2022-07-31 新冠肺炎.周邊故事
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2022-07-31 新冠肺炎.周邊故事
疫情DNR 5／醫護人員狂問是否簽署 壓力下他簽了也走了
石太太站在醫院的兩棟大樓中間，看著5、6個醫護人員穿著密不透風的隔離衣，把她必須靠著葉克膜維繫生命的先生送上救護車。石先生要去的地方並不遠，從B棟到A棟去做電腦斷層，他裝了葉克膜又大出血，本來不適合為了檢查而移動，但治療團隊想知道他何處出血，大費周章，不放棄任何可能挽救他的一絲希望。「如果一開始就送來這裡就好了。」石太太沒有辦法不這樣想。去年5月，國內爆發第一次新冠肺炎社區感染，從三級警戒再降到二級，兩個月約增加3千多名本土案例，其中771人死亡，石先生便是其中之一。 62歲的石先生於去年5月30日確診新冠肺炎，原本住在市中心的一家醫院，住進去沒兩天，醫護人員就來請他簽下「拒絕心肺復甦術或維生醫療（Do not resuscitation，DNR）同意書，石先生搞不清楚這是怎回事，一個人隔離在醫院，醫護人員一問再問，他於是就簽了。石太太比先生更早確診住院，也有一段時間很不好，「我以為我快要不行了」，所幸漸漸好轉。石太太住院22天，從沒有人請她簽過DNR。夫婦兩人通電話，她問先生，「我在這裡，從來沒有人叫我簽，你為什麼要簽？」石太太又問了一些朋友，包括一位醫師，這位醫師也對此時簽DNR覺得疑惑，建議石先生撤回。後來石先生的狀況變得比較不好，開始變喘，這次是治療石先生的醫師直接打電話過來，勸石太太別讓先生插管。石太太記得醫師說：「插管也是一線希望，不插管也是一線希望。」還說插管很痛苦，好多人插了管都沒有活過來。但石太太住院時看過插管後好起來的案例，年紀還比她先生大，「我知道插管不舒服，但插了就有希望好起來。」石太太在電話裡跟他說：「 你要加油，我希望你活下來，你不要放棄，不管你變成什麼樣子，我都會照顧你。」石太太堅持請石先生撤回同意書，「我先生才62歲，這年紀也不算很大呀！」第二天，醫師再打給石太太，真的要插管？他說，「昨天血氧濃度80幾，今天只有50了。」這樣更危險。石太太問醫師，昨天80幾為何不幫他插管？醫師又說，如果妳不簽DNR同意書，到時候我們會電擊他，急救還可能壓斷他肋骨。石太太聽到這裡覺得不忍心，就說同意插管，但如果要電擊和壓胸就不要了。於是石先生6月11日插管，但原醫院說石先生需要更積極的照顧，安排轉院。6月16日，石先生轉到位於城市北方的一家醫學中心，是該院當時使用葉克膜最久的患者。這裡的醫護人員最先在石先生大出血後問過一次，要不要放棄急救，石太太不想再讓先生受苦，同意不要救了，但之後石先生的狀況又穩定了下來。一度有希望移除葉克膜，但突如其來的大出血讓石先生又陷入險境。石太太知道，先生要好起來可能需要奇蹟，「 我知道他可能不會完全好起來，但我會照顧他。」可惜醫護人員拼盡全力，最終無法救回石先生，但主治醫師表示，在照顧、治療石先生的過程中，因嘗試許多不同的方式，讓他們在臨床上得到實務和病理經驗，在未來治療新冠病人有極大的幫助。最後，距離石先生染疫三個月，在徵得同意後，醫護人員慢慢關閉了石先生的葉克膜，在石太太陪伴下，石先生平靜走完人生。
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2022-07-31 新冠肺炎.周邊故事
疫情DNR 7／疫情大爆發推廣安寧緩和 醫護：匪夷所思
90多歲確診阿嬤住院時簽署DNR（不施行心肺復甦術）同意書，沒多久發燒、呼吸衰竭，醫師採「無為而治」，認為擺著就好，不用給退燒藥，不用插管，一切簡單就好，幾天後，阿嬤變成指揮中心資料庫裡死亡個案中的1個代號數字。「新冠疫情期間絕非是力推安寧緩和的時間點。」北市聯合醫院和平院區專責病房1名資深護理師接受聯合報記者專訪時說，北市聯醫向來鼓勵住院患者考慮簽署DNR，但去年5、6月萬華疫情大爆發之際，院方高層卻仍積極推廣安寧緩和，令人匪夷所思，宛如將確診者硬推向鬼門關。護理師表示，不管是從急診收治，還是中央分配，每個確診者進到聯合醫院院區時，都會被問到「如果病情惡化時，是否放棄插管？」，這是攸關生死的大事，卻要病人在十分鐘內做決定，是否簽署DNR，這未免強人所難。從染疫病人角度來看，被半強迫簽署DNR，實屬無理，且缺乏同理心，依現行規定，中重症確診者才能夠住院，但此時病人發燒、頭痛、喉嚨痛，全身極度不舒服，那有辦法靜下心來，聽醫護人員逐字唸著艱澀難懂的DNR條文，就算聽完了，也難以理解真正意思。此外，疫情期間，家屬往往無法進入醫院，陪同確診者聆聽醫師、護理師講解DNR條文，以及日後可能的影響。此時，只能夠過醫院電話，但室內電話常有通話時間限制，幾分鐘後，自動切斷。該護理師表示，如為久病纏身，長期臥床的病人（機構住民）簽署DNR，這還合乎情理，如果原本能吃、能動的健康民眾，在染疫後簽署DNR，這就有些說不過去。在實際執行層面上，依照規定，每名住院患者都需接受30分鐘「醫療溝通會議」，重點就是「推銷」安寧緩和理念，醫師至少需講解15分鐘，而病人或家屬需講述十分鐘，會議一開始，開啟電腦作業時間，開始跑秒數。這在承平時期並無多大問題，但去年5月中旬雙北爆發大規模社區感染，眾多感染者湧進市立聯合醫院中興、和平院區，院方仍要求所有醫護仍需比照辦理。該護理師說，「這相當不妥。」，搶救患者的時間都不夠用，怎還有力氣召開「醫療溝通會議」，因此，相關文件幾乎都是造假，確診者常得在5至10分鐘內決定是否簽下「生死狀」。該護理師說，由中央分配至和平分院專責病房的確診者，均是一個人孤單地住院，心情低落、沮喪，沒有家人陪伴，因為家屬大都是接觸者，需居家隔離。此時，醫護人員如又鼓吹安寧緩和，一旦簽署DNR，「那命可能已經少了半條。」至於自行至急診就醫的感染者，待在急診室的12個小時內，同樣也被詢問是否簽署DNR，該護理師說，「真的很糟糕」，不少病人從急診轉至樓上專責病房時，就已簽署DNR，但從實際操作來看，這根本不可能，因為在急診時怎可能舉行「醫療溝通會議」，但許多患者就在十分鐘內在同意書簽名，勾選「不急救、不插管」選項。為求符合作業程序，部分護理師只能作假，確診者人還在急診時，且醫師還沒到現場，電腦螢幕上的「醫療溝通會議」就已經跑流程，計算著秒數，假裝會議已正進行中。事實上，在收治具有高度傳染力的新冠肺炎患者時，幾乎很難做到「醫療溝通會議」相關規定，但院方仍嚴格要求醫護人員需「提醒」住院者有安寧緩和的權力，為此，醫護師只能在程序上作假。該護理師指出，院內絕大多數醫師、護理師均抱持「能救就該救」治療原則，以她為例，即使病人在急診簽署DNR，但住院後，仍會私下分析利弊得失，告知「如積極治療，仍有活下去的機會」，希望改變確診者想法，撤銷之前放棄插管急救的聲明。但不可諱言的是，對於少部分醫師、護理師來說，確診者一旦簽DNR，拒絕急救、拒絕插管，確實省了很多麻煩，很多事情都不用做了，患者病情危急，無須積極治療，只求「好走、走得舒適。」該護理師認為，去年北市聯醫重症死亡率偏高，應與院方積極推廣DNR有關，患者簽署DNR，等同簽下了放棄活下去的契約，醫療團隊當然可以消極作為，如又遇到「安寧好走」這派別的醫師，那存活機率更低。護理師說，院內許多同事均以「那艘船」來形容某1樓專責病房，因為該主責醫師崇尚「安寧緩和」、「無為而治」，只要是患者年齡超過65歲，合併糖尿病、肺氣腫，被分至「那艘船」，只能自求多福。「最近那艘船又接走了幾個人？」、「那艘船倒底還要停多久？」護理師說，院內不少護理師常開這種玩笑，但想想就覺心酸，怎能因為簽署DNR，以及主治醫師的保守作為，讓原本還有3到4成存活機率的確診者「就這麼沒了！」同樣簽署了DNR，但住進不同樓層不同的專責病房，也可能生死殊途；甚至影響醫病的抉擇。該名護理師表示，以她負責的樓層病房為例，如有確診者病情惡化，同事們寧願花時間聯繫台大、國泰，安排轉院，也不願直接將病人送至「那艘船」，就是擔心病人踏入DNR這條不歸路。在一般狀況下，即使簽署DNR，仍有反悔的機會，面臨生死存亡之際，還可要求插管急救，但新冠肺炎重症患者處於血氧濃度偏低、呼吸窘迫之際，幾乎沒了意識，連喊「救命」，讓自己活下去的機會都沒有。 事實上，確診者只要撐過前7天，即使前面幾天病況危急，但仍有很高機會被救回來，該護理師強調，安寧緩和是相當好的理念，但前提是醫師必須提供完整的解釋，讓患者瞭解「簽與不簽，會有完全不同的醫療處置」。她強烈建議，新冠肺炎患者住院時，可以勾選「停止心跳時，不要電擊、不要壓胸」此選項，千萬不要勾選「放棄插管」，這1勾，可能連住進加護病房（ICU）的機會都沒了。對於聯合報採訪DNR內幕，該名護理師說，「終於有人願意揭發這個殘酷的真相。」，她厭惡了偽造文書，希望不要再有人只因簽了名，莫名決定了生死，「這關乎生死，怎能在30分鐘，甚至是十分鐘內，就做下決定。」
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2022-07-31 新冠肺炎.周邊故事
疫情DNR 1／36.4%死亡案例簽DNR 放棄急救紅線在哪？
Omicron疫情爆發至今，累計死亡人數昨突破8千人，達8040人。分析國內致死率高原因，除高齡者染疫後多為重症，治療難度增加外，國內多名專家、醫師認為，DNR占比偏高也是原因之一。去年指揮中心分析死亡原因，有1成7簽署DNR，本報分析今年死亡案例數，簽署DNR比率已達3成6。DNR（Do-Not-Resuscitate），即拒絕心肺復甦術或維生醫療。指揮中心自5月6日起公布死亡個案說明圖卡中，在不施行心肺復甦術的案例以淺藍色字體註記DNR，疫情嚴峻之際，每天圖卡幾乎均一片藍字。到底有多少死亡案例簽署DNR？指揮中心並未提供數據，本報自行統計今年5月6日至7月30日，總計8023名死亡個案，其中2919人簽署DNR，占比達36.4％。 自今年5月6日到7月29日，公布7963名死亡個案，其中2902人簽署DNR，占比約36.4%。這些個案當中，大約58.2%逾80歲、60到79歲有32.7%、50多歲5.8%、20到49歲3.1%、有0.2%在20歲以下，其中女性占4成、男性達6成。簽署DNR者大多有共病，長者常見癌症、慢性腎病、中風、高血壓、心血管疾病、肝硬化、神經系統疾病等；青壯年常見癌症、慢性腎病、神經系統疾病等。但也有22個人沒有任何慢性病或其他共病，達0.7%。進一步分析其年齡，90多歲女性有6位、90多歲男性一位、80多歲男性5位、80多歲女性一位、70多歲男性兩位、70多歲女性一位、60多歲男性3位、60多歲女性一位、40多歲女性一位，還有一位男性僅30多歲。簽與不簽 放棄急救的紅線應該畫到那裡？ 去年7月6日，指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳曾在疫情記者會公布數據，當時雙北疫情大爆發，去年5月11日到7月4日共675人死亡，其中兩成簽署DNR，他曾說，「拒絕急救」個案是死亡率較高的原因之一，但隨即引發渲然大波，讓他於隔日公開致歉。台大兒童醫院院長黃立民說，在死亡確診個案中，逾三成六簽署ＤＮＲ，比率偏高，這可能是導致台灣致死率高的原因之一，如指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳去年所說的「有些人其實是可以救得回來的」。前疾管局局長蘇益仁認為，養護中心住民染疫致死率偏高，另一個主因為許多住民在住進機構時，就簽署了DNR同意書，一般來說，比率高達四五成，也就是一旦病情危急，就拒絕緊急處置，在染疫後，即使病危，只能「在地收治」，不會轉送大型醫院緊急搶救。DNR數據偏高 醫學會：確實可能是在不當時機推動所致台灣安寧緩和醫學學會理事長、台大醫院緩和醫療科主任蔡兆勳認為，光看數據占比，確實給人負面聯想，但今年DNR占比高，應與機構住民染疫率高有關。機構住民大部分抵抗力弱或經常住院，入住時幾乎都會例行詢問，如果病情發生不好的變化，是否需要送醫急救。現在民眾比較能接受善終觀念，大都會認為不要這樣折騰，希望可以選擇機構或家中過世。 再者，確診住院，家屬不能陪病，確實減少有以往家屬意見不合、臨陣推翻DNR的情況。國內累計近9千名確診死亡個案，蔡兆勳說，「確實可能有部分是基於各種原因，造成DNR應用時機不恰當所致，但現在回頭講，都是傷害了。」為此，從去年7月迄今，台灣安寧緩和醫學會兩度修正疫情期間DNR處置標準，擬定臨床指引。去年8月公布「台灣新冠肺炎安寧緩和醫療建議手冊第一版」，預計8月中旬則將發表第二版簡易版。
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2022-07-31 新冠肺炎.周邊故事
疫情DNR 6／DNR推動多年 家屬不用再決定親人生死
台灣於2000年通過「安寧緩和醫療條例」立法後，賦予國人臨終時可以選擇拒絕心肺復甦術或維生醫療（DNR），但疫情之下，簽署DNR似乎不這麼單純，反而像極了醫師的保命符。過去的年代，死亡是你我絕口不提的話題，超過20年DNR的推動，家屬對DNR多持正面態度。80幾歲老媽媽，原本是住在家裡、身體衰弱臥床的，因為確診送來台大醫院急診。當醫院評估要不要插管，幾位家屬子女都很猶豫，決策上遇到困難，但後來發現原來母親簽過DNR，他們很感謝母親曾經做過這個意願表達，他們也了解母親想法和個性特質，就轉而支持母親的意願。 在醫院期間，老媽媽剛好住在開設於家醫科的專責病房，當治療進展出現瓶頸，緩和醫療團隊就在尊重他意願的前提下，幫助她改善減少確診帶來的不舒服，例如痰多、呼吸喘等，盡量舒適。緩和醫療團隊會透過電話和視訊去克服家屬不在場的問題、取得家屬的共識。 當時老媽媽已經半昏迷，家屬都知道母親已經走到生命的最後了。她的一位女兒自己雖然沒有確診，仍自願到專責病房來照顧、陪伴母親。台大醫學院家庭醫學部主任蔡兆勳走進病房查房時，就會聽見女兒播放聖歌給母親聽，女兒說，因為媽媽是虔誠的基督徒，聖樂聲對他來說很重要，雖然已無法治療，母親聽到音樂聲仍會有一些反應。女兒陪伴大約一周後，老媽媽平靜地離開了。 緩和醫療團隊會告知病人的狀況，讓家屬放心家人有得到好的照顧和關懷、減少忐忑慌亂的心情，醫療團隊也會透過視訊或聲音影像，安排親人做最後的道別。由非確診家屬陪伴確診者走完最後一程，在台大家醫科專責病房已經有過幾例，剛好都是女性衰弱長輩，來陪伴的也都是女兒，這位老媽媽是最近半個月的例子。 和信治癌中心醫院血液與腫瘤內科資深主治醫師陳鵬宇表示，這2、3個月來，他所負責的專責病房共十幾名重症個案簽署DNR，在先前溝通過程中，都告知家屬「這不是放棄、放生，不會直接送殯儀館。」仍會提供該給的氧氣、抗生素、止痛藥等治療。日前收治一名近80歲、晚期肺癌的男性確診者，才住院，就喘個不停，預估只能撐上12天，本人及家屬均同意不插管、不電擊，希望走時沒有痛苦。 該個案女兒為比丘尼，急忙趕至醫院，希望父親死後祝念8小時，但礙於法規，必須立即處理大體。在院方通融下，她身穿隔離衣、戴N95口罩，進到安寧病房，完成臨終陪伴，父親安詳離世。陳鵬宇說，簽署DNR，不光只是為了讓當事人善終好走，也是讓家人沒有遺憾。
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2022-07-31 新冠肺炎.周邊故事
疫情DNR 2／消彌爭議 安寧緩和醫學學會兩度修正疫情DNR處置標準
去年雙北疫情大爆發，700到800人死亡，期間北市聯合醫院仍力推DNR，引發爭議。今年更加嚴峻，4月迄今累積近8000多人死亡，其中3成多簽署DNR。為此，台灣安寧緩和醫學會兩度修正疫情期間DNR處置標準，擬定臨床指引，減少紛爭。「爭吵無濟於事，過猶不及的醫療都是錯的，問題是，如何拿捏才是正確的？」台灣安寧緩和醫學學會理事長、台大醫學院家庭醫學部主任蔡兆勳說，關鍵在於醫師如何診斷、治療、評估預後，除非判斷為末期，否則該插管還是要插管。蔡兆勳指出，疫情期間簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」仍為預立概念，仍須先與病人及家屬充分溝通、討論，而非病人一到醫院即要求簽署，或簽署後，醫師不再進行心肺復甦術（CPR），這均為錯誤作法及觀念，如果病人可以救治，醫師也不會放棄救治機會。國內安寧緩和醫療條例立法推手、成功大學譽教授趙可式表示，疫情期間第一線的醫療人仰馬翻、兵荒馬亂，難以進行相關教育訓練，不能苛責醫護人員。至於在疫情期間，急診醫護讓病人簽署DNR，這是否恰當？趙可式表示，如果兩位專科醫師綜合評估病人年齡、多重共病、病情嚴重程度等，認為現代醫學難以救治且無法避免近期死亡，當然可以建議病人或家屬簽署DNR；但若無上述先決條件，只是單純染疫，就應積極救治，不應在這個時間點拿出DNR單子給確診者簽名。對於國內8000到9000名確診死亡個案，蔡兆勳說，「確實可能有部分是基於各種原因，造成DNR應用時機不恰當所致，但現在回頭講，都是傷害了。」新冠肺炎屬於新興傳染疾病，一開始需要很多嘗試性質的治療，邊走、邊觀察病情走向，如何幫助病人不要受苦到最後一刻，確實是一大難題。站在醫學會立場，希望強調「正確的事應怎麼做」，為此，去年8月公布「台灣新冠肺炎安寧緩和醫療建議手冊第一版」，由於今年染疫死亡個案較多，許多確診者不在安寧病房過世，為讓其他病房、未有緩和醫療訓練背景的醫護人員有所依循，預計8月中旬完成第二版簡易版，重點在於隔離病人照顧、過世病人家屬照顧、兒童照顧、居家醫療等層面。在兒童照顧部分，蔡兆勳說，去年雙北疫情幾乎沒有兒童死亡個案，但今年兒童染疫重症已經破百，且已20多名幼兒死亡，如何降低不必要的醫療處置，減輕病童痛苦，並減少家屬悲傷過度，這是重大課題。在隔離病人方面，今年確診人數逼近500萬大關，中症、重症患者也已經破萬，均需住院隔離，因此，有必要擬定相關指引，作為第一線醫護人員照顧時的參考依據。
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2022-07-18 焦點.杏林．診間
醫病平台／如何接住墜落的你
【編者按】這星期邀請中生代的三位良醫回憶「教我人生的病人」。一位重症醫學專科醫師追述因為家人不捨而醫療團隊勉強違背病人的意願插管之後，情況未見改善，最後病人竟然在醫院自殺，引起她深切的自省，「在科技的進步之下，藥物、檢驗技術、開刀器械都可以發展神速，但唯有承接病人無法治癒的痛苦這件事情，沒有辦法被取代。」一位心臟內科醫師回憶在第一年當主治醫師時留下深刻印象的兩位病人，一位「恙蟲病」病人使他見證了病人真的就是醫師最好的老師，同時病理學老師由切片的結果及時給他的指點使他深感師恩難忘；一位原住民的年輕病人的不治過世，但病人母親對醫師的溫馨互動使他說出「前輩醫師常教導我們視病猶親是醫師的天職，而我更認為醫療服務是一個沒有終點的旅程，一旦出發了就不應該停下來。」然而相對的另一位長期照顧失智老人的醫師卻語重心長地道出，「醫師不該將病患或是家屬的正向回饋過於放大，那些溢美之詞不過是他們所熟悉的人情世故，但醫病關係或者醫生與病人家屬的互信，也要有所保留。所謂視病『猶』親，而非視病『為』親，有了精準的拿捏，醫病之間才能有長久的和諧。」 在我一路以來的生命中，時會聽說曾認識的人自殺，可能未遂也可能死亡。我閱讀過相關書籍，也曾經一度想要走身心醫學科，但直到我看到報導說明，自殺成功的病人當中，過去幾個星期都曾經於診所、急診或是醫院就醫，雖然不一定是以精神情緒不穩定為主訴，但最少他們曾經離醫護人員這麼近過。於是我期勉自己，仍然要走我最喜歡的內科，但絕對不要忘記去感覺我眼前這個人的情緒，即使他是我的長輩、平輩或是晚輩。 無奈，一路走來，即使已經保持高度的敏感性，但還是無法挽回一些傷心的事實。在一次學長燒炭自殺死亡，而我想起前一天照會他來看病人時，我們有過簡單的對話，但我事後怎麼想，卻想不起他有任何的不對勁，直到現在，我仍然記得當時和他對話的場景，以及隔天在原地一模一樣的地方聽到的噩耗。於是，我更要求自己：「不要急，所有走到你眼前對話的人，都要用心感受他。進入重症領域之後，這件「感受身邊人的感受」這件事情，變得更是時時刻刻很分明的存在且必要，這些對象包括病人、家屬、團隊的所有成員、甚至是我自己。於是我很常、也很喜歡坐在剛從呼吸衰竭恢復的中年病人旁，聽聽他的故事；也不介意陪著正在經歷告知壞消息之後崩潰的父母親一起掉淚。我可以很敏感的發現，生病的後面其實已經有一連串個案早已經承受不起的痛，而不是只是我們表面上看到的疾病而已。重症加護內科中，不乏很多肺阻塞末期的病人，他們苦於平日氧氣依賴、虛弱與喘，在一絲氣息中遊走在活著與死亡的邊緣。幸運一點的病人，可能已經有胸腔內科與緩和科協同治療，但大部分的人可能甚至沒有人跟他們說過後面會發生的事情以及可以的選擇。數年前的夏日午後，一位肺阻塞末期的病人，在他所有女兒跪在急診求他插管後，入住到加護病房。經過十天治療之後，病人仍然無法脫離呼吸器，因此也是時候該重新再面對這個議題了。於是我們找了家人與清醒卻插管的病人，一起在床邊開家庭會議，討論後續的照顧計畫。原以為在十天多前已經打定主意寧願死不再插管的病人，在此時也猶豫了起來，矛盾於極差的生活品質但卻有一口氣尚存，而家人的哀傷反應，也在經過這十多天看到父親插管後的不適與憤怒之後，理解了父親當時的決定。對重症醫師而言，眼看兩方的意見就快要走到一塊真是滿心的感動，即便無法立即馬上脫離呼吸器，但病人與家屬的一致共識再花時間嘗試一次脫離呼吸器，之後若是再度呼吸衰竭則不要再插管了，並接受安寧緩和治療。於是病人在住院第十八天轉至呼吸加護中心訓練。轉出到別的單位，仍然獲知，病人在呼吸加護中心裡還是不改往常的躁動、憤怒和憂鬱，但在經過幾天練習之後也終於脫離呼吸器，改用陽壓面罩協助，同時口服的低劑量嗎啡，使其減低肺阻塞的喘所造成的不適。病人脫離呼吸器之後，仍然不時會咆哮，又喘又要罵人，我想一定是極其憤怒，要不然大部分的病人是很虛弱的躺著。考量到女兒陪伴也許會讓病人心情稍微好一點，於是病人就轉至普通病房，白天女兒會來陪她，晚上則由外勞照顧。雖然我並沒有持續照顧病人，不過在追蹤他的照顧後，心理猜測這病人應該可以順利的在某個未來的日子解脫，也許在解脫前，還有可以出院回家看看電視說說笑笑的日子呢。就在數天之後，晨會剛結束，一位護理師臉色詫異地告訴我說，那位病人自殺了，用床頭燈的拉繩再加上一小段繩子，把自己吊在床頭，無聲無息，護理師半夜交班時，大驚失色，叫醒了床旁睡得正熟的外籍看護，沒有進行心肺復甦術，請家屬趕到，通知警察等族繁不及備載的手續。當然事後各種說法都有，但我腦海裡卻留下第一個聽到的聲音：「吳醫師，你知道他自殺了嗎？」我知道他會走，我也想像過他走的樣子，在我預期中應該要很完美的結束這一生，環繞著家人，而不是現在這樣，留下著詫異、疑惑、遺憾等各種說不出口的抑鬱在腦海裡。心理學家馬斯洛（Abraham Maslow）提出，人類的五個層次的需求，依序為生理需求、安全需求、歸屬 (社會) 需求、尊重 (自尊) 需求及自我實現需求等。對於這位肺阻塞的病人，我相信他的金字塔已經崩垮到連最底層的生理需求都失去了，無法控制的喘、虛弱始終無法獲得控制。在插管時無法瀟灑地選擇安寧拔管，但如期拔完管後卻也仍然沒有讓生活品質改善，回復到他想像的生活，不得不用尋死來抗議這一切，對於當時已經涉獵重症安寧緩和治療的我來說，無疑是一大打擊。很多的制度和照護面的流程，也在這次事件之後，檢討改善，但我相信很多病人一樣很苦，只是沒有做出和這位病人一樣激烈的事情來。這種痛苦，有心理的有生理的，就正式宣告著有我們仍然不被機器和科技取代的空間。在科技的進步之下，藥物、檢驗技術、開刀器械都可以發展神速，但唯有承接病人無法治癒的痛苦這件事情，沒有辦法被取代，這提醒著我們，要更有溫度和能力把他們擁抱著，雖然這意味著悲傷痛苦的情緒也可能會被傳染，但誰知道你會不會就是那個在墜落前最後接住他的人呢？
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2022-07-11 焦點.杏林．診間
醫病平台／佛教對生命末期產生的效應
【編者按】本週醫病平台有幸邀請三位本身分別是佛教、基督教與天主教的虔誠教徒，又是對生死學有深厚臨床經驗的醫學院教授，分享他們所觀察到宗教如何幫忙病人安詳往生的真實故事。陳榮基教授是最年長也是台灣早期投入安寧照護的學者，他首先介紹現代的安寧緩和醫療的發展，以及台灣佛教團體發展幫忙佛教信徒安詳往生的經過。接著林信男教授詳述自己的母親如何因為基督教的信仰，能在生命的最後以很堅定的口吻回答說：「我願意」，而能「直奔回家路」地安詳迎接死亡。最後趙可式教授以自己如何幫忙一位學術有成但不幸罹癌的年輕學者「臨終皈依」，最後能夠放下怨恨，帶著微笑奔向主耶穌的迎接，投入天父愛的懷抱，享受永生。 現代的安寧緩和醫療，起始於英國桑德斯（Dame Cicely Saunders）女爵士於1967年在倫敦開辦的St. Christopher’s Hospice(聖克里斯多福Hospice)，希望提供癌症末期病人，協助他們沒有痛苦、很安詳的走。 我國於1990年由馬偕醫院淡水竹圍分院的放射腫瘤醫師鍾昌宏院長引進，命名為「安寧病房」，我於1995年在臺大醫院開辦「緩和醫療病房」。在眾多宗教團體，以及衛生福利部和健保署的大力支持下，欣見安寧緩和療護(Hospice palliative care)已在台灣蓬勃發展。 佛說阿彌陀經：「舍利弗，不可以少善根福德因緣，得生彼國。」一個人要能夠安詳的走完人生最後一里路（善終），必須在臨終時，回顧過去自己的生活，覺得這一輩子對得起自己，對得起社會、國家乃至地球（善生），才可以安心的走；同時，疾病的症狀能夠得到適當的醫療控制和照護，很多的情緒、焦慮、憂鬱要能夠緩解，這些就需要現代安寧緩和醫療的協助。 佛教蓮花基金會與台大醫院安寧緩和病房合作推動臨床佛教宗教師的培訓，使佛教的法師成為安寧緩和醫療團隊的重要成員。而靈性關懷協會的成立，使得佛教、天主教、基督教，三教九流，在同一團體內，共同推動善生善終的理念更加完善。不同宗教的臨床宗教師的參與，使安寧緩和醫療的靈性關懷更臻完美。 在臨床宗教師剛開始加入安寧團隊時，常會受到家屬或病人的拒絕。去年(2021年)我的一位九十多歲鄰居，在中午住進安寧病房，黃昏時已瀕臨死亡，而該病房的宗教師上午來病房時，這位老先生尚未住院，錯過了法師的引導。家屬居然到我家來請我幫忙找位法師來給病人開示。我透過蓮花基金會執行長的聯絡，終於找到法師排除她黃昏的行程，趕回病房給病人開示，讓他安詳的隨佛而去。家屬感激萬分！ 安詳往生是基本人權，每個人都有權利要求安詳往生。我們國人又有壽終正寢的期待，醫院如何協助病人魂歸故里，回家壽終正寢，是一個重大的課題。根據黃愉真、黃勝堅、柯文哲在台大醫院外科加護病房的研究（2010），在三年內14,698 病人中，94.1％活著離開加護病房，而5.9％死亡。在死亡的873人中278人（32％）帶著氣管內管及呼吸器回家往生。顯示醫院中的重病病人只有三分之一可以回家壽終正寢，而且是插著氣管內管帶著呼吸器，搭救護車在痛苦中回家拔管後往生。 我的一位中學同學，在台大醫院加護病房(ICU)瀕臨死亡，家屬接受我的建議，在醫療人員的協助下，接受安寧療護，在醫院內安詳往生，才運回家鄉。他的兒子向我頂禮致謝。 台大醫院的加護病房已經設有一套臨終處置的標準作業程序(SOP)，甚至可以在ICU的單獨病室內，由佛教臨床宗教師做簡單的宗教儀式（關了門，不會干擾其他床的病人），然後由醫師遵照病人的願望或家屬的要求，撤除氣管內管及呼吸器等，待病人停止呼吸及心跳，確認死亡後，再將遺體安詳地送到地下三樓很莊嚴的往生助念室，接受八小時的助念，讓病人在佛號聲中，安詳往生，蒙佛接引，前往極樂世界(或做完禱告後，回歸天堂) 。我的一位親家母就在這種SOP下，安詳往生。而且臺大醫院的助念室，由醫院自己管理，莊嚴隆重，不會受到葬儀社的干擾，生死兩相安。然後才帶著醫院開立的死亡診斷書，用救護車運送，回歸故里。 「諸法因緣生，諸法因緣滅」，緣起緣滅，佛教認為春夏秋冬與生老病死，就像花開花謝一樣，是自然法則。佛法注重因緣果報，累世的因緣，不斷輪迴成為佛法的重要理論基礎。而因果與輪迴也成了很多華人的重要觀念。「六道輪迴」包括天道、人間道、修羅道、畜生道、餓鬼道、地獄道。另有「十法界」包括佛、菩薩、緣覺、聲聞（阿羅漢）以及六道。我們無法選擇生到人間，也無法迴避死亡。死後又進入下一個輪迴。透過前幾世與今世累積的善業，追求向上提升到菩薩或佛的境界，就可脫離輪迴。惡業累積太大，就可能下墮地獄道。 不幸的是，死亡的過程往往要承受很多的痛苦，因此長年以來不斷有要求尊嚴死或安樂死的呼聲。如何維護病人的尊嚴死，安詳往生，而不必要求安樂死，就成為醫界的重要任務。 佛教認為人生充滿了苦。有「三苦」：苦苦、壞苦、行苦；有「八苦」：生苦、老苦、病苦、死苦、怨憎會苦、愛別離苦、求不得苦和五蘊熾盛苦。生老病死既是自然法則，又充滿了苦！在苦難的生活中，又不斷地造業，而在六道中輪迴，始終得不到離苦得樂的永生境界。 釋迦摩尼佛教導眾生要透過修行，以「信願行」，就是「以自己的志願力與行為力，使內心漸漸增上達到解脫成佛的最高目的」，脫出輪迴，投生各種佛國淨土。其中阿彌陀佛的極樂世界可能是淨土宗的佛教徒所最熟悉的。那是永遠不再輪迴，不再有生死，沒有痛苦永享快樂的世界。 基督徒只要相信上帝，「信者升天得救」，遵照上帝的教誨，相信耶穌，離開世間，就可以到上帝的天堂。佛說阿彌陀經則告訴我們說：「不可以少善根福德因緣，得生彼國。」 「若有善男子善女人，聞說阿彌陀佛，執持名號，若一日、若二日，若三日，若四日，若五日，若六日，若七日，一心不亂，其人臨命終時，阿彌陀佛，與諸聖眾，現在其前。是人終時，心不顛倒，即得往生阿彌陀佛極樂國土。」 當我們即將抵達生命終點之時，要能往生佛國，必須靠自己前生累劫及今生修持的善根，前生已經無法改變，今生若曾經努力善生，就可累積善根；所以無論在社會上擔任何種角色、職業，要能對得起自己，對得起社會，利人利己，多多行善。此外，經典告訴我們，如果最後能夠執持阿彌陀佛的名號，一日二日至七日，能夠一心不亂，即能蒙佛接引往生西方極樂世界。但是，很多人臨終時都在老病當中度過，當重病纏身時，要對抗病苦，可能很難做到一心不亂的唸佛。要在離世時獲得「善緣」，就是接受安寧緩和醫療。由許多宗教師(法師)、志工的介入，以靈性關懷提供殊勝的善緣，不只七天，而是更長的時間，幫助臨終者專心等候佛菩薩慈悲加祐，令心不亂，安詳往生極樂淨土。 安寧緩和醫療的原則，是希望提供一個沒有痛苦的死亡，承認死亡是醫療過程的一部分，要終止痛苦的折磨，最後順著疾病的自然過程，讓病人離開，而不去刻意干擾。 佛教與安寧緩和醫療有什麼關係呢？佛教認為生活就是修行，生病也是修行的一部分；而宗教的介入可以使臨終病人走得更安詳、更舒適。宗教師提供病人往生極樂淨土的最後助緣。 負責台大醫院安寧緩和病房的陳慶餘教授與法鼓文理學院校長釋惠敏法師，共同主持蓮花基金會主辦的臨床佛教宗教師(Clinical Buddhist Chaplain, CBC)的培訓，完成本土化靈性照顧架構，用「苦、集、滅、道」四聖諦的精神，來看病人歷經的過程。從病人開始得到癌症，或是無法治癒的末期疾病，在被告知病情時，即是痛苦的開始，希望他在宗教師的關懷下能夠接受死亡，能夠感念靈性的存在，依持佛法，安詳前往極樂世界。 病人家屬有些認為，未要求醫師急救而致親人往生，是否代表自己不孝或不愛？我覺得大孝與大愛，並不是不計親人的痛苦，讓醫師搶救到底，而是應該要親切的陪伴末期病人，協助他坦然接受疾病，減少他身心靈的痛苦，維護病人的尊嚴，協助他放下萬緣，安詳往生。 有些醫生認為，未經急救讓病人死了，是否代表醫療的失敗？其實人生終需一死，絕症病患（末期病人）的死亡並非醫療的失敗，未能協助病人安詳往生才是醫療的失敗。不做心肺復甦術的搶救(Do no resuscitation, DNR)並不是放棄病人，安寧照顧也不是放棄病人，反而是一種積極的醫療措施。醫療沒有「放棄」這兩個字，只有「拼」；有機會拼救命，把病人救回來，沒有機會就拼尊嚴、拼善終。協助病人善終是一個重要的積極醫療措施。 佛教教義，相信死亡並非結束，而是另一個生命階段的開始；佛教認為安詳的往生，是走向另一個更好的輪迴層級，甚至是跳出輪迴走向極樂淨土的重要條件。如果疾病已經走到末期，接受安寧緩和照護，保障安詳往生，保障善終，還隨時可以獲得宗教師(法師)的關懷與開示。應該是最符合佛教生死觀的死亡方法！在佛教的《淨土發願文》中提到：「若臨命終，自知時至，身無病苦，心不貪戀，意不顛倒，如入禪定。」當癌症或重症末期（若臨命終），我們如果能夠透過接受安寧療護，讓醫師告知病情（自知時至），提供適當的症狀控制（身無病苦）、精神支持（心不貪戀）與靈性照顧（意不顛倒），讓我們在宗教平和的氣氛中（如入禪定)，安詳往生，不正符合了淨土發願文中的期待了嗎？ 臨床佛教宗教師(CBC)遵循安寧照顧的理念，用同理心陪伴傾聽，逐漸獲得病人及家屬的接受，根據病人的情況，選擇念佛、數息、迴向、懺悔、皈依、禪定、眾善等法門，協助病人克服死亡恐懼，做好死亡準備；最後以臨終說法及助念，讓所有末期病患都能活得有品質、死得有尊嚴、生死兩相安。
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2022-07-02 新冠肺炎.台灣疫情
92歲確診嬤在急診室等29小時 新北衛生局：無醫院拒收情形
新北市議會民進黨團今舉辦記者會，一位住在三峽某長照機構的92歲奶奶確診送醫，卻在亞東醫院急診病房等了29小時，且長照機構不清楚綠色通道醫院是土城醫院。新北市衛生局表示，機構護理師聯繫三家醫院，其中兩家醫院均表示可收治，一家需侯床，家屬決定選擇其中一家需在急診侯床醫院治療，並無醫院拒收情形。奶奶的兒子陳爸爸表示，92歲媽媽本身有腎臟病及糖尿病，住在三峽某長照機構，但24日接到通知就說媽媽病危，以為是腎病造成，沒想到是確診，可是媽媽行動不便根本不可能外出，機構說全院只有媽媽確診，他質疑感染源從何而來、機構是否有隱瞞全院其他人的確診情況，希望能夠知道真相。民進黨團總召集人陳啟能表示，新北市從恩恩案至今以來，防疫議題很多疏失、缺失，除了眾所矚目除了恩恩案外，陳奶奶因為確診延誤送醫治療導致往生，機構的回應就像不斷推諉、不了解地方防疫政策，導致醫療悲劇。黨團副總召集人李倩萍表示，陳奶奶送醫當天，副市長劉和然說，新北病床數還有600多床，比例將近3成，但陳奶奶送到亞東醫院卻被告知沒有病床，等了29小時才住院，到底是講空話還是謊話，令人匪夷所思。黨團書記長廖宜琨說，市府應該確實掌握各間住宿型安養中心的確診人數，日前長照機構探望的政策修正為有條件探望，地方主管機關對於分艙分流的動線及空間更應該要深入檢視，要以個案為借鏡，不要成為通案。新北市衛生局長陳潤秋表示，個案患有多重慢性病及癌症，家屬有簽立不施行心肺復甦術，5月24日晚間出現病情變化，機構護理師先給予支持性醫療協助並聯繫三家醫院，其中兩家醫院均表示可收治，一家需侯床，家屬決定選擇其中一家需在急診侯床醫院治療，個案送抵收治醫院急診室，經急診醫師診療後，家屬再度簽立不施行心肺復甦術，醫院隨即給予抗病毒藥物瑞德西韋治療，並安排收入專責病房。衛生局經檢視送醫過程，機構進行快篩陽後，立即聯絡3家專責醫院，除第1家專責加護病房滿床，另兩家醫院皆可立即收治，並無醫院拒收情形，送抵醫院後採取支持性治療，並給予抗病毒藥物治療。社會局表示，5月24日晚間，該機構照服員發現90歲阿嬤體溫偏低、血糖過高和意識改變，「隨即快篩採檢爲陽性並緊急送醫救治」，社會局接獲通報後，要求機構立即全員快篩，加強環境清消，保持內部通風，並分艙分流照顧。該機構工作人員和住民經全員快篩後，均顯示為陰性。社會局表示，該機構從快篩到送醫，「均依照中央指引及相關SOP處理」，並於24小時內通報社會局及衛生局，並無隱匿或延遲送醫。
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2022-06-24 焦點.杏林．診間
醫病平台／坦然面對老病，自在迎接死亡
【編者按】非常榮幸透過「病人自主權利法」發起人楊玉欣前立委的幫忙，邀請到三位深入認同「病主法」的專業人士，回應兩週前（六月六、八、十日）三篇有關目前的醫療環境，有時醫療團隊仍會不得不做出違背「不傷害病人」的醫學倫理悲劇。希望「真理越辯越明」，經過多次的討論促成台灣社會更了解這問題，並且社會大眾能在意識清楚身體健康時，與家人討論自己將來面臨生命末期時，希望怎麼做或不要怎麼做的看法。養成這種民風之後，就不會再發生這種已經簽了「自主權利法」的合法程序之後，還要因為家人的「孝心」迫使醫療團隊違背病人，還是給予「臨終凌遲」。【延伸閱讀：醫病平台／讓人難以割捨的「臨終凌遲」，解套的關鍵在我們每一人】【延伸閱讀：醫病平台／永久植物人狀態病人之醫療照護決策 ──最高法院110年度台上字第2590號民事判決簡評】孝道的再省思俗話說：「千金難買早知道，萬金難買後悔藥。」想要真正克盡孝道，除了當父母親、祖父母及長輩在身體健康時好好地奉養，到了他們生命末期、臨終時，千萬不要做出會讓自己後悔一輩子的錯誤判斷與決定。2013年五月，我在嘉義博愛社區大學講授〈安寧照護與臨終關懷的核心功課與關鍵作為〉時，有一位學員在課堂上分享了她的親身經驗與切身之痛。這位師姐的母親活到九十歲，因為跌倒送醫救治。這位師姐是獨生女，沒有兄弟姊妹，母親的醫療與生死大事無人干預。她的兒子曾任台北某醫院內科副主任，了解奶奶的情況後，就跟她說：「媽媽！不要給奶奶做任何急救，奶奶身體脆弱，急救的話肋骨一定會斷掉，除了用藥物維繫生命，除此之外，一切都不要做，等我們回來。」可是，醫師已經為老奶奶插上鼻胃管了，師姐說道：「插了鼻胃管，媽媽就不能說話了，我不知道她不能說話，我每天都去加護病房，一天只有三次可以去看她，我看她的時候，她經常流著眼淚，可見她有很多話要跟我說，可是她無法跟我說話。」師姐回憶起那一段往事，說道：「當時我在悲傷的心情下，只想到『我不能沒有媽媽』，要求醫師想辦法留住媽媽，即使好不起來也沒關係，我只要『媽媽臥病在床，能讓我看到就好』，醫師為了達成我的願望，讓媽媽在加護病房待了七十多天。其實媽媽在住院後二十幾天，她就可以平安地走了，但是我要求醫師讓媽媽『臥病在床』，醫師就不斷地幫她插這裡、插那裡，結果眼看著母親的身體一天天在變化，不對……是身體漸漸浮腫了起來，我才知道錯了，才告訴醫師我要放手讓媽媽走。在母親往生之後，我一直很懊悔在十五年前做了一個最最錯誤的決定，我不應該那麼自私、貪心而讓母親『臥病在床』。後來我跟兒女說：『將來有一天我像奶奶那樣老的時候，千萬不要讓我像奶奶那樣『臥病在床』，那會很痛苦的！我只要等你們回來就好！』後來我又再想了一想，兒女他們回不回來，其實都沒有關係。」孝道也好，親情也好，到頭來往往因為眾生的無明與執著，而變質為一種將病人與家屬都統統套牢在一起的痛苦桎梏與羈絆。就像這位師姐，寧可要媽媽「臥病在床」，也不能「失去媽媽，讓媽媽就這樣走了」，結果卻是讓老母親在加護病房多承受了近兩個月的痛苦，留下的是心中無盡的悔恨。不過，她很勇敢地站出來現身說法，希望其他的學員記取教訓，不要重蹈覆轍，也是功德一件。針對絕大多數末期病患所遭遇到的急救困境，蓮花基金會前董事長陳榮基教授提出幾點省思：「我們一定要不計任何代價地對抗生命本有的旋律與節奏嗎？我們一定要不計末期病人痛苦的代價而奮戰急救到底嗎？我們一定要以心肺復甦術(CPR)為病人送終嗎？」終歸一句，對於末期病人，CPR其實是無效的醫療，只是更增加及延長末期病人的痛苦而已，根本救不回病人的生命。陳榮基教授和我不約而同地主張「拒絕心肺復甦術、拒絕插管、拒絕無效且增加痛苦的臨終急救術」。請大家特別注意，是「拒絕」急救，而不是「放棄」急救！這是讓親人能夠安詳往生的關鍵要素，我們從來就不曾見過末期病人經一再急救而能存活然後安詳往生的，全部都是在極端痛苦中「多重器官衰竭而死亡」！因此，我不得不說：「堅持要給臨終親人急救的決定，其實是非常愚昧及錯誤的『不孝之舉』！」在親人生命的最後階段，想要「圓滿孝道」的關鍵功課，其實是在於家人的「親情陪伴」，這也是讓臨終病人經驗他生命中最後而且最重要的成長階段。大家切記：能夠讓末期病人「享受全家人陪伴」的前提要件，就是「不施行心肺復甦術、不接受無謂的治療、讓病人能決定自己的事、讓病人免於現代醫療的折磨與摧殘、讓病人如同正常人般地受到尊重」。我的父母親在往生前，都是預知時至，身上沒有插一根管子，最後都是在兒孫的陪伴下，眼睛看著接引佛像，耳朵聽著佛號聲，在意識清楚的情況下，呼吸最後一口氣，含笑捨報往生，我們兄弟心中當然不捨，但是沒有遺憾。坦然面對老病，自在迎接死亡從東、西方各大宗教的觀點來看，我們的內在靈性生命是永恆的，是不會死亡的，但是由於生命的展現是以物質的肉身作為載體，因而有相應的使用年限，這是大自然的機制。因此，我們一期肉體生命的謝幕是自然的，就如同花開、花謝一般；花朵並非因為生病才凋謝的，葉子也不是因為生病才落下的，只是因為一期生命的年限屆滿了，所以就告別生命的舞台而謝幕了。其實，眾生一期生命的「自然死亡」，並非終結，而是休息之後再重新出發，邁向下一期生命的開展。「自然死」不是疾病，而是大自然生命旋律的一個章節，但是現代人幾乎一律將死亡當成「疾病」來處理，而不斷訴諸醫療科技的不當干預，因此造成絕大多數現代人死得毫無尊嚴與品質可言。「病人自主權利法」的意義，就在於避免醫療的不當干預，維護我們的「死亡尊嚴與品質」。不過，「病人自主權利法」要發揮其最大功能的前提是，社會大眾能夠普遍認知與接受「自然死」；只有「坦然面對老病，自在迎接死亡」，才能跳脫所有醫療干預的框架與桎梏，讓生命圓滿地瀟灑走一回。從宗教靈性觀點而言，今生有好的結束，來生才有好的開始。我誠摯地呼籲衛生福利部以及各大醫學院能夠勇敢地邁出一步，開展對於「自然死」的深入研究，只有真正接納自然死，以及了解如何因應，我們才能夠真正享有生命與死亡的尊嚴與品質。
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2022-06-22 焦點.杏林．診間
醫病平台／永久植物人狀態病人之醫療照護決策 ──最高法院110年度台上字第2590號民事判決簡評
【編者按】非常榮幸透過「病人自主權利法」發起人楊玉欣前立委的幫忙，邀請到三位深入認同「病主法」的專業人士，回應兩週前（六月六、八、十日）三篇有關目前的醫療環境，有時醫療團隊仍會不得不做出違背「不傷害病人」的醫學倫理悲劇。希望「真理越辯越明」，經過多次的討論促成台灣社會更了解這問題，並且社會大眾能在意識清楚身體健康時，與家人討論自己將來面臨生命末期時，希望怎麼做或不要怎麼做的看法。養成這種民風之後，就不會再發生這種已經簽了「自主權利法」的合法程序之後，還要因為家人的「孝心」迫使醫療團隊違背病人，還是給予「臨終凌遲」。【延伸閱讀：醫病平台／讓人難以割捨的「臨終凌遲」，解套的關鍵在我們每一人】終於，法院必須直面最困難的末期醫療照護決策問題──永久植物人。…日前一起最高法院的判決引發國內醫療法巨擘陳聰富教授出聲評論，認為這是一件「令人悲傷」的判決。這件判決的爭議事實，表面上看來是末期病人家屬簽署DNR後又反悔，並在親人死後窮盡一切司法途徑，對所有醫護人員進行一段長達6年的司法折磨過程。但當我們走進判決書文字所描述的世界，我們看見了一場車禍，將一個年輕人帶進了「永久植物人」（Permanent Vegetative Status, 以下簡稱PVS）的悲慘狀態，也把一整個家庭（爸爸，媽媽，妹妹）帶進盼望─失望─絕望的死蔭幽谷；醫療體系耗費了大量的資源，但只能讓這個PVS病人藉著維生醫療科技（呼吸器，鼻胃管）而處於「非生非死」的存有狀態。據估計，臺灣有2800至4500位PVS病人，他們因為腦傷超過6個月以上而完全失去意識能力，必須倚賴維生系統而在養護機構中生存，一旦發生疾病，什麼是對這些PVS病人最合適的醫療照護？誰來為他們做決定？「死亡」在什麼情況下可能符合永久植物人病人的「最佳利益」呢？最高法院110年度台上字第2590號民事判決的真實爭點正是關於永久植物人病人的醫療照護決策問題。在這件個案中，年輕的PVS病人乃是一家地區醫院的呼吸照護病房住民，當醫院發現病人似乎有膽結石導致膽管阻塞引發黃疸時，通知天天來探望的家屬（病人之爸爸，媽媽），並詢問是否要轉院予以積極治療，但病人的父親，亦即本件的原告始終沒有正面回應，而病人之母親則明白拒絕轉院。因此這家醫院便依照其規模及設備予以症狀治療，除了點滴給予抗生素治療黃疸之外，發燒就給退燒藥，便秘就給瀉藥及塞劑，但病人並未好轉，而當病人因為病程發展至敗血症最後心跳停止時，醫院因為病人之母親已經簽立DNR，所以並沒有再對病人施予心肺復甦術。豈料，在病人過世後，病人之父親主張，醫院應該積極的將病人轉院治療，且其才是病人之法定監護人，病人母親所簽署的DNR無效，因而開啟了一連串的刑事與民事訴訟。刑事部分不起訴處分確定，而民事部分，審理的臺北地方法院以及臺灣高等法院均認為被告醫院以及醫護同仁對病人所提供之照護，符合醫療常規，病人的父親雖經法院裁定為病人之監護人，但母親卻是記載在病歷上的第一順位聯絡人，因此母親符合安寧緩和醫療條例的親屬身份，所簽署的DNR當然有效，故判決醫方勝訴。病人父親不服，上訴最高法院。顯而易見的，本件PVS病人父親和母親對整個醫療處置的意見是不一致的。母親知道她兒子植物人狀態是嚴重的，昏迷三年來，連眼睛都沒有睜開過，如果PVS病人根本不可能甦醒，又何必大費周章轉院積極治療他的膽結石呢？如果在機構內的就地治療無效，母親更進一步認為，臨終的CPR只是對兒子的「凌遲」，所以病人母親毫不猶疑的簽了DNR。病人父親似乎並不這麼想，但病人父親也不知道該如何決定，他雖然得到民事法院的裁定，定他為病人之監護人，但他並未向醫院表明，其在病歷上的聯絡人也只是第三順位（第二順位是病人妹妹），他或許對到底什麼才符合兒子的「最佳利益」也不知如何是好吧，這使得他忽視妻子貼在他門上的字條，他沒有接聽醫院打來的電話，雖然他自己先前也簽署過DNR，卻在兒子死後，對12位照護過兒子的醫師及護理師通通提出近乎報復式的醫療糾紛訴訟。最高法院忽視了對於PVS病人的醫療照護決策中，如何在「尊重自主」、「行善」、「不傷害」、以及「正義」的倫理原則下，來審視病人家屬的決定是否符合病人的最佳利益，反而循著一條錯誤的法律推理路線：「只有末期病人，家屬才能夠簽署DNR，因此系爭病人是否是末期病人需要有兩位專科醫師認定，事實審法院沒有釐清本案是否有取得專科醫師認定為末期病人，所以事實認定不清，發回更審。」最高法院的這個判決是個明顯錯誤的判決，首先，並非只有符合安寧緩和醫療條例的末期病人，家屬才能簽DNR。在醫療臨床實務上，各式各樣的病人都可能因為病程的進展，或不可預見的意外進入病危狀態而需要CPR，這時如果病人有事前的預立醫療決定指示，醫師當然就可以依照指示而行，但若沒有時，醫療常規都會詢問病人家屬意見，作為補充病人自主的替代決定（substitute decision）。以本件個案為例，病人是不是末期病人並不是重點，重點是，PVS病人根本欠缺對醫療行為的同意能力，因此，當病人有醫療需求時，醫師當然是尋求家屬的同意。真正的爭點是，如果家屬的替代決定違反了病人的「最佳利益」時，醫師是否有一積極的保護義務來阻止家屬的代理權之濫用呢？美國著名的Baby Doe 法案正是要處理當父母的親權濫用，以致影響到其嚴重殘疾新生兒的最佳利益時，國家應得以介入保護該新生兒。因此，本件的真實爭點應該是回到更早的時點去判斷：病人的母親拒絕將病人轉診至大醫院接受更積極的膽結石治療是否不符合病人的最佳利益？若是，則病人的父親作為監護人是否也殆於防止其母的代理權濫用？最後，才要問，如果PVS病人有被家屬「遺棄」之虞，醫師有何積極的作為義務來保護PVS病人的健康權及生命權呢？這些才是最高法院應該嚴肅面對的問題，但在本案中，其實相當容易回答。病人的父母都是盡責且關愛的父母，他們幾乎天天探望病人，病人母親並沒有拒絕醫療，只是拒絕轉診，醫院沒有任何理由需要懷疑家屬的意見，病人父親在喪子之痛後，將悲傷與哀痛遷怒於醫療團隊，一連串的濫訴舉動，殊不可採。最高法院的這個判決真的「令人悲傷」，民國99年的那場車禍奪去了死者「傳記性的生命」，105年的「敗血症」結束了死者「生物性的生命」，但悲劇卻一直延續，從105年起，死者父親提起刑事告訴，被不起訴處分後，又被再議駁回；轉而提起民事訴訟，一審，二審都敗訴，沒想到竟然在最高法院得到一個「發回更審」貌似勝訴判決。本案目前還在更一審中，被告有12位自然人的醫護人員，還有兩家醫院法人，想想這6年訴訟期間，這些醫護人員的身心煎熬，最高法院輕率的發回更審，給予死者父親一個虛幻的勝利期盼，也讓所有臨床醫護同仁無所適從，這真的令人悲傷。
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2022-06-20 焦點.杏林．診間
醫病平台／讓人難以割捨的「臨終凌遲」，解套的關鍵在我們每一人
【編者按】非常榮幸透過「病人自主權利法」發起人楊玉欣前立委的幫忙，邀請到三位深入認同「病主法」的專業人士，回應兩週前（六月六、八、十日）三篇有關目前的醫療環境，有時醫療團隊仍會不得不做出違背「不傷害病人」的醫學倫理悲劇。希望「真理越辯越明」，經過多次的討論促成台灣社會更了解這問題，並且社會大眾能在意識清楚身體健康時，與家人討論自己將來面臨生命末期時，希望怎麼做或不要怎麼做的看法。養成這種民風之後，就不會再發生這種已經簽了「自主權利法」的合法程序之後，還要因為家人的「孝心」迫使醫療團隊違背病人，還是給予「臨終凌遲」。日前拜讀醫界前輩方震中主任所寫「如果沒有簽署不施行心肺復甦術，是否每人死亡前均要接受心肺復甦術？」一文，開頭提及60多歲女性癌末病人，因病情惡化而急救插管，意識呈深度昏迷。主治醫師多次表達不建議積極治療，卻因家屬拒絕簽署不急救同意書（DNR），要求醫師全力救治，導致病人最終接受高達8次的心肺復甦術（CPR）後才離世。這樣的案例令人遺憾，也令人格外心疼病人臨終前的受苦處境，然而類似的情形正在醫療現場持續發生。安寧之母趙可式老師曾在一次訪談中分享一位53歲癌末婦女的故事，這位媽媽先前表達不急救的意願，但當她意識昏迷後，遠在美國的女兒堅持救到底。直到媽媽離世，女兒趕回醫院，目睹媽媽全身插滿數十條管子、滿臉是血還沾染了枕頭的「慘狀」，嚇得跌坐床邊痛哭失聲，一輩子都活在愧疚與悔恨中，永遠無法釋懷。這些令人遺憾的故事正深刻提醒我們：真正的愛，不該是讓疾病痛苦難耐且無法治癒的親人，繼續接受無意義地治療，病榻纏綿拖磨度日，而是當生命自然到了該走的時候，學會放手，讓親人好好離開。然而，放手不是容易的功課，尤其要在醫療現場危急時刻做出重大決定，家屬不僅陷入掙扎，還可能因為意見分歧導致家庭失和。最終，沒有尊嚴又必須承受痛苦的依然是病人。我們不禁要問，有沒有更好的做法能夠解決這些問題？2019年上路的《病人自主權利法》（下稱病主法）期望給出更好的答案：讓生死攸關的醫療決策權回歸病人手中，由病人在意識清楚時事先簽署「預立醫療決定」（advance decision, AD），自主決定想要的醫療處置與善終方式。簽署前，本人必須攜帶一位二親等內的家屬，到特定醫院、診所進行預立醫療照護諮商（advance care planning，ACP），瞭解各種醫療照護選項的內涵，並透過家庭溝通的過程讓家人理解自己的想法，讓家屬免於做決定的負擔，也讓病人的善終權獲得更周全的保障。事實上，病主法不只期望改善病人無法善終的處境，更希望強化病人在醫療過程中的主體地位，保障病人的醫療自主權。為何需要這麼做？因為人一旦成為病人，就容易落入柯文哲市長所說的「雙重弱勢」處境，在各種權利關係不對等的互動中失去自主性，成為被代言、被決定的角色。蘇一峰醫師曾以「醫生，請你不要告訴我爸他得了癌症」為題，描述家人隱瞞父親病情的真實故事，這正是病人自主權受侵害的典型案例。為此，病主法明文規範病人擁有最優先的知情、選擇與決定權，家屬等關係人只能基於輔助性質，協助病人知情及表達同意。此外，病主法的預立醫療決定只能由本人簽署，包括家屬在內的任何人都不能推翻或更改，以確保病人自主意願能夠真正被落實。病主法不只著眼於提升病人的主體意識，也同時考慮到醫療人員專業自主權應獲得尊重的情形。近年，醫療現場經常發生病方意見凌駕於醫師專業判斷之上的狀況，誠如方震中主任所說：「醫師對於病人或家屬的要求急救（用盡所有方法救到底），幾乎沒有人敢拒絕，醫師都害怕與家屬產生糾紛甚至對簿公堂」，醫病之間的緊張關係不言可喻。為此，病主法其實蘊含「促進醫病關係和諧」的理念。病主法起草人孫效智教授多次為文指出，病主法希望兼顧醫病之間互為主體的平衡與尊重，因此相關規範中其實帶有「雙向不強制」的精神，亦即：醫師認為不恰當的，病人或病方不能要求一定要做；醫師認為該做的，病人或病方仍有權拒絕。這樣的精神從病主法第4條也能看出：病人只能就醫師提供的醫療選項進行選擇，若醫師從客觀證據角度認為不適合者，病人與家屬都不能強迫醫師執行。進一步從尊重醫師專業自主權的角度，呼應方震中主任的主張，醫師應有客觀判斷並依其專業提供病人「適當」處置的空間，即使在急救情形下也不例外。《醫療法》第60條提到急救時寫的是先予「適當之急救」，此急救並未特指一定要做心肺復甦術，由此來看，醫師應有判斷是否給予心肺復甦術（或給予其他合適處置）的權限。不過，由於相關議題涉及《安寧緩和醫療條例》、《病人自主權利法》與相關法規針對急救義務及其但書的規範，與醫學倫理的急救義務觀點是否相容的問題，影響層面廣泛，建議衛福部應主動召開公聽會或研討會，邀集專家學者及相關醫學會共同釐清疑義，尋求解方。病主法自2019年上路至今已滿三年，尚未褪去新生之時的理想樣貌，能否真正改善醫療現場既有的困境，這不僅需要在專業層面藉由各科醫療人員及跨領域專家持續對話、反饋問題，以滾動式完善政策制度，更需要你我在社會層面鼓勵更多人起身力行，成為社群裡帶頭討論生死話題與醫療決策的先鋒者。善終需要準備，需要行動，更需要我們敢於為自己做主、為生命負責的魄力，只因生老病死從來不是別人的事，而是我們每個人終將面對的人生課題。
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2022-06-10 焦點.杏林．診間
醫病平台／讓以愛為名的悲劇不再發生——尊重病人自主與醫師的專業判斷
【編者按】台灣在2000年訂定了「安寧緩和醫療條例」，給予「不施行心肺復甦術」（DNR）的法律地位；接著在2019年通過實施「病人自主權利法」，使國民得以生前預立醫療決定，以避免死前遭受生不如死的無效醫療。然而事實上，在目前的醫療環境，醫療團隊許多時候仍不得不違反醫學倫理「不傷害病人」的原則。一位急診醫學的資深醫師提出一個真實病例，與癌症奮鬥多年的末期病人在最後昏迷狀態下，因為家屬拒絕簽署DNR，使醫師不得不做了不只一次的急救。一位法律教授以「一件令人悲傷的裁判」，寫出一個病人父母已經簽署DNR，但醫院及醫師仍然被告，最高法院以薄弱的理由，廢棄原本醫院與醫師勝訴的高院判決。最後一位幫忙病人預立醫療決定的身心科醫師，以其專業寫出「讓以愛為名的悲劇不再發生——尊重病人自主與醫師的專業判斷」的呼籲。希望這幾篇文章可以激起各界更多的省思討論，最後能使台灣社會、法律、醫界對這重要的議題得到更好的共識。這是一個每天都在醫院發生的事情，正當您看這篇文章的時候，在醫院的某個病房就在上演這樣的情節。故事裡的人通常是已經重病無法挽回的病人，悲傷欲絕的家屬，深陷醫學倫理兩難的醫療團隊。但是大家猜看看這三方面—病人、家屬、醫療團隊—誰才是主角？吳先生77歲6年前診斷出癌症，經過一連串的治療，病情穩定了五年多。很不幸半年前疾病再度復發，而且這次病情反撲又快又猛。所以當醫師跟吳先生說明病情時，吳先生在太太面前跟醫療團隊說，這幾年的治療很辛苦，他不想再這樣子拖下去，他也知道家人捨不得他，所以他會再次嘗試治療看看。可是萬一這一次的療程效果不好，他寧願選擇緩和安寧照顧，讓自己可以好好地走完人生最後一程，因此也完成了選擇不急救(DNR)以及接受安寧緩和照顧意願書的簽署。之後吳先生跟他的疾病奮鬥了一段時間，可惜似乎癌症佔了上風。最近半年吳先生幾乎都在住院，近三個月因為疾病的影響，人非常的虛弱也常常意識不清，可是如果醒來就會眼中帶著淚，要求陪伴的家人放手讓他可以離開。吳先生除了整天臥床，也無法自行進食，需要依靠鼻胃管與點滴來給予營養。再一次的感染發生了敗血性休克與呼吸衰竭，吳先生再次被送到加護病房。這一次，吳先生需要緊急的插上氣管內管，用呼吸器來維持他的呼吸。這時候醫療團隊陷入兩難，依照吳先生意識清楚時自行簽署的不急救(DNR)與接受安寧緩和照顧意願書，目前吳先生的確到了疾病末期，應該要遵照病人自己的意願，不做氣管插管、氣切，而轉由安寧緩和團隊接手照顧，讓吳先生沒有痛苦的走完生命最後一程。可是太太卻表示雖然他很想遵照先生的意思，但是兩個兒子有不同的意見，小兒子了解爸爸的辛苦，尊重爸爸做的選擇；但是大兒子卻覺得如果在這時候「放棄」維生醫療，就好像是自己殺了爸爸一樣，他希望爸爸可以多活一天是一天，即使身上必須插滿管子，而且吳先生應該也沒有機會再醒過來，他還是堅持醫療團隊必須用盡所有方法「救到底」。吳先生後來也做了氣切，在生命最後的兩個月，身上插滿了管子，為了維持血壓，醫療團隊必須給予充足的水分，但是病人在病情很差的時候身體根本代謝不了這些水分，所以當家屬來探視病人時，問醫療團隊說為什麼病人會腫成這樣，身上有傷口的地方也一直冒出水，醫療團隊也只能很無奈的說，那是為了維持血壓不得不的措施。吳先生終究沒有醒來，奇蹟也沒有出現。他在加護病房一堆維生機器的陪伴下，過世了。醫療團隊在這過程中盡力與家屬溝通，希望可以減少無效的醫療對吳先生產生的痛苦，也猜到了大兒子應該是捨不得父親離世所以無法放手，所以醫療團隊找了社工、心理師，最後會診了我這位身心科醫師。我還記得大兒子一開始還勉強保持禮貌，對我說，他知道我要說什麼，可是他勸我不要浪費彼此的時間，他說我是精神科醫師，應該理解他對爸爸的感情，他是沒有辦法放手的。他知道爸爸正在受苦，可是他沒有辦法接受自己沒有盡所有的方法，再怎麼樣他都希望爸爸還是有呼吸心跳，即使多一天都好。我記得我問過他，如果是他自己遇到這樣的情境他會怎麼選擇，他回答我說，如果是他自己他會選擇不要急救，他希望沒有痛苦的離世，可是這個是他爸爸，他一定要奮鬥到底。後來他乾脆拒絕我的探訪。病人過世後，我問了醫療團隊這個大兒子在病人過世時有什麼樣的反應，醫療團隊說他來見父親的時候倒是十分鎮定，平靜地幫病人辦理後續的手續。很可惜，我沒有機會再去關心這個大兒子，在父親離世後過得好不好，不曉得會不會在午夜夢迴，對於自己違反父親意願的決定，讓病人在過世前受盡折磨覺得不安。而他告訴我的，如果是他自己遇到生命末期，他會選擇不急救、不要用人工的方式去維持生命，但是對於父親，因為愛，他沒辦法放手。即使最後因為這樣的醫療決策，跟媽媽還有弟弟也鬧翻了，他還是堅持自己的做法。這讓我想到前幾年看到的一齣劇集《你的孩子不是你的孩子》，望子成龍成鳳的父母，用自以為是的價值觀與方法，以愛之名，逼迫著孩子，結果反而讓孩子受盡痛苦。我不會懷疑人們對家人的愛，可是如果因著我們的愛，變成「只有我才知道你需要什麼」、「因為我愛你，你要照我的方式來」，會變成很恐怖的事，尤其是生死大事。當有一些急症發生而造成病人生命垂危，家屬對於醫療團隊提出DNR選項陷入困難抉擇的時候，我會提醒家屬，其實醫療團隊會提出來，就是因為醫療團隊判斷，即使經過急救病人可以暫時恢復呼吸、心跳、血壓，但是對於他的生命延續可能沒有太大意義，甚至很大可能會變成昏迷或植物人，醫療團隊才需要提出來討論；如果經過搶救預後會很好，醫療團隊根本不需要跟家屬討論這個議題，直接就會給病人最適切、最好的治療。我們都期待最好的結果，可是萬一結果不如預期，病人變成嚴重失能、植物人、長期昏迷，病人是最受苦的人。很難過地看到陳聰富教授寫的真實法院判例「一則令人悲傷的判決」，這個也是常常讓現場的醫療團隊陷入困難的原因，如果簽署了不急救同意書都還能告醫療團隊，那醫療團隊也只好違背專業與醫療倫理的判斷，做足那些會令病人痛苦的無效醫療。所以不只《你的孩子不是你的孩子》，「你的家人也不是你的家人」。尤其是病人，這些加諸在他身上的「治療」，那種感受只有他自己才知道。希望藉由此文能讓大家多多的反思，有時候我們的愛與好意，如果沒有尊重、了解與智慧，反而會帶來的是痛苦與災難。臺灣目前有安寧緩和醫療條例以及病人自主權利法，都是希望可以保障病人的醫療自主權，但在現實醫療環境中，期望社會大眾、司法體系對這個議題能有更深的反思與共識，讓以愛為名的悲劇不再發生。
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2022-06-08 焦點.杏林．診間
醫病平台／ 末期病人DNR 的決定
【編者按】台灣在2000年訂定了「安寧緩和醫療條例」，給予「不施行心肺復甦術」（DNR）的法律地位；接著在2019年通過實施「病人自主權利法」，使國民得以生前預立醫療決定，以避免死前遭受生不如死的無效醫療。然而事實上，在目前的醫療環境，醫療團隊許多時候仍不得不違反醫學倫理「不傷害病人」的原則。一位急診醫學的資深醫師提出一個真實病例，與癌症奮鬥多年的末期病人在最後昏迷狀態下，因為家屬拒絕簽署DNR，使醫師不得不做了不只一次的急救。一位法律教授以「一件令人悲傷的裁判」，寫出一個病人父母已經簽署DNR，但醫院及醫師仍然被告，最高法院以薄弱的理由，廢棄原本醫院與醫師勝訴的高院判決。最後一位幫忙病人預立醫療決定的身心科醫師，以其專業寫出「讓以愛為名的悲劇不再發生——尊重病人自主與醫師的專業判斷」的呼籲。希望這幾篇文章可以激起各界更多的省思討論，最後能使台灣社會、法律、醫界對這重要的議題得到更好的共識。在最近的一則法院判決 ，病人父母已經簽署DNR，但醫院及醫師仍然被告，且最高法院以薄弱的理由，廢棄原本醫院與醫師勝訴的高院判決，是一件令人悲傷的裁判。本案病人於99年6月間因車禍受傷，導致外傷性腦出血及頸椎骨折，進行手術；於同年7月2日因無法脫離呼吸器，接受氣管切開手術住院治療，同年10月4日轉院至林口長庚醫院。出院後復於102年1月25日因腦出血，轉送林口長庚醫院；於同年3月9日因意識昏迷，無自主呼吸能力，無法脫離呼吸器，轉至秀傳醫院呼吸照護病房接受治療。病人於105年3月24日晚間出現黃疸及發燒症狀，發現膽道阻塞，又於同年4月24日出現高燒不退、血壓降低、心跳不穩、四肢冰冷、五天未排便之症狀，瀕臨死亡；於同年5月1日病情惡化。病人的父親主張，病人並非重症不可治病患，亦未經具相關專科醫師資格者診斷確為末期病人，被告醫院竟違法令病人的父母簽立DNR。病人於同年5月2日下午8時心跳突然停止，被告醫院未進行心肺復甦術等急救措施，並拔除病人之生理監視器及呼吸器，致病人因敗血症而死亡。（以下稱「DNR不急救案」）本案的爭執在於，被告醫院由於病人家屬已經簽署DNR，因此未對病人進行急救措施，是否違法？高等法院認為，病人家屬既然已經簽署DNR，因此被告醫院未進行急救，並無違法之情事。但最高法院認為，依安寧緩和醫療條例第7條第1項、第2項及第3項規定，病人應由二位相關專科醫師診斷確為末期病人，且經本人或一位最近親屬出具意願書或同意書，始能不施行心肺復甦術。本案診斷病人所罹病情之醫師是否具相關專業領域之專科？病人之父母得為其書立DNR之依據何在？高等法院並未說明，因此發回更審。依安寧條例規定，病人應由二位相關專科醫師診斷為末期病人，且經本人或一位最近親屬出具意願書或同意書，始能不施行心肺復甦術。反面言之，如病人未經專科醫師診斷為末期病人，或病人或其親屬未出具意願書或同意書，醫院或醫師即有急救的義務。此項解釋，與醫學倫理上無效醫療的概念，相互抵觸。依據醫學倫理上的「不傷害原則」，及避免醫療資源浪費的「正義原則」，急救如屬無效醫療時，再為急救，不僅對病人無益，甚至有害，因此醫師並無進行無效急救的倫理上義務。在邏輯上，如果急救對於病人已經無效，亦即縱使進行急救，病人仍然會發生死亡的結果，則醫師不進行急救，與病人死亡之間，即無因果關係。因為醫師進行急救或不進行急救，均將發生病人死亡的結果。此項醫學倫理上的規範與邏輯推論，不應因安寧條例的規定而被破壞。申言之，安寧條例規定，不施行心肺復甦術必須具備一定要件，是屬於「違法性」的規定。也就是說，如果病人非屬末期病人或無意願書或同意書時，醫師不為急救的「不作為」，違反法律規定，屬於違法行為。然而，法律上的侵權責任，除被告的行為具有「違法性」外，不法行為與損害之間還必須具有「因果關係」，賠償責任才會成立。違法性與因果關係是二個不同層次的問題。如果醫師的違法行為與病人損害結果的發生，不具有因果關係時，醫師仍然無須負責。因此，如果醫師依據其專業判斷，急救對於救治病人已無實益，醫師因此不進行急救，由於不急救與死亡之間欠缺因果關係，他對於病人的死亡無須負責。從而，醫師不為急救是否符合安寧條例的規定，其區別在於：在符合法律規定時，醫師不為急救為合法行為；反之，在不符合法律規定時，醫師不為急救為違法行為，但如果醫師能舉證證明，病人的病情已經處於縱使進行急救，仍然會依其原有病程導致死亡，也就是不急救與病人死亡之間不具有因果關係時，仍然可以免責。在前述的「DNR不急救案」，病人親屬已經簽署同意書，但事後反悔起訴請求醫師賠償。最高法院要求醫院舉證有「二位專科醫師」，且「病人確為末期病人」。因此醫院必須負責證明現場負責醫師是「與診斷病人所罹患傷病相關專業領域之專科醫師」，及病歷關於病情的記載，足以判斷病人為末期病人，提供法院認定之。
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2022-06-06 新聞.杏林．診間
醫病平台／ 如果沒有簽署不施行心肺復甦術，是否每人死亡前均要接受心肺復甦術？
【編者按】台灣在2000年訂定了「安寧緩和醫療條例」，給予「不施行心肺復甦術」（DNR）的法律地位；接著在2019年通過實施「病人自主權利法」，使國民得以生前預立醫療決定，以避免死前遭受生不如死的無效醫療。然而事實上，在目前的醫療環境，醫療團隊許多時候仍不得不違反醫學倫理「不傷害病人」的原則。一位急診醫學的資深醫師提出一個真實病例，與癌症奮鬥多年的末期病人在最後昏迷狀態下，因為家屬拒絕簽署DNR，使醫師不得不做了不只一次的急救。一位法律教授以「一件令人悲傷的裁判」，寫出一個病人父母已經簽署DNR，但醫院及醫師仍然被告，最高法院以薄弱的理由，廢棄原本醫院與醫師勝訴的高院判決。最後一位幫忙病人預立醫療決定的身心科醫師，以其專業寫出「讓以愛為名的悲劇不再發生——尊重病人自主與醫師的專業判斷」的呼籲。希望這幾篇文章可以激起各界更多的省思討論，最後能使台灣社會、法律、醫界對這重要的議題得到更好的共識。60多歲女性在七年前診斷為肺腺癌接受化療及標靶治療。在四年前肺腺癌轉移到腦膜，在兩年前轉移到脊椎。這一次入院治療後，因病情惡化而急救插管轉入加護病房。主治醫師多次說明，病人的病情已是末期，意識呈深度昏迷，不建議做積極的治療，建議家屬接受安寧照顧及簽署不施行心肺復甦術（Do-Not-Resuscitate，DNR）。但家屬拒絕簽署DNR，要求一定要全力救治。由於病人家屬不願意簽署DNR，醫師被迫進行急救，結果病人接受了8次的心肺復甦術後才過世。大多數醫師及病人家屬都認為如果病人心跳停止，除非根據安寧緩和醫療條例簽署DNR，不然就要接受心肺復甦術。又有人提出醫療法60條：「醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」因而認定心肺復甦術（急救）是心跳停止時的必要的救治措施。但事實上心肺復甦術並非對所有心跳停止之人都有起死回生之功效，心肺復甦術有其醫學上使用的對象及不應使用的對象。換言之，心肺復甦術是病人心跳停止時處置的一個選項，而不是對每位心跳停止病人都要進行的處置。因此在歐美各國都建議不應完全由病人來選擇是否接受心肺復甦術，醫生也有權決定是不是應該給予心肺復甦術。甚至在英國，情況緊急時如醫師不在場，授權資深的護理師來判斷是不是需要做心肺復甦術。歐美各國的醫學倫理專家也都認為，如果心肺復甦術的處置是一個無效的醫療，是不應該給予的。我國在民國89年訂定了安寧緩和醫療條例，給予DNR的法律地位。安寧緩和醫療條例第7條規定不施行心肺復甦術或維生醫療，應有病人本人或家屬簽署DNR。如以法律條文字面上的解釋，在醫療處置過程中沒有醫師判斷是否應給予心肺復甦術的權限。醫師對於病人或家屬的要求急救（用盡所有方法救到底），幾乎沒有人敢拒絕，醫師都害怕與家屬產生糾紛甚至對簿公堂。常見的情境如：獨居老人或病人與親人長久失聯，病人在意識清醒前若沒有簽DNR，等到病人意識不清且病況危急時，醫療人員均須費盡心力尋找可能簽署DNR的家屬來簽DNR。如果最後沒有辦法依照安寧緩和醫療條例來簽署DNR，病人雖為末期疾病，醫師必須給予心肺復甦術。醫師被要求「依法行醫」反而違反了醫學倫理的原則，給予了無效的醫療。不但對病人無益反而可能有傷害（心肺復甦術可能造成病人的肋骨斷裂等傷害），另外也浪費了寶貴的醫療資源。根據臺大醫院院史記載，高天成院長於民國53年7月27日起意識不清依靠呼吸器維生。8月13日上午10時，臺大醫院高級主管與高院長家族開會，決定停止使用呼吸器。上午11時拿開呼吸器，高院長於下午1時7分逝世。在58年前，沒有安寧緩和醫療條例，沒有法律規範如何可以撤除呼吸器。我們的前輩老師就依照大家心中的共識準則（醫學倫理），進行了十分痛心但正當的撤除呼吸器行動。在民國89年訂定安寧緩和醫療條例前，我們也會在與病人或家屬的良好溝通後，在病人心跳停止時不給予心肺復甦術。各種的醫療法律訂定幫助我們遵循醫學倫理，但法律訂定無法面面俱到，「依法行醫」反而造成了違反醫學倫理的結果。給予醫師在醫療處置過程中判斷是否應給予心肺復甦術的權限，並不會犧牲病人權益，因為醫師一定是在有充足證據的情境下，才敢不給病人心肺復甦術。無效甚至有害的心肺復甦術不屬於醫療法第60條之「適當急救」，不給予這些治療才是符合醫學倫理準則的行醫。
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2022-05-30 新冠肺炎.台灣疫情
長照住民防疫最脆弱一群 機構照護員：只有慘字可形容
「染疫長輩從長照機構被送進醫院，因為醫院照顧人力也吃緊，長輩就在醫院往生了......。」高雄市長期照護機構聯合協會理事長林文雄娓娓道出長照機構在疫情風暴下的困境，住在機構的長輩通常體弱，成為弱勢中的弱勢，伴隨失智、行動不便、慢性病等不利因素，面對來勢洶洶的病毒，成為難以承受的一群人。林文雄說，長照長輩一旦確診，最讓人擔心是演變成中重症，通常會將長輩送進醫院治療，但護士人力也吃緊，加上不一定能請到照服員，長輩拍背、翻身、洗澡等都成問題，「長輩同時面臨孤獨、陌生、無人照顧等多重困境」，在沒有妥善照顧下，部分長輩無法挺過病毒襲擊，來不及和家人好好道別便離開人世。「這不是醫院的錯，更不是護理師的錯，在大量人員染疫下，大家都是受害者。」林文雄說，目前高雄看護價格從一天2600元漲到5、6千元，還可能請不到人，護理師職責是提供醫療協助，在人力不足下也兼做生活照顧，如換尿布、翻身等，「不可能做到無微不至，畢竟等著救命的人太多了。」林文雄說，過去兩年台灣疫情守得不錯，長照機構得以在安穩態勢下通過考驗，長照機構挑戰才剛開始，機構照服員有正常社交生活，回到社區、家中都可能染疫，不少無症狀的人因此傳染給機構住民，這種狀況在小型長照機構更加明顯。防疫期間長照機構無法會客，不少家屬看到機構打來的電話，總是心頭一驚，深怕接獲壞消息。高雄陳姓女子說，最近接到機構來電，告知八旬婆婆確診了，醫生要投抗病毒藥物，需要家屬簽字同意，機構工作人員仔細說明染疫狀況，也對家屬表達歉意，陳女告訴對方「您們辛苦了，沒人願意染疫。」陳女說，她自己也確診在家居隔，能體會染疫心情，「再小心都可能確診，機構要照顧那麼多人，壓力可想而知。」台東縣陸續有多家長照機構發生集體染疫事件，一名不願具名的家屬說，長輩確診後送醫急救不治，雖然心很痛，但家人年紀大、生病住機構很久了，「已看開了！」遇到了只能面對，考量照顧機構平時照料很認真，發生不幸後也用心協助家屬，不方便再抱怨什麼。住台北市、單身的林姓女子和八旬母親相依為命多年，四年前母親中風失能後，考量沒有其他親人可分擔，不得不將母親送往安養院，她努力工作賺錢。她說，這兩年疫情嚴峻，養護中心有探病管制，她試著向無法言語的媽媽解釋為何最近比較少探視，「但每天躺在病床上的老人，哪知道什麼叫COVID-19？」露出一種「妳是不是不要我」憂愁眼神，讓她難過不捨。精神科醫師蘇偉碩說，長照機構長輩通常年紀高，又有失智、慢性疾病，加上被限制行動，居住密度高等，多重不利因素，染疫風險比居住家中長者高，加上照服員在社區跑來跑去，很難抵擋病毒入侵，機構長輩成為最脆弱一群，通常一人染疫就全數淪陷。另一名精神科醫師沈政男表示，近期確診死亡人數約有二成七來自安養機構，主因是長照機構住民疫苗注射率偏低，建議投藥速度要加速，才能降低長者死亡率。沈政男說，會送到安養院的長輩多是家中無法妥適照顧者，有些家屬對疫苗、投藥都排斥，對醫療行為較為消極。也有不少長者無行為能力，且簽署DNR（不施行心肺復甦術），這些都是死亡率偏高因素。「生命中每個階段都有權享有妥善醫療」，沈政男認為，機構應善盡說服告知責任，盡量說服家屬讓長輩施打疫苗，才能降低死亡率。高雄大寮區一家長照機構日前出現群聚感染事件，市府依據分艙分流原則，中重症者移出就醫，其餘採輕症工作人員照顧輕症住民，無症狀者照顧無症狀住民等方式因應。衛生局表示，現已建立「快速反應部隊」機制，一旦住民確診，可立即採取投藥等處置，掌握治療先機。高雄市長陳其邁說，長照機構防疫是重中之重，3周前，高雄人口密集機構已啟動快篩，把可能染疫風險降到最低，高雄154家老人福利機構工作人員一周要快篩3次、64家護理之家等一周要快篩2次。一名長照機構照護員說，長照機構發生群聚，只有「慘」字可形容，行動不便、抵抗力差老人家避無可避，深怕社區病毒傳進機構，門禁森嚴，謝絕家屬探視，畢竟對抗的是看不見的病毒。
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2022-05-27 新冠肺炎.台灣疫情
今年染疫亡近千例！今增126死 12歲男童肺炎併呼吸衰竭病歿
國內確診死亡數連續3天創新高，繼5月25日增76死、5月26日增104死，今5月27日增加126死。指揮中心指出，新增126例死亡中，年紀最小為12歲男童，死因爲肺炎併呼吸衰竭。今新增343例中重症，也新增1例兒童重症，為5歲女童，染疫後疑似腦炎、呼吸窘迫，目前正在加護病房治療中。醫療應變組副組長羅一鈞表示，今年中重症已超過4000位，其中931例死亡，輕症／無症狀比例99.75%，中症比例0.18%，重症比例0.07%。今新增死亡126例，年齡介於12歲至超過90歲，當中有慢性病者共113人，其中85人沒有施打三劑疫苗，年齡超過80歲有73位。羅一鈞說，死亡病例中最小為12歲男童，未接種疫苗、有遺傳性神經系統疾病，長期臥床使用呼吸器，染疫後出現發燒、肺炎，死因為肺炎併呼吸衰竭過世，有簽署DNR（不實施心肺復甦術），他是第8例兒童死亡個案。目前統計8例兒童死亡個案，有5腦炎，1肺炎（今新增男童），1敗血症，1家中死亡。今新增343例中重症個案，包括中症227例、重症116例。重症新增1名兒童個案，為5歲女童，有發展性疾患，5月21日發燒後，5月22日快篩陽性，因嘔吐、全身痙攣、意識喪失等症狀緊急送醫，體溫37.6度，檢查疑似腦炎及呼吸窘迫插管住加護病房，經多重藥物治療後病況改善，5月24日已拔管移除呼吸器，續住加護病房中，使用高流量氧氣鼻管輔助呼吸。羅一鈞表示，目前兒童重症共18人，包括8腦炎，6肺炎，2敗血症，1哮吼，1家中死亡。羅一鈞表示，今年本土個案累計161萬例，年齡層分佈以70、80、90多歲個案最多，年齡層出現中重症比其他年齡層高，中重症比例依序為1.39%、4.79%、10.6％，整體來講，高齡長者染疫威脅比其他年齡層高，鼓勵長者打疫苗，打1、2、3劑打滿打好，降低重症風險。
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2022-05-14 新冠肺炎.台灣疫情
單日增41死創新高 逾80歲沒打疫苗占五成
指揮中心公布，國內新增本土病例六萬四九七二例，確診個案中新增四十一例死亡，新增二一七例中、重症，皆創新高。指揮中心指揮官陳時中表示，四十一例單日死亡是疫情以來的新高，超過去年三級警戒時期。蔡總統急邀府防疫會議今年累計本土病例已逾五十四萬例，過去一周增加卅萬例，確診個案以廿至四十歲青壯年為主，九十歲以上中重症比率最高，平均十人有一人中、重症。總統蔡英文昨天上午於總統府邀集防疫諮詢會議，裁示「北北基桃增設大型篩檢站」、「簡化看診流程」，「提升領藥方便、持續增購防疫物資」三大防疫原則。台北市長柯文哲日前表示，快篩陽性就該給抗病毒藥，否則等到ＰＣＲ篩檢，「一定會死很多人」。但陳時中認為，此舉是病急亂投醫，在不確定病人狀況下給藥，萬一發生副作用將面臨醫療責任歸屬問題，「不是快就好」，現在會努力縮短等候及給藥的時間。廿多歲產婦大出血確診死亡個案衝上單日四十一例，外界質疑是否與用藥延遲有關。指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞指出，其中有四十例有慢性病史，五成為八十歲以上民眾，且沒打過任一劑疫苗，認為與多重慢性病容易影響感染病程變化有關，另有部分個案家屬也簽署「拒絕心肺復甦術同意書（ＤＮＲ）」。新增一名重症個案為廿多歲產婦，未打過疫苗，在自然產後大出血出現呼吸窘迫，從婦產科診所轉院救治採檢陽性確診，現於加護病房用呼吸器治療，狀況穩定。產後出血休克是否跟新冠感染有關，還有待進一步釐清。今年累計一一九○例中、重症及一五六例死亡個案。和平將轉防疫專門醫院柯文哲昨天表示，北市聯醫和平院區要全院轉成防疫醫院，整個醫院都收確診者，並要招募五十名專責病房的護理師。指揮中心發言人莊人祥表示，四月底已向各地方發文，若遇疫情大流行時，應變醫院可清空專收確診者，目前雙北疫情較嚴峻，台北市和平醫院、新北市三重醫院兩處已開始清空作業。醫院設幼兒綠色通道台北、新北、基隆、桃園增開九家篩檢站，包含雙北各三家、基隆一家、桃園兩家，將於近日開設完畢。指揮中心也宣布開設學齡前就醫綠色通道，提供六歲以下幼童優先照顧，減少候診及群聚，截至昨天卅六家醫院完成開設，另有十三家部立醫院將於十八日前完成。國內原購入五千人份默沙東口服藥「莫納皮拉韋」，多用於洗腎及長照機構患者，昨日宣布加購五萬份，預計下周五送達，另有五萬份開口合約。國內藥物儲備量已達八十二點五萬份，採購量占人口百分比為三點五五，低於英、美、加國，高於澳、日、紐、韓，陳時中表示，「現有數量不算少」。高齡、免疫不全加打疫苗國內確診病人節節高升，其中洗腎及長照機構患者更是高風險族群，現已累計四五八家住宿型長照機構有確診通報，引起關注。另外，針對六十五歲以上高齡長者、十八歲以上免疫不全者，預計下周起開放第二劑追加劑，預計至少有二七八萬位六十五歲長輩，列為可追打第四劑的對象。
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2022-05-06 新冠肺炎.台灣疫情
死亡10例創新高！30多歲獨居男昏迷亡、小學男童也重症
國內今日新增87例中重症個案，有11例中症及76例重症個案。中央疫情指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞表示，需注意的是有一名30多歲男性，本身有泌尿道結石，在家中獨居昏迷，送醫急救無效死亡。該名男性年紀輕僅30多歲，沒打過疫苗，是被其他人發現在家中昏迷不醒，急救無效且採檢陽性，死因急性呼吸衰竭跟新冠病毒感染，昏迷不醒原因是什麼要釐清。另外今日新增10例死亡個案，年齡30-90多歲，為六女四男，其中三人沒打疫苗，三人打過兩劑疫苗，四人打過三劑疫苗，皆具有慢性病史，其中年長80歲以上的共七人，皆合併新冠感染出現呼吸衰竭。羅一鈞表示，有一位個案為90多歲女性，其死因是跌倒，引起硬腦膜下出血，還有一位80多歲女性，為心肌梗塞急救無效死亡，雖然都驗出確診，但可能不是主要死因。其中不少個案有簽署不施行心肺復甦術，病程中皆有用到氧氣鼻管或面罩，但沒插管或使用呼吸器。今日新增11例重症個案，有6例死亡，另外重症5例中，一位小於10歲的小學男童，沒打疫苗，本身有心臟血管及神經系統疾病，染疫後出現呼吸窘迫，目前仍在加護病房使用呼吸器治療。羅一鈞指出，過去也公布過未滿一歲的重症小朋友，目前情況略有改善，請大家放心。今年截至五月五日， 本土累計有20萬6134例個案，其中輕症占99.74%，中症占0.23%，重症占0.03%。指揮官陳時中表示，隨每天個案數多，中重症人數也增加，但比例並沒有一下子往上升。
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2022-04-25 養生.人生智慧
親耳聽母親說「你要幫助我解脫」！畢柳鶯醫師：我們母女做成了斷食善終的約定
行醫超過四十年的畢柳鶯醫師，親耳聽母親說：當我不值得活了，你要幫助我解脫。母親家族有小腦萎縮症病史，這是一種小腦退化的遺傳性疾病，目前尚無有效治療藥物。二○二○年冬天，畢柳鶯帶著行李，從台中自宅前往一小時車程的台北娘家，赴一個最遙遠的生死之約。六十五歲的她，展開行醫以來最奇幻的一趟旅程──陪伴八十三歲的母親斷食，走完人生最後一哩路……這是母親教導她的最後一堂生死課。▌自主善終的抉擇母親在發病之初就囑咐，她若情況很糟，要幫助她解脫，這事情我牢記在心，家人也都知道。我的長子也是醫師，阿嬤談到此話題，總是哄阿嬤：「我們會幫你的，這你不用擔心啦！」母親幾次向我轉述，我心裡知道沒有這麼單純，只能順勢安慰母親。二○一九年母親的病況快速惡化，更頻繁的談起希望能夠早日解脫的心願。她從安樂死議題的討論中，知道在台灣「醫師協助死亡」是違法的，因此傅達仁先生必須遠渡重洋到瑞士，才能合法的從醫師手中拿到藥物，一口一口喝下，結束自己痛苦的生命。母親表達不要我們用違法的方式幫她解脫，但是苦惱於有什麼方式可以無痛苦的離開人世呢？早在二○一四年我讀了中村仁一醫師著作的《大往生：最新進的醫療技術無法帶給你最幸福的終點》，在這本書裡，我首次看見「斷食往生」這個名詞，有如在暗黑的隧道中看見了光。但我並未立刻告知母親此事。中村醫師在中型醫院退休後轉往老人養護中心擔任專職醫師，在這樣的單位有許多「老衰死」的案例。他從一些跡象判斷老人已經接近臨終時，會通知家屬來送最後一程。剛開始幾乎所有家屬，甚至是養護中心的同事都會提議：「那趕快送醫院吧！」他覺得很震驚：「這是什麼情況？」他的意思是：「送醫院做什麼呢？將死之人，不就是讓他安詳的走就好嗎？到醫院去做任何措施，都是增加病人的痛苦、延長死亡的過程而已。難道大家忘了，我也是醫師，我懂得如何照顧臨終病人。」有些家屬說：「那至少打個點滴吧！」他會倒一杯點滴請家屬喝，體驗點滴不過是加了一點葡萄糖的水。病人的全身器官已經失去功能，打了點滴，只是讓病人全身浮腫不舒服罷了！強迫臨終的病人進食，由於消化吸收功能也衰退了，只會造成腹脹、嘔吐等更大的痛苦。病人不是因為沒有吃而死，是因為快要死了，吸收不了，所以才不吃的啊！經過反覆的解釋與實際操作，機構員工和家屬終於接受了中村醫師「什麼都不做，在養護中自然死亡」的作法。事實證明這種方式，臨終病人可以面目安詳、毫無痛苦的離開。若送到醫院，免不了進行一些無效的醫療，甚至被施與心肺復甦術，他稱這種受罪的死法叫做「醫療死」！一般人常有病人臨終多日未進食，是「餓死」的誤解。中村醫師花了不少篇幅來說明「自然死」的過程與人體的反應。自然死的實際狀況就是「飢餓」和「脫水」，一般來說，只要聽到「飢餓」和「脫水」，就覺得情況很悲慘，因為首先想到的就是明明肚子很餓，卻沒有東西吃，或明明喉嚨很渴，卻沒有水喝，就像在沙漠裡迷路或漂流在大海上一樣，光是想像就覺得很痛苦。但其實將死之際的「飢餓」和「脫水」，狀況並不相同，因為生命之火已經快要消失，在這種情況下，根本一點也不會餓，也不會渴。「飢餓」時，腦內會分泌嗎啡物質，讓人充滿愉悅，也會有滿滿的幸福感。「脫水」時，會因為血液變濃稠的緣故，讓人意識指數降低，陷入朦朧的狀態。強制人工營養法，來自醫護人員必須盡所有努力讓病人活著的使命感，以及家屬不能讓病患餓死，不能見死不救的罪惡感。而在這些觀念背後，隱藏了無法正視「死亡」這件事的態度。中村醫師偏愛「自然死」而非「醫療死」。在他的生前意願書提到，不叫救護車、不插管、不用呼吸器等事項，因為擔心得到失智症而補充一點：雖然不易掌握準確的時機，最好趁自己完全癡呆之前，採取山折哲雄先生所提倡的「斷食往生法」。他自行整理出「斷五穀七天，斷十穀七天，吃木食（水果）七天，斷水分七天」的具體作法，其基本精神應該就是漸進式減少食物和水分的攝取，一個月左右就能無痛苦的往生。中村醫師也提到美國在一九九○年和二○○五年分別有南希．克魯桑（Nancy Cruzan）和泰莉．夏佛（Terri Schiavo）兩位植物人，在家屬向法院提出申請獲准停止管灌餵食而往生的案例，兩位都是在停止灌食後兩週內死亡。這讓我想起一九九○年我一位老師九十六歲，因為行動不便，每日只能待在房間裡，覺得生存沒有意義，因而在家中絕食離世的往事。老師是一位睿智而獨立的人，九十歲的時候，都還能夠自己搭車在台灣各地旅行，探望兒女子孫和學生。可以理解，失去自由的他何以作此抉擇。但是聽到消息之初，還是非常不捨，覺得他被活活餓死，真是可憐。如今心中才感到釋然，原來他做了智慧的選擇，而斷食往生沒有我們想像的那麼悲慘，絕對比在醫院「醫療死」好太多了。二○一九年母親提起生命已無意義，痛苦難當，隨時可以離開。但苦於不知如何才能好死？我拿《大往生》一書請她閱讀。其實在那之前我已經多次輕描淡寫提到只要不進食，幾週內就會衰弱而亡。譬如傅達仁安樂死新聞沸沸揚揚的時期，我曾說過他只要停止進食，就會往生了。我大阿姨已經快要一百歲，十幾年來一個人關在房間裡，電話中常常說日子很苦，佛陀怎麼還不來接她？我也跟母親提到阿姨只要不吃東西，就能解脫。但是，畢竟不是直系血親，不好提出這樣的建議。猜想阿姨也未必能接受這種方法。母親讀完《大往生》，表情凝重的找我談話。她表示決定用斷食方式結束生命，時間就訂在次年的生日之後。我當時覺得太快，勸解她是否可以再延後一些。她說：「我這一生責任已了，沒有虧欠人，也沒有遺憾。現在不會做裁縫，只會吃飯、上廁所，凡事都要麻煩人，形同廢物。我活夠了，早點走，一定很快樂，沒有這裡痛那裡痛，也不用麻煩人家。」看來母親想得很透徹，意志堅決。我答應她，我會全程陪伴，也會請教安寧照護專家，讓她平穩的離開。母親聽了如釋重負，鬆了一大口氣，露出欣慰的笑容，說她這下都沒煩惱了，可以開心倒數著過日子。我才驚覺，原來「如何離開？兒女是否放手讓她離開？」困擾著她已久。這是第一次，我體會到身為醫師，對母親有重大的意義。接著我開始在網路、在書店尋找有關斷食往生的資訊，比較多的資料是探討自然死、安樂死、老衰死、平穩死，真正明確描述停止進食（禁食、絕食、斷食）得善終詳細過程的只找到海倫．聶爾玲（Helen Nearing）的《美好人生的摯愛與告別》（Loving and Leaving the Good Life）。海倫的先生史考特（Scout Nearing, 1883-1983）曾經是美國大學教授，是一位自由主義與自然主義的思想家與行動家，晚年夫妻倆人放棄紐約的繁華生活，搬到佛蒙特州偏遠的鄉下，建造小規模的農家式住宅，過著自給自足的田園生活。他對死亡的看法也符合自然主義。一九六三年（史考特八十歲）他在遺書寫下這些願望：第一、當我病危時，我希望能順其自然地死亡。(1)我希望能待在家裡—而不住在醫院裡。(2)我不希望有醫師在場，他們既不懂得生命，又不懂得死亡。(3)如有可能，我希望自己死在屋外的曠野上。(4)在臨死前，我希望禁食，盡可能地不吃任何食物，也不喝任何飲料。第二、我希望能清醒地體驗死亡的過程，因此，不要用任何止痛劑或麻醉劑。第三、我希望能盡快地、悄悄地死去，所以：(1)不用注射點滴和強心劑，不需輸血、食物和氧氣。(2)在場的人不用悲傷和遺憾，他們需要保持鎮靜，表示理解和喜悅，平靜地共同體驗死亡的過程。(3)神祕現象的具體化亦是一個廣泛的經驗領域。我在活著的時候能充分地發揮自己的力量，當我去世的時候，亦能滿懷希望。死亡既是一種過渡（transition）又是一種覺醒，他體現了生命過程的不同方面。史考特的禁食死亡過程，海倫做了以下詳細的描述：史考特在一百歲生日的前一個多月，與一群朋友圍桌吃飯時說：「我想我不能再吃飯了。」自那以後，他再也沒有吃過固體食物，他有意識地選擇了離去的時間與方式，通過禁食的途徑來擺脫自己的軀體。禁食而死並不是一種暴力的自殺行為，它只是漸漸的消耗能量，平靜地、自覺自願地離開人世間的一種方法。無論在物質方面，還是在精神方面，都做好了離開世間的準備。我默許了史考特所採取的這一死亡方法。整整一個月，我只是在史考特要求喝果汁的時候，才給他一點蘋果汁、橘子汁、香蕉汁和葡萄汁。有的時候，他說：「我只想喝點水。」史考特沒有生什麼病，他的神智依然很清醒，他的身軀得到徹底的解放，只是他軀體內的生命力在逐漸的削弱。最後一個多星期，史考特只靠水在維持自己的生命，但他的軀體已經乾枯、萎縮，他隨時都可以安息長眠了。一九八三年八月二十四日早晨，我坐在史考特的身旁，輕輕地督促他平靜地離開這個世界。我輕聲的對史考特說：「親愛的，您不用再留戀了，讓自己的身體隨著波浪向前飄去吧！您已經盡力度過了一個美好的人生，開始您的新生活，獲得新的陽光，我的愛將永遠跟隨著您。這裡的一切都將安然無恙。」史考特的呼吸越來越微弱，越來越微弱，他漸漸的擺脫了自己的身軀，獲得了自由，就像樹上一片枯葉，隨風飄走了。「一切都好」（all....right），史考特輕微的鬆了一口氣，似乎在證明了萬物的正常運轉後才放心的離去。就這樣一個有形的人最終進入了一個無形的世界中。中村醫師以科學和理性的角度描寫了自然死亡的無痛與安詳，海倫以智性和感性的筆觸描繪禁食而亡的平靜與自然。我在閱讀的過程中，體驗到死亡是生命的一部分，不再是令人恐懼、悲傷的，甚至可以欣然的去迎接，因為那是一個奔向自由的過程。就這樣，我們母女做成了斷食善終的約定！※ 本文摘自《斷食善終——送母遠行，學習面對死亡的生命課題》。《斷食善終——送母遠行，學習面對死亡的生命課題》作者：畢柳鶯 出版社：麥田出版日期：2022/03/31
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2022-03-09 該看哪科.心臟血管
奶奶、父、兄都因心肌梗塞猝逝 中年男胸痛警覺救命
台中51歲的黃姓男子日前清晨因胸痛，自行到光田綜合醫院急診就醫，檢查的過程突發昏倒休克，醫護立即搶救，經檢查為「心肌梗塞」發作，血管阻塞已達100%，光田綜合醫院心臟內科邱一騏醫師表示，黃先生的奶奶、爸爸、哥哥相繼都因心肌梗塞猝逝，為心肌梗塞的高危險族群，他平時就特別警覺，當胸痛發生時即時就醫，儘速打通阻塞的血管，否則晚一步性命就不保了。黃先生到急診就醫時說自己胸口強烈陣痛、伴隨呼吸困難，醫師邱一騏說明，患者當時正在做心電圖檢查時突然昏倒休克，醫護立即施行心肺復甦術(CPR)與AED電擊，急救持續半小時才恢復心跳，心導管檢查發現險些致命的原因為「心肌梗塞」，左前降支動脈有100%血管阻塞，即時打通阻塞血管並置放支架，術後3天穩定出院。邱一騏指出，黃先生曾在1年多前就因胸悶不適到心臟內科門診，身形肥胖的他，抽血檢查發現有膽固醇過高問題，醫師警告需控制飲食，持續回診追蹤。但黃先生卻不以為意，平時飲食仍然沒有節制，膽固醇沒降反升，還有三高問題，導致「致命性心肌梗塞」找上門。邱一騏說，當初在急救過程中，黃太太非常緊張不安，護理師上前關心，才知道原來黃先生的奶奶、爸爸和哥哥都相繼因為「心肌梗塞」猝逝，認為這下先生恐怕也救不回來了，如今鬼門關前走一遭，黃先生說，後悔當初沒聽醫師的話控制三高，以後會更加注意自己的健康。邱一騏呼籲，急性心肌梗塞雖然發生突然，但並非一時造成，血管阻塞問題是長期累積下來的，有三高、家族病史等高危險族群要多留意，除抽血、X光等基本檢測外，建議定期安排進階心臟健康檢查，才能早期發現心血管健康問題。「不是只有天冷要注意，心肌梗塞無時無刻都會發生！」邱一騏強調，心肌梗塞發作時仍多以胸痛為主，也有人疼痛在上腹部周圍，如果痛到會冒冷汗時，表示身體處於極大壓力的防衛機制，應立即就醫檢查並接受治療，才能拯救自己的性命。
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2022-03-04 該看哪科.心臟血管
心臟停止須把握黃金4分鐘 臨危不亂才能救回瀕死患者
一名陳先生在半夜如廁時忽然倒地，好在兒子機警急救並叫救護車送醫。台北慈濟醫院心臟醫學中心主任張燕表示，腦部對缺氧的耐受力僅有4至6分鐘，超過黃金時間後便會造成不可逆的損傷，好在陳先生兒子先做一系列急救，到醫院後再透過低溫療法及「微創冠狀動脈繞道手術」，最後患者恢復健康、平安出院。一名68歲的陳先生，在腦中風後兩個月的半夜如廁時，突然感到胸悶及呼吸困難，接著喪失意識倒地，一旁兒子機警判斷出父親可能心臟停止，在兩分鐘內聯絡了救護車，同時自己幫父親進行心肺復甦術，待救護車抵達後立即以體外電擊器去顫，病人恢復生命徵象，並送往台北慈濟醫院救治。台北慈濟醫院說明，陳先生在前次中風時就已經發現兩側的顱內內頸動脈有嚴重狹窄，加上此次心臟停止的打擊，醫療團隊在接到病患時相當擔心會造成腦部更嚴重的傷害。經初步急救後病人雖心跳恢復，卻陷入深度昏迷，加護病房醫師一邊安排體外低溫療法，一邊吿知家屬，病人平安出院的機會微乎其微。幸運的是，歸功於病人心跳停止時迅速且扎實的急救加上低溫療法的輔助，病人竟在住院兩天後恢復意識，並在之後脫離呼吸器。張燕指出，腦部對缺氧的耐受力僅有4至6分鐘，這段時間即為黃金急救時間，超過之後便會造成不可逆的腦部損傷，輕者記憶力退化、反應遲鈍，重則變成植物人甚至腦死，缺氧時間越久，患者的存活率越低，因此理想狀態為4分鐘內進行心肺復甦術以維持腦功能。雖然現代人普遍對心肺復甦術都有基本的認識，但實際發生時多會因驚嚇、慌張而手足無措，甚至試圖叫醒病人而耽誤寶貴的救援時間，好在陳先生的兒子一系列急救相關流程，讓陳先生在第一時間得到救治，並順利進行後續治療。部分患者雖經急救雖然成功回復心跳，卻因缺氧太久造成腦部受損或無法恢復意識，「低溫療法」即是藉由溫控，讓病人在急救後能順利甦醒，同時減輕腦部缺氧的後遺症，增加甦醒機會。在低溫療法協助下，病人雖免除了變為植物人的噩運，但是並沒真正脫離險境，醫療團隊接著為陳先生安排心導管檢查，發現病人罹患嚴重的冠狀動脈阻塞，若不治療，隨時可能再次發生致命的心肌梗塞，但又因為冠狀動脈狹窄嚴重，無法以心導管置放支架治療，只能考慮外科手術。考量病人中風後右側肢體無力，可能影響傳統心臟手術的復健，與家屬討論後，張燕及醫師羅崇祐合力以達文西機器手臂進行「微創冠狀動脈繞道手術」，術後3天即可倚杖行走，恢復良好，並在兩周後平安出院。羅崇祐補充，迅速且扎實的急救不僅有助提升患者存活率，更是影響預後的重要因素，鼓勵民眾平時即應熟悉心肺復甦術知識與技術，以利狀況發生時，將傷害減輕到最低。
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2022-02-27 名人.傅志遠
傅志遠／奮力一搏 與生命共舞
十幾年前，我剛升任主治醫師的某個值班日，急診送來一位胸口插著一把刀，已經沒有生命徵象的「死人」。初步診視病患，我認為已經回天乏術，所以決定照醫療常規進行心肺復甦術，若是三十分鐘沒有反應，則宣告病患死亡。我相信，以如此怵目驚心的場景與急救完全無效的嚴重程度，不會有人責難醫師。當時我的主管經過急診，看到我的處置沒有多說什麼，但默默地戴上手套，就在急診直接把胸口劃開，一隻手捏住心臟被刺穿的破洞，另一手拿著針線縫合。一時間我看傻了眼，只得趕緊戴上手套幫忙，我們師徒兩個就在急診完成「緊急開胸」與「心臟縫合」手術，心臟很神奇地在我面前重新跳動。永遠忘不掉那一刻，在急診把病人救回來後，我推著病人到手術室，繼續後續治療，我盯著那顆原本被我放棄、以為沒有希望的心臟，一下一下地跳動著。「隔著手套，我幾乎可以直接觸摸到生命的源頭。心臟在我眼前奮力跳動，似乎在告訴我不要放棄它。」十年前我出版了第一本書《拚命》，封面就是這句話，向這個難忘的場景致敬，多年來我也一直用這件事提醒自己擔任外傷醫師的使命。這天傍晚，轉診來了一位腹內出血病患，據說在前一家醫院已心跳停止，急救過好幾次才勉強有生命徵象，趕緊轉送至醫學中心進行止血手術。進急診室不到五分鐘，心電圖又呈一直線。第一時間壓胸急救，施打強心針。「心臟已經停了，還有什麼可以做的嗎？」住院醫師問我。「一進急診室就沒有生命徵象，如果救不回來，也不會是醫師的責任吧！」另一位住院醫師自言自語。傷得這麼嚴重，應該不會有家屬責難醫療過程。「讓病人側躺，我要開胸！」我下達了這個指令。「開胸？」住院醫師有點疑惑，不確定我要做什麼。「這是唯一的機會，拚一拚吧！我們要幫他撐到手術室。」病人最終需要的是開腹止血，但在此之前，他必需活著，死人是沒辦法接受手術的。我們幾個在急診急救室進行緊急開胸，下一步是把手伸進胸腔，直接夾住主動脈，這是控制腹部出血的最後焦土戰，接下來剪開心包膜，直接用手按壓心臟。心臟是扁的，因為血已流乾。心臟不會跳，必需靠我用手一下一下地擠，心電圖仍是一直線。突地，心臟動了一下，而且是有力地扭動。「有了！有了！」我和同事歡呼，心臟在我們面前恢復搏動，那種你捏一下、心臟回跳一下的感覺，如同與一個新生命共舞。手術室那邊已經待命，隨時可以開腹止血。心臟雖然恢復跳動，但還需要我們幫他加把勁，於是我們一下一下地捏著心臟搭電梯，把病人護送進手術室。最終病人活著進到手術室，接受後續的治療，或許未來還有很長的路要走，或許終究難免一死，不過外傷醫療的第一仗，我們守住了。急診開胸、主動脈阻斷與開胸心臟按摩，這三個屬於外傷醫師的終極武器發揮效用，這在我多年的外傷醫療生涯中，也是相當少有的經驗。入行第一天，我就知道必須拚命，拚自己的命去替病患拚命。十多年後，我繼續拚命。
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2022-02-23 該看哪科.心臟血管
彰基本月收21例OHCA患者 醫師提供天冷自保之道
連日寒流急凍，氣溫驟降，彰化基督教醫學中心統計自2月1日至今天（22日）上午為止，緊急救護211位疑因氣溫下降誘發中風、心血管和腸胃道等急重症患者，共21例OHCA（到院前心肺功能停止），彰基副院長周志中提醒，老年人、慢性病患者，務必要做好頭頸和手腳保暖措施，按時服藥，早上起床動作要放慢，周志中表示，收治的211位患者中，21例OHCA（到院前心肺功能停止），其中，14名為男性（29到42歲）、7名女性（66歲到84歲）。周志中表示，寒流來時，最重要的是保暖，也就是「預防勝於治療」，家中有長者或三高（高血糖、高血脂、高血壓）族群，盡量要小心、不要出外，萬一必須出外的時候，一定要再次強調保暖，建議圍比較長的圍巾保護頸部，也可以當口罩，頭部可以戴帽子、雙手戴手套保暖，這個保暖措施，可以減少喪失體溫，增加到50到70百分比的禦寒功能。周志中說，如果家中有人或長者發生呼吸困難、胸悶、胸痛，甚至左肩覺得不舒服，甚至覺得整個人意識比較昏迷、叫不大醒，一定要趕快叫119送到醫院做進一步的治療，如果沒有呼吸、心跳，脈搏意識不清，就要開始做CPR（心肺復甦術），按壓與人工吹氣的比例為30比2，壓胸30下、吹兩口氣繼續急救，然後叫119前來急救。周志中表示，當凌晨醒過來要起床的時候，最重要的是要非常緩慢，可以的話就是能夠側身，慢慢把身體移動再坐起來等一段時間，旁邊一定要準備比較厚的衣服，趕快穿上保暖，因為冷的空氣有時候會讓血管一次就收縮，引起心臟病、中風、高血壓，然後慢慢下床後、再慢慢站起來。如果年紀大了，旁邊有四腳椅子或拐杖，一定要給予慢慢使用，如果旁邊有電熱器，電熱器是很好，但是有時候年紀大的人，半夜起床，感覺周邊很暖和，因為節儉而把插頭拿掉或關掉電源，家裡年輕人這個時候要去檢查看看，電源不要半夜被關掉，有失智長輩的話就要很小心；電暖器的安全使用方面，插頭、甚至插頭附近有很多的灰塵都要清理掉，不要電線走火。此外，不當的起床方式，非常危險且會產生姿勢性的低血壓，尤其在寒流的這種冷空氣最容易發生，就是一醒過來，棉被一掀開，然後馬上坐起來，因為怕遲到、趕時間，又趕快站起來，馬上頭暈就會再倒下去，要很小心，起床的速度太快了，又沒有保暖措施，有時候會心臟病發作，甚至中風又倒下去，要很小心。
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2022-01-11 該看哪科.兒科
男童誤食巴克球胃腸穿孔 醫師教一招免除幼兒誤食危機
今年元旦假期，林口長庚醫院急診室一連收治三起兒童誤食毒物或異物事件。一名兩歲男童與三歲的哥哥在家中玩老鼠藥，等媽媽發現，老鼠藥只剩下空盒，弟弟的嘴角還有老鼠藥殘留，緊急送醫治療後並無危險。而令醫師感到不可思議的病例中，曾有一名三歲男童誤食23顆巴克球，造成胃、腸破洞，緊急手術才脫離險境。醫師表示，家長在家中應趴下用孩子視角看房間，移除或鎖好可能造成兒童誤食的危險物品。今年元旦於林口長庚醫院急診室值班的兒童一般科主任李嶸，從早上到傍晚8小時內，一連收治3起孩童誤食毒物或異物案件，除幼童誤食老鼠藥外，還有一起兩歲男童誤食乾燥劑，以及一名四歲男童誤食五十元硬幣。令人不可思議的病例中，林口長庚醫院兒童一般科主治醫師吳昌騰分享，曾有一名三歲男童腹痛三天，且於診所就醫卻未緩解，經至該院急診就醫，X光檢查發現，男童腹部竟有23顆巴克球，因巴克球高磁力讓胃、腸沾黏，造成胃、腸出現破洞，緊急進行手術才脫離險境。長庚兒少保護中心召集人黃璟隆針對巴克球等磁性玩具的潛在風險特別呼籲，因有些磁力珠玩具磁力極高，孩童誤食可能造成胃腸穿孔等嚴重狀況，甚至死亡。雖然台灣於2019年10月將巴克球等磁性玩具納入商品檢驗法管理，但仍不時有誤食案例傳出，令人遺憾。依長庚醫院兒少保護中心最新研究顯示，2011到2015年，18歲以下共有590名因誤食毒物送至兒童急診，其中男孩309名、占比52.3%，女孩281名、占比47.7%；平均年齡5歲；小於11歲病患多數是男性，11至17歲患者多數是女孩；平均每3天就發生1件；發生地點高達九成五是在家中；時間從下午6點至晚上12點發生率最高，比率為42.2%。此外，誤食毒物中以藥物占最多為41.4%，其中殺蟲劑是最常見非藥物毒物誤食，占比為9.5%。平均急診停留時間為5.45小時；101名孩童，比率為17.2%需住院，其中21例，占比為3.6%，需要入住加護病房。林口長庚也針對兒童誤食居家清潔劑中毒研究，過去10年間共103名孩童誤食中毒，男孩70名，比率為68%，女孩33名，占比為32%，平均年齡3.5歲，大多數清潔劑誤食中毒9成6發生在家裡，誤食居家清潔劑7成4是鹼性、2成5酸性和中性為1%三類，其中鹼性居家清潔劑誤食，容易導致嚴重食道損傷和食道狹窄。其中25名患者需內鏡檢查，5名患者出現食管狹窄，需要食道擴張。任何東西都有可能造成孩童的誤食，如藥物、錢幣、鈕扣電池、細小物品、玩具、清潔劑、殺蟲劑、酒精，甚至是含鉛物品與腐蝕性物質等。長庚兒少保護中心主任葉國偉說，家長平日應學習心肺復甦術和哈姆立克動作，為孩童誤食異物急救做好準備。若是誤食清潔劑或腐蝕性物質等毒物，則應立刻送醫，切勿催吐以避免食道和腸胃道二次灼傷。長庚兒少保護中心特別拍攝公益動畫影片，提醒家長重視孩童在家中的安全。李嶸說，為預防孩童誤食異物或毒物，長庚兒少保護中心特別提出幾項重點提醒家長注意。一、藥物/清潔產品或化學品應放在孩童拿不到的地方，並上鎖存放。二、藥物/清潔產品或化學品應保存在原始包裝或原瓶中，不要分裝在其他容器，尤其是飲料瓶或食物容器中。三、亮麗包裝的洗衣膠囊對孩子更有吸引力，應放在孩童拿取不到的地方。四、接觸含鉛塗料物質後應用清水及肥皂洗手，以避免鉛中毒。五、應妥善回收用過的鈕扣電池，放在孩童拿不到的地方。六、孩童玩磁力珠玩具應有家長在旁陪伴，以避免誤食。七、在家中趴下用孩子的視角看房間，移除或鎖好兒童視野內可造成兒童誤食的危險物品。
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2022-01-07 新聞.杏林．診間
掙扎於不可放棄救治的醫學教育，翻遍法條只為解除病患家屬痛苦！謝景祥不忘初衷、推動善終
「當我在台北榮總實習時，有一天晚上病房值班，有4個肝硬化老榮民、同時食道靜脈大量出血。」嘉義市陽明醫院院長謝景祥回憶道，當時他們的狀況無論採取任何醫療行為，都註定死亡。那時候我滿腔熱血，一直努力為他們做CPR（Cardiopulmonary Resuscitation，心肺復甦術），可惜最後仍然是徒勞無功。這是謝景祥思考病人自主權利的起點，經過30餘年後，他參與催生《病人自主權利法》，讓台灣成為亞洲第一個訂定專法，完整保障病人自主權利的國家，確保病人善終的意願，在意識昏迷、無法清楚表達時，仍獲法律保護，並得以貫徹，堪稱台灣醫療史的重要里程碑。出生於1958年的謝景祥，雖然提早2年入學，但在彰化高中畢業後，即應屆考進陽明醫學院（現已併入陽明交通大學）醫學系。其實，在大學聯考第一天，他發燒至38.9℃，導致數學成績不如預期，與第一志願台大醫學系失之交臂；經過思索，他決定不重考，成為陽明醫學院第一屆學生。「下鄉」後決定留在嘉義市陽明醫學院首任院長韓偉，是位虔誠的基督徒，視學生如親，亦如父親般嚴謹，但事事以身作則，學生無不心服口服，對他又敬又愛。謝景祥說，創院初期，全體醫學系學生一律住校，一絲不苟的韓偉，不僅要求學生的學業，也很在乎學生的言行、生活習慣，「耳濡目染下，我也學會如何自律，並對未來的從醫生涯，充滿使命感。」因為雙手頗為靈巧，且在手指靈活度、手眼協調程度測試，一直名列全系前1%，因此在選擇科別時，謝景祥選擇了需要精密技巧的骨科。退伍後，他回到先前實習的台北榮總任職，還曾獲台北榮總指派，前往美國哈佛大學，學習人工關節技術；謝景祥感謝地說：「這段經歷除了讓我大開眼界，也讓我認真注意先進國家的醫學觀念、趨勢。」早年，陽明醫學院醫學系只招收公費生，規定畢業生都得「下鄉」，不能一直留在台北榮總，一定得前往榮總在各縣市的分院歷練。謝景祥選擇離老家較近的嘉義榮民醫院（現為台中榮總嘉義分院簡稱嘉榮），沒想到，他就此留在嘉義市，還創辦了陽明醫院。嘉義榮總位於嘉義市南境，鄰近台一線。但謝景祥初到嘉義榮總任職時，卻驚訝地發現，發生在台一線的車禍，傷者、家屬都指定送至距離較遠的林綜合醫院，而非近在咫尺的嘉義榮總，後來才發現，「先前，榮民醫院體系的醫師有許多由非正科的軍醫轉任，醫學知識、技術較為落後。」隨著陽明醫學院畢業生陸續進駐各科，嘉義榮總業績、名聲快速提升，謝景祥更躍居嘉義地區業務量最大的骨科醫師；因此，他決定留在嘉義市發展，即使台北榮總徵召他回任，他也不為所動。謝景祥微笑地說，「留在嘉義市，我會成為當地骨科第一把交椅，但回到台北市，就只是眾多骨科醫師的其中一人，當然選擇前者。」事業發展順利，不忘從醫初衷因為醫術精良，並擁有眾多忠實病友，謝景祥著手創業，承租30床的良友醫院並改名為陽明醫院，以陽明為名，乃紀念自己的醫學生涯，起自陽明醫學院。而在7年後，更是在醫界前輩的建議下，從法院拍下了已歇業的林綜合醫院。「當時，林綜合醫院已是第八拍，在房地產市場，根本乏人問津；由於是醫院用地，連建商也興趣缺缺。幸得如此，我得以以較實惠的價格購得。」謝景祥坦承，擁有300個床位的林綜合醫院，對先前只有經營30多床位醫院經歷的他，是規模龐大的事業體，「標下林綜合醫院，其實不在當時我的職涯規劃內。」創辦陽明醫院後，謝景祥以骨科為骨幹，逐漸發展、充實其他科別；「因為到骨科求診的病友，大多是年長者」，陽明醫院逐步增設同樣以銀髮族為主要客群的心臟科、腎臟科。目前，陽明醫院共有21科，已從骨科專門醫院茁壯為中型的綜合醫院；謝景祥迄今仍堅持，「先找到好的醫師，再開設專科」，絕不為擴張而擴張。事業發展順利，但謝景祥始終未曾忘懷從醫初衷。發生在陽明醫院呼吸照護病房（Respiratory Care Ward，RCW）的一件事，讓他回想起實習醫師備受衝擊的那一晚，與持續多年的疑惑，就此加入推動制定《病人自主權利法》的行列。在陽明醫院創立初期，在政府的政策鼓勵下，增設呼吸照顧病房，安置病重但未病危，且長期需要呼吸器治療的病患。不過，若干待在呼吸照顧病房的病患，已是植物人，有些更已臥病多年，倚賴呼吸器延續生命，實生不如死，更衍生諸多家庭、社會問題。翻遍法條解除病患家屬痛苦數年前，一位呼吸照顧病房病患的家屬，因父親已成植物人2年，請求主治醫師關閉呼吸器，讓父親脫離痛苦。然而，縱使家屬再三保證，此提議乃是全家人深思熟慮後的共同決定，絕不會事後反悔、興訟，但主治醫師仍擔心沾惹官非，遲遲不肯同意。最後病人家屬找到謝景祥院長求助。「我曾幫這位病患換過人工關節，印象仍相當深刻。」謝景祥嚴肅地說，他可以體會家屬的感受，但此舉違背了他奉行多年的醫學信仰。「每位醫學生都不斷被教育，就算僅有一絲絲生機，也不可放棄救治。」「老師從來沒教過我，什麼人不要救。」內心正反意見交戰許久後，思及「如果我是那位躺在床上的病患，也不希望身上插滿各種管子」，決定應允家屬的提議。謝景祥翻遍相關法律條文，終於在《安寧緩和醫療條例》中，找到適用的條文，「此條文規範相當嚴謹，必須病患的配偶、父母、子女全數同意，醫師才能關閉病患的維生設備」，且病患並須是「罹患嚴重傷病，經醫師診斷，認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者」。最後，謝景祥商請該病患的配偶、四名子女簽署同意書，這些家屬即該病患的遺產繼承人，並與律師再三確認，在法律上已毫無疏漏，「因為有資格告醫師的家屬，都已在同意書上簽名」，「在配偶、四名子女的共同見證下，由我關閉呼吸器，由主治醫師拔管，讓病患善終！」(本文獲《醫學有故事》授權刊登，完整內容請看>>精采全文)
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2021-12-31 新聞.杏林．診間
醫病平台／作為急診醫師，認真看待每一次的交會 感謝那群教我人生的病人
【編者按】本週是醫病平台首度邀請三位老、中、輕三代的醫師朋友，以他們行醫生涯中對病人的記憶寫出「一位或一群教我人生的病人」，同時在邀稿的信也表示，他們一定早就有這種病人在他們腦海裡，因此兩個週末之內就交稿是有可能的。想不到這三位醫師朋友都在兩三天內回信接受挑戰，並且也都如期交稿。因為這種正向的回應，也鼓勵了我們以「教我人生的醫師」為題，邀請到三位病人願意與我們分享他們的經驗，希望不久我們就可以刊登他們的文章。期待這類文章可以繼續在我們的園地陸續刊出，讓醫病雙方透過這些溫馨互動的真實故事瞭解對方，而改善台灣的醫病關係。急診是一個很特別的場域，幾乎絕大部分的到院前心跳停止(猝死)病患都會送到急診室，除非是已經明顯死亡或家屬拒絕送醫的情況。而這群病人正是每隔幾年心肺復甦術指引大改版要挽救的目標族群，也是急診及重症醫療的主戰場之一，從早期的識別、一般民眾目擊者協助急救跟自動體外去顫器使用，到緊急救護派遣及現場處置，以及到院後的治療，都是成功復甦病患且沒有神經學後遺症的關鍵。這些病人我們稱為歐卡(OHCA, Out-of-Hospital Cardiac Arrest)。過去筆者在急診擔任實習醫師的時候，每次有OHCA送來都會跑進急救室幫忙，那時什麼也不懂，只知道把胸部按壓做好，耳邊鬧哄哄的是各種吼叫聲，醫師忙著插管，電擊、護理師忙著打針、給藥，家屬在外面哭泣，你來我往，亂中有序，那時我想也許這就是急診的縮影吧。之後成為急診住院醫師，我們開始第一線面對OHCA患者救治以及對家屬說明。有一次我詢問家屬是否有簽過放棄急救(Do-Not-Resuscitate)同意書，迎來一陣怒吼：「誰說要放棄急救！」此後我便改口詢問：「之前是否有討論過拒絕壓胸插管等侵入性處置？」其實想來想去，家屬的心情是不放棄任何一絲希望，但也不想增加任何一分痛苦。此後溝通便依照這個原則，誠心的告訴家屬目前病況並不理想，不過我們一定盡力在不造成額外痛苦或傷害的情況下全力救治。又有一次，來的家屬是女兒，很快同意放手讓老奶奶好走，但其他家屬到了以後開始劈頭直罵女兒照顧不佳，明明昨天還好好的，怎麼會突然變這樣，而我在一旁也能感受到這個家庭的矛盾，只好硬著頭皮迎向怒氣沖沖的家屬，好好的說明其實奶奶年紀這麼大，長期臥床沒有褥瘡沒有關節硬化，顯示女兒已經照顧得非常好了，突然的變化其實是年紀真的太大，任何人都沒有辦法避免。也有幾次，送來的OHCA患者是久病臥床的老爺爺老奶奶，我們看了情況後很快地向家屬說明病況，也很快達成共識停止不必要的急救。幫大體進行護理的時候，一旁的外籍看護察覺怎麼安靜了下來，抓著我們問爺爺奶奶是不是走掉了，同時悲從中來大聲哭泣。有人戲稱外籍看護是因為工作沒了而傷心，但看多了的我們知道，這是日日夜夜照顧產生的感情，最真摯也最直接。此外也遇過中年男性OHCA，陪病人一起來的是盡責的按摩店小姐，正是所謂的馬上風。還有小兒未滿一歲的猝死，結果事後趕到的生父不是爸爸，而是媽媽的外遇對象。也有急救後因為腦部缺氧導致患者成為植物人的，往後的照顧跟各種醫療抉擇對於家屬則是更多的挑戰。到後來我成為教學總醫師及主治醫師，慢慢開始關注OHCA急救場域中，醫療人員的團隊合作，以及和病人家屬的互動。到院前心跳停止對於家屬是十分衝擊性的訊息，從緊急救護抵達現場，到病患送抵醫院後的急救過程，醫師除了關注急救流程，也要時時關切病患家屬的狀態並適時告知。很多時候家屬處於未知、擔憂害怕的狀況下，容易情緒崩潰，如果能分段適時告知，也是對家屬的一種溫柔。電影一代宗師提到，習武之人有三階段：見自己，見天地，見眾生。其實我們在醫療場域行醫的成長也是如此，從醫學生開始的知識累積，是對自己負責的學習跟探詢，行醫以後，見到的是各種疾病的樣態，印證教科書上的描述，也認識醫學上的極限與不可能之事，而第三階段則是見眾生，在行醫之際逐步窺見各種家庭的樣態，了解疾病與病人、與家屬的互動，並從而累積經驗，給予病家們更適切的醫學協助與心理支持。作為一個急診醫師，我認真的看待每一次的交會，也深深感謝這群教我人生的病人。
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2021-12-27 該看哪科.心臟血管
39歲男追劇心梗倒地無心跳 國外研究逾5成猝死前無症狀
一位39歲男子在家追劇，當滑手機換劇時突然倒地，救護車送達醫院時已經沒有呼吸心跳，經急救恢復心跳。澄清醫院中港院區心臟內科醫師張耿豪表示，患者是心肌梗塞，經緊急心導管手術打通冠狀動脈，但昏迷指數只有3分，再做低溫治療，避免成為植物人，最後終於能夠回到工作崗位。醫院指出，救護員在救護車上經緊急使用AED電擊了3次並持續進行CPR，到達急診時仍然沒有脈搏，心電圖顯示為致命的心室頻脈，經過急診再次去顫電擊跟繼續心肺復甦術，才恢復自發性心跳。急診評估可能跟心臟疾病有關，立刻跟心臟內科聯絡。張耿豪說，執行緊急心導管，發現右冠狀動脈完全阻塞，經過支架置放後，總算回復了血流，心跳也穩定下來，但是，病人並沒有恢復意識，昏迷指數只有3分。他說，患者心跳停止後，最擔心的莫過於腦部損傷壞死成為植物人，因此，在患者血壓穩定後立刻執行低溫治療，盡全力來減少病人腦細胞的傷害。所謂低溫治療是利用降低體溫，降低腦部及全身的代謝，進入深度休息的狀態。體溫每減少一度可以減少6至8%腦部氧氣代謝率，並抑制自由基反應，來減少缺氧後的腦損傷，為身體爭取復原的時間。張耿豪說，許多國外的研究顯示，多數猝死原因都跟心血管疾病有關，尤其是冠狀動脈疾病。國外曾統計發現，5成以上患者發生猝死之前都沒有其他症狀，事前也完全不知道自己有心臟疾病，甚至根本沒看過醫生，但一發作時就是心肌梗塞、甚至死亡。他叮嚀，台灣慢性病的發生率有年輕化的趨勢，生病不再是中年人老年人的專利，現代人不能再仗著自己年輕就輕忽自身的健康。適當的運動，規律的作息，健康的飲食，定時服藥，還有戒菸，才是保持健康最重要的法門。該患者經心導管手術致放血管支架，再加上低溫治療，5天後，完全清醒，不到一周就已出院，一個月內就回到工作崗位。
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2021-12-15 新聞.杏林．診間
醫病平台／「你怎麼知道有病人自主權利法？」 不動勇士簽署預立醫療決定
【編者按】本週醫病平台非常高興邀請到國內遺傳疾病大師林秀娟教授介紹他們的團隊。這是一門需要專精的學問、耐心的修養以及多元合作（醫師、護理師、諮詢師、個管師、社工師等）的臨床專科。林教授是國內這方面頂尖的小兒科醫師，她以深入淺出的文筆勾勒出遺傳疾病病人家屬的種種遭遇，需要團隊各種不同成員的合作。她並邀請兩位罕見疾病個管師分別敘述一位脊髓性肌肉萎縮症的病人，已經癱瘓臥床，氣切使用呼吸器多年，還同意團隊拍攝預立醫療照護諮商(ACP)宣傳影片，藉由他的故事幫助及鼓勵更多其他病友，以及一對罹患亨丁頓氏舞蹈症的母子以及家中唯一健康的父親剛被發現得到癌症，而呼籲積極協助這種不幸的病人與家屬取得所需要的醫療及社會資源，並讓他們看見社會上溫暖的一道曙光。 我們團隊，包括醫師、社工師、護理師及個管師，要去拜訪的個案非常特殊唷！ 阿杰今年30歲，診斷是脊髓性肌肉萎縮症，已經癱瘓臥床，氣切使用呼吸器好幾年了。經罕病個管師聯繫得知他有意簽署「預立醫療決定」，於是團隊到宅進行預立醫療照護諮商(Advance Care Planning, ACP)。 一進到個案家中，看到他身穿乾淨的白色T恤及帥氣牛仔褲，房間擺滿可愛的公仔，床邊還放置電腦設備，小杰微笑打招呼說：「謝謝您們來看我！｣我驚訝又好奇，阿！不是氣切裝了呼吸器嗎？怎麼說話還如此清楚有條理，小杰解釋說他特地花了很多功夫去學習發聲。他從小就不會走路，也沒上過一天學校，全在家靠網路自學，目前幫助教會工作，協助發行專刊及審稿。小杰娓娓敘述他的生命故事：「有記憶以來我覺得自己只是不能走路，媽媽把我照顧的非常好，生活起居沒有太大影響。後來聽父母說才知道自己曾被醫生判定只能活到兩歲。小時候被家人帶在身邊，到處求神問卜，接受各種民俗療法，也曾被算命說我上輩子做壞事之類的。直到19歲有一天突然胸痛送醫，醒來時發現我全身插滿管子，在加護病房住了40幾天，接受了氣切手術。出院回家後，每天一睜開眼，就只能望著天花板和四面牆壁發呆。幸好教會的朋友來看我，讓我藉著信仰能『走出來』。「你怎麼知道有病人自主權利法？」「在那次住加護病房後我與家人溝通，希望未來能走得有尊嚴，於是在家人支持陪伴下我簽署了『不施行心肺復甦術，DNR』；最近在網路看到『病人自主權利法』已經上路，希望可以了解，這是為了我媽媽，我怕她到時候又捨不得放我走。」真是令人敬佩的勇士！小杰雖然沒有受過學校教育，但他的思維談吐成熟及縝密，他希望可以為先安排好自己的未來，除了顧慮家人，熱心善良的他還同意我們團隊拍攝預立醫療照護諮商(ACP)宣傳影片，藉由他的故事幫助及鼓勵更多其他病友。他的影片可以連接youtube。
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2021-12-08 新聞.元氣新聞
急診女醫師分享生命故事 119線上指導國中生救阿嬤一命
麻豆新樓醫院急診醫學科女醫師陳怡娟今天分享「每一個生存之鍊都有急診專科醫師參與」，一名64歲婦人吃飯時突倒下，讀國中的孫子在119線上指導下急救，讓趕到的救護員及時接手後，緊急送到醫院搶救順利救回一命。她表示，這名64歲婦女有心臟病及糖尿病史，和就讀國中二年級的孫子一起晚餐時，突然臉色發白、手摀胸口倒地。幸好孫子在學校有學過心肺復甦術CPR，立刻進行「叫叫CAB」—叫病患，發現並無反應，馬上撥打119，呼叫其他人幫忙，接著按壓胸口（C），然後以「壓額抬下巴」的方式，讓呼吸道暢通（A），並捏緊患者鼻子，對其嘴巴吹兩口氣（B）。119接獲通報後，辨識出婦女可能是急性心肌梗塞，迅速派遣高級救護員出勤，並在線上指導孫子正確急救處置。救護員到達時，孫子仍持續急救中，救護員立刻接上自動體外電擊器(AED)施予電擊，電擊後持續壓胸，隨即將病患送往麻豆新樓醫院。病患到院時已經恢復意識，由急診醫學專科醫師接手，為病患施作十二導程心電圖，經判讀為急性心肌梗塞，需施行緊急心導管治療，除給予必要治療外同時連絡心臟科醫師；待病患情況穩定後，經家屬及病患同意送往心導管室，由心臟科醫師進行治療。數天後，病患恢復健康、順利出院。陳怡娟表示，在此成功救治的案例中，每個環節都有著急診醫學專科醫師的參與；像是推廣CPR急救教育、提供各級救護員專業知識及技能指導、協助訂定到院前各項救護準則、參與緊急醫療中心派遣員訓練、提高危急病患的辨識度，與心臟專科醫師協同合作，以確保寶貴的救護資源能獲得最有效的分配等，無一不能看到急診醫學專科醫師的身影。陳指出，急診醫學專科醫師的專業領域不同於其他專科醫師，舉凡處置重大外傷、急性心肌梗塞、急性腦中風、休克、大量出血、中毒、核化災、大量傷病患、婦女及兒童急症等，都是必備的專業職能；一般民眾對其印象也從「在急診室上班的實習或內、外科醫師」，日漸導正為「守護所有需要緊急救護的病患及提供迅速、可靠、穩定的急症外傷重症醫療的專業醫師」。急診醫學科跨領域，日夜守護責任重麻豆新樓醫院為中度級急救責任醫院，也是大台南溪南、溪北地區交界唯一設有心導管室的醫院，其急診科除提供各項緊急傷病即時診斷、穩定處理及全人關懷的專業醫療照護外，在今年更與成大醫院心臟科深度合作，全天候24小時、全年無休的擔負著當地緊急救護責任，日夜守護在地民眾健康。
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