2021-05-08 養生.人生智慧
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心肺復甦術
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2021-04-09 該看哪科.耳鼻喉
婦人吃素雞塊噎到昏厥 幸好隔壁就是醫院救回一命
清明連假期間，基隆一名婦人陪同母親至基隆一寺廟參拜後留下用膳，卻不慎噎到昏厥倒地，左側額頭也因撞擊地面導致出血，寺廟工作人員撥打119報案，救護車將婦人迅速送抵僅有幾步之遙的衛生福利部基隆醫院急診救治，救回一命，日前已經出院。婦人到院時意識不清，基隆醫院急診醫護發現為呼吸道有異物哽塞，導致昏厥，因為就在隔壁，及時送醫急救及排除異物，恢復生命徵象，卡住的食物是類似素雞塊的食物。急診主治醫師劉裔同進一步檢查，發現江婦有吸入性肺炎，建議留院接受治療，以利後續觀察與診治。所幸婦人在醫護照護下，迅速恢復身體健康，僅剩額頭傷口仍需換藥，日前出院返家休養，基隆醫院院長林慶豐與主治醫師蔡富順醫務秘書探視關懷。婦人的母親相當感謝基隆醫院，女兒才能順利撿回一命，放心帶女兒返家。林慶豐叮囑飲水或進食時，應盡量細嚼慢嚥，避免發生異物哽塞及減少嗆咳，以降低吸入性肺炎發生之風險。林慶豐提醒民眾，如遇旁人發生噎到、導致呼吸困難時，可施以哈姆立克法協助排除異物；若病人因異物哽塞失去意識、甚至停止呼吸時，請盡速尋求119協助，並讓病人平躺改進行心肺復甦術（CPR）急救，直到病人吐出異物、恢復呼吸，或救護人員抵達為止。基隆醫院提醒民眾，尤其在吃軟質、大塊的食物，如湯圓、雞鴨肉、素雞塊、麻糬、碗粿、年糕等物時，一定要咬成小塊，細嚼慢嚥才吞下。
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2021-03-15 科別.心臟血管
29歲男年輕又不胖！大夜下班運動後心梗險猝死路邊
29歲李姓男子是醫療人員，他日前大夜下班後立刻和同學相約去西濱騎越野車，騎不到一個半小時，開始覺得胸悶、呼吸急促，還來不及路旁停車休息就失去意識連車帶人倒下去，醒過來時，已被好心的路人施行心肺復甦術，送往大甲李綜合醫院由心臟內科馮致中醫師立即施行緊急支架置放手術，住院幾天後順利出院。一般認為心肌梗塞患者多在50歲以上，但年李男只有29歲，外觀看來「年輕又不胖」，醫師馮致中深入了解李男的病史後，發現他生活作息非常不正常，多年來，當工作壓力大時，會抽菸抒解壓力，因醫院工作繁忙，經常隨便吃甚至一碗泡麵就解決一餐。體檢報告發現血壓有點高，但李男認為自己還年輕，且認為每次騎完越野車血壓就恢復正常，所以沒放在心上，直到這次差點猝死在路邊，自己也嚇一跳；醫師馮致中強調，急性心肌梗塞治療首重「黃金時間」，盡早打通阻塞血管以救回瀕臨壞死心肌、減少心臟受損範圍，避免猝死最為重要。他說國外曾統計，近一半心肌梗塞患者還沒到醫院心臟就停了，所以任何心臟急症發生時，不要猶豫馬上打119求救，陪伴在旁的人除報警之外，更重要的是觀察患者病情的變化，若能立即施行心肺復甦術，絕對可增加病人活下來的機會。根據衛福部健保署2018年資料顯示，2017年共有4萬8639人因心肌梗塞就醫，其中未滿50歲的患者有6384人，平均每8人就有1人為青壯年，表示在台灣心肌梗塞已經有年輕化的趨勢。心肌梗塞病患發病者約有七成有吸菸史，伴隨高血壓、高血脂、糖尿病及肥胖問題，馮致中強調，預防心肌梗塞首要做到的就是戒菸，低油、低糖、低鹽及高纖的健康飲食方式，另外規律運動以及控制三高疾病並且遵照醫師處方服藥，也要定期回診追蹤，民眾切勿自行依症狀調整藥量或停藥。
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2021-03-13 新聞.健康知識+
魚刺卡喉、誤吞棗核…別再喝醋、吞飯！專家建議正確處置方法
許多人在燉煮雞湯食補時，都會加入幾顆紅棗、枸杞提味，但隨之而來，被棗核卡喉的狀況也時有發生。近日，就有67歲的婦人吃紅棗時誤吞棗核，最終經手術，才取出棗核。收治個案的彰化基督教醫院急診觀察室主任倪渟淵表示，患者主訴在吃紅棗時不小心將棗核吞入，從此就一直覺得喉嚨卡卡的有異物感，雖曾前往診所求治，可是沒有改善，而改至醫院求診。 安排X光檢查，發現咽後間隙有空氣，懷疑食道破裂；隨即安排電腦斷層，看到食道卡有2.6公分棗核，造成周圍有膿瘍的情形。經會診耳鼻喉科及胸腔外科進行手術取出棗核，病人順利康復出院。誤食異物時，該如何處置呢？倪渟淵指出，若發生誤食棗核等，且異物卡在食道的情況，應及時到醫院就診，千萬不可用吞飯、吞饅頭等偏方，想強行咽下，恐造成食道損傷，不可不慎。 他進一步說明，常見的呼吸道異物梗塞原因，包括：咀嚼、吞嚥食物時講話或大笑，使食物誤入呼吸道；小孩誤食小物品，異物進入氣道；昏迷或酒醉的人，將嘔吐物誤入氣道；臉部受傷後，假牙或血塊阻塞上氣道。此外，老人家因年紀大，有失智症或退化問題，也常有誤食異物的情形發生；3歲以下幼兒，因食道較為狹窄，吃花生、果凍、麻糬、年糕等零食，也可能造成異物梗塞；吃飯時一不注意，也會造成魚刺之類等異物，被吞到消化道裡。被魚刺梗到，第一件事該這樣做！而一般人被魚刺哽到時，常會先嘗試一些偏方，例如，喝醋可以把魚骨頭軟化、溶蝕掉；多吞幾口白飯，用白飯黏附魚刺，就能將魚刺吞下。倪渟淵說，事實上，這些都是危險動作，可能讓魚刺掉入食道，引起嚴重併發症。倪渟淵表示，最正確的處理方是立刻停止進食、先輕咳幾下，看是否可藉由振動力量將哽得不深的魚刺咳出來，如果輕咳後魚刺還是掉不出來，就應該立即就醫掛急診，請耳鼻喉科醫師協助夾除最安全。他強調，不然魚刺可能會卡得更深，或卡在食道中，增加後續醫師處理的困難。至於喝醋的偏方，更不可能將魚刺溶解掉，如果醋能輕易溶解魚刺，那其他食道、消化道是否也會被溶掉？預防呼吸道梗塞 該怎麼做呢？彰化基督教醫院血管醫學防治中心主任暨營養師蔡玲貞表示，紅棗、黑棗的棗核非常的尖銳，不小心吞下的時候，它會通過食道，進入消化道；若卡住時，卡到哪傷到哪，所以食用時要特別小心。倪渟淵提醒，家有老人時，進食一定要小心，務必將食物切成小塊，讓長者慢慢進食；有孩子時，除了注意食用易哽住的食物，也要小心容易吞食的異物，擺放至高處，避免讓小朋友不小心拿取、放進嘴裡，造成異物梗塞。他說明，異物梗塞的表情，通常是張開口，然後兩手抓住喉嚨。當呼吸道部份梗塞時，患者仍有呼吸，但有的會激烈咳嗽；完全梗塞時，會漸漸出現呼吸困難、咳嗽無力、臉色發紫。別再拍背，而是施行「哈姆立克急救法」處理方法，則是鼓勵患者彎腰低頭，用力咳嗽，將異物咳出，若實在咳不出，表示異物可能已經掉入支氣管，應立即送醫。切記，勿用拍背法，避免讓異物掉入氣管更深處。萬一無法咳出異物，須立即撥打119求救，且即刻施行「哈姆立克急救法」，試著將異物推擠出來。若梗塞者因缺氧不支倒地、神智不清，除了打119求救外，並應立即給予心肺復甦術施救，每個循環後，檢查是否恢復呼吸及意識，有異物立即清出。若兒童發生異物梗塞，可採跪姿與膝同高，環抱腹部實施。若自己梗到，現場無人相助，可一手握拳抵住劍突下方，一手置於其上環抱拳，兩手用力向內向上推，重複數次；或找一個固定物，如椅背、桌面、廚房檯面等，高度約與腰際相當，保持拳頭在劍突下方位置，放置於椅背及身體之間，身體前傾用力抵靠椅背，重複數次直到異物吐出為止。 諮詢專家/彰化基督教醫院急診觀察室主任 倪渟淵、彰化基督教醫院血管醫學防治中心主任暨營養師 蔡玲貞
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2021-02-28 科別.心臟血管
21歲男心律不整瀕死 電擊十多次加裝葉克膜救回
21歲周姓男子沒有心臟病史，平常生活、運動表現也與同儕無異，雖曾被診斷有心律不整，卻因無異狀便不以為意。直到日前突然在家昏倒失去意識，救護人員到場後發現病人無意識、無脈搏，趕緊執行自動體外電擊術，持續急救施予心肺復甦術，送往新竹台大分院急救，但周一直無法恢復心律，院方立刻啟動葉克膜團隊，跨縣市至桃園協助裝置救援。新竹台大分院心臟血管內科醫師廖敏村說，從醫院醫師接到電話到葉克膜裝置完成至回復穩定循環僅花費約90分鐘。期間周男一直呈現反覆心室顫動，總共電擊十多次。因心臟無法穩定運轉將血液輸送到全身器官，只能依靠葉克膜體外循環的方式，維持病人的血液輸送。最後在葉克膜維持下，體外電擊術才順利將心臟整流回正常心律。同時將周轉心臟科加護病房，亦緊急照會心臟內科團隊，以協助後續照護。廖敏村醫師說明，周男到的第一張心電圖雖呈現正常竇性心律，但判讀後發現為「沃夫-巴金森-懷特症候群(Wolff-Parkinson-White syndrome, WPW syndrome) 」，此心律不整有猝死風險。其院外自動電擊器的紀錄也顯示，當時周接受體外電擊術後，心律變成心房顫動的節律，但很快又變成心室顫動，該心律不整即是造成周到院前心臟停止的原因。因此，醫護團隊緊急安排電氣燒灼手術，使用傳統電燒方式以根除周的「沃夫-巴金森-懷特症候群」。周也在術後第四天順利移除葉克膜，於12天後順利出院，且意識清楚正常，活動自如，沒有留下神經學的後遺症。廖敏村說明，新竹台大分院為竹苗地區唯一全時間待命的葉克膜照護團隊，目前有6位心臟血管外科專任醫師與4名體外循環師，可以接受24小時葉克膜支援與開心手術。在蔡孝恩醫師的帶領及心臟血管外科團隊的努力下，每年開心手術有200例。自2011年從署立醫院時代改制為台大分院後累積案例已經突破1200例。2013年起至今已經多次協助院外及跨縣市的葉克膜緊急醫療，到目前已經累積35例院外支援，涵蓋桃竹苗各大醫院。廖敏村指出，「沃夫-巴金森-懷特症候群」的發生率雖約為千分之一到三。時常是在兵役體檢時被發現，終其一生約有百分之三到四的猝死風險，是屬可免除兵役的心律不整問題。鑑於醫療進步，現今可透過微創電氣燒灼手術，達到根治而免除猝死的風險。目前院內在心律不整電燒手術方面，包含傳統與3D定位電燒手術，每年已經超過200例，在心臟血管內外科團隊共同合作下，一同攜手照護大新竹地區民眾心血管問題。
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2021-01-21 新冠肺炎.周邊故事
醫師分享插管急救現場「沒看過的人不知道辛苦」
衛生福利部桃園醫院群聚感染持續擴大，不少人質疑院內感控流程出問題，也有人認為最早染疫醫師有疏漏，奇美醫院加護醫學部醫師陳志金在臉書上分享院內最近一場插管演練的現場，「沒有看過現場的人不會了解壓力有多大」，發文也引發眾多網友關注「應該拍成影片讓大家知道防疫第一線的辛苦」陳金志表示，雖然相關的演練已經做了很多次，但最近因為桃園醫院的群聚，大家不放心，特別是第一位染疫醫師是在幫新冠肺炎確診病患插管時染病，昨天又做了一次，他與其他的12名資深醫護在旁觀看現場7名醫護的急救動作，找出還可以再修正SOP（標準作業流程）的地方。他在臉書上PO出整個過程與照片，並提到當患者突然需要急救插管時，穿著全身防護衣的主要負責照顧的護理師必須先進行CPR（心肺復甦術），跪在病人前以每秒兩下的速度按壓，等著從他處趕來的其他人員穿好防護衣，才能替換接手，而穿上全套防護衣至少要5-7分鐘，「看著護理師的汗不斷流著，感受到她的吃力，心情特別沈重」好不容易等到其他同事接手，包括主護護理師、護理小組長、聯絡護理師、急救醫師、麻醉醫師、麻醉護理師和呼吸治療師共7個人，才能順利完成插管，過程中因為穿著厚重的防護衣，講話、溝通都相當困難。而其中一人防護衣內的頭罩掉了下來，遮住了大部分的視野，但過程中沒有時間到外面脫下防護衣，把頭罩重新戴好，只能靠著有限的視野努力完成工作。之後更麻煩的是脫下防護衣，因為防護衣已經被汙染，必須小心翼翼，否則很可能會讓自己受到感染，比起穿上防護衣，脫衣則要花上2-3倍的時間。「所以，外行人不要再講什麼，被口水噴到就出去換個隔離衣再進來」（編按：第一位感染的醫師被質疑急救過程中沒有做好防護）「當有人動不動就說醫療人員沒有遵守SOP的時候、動不動就在批評醫療人員怎麼不用心做好防護的時候，他可曾想過，醫療人員是如何慎重的看待救人這件事？醫療人員是如何自律的自我要求？醫療人員是如何在這麼危急的情況之下、這麼大的壓力之下，邊搶救病人，還要邊顧及自身和伙伴的安全？這短短的半個小時，我們光是站在一旁觀察的人，壓力都已經超級大了，但是，感受可能還不及當事人的百分之一！更何況，這還只是一場演練而己！你能想像，真正在急救的千鈞一髮之際的壓力和辛苦有多大嗎？多一點鼓勵，少一點責備，少一點酸言酸語或者馬後砲尤其是，當你不知道醫療人員是如何在冒著自身的生命危險在做這些事的時候。」許多網友對於陳志金的「實況轉播」都相當感動，「光看從頭到腳的防護，我就覺得快不能呼吸了，更何況還要CPR急救，真怕急救的醫護人員昏倒⋯真的太辛苦了！」、「有些人就是電視看太多了，以為醫師護理師兩個人就能完成急救」、「也有護理師留言「就如部桃院長所說，我們沒有選擇戰場的權利，而同伴們不幸染疫也不是我們所樂見」
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2021-01-12 科別.心臟血管
他停止呼吸心跳近1小時 大千醫護救回彷如重生
一名羅姓男子去年11月因急性心肌梗塞，停止呼吸、心跳近一個小時，過程中苗栗市大千綜合醫院醫護團隊不斷搶救，住院2周健康出院，恢復正常上班，病例相當少見，他彷彿重生，大千醫院今天為他辦理「慶生會」，縣府秘書長陳斌山等人，肯定羅男是苗栗急重症救護能力的最好見證人。苗栗縣鄉親殷殷期盼縣內醫療急重症救護品質，大千醫院前年底獲衛生福利部核定重度急救責任醫院，今天這場重生「慶生會」別具意義，縣府秘書長陳斌山、衛生局長張蕊仙等人都到場，羅男因上班，由太太蔣春花及親友代表參加，並感謝醫療團隊搶救，讓羅男重獲新生。羅男去年11月間在家中突感不適昏倒，緊急送到大千急救，到院前失去呼吸、心跳，檢查診斷急性心肌梗塞，歷經近1小時的心肺復甦術（CPR）及電擊，成功恢復心跳及血壓後，立即進行心導管治療，打通阻塞的血管，並接受48小時的低溫療法，住院2周後康復出院。大千心臟內科醫師江佳鴻指出，羅男有高血壓、糖尿病及膽固醇過高的病史，且有抽菸的習慣，3個多月前曾因反復上腹痛到診所就醫毫無改善，急性心肌梗塞當天早上他覺得胸悶痛、冒冷汗，且突然暈倒，家人第一時間緊急CPR，並送醫持續搶救，成功恢復生命跡象。大千加護病房主任鄭恩宗表示，低溫療法可以減少大腦的電氣活動，同時下降全身代謝速率和氧氣消耗量，根據醫學研究顯示，可以有效改善心跳停止病人的存活率及神經學預後，羅男接受48小時的低溫療法後，第3天順利清醒，身體恢復如同正常人，臨床病例少之又少。
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2020-12-26 科別.心臟血管
天冷慎防急性心肌梗塞，8種危險族群要當心！ 關鍵時刻急救法1次搞懂
急性心肌梗塞是常見的心臟疾病，在天氣變冷的時候容易誘發，且近年發病患者亦有年輕化的趨勢，不只侷限於中老年人，所以不可不慎。在了解急性心肌梗塞前，首先要來認識我們的心臟，心臟肩負著將血液傳送到身體各個器官、組織的重要工作，而心臟本身則仰賴三條冠狀動脈供應特定區域心肌的氧氣與養份，這三條動脈分別是：「右冠狀動脈」、「左前降枝動脈」及「左迴旋枝動脈」。前述三條冠狀動脈各自供應特定區域心肌的氧氣與養份，若其中一條動脈突然堵塞缺血，可能導致心臟肌肉缺氧壞死而使病患死亡，這就是急性心肌梗塞。但是為什麼冠狀動脈會產生堵塞呢？因為當冠狀動脈血管壁上有大量的膽固醇等脂類物質沉積，會產生粥樣斑塊阻礙血液的暢通，形成所謂的「動脈粥狀硬化」，若沒有好好控制，動脈內壁的斑塊會愈來愈多，而使內膜增厚。當血管壁內的斑塊突然破裂時，會引發局部血小板作用而讓血栓形成，若血栓大到完全阻斷血流，就會導致冠狀動脈堵塞，使心肌缺氧壞死，進而導致急性心肌梗塞。而急性心肌梗塞的發作症狀主要有：胸口疼痛不適(可能蔓延到左側手臂、肩、頸部、下巴或背部)、冒冷汗、虛弱無力、呼吸困難、噁心嘔吐、昏倒、頭暈與心律不整，且容易在天氣寒冷、運動、過度勞累或情緒激動時誘發，若有上述症狀時，必須即刻就醫。另外，容易患有急性心肌梗塞的危險族群包括：有心肌梗塞家族史、男性、肥胖、高血脂、糖尿病、高血壓、抽煙、熬夜及生活壓力大的人，所以在天冷的時候，這些族群要更注意保暖。由於急性心肌梗塞發生得很突然，當發病的時候，我們又該怎麼自救？若是有心肌梗塞發作病史的患者，通常身上備有硝化甘油舌下錠，在發病時可立即服用含於舌下，若胸悶持續超過5分鐘仍未緩解，需再服用第二顆，若服用第二顆仍未緩解，則需趕快就醫急診；若為第一次發作的患者，建議盡速就醫，或直接撥打119叫救護車支援。如果患者本身因為急性心肌梗塞即將倒地，苗栗大千醫院心臟血管外科專科醫師楊智鈞於部落格【心肌梗塞大力咳嗽可以自救?《急救流言終結者》】一文中指出，可做以下三件事提高存活率：1.花三秒鐘選定一個最靠近你的人2.然後說：『你！先生，請幫我叫救護車！』|3.就地躺下若能在10秒鐘內完成這三件事，就能增加活命機會。若是一般民眾遇到因為急性心肌梗塞而昏倒的患者，又該如何對其急救呢？建議可在1分鐘內施行CPR和使用AED電擊法，增加病患存活機會。簡易急救口訣為：「叫、叫、壓、電」：1.「叫」醒患者，確認呼吸意識2.「叫」人打119求救並取得公共自動電擊器(AED)3.按「壓」胸部施予心肺復甦術(CPR)4.將AED上的電擊片貼上胸前，依指示執行「電」擊。當然，預防重於急救與治療，要消除這些可怕的致病危險因子，必須從日常生活做起，可藉由規律運動促進血液循環，增加肌肉與血管的彈性，控制血壓、血糖與血脂，三高患者則要按時且正確遵照醫囑服用藥物，並且調整飲食習慣，避免太油太鹹的食物，並戒菸戒酒，維持正常作息不要熬夜，才能降低急性心肌梗塞發生的機率。
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2020-12-25 科別.心臟血管
奪命一瞬間！醫師教你如何避免心因性猝死
去年影星高以翔在錄製節目時追跑過程中突然昏倒送醫搶救2小時無效,享年35歲；近日更有藝人小鬼被家人發現在浴室倒下，被發現時已回天乏術。每當名人猝死案例一經媒體報導後常造成缺乏對疾病正確認知的民眾人心惶惶，因恐懼而一窩蜂前往醫院就診。時至冬日，亦為心血管疾病好發季節。藉此時節，本文將來探究令人聞之喪膽的心因性猝死與心肌梗塞當中的區別。甚麼叫心因性猝死「猝死」依照1970年世界衛生組織及1979年國際心臟病學會、美國心臟學會的定義為：不論原因，在症狀發生後24小時內死亡，稱之為猝死；而其後世界衛生組織的定義修正為發病後6小時內死亡都統稱為猝死。而根據統計，在症狀發生後2小時內死亡者，約七至九成由心血管疾病所致，其餘則歸屬於腦部及肺部疾病。在沒有其它潛在致死病因下，因心血管問題所導致的突然非預期性死亡，稱為「心因性猝死」。依據全球相關研究統計，心因性猝死盛行率約0.1至0.2％，推估全台每年有約2萬3000人至4萬6000人因此喪命。常見心因性猝死原因心因性猝死直接致死原因主要來自於心室異常放電，不正常的心跳過速使心臟宛如空轉，輸出血液不足造成腦部及身體各器官缺氧，人體陷入昏迷，最終心跳停止，若沒有及時的治療，數分鐘後即可能死亡。常見導致心因性猝死的原因包含冠狀動脈疾病(包含動脈硬化造成的心肌梗塞或先天的冠狀動脈異常，以及冠狀動脈發炎或病毒感染等)，瓣膜性疾病(包含主動脈狹窄、主動脈逆流等)，心肌病變(包含肥厚型心肌病變、擴張型心肌病變、心臟衰竭等)，心肌炎(常為病毒感染)，心律不整(有先天家族遺傳及後天因素引起，如WPW症候群、Q-T期過長症候群、Brugada 症候群)，或其他像是肺栓塞、心包膜填塞、主動脈剝離、嚴重鉀離子或鎂離子電解質異常等疾病。不同年齡層發生心因性猝死的機率及原因分布亦有不同。一般來說，隨著年紀增長，發生猝死的機率逐年升高。在青少年心因性猝死的發生率約為每年0.001%，常見原因如心肌炎、心肌肥厚、Q-T期過長症候群，Brugada 症候群及冠狀動脈先天異常。35歲過後，心因性猝死機率約每年0.1-0.2%；而至50歲過後，若合併有心臟疾患，其機率更可能高至每年10-25%，其常見原因為冠狀動脈疾病、心臟擴大、或心臟瓣膜疾病等。運動員因運動激烈，猝死亦時有所聞。在年輕的運動員中，心因性猝死發生率約每十萬人一位到每三十萬人一位之間，以男性較常見。而在年齡35歲以上，慢跑時發生心因性猝死的發生機率升高為約每15,000名慢跑中就有1名，而在馬拉松運動員中則更高(1/50,000)。根據美國及加拿大國家大學體育協會的研究，運動員中，最常導致心因性猝死的原因前六項排行分別為: 1.不明原因：31%；2.冠狀動脈疾病：14%；心肌炎：8%；擴張性心肌病變：8%；主動脈剝離：8%；肥厚型心肌病變：8%。心因性猝死的緊急處理方式心因性猝死的發生往往來得又急又猛，有些病患在致命心律不整開始發生時，可能會感到心跳加速或頭昏，然而在超過半數的個案中，常常事前沒有預兆。若發生在自己身上而尚有意識時應立即呼救，立刻撥打119求助。若發生在親友或其他路人突然暈倒而無法叫醒，無法測量到心跳或脈搏時，也應立即撥打119求助。除了打電話求助外，一旦發生心室嚴重心律不整而測量不到心跳脈搏時，急救的重點在於保持大腦及全身的血液循環。心肺復甦術(CPR)可將病患倒地前吸入殘存在肺部的氧氣，利用體外心臟按摩將其輸送到大腦,直到利用體外電擊去顫術恢復心臟正常的心律和收縮，而現在許多公共場所均設置有自動體外電擊除颤器(AED)，若能在4分鐘內盡快施予CPR，8分鐘內能取得AED讓其自動判別是否需要電擊，有60-75％的機會救回患者；但若超過4分鐘才進行急救的話，存活成功率只剩下1％。因此心因性猝死的緊急處理重點便在於即時的CPR與適時的電擊。如何避免心因性猝死由上述心因性猝死原因可知其致病原因大約可導因於冠狀動脈問題，心臟結構問題(心肌或瓣膜)，以及心律不整問題。有些起因於家族性遺傳，有些則是後天，特別是冠狀動脈阻塞。因此若家族成員中有人不明原因突發性死亡，或是自己或家人曾發生不明原因暈倒甚至猝死而被救回，更要留心是否有家族遺傳性心臟結構及心律不整的問題。因此要預防心因性猝死應檢視自己是否有以下的危險因子，包含:心臟方面問題、心臟病或猝死等心血管疾病相關家族史、肥胖、健康檢查時呈現高血壓高血糖高血脂、以及不良的生活習慣如抽菸飲酒過量缺乏運動或使用毒品等藥物濫用。此外，一些容易誘發猝死的環境因子也應避免，包含: 過冷或溫度變化過大的環境、長期過勞或心理壓力過大、以及高強度及競技型運動。雖然許多心因性猝死並無事前症狀，但若反覆出現氣促、胸悶胸痛、昏厥、心悸、全身倦怠、頭痛等症狀，應與醫師討論是否需進行進一步檢查。減少心因性猝死的檢測方式與適用對象對於成年人最常見心因性猝死的原因為冠狀動脈阻塞來說，應積極控制其高血壓、高血脂症、糖尿病並戒抽，而針對有上述心血管阻塞危險因子的患者，又符合男性大於45歲、女性大於55歲、或家族直系血親中有早發型冠心症者，可進一步檢查其十二導程心電圖、運動心電圖、心肌血流灌注造影檢查、甚至冠狀動脈電腦斷層血管攝影等，以求早期診斷冠狀動脈狹窄嚴重度及斑塊之存在，加以適當治療，以減少心肌梗塞造成的心因性猝死之可能。而心肌病變、心臟衰竭、心臟瓣膜疾病、先天性心臟結構異常等，則須做心臟超音波檢查加以評估。心律不整常不定期發作，除了一般十二導程心電圖的基本檢查外，有些利用24小時心電圖檢查就能偵測得到，但發作比率較低時，可能好幾天甚至數月才會有一次的心律不整，用24小時心電圖檢查很難偵測，就需要長天期的心電圖檢查，例如7天或是14天的心電圖才有機會偵測得到。結語心因性猝死就像潛藏的魔鬼，除了平時養成良好的生活習慣，更要用心發掘可能潛在的身體疾病，並及時尋求專業醫師的協助，方能減少心因性猝死發生的可能。
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2020-11-27 科別.心臟血管
「上帝之手」馬拉度納心臟驟停離世！ 「心梗」其實有跡可循，當身體出現6種信號需高度警惕
一代球王馬拉度納（Diego Maradona）因心臟驟停溘然長逝，據阿根廷多家媒體報導，阿根廷傳奇球馬拉度納25日在家中去世，享年60歲。60歲的馬拉度納身體狀態一直不好，今年11月上旬還接受了頭部手術。據報導，阿根廷當地時間11月25日，馬拉度納在位於阿根廷蒂格雷的家中吃了早餐，然後對侄子埃斯波西多（Johnny Esposito）說了最後一句話：「我不舒服」（I don't feel well），想要再回床上躺下。照顧他的護士立即打電話叫救護車。出於對馬拉度納的健康狀況擔憂，他的家人早就在附近安排了多輛救護車待命，但儘管多達9輛救護車在現場幫忙，依然無法阻止馬拉多納離開。阿根廷當地時間11月25日中午13時02分，馬拉度納搶救無效，離開人世，一代球王就此走完了他最後的人生。阿根廷檢察官向阿媒體表示，在確定死亡後，馬拉度納的屍體被帶到附近的停屍房進行屍檢，他說：“馬拉度納當地時間下午12點左右死亡。法醫警察下午四點開始工作。沒有發現任何犯罪或暴力的跡象。我們可以說，一切都指向心臟驟停的原因。”“心梗”有哪些先兆？其實“心梗”前多半都會有先兆，通常發生在心梗發作前的幾個小時或幾天。比如：反覆胸悶、胸痛、發作加重、頻率增多，特別是夜間容易從睡夢中驚醒、服用治療冠心病藥物的藥效變差；如發生以上症狀那麼就應該及時就醫。此外，心梗還有哪些表現呢？1.胸部不適:大多數心梗的發作會導致胸部中央、心前區出現不適，這種不適可以是持續性的，也可以是時有時無的。患者可能會感到壓榨樣疼痛、悶痛等。所以如果有人出現胸部不適，首先就應考慮心臟病發作。2.上半身其他部位出現不適:這些部位可以包括一側或雙側上肢、背部、頸部、下巴或上腹部出現的疼痛或不適。就是因為心臟病發作有時疼痛部位會不典型，因此，醫院急診科醫生會對所有上至牙痛，下至腹痛的病人都作心電圖檢查，來明確不適是否心梗所引起的。3.氣短:這可以伴隨或不伴隨胸部不適。4.其他徵象:包括出冷汗、噁心或頭暈等。心梗的急救指南1.讓患者保持鎮靜，停止活動，平靜心情，這可以減少心肌的耗氧量。2.撥打119急救電話。3.服用一些治療冠心病的急救藥物。4.及時送醫就診。5.如果患者出現意識不清，呼吸停止，那就需要實施心肺復甦術。重要提示心梗時相應的血管被血栓堵住，這時應立即進行支架植入，不僅同時能開通血管也能救命。值得注意的是，在入院時急性心梗患者和家屬應盡量配合醫生，及時在知情同意書上簽字。心梗發作時，“時間就是心肌”，超過20分鐘就可能造成心肌細胞大量死亡。老年人、女性或糖尿病人的心髒病發作症狀往往不典型，比如表現為燒心、消化不良等，他們可能會出現背部、下巴、頸部或肩部不適。因此尤其需要注意。很多人不願意承認他們的不適是由於心臟病發作引起的，如果懷疑某人是心臟病，請迅速打急救電話，不要猶豫，因為心臟病發作時病情的變化往往是瞬息萬變。不要讓患者自己駕車去醫院，讓專業的急救人員趕到現場，醫務人員可以在發病現場進行心電圖檢查，使用搶救藥物，同時急救人員會和醫院急診科聯繫，開通綠色通道，讓患者的第一時間得到最恰當的治療。心梗不是老年人的專利，有這些情況要注意大多數人覺得心肌梗塞是中老人的專利，跟年輕人沒什麼關係。可是在當下快節奏的工作和生活重壓之下，這個病已經趨於年輕化。長期熬夜、抽煙喝酒、過度勞累、暴飲暴食等生活習慣的影響之下，越來越多年輕人的心臟也開始“疲憊”。醫師曾提醒大家，身體其實非常誠實，一旦有哪個器官出現問題了，如果仔細尋思就會發現“預警”早就存在了。心肌梗死這個疾病也一樣，在起病前一到兩天或一到兩週還是有徵兆的，最常見的是冠心病患者原有的心絞痛加重、發作時間延長、服藥效果變差；或突然出現長時間心絞痛，心絞痛發作時伴有噁心、嘔吐、大汗、嚴重心律失常或血壓有較大波動等，都可能是心肌梗塞的先兆。專家介紹，心梗的典型症狀是“心痛”，或者說“胸痛”。急性心梗通過“心痛”表現出來的佔了70%左右。“劇烈性胸痛持續半個小時，一定得趕緊上醫院看。”除去典型症狀，還有非典型症狀，其中以消化道症狀居多。據統計，約30%急性心梗患者發作前會出現消化道症狀，表現為腹脹、腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐，極易被誤診為急性腸胃炎或消化不良，因此耽誤了心梗搶救的黃金時期，這種情況在老年人身上更容易出現。此外，還有出大汗、牙痛、頭痛、咽喉痛、上肢或後背疼痛、咽喉疼痛不適等症狀，也是心梗的部分錶現徵兆，同樣不容忽視。“目前不典型心梗發生比例大大增加，由於不典型心梗臨床表現不特別，容易和其他疾病混淆，因而常常會被病人及家屬忽略，導致誤診甚至失去搶救時機”，猝死看似事發突，實際上都是有跡可循。 當身體出現以下6種信號需高度警惕1.近期出現或加重的胸悶如果近期突然出現活動後胸悶，休息後可緩解，提示可能患了冠心病。如果以前就有胸悶的症狀，近期症狀加重，說明以前穩定的斑塊，隨時可能發展為大的破損，導致急性心梗的發生。2.心慌不定期出現的心率加快通常是快速性心律失常的結果。多數心律失常的危險性較小，不會引發猝死，但如果是頻繁發作的室性心律失常，則有發展為室顫的風險。3.心跳過緩心臟的跳動是由特定的起搏細胞發起的，起搏細胞功能變差，就會導致心臟跳動速率減慢，嚴重時會引發心臟停搏。心率小於50次，血壓變低，容易出現長時間的心臟停搏，導致猝死。4.暈厥暈厥是猝死的重要前兆。多數暈厥是由於心跳突然減慢或停止，導致腦供血不足而引起的。暈厥有時持續幾秒鐘後能自行恢復，如果不能恢復，便會造成猝死。出現不明原因的暈厥，應非常警惕，盡快查明原因。5.不明原因的疲乏出現不明原因的疲勞、乏力，或伴有胸悶、水腫，應警惕猝死的發生，這種情況可能是由於心肌炎或心肌病造成的。心肌炎在年輕人中比較多見，通常見於感冒1~2週後，出現疲乏、胸悶、乏力等症狀，極易引起急性心衰。這種情況下應嚴禁重體力活動，臥床靜養。6.眼前發黑和肢體麻木腦卒中也是引起猝死的重要原因。如果出現單側看不到東西、單側肢體麻木、乏力，或走路不穩、有踩棉花感，應警惕腦卒中的發生。除此之外，遇到突然胸痛的患者，首先應保持身體平躺，解開領口，家裡備有速效救心丸等藥品可以立即給病人口服，有條件的也可以吸吸氧。如果出現心搏驟停或意識喪失要馬上進行人工呼吸和心臟按壓，同時一定要快速撥打119急救電話。（來源／轉載自《文匯報》）
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2020-11-17 新聞.長期照護
缺床危機回響／腦傷等嘸病床 1個月換1醫院
聯合報報導失能長照缺床問題嚴重引起重視。住台中豐原的朱姓退休族因妻子去年底腦損傷昏迷，尋求台中多家醫院附屬護理之家病床都大排長龍，最誇張是排到157號，只能選擇「一個月換一家醫院」的復健病床。他探問發現，很多腦損傷病患面臨護理之家擠不進去，只能在醫院間流浪困境，還有家屬分享無縫接軌到下一家醫院技巧。朱姓退休族說，59歲妻子因心律不整造成心臟驟停，經心肺復甦術救回1命，但因嚴重腦損傷昏迷，癱臥病床。他不放棄希望，這300多天的日子，幾乎每天從豐原住家搭火車再轉乘到醫院陪妻子接受治療。他指出，為讓妻子治療不中斷，以醫院附屬護理之家為首選。離他家最近的衛福部豐原醫院護理之家，其妻排到「157」號，位於太平區的國軍台中總醫院護理之家，也排到60多號，只能先轉醫院復健病房。他說明，復健病床最麻煩是住1個月就要轉院，且不見得銜接得上；復健病床雖有健保給付，但自費請看護一個月約8萬，非一般家庭長期負擔得起。他四處探問其他病患家屬，得出結論是，「原來大家都一樣」，積極治療的患者護理之家擠不進去，只能在醫院間流浪。朱姓退休族和其他家屬找醫院對策是，一旦入住復健床位，就要開始著手尋找下一家醫院，最好是多排幾家，也就是到醫院掛復健科拿患者病摘排隊等，只要有醫院通知有床位，就要立即轉院；一旦沒銜接上，只能先轉私人養護機構。朱姓退休族說，妻子住了2家醫院復健病床，剛好衛福部台中醫院新建長期照護大樓啟用，護理之家多80床，2月通知有床位立即入住，才終結「流浪」生涯。
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2020-11-09 名人.楊志良
楊志良／宏觀改革三支箭 從根本解決救健保
健保因再度面臨財務危機，受到普遍關切，但其深層問題至少有下列三項，必須從根本徹底解決。 一、台灣只有全民醫保，沒有全民健保，預防保健、健康促進應納入健保給付 台灣健保以普及性、就醫可近性、民眾滿意度及費用控制，名聞於世，在傳染病控制及整體公共衛生方面，卓有成效。然而在世界各種健康國家的評比中，台灣的排名遠不及日本、北歐、新加坡、西班牙等，且幾乎從未進入前十名，台灣的平均餘命也早已被韓國超越。更重要的是，雖然醫療支出(以健保為最大宗)不斷增加，就醫次數冠全球，壽命也延長了，但依國家衛生研究院的研究，卻是不健康(失能)的餘命延長，這與其他實施全民健康照護的國家大異其趣。另方面，平均餘命在族群、城鄉、教育、貧富間的差距也不斷擴大，亦即健康的不平等情況越來越嚴重，而這是WHO評估醫療體系的重要指標。原因何在？台灣近年來不論所得、教育、生活型態等階級，差距都不斷擴大，高階層人士多從事養生、運動、戒除有害健康的行為；而低階級人士則反之。從可預防的疾病及死亡上觀察結果，根據2013-16年國民健康署的調查，18歲以上國人三高盛行率，高血壓25.2%、高血糖11.5%、高血脂22.6%，至於65歲以上高齡者，三高幾乎人人有獎；中壯年肥胖比率三成；現今青少年炸雞、含糖飲料不離口，每日五蔬果只是口號，學校的營養午餐應是均衡飲食最好的學習場域，但顯然效果不佳，且台灣大學生是附近國家中最不運動者。健保在第一期規劃及立法時，以及二代健保修法時，均擬將預防保健、健康促進納入給付項目，但遭到若干短視的醫療提供者、付費者代表、雇主，甚至某些病友團體反對，認為應由公務預算支出。然而政府財政僅負擔健保費36%，就已捉襟見肘，用於預防保健的费用，就算國民健康署加上疾管署，仍不及健保支出的1%，與先進國家的3-10%不可以道里計。「上醫醫國(完善國家總體的衛生福利政策)、中醫醫人、下醫醫病」，將預防保健、健康促進納入健保給付，才是可以達到三贏最高明的政策，否則只能算是下醫而已。二、尊重生命，醫療不只是在延長生命，也應減少不必要的痛苦。什麼是生命？不同社會文化及個人，有不同的看法，但依醫學定義，人生的開始是「活產」，亦即胎兒離開母體，有心跳、呼吸及隨意肌的動作(代表腦部的運作)。因此北歐國家，多尋求反璞歸真，即一個人若不能自己心跳、呼吸，需依賴各項醫療設備，如植物人、重度失智、無法緩解的疼痛，即可選擇拔除維生設備。末期病人，經醫師判定，當前醫療已對病情無任何助益，則以積極照護取代積極治療，不再施以心肺復甦術的急救。首創安寧病房的馬偕醫院賴允亮醫師說：「只有呼吸及心跳，不代表生命」；安寧照護之母，成大醫院的趙可式教授，倡議以照護身、心、靈的臨終安寧照護，取代無益的「積極治療」。台灣在2000年已通過「安寧緩和條例」，2016年通過「病人自主權益法」，2019年開始實施，但由於各界衛生主管機關推動有限，每年健保支付末期病人的無效治療，多達千億以上。北市聯醫總院長黃勝堅認為，根據他多年行醫的經驗，末期病人強迫飲水及灌食，反而會增加病患的痛苦。醫學教育除了教導如何延長生命外，更要教導如何減少病人及其家人不必要的痛苦。到目前為止，人總有一天會過世，與其延續痛苦的生命，不如好好說再見。當然，什麼是生命，每個人認知不同，如果自認為植物人也是人，應予尊重，但是否應負擔較高的部分負擔，則值得討論。三. 提升關懷，促進全民健康孤獨有害健康，孤獨與憂鬱症、失智、自殺、身心症、失能等均有高度關聯。台灣因為不婚、不育全球第一，加以外出就業，獨居者達千萬人，當然以老人比率最高。根據衛福部的報告，2019年使用抗憂鬱藥物者近140萬人，需服用安眠藥者達到426萬人，每年服用安眠藥9.18億顆。因此如何由政府與民間合作，提升對獨居老人的關懷，對全民健保將有極大助益。例如民間多個團體在推動的「時間銀行」，提供時間關懷獨居老人，就是很好的方式。此外，也可提倡籌組「第三家庭」。因每個人都有第一家庭(原生家庭)，但因不婚、不育，很多人沒有第二家庭(婚姻及子女)，這是造成獨居的重要原因之一。因此不但同性可以結婚，也應鼓勵沒有血親及婚姻的好友、知交，組成第三家庭，相互扶持。而這更有待政府、民間推動，及訂定相關法規。救健保，提高健保費率僅是頭痛醫頭的末端，以上三項政策的宏觀規畫實施，才能進一步提升全民健康，真正挽救健保。
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2020-11-06 新聞.杏林．診間
醫病平台／陪伴病人經歷人生最艱辛時期，提供專業溫暖照護與專業諮詢 讓我們為安寧護理師按讚！
【編者按】這星期延續上週的主題「護理師的心聲」，一位「個案管理師」介紹這種長期關注照顧癌症病人的護理工作與成就感；一位護理師深談護理工作者的內心世界，呼籲社會大眾體恤護理工作的辛苦，了解「高品質的照護」只有在「合理的工作量」才有可能。想不到這兩星期的護理系列文章感動了「安寧緩和醫療的醫師老兵」陳榮基教授，即時送來他對安寧照護護理師的「按讚」。感動之餘，「醫病平台」決定在這一週同時刊出這位醫師對護理師的肯定，希望台灣醫療團隊更加珍惜、尊重這些勞苦功高的白衣天使。 現代的安寧緩和醫療開始於1967年的英國聖克里斯多福安寧院，於1990年引進台灣的馬偕醫院。為了協助安寧照護的順利發展，我國於2000年制定了《安寧緩和醫療條例》，讓病人可以選擇臨終不接受只能延長瀕死期，增加痛苦的心肺復甦術(即選擇DNR的權力)，而於2016年制定《病人自主權利法》，讓更多的人可以「預立醫療決定」，在因為疾病進展到嚴重沒有品質只有痛苦的階段時，可以選擇「不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養」。希望透過普遍且高品質的安寧緩和醫療及上述這兩個法案的妥善施行，讓更多的人可以安詳有尊嚴地走完人生旅程，而不必要求安樂死。 安寧緩和醫療需要團隊的運作，包括醫師、護理師、心理師、社工師、營養師、志工、靈性關懷師(或臨床宗教師) 、芳療師等，以及家屬的協力運作，才能達成任務。 大孝與大愛並非不計親人痛苦的搶救到底，而是親切的陪伴末期病人的親人，協助他坦然接受疾病，減少他身、心、靈的痛苦，協助他放下萬緣，安詳往生！人生終需一死，絕症病人（末期病人）的死亡，並非醫療的失敗；未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。看到最近醫病平台幾位安寧護理師的大作，讓我做為安寧路上的老兵醫師深為感動： 安寧共照護理師汪慧玲在一文中提到開始時受到排斥或拒絕的經驗。她說：「在以抗癌與拯救生命為宗旨的醫院病房內，安寧照護就像是一個死神般的形象，非常突兀。」 「讓他們害怕的不是共照護理師，而是象徵死亡將近的『安寧照護』。」 「大家對於安寧長久以來的誤解，呈現出目前現今社會上的刻板印象，在許多民眾的心中（甚至在部分的醫療人員）仍存在著『安寧就是等時間』、『安寧就是打嗎啡』、『安寧就是醫生放棄我了』。」 「每個家庭都有著獨一無二的『結』，所以『解法』當然也就無法使用單一套路，無法複製先前的照護經驗，必須透過不停的傾聽與對話、訊息梳理、依循個人家庭的信念價值，才可能促成病人善終。」她又說：「這一切的努力究竟是為了什麼？答案其實很簡單，是『愛』呀！」 「讓每個參與其中的人都能有心力去『感受』別人給的愛，進一步去『付出』愛給身邊的人，而我們都在這施與受的過程締造屬於當下的『圓滿』。」 「安寧緩和療護就是希望在死亡來臨前，減輕症狀、減少死亡恐懼與焦慮，讓每個病人可以好好說愛、好好告別。我們尊重生命的自然歷程，不延長瀕死期但也絕不縮短存活期。」 「在病房最幽暗的地方，悄悄滲入一點光，引著病人與他們的家人能夠有力量往前走，讓愛能超越生死地持續存在著。」 「我現在在做的事情也都是在為社會延續溫暖，讓這些家庭能夠持續運轉，是一個多好的良性循環，這讓我深信『愛」是能延續並且能流動的。對我來說，這樣就非常值得。」我們該不該給她按個讚？ 另一位是癌症個案管理師劉彥廷，在她的一文中提到，病人說：「被醫師宣判乳癌第四期合併有骨頭與肝臟轉移，之後的醫師與先生的對話，我定格在震驚中，陪伴我的只有在眼眶打轉的淚水以及砰砰作響的心跳聲，腦海裡只有『那我該怎麼辦？』」在她的介入後，病人說：「在之後的門診，我都會看到她陪著我一起看診，翻譯醫師說的專業術語確認我有理解醫師的意思，帶我去檢查室、化學治療室，就像我在森林裡迷路了卻遇到住在當地的居民，被熱情的招待著，我不用再擔心找不到回家的路，因為我相信她一定會帶我回家。」 「我的個管師小劉總是不厭其煩也不會給我不實際的期待，會讓我知道目前狀況是這樣，萬一未來有什麼變化，她都會和我一起想辦法解決。」病人接受化療後，頭髮開始脫落，引來病人深深的煩惱：「小劉發現我的煩惱，某天不經意的帶我經過癌症資源中心跟我介紹醫院內的癌症資源，我的目光停留在那些假髮上可能太過明顯，她鼓勵我可以試戴看看。」 「在戴上假髮的那一刻，我看到鏡子裡那個久違的自己，感覺很有朝氣與活力，我喜歡這樣的自己，而不是別人一眼就看出我是癌症病人。」 「回顧從一開始只知道哭泣的自己，到現在已能與疾病和平相處，最大的功臣我想是我的個案管理師—小劉。她是我在抗癌道路上忠實夥伴，也是我在這個過程中最重要的鎮定劑，讓我可以安心與篤定的接受我的治療，我很滿意自己目前的狀態與生活品質，有她的協助我在一片森林中找到了回家的小徑，路上其實有很多風景，只是一開始被迷路困擾佔據思緒，根本無心欣賞，還好半路上有當地人的出現，帶我去探索祕境，看到世界上難得一見的美好事物。」這位個案管理師說：「透過自身多年腫瘤科臨床照護的經驗才能肩負起癌症病人的管理者、教育者、代言者、諮詢者與協調者之重擔。」 「個管師陪伴病人走過診斷癌症情緒風暴，協助從初診斷癌症的泥濘中慢慢調適，引導病人接受抗腫瘤治療，陪伴病人經歷人生最艱辛與失控的時期，重回生活軌道，也讓冰冷的癌症診斷與不熟悉複雜的就醫治療過程，提供專業溫暖的照護、情緒支持與專業諮詢。」「 個管師也期許病人與家屬給予個管師相對的同理心，相信唯有正向的互動可以讓我們把個案管師的角色發揮得更好，持續幫助更多病人在這段辛苦的抗癌歲月中能有一位忠實、可信的好夥伴陪你一起走。」我們是否也該給這些擔任個案管理師的護理師按個讚呢？
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2020-10-31 新聞.長期照護
放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡才懂得如何善終
醫師是你的職業，但你還是一個『人』。如果不會做人，怎麼做醫生？」台北市立聯合醫院總院長黃勝堅近年大力推行善終觀念和居家醫療，強調醫師和病人之間的互信關係，以及醫師如何以病人與照顧者為中心，不只治病，更要懂得「死亡」，協助病人和家屬做出適當的照護決策、維護臨終尊嚴。黃勝堅今（22）日出席全球品牌管理協會主辦的茶敘活動，分享他多年的行醫經驗，指出台灣社會從醫師到家屬都很害怕面對死亡，因此當病人送到加護病房、性命垂危時，許多醫師不知道該如何開口，向家屬傳達「壞消息」。 過去，他發現當醫師委婉向重症病人的家屬表達「這很嚴重，死亡率很高」時，家屬往往以為「還有得救」，因此要求醫師盡力搶救；但若醫師直接向家屬坦白病人已經「沒救」，許多家屬又無法接受，認為醫師見死不救，因而引起醫療糾紛，或是造成病人承受更多無效醫療的痛苦。 全人醫療才有高價值 黃勝堅表示，許多醫師不懂得如何處理「生命末期」，也認為那是安寧專科醫師的專業。曾經有一名腎臟醫師告訴他，「我們腎臟科沒有生命末期啦！腎臟壞掉了可以洗腎，真的過世都是在其他科。」但黃勝堅認為，「如果你沒有全人概念，那醫療還有什麼希望？」 過去，當病人走進診間，醫師問的是「你怎麼了？」（What is matter with you？），但具備人文素養的醫師應該要問的是「你需要什麼？」（What matters to you？）前者可能造成過度檢查、過度治療、無效醫療，屬於低價值的醫療，後者則是以人為本、高度整合、促進和諧，是高價值的醫療，也能為社會帶來正能量。 「現在都靠低價值的東西在賺錢，便宜大碗，卻浪費太多東西，如果把高價值的東西做起來，給病人和照顧者多一點時間，協助他們做出正確的決策，健保其實就夠用。」 鼻胃管，真的有必要嗎？ 另一方面，鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。 事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。 黃勝堅舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」 兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴。 「時間到了，該怎樣就怎樣。」黃勝堅表示，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救。 另外，醫師的責任不只是看見病人的需要，也要看見照顧者的需求，這才是以人為本的醫療照護。 黃勝堅早年在台大醫院金山分院擔任院長時推動居家醫療，帶著醫護團隊走進當地長輩的家中，除了幫助末期病人在家善終，也替照顧者進行悲傷輔導，「我們那時候輔導的很多是外籍看護，因為都是他們在照顧的。我是神經外科，但我的專業是關懷。」 善終，是權利也是責任 他提醒，台灣已通過《病人自主權利法》，民眾都有「自然死」的權利，但為什麼很多台灣人還是無法善終，「是因為你沒有發動你的善終權，你有簽有機會，但你不簽就沒有。」黃勝堅分享，他們全家都已經簽好放棄急救，彼此提醒「死的時候要漂漂亮亮哦！不可以急救，不可以把我肋骨壓斷喔！」 他說，技術上要維持瀕死病人的心跳並不難，但「如果這是醫學，大概兩個禮拜加護病房就滿了，就變成『植物園』！加護病房變成沒有救命的能力，健保倒得更快。」生前做好決定，不只是權利，「善終也是你的責任，就是讓活著的人活得更好，不要把決定權丟給他們，讓他們一輩子痛苦。」 黃勝堅分享，以前曾經有名病人已經走到生命最後，主治醫師不敢對家屬說實話，只好委婉地說「還有三到六個月」，但黃勝堅看過以後，直接說「大概只有三到四個禮拜，不要把你的時間花在醫院陪醫生和護理師了，趕快回家過年，要處理的趕快處理。」還開玩笑地說：「小三、小四也要處理哦！」 病人返家後三周，真的往生了，病人的兒子告訴黃勝堅：「你嘴巴算毒的，講得很準，但是謝謝你， 我爸爸走的時候真的在笑，是因為你讓他知道他快死了，他才願意把心裡話講出來，這三個禮拜是我們一輩子講最多話的時候。」「他死的樣子很漂亮，已經在天堂的媽媽一定認得他。」 人文關懷之外，在高科技的時代，黃勝堅表示，透過智慧科技，居家醫療可升級為行動醫療，目前就已發展出眼科可攜式裝備、遠距皮膚科會診、行動超音波、智能影像判讀、糖尿病/失智症雲端醫院系統等，期盼在智慧醫療的引導下可以讓照護更進步，也讓居家醫療有更多可能，讓每個人都能在最舒適、安心的情況下走完生命最後一程。 ●原文刊載於2019年04月《幸福熟齡》網址 ●延伸閱讀：．是我不夠好，老公才選了別人？拿掉自卑，要知道，人生的主導權永遠在自己手上．面對乳癌不要怕！導演王小棣走過風暴低潮，催生微電影《小豬撲滿計畫》撐病友家庭．燥熱失眠又憂鬱，更年期20個症狀恐讓家庭失和！4撇步，讓彼此共度生命轉捩點
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2020-10-23 新聞.生命智慧
人生一定會碰到的7種「臨終急救法」：葉克膜、氣切、CPR…你該知道可以怎麼選
編按：如果走到人生終點，你想怎麼告別身邊的人，和這個世界？自己的生命，自己作主。自己的終點，自己來寫！醫療科技的進步，讓人們擁有更多的「生存」機會。但是，「活著」≠「好活」。過多的醫療行為，只是延續生命，並未帶來更好的生活品質。我們都會老，但是又該如何「安老」？由《好活與安老》作者蔡宏斌醫師告訴大家。最後的尊嚴—臨終急救與處理臺灣高齡醫療時代來臨，「如何好好告別」已成為現今每個人都不可避談的事，無論是身邊摯友親人，還是自己遭遇，當生命無預警來到最終回，你會想要如何寫下生命結局呢？在媒體新聞中，或電影、電視劇中，常會看到昏迷很久的病人身上插滿各式各樣粗細不一的管子，獨自躺在加護病房的畫面。依照古典醫學的定義，「心臟跳動」就代表人還活著。但是隨著醫療技術進步，依靠機器運轉雖然能使心臟持續跳動，但這樣躺著，真的算是「活著」嗎？根據加護病房的資料統計，一個依照自然病程，5至7天便會自然死亡的病人，若已呈現多重器官衰竭，使用維生醫療延長30天生命，則相對的會失去救助其他六條生命的機會。換個角度想，如果躺在病床上的人換成自己或是親人，你會願意嗎？臨終急救的種類當因重大意外或是重病，導致生命即將走到盡頭或生命徵象消失時，你會接受哪些臨終急救？我們常聽報導，「某某人因葉克膜關係，撿回一命……」，甚至「有家屬哭求醫院，找『葉醫師』救自己的家人一命……」，大家似乎耳熟能詳，但又有多少人真正知道「葉克膜」是什麼、何時使用，又會帶來什麼後果？我們先來談談，所謂的「臨終急救」，一般可以分為以下幾個種類：一、心肺復甦術（CPR）一般人最常聽到的「心肺復甦術」，是指對臨終末期病人所做的標準急救程序。雖然在心肺復甦術的搶救下，有15%的病人得以存活；但根據證據顯示，心肺復甦術無法讓多數重症末期病人的身體功能恢復到先前的水準，且若是患有多重病症，或是無法自理行動的病人，存活率更低於2%。此外，「成功的」心肺復甦術可能造成包括：肋骨骨折、胸部電擊灼傷、腦部受損、身體機能退化、無法恢復意識、必須依賴維生機器度日等等可能的後果。二、維生醫療意指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，只能延長其瀕死過程的醫療措施。可能包含：1. 氣切（氣管切開術）： 將氣管在頸部的位置切開一個洞，可以流通外界空氣，也可避免意識昏迷者的口腔分泌物嗆入肺部，同時做為長期抽痰使用。2. 透析治療（洗腎）： 分為「血液透析」和「腹膜透析」兩種，在血液透析中，病人全身的血液必須流經一台機器，「洗淨」血中雜質，再將乾淨的血送回病人體內。透析的過程有時會讓病人感覺不適甚或精疲力竭，也常會伴隨有噁心、盜汗、頭暈、心跳加速、昏厥等現象。3. 呼吸器： 當病人無法自行呼吸時用來協助呼吸的機器，連接機器的軟管會從嘴巴置入直通氣管，利用機器將空氣打進肺部。對於可能會拔掉管子的病人，通常需要綁住雙手，或是注射鎮靜劑，避免因意外拔管而造成危險。4. 人工營養與流體餵養： 以一根能裝載流質食物的塑膠管，經由鼻腔直接插入胃或腸子。但對於末期的病人來說，太多的營養可能造成病人不適，且若對身體功能逐漸停擺的病患強迫灌水（靜脈輸液），累積的水分反而會讓病人感到不適。5. 抗生素： 末期病患常會反覆發生經常性肺炎，此時便會使用抗生素治療。藥物雖然可能暫時有效，但無法根治持續惡化的基本問題。6. 血液製品輸注（輸血） ：當病人血紅素過低、血小板低下，或是有凝血功能障礙時，分別給予濃縮紅血球、血小板，或是新鮮冷凍血漿與凝血因子的輸注治療，可能延長病人數天時間 ，但若其病因無法治癒，會繼續出血或身體出現瘀青及血斑。過度輸血有可能發生肺水腫或是輸血過敏反應。7. 葉克膜（ECMO）體外維生系統：葉克膜是一台取代或輔助心肺功能，使身體器官能得到充足的氧氣與血液灌流的機器，可能引起的併發症包括：形成血栓或出血，感染時甚至會引起敗血症或敗血性休克。而機械性幫浦運轉也可能引起溶血症狀，肢體末端也會因動脈插管造成的缺血而需要截肢，其他還會造成心肌的傷害或肺水腫等。葉克膜僅可以維持病人的心肺功能，但不能治病，生命末期病人使用葉克膜僅是延長死亡的過程，病人仍會死於原本罹患的疾病，或因葉克膜導致的併發症。在台大醫院的研究顯示，如果使用葉克膜超過14天，病人的臨床問題仍無法改善時，醫療團隊就應該與病人家屬討論未來的治療計畫，避免最後成為對病人無益的治療。在《安寧緩和醫療條例》所提到的維生醫療，是指對臨終病人的無益醫療，和《病人自主權利法》中所提的維持生命治療，是對病人有益的醫療並不相同，雖然在醫療技術上同樣可以使用這七種方法，但是仍要依照病人的自主意願、醫病共同決策與臨床實際情況來做妥善處置。書籍介紹好活與安老：從病人自主權到安寧緩和，「全人善終」完全指南作者：蔡宏斌出版社：發光體出版日期：2020/02/26作者簡介／蔡宏斌臺北醫學大學醫學系學士、台大環境與職業健康科學研究所碩士、台大健康政策與管理研究所博士，現職台大醫院整合醫學科主治醫師。台灣醫院整合醫學會理事、台灣腎友生活品質促進協會理事、台灣酒駕防制社會關懷協會發起人、荒野保護協會永久會員。長期關注醫護過勞與健康不平等議題，用心守護重症病人的健康, 陪伴家屬走出生命的幽谷。曾出版《好命到終老》系列書籍，主編《生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引》，經營《用心守護》臉書專頁，於2017年榮獲公共健康數位傳播獎。用心守護-蔡宏斌臉書粉絲團：www.facebook.com/ntuhhint (粉絲人數14萬)延伸閱讀： 老舊枕頭捨不得丟，都是在養黴菌！譚敦慈：出現這兩種狀況，就應該要換新的
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