站在椅子上看父親執刀。」四兄妹出入診間像走廚房,父親常開玩笑說要指定他們以後一人一科。耳濡目染下,四兄妹全踏上從醫之路。陳恒常身為長子,原本想要承繼父親衣缽選擇一般外科,但考慮當時大規模醫療院所逐漸普及,地區性外科恐將式微,而且他愛創意思考,想更深入鑽研專門領域,最終選擇了整形外科。專注於燒燙傷、顱顏畸形治療,創立兒童燙傷基金會。高雄醫學大學時期,陳恒常專注於燒燙傷、顱顏畸形╱骨折、慢性傷口及褥瘡等以重建整形為主的治療,也因宗教信仰,立志照顧弱勢族群,時常利用寒暑假參加山地或外島的醫療隊,到各偏鄉地區義診。1981年醫學系畢業後,陳恒常進入台北馬偕醫院,完成整形外科訓練,成為獨當一面的主治醫師,並赴美在紐約大學醫院顱顏中心進修,又出任馬偕燒傷中心主任、 國際醫療中心主任。他對外也很活躍,參與推動創立我國兒童燙傷基金會;拍攝「沖脫泡蓋送」宣導影片;甚至自費自假至海外義診,泰北部落、西非、中國雲南、四川,都去過。醫學美容颳起風潮,成了賺錢的金雞母。台北馬偕也在2000年由整形外科成立醫學美容中心,陳恒常卻沒感到雀躍,反而想起「到有需要的地方去」的習醫初心,2012這年,他投身南投山城。捨醫學中心到南投山城,讓高齡者活得舒適有尊嚴。「到埔里行醫是緣分,更是神的指引與呼召。」陳恒常回憶當時埔基院長趙文崇將卸任,陳恒常在朴子長老教會的師母是埔里人,告知他埔基在徵院長,建議他嘗試,而他曾受埔基創院院長謝緯感召,謝緯胞兄的兒子又是他同學,重重關係下,陳恒常決定投出履歷,從5名應徵者中脫穎而出。在埔基,除了門診、開刀等工作,陳恒常也指導醫學生在院內短期見習,前往當地社區醫療實習,或去山地部落宣導衛生教育、基本健康檢查及諮詢。南投因人口結構高齡化,整形外科常見的手術是皮瓣手術,多是為了治療臥床出現的褥瘡。對同行而言,健保給付不多,又缺挑戰性,做的意願不高,陳恒常卻樂此不疲,因為他只單純的「想幫忙」,希望能讓高齡病人活得更舒適且有尊嚴。專程至台北商借器械,幫顎裂小兄弟動手術。深耕偏鄉越久就越清楚城鄉差距、就醫不便等醫療困境。陳恒常記得有一對山地部落小兄弟先天顎裂,導致語言障礙,影響人際溝通,但南投沒有相關醫療設備,到外地就醫少說要4小時車程,家長因而放棄,沒讓孩子治療。陳恒常為了這對小兄弟,竟專程去台北商借必要器械回埔里幫他們開刀,成功在偏鄉完成醫學中心也難得一見的顎裂及帆咽閉鎖不全手術,並在當地接受語言治療。還有一對年僅7歲、6歲的馬家小姊弟,2014年全身面積50%深度灼傷,但中部醫療資源不足,只能往南、北部大型醫院送,與死神搏鬥3個月才脫險。隔年又因新北發生「八仙塵爆」,大量燒燙傷病患帶來嚴重的排擠效應,小姊弟安排不到機會可持續復健治療。陳恒常親自前往小姊弟家中,評估兩個孩子的狀況後,決定應用過去在馬偕醫院燙傷團隊的照護經驗,讓他們在地接受疤痕重建治療,不必再舟車勞頓,孩子也得以在熟悉的環境中穩定成長與復原。挺進烏克蘭戰地,伸援手也讓醫療扎根。陳恒常也沒忘了國際醫療,除協助外國人在台就醫,更曾赴布吉納法索、泰國曼谷等地醫院建置醫療系統,今年甚至冒險遠赴烏克蘭,醫治在戰火中爆炸受傷的患者。陳恒常在國外面對重建整形需求時有一特色:更傾向不要全由他動手做,而是盡可能從教育著手,直接在當地教學,甚至協助當地醫師到台灣、美國等地受訓,讓醫療技術在當地扎根。陳恒常對於整形手術有他獨特的哲學。譬如整形外科過去的觀念,是補皮、縫合、皮瓣、顯微手術等由簡而繁的進行重建,但陳恒常認為,基本動作學精準後,在執刀上應該要有邏輯,不必複雜化,而是更要「以病人的利益為最大考量」。他同意「同一個問題,不同人可能有不同方法」,但不該是為了賺錢去開複雜的刀,應該以病人的需求及角度思考:做什麼對病人最好,有沒有能讓病人不用花大錢,又縮短不能工作、上學的時間,或縮短住院的時間,以及有利於往後治療或預後的作法。不只處理患者外觀問題,更要治療受傷的心。有越來越多整形外科醫師朝醫美發展,陳恒常說,有人說整形外科是「拿刀的精神科」醫師。以前的整形外科沒有醫學美容這塊,現在「有市場也需要人才」,但不差他一個。對於各項新穎的醫美技術,陳恒常倒是仍樂於了解新知。有些人為追求個人對美的極致追求,願意花錢受罪開刀,陳恒常說這沒有不對,只不過不是他想做的。他只想秉持初衷,專注在以重建整形為主的治療上,他想解決的不僅是患者外觀上的問題,更要治療患者受傷的心。陳恒常已卸下院長職務,專任臨床。既然家人支持,他就盡力發揮所長,繼續做讓自己感到快樂的事。好奇南投唯一整形外科醫師能做什麼嗎?「當你全心全意想做好一件事的時候,全世界都會來幫你,」這是陳恒常的答案。個人獎:陳恒常年 齡:68歲出生地:台北市學 歷 :高雄醫藥大學醫學系、美國紐約大學NYU醫院顱顏中心擔任clinical observer進修現 職:埔里基督教醫院整形外科主任醫師經 歷:台北馬偕醫院總院整形外科主治醫師╱燒傷中心主任╱國際醫療中心主任、中華民國兒童燙傷基金會(CBF)董事、國際燒傷醫學會(ISBI)西太平洋區域代表、台灣世界展望會董事、埔里基督教醫院院長主要事蹟:●推動全國兒童燒燙傷防治,拍攝「沖脫泡蓋送」宣導影片。●投入偏鄉醫療,深耕南投山城,是唯一專任的重建整形外科醫師。●參與海外醫療,曾至泰國、中國、西非,今年遠赴烏克蘭義診。【看更多得獎者故事】.第33屆醫奉獎系列專題報導(責任編輯葉姿岑)
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2023-10-19 養生.家庭婚姻
家裡窮從小吃不飽,長大被討孝親費!兒子:又沒拜託你們生我 養兒防老已過時,提早為老後做6點規劃
養育下一代實屬不易,許多老一輩心中「養兒防老」的觀念根深蒂固,會生很多小孩把他們拉拔長大,等自己老了後再要求孩子替自己養老。這乍看之下沒什麼問題,但一名網友表示,自己出生在條件比較差的家庭,自幼常常三餐無法溫飽、也沒錢讀書,小小年紀就去打工賺生活費,長大後卻被父母以「辛苦養大你要回報」為由,要求上繳一半薪水當作孝親費,讓他無奈表示「又沒拜託你們生我!」。而現代許多年輕人也不認同養兒防老觀念,認為沒錢就不該生小孩,不要用舊時代觀念道德綁架下一代。你認同養兒防老嗎?元氣網在臉書粉絲專頁詢問大家意見,引起大批網友回覆看法。你認同養兒防老嗎?老一輩心中「養兒防老」的觀念根深蒂固,有些長輩生小孩後雖然有辛苦扶養小孩長大,卻沒有替自己的老後做打算,把自己老後寄託全押在小孩身上,但若不幸遇到不孝子,可能養兒防老不成反被「養兒啃老」。對此許多網友表示沒錢就不該生小孩,除了養兒防老外,長輩也要多對自己的老後做打算。部分網友反對養兒防老。「台灣薪水那麼低,若是結婚再生個小孩,負擔很重怎麼給孝親費!」、「老一輩生孩子只是為了防老」、「優生學,自己苦就算了,不要製造麻煩,也苦了下一代」、「現在社會低薪自己都快死了,無奈」、「實話不好聽,但是卻是大實話,現在選擇不生的人為什麼多了,因為懂的選擇生子是父母自己的責任和義務,不是拿孝來壓榨下一代的人也多了,父母可以選擇要不要生,但小孩沒辦法選擇父母」。也有部分網友支持養兒防老。「人要感恩才有福報」、「有沒有錢是一回事,既然來到這個家庭,父母含辛茹苦,把我們養大,長大後要學會感恩!並回報父母恩」、「以前父母再苦再累,都是想著兒女,反觀現在年輕人,自己吃大餐,和朋友聚餐,看電影,手機一支比一支好,吃喝玩樂,這都不是錢嗎?一說要奉養父母,就處處沒錢,斤斤計較,想想父母的不易吧」、「父母沒什麼功勞也有苦勞,自己心存感恩,就不會埋怨能力多少就給他們多少支費,那才是為人子女的榜樣!」、「家裡窮不是父母的錯?没有一個家長,願意讓自己小孩吃不飽飯!」、「做人要有感恩的心」、「父母生下你是讓你看見世間的美好」。有網友表示沒錢就生小孩是階級複製。「沒錢真的不要生,養小孩不是那麼簡單的」、「不要讓上一代的貧窮階級複製到下一代」、「窮人真的不應該生!小孩不是你的延續,也不是養老機器,他們應該擁有至少不要拖累自己的起跑線」、「自己已經過的很苦了,不要在生小孩讓小孩一起跟著苦,不然生了叫小孩一起苦,小孩還會埋怨你把他帶來這世上一起吃苦」、「經濟能力弱者避免製造包袱,經濟優渥者不妨增產報國一下」、「家窮還一直生孩子,生了才來出賣。說孩子能帶財,窮的鬼要拖去了。孩子國小畢,苦的是孩子的未來,吃頭路永遠是底層。」、「真的沒錢跟重男輕女的都別生,我就是受害的那類,父母只顧自己的自私要有兒子,女兒只給吃睡長大還要還債,別造孽了」、「雖然不是絕對,但窮人家的小孩用一生治癒童年的比例比有錢小孩高太多了」。提早為自己的老後生活做6點規劃退休規劃是一個重要的生活議題,不論是否認同「養兒防老」觀念,以下是一些建議,可以幫助個人提早對退休老後生活做計劃,減少對子女的負擔:1.個人財務規劃:提早開始儲蓄和投資,以建立退休基金。這可以包括投資個人退休帳戶、股票、債券、不動產等。諮詢專業理財顧問,確保你的財務計劃符合你的人生目標。2.適當的風險管理:購買適當的保險,包括健康保險、人壽保險和醫療保險,以減少醫療費用和長期照護的負擔。3.生活成本控制:維持節儉的生活方式,控制生活開銷,適應自己的財務能力,這有助於積累更多的儲蓄。4.規劃退休生活:想像退休後的生活,包括休閒活動、旅遊、社交生活等。預先列出退休後的費用,並做相應的儲蓄。5.了解社會安全網:研究國家的退休金制度、社會福利和其他可用資源,確保你充分利用這些機會。6.溝通和家庭共識:如果你有子女,及早與他們討論你的退休計劃,以確保家庭成員對彼此的期望達成共識。提醒您退休準備千萬別忘了要納入「醫療費用」,才不會老了不幸生病時,臨時需要大筆醫藥費卻無法支付。無論你是否認同「養兒防老」觀念,都應該明智地規劃自己的退休生活,以減少金融風險,並確保自己的經濟穩定,這也有助於減輕子女的負擔,讓他們更能追求自己的生活目標。延伸閱讀:.年輕人為何不敢生小孩?眾人點破3原因:養兒防老觀念害慘年輕人.李安:「我從不教孩子孝順」,孝順是一種情緒勒索? 面對情勒6方法解套.富養VS窮養,親眼見證階級複製!網友嘆:小孩不是你的養老機器責任編輯:陳學梅
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2023-10-17 醫聲.癌症防治
找癌症治療、飲食、輔具、就業資訊?可以找「這3個」管道!
癌症蟬聯41年國人十大死因之首,但醫療科技進步,癌友存活率延長。國健署癌症防治組組長林莉茹表示,癌友自醫院返回社區,可透過「癌症資源中心」與104家合作醫療院所進行諮詢,也可藉「台灣癌症資源網」查詢相關治療、飲食、輔具及就業資訊,盼在資訊提供、心理支持、資源取得三大面向,讓癌友返家盡速恢復正常生活。2022年衛福部統計指出,因癌症死亡人數約5.2萬人,占總體死亡人數25%,其中87%罹癌死亡者為55歲以上。不過,隨全球藥物及醫療科技的進步,罹癌存活率與生活品質顯著提升,國健署癌症登記資料顯示,全國罹癌者5年存活率從2005至2009年約50%,提高到2016年至2020年約62%。癌症患者存活率延長,也凸顯出如何協助癌友重返回家中及社區的議題。林莉茹表示,癌友及家屬可至台灣癌症資源網,依照個人的需求查找有關治療、副作用、假髮或補助的資訊。國健署也與癌症希望基金會合作,共推癌症資源中心,現有104家醫療院所參與,每年有超過12萬癌友家庭使用服務。國健署長吳昭軍表示,癌友要能順利完成治療並返回社區,重點在於了解疾病、治療時間及副作用及如何照顧的「資訊提供面」、接受罹癌心理衝擊的「心理支持面」,以及適應經濟與生活改變的「資源取得面」。盼提供相關照護資源與服務,讓癌症患者可順利返回社區,提升生活品質。林莉茹也說,癌症患者及家屬可至合作的醫療單位詢問,希望能對癌友在治療或回歸社區上能有所幫助。癌症資源中心名單:https://pse.is/3lqz36 台灣癌症資源網:https://www.crm.org.tw/癌症希望基金會線上諮詢:https://pse.is/3lvaue
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2023-10-16 焦點.杏林.診間
醫病平台/暖陽在心間
【編者按】:本週的主題是「醫學生對病人與家屬的感激」。他們真誠地道出開始踏入病房實習,與病人與家屬的互動,學到課堂或教科書所學不到的、成為良醫不可或缺的經驗。我忍不住抄錄幾段醫學生真誠的道白:「未來路上我也會持續精進自己,有一天我也終將獨當一面,不被忘記的將會是在我臨床學習生涯的起步時,一位病人為我上了一堂珍貴的、有關生命韌性、有關醫病互動、有關信賴與無私提攜的人生課。」 「我始終相信一個病人能帶給醫學生的學習不僅限於疾病的知識,病人對於生命的態度、發病過程的情緒、認知變化,就我們旁觀者而言,都將帶來不同的衝擊。」 「身為醫學生的我,從病人身上學習到的永遠不只疾病本身,而是病人因信任願意敞開、分享這段辛苦難受的回憶,使我可以藉著陪伴,學習同理病人的情緒及所經歷的生命試煉,而踏上成長為一位全人關懷醫生的道路。」「聽其輾轉就醫的故事,我設想他過去數年間歷經複雜的情緒轉折,可能從驚訝、否定或憤怒,到如今能平靜微笑著向我展示消瘦冰冷的雙腿,樂觀釋懷和無奈接受或許只是一體兩面。病因不明對醫生和病人來說都是不樂見、折磨人的事,這次照顧陳伯伯的過程我並未學到哪個病的典型特徵,但留下的印象卻比其他診斷明確的案例更深刻。」真誠地盼望社會大眾能因為感動、瞭解醫學生臨床實習的重要而踴躍參與醫學教育。窗外盛夏的驕陽如炙,窗內的神經科病房卻依然在白潔的燈光下,不見四季流轉綠茵蟬鳴的雀躍,反而透露著寧謐、秩序與一絲絲不安的緊繃。多少年的光陰裡人來人去,無數病人家屬的歡欣與悲慟雜揉著一代代醫師與醫學生們身影奮鬥的雪泥鴻爪,在病房靜佇的時空中凝鍊成了無言的肅穆與悄然的見證。時光流轉,又是個新的學年,新的病人、新的醫師與醫學生,也將在同一個場域中,繼續交會互放著對彼此而言獨一無二的光亮。「楊先生,你好!我是這個月的實習醫學生,您今天身體感覺還好嗎?」剛升上大五初入臨床實習的我,持著生澀的語氣便開始了與我主要關照病人楊先生的第一次接觸。每個實習醫學生來到病房,都會分配到一個主要病情追蹤的住院病人,觀察並練習入院病史詢問、身體診察、後續檢查與治療等一系列的臨床醫療照護流程,過程中也會持續地與住院醫師、主治醫師進行多次的病情討論與思維推演,期待能在實務互動中慢慢在專業上與心態上茁壯為一個術德兼備的好醫師。事實上,踏入病房前,住院醫師也早已與我進行了初步的病史討論,楊先生的病史可謂相當罕見:除了這次入院的不明原因脊髓炎致下半身癱瘓外,他也有肺癌併發罕見肌無力症候群及中風、糖尿病、心血管疾病的病史。看到這樣龐雜的資訊心中不禁打一寒顫,倘若是一般人經歷如此多量的不幸與磨難,灰心喪志乃至於棄絕人世者定當大有人在,而身為一個初出茅廬的醫學生,我如何能有足夠成熟的智慧與心態來承接病人可能的大量負面情緒?然而,出乎預想的是,楊先生並沒有因為一連串不幸健康事件而在心態上被擊倒,反而大有千磨萬擊還堅勁、愈挫愈勇之勢,中氣十足地向我娓娓道來其特殊的病史,如何由一個健康的商人一夕間進展到中晚期肺癌併發四肢肌無力,奇蹟似地在醫師積極機警的縝密檢查與治療而完全康復後,又是如何突然再次進展至下半身癱瘓的情況。言談中除了病情之外,楊先生提及最多的便是對主治醫師充分的支持與信任:若過去主治醫師因考量檢查的侵入性與病情的罕見性而並無與之充分討論並安排深入追蹤檢查,便無可能確認定位出肺癌病灶,進而在積極試驗治療中得以痊癒,也便不會再有任何後來人生的點滴故事。另外,在經歷自身的罕見病情後,他也深刻體認實證經驗作為醫學之本的重要意義,尤以罕見病例的治療在經驗上的累積更為緩慢,因此假如他能以一個病人人師的身分,向主治醫師身邊的住院醫師、實習醫學生們分享他的罹病經驗,給予實例表現的身教,則終有一天會有更多成熟的醫師能夠在面對類似罕見的病情時有所經驗上的依循與參考,不啻亦是另一種盡己所能造福社會之舉。與楊先生的對話中便是如此滿溢著對醫師的感謝、對生命再一次機會的豁達開闊,以及對於醫病互動教學相長的深刻體悟,至此我小小的心頭便湧上一股暖流,原先預期陰霾蔽天的沉重情緒悄悄揮散,病房外的豔陽彷彿也在病人的信任與無私分享中照進了心底最幽微的一隅。或許,我與楊先生的兩條生命軌跡,終究只有這近一個月的交錯重疊,但我確信我將永遠銘記著,曾有那麼一個對生命充滿熱情的鬥士,在經歷數次反覆的重大不幸後,依然帶著笑容與自信擁抱每一天的開始,依然在醫病溝通的互動過程中對醫師專業的判斷與治療表現珍貴的信任,依然在床邊教學上願意給予醫學生們細心耐心的病情講述與實例指點。一切一切於我這個年輕的醫學生而言,實是備感感激與幸運,未來路上我也會持續精進自己,有一天我也終將獨當一面,不被忘記的將會是在我臨床學習生涯的起步時,一位病人為我上了一堂珍貴的、有關生命韌性、有關醫病互動、有關信賴與無私提攜的人生課。責任編輯:吳依凡
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2023-10-14 醫聲.高齡社會
3族群申請外籍看護免評 明上路
勞動部昨宣布,已使用長照服務持續六個月以上者、診斷失智症CDR量表一分以上者、呼吸器官重度障礙及吞嚥機能中度障礙等身心障礙者,新增納入免經巴氏量表評估,即可聘雇家庭看護工,明(十五日)起上路。勞動部初估將新增約兩萬名外籍看護。勞動部昨公告修正申請聘僱家庭看護移工及中階人力相關法規。新增列免評的三大族群,第一類為使用長照服務持續六個月以上者;第二類為經一名神經科或精神科專科醫師評估失智症輕度以上者。第三類則擴大特定身心障礙,包括肢障及罕見疾病取消病症限制,並增加呼吸器官失去功能之障礙程度達重度以上、吞嚥機能失去功能之障礙程度達中度以上者。另外,針對曾聘僱家庭看護移工且被看護者為七十五歲以上長者,以及被看護者持有無註記有效期間身心障礙證明者等二類對象,免除反覆再到醫療機構評估失能的困擾。留用中階技術人力部分,這次放寬只要累計受僱於同一雇主六年以上,移工即可轉任中階技術人力,並新納入一般營造工作轉任中階、擴大開放中階技術農業工作類別、調整總人數上限等。另也調整機構看護移工名額計算方式。對此,中華民國家庭照顧者關懷總會秘書長陳景寧表示,開放外籍看護工政策「短多長空」,短期看似讓民眾申請便利,但相關聘雇費用由國人自行承擔,變相將照顧責任推回家庭,間接減輕政府發展本土長照服務的責任與壓力。衛福部長照司副局長吳希文則說,鼓勵使用現有長照服務,聘有外籍看護的家庭,仍可申請專業照護、照顧者喘息等長照服務。
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2023-10-14 焦點.杏林.診間
第33屆醫奉獎/走出校園的部落校護!賴春美守護部落族人健康 照顧中風失智90歲母和癱瘓哥哥獲「孝行獎」
今年51歲的賴春美來自萬榮鄉太魯閣族,小時候體育很好,學業成績普普。因為大姊是護理師,就跟著讀護理,專科畢業後,到門諾醫院任職,擔任臨床、專科護理師。醫院的工作從早忙到晚,可怪的是她越來越喜歡進修,先後就讀慈濟大學的護理系在職專班和公共衛生研究所。接觸公衛領域,啟發了她改變部落族人健康的理想,決定捨棄16年的醫院護理師職位,轉換跑道到明利國小擔任校護。從預防醫學到部落文化 把校護角色最大化賴春美是花蓮縣萬榮鄉明利國小的學校護理師,她不止步於校護,而是一再走出校園,到有頭蝨的學生家裡打掃;到雜貨店裡勸人少抽菸少喝酒;深入部落教導減重、帶領長者做運動;甚至幫忙原住民技藝師開班傳授編織文化,還陪同去市集銷售。有當地人士讚美她改變了部落風氣,賴春美則說,這裡是她的家鄉,她希望「小小校護」也可以成為大家的健康守護天使。視力、口腔、體重列重點項目,讓預防走在疾病的前端原先父親擔心會不會「大材小用」,賴春美也認為在醫院才能救更多人。但是「預防勝於治療」,校護角色正可以做更多「預防」的工作。回顧校護生涯,賴春美舉了幾個認為成果不錯的例子。她發現學生有頭蝨、手上長疥瘡,不是「盡校護本分」的塗抹藥膏就算了,而是帶學生就醫,也幫學生洗頭,再擦藥,還邀請慈濟大學公衛研究所的師生幫學生義剪。她又考慮到學生的家裡如果不做好環境衛生,頭蝨、疥瘡有機會再犯,乾脆邀請老師一起到學生家裡打掃,教導家人要保持清潔。治本的計畫執行1個月後,有頭蝨的學生從占半數減為五分之一,短時間即改善頭蝨問題。賴春美將視力保健、口腔健康、體重管理,列為校護的重點項目。老師們也會主動發掘學生的健康問題,像是視力不好的學生,賴春美會請老師輔導追蹤;體力不佳的學生,體育強項的賴春美在每個上學日利用半小時下課時間,帶他們做運動。學校位於偏鄉,牙科醫療資源明顯不足,有些孩子有齲齒(蛀牙)問題。賴春美請來陽明交通大學口腔衛生服務隊,固定到學校做口腔檢查與教育宣導;也從校外找資源,拿免費的牙刷牙膏給小朋友用。2017年,賴春美針對學童的睡前潔牙、定期檢查,進行口腔保健行動研究;2018年代表花蓮縣的校護,參加亞太地區學校護理與衛生教育專業學術研討會發表研究;2021年再製作學童潔牙微電影,榮獲全國第二名佳績。著眼部落肥胖問題,申請經費推動「長者動動班」計畫賴春美還建立孩子的體重觀念,要求體重過重的學生少吃多動。有個國小三年級學生,從104公斤減到71公斤,孩子變得健康,她也很有成就感。部落族人也有肥胖問題。賴春美自認對部落健康有責任,於是請教慈濟大學教授學著寫計畫書,申請到10萬元經費辦活動。為了節省講師費,她先學會健康操,再邀過胖的族人按時聚集學校操場,由她帶領做運動。加上大家互相認識後會彼此提醒少吃多動,成效很好。10餘名肥胖者共甩肉205公斤。賴春美的觸角伸向社區後,寫了更多計畫書,申請更多經費。因為她注意到部落有許多獨居長者,老人家孤單坐在門口沒有活力。她以經費推動「長者動動班」計畫,在周末邀請45歲以上居民,到社區多功能中心學習健康促進課程,也安排長者與孩子牽手登山健走。有位48歲居民雙腿受傷需用輔助器行走,參與活動後,只需要拐杖即能走到教室上課,賴春美非常感動。部落居民多有高血壓、高血脂、糖尿病、肝硬化與痛風等慢性病,賴春美已經在思考如何寫申請書,推動慢性病防治計畫。擔心傳統技藝失傳,申請文化部落營造計畫在眾多計畫中,最令賴春美印象深刻的反而不與健康相關。她說,部落有傳統技藝師,作品卻沒有人看見也賣不出去,更有隨時失傳的危機。五、六年前,她向花蓮縣文化局申請文化部落營造計畫,拿到10萬元經費,利用寒暑假期間在部落文化健康站開編織班,供有興趣的人來上課。成品在花蓮林田山林業文化園區展售,也與社團法人花蓮縣牛犁社區交流協會合作協助銷售,各方蒙受其益。「讓部落活躍起來」一直是賴春美心中的夢。她想吸引年輕人回部落,進一步培訓年輕人成為部落導覽員,與旅行社合作,將遊客帶進部落,認識原住民太魯閣族文化之美。賴春美銘記父親「有多少能力就要做多少事」的訓示,下班後會跑去圖書館,希望吸收更多知識把事情做好。她得過許多獎項,包括全國視力保健優良獎、菸酒檳防治網紅優良獎、擔任教育部菸害防制編撰委員,還獲得「台灣傑出護理人員服務奉獻獎」。在新冠肺炎疫情嚴峻期間,賴春美運用通訊軟體,讓學童與家長得知要配合的防疫事項,也規畫學校及社區的防疫宣導、消毒、諮詢,製作學童、教職員及訪客體溫記錄表,隨時補充防疫物資,也對未到校學童及老師追蹤原因。座右銘「不要侷限自己」,有餘力就致力謀福利賴春美以「不要侷限自己」為座右銘,期許自己「只要有餘力就去做對的事」。她特別感謝明利國小校長熊湘屏的信任。熊校長讓她「對於學童、居民有益的事,直接去做,不用特別問校長」。熊校長的放手給了她很大空間。她說,也感謝慈濟大學副教授謝婉華的鼓勵,還有高雄左營國中校護黃芝萍,猶如職場上的心靈導師,都是一路上的貴人。在父親過世後,賴春美負責照顧中風失智的90歲母親和多年前受傷癱瘓的哥哥。儘管辛苦,不過她仍保持樂觀的心,今年獲得花蓮縣「孝行獎」,哥哥也對妹妹讚譽有加。因為媽媽失智,賴春美想要進修老人相關的健康照護,5年前考取台北醫學大學老人暨社區健康護理組研究所,學習最新的照護知識。賴春美說,教授曾問自己退休後要做什麼,為了繼續為大家謀福利,想做萬榮鄉鄉民代表,這是心中對自己的期許與夢想,希望有天能實現。個人獎:賴春美年 齡:51歲出生地:花蓮縣學 歷: 台北醫學大學老人暨社區健康護理組研究所肄業、慈濟大學護理系經 歷: 門諾醫院內外科病房、加護病房臨床、專科護理師、護理長花蓮縣卓溪鄉太平國小學校護理師現 職: 花蓮縣萬榮鄉明利國小學校護理師主要事蹟:●代表花蓮縣學校護理師,參與亞太地區學校護理與衛生教育專業學術研討會●全國性國小學童潔牙微電影觀摩獲全國第二名●榮獲台灣傑出護理人員服務奉獻獎●榮獲花蓮縣孝行獎【看更多得獎者故事】.第33屆醫奉獎系列專題報導(責任編輯陳學梅)
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2023-10-14 醫療.皮膚
「異膚小學堂」打造亞洲No.1治療型衛教課程,透過全台問卷調查了解異位性皮膚炎病人的真正需求!
【本文摘要】治療型衛教(TPE)幫助異位性皮膚炎病人獲取或維持應對疾病所需技能的衛教活動,包含了許多面向的活動。德國透過治療型衛教中,幫助病人更好地理解疾病和治療方式,因此減少異位性皮膚炎的用藥量和醫療保險開支。台灣異位性皮膚炎病友協會推動亞洲第一個治療型衛教課程,提供線上異膚小學堂,幫助病人更好地理解和管理異位性皮膚炎。異位性皮膚炎病友協會還進行全台異膚治療調查問卷,藉此了解病人需求,協助醫病共享決策。----整理自ChatGPT什麼是治療型衛教?德國藉此改善德國異位性皮膚炎病友的用藥量和保險支出根據世界衛生組織(WHO)定義,治療型衛教TPE(Therapeutic Patient Education)是可以幫助病人獲得或維持以最佳方法應對慢性疾病所需的技能,內容涵蓋一連串有系統的活動,包括心理社會支持、讓病友充分理解自己疾病的來龍去脈與照護方式、醫療院所的標準治療程序,以及對待健康與疾病的生活行為等。2006年朱家瑜到德國參加世界異位性皮膚炎大會,會中聽到德國分享治療型衛教的研究成果,如何有效改善病友對疾病的認知、生活品質和治療療效後,立志要在台灣推行亞洲第一個治療型衛教課程。原先德國的異位性皮膚炎衛教課是由每家醫院自行規劃,內容品質不一,導致上課的病友數也不多。德國衛生部透過補助皮膚科醫學會,規劃出一套全國統一的衛教課,目標希望上過課的病友能夠減少用藥量。一年後,上過衛教課的病友用藥量竟然減少一半,成效斐然。2006年異位性皮膚炎仍沒有太多新藥,第一線用藥就是擦的類固醇藥膏,過去部分病友對類固醇恐懼症,拿藥回去也不太敢擦,容易造成浪費。這套衛教課程,教育病友正確瞭解擦的類固醇藥膏,瞭解該怎麼擦、擦多少量才是正確的,落實正確的衛教觀念後,病友才感受出類固醇藥膏的療效不錯,因此推行一年就讓德國的用藥量顯減少一半。日後德國衛生部就規定,只有上過衛教課的病友用藥才能得到保險補助,隨之醫療保險支出也下修,顯見治療型衛教的成果。在台灣推動亞洲第一個治療型衛教,建立線上異膚小學堂「治療型衛教是醫病共享決策的基礎,強調醫護夥伴站在一起,共同面對疾病,」朱家瑜指出過去病人只能被動式接受治療方案,治療型衛教可以讓病友在接受治療的過程中,同時瞭解該項治療的原因、目的、好處,以及日常照護的注意事項等。因此在2020年台灣皮膚科醫學會異位性皮膚炎診療共識,就建議將治療型衛教納入第一線治療計畫的選項。在2023年8月推出「異膚小學堂」是異位性皮膚炎病友協會的今年度重大企劃,誕生六部由醫師親自拍攝解說的衛教影片。目前一整年都隨時可看。單元 1:認識異位性皮膚炎單元 2:異位性皮膚炎全身性治療-口服用藥及生物製劑單元 3:異位性皮膚炎照護和保養單元 4:異位性皮膚炎的日常照顧-食衣住行單元 5:戰勝異膚-藥膏、照光篇單元 6:異位性皮膚炎的心理調適為鼓勵病友到線上異膚小學堂認真上課,異位性皮膚炎病友協會也特別準備了精美禮物,只要上完六堂課就有一份大禮包做為獎勵。 異膚小學堂活動宣傳頁 異膚小學堂 線上課程歡迎異位性皮膚炎病友共襄盛舉填寫調查問卷,偕手奠定醫病共享決策基礎異位性皮膚炎是一個會反覆發作,讓病友困擾不已的慢性發炎疾病,平日細心照護肌膚和用藥不可忽視。異位性皮膚炎的藥物種類至少有10多種,主要分為以下幾類:●擦的外用藥膏●吃的抗組織胺●吃的免疫抑制劑和小分子藥物●打的生物製劑等面對疾病如果能知己知彼,百戰不殆。朱家瑜舉例說,異位性皮膚炎現有不少治療新藥,不少第一次來他診間的病人仍然不知道,以為還是要吃類固醇。異位性皮膚炎第一線標準治療方式:「擦類固醇、吃抗組織胺」,這是異位性皮膚炎的第一線標準治療方式,但很多人還是搞不清楚,可見醫療資訊仍有落差,需要一再提醒。設計病友調查問卷的初衷,朱家瑜表示,主因是醫學上大多著重藥品的療效和副作用等議題,相對較少關注在病人對治療的滿意程度、對療效的感受問題,瞭解病友是否有其他共病等重要資訊,連病情對於病人生活品質的影響也很少真正理解,醫師有時也不知道病人到底使用什麼藥、或更換什麼藥。因此,異位性皮膚炎病友協會才想設計以病友為中心的問卷調查,期待讓協會更加瞭解會員與病友的真正需求。已在病友協會官網上線的異膚大調查問卷,可分為病史、治療、共病、患者評估目前嚴重程度,以及對治療是否滿意等幾大面向,問題多是勾選題,例如問卷羅列出9種口服藥,6種外用局部藥膏,有沒有接受過照光治療,或者服用中草藥、尋求其他民俗療法等,病友或照顧者僅需花10分鐘依照目前病情狀況勾選即可完成。更重要的是,這將是一份由病友角度出發、病友們自己發起、長期追蹤2年的連續性調查,希望病友和照顧者能每3個月固定填寫,朱家瑜預估明(2024)年此時可公布問卷初步結果。不論是異膚治療大調查,或是已上線的異膚小學堂,都是醫病共享決策的一環,也是落實「病人好、家人好、社會好」的重要一步。全台異膚治療調查問卷表責任編輯:吳依凡
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2023-10-14 醫聲.高齡社會
侯友宜提醫院統聘看護 衛福部:已有84間醫院試辦
距離總統大選愈來愈近,各政黨參選人紛紛對長照等議題拋出政見。藍白總統候選人皆要推「長照保險制」,衛福部長照司副司長吳希文指出,仍須持續溝通凝聚共識,目前長照財源以稅收方式進行規畫。對於國民黨總統參選人侯友宜提由醫院統一聘僱看護,衛福部照護司長蔡淑鳳則表示,現階段試辦「住院整合照護計畫」即屬全責照護,也將從試辦經驗中尋找最佳模式。侯友宜今天發表三大長照政見,包括開辦長照保險、醫院統一聘看護、為照顧者減經濟壓力,主張「永續長照,有國家罩」。衛福部長照司統計,2023年長照基金來源(收入)預估609.4億元,支出預估603.7億元。對於侯友宜所提長期照護與高齡養護特別扣除額,以及增加國民年金給付每月5000元,吳希文表示,相關扣除額涉及稅收規畫,須由財政部討論決定;國民年金的部分,應與衛福部社會保險司討論。長照保險尚須內部溝通與凝聚共識,目前長照屬於資源布建階段,暫時沒有推行長照保險的計畫,目前以稅收方式規畫長照財源,較有彈性空間。不過,吳希文也說,對於家庭照顧者已有喘息服務,也有支持據點可提供照顧者支持團體、心理諮商及照顧技巧指導等協助,鼓勵照顧者使用長照資源,減輕照顧負荷。她表示,發放照顧者津貼須再進行謹慎與考量,鼓勵照顧者應先使用長照資源。對侯友宜提出未來民眾住院,看護應由醫院統一聘僱,蔡淑鳳表示,目前試辦的住院整合照護計畫屬於全責照護,提撥預算5.6億元,由醫院統籌,提供照護輔佐人力以適度減輕家屬負擔。蔡淑鳳說,部分醫院患者住院已經無需聘請看護,該計畫自去年10月推行,公開徵求醫院家數40家,至今年已有84家,床位4414床,較去年增加1567床。蔡淑鳳也說,護理照護人力是最大挑戰,會發展護佐(NA)制度並算出相關人力經費。住院整合照護計畫屬於新上路階段,待醫院準備完成,希望能從試辦經驗中,找到最佳的本土模式,同步爭取經費擴大辦理。對於長照相關政策的未來推動方向,吳希文則表示,重點為「強化服務涵蓋率」,增加長照服務使用的人數,針對雙北等地區不足住宿式機構資源持續布建,盼能增加至對應人口數的床位及機構數量。
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2023-10-13 焦點.杏林.診間
醫病平台/護理人力荒:臨床觀點與具體作為
【編者按】:本週的主題是「護理人員的心聲」。七月初曾以「醫護人員的過勞與病人安全」邀請關心這議題的精神科醫師、臨床心理師以及在醫院實習的醫學生寫出三篇十分精彩的文章。當時我們深感台灣醫療團隊裡,護理人力所遭逢的考驗更需要我們的關懷。非常高興在衛福部護理及健康照護司蔡淑鳳司長的主導下,我們終於有三篇針對台灣護理人力所面臨的困境有非常精闢的分析,同時也提出各種頗有創意的建議。蔡司長以人口、勞動力雙重老化是供需不平衡的國際大環境背景,加上疫情的影響,以及國內的數據指出這問題的嚴重性,並提出幾個可行的原則。→想看本文接著護理學界的資深老師分享她對「職業疲潰」(burnout)的精闢看法,並提出如何打造健康快樂的護理師的想法。→想看本文醫院護理部主任暨護理師公會的資深人員寫出護理人力的省思、依據、招募與留任的看法,並呼籲護理人員應該受到尊重。希望這三篇護理界的呼籲,可以讓醫療界以及社會大眾聽到護理界的心聲,「尊重與自主」是台灣護理人員應得的權利。護理人力荒的省思2023年COVID-19解封後醫院出乎意料的出現護理人力荒。今年7月天下雜誌報導「護理人員的出走告白」,更可見護理人力問題引起社會大眾極大的關注。醫院護理人力荒的原因,我認為可歸納為以下四點:●包括疫情後出現較多的資深護理人員離職,人員想休息或轉到醫院以外其他壓力較低的工作場域,例如長照或診所;●受到疫情和少子化的影響,許多護理科系的報到率較以往差,讓人聯想未來新人的來源會減少,人力不足的問題會更嚴重;●應屆畢業生疫情期間無法到醫院實習,進入職場工作出現比以前更嚴重的現實休克感,更早出現適應不良而提出離職的情況;●受到Z世代新人特質的影響,工作不是唯一,更看重生活品質,渴望工作與生活取得平衡,寧願選擇工作量較少或工作負荷較輕的醫院,進行舒服的學習。護理人力的依據在討論護理人力前,會先了解醫院的護理人力怎麼算,須考慮醫療機構設置標準、醫院評鑑、各種訪視或認證提到的護理人力要求,同時會計算休假係數(公式=365/實際工作天數(365-週休*2*52-國定假日-特休日) ),以符合勞基法周休二日及每年隨著年資該給的休假(特休)或配合國家的休假應該放的假(國假)。護理人力除了基本人數的要求外,更要重視人力素質,一位新人須透過各種訓練才有能力照護病人,當一位有經驗的護理人員離職後,補進來的新人無法立刻取代離職的人,出現能力差距,就會引起人力不足的恐慌。2019年全日平均護病比納入「醫療機構設置標準」,醫院目前每月定期公告其前一月份之護病比,基本上醫院聘用的護理人力越充足,醫院申報的護理費會給越高,最高可加成到20%。因為每月需公開護病比,當護理人力不足時,醫院會彈性調整床位,以符合法規的要求。護病比入法確實可降低護理人員工作負荷,期待未來三班護病比亦可立法通過。護理人力的招募與留任一直以來應屆畢業生為醫院主要的護理人力來源,鑒於今年特別感受到護理人力荒,我們跳脫以往在醫院被動等著收履歷的情況,增加進入校園徵才的場次並設計多元的獎助金方案,吸引其到醫院工作,例如五專生展翅計畫、在學生就學獎助金、實習生留任醫院獎金、實習生報到獎金、最後一哩到職津貼及護理人員介紹獎勵金等等。醫院新人試用期一般在1至3個月,但今年約3成左右新人試用期都往後延,甚至延到第6個月,透過臨床教學時間的延長,補齊COVID-19期間不足的實習經驗。新人試用期間的留任議題,長期以來一直都是醫院護理人力留任最困難的部分。因此持續營造護理友善工作環境與氛圍,讓新進、資深護理人員都有感,已成為全臺灣醫院的重要工作目標,這些可包括:●尊重護理人員:長期以來,醫院主管會指派護理人員做一些非關護理專業的事,民眾端也會使喚護理人員做雜事,這些會讓護理人員覺得不受尊重,而我自己106年發表的文章「Quality of Work Life, Nurses’ Intention to Leave the Profession, and Nurses Leaving the Profession: A One-Year Prospective Survey」, 結果也指出「尊重與自主」是預測護理人員離開護理專業的重要因素。在這方面,醫院可由院長帶頭在公開場合宣示尊重護理人員的重要性。●提高護理人員薪資福利:設計工作津貼、提高留任獎金、提高夜班費、提高能力進階獎金、提供臨床教師教學獎勵金並給予主管臨床護理費以及五專學歷護理師可以公費公假進修,並針對未考上護理師執照者舉辦國考衝刺班。●降低護理人員工作量:運用輔助人力並推動住院整合照護(skill-mixed),實施護理分級制度,透過智能化儀器定位簡化工作流程。●設計多元職務與彈性班別:設計全職/半職護理師、時薪護理工讀生、護理機動小組等職務及不同上班時段之班別吸引不同工時需求的人留任或再次進入職場。●兼顧不同世代間的需求並提供關懷:在醫院常聽到很重視新人卻忽略資深人員,因此我們必須兼顧不同世代間的需求並提供關懷。在Z世代學弟妹的作為方面,可以舉辦減壓復原力活動,凝聚對團隊的工作氛圍;實施導師制度給予生活關懷並陪伴;推動主責教師制度,讓新人有歸屬感及給予正向回饋;落實PGYN二年期護理師訓練,提供以學生為中心的訓練,給予主動參與的機會及提供職涯晉升的機會等。在資深學長姐的作為方面,可以舉辦臨床教師訓練營互相支持關懷並藉此認識Z世代新人的特質;教導運用學習風格量表調整教學方法,促進有效臨床教學;給予臨床教學獎勵金並公開表揚表達感謝之意等等。●穩定護理人力,善盡社會責任:護理主管在護理人力的重點應放在人力穩定(量)與專業成長(質),同時關注政府推動的人力政策、參與各種公學會的活動並與學校連結,從學生開始暢通人才的流動。若職場上的每一位主管都能盡力於提供一個好的護理友善工作環境與氛圍,讓在醫院工作將近95%以女性為主的護理人員都可以安心穩定地工作,人員穩定後除可提供安全的病人照護外,亦可間接的安定其背後的每個家庭,達到善盡社會之責任。責任編輯:吳依凡
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2023-10-13 退休力.健康準備
好好走路就不會老!87歲金融退休董座推薦CP值最高銀髮運動,這樣「健走」防失智遠三高
本人每日維持健走已有46年,迄今已走了地球三圈半,有幸被稱為「臺灣健走先生。」雖然已高齡87歲,但是健檢數字仍與60多歲的壯年人不相上下,這都是因為長期運動與重視養生所獲得的結果。2020年底,應臺北大學社科院USR計畫之邀,與臺北大學城高齡族介紹「健康學老」,透過五堂課與七百多人次分享個人實踐力行的體驗。本文謹摘錄五堂課的講授重點,鼓勵高齡者積極追求健康老化。2016年WHO對於「健康老化」的定義是「健康老化不只要免於病痛,還要維持身體功能,不失能、失智,就連心靈層面也要健康,擁有活躍社交生活,對社會有所貢獻。」而要維持身心健康,便需要養成「三加一」的良好生活習慣。其中「健康均衡飲食(50分)、適量運動不傷身(30分)、充足睡眠(20分)、加上良好的情緒管理」,就會擁有健康百分百的效果。CP值最高的銀髮運動 健走有十大效益維持健康的許多方法當中,「健走的十大效益」對長輩而言是CP值最高的運動。不僅可以預防失智、遠離癌症、擺脫三高、強力瘦身、神奇抗老、強化心力等。持健走杖健走更能預防跌倒骨折、增進骨質密度,並可降低30%膝關節和髖關節所承受的壓力、挺直上半身,避免駝背等,可謂益處多多。但在運動的同時,要多瞭解個人的體適能和運動性質,不要勉強,避免過度造成運動傷害。現實生活中對長者影響健康的七個殺手:包括有「高血糖症、高血壓症、高血脂症、高尿酸血症、肝功能病變、骨質疏鬆症、阿茲海默症」,平時應定期進行健檢,同時關注健檢數據的變化。例如HDL(高密度膽固醇)維持在60至80之間,男性低於40、女性50(因有雌激素)是屬代謝症候群,應就診治療,以防突發心血管疾病。指數越高血管較不易堵塞,而健走運動也有助於大幅提升HDL。美國舊金山運動醫學會曾提出一項口號:「運動即良藥(Exercise is Medicine)、一天走一哩,醫生遠離我(a mile a day keeps doctor away)」,鼓勵中老年人要多運動。運動雖非萬能,但沒有運動是萬萬不能的。「健康學老」並不難,只要你有三心(決心、信心、恆心),加上三力(知識力、意志力、實踐力),必能心想事成,實現「健康老化 活躍老年」的璀璨人生。要養成「運動」的習慣,必須要有堅定的信念,尤其不希望帶給後代照護的辛苦,更要持續運動。常聞道「一人中風,全家發瘋」,這句話彰顯出一人的不健康,會對家人帶來龐大的財力負擔與精神壓力。2021年國人平均壽命為80.86歲(女性84.23歲、男性77.69歲),但健康餘命僅有72.3歲,平均仍要遭受8.5年病魔的折騰。根據衛福部統計,平均一人臥床至離世需支出710萬元,一人不健康就會對家庭成員造成極大的負擔,何況如果是兩個人呢?讓食物成為最佳的健康醫藥「健康是要讓食物成為最佳的醫藥」,健康均衡飲食:飲食不傷身,要吃非加工健康食物。健康均衡飲食注意6件事❶ 用餐至少30分鐘,每一口細嚼慢嚥20~30下,如此有益腸胃消化,且咀嚼有預防失智之效。❷ 要三低三高選用低糖、低脂、低鹽、高纖維、高蛋白和高鈣質食物。❸ 均衡飲食,蔬菜、水果、脂蛋白、澱粉類各25%,腸胃健康者除鳳梨外,宜飯前先吃水果,可避免食道逆流,若有腸胃疾病者則飯後吃。❹ 適當補充營養品:如維生素B、C群;但A、D、E、K屬脂溶性,過多不易排出體外,會影響腎臟代謝。❺ 補充足量水分,每天喝水2000cc至3000cc,能預防中風及維護良好腎臟功能(有心臟病、腎臟病患者應遵醫囑限量)。❻ 每天攝取1800大卡熱量為宜;足夠基礎代謝、運動和工作等所消耗熱量(若長期累積7700大卡熱量,會增加體重1公斤) 。「水」是人類生命力的來源:生活當中可以養成隨身攜帶水的習慣,水可以讓身體完整吸收食物中的營養分。而茶和咖啡都含有單寧酸會破壞蛋白質、鐵質吸收,因此要避免餐前或隨餐飲用,最好在餐後一小時才喝茶或咖啡。預防失智殺手(阿茲海默症)的良方:睡眠、健走美國克里夫大學法克多拉(Factora)博士的研究指出,失智症是大腦認知功能退化所引起的疾病,但大腦卻是人體重大器官中最晚才開始老化者,大腦要到70歲才開始老化,但其他身體器官如耳朵於60歲開始老化,眼睛、肌肉、腎臟40歲開始老化,而肺臟30歲、心臟20歲起就開始老化。失智症的預防包括「均衡飲食、適當運動、增加身心靈活動」:而中強度有氧運動(如健走、游泳、慢跑、自行車、部分球類運動等)也可以讓大腦產生多巴胺、血清素、正腎腺上素,進而強化記憶力(認知功能),避免發生失智症。1998年的醫學研究指出,健走等有氧運動可以促進大腦「海馬迴」細胞再生,代謝腦部「β類澱粉蛋白」,同時也分泌多巴胺等物質降低罹患失智症的機率。「海馬迴」負責大腦記憶功能,透過健走可以刺激「海馬迴」提高記憶力或延緩老人失智。不僅健走可以刺激「海馬迴」延緩失智,良好的睡眠品質也能將大腦中的「β類澱粉蛋白」代謝掉。「睡眠是健康長壽美容的良藥」,對高齡者而言「睡眠」的確十分重要,但大多數沒運動的高齡者都很淺眠,無法進入第四期深層睡眠狀態,因此大腦無法有效代謝「β類澱粉蛋白」,經年累月的堆積也易導致失智。健走之所以能被WHO稱為最完美的運動,除了施行便利之外,還具有預防失智(代謝大腦有毒類澱粉蛋白)、遠離癌症(腦內啡抑制癌細胞)、擺脫三高(增強血管彈性)、強力瘦身(代謝燃燒腹部脂肪)、甩掉憂鬱(陽光療癒心情愉悅)、神奇抗老(排泄系統良好)、強化心臟(迷走神經使心肌有力)、增強骨密(骨骼強健不易跌倒骨折)、舒緩壓力(交感神經轉化成副交感神經)、及激發創意(湧現靈感增強記憶力)等十大效益。只要「好好走路,就不會老」,這也是健康學老最簡單的方法。 正確強力健走:腳尖向上微翹+深呼吸「行禪」就是「動禪」,效益是「靜(坐)禪」三倍以上。是動中有靜、靜中有動的中強度有氧運動(健走禪)。如何健走?首先要學習「走路」,「腳後跟先著地,再次腳板、腳尖向上微翹、腳離地時用腳尖頂住地面,身體往前推出(Push Off)」,這樣走路的時候速度就會快,「腳尖向上微翹」的用意在於避免跌倒,如果腳尖沒有往上微翹,可能會踢到路上的障礙物或凹凸不平的地面,跌倒骨折,反而會造成傷害。其次是呼吸的方法,平時練吐吶,多運用長而慢的「深層腹式呼吸」,用鼻子吸氣至腹部下丹田,再以口吐(呼)氣。以「吐」的時間,相對「吸」的時間長更佳(2:1倍)。「深層腹式呼吸」可以將肺臟使用的部分提高20%~40%,透過大量的氧氣來活化身體60兆細胞。在健走時,可用8步為一個循環,前4步用鼻子吸氣看向遠方,後4步用「嘴巴吐氣同時提肛(凱格爾骨盆底肌運動),視線焦距也可適時遠近調整。視距的調整有助於預防老花眼,而凱格爾骨盆底肌運動也具有維護男性攝護腺功能、或預防女性尿失禁的效果。健走若不使用健走杖時,要讓肩膀放鬆不用力、將雙手手臂往斜前方、斜後方擺動,這樣可以保護肩膀不受傷。健走也可以強化大腿股四頭肌的肌力,而擺手可以強化手臂二、三頭肌的肌肉,都可以預防肌少症和跌倒骨折的風險。使用健走杖可以增強背部肌力、防止駝背、減緩髖關節和膝關節30%的壓力負擔。此外,用健走杖規律前後擺動時,肌肉連動和諧共振,也有助於防止脊椎側彎。健走速度是要每分鐘達120~140步(快走140/m以上)、心跳率達100~120下,每分鐘便可以消耗5大卡的熱量(300/H),同時排汗比排尿具有17倍(100cc 84mu/4.9mu)更好的排毒功能。美國總統艾森豪的心臟外科主治醫生 Dr.White曾說過:「腳是第二個心臟」;經常健走可以逐漸增強小腿肚肌肉,強健的小腿肌和下肢微血管力量,可以促進血液循環,將靜脈血液強力輸送打回心臟,若小腿肌肉圓周男性<34cm、女性<32cm,有肌少症跌倒骨折的風險,易導致失智。運動的時候也要注意日出時間,因為太陽出來之後植物才會開始行光合作用,這樣呼吸到的空氣才會是氧氣,最好的運動時間是日出後一小時;在清晨運動可以呼吸空氣中的負離子、芬多精及少量臭氧,是上天恩賜有益人類健康的禮物。有「規律運動」生活化的人,睡眠品質一定好。每天應該要睡7–8小時,太短或太長對身體都不好。重視睡眠黃金時段,有利身體的器官排毒,褪黑激素修補細胞。以下為各器官修復時間:淋巴PM.9~PM.11膽囊PM.11~AM.1肝臟AM.1~AM.3肺臟AM.3~AM.5大腸在清除廢物的時候AM.5~AM.7,這時必須要清醒過來,以便如廁讓大腸排除廢物。小腸最佳的吸收養分時間是AM.7~AM.9,所以早餐在這時間吃完,對身體最好;但運動後30分鐘用餐可增加肌肉7%,減少腹部脂肪增加24%。「健康學老」不是單純壽命延長,而是要免於疾病、失能、失智、臥床。唯有實踐才能享有健康長壽的幸福樂活人生。生活習慣維持「三慢四快」「追求健康、熱愛工作、終身學習、美好人生」,這是我個人的座右銘。我過去觀察到許多事業有成的董事長和總經理,平時都會利用時間去運動,日復一日的閱讀、思考,也可以避免大腦失智。尤其保持每天學習金融、基礎醫學等新知識的習慣,這些維持數十年的生活習慣,更帶來健康和快樂的生活。我個人也有「三慢四快」的生活習慣。首先,「三慢」指的是「吃飯要慢、火氣上升要慢、脈搏要慢」。吃飯要細嚼慢嚥,每次用餐時間超過30分鐘,因唾液是最好的抗氧化劑,當牙齒嚼動時會衝擊大腦內皮細胞,有防止老人失智症之效;生氣不僅傷害大腦與心臟,同時也會對免疫系統、內分泌系統、肝臟、肺臟、腸胃系統造成傷害;一般人靜息時脈博跳動每分鐘約在60–100下之間,正常人每分鐘脈博次數愈低,代表心肌越有力,以每分鍾55~65下最健康,特別是運動選手。「四快」則是「走路要快、反應要快、排泄要快、入眠要快」,健走時內心哼歌,可以促進體內產生大量HDL-C(俗稱好膽固醇),也是我的秘方(選定自我喜好歌曲);平時多動腦、多閱讀、多運動,可以維持大腦反應快速與靈活,也能預防失智症;平時飲食營養均衡、水分攝取充足、每天有運動習慣,自然睡眠品質會好,腸胃自然健康,排泄也會順暢;快速入眠可以讓身體確實得到休息,平日有養成運動習慣的人,到了晚上就寢時,也會很快進入深層睡眠。 日常作息遵守「三、八」制經營健康和經營一家公司一樣,企業對於各部門、各處室的運作是否順暢,經營體質是否健全良好等,都必須要十分用心注意。同理,個人經營健康管理,也要關心五臟(心、肝、脾、肺、腎)、六腑(胃、大腸、小腸、三焦、膀胱、膽)、和按摩12長壽穴位(百會穴、風池穴、迎香穴、膻中穴、神厥穴、命門穴、合谷穴、內關穴、湧泉穴,太衝穴、三陰交穴、足三里穴)。五臟六腑就像企業總公司的五大部、六大處室,而12個長壽穴位如同12家分公司。這些都需要每日用心經營。「健康的身體是需要意志力不斷努力實踐所得來的」,正如同公司透過財務報表來管理績效,自己也可透過健康存摺與健檢報告來檢視自我健康。生活作息要遵守「三、八」制,即睡眠8小時、坐姿8小時及站姿8小時。國人平均日坐10.5小時,美國人平均日坐12.5小時。醫學研究發現「久坐會短命」,每多坐一小時將減少22分鐘壽命;因此每天坐著時間要以8小時為目標,盡量不超過。韓國醫學大學研究,睡眠效益呈現U字型,U型底是每日睡眠7–8小時,每日睡足7–8小時對身體最健康,過少或過多都會對身體造成負面影響。另外要切記「坐不如站、站不如動、動不如走、走不如健走」,期盼高齡者要盡量避免久坐。「三憂六怕」意識警愓人上了年紀之後,也要有「三憂六怕」的意識。三憂:憂失智(要健走)、憂肌少症(要運動)、憂骨折(要曬太陽)。六怕:眼睛最怕曬(要帶太陽眼鏡)、頸椎最怕吹(要圍圍巾)、喝水最怕快(喝一口水時要呼氣停頓半秒防嗆)、腸胃最怕冷(要喝溫水,少吃冰冷)、室內最怕灰(要維持室內空氣清新)、晨運最怕早(樹木要等日出後才行光合作用)。這三憂六怕也是我個人的養生心得,與大家分享。總之,你想要「健康學老」並不難,只要有三心「決心、信心、恆心」和三力「知識力(方法)、意志力、實踐力」,投資時間「持續健走」,就能心想事成達成願望。(本文轉載自國立臺北大學高齡與社區研究中心發行之《學老誌》創刊號)責任編輯:葉姿岑
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2023-10-13 醫聲.罕見疾病
搶救TTP之9/老先生出現貧血、昏昏沉沉、血尿,住院80幾天終脫險,但另一人「進加護病房沒再出來過⋯」
血栓性血小板低下紫斑症(TTP)雖然是個極罕見的血液疾病,致命又帶有不確定性,我們就像「深海中無聲吶喊的海天使」;但隨著疾病衛教資訊增加,許多病友陸續現身,讓我們知道自己不是孤身一人。現在即將舉辦的病友會,我們想邀請大家一起共襄盛舉,彼此分享與交流,減少面對疾病的茫然驚慌,也歡迎提供您寶貴的生命經驗,讓彼此做最佳的後援!●時間:3/30 14:00-16:20●地點:Happ.小樹屋|大葉桉分館2樓(台北市中山區民權西路20號2樓)●報名連結:https://reurl.cc/G4nnjD一名69歲的老先生某天突然出現貧血、意識改變、血尿等症狀,被送入亞東紀念醫院急診時,又因出現抽筋而轉往加護病房,醫師初步懷疑他罹患血栓性血小板低下紫斑症(TTP),等不及診斷結果,便先予以血漿置換術(俗稱換血)及類固醇治療,期間經歷咽喉出血、肺部感染等危機,最終幸運地在80餘天後出院。亞東紀念醫院腫瘤科暨血液科主任林世強回憶,老先生從其他醫院轉送來時,已出現抽筋和溶血導致的昏昏沉沉、意識改變、黃疸、血尿等症狀,高度懷疑是罹患TTP,但抽血檢驗須等幾天,因此先轉往加護病房,每天施予類固醇、一次4小時的血漿置換術,也加上共4劑的利妥昔單抗(Rituximab),中間一度發生血小板低造成的咽喉出血,以及抵抗力差感染黴菌、病毒引發的肺炎,所幸經過80餘天治療後,終於順利出院,「前陣子還自己走進診間,現在一個月回診一次。」TTP診斷不易 病情發展快又兇猛 醫曾見患者「進加護病房沒出來」讓老先生數次處於生死關頭的血栓性血小板低下紫斑症(TTP),是種可能多次復發的罕見血液疾病,當血液中的ADAMTS13酵素缺乏或受抗體影響而活性低落,將使血小板過度活化,於全身各處小血管形成血栓,造成血管狹隘,紅血球通過時被擠壓破裂,發生血管內溶血,導致貧血;而血小板也因過度活化而大量消耗、數量急劇減少,出現出血、皮膚紫斑。由於TTP發生率僅百萬分之一,且病情來得快又兇猛,有時會來不及確認是否罹患TTP,醫師就需要緊急治療,而治療經驗也往往成了病人活命的根基。「此時絕不能輸血,否則是火上加油。」林世強表示,若覺得血小板數量減少而輸血,反而會造成更多血栓,因此正確的處置方式,是進行血漿置換術合併類固醇,讓血小板恢復正常,再施以免疫抑制劑利妥昔單抗抑制抗體。然而,還是有些患者不敵TTP過世,林世強分享,2010年他剛進入亞東醫院服務時,尚無ADAMTS13酵素檢驗技術,就遇過一位患者出現血管內溶血、血小板低下、發燒、神經學症狀如意識模糊、腎功能異常等5大TTP主要症狀,緊急處置後病情改善有限,「他進加護病房後,就再也沒看到他出來。」今年過年前,也有位TTP患者來不及治療離世。救命藥需自費 國外治療建議新藥尚未入台除了TTP造成的生命威脅,林世強也觀察到患者面臨的經濟壓力。他說,TTP未被列入重大傷病,不能免繳健保部分負擔費,且雖國際已將利妥昔單抗列入TTP治療指引,但在台灣為適應症外使用,患者須自行負擔數萬元費用。目前國外已有減緩TTP症狀的新型抗體藥物被納入治療指引,但還沒被引進國內,「期待新型抗體藥物未來能引進台灣,有適應症內的藥物治療。」林世強指出,「TTP患者最好是能接受類固醇、利妥昔單抗和新型抗體藥物三種治療,尤其容易復發、症狀嚴重的高風險族群更應該要使用新藥。」目前TTP患者及家屬成立相關的病友團體「十三分之一罕見血液病友聯誼會 - 血栓性血小板低下紫斑症TTP」,林世強表示,TTP發病人數少、存活下來的人更少,組織起來的確不容易,也許可請教有類似經驗的罕病基金會,並讓更多患者或疑似的民眾方便找到資訊,彼此也可互相陪伴、交流,走過這段辛苦的時光。林世強提醒, 如果民眾出現血管內溶血、血小板低下,或發燒、腎功能異常、神經學症狀如意識模糊、昏迷、癲癇等全身多處微小血管阻塞所引發的症狀,就須盡快至大醫院的血液科進行檢查,能有較具經驗的篩檢流程與照護團隊幫助診治。
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2023-10-12 醫療.新陳代謝
併發症多、發生率高!醫籲注意2件事即可與糖尿病和平共處
糖尿病年輕化,台灣每3名糖尿病患者,就有1人為60歲以下壯年族群。中華民國糖尿病學會理事長黃建寧指出,糖尿病患者須長期與糖尿病共存,尤其應注意發生共病的風險。全台糖尿病就醫人數去年突破256萬人大關,相較於4年前罹病人數成長114%,每3名患者中,就有1人未滿60歲。黃建寧表示,糖尿病患者年齡下降,患者未來可能終其一生須與糖尿病共存。糖尿病併發症多、發生率又高,常導致患者在心血管、腎、眼睛及肢體末梢發生病變,若平時注意血糖及共病控制,即可與糖尿病和平共處。黃建寧說,糖尿病患者併發症尤其多,光是10年內發生心臟冠狀動脈疾病比一般人多2倍,發生腦中風機率更是比一般人高出3倍,每3名糖尿病患者就有1人同時罹患腎臟疾病。糖尿病患者須謹慎評估罹患心血管疾病及腎臟病風險,但因每名糖尿病患者病況不一,出現併發症的多寡、嚴重程度、風險皆不同,無法以同一標準適用於所有病患。黃建寧認為,如何為糖尿病患者制定「個別化控制」,是近幾年台灣與國際醫療努力的目標。黃建寧表示,評估共病風險時,以往多採用全球臨床試驗資料為分析依據,卻忽略須因應不同地區或種族調整的部分,造成糖尿病患者照護難以因地制宜。為促進經驗交流及跨領域合作,國際上專家組成CaReMe Alliance,其中包含iCaReMe Resgistry計畫,並與國際糖尿病聯盟(IDF)合作,建立全球資料庫,讓參與國間彼此交流相關照護經驗,打造符合各國特色的照護模式。黃建寧指出,現階段計畫有28國、超過490名醫護人員及超過3.2萬名患者參與。中華民國糖尿病學會將展開12家醫療機構收案登錄,持續追蹤至2025年底,讓本土資料加入國際資料庫,找出最適合台灣糖尿病患者的照護方式。責任編輯:辜子桓
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2023-10-12 焦點.杏林.診間
第33屆醫奉獎/彭啓清:台灣不缺頂尖牙醫,但年輕醫師都在都市!到宅看診看盡悲歡離合,也看見人間有愛
彭啓清30年前返回家鄉開牙科診所,不久就遇上一批棘手的病人,他們是附近世光教養院的院生,大部分有腦性麻痺或多重身心障礙,不容易溝通,更經常因為恐懼而在治療椅上躁動不安,治療時甚至要出動3、4人束縛住他們的手腳和頭部才能開始治療。世光教養院的老師告訴彭啓清,他們很難找到合適的牙醫師願意為院生治療。「照顧特殊需求者」從此成為彭啓清一輩子的耕耘。從身心障礙孩子到長照老人、從山地偏鄉義診到巡迴缺醫地區,甚至長途跋涉替沒法出門的人到宅治療。彭啓清是新竹縣竹東鎮這座小山城資歷最深的牙醫師之一。1989年他從中山醫學大學牙醫系畢業,1994年因為家鄉需要牙醫師,毅然辭去在台北的牙醫師工作,選擇回到竹東自行開業。腦麻、多重障礙患者求診,他決定耕耘特殊需求領域。竹東本來就缺牙醫師。彭啓清小的時候,竹東只有一家牙醫診所,看牙是一件非常不方便的事。牙疼了,常常只能自己含著冰塊緩解疼痛。幼年的彭啓清便想,「如果當牙醫師,幫助人解決牙疼的問題,也不錯」。那時大多數人都不太重視牙齒健康,彭啓清直到長大後學習牙科醫療專業,才漸漸認識到口腔的健康跟身體健康息息相關,開業後便開始走進社區做口腔衛教。治療教養院孩子的震撼經驗,開啟他關注特殊需求領域。的確,一趟治療下來,彭啓清疲累不堪,但也讓他深刻體悟,特殊需求者的治療長期被忽視,必須有醫師投入,肯為他們努力。此後,他擔任新竹縣牙醫師公會「特殊需求者口腔照護委員會」的主委,以公會力量陸續建置身障福利機構、智能發展中心及教養院、安養院、特殊教育學校、老人養護中心等等的醫療團。居民下山看牙得花兩天一夜,他加入山地醫療義診。彭啓清的名聲日漸響亮,居住在尖石、五峰的部落居民也慕名而來。這讓彭啓清發現,住在山上的居民,為了看顆牙竟然得特地花費兩天一夜下山就醫,更別說定期檢查;不少部落居民寧可忍受牙齒疼痛,非要痛得受不了才下山找醫師。也因為牙醫醫療資源缺乏,山上的學童許多都有蛀牙問題。彭啓清於是參與牙醫師公會的山地醫療義診,也參與醫缺地區的巡迴醫療,在司馬庫斯部落設立醫療點。為了方便山上的病患就醫,彭啓清背起工具就往山上跑,甚至簡單的板凳都能成為他的臨時診間。他也熱情的號召牙醫同行下鄉,四處募集淘汰的牙科治療椅搬到山上看診。倡議口腔照護納入長照,避免發生肺炎等重症。日本很早就將口腔照護納入長照。2012年彭啓清隨牙醫全聯會前往日本參訪長照保險,返國後積極建議衛福部效法,希望長照不只是延續被照顧者的生命,還要兼顧健康與生活品質。彭啓清也曾是照顧者。10多年前父親肺炎,直到往生都沒有痊癒。彭啓清記得父親喝水、吃東西常常會嗆到,直到參訪日本後才了解口腔照護與吸入性肺炎之間的關係。父親離世的遺憾,彭啓清化為動力,有任何演講衛教的機會,都苦口婆心呼籲為長照的被照護者做好口腔清潔、維持口腔機能,強調可以減少因為嗆咳造成吸入性肺炎的機會,從而減少肺炎重症帶來生命及醫療資源損失。彭啓清解釋,被照護者往往口腔組織老化,不但有口腔衛生問題,還常有許多口腔疾病,包括牙周病、蛀牙,甚至斷牙、口腔炎或口腔癌等,日常的進食咀嚼吞嚥也面臨困難。可是若能維持口腔清潔、做好咀嚼訓練,就能維持口腔機能,更能避免因為誤嚥造成的上呼吸道疾病。到宅看診看盡悲歡離合,也看見人間有愛。經過多年特殊需求者口腔醫療的經驗,彭啓清於2017年加入到宅牙醫師的行列,成為竹竹苗地區第一位提供到宅服務的牙醫師。觸動他的個案是尖石鄉一位病患。這位病患因脊髓損傷而癱瘓,那天急性牙痛,打電話給彭啓清求救,隔天彭啓清專程上山,為他治療。治療結束,病患鬆一口氣,感謝的眼神讓彭啓清至今難忘。到宅治療特別容易碰上情感衝擊。他記得有一次,到偏鄉為行動不便的腦性麻痺孩子看診,孩子長期因牙疼哭鬧,讓家庭生活大受影響,媽媽更瀕臨精神崩潰邊緣。但自從解決了孩子的牙痛,這些問題都煙消雲散,彭啓清初次感受到自己不僅能解決疾病的困擾,還能幫助一個家庭重返正軌。到宅的過程中也可以看到悲歡離合的故事。彭啓清說,需要到宅治療的患者大部分都有一段不幸的意外或疾病,家人卻不離不棄的照顧。夫妻之愛、父子母女的親情,讓他深深覺得人間有愛,這種美好的心靈感受也是驅動彭啓清繼續走下去的力量。彭啓清說,到宅看診的大困難是,要帶著30幾公斤的裝備,像是簡易的移動式牙科治療工具、沉重的空氣壓縮機。再者,由於病患臥床,治療的空間十分受限,彎腰駝背的姿勢也造成體力上的負擔。而如何在維護病人安全的前提下完成治療,更是挑戰。彭啓清的愛心贏得許多長照家庭的信任,不僅被照顧者指定只給彭啓清看牙,還有不少家屬因為彭啓清在治療過程中的衛教宣導而了解口腔照護的重要,即便後來被照顧者往生,家屬仍願意不遠千里前來彭啓清的診所,定期請彭醫師檢查牙齒。「辛苦但值得」的工作,需要更多年輕牙醫參與。如今台灣的口腔照護長照制度正在扎根,彭啓清盼望更多年輕牙醫師投入這份「雖然辛苦但值得」的工作,認為政府也該投入更多資源,培養年輕牙醫師在長照者口腔照護方面的專業,也開設更多課程教導照服員口腔照護的觀念,並向國人宣導口腔健康與身體健康的關聯。彭啓清認為,台灣不缺頂尖牙醫,但牙科醫療資源仍集中在都市,多數年輕牙醫也更傾向留在都市發展。他鼓勵年輕的牙醫師從參與巡迴醫療做起,或響應牙醫公會的志願者定期招募,「花費一點點時間走訪偏鄉義診,相信會有不一樣的成就感與領悟。」彭啓清感謝妻子、孩子的支持,讓他能實現自我期許,也感謝每個他服務過的病患體諒。彭啓清笑說,他把大半的時間都花在走訪偏鄉及到宅看診上,「診所大門最常張貼的公告就是巡迴醫療公告,病患一看就知道我出門看診去了。」個人獎:彭啓清年 齡:59歲出生地:新竹縣竹東鎮學 歷:中山醫學大學牙醫系現 職:啟清牙醫診所負責人經 歷:新竹縣牙醫師公會理事長中華民國牙醫師公會全國聯合會理事台灣特殊需求者口腔照顧理事主要事蹟:●推動長照者口腔照護制度●推廣身障、特殊需求者口腔照護醫療●推動偏鄉到宅醫療●協助成立司馬庫斯巡迴醫療團●投入原鄉校園學童口腔保健【看更多得獎者故事】.第33屆醫奉獎系列專題報導(責任編輯葉姿岑)
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2023-10-12 醫療.耳鼻喉
林美照聲帶受損2度動手術,工作損失500萬!「燒聲」怎麼辦?瞭解引起聲音沙啞的原因、治療與照護
【2023/10/11編註】據《三立新聞網》報導,有「娃娃音始祖」封號的資深藝人林美照,4年前因聲帶受損動手術,被醫生要求噤聲7天,忍了一周才發現完全發不出聲音,2年前換醫生再動手術。林美照近日受訪還透露當年手術失敗為了調養身體,推掉許多工作,初估約損失500萬!還好目前沒經濟壓力,只要好好照顧身體就好。到底聲帶發生什麼事?聲帶受損怎麼處理才不會造成危害,《元氣網》以下整理聲音沙啞的聲帶治療手術與保養事宜。● 「燒聲」就是聲音沙啞,經聲帶治療手術與保養,多半能重拾美聲美嗓。● 聲音沙啞常見原因可分為3種情況,內視鏡檢查聲帶問題可分為2類。● 針對燒聲原因選擇合適的治療,配合日常保養與正確發聲讓效果更佳。振興醫院耳鼻喉部嗓音醫學中心的張智惠醫師提醒,如果聲音忽然改變,超過兩周減少用聲、多喝水、少吃刺激食物也沒改善,很可能是急性聲帶發炎後的合併症、聲帶相關疾病或聲帶逐漸老化萎縮引起,建議要做內視鏡檢查確認病因。現在治療發展進步,可讓聲帶「回春」,配合日常生活的保養,可重拾美聲美嗓。發聲構造有哪些?瞭解聲帶的發聲原理 張智惠表示,要發出聲音,咽喉部的「聲帶」是主力,結構包含上皮層、黏膜下固有層和深部的肌肉層。當肺部呼出空氣時,氣流通過狹窄的聲門時,聲帶的黏膜會產生如海浪般的波動,此波動使附近的空氣介質振動形成聲波。張智惠提醒聲音好不好聽,其實是很主觀的,無論是什麼原因造成的聲音沙啞,一般人都可能覺得無所謂,但對於職業用聲者、喜歡唱歌 或對自己聲音比較在意或敏銳的人來說,就會引起困擾。聲音沙啞 常見3種情況張智惠指出,導致聲音沙啞的原因很多種,其中常見的有3種情況:一、需要每天用聲的職業用聲者:例如老師、客服員、聲樂家、配音員、播報員。二、發聲習慣不正確:包括習慣性清喉嚨、習慣用脖子的力量說話,說話音量過大甚至喜歡尖叫嘶吼。三、與咽喉部保養相關:如離不開菸酒,飲食生活作息差造成長期有胃酸逆流者,風險都比較高。內視鏡檢查 聲帶問題分2類門診經內視鏡檢查,張智惠表示常見的聲帶問題包括兩類:第一類原因是聲帶疾病,例如聲帶長繭、長息肉或囊腫、感冒後慢性咳嗽或胃酸逆流加重,導致聲帶受傷發炎腫脹等情況,聲音通常會明顯變沙啞粗糙,而且容易斷音。第二類原因是聲帶老化萎縮,聲音改變初期比較不明顯,通常伴隨講話講不久容易累、唱歌容易走音、音量變小。近期新冠肺炎的感染也會加速聲帶的老化和萎縮。張智惠補充,嗓音門診也常見一些全身麻醉過後或頭頸部手術後導致的聲音沙啞,不過這類比較少見。有些人長時間受插管刺激,比如接受過心臟手術,肺部手術甲狀腺、頭頸部腫瘤或頸椎手術,影響到喉返神經,引起聲帶麻痹,聲帶動作和閉合受到影響,也會導致明顯氣音與沙啞。聲帶沙啞治療的選擇有哪些?張智惠表示依照聲帶的問題提供多種治療方針。如果內視鏡確認只是輕微發炎、水腫、長小繭,醫師可開立消炎口服藥、請病人多休養,通常一到兩周就會完全恢復。如果有息肉、囊腫,或較嚴重的發炎,可透過門診微創聲帶手術,局部注射類固醇,術後噤聲休養24小時,就可以解決這些聲帶病灶。如果是聲帶萎縮、神經暫時或長期失靈引起的聲帶麻痺,張智惠說,這些在過去比較難以挽救的情況,現在可靠門診微創聲帶手術注射玻尿酸或自體脂肪,達到回春的效果。自體脂肪中脂肪顆粒讓聲帶體積變豐滿,其中的幹細胞成分,會刺激聲帶本身的再生作用。聲音沙啞術後透過日常保養與正確用聲技巧,確保術後品質張智惠表示,術後噤聲48小時,搭配醫師開立的咽喉保養的藥物,持續做好個人日常保養、耐心回診學習用聲技巧,術後會感覺嗓音逐漸進步穩定,講話變輕鬆。日常保養是幫助手術發揮最佳效果的關鍵。會建議病人要盡量改掉不好的用聲習慣,例如用脖子力量講話、常常清喉嚨或用力咳嗽、抽菸、喝很多刺激性的飲料如咖啡或茶。睡前2小時也不要吃東西,以免夜裡食道逆流,酸性物質滯留在咽喉黏膜比較久時間,造成傷害。張智惠表示不是每個人都需要做這項門診手術,如果內視鏡檢查沒有明顯閉合不全或萎縮的聲帶,建議先透過語言治療,加強聲帶本身的耐力和功能,讓治療師幫忙檢視用聲習慣,學習更好的用聲技巧,找回輕鬆又有力的發聲方式。【延伸資訊】更多喉嚨保養問題:https://www.angeladoctor.com/(責任編輯:葉姿岑)
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2023-10-11 焦點.杏林.診間
第33屆醫奉獎/孩子一句「爸爸加油」,讓他多搶救幾分鐘現奇蹟!周志中推廣人手一技CPR急救術
被喻為台灣「心肺復甦術」(CPR)教育先驅,彰化基督教醫院副院長周志中曾任台灣急診醫學會理事長,40多年來,深入偏遠地區、廟宇、學校,致力推廣CPR急救技術,培訓眾多種子教官,迄今累積近50萬名學員,因而得救的人更是無數。周志中也是全國第一位急診專科及專責醫師,在他推動之下,衛福部於1991年核准彰基成立急診醫學科,為全台首創,各大醫院跟進效法,此後急診傷病患均由急診專科醫師處置救治,獲得最妥善的照護。周志中就讀中國醫藥大學醫學系,畢業後1978年至彰化基督教醫院實習。那時尚無急診醫學專科,在來自美國的恩師陳瑞堂醫師鼓勵下,他投入急救醫學領域,1983年遠赴美國聖地牙哥凱撒醫院(San Diego Kaiser permanente hospital)和美國加州大學(UCLA)研習急診醫學, 取得美國心臟醫學會(AHA)所頒發的心肺復甦術(CPR)講師、高級外傷救命術(ATLS)等認證資格,被喻為我國急救教育的先驅。不願看生命點滴流逝,推廣人人學會心肺復甦術。返台後周志中編撰相關教材,積極推廣急救教育。他認為,愈多人學會救命方法,就會挽救愈多人的寶貴生命。人手一技,學會心肺復甦術,如同滅火器在身,在緊急之際,救人一命,功德無量。三、四十年前,「到院死亡」個案(Dead on Arrival, DOA)被送至急診時,能被救回的機率可說是微乎其微。當時擔任彰基急診醫師的周志中常聽到家屬們肝腸寸斷的哭泣聲,內心相當不捨,總覺得自己應該可以做些什麼,提高病人或傷者的存活率。周志中深刻記得,年輕時搶救一名因意外而受重傷的男性個案,儘管急診團隊做了最大努力,男子仍宣告不治。事後得知,意外發生時,個案兒子就在旁邊,但不會心肺復甦術等急救措施,只能眼睜睜看著父親生命一點一點地流逝,相當自責。這件慘事令周志中省思:如果每個人都能擁有基礎急救技術,就可在關鍵時刻發揮作用,如此一來,便能減少許多家庭悲劇。這讓他決心著手推動急救教育,將執醫救人的觸角向外擴展,不再侷限於醫院。培訓種子教官深入校園,「陪安妮的時間,比陪老婆還要長」。周志中於1986年創立CPR急救訓練中心,除了培訓種子教官,並首開風氣深入校園,起初針對學校教職員工施予急救訓練,而後教導國小高年級學生學習正確急救方式,先打119求救,再施行心肺復甦術,以求從小紮根。多年來,周志中始終致力於推廣心肺復甦術教育、急救醫療,除了學校,還與基層醫護人員至各地社區、寺廟、職場、消防局,提供衛教,實地按壓著「安妮」(心肺復甦術訓練時使用的人體模型)胸膛、吹氣,示範教學。他認為,只要多一個人學會急救技術,就可能避免一場悲劇發生。在推廣急救教育上,周志中將重點放在消防分隊成員,因為他們是與死神拔河的戰士,身處救人的最前線,如果能夠擁有最正確的急救技術,勢必提升戰力。自1991年起,結合消防局、衛生局,著手規畫彰化縣區域緊急醫療網並積極推廣「緊急救護技術員」(Emergency medical technician, EMT)救護訓練,每年至彰化縣31個分隊舉辦研討活動,實地操演,一年60場,20多年從未間斷。周志中至各地授課教學、宣導急救概念時,均抱著安妮,因此,常被虧「陪安妮的時間,比陪老婆還要長」。撰寫研究論文,開啟台灣急診醫學研究之門。在急診醫學領域上,周志中也有著傑出貢獻。1980年代,彰基急診每月平均收治30多名DOA病人,周志中仔細整理病人病情、搶救過程及結果,撰寫研究論文「602例到院死亡個案分析」,開啟了台灣急診醫學研究之門。到院死亡「DOA」原文為「Dead on Arrival」。近一、二十年來,愈來愈多民眾熟悉CPR技 巧,且許多公共場所設置「體外心臟電擊去顫器」(AED),不少瀕臨死亡的病人在被送至急診時恢復生命跡象,因此,「到院死亡」已改為「到院前心跳停止」(OHCA,Out-of-hospital cardiac arrest)。周志中1983年赴美深造,除了取得CPR講師資格,又至美國加州州立大學附設醫院(UCLA),學習檢傷制度、緊急創傷病患急救處置,以及緊急醫療救護系統(EMSS)運作模式。1990年受邀擔任彰化縣政府「緊急醫療救護諮詢委員會」委員,協助建立「緊急醫療救護網計畫」,貢獻所學。1994年,胡勝川、周志中、張珩等急診權威專家攜手籌設「中華民國急診醫學會」,周志中擔任過第四屆急診醫學會理事長,也成為急診醫學專科醫師甄審委員會委員,迄今已培育兩千多位急診醫學專科醫師。1997年經由衛生署認可,急診專科成為署定專科醫師,為我國急診醫學奠定深厚基石。出任彰化副縣長,降低交通事故死亡人數。身為急診醫學先驅,周志中在醫學研究、臨床急救,以及急救教育等領域累積了充沛能量,2015年,當時的彰化縣長魏明谷邀他擔任副縣長,當務之急正是降低彰化縣內交通事故死亡人數。彰化縣連續多年每年車禍死亡個案均超過150人,加上眾多必須長期臥床的嚴重創傷案例,一年約上千個家庭受苦。周志中上任後組成專案團隊,分析車禍事件的車種、地點、肇事原因、發生時間、相關人員年齡等資料,並在車禍附近的活動中心、廟宇廣場舉辦多場大規模宣導活動,他親自上場宣導,透過血淋淋的例子,讓民眾正視交通事故所帶來的人身威脅。40多年來,周志中規畫無數場急救教育訓練,累積訓練人次已經接近50萬。尤其近年,平均每年約有3萬人次接受急救訓練,成果斐然,消防署於2020年頒發「醫療指導醫師資深獎章」給周志中。周志中出生於彰化大家族,阿公阿嬤養育5男5女,雖然家庭負擔沉重,仍重視孩子們的教育,只要孩子或孫子考上彰化高中、彰化女中,就給一個精工手錶。在這種激勵下,家族成員們莫不戰戰兢兢,用功唸書。數十年開枝散葉,周氏家族已有50多名子孫考上醫學系, 行醫救人。回顧執醫的初衷,周志中說是「讓病人傷者能夠活下去,家庭保持圓滿」,而最大回饋及動力是病人及家屬感謝的眼神。孩子一句「爸爸加油」,讓他多搶救幾分鐘出現奇蹟。30幾年前,周志中還是年輕急診醫師時,有個晚上收治了一位因車禍腿部受傷的原住民。在完成止血、縫合等手術後,飢腸轆轆的周志中拿著一瓶牛奶跟一塊麵包當晚餐,一邊與傷者的妻子解釋治療狀況,這時,旁邊卻有個兩三歲小男孩緊盯著周志中手上的牛奶。周志中發現了,直接蹲下身,將晚餐遞給小男孩,傷者的妻子惶恐萬分,急忙說著「不用」。那原住民夫妻兩人感激的眼神,以及小朋友吃麵包時的滿足表情,深深烙印在周志中的記憶深處,每當遇到挫折時,腦中總會閃過這一幕場景,有如心靈掛上點滴瓶,頓時全身充滿能量,又能奮起迎接挑戰。周志中還難忘另一個病例。那是一位到院前死亡的中年男性,病因為心肌梗塞,經多次施予心肺復甦術和電擊,持續急救30分鐘仍無心跳,理應放棄,宣布死訊;但耳裡聽見家屬悲戚的哭聲,其間夾雜著幼兒稚嫩聲音喊著「爸爸加油!」周志中心想「再多搶救幾分鐘吧」,豈料真的出現奇蹟,病人突然恢復心跳,瞬間急診室響起掌聲。在彰基服務44年,周志中急救過近4000名OHCA病人,約二至三成急救回來,其中一成病人在鬼門關前走一遭,順利出院。執醫迄今,累積救活300多人,病人及家屬視他為救命恩人。他位於彰化市中華路的住家大門因此常有人送來時令蔬果,報答恩情。有時周志中在小吃攤,享受肉圓、切仔麵等平民美食,結帳時,卻已有「無名氏」代為買單。【看更多得獎者故事】.第33屆醫奉獎系列專題報導(責任編輯葉姿岑)
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2023-10-11 焦點.杏林.診間
醫病平台/共創健康快樂護理師,一起做有意義的事
【編者按】:本週的主題是「護理人員的心聲」。七月初曾以「醫護人員的過勞與病人安全」邀請關心這議題的精神科醫師、臨床心理師以及在醫院實習的醫學生寫出三篇十分精彩的文章。當時我們深感台灣醫療團隊裡,護理人力所遭逢的考驗更需要我們的關懷。非常高興在衛福部護理及健康照護司蔡淑鳳司長的主導下,我們終於有三篇針對台灣護理人力所面臨的困境有非常精闢的分析,同時也提出各種頗有創意的建議。蔡司長以人口、勞動力雙重老化是供需不平衡的國際大環境背景,加上疫情的影響,以及國內的數據指出這問題的嚴重性,並提出幾個可行的原則。→想看本文接著護理學界的資深老師分享她對「職業疲潰」(burnout)的精闢看法,並提出如何打造健康快樂的護理師的想法。醫院護理部主任暨護理師公會的資深人員寫出護理人力的省思、依據、招募與留任的看法,並呼籲護理人員應該受到尊重。希望這三篇護理界的呼籲,可以讓醫療界以及社會大眾聽到護理界的心聲,「尊重與自主」是台灣護理人員應得的權利。何謂職業疲潰(burnout)?護理師的職業疲潰現象的產生是複雜且動態的。2020年,Nabizadeh-Gharghozar等人應用Hybrid概念分析模式,進行系統文獻回顧,並進行護理師質性訪談,以建立疲潰概念的前因、概念特性及後果。研究結果指出,疲潰之概念定義為:因為未妥善處理的職場壓力及不當的社會支持,產生了負向的反應。這是一種身體、情緒及社會上的精疲力竭的狀態。疲潰會造成對工作興趣與動機的減少,也會影響照顧品質,及對護理師個人、病患及其工作的負向態度。影響疲潰的工作相關因素之實證研究2020年Dall’Ora, Ball, Reinius 及Griffiths,應用系統文獻回顧法,統整與分析91篇文獻。研究顯示:護理師的健康狀況與病假次數,和疲潰具高相關。其他的預測疲潰的因素有:人力安排不足或不適當、輪班時工作大於12小時、排班缺乏彈性、時間壓力高、工作及心理上需求、工作缺乏多樣性、角色衝突、自主性低、醫病關係不良、領導力差及工作不安全等。疲潰會影響工作成效、照顧品質、病人安全、意外事件、醫療錯誤、感染、病人跌倒及離職率高。打造健康快樂的護理師一、彈性排班多篇針對護理師排班對其疲倦、疲潰、慢性疾病的影響。Persolja(2023)進行系統文獻回顧研究,共納入21篇文獻,研究結果指出:輪班及排班影響護理師生活韻律及身心改變的重要因素。班別混亂、護理師無法選擇班別、輪班轉換快速、超時工作,兩頭班及工時小於12小時,均會造成護理師的職業疲潰。Bae(2021)進行一篇系統文獻,納入22篇研究,進行護理工作時數與病人成效的相關性之統合分析。研究結果指出護理人員每班工作多於12小時,或每週工作多於40小時,與病患成效有統計上的負相關。尤其,Wu(2022)亦建立固定班別、護理師可自由意志選擇班別、設計不同科別之多樣性排班。二、護理師自我排班(self-scheduling)國際間護理師自我排班的文化與自主權行之多年。於應徵工作時,醫院行政主管就會主動和護理師討論其排班意願,及目前醫院可以配合其班別意願的單位,如果某些特殊單位有人力需求,也會開誠布公的和護理師諮詢與討論。此外,護理師也可定期應生活或其他因素需要調整班別。Wynendaele等人(2020)也以系統文獻回顧研究法,分析護理師自我排班對護理師個人層面之工作滿意度、工作與生活的平衡、健康與幸福感的影響及專業成長等。三、護理師及護生之韌力的培育正向心理學近年在國際蓬勃發展,深植於各年齡層的教育中,由小學教育至職場正向環境,期望培育正向健康的民眾,可以應用自己的強處,參與學習及參與社會、與他人建立正向關係、追求有意義的生活及完成目標。學校及醫院宜培養以實證為基礎強化護生或護理師的韌力以減少其匱乏的經驗。Castillo-González 等人(2022) 以系統文獻回顧研究法,探討護理師的韌力與疲潰的關係。共29篇與疲潰相關的文獻納入研究。研究結果顯示:護理師的韌力(resilience)分數高,其服務時間較長、合理的薪資及合理的工作負荷。此外,韌力與疲潰、匱乏(exhaustion)及去人格化(depersonalisation)呈現負相關。Velando-Soriano等人(2023)進行系統文獻回顧研究,調查影響護生發展疲潰的相關因素。共33篇文獻納入分析。研究結果指出:護生的人格特質、同感心及韌力,與其情緒的匱乏、去人格化及個人的成就有正相關。Amsrud, Lyberg and Severinsson(2019) 應用質性系統文獻回顧,調查護理系教師如何支持學生發展韌力。共納入8篇質性文獻進行分析。研究結果指出,整體經驗包括兩個整體經驗的本質內涵:(1)值得信賴與(2)關懷的準備度之教育文化。其包含五個主題:展現關懷關係、認識資源與權力、認識與接受不確定性、重新理會或定義困境經驗,並調整學習的框架。正向心理學強調學習看見我們強處,朝向本真的快樂,包括:愉悅的生活、樂於工作及有意義的生活。護理是一種「關懷健康經驗」的專業。我們常在個案罹患疾病或經歷苦痛需要關照時現身。讓我們一起終身學習建構本真的快樂,陪伴我們的個案朝向圓滿的生活經驗。責任編輯:吳依凡
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2023-10-10 醫聲.醫聲要聞
心理健康月 2025拚設71處心衛中心、青年諮商使用破6千人
10月10日不只是雙十國慶,也是世界衛生組織(WHO)訂定的「世界心理健康日」,衛福部響應將10月訂為心理健康月,補助各地方政府推出各類心理健康促進活動。衛福部心理健康司長陳亮妤表示,全台已設置37處心理衛生中心,預計10月底,離島地區也將完成設立心理衛生中心,2025年預計全台完成71處心理衛生中心設置。而青年免費三次諮商服務,至今已突破6000人目標。今年「世界心理健康日」以「 Mental health is a universal human right(心理健康為普世人權)」為主題,並且提醒民眾No health without mental health(有心理健康才有真正的健康)。陳亮妤說,健康為基本人權,心理健康也是;為此,衛福部規畫分階段布建各縣市「社區心理衛生中心」,已達37處,預計到2025年可布建71處,將大幅提升心理衛生資源的可近性。陳亮妤說,民眾有打疫苗、健康諮詢的問題會走到衛生所,希望社區心理衛生中心也可以形成這樣的系統,讓民眾有心理議題、諮詢服務時也可以走進來。搭配精神衛生法母法公告,中央政府跟地方政府已經展開前端預防工作,目標是每33萬人有一處心理衛生據點,目標2025年全台達到71處。陳亮妤表示,社區衛生中心希望提供精神病人從醫療端到社區端的連續性照護與個案管理服務,提供「精神病友自立支持方案」目前經費已獲行政院核可,會從病人支持、家人支持以及同儕支持三部分推動。希望可以透讓病友邁向「復元之路 」,讓病人透過「職業復健」克服疾病困難持續成長,協助其工作、融入社會。今年8月上路的「年輕族群心理健康支持方案」針對15至30歲的民眾提供三次心理諮商補助,經歷預算加碼後,目前使用人數達到7917人,突破原先6000人次目標。陳亮妤說,年輕族群心理健康支持方案加碼後,諮商補助持續穩定執行,7917人使用後,有1727人經諮商被評估為高風險案例,並轉介給醫療團隊。她期待,年輕朋友面對心理困擾時,能勇於求助,更期待去除社會大眾對於心理疾病的標籤化,提升全民的心理健康識能。
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2023-10-09 焦點.杏林.診間
醫病平台/護理友善職場環境維護,沒有局外人
【編者按】:本週的主題是「護理人員的心聲」。七月初曾以「醫護人員的過勞與病人安全」邀請關心這議題的精神科醫師、臨床心理師以及在醫院實習的醫學生寫出三篇十分精彩的文章。當時我們深感台灣醫療團隊裡,護理人力所遭逢的考驗更需要我們的關懷。非常高興在衛福部護理及健康照護司蔡淑鳳司長的主導下,我們終於有三篇針對台灣護理人力所面臨的困境有非常精闢的分析,同時也提出各種頗有創意的建議。蔡司長以人口、勞動力雙重老化是供需不平衡的國際大環境背景,加上疫情的影響,以及國內的數據指出這問題的嚴重性,並提出幾個可行的原則。接著護理學界的資深老師分享她對「職業疲潰」(burnout)的精闢看法,並提出如何打造健康快樂的護理師的想法。醫院護理部主任暨護理師公會的資深人員寫出護理人力的省思、依據、招募與留任的看法,並呼籲護理人員應該受到尊重。希望這三篇護理界的呼籲,可以讓醫療界以及社會大眾聽到護理界的心聲,「尊重與自主」是台灣護理人員應得的權利。從數字解讀護理人力國際經驗國際護理協會(ICN)《Ageing Well?》報告及相關研究顯示:人口、勞動力雙重老化是供需不平衡的大環境背景,各國邁向高齡化,人口生存時間越長,預防性、慢性及多重疾病照護需求增加;但同時,嬰兒潮末班車的勞動力(包含護理人力)正要退休,導致護理需求增加、有經驗資深的護理人力供給卻在減少。再則,護理是女性為主的職業,需在凌晨、清晨、週末等時段輪班,工作需身心體力的投入。當女性面對生命歷程可能經歷的懷孕育嬰或年齡較長後的體力負擔,都可能造成護理人員選擇離開。而損失經驗豐富的資深護理人力,可能進一步導致護理質與量下降,這是護理人力短缺上須關注的重要面向。國際護理協會(ICN)2023年的《Recover to Rebuild》報告彙整逾百份研究,進一步指出:COVID-19疫情加劇了護理人力短缺,疫情期間增加的工作負荷及身心壓力,在疫情後引發因過度疲勞(burn out)的離職潮。台灣經驗台灣至2023年8月約有18.7萬執業護理人力,平均每千人口的護理人員數為8.1人。與全球趨勢相似,在高齡與慢性病的驅動下,整體健康照護需求持續提升;雖每年總執業護理人力增加中,但照護需求也逐年增加。醫院護理人力歷年來有常態性空缺,空缺率由疫情前約4.5%攀升至疫情後約6.5%,離職率亦由疫情前約11.1%提升至疫情後約11.7%。綜析107-110年統計,每年約有9,000人畢業、8,000人通過專技高考領證,最後有執業、實際成為當年度護理新人力者約4,500至5,500人(考照率約八成、執業率逾六成);而每年流失、回流人數介於4,500至5,500人,加總相抵後,過往每年總執業人數約增加4,500至5,500人。從「量」看,流失與回流人數差距不大;但從「質」看,兩者的年齡組成有別,造成實質護理職場負擔增加。流失部分以年資10年以上、30至40歲已有豐富經驗的護理人員為主,而回流是以22至24歲為主,其是專科學校畢業後已領證但未執業、繼續就讀二技的畢業生,雖歸類為回流,實為職場新手。疫情衝擊疫情後的111年出現明顯變化,因疫情影響,考照率下降一成,同時,疫情後離職率攀升,流失人力增加、回流人數下滑,111年度總執業人力只有新增2,500人,為過去歷年一半,加上112年醫院疫情後首次評鑑,導致醫院護理人力的緊繃壓力非常有感提升。疫情後台灣護理人力體系的復原與再建,需要系統性的創新投資及再次典範轉移。護理人力教考用協力整合COVID-19疫情擴大了各國護理人力的短缺,國際護理協會 (ICN) 指出,各國皆須補充因過度疲勞 (Burn Out) 及高齡化而流失的人力,同時減緩現有及未來的人力短缺。教育部已於113年開始增加10%的護理學生人力投資;考選部、教育部與衛福部也已建立護理人力教考用政策協力平台。本文先聚焦醫院護理職場環境改善議題的進行式及未來式與大家分享資訊。一、推動三班護病制度減少護理人力流失、增加回流的關鍵,在於如何減輕護理職場過於沉重的工作負擔;而明訂「護病比」是達到此目標的重要方法。現行《醫療機構設置標準》已有明訂護病比並連動健保給付,108年規範的是「全日平均護病比」,未來政策進階改以「三班護病比」,確保醫院臨床照護現場各時段班別護理人力皆有合理配置。衛福部刻正積極爭取財源,讓三班護病比及夜班人力的負荷有所獎勵與規範。依據衛福部照護司調查,超過 80% 護理人員贊成推行三班護病比有助於護理人員留任;今年8月起衛福部已責成醫院護病比資料填報由全日改為三班,透過實證資料蒐集,作為與各界研商討論的基礎,我們的目標是112年底前完成護病比標準的訂定。二、正向護理職場再建影響醫院護理師職離因素的前三名:不被醫院尊重、不適當薪資、工作與生活不平衡;而會留任前三名因素是:有意義的工作、正向互動及信任團隊。醫院的管理在護理職場扮演重要角色,友善職場應鼓勵醫院重視護理第一線的聲音,協助工作與生活平衡,如:建立半職、流動或短期等彈性班別方案,增加因應女性因生命歷程改變需要的執業多元選擇;認可護理價值貢獻,建立老手牽新手臨床教師制度,成立醫院友善職場委員會,一半委員由直接照護的護理人員擔任,並公假出席;透過智慧科技減輕人力負荷;定期監測護理人力指標,引領醫院間薪資福利標竿學習,營造正向醫院護理執業環境。三、護理職場資訊透明衛福部自107年起建立《護理職場爭議通報平台》接受匿名吹哨,迄今已接獲逾2500件通報,月結案率約96%,裁罰率17%,案件處理統計皆即時公告於平台,然而工時過長、花花班及職場霸凌等仍名列前茅,可見除了法規,需要更多由下而上、由內而外的創新解套方案。衛福部「護助e起來」平台已有32萬使用者,瀏覽超過156萬人次,這是以護理人員執業需要設計的護理公共事務參與平台,有定期與不定期資訊開放與直接照護護理人員的意見收集。薪資受市場機制影響,透過資訊公開,讓護理求職者可以掌握資訊做更好的選擇。目前衛福部《護助e起來》官網已公開醫院薪資調查。歡迎您加入該平台的護理社群,一起參與護理執業環境更好的改變旅程。四、公職護理師比例調升公職待遇是由政府規範,觀察過往公職護理師於公立醫院留任狀態良好,但占院內護理人力比例並不高,約在20-30%。政府已放寬四大公醫體系(教育部、退輔會、衛福部、國防部)公職護理師員額限制,並將持續監測與鼓勵公醫體系提升公職護理師比例,期望扮演護理職場標竿示範角色,帶動整體市場給予護理人員更合理待遇與正向執業環境條件。五、逐步全面推動Skill-Mixed住院計畫住院整合照護計畫已於110年起試辦,病家、護理人員、照護輔佐人員滿意度皆超過八成,試辦規模從111年40家醫院快速增長至112年84家,顯示醫院投入的意願。未來,透過招募每次國考約有5,500位尚未能通過護理師證照的夥伴加入計畫,減少護理畢業即轉職的流失,並提供持續考照輔導。預定112年12月我們將公告台灣護理佐理人員(Nurese Aid)認證制度。健康需要護理照護,護理專業也需要社會支持,維護護理正向執業環境沒有局外人。讓護理人員發揮並肯定自身專業價值,是為整體健康照護體系加值、也是對人民生命健康照護的祝福。責任編輯:吳依凡
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2023-10-09 醫療.新陳代謝
罹患糖尿病生活就不一樣了嗎?醫曝與糖尿病共存的7個歷程
林先生40歲時是一位工程師,43歲時已經雙眼全盲。他回想起4年前,最初是發現自己容易口渴、一直想吃東西,體重也有些下降。就醫檢查後,確定是罹患了糖尿病。當時他發覺,好像只要稍微注意飲食狀況,即便沒有很認真吃藥,空腹血糖就能控制在150左右、糖化血色素7-8點多。直到1年多前,他開始發現眼睛好像愈來愈模糊,原本以為是用眼過度或是老花,結果眼科醫師說,他的眼睛有青光眼、糖尿病視網膜病變,幾年內可能會失明。與糖尿病共存的7個歷程在我的門診中,糖尿病患者從30幾歲到80幾歲都有,病友們與疾病共存的過程中,不同階段各會有不同的挑戰要面對。美國糖尿病學會 (ADA) 的治療指引也提到,這像是一個「永無止盡的心理挑戰」。線性來看大致會有7個歷程:1.得糖尿病前:病患在罹患糖尿病前,不論是個人特質,或在精神情緒狀態、生活背景等方面,都各有差異。2.確定糖尿病診斷:當病患被醫師告知罹患糖尿病後,原先的個人特質及狀態,會促使他用自己的方式去接受糖尿病的診斷,接著開始因應疾病做調整。3.習得自我照護的能力:此階段病患開始要自主、獨立去控制自己的身體狀況,會需要在許多面向上做改變,包括飲食的調整、生活型態的改變等,有可能跟他以前的生活方式完全不同。而此階段最大的衝擊是,病患要開始接受吃藥或打針的治療。因此,如果能順利度過此階段,那第4階段就有可能維持久一點。4.維持:在良好的衛教與支持下,病患通常可以維持穩定、配合治療一段時間,有些人可能前半年、一年的狀況都還不錯,也有人可以維持很久。5.生活出現變動:與糖尿病共存的過程中,如果突然出現生活變動,有可能會打亂原先控制的狀況,例如工作要被外派、出差,或是要開始輪班。此時,病患就必須再次自我調整,才能確保控制的狀況。6.糖尿病惡化或出現併發症:糖尿病本身也會變化。因此,即便病患感覺自己有在努力控制,但若無法達到很好的目標值,仍有可能出現併發症。剛確定糖尿病診斷的時候,通常會是病人第一次要面臨並接受的挑戰,而此階段經常就是第二次。7.老化:隨著年齡的增加,各種身體功能或認知功能都會逐漸老化、退化。由上述的歷程中可知,要一直與糖尿病共存真的是很辛苦、不容易的事。因此,不論是自己患有糖尿病或身為陪伴者,都需要去關心與疾病共存時的心理感受。建議轉介心理健康服務的時機若是我們在陪伴或照顧糖尿病患者時,發現以下狀況,都可能要建議患者接受心理健康的服務。1.察覺自我照顧很困難:發現病患不管怎麼學習,自我照顧的能力都還是很差,或是自我照顧的能力、認知功能等明顯有退化。2.因糖尿病感到痛苦、焦慮或憂鬱:任何的疾病或慢性病,當病程久了、影響到個人的生活功能、社交生活等,都有可能引發憂鬱。目前也可利用相關問卷,進行心理壓力或狀況的評估,像是糖尿病問題量表 (Problem Areas in Diabetes, PAID)、糖尿病困擾量表 (Diabetes Distress Scale, DDS) 等。3.飲食或使用藥物的狀況嚴重脫序:發現病患在有糖尿病的情況下,還是一直亂吃亂喝,或有厭食、暴食的狀況;或者是怎麼溝通,病患都不願意好好服藥或打針。還記得去訪視林先生時,他說:「最初得到糖尿病時,覺得自己好像只要和它稍微拉扯,就可以回到過去熟悉的生活模式。但是,直到看完眼科那一刻,好像才第一次發現自己得到糖尿病了。」這是糖尿病患者很常見的現象,對於疾病真正有認知,是在出現併發症的時候,而非初次診斷糖尿病時。與糖尿病共存的每個階段,需要心理調適的面向都不同,每個患者實際經歷的歷程也都很不一樣。因此,病友們除了要認知、參與自己的疾病照護,傾聽自己的需求並適時尋求協助也是很重要的!【本文獲問8健康新聞網授權刊登,原文標題:【黃彗倫醫師】罹患糖尿病生活就不一樣了嗎?與糖尿病共存的7個歷程】責任編輯:辜子桓