2022-06-06 新聞.杏林.診間
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心肺復甦術
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2022-05-30 新冠肺炎.台灣疫情
長照住民防疫最脆弱一群 機構照護員:只有慘字可形容
「染疫長輩從長照機構被送進醫院,因為醫院照顧人力也吃緊,長輩就在醫院往生了......。」高雄市長期照護機構聯合協會理事長林文雄娓娓道出長照機構在疫情風暴下的困境,住在機構的長輩通常體弱,成為弱勢中的弱勢,伴隨失智、行動不便、慢性病等不利因素,面對來勢洶洶的病毒,成為難以承受的一群人。林文雄說,長照長輩一旦確診,最讓人擔心是演變成中重症,通常會將長輩送進醫院治療,但護士人力也吃緊,加上不一定能請到照服員,長輩拍背、翻身、洗澡等都成問題,「長輩同時面臨孤獨、陌生、無人照顧等多重困境」,在沒有妥善照顧下,部分長輩無法挺過病毒襲擊,來不及和家人好好道別便離開人世。「這不是醫院的錯,更不是護理師的錯,在大量人員染疫下,大家都是受害者。」林文雄說,目前高雄看護價格從一天2600元漲到5、6千元,還可能請不到人,護理師職責是提供醫療協助,在人力不足下也兼做生活照顧,如換尿布、翻身等,「不可能做到無微不至,畢竟等著救命的人太多了。」林文雄說,過去兩年台灣疫情守得不錯,長照機構得以在安穩態勢下通過考驗,長照機構挑戰才剛開始,機構照服員有正常社交生活,回到社區、家中都可能染疫,不少無症狀的人因此傳染給機構住民,這種狀況在小型長照機構更加明顯。防疫期間長照機構無法會客,不少家屬看到機構打來的電話,總是心頭一驚,深怕接獲壞消息。高雄陳姓女子說,最近接到機構來電,告知八旬婆婆確診了,醫生要投抗病毒藥物,需要家屬簽字同意,機構工作人員仔細說明染疫狀況,也對家屬表達歉意,陳女告訴對方「您們辛苦了,沒人願意染疫。」陳女說,她自己也確診在家居隔,能體會染疫心情,「再小心都可能確診,機構要照顧那麼多人,壓力可想而知。」台東縣陸續有多家長照機構發生集體染疫事件,一名不願具名的家屬說,長輩確診後送醫急救不治,雖然心很痛,但家人年紀大、生病住機構很久了,「已看開了!」遇到了只能面對,考量照顧機構平時照料很認真,發生不幸後也用心協助家屬,不方便再抱怨什麼。住台北市、單身的林姓女子和八旬母親相依為命多年,四年前母親中風失能後,考量沒有其他親人可分擔,不得不將母親送往安養院,她努力工作賺錢。她說,這兩年疫情嚴峻,養護中心有探病管制,她試著向無法言語的媽媽解釋為何最近比較少探視,「但每天躺在病床上的老人,哪知道什麼叫COVID-19?」露出一種「妳是不是不要我」憂愁眼神,讓她難過不捨。精神科醫師蘇偉碩說,長照機構長輩通常年紀高,又有失智、慢性疾病,加上被限制行動,居住密度高等,多重不利因素,染疫風險比居住家中長者高,加上照服員在社區跑來跑去,很難抵擋病毒入侵,機構長輩成為最脆弱一群,通常一人染疫就全數淪陷。另一名精神科醫師沈政男表示,近期確診死亡人數約有二成七來自安養機構,主因是長照機構住民疫苗注射率偏低,建議投藥速度要加速,才能降低長者死亡率。沈政男說,會送到安養院的長輩多是家中無法妥適照顧者,有些家屬對疫苗、投藥都排斥,對醫療行為較為消極。也有不少長者無行為能力,且簽署DNR(不施行心肺復甦術),這些都是死亡率偏高因素。「生命中每個階段都有權享有妥善醫療」,沈政男認為,機構應善盡說服告知責任,盡量說服家屬讓長輩施打疫苗,才能降低死亡率。高雄大寮區一家長照機構日前出現群聚感染事件,市府依據分艙分流原則,中重症者移出就醫,其餘採輕症工作人員照顧輕症住民,無症狀者照顧無症狀住民等方式因應。衛生局表示,現已建立「快速反應部隊」機制,一旦住民確診,可立即採取投藥等處置,掌握治療先機。高雄市長陳其邁說,長照機構防疫是重中之重,3周前,高雄人口密集機構已啟動快篩,把可能染疫風險降到最低,高雄154家老人福利機構工作人員一周要快篩3次、64家護理之家等一周要快篩2次。一名長照機構照護員說,長照機構發生群聚,只有「慘」字可形容,行動不便、抵抗力差老人家避無可避,深怕社區病毒傳進機構,門禁森嚴,謝絕家屬探視,畢竟對抗的是看不見的病毒。
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2022-05-27 新冠肺炎.台灣疫情
今年染疫亡近千例!今增126死 12歲男童肺炎併呼吸衰竭病歿
國內確診死亡數連續3天創新高,繼5月25日增76死、5月26日增104死,今5月27日增加126死。指揮中心指出,新增126例死亡中,年紀最小為12歲男童,死因爲肺炎併呼吸衰竭。今新增343例中重症,也新增1例兒童重症,為5歲女童,染疫後疑似腦炎、呼吸窘迫,目前正在加護病房治療中。醫療應變組副組長羅一鈞表示,今年中重症已超過4000位,其中931例死亡,輕症/無症狀比例99.75%,中症比例0.18%,重症比例0.07%。今新增死亡126例,年齡介於12歲至超過90歲,當中有慢性病者共113人,其中85人沒有施打三劑疫苗,年齡超過80歲有73位。羅一鈞說,死亡病例中最小為12歲男童,未接種疫苗、有遺傳性神經系統疾病,長期臥床使用呼吸器,染疫後出現發燒、肺炎,死因為肺炎併呼吸衰竭過世,有簽署DNR(不實施心肺復甦術),他是第8例兒童死亡個案。目前統計8例兒童死亡個案,有5腦炎,1肺炎(今新增男童),1敗血症,1家中死亡。今新增343例中重症個案,包括中症227例、重症116例。重症新增1名兒童個案,為5歲女童,有發展性疾患,5月21日發燒後,5月22日快篩陽性,因嘔吐、全身痙攣、意識喪失等症狀緊急送醫,體溫37.6度,檢查疑似腦炎及呼吸窘迫插管住加護病房,經多重藥物治療後病況改善,5月24日已拔管移除呼吸器,續住加護病房中,使用高流量氧氣鼻管輔助呼吸。羅一鈞表示,目前兒童重症共18人,包括8腦炎,6肺炎,2敗血症,1哮吼,1家中死亡。羅一鈞表示,今年本土個案累計161萬例,年齡層分佈以70、80、90多歲個案最多,年齡層出現中重症比其他年齡層高,中重症比例依序為1.39%、4.79%、10.6%,整體來講,高齡長者染疫威脅比其他年齡層高,鼓勵長者打疫苗,打1、2、3劑打滿打好,降低重症風險。
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2022-05-14 新冠肺炎.台灣疫情
單日增41死創新高 逾80歲沒打疫苗占五成
指揮中心公布,國內新增本土病例六萬四九七二例,確診個案中新增四十一例死亡,新增二一七例中、重症,皆創新高。指揮中心指揮官陳時中表示,四十一例單日死亡是疫情以來的新高,超過去年三級警戒時期。蔡總統急邀府防疫會議今年累計本土病例已逾五十四萬例,過去一周增加卅萬例,確診個案以廿至四十歲青壯年為主,九十歲以上中重症比率最高,平均十人有一人中、重症。總統蔡英文昨天上午於總統府邀集防疫諮詢會議,裁示「北北基桃增設大型篩檢站」、「簡化看診流程」,「提升領藥方便、持續增購防疫物資」三大防疫原則。台北市長柯文哲日前表示,快篩陽性就該給抗病毒藥,否則等到PCR篩檢,「一定會死很多人」。但陳時中認為,此舉是病急亂投醫,在不確定病人狀況下給藥,萬一發生副作用將面臨醫療責任歸屬問題,「不是快就好」,現在會努力縮短等候及給藥的時間。廿多歲產婦大出血確診死亡個案衝上單日四十一例,外界質疑是否與用藥延遲有關。指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞指出,其中有四十例有慢性病史,五成為八十歲以上民眾,且沒打過任一劑疫苗,認為與多重慢性病容易影響感染病程變化有關,另有部分個案家屬也簽署「拒絕心肺復甦術同意書(DNR)」。新增一名重症個案為廿多歲產婦,未打過疫苗,在自然產後大出血出現呼吸窘迫,從婦產科診所轉院救治採檢陽性確診,現於加護病房用呼吸器治療,狀況穩定。產後出血休克是否跟新冠感染有關,還有待進一步釐清。今年累計一一九○例中、重症及一五六例死亡個案。和平將轉防疫專門醫院柯文哲昨天表示,北市聯醫和平院區要全院轉成防疫醫院,整個醫院都收確診者,並要招募五十名專責病房的護理師。指揮中心發言人莊人祥表示,四月底已向各地方發文,若遇疫情大流行時,應變醫院可清空專收確診者,目前雙北疫情較嚴峻,台北市和平醫院、新北市三重醫院兩處已開始清空作業。醫院設幼兒綠色通道台北、新北、基隆、桃園增開九家篩檢站,包含雙北各三家、基隆一家、桃園兩家,將於近日開設完畢。指揮中心也宣布開設學齡前就醫綠色通道,提供六歲以下幼童優先照顧,減少候診及群聚,截至昨天卅六家醫院完成開設,另有十三家部立醫院將於十八日前完成。國內原購入五千人份默沙東口服藥「莫納皮拉韋」,多用於洗腎及長照機構患者,昨日宣布加購五萬份,預計下周五送達,另有五萬份開口合約。國內藥物儲備量已達八十二點五萬份,採購量占人口百分比為三點五五,低於英、美、加國,高於澳、日、紐、韓,陳時中表示,「現有數量不算少」。高齡、免疫不全加打疫苗國內確診病人節節高升,其中洗腎及長照機構患者更是高風險族群,現已累計四五八家住宿型長照機構有確診通報,引起關注。另外,針對六十五歲以上高齡長者、十八歲以上免疫不全者,預計下周起開放第二劑追加劑,預計至少有二七八萬位六十五歲長輩,列為可追打第四劑的對象。
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2022-05-06 新冠肺炎.台灣疫情
死亡10例創新高!30多歲獨居男昏迷亡、小學男童也重症
國內今日新增87例中重症個案,有11例中症及76例重症個案。中央疫情指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞表示,需注意的是有一名30多歲男性,本身有泌尿道結石,在家中獨居昏迷,送醫急救無效死亡。該名男性年紀輕僅30多歲,沒打過疫苗,是被其他人發現在家中昏迷不醒,急救無效且採檢陽性,死因急性呼吸衰竭跟新冠病毒感染,昏迷不醒原因是什麼要釐清。另外今日新增10例死亡個案,年齡30-90多歲,為六女四男,其中三人沒打疫苗,三人打過兩劑疫苗,四人打過三劑疫苗,皆具有慢性病史,其中年長80歲以上的共七人,皆合併新冠感染出現呼吸衰竭。羅一鈞表示,有一位個案為90多歲女性,其死因是跌倒,引起硬腦膜下出血,還有一位80多歲女性,為心肌梗塞急救無效死亡,雖然都驗出確診,但可能不是主要死因。其中不少個案有簽署不施行心肺復甦術,病程中皆有用到氧氣鼻管或面罩,但沒插管或使用呼吸器。今日新增11例重症個案,有6例死亡,另外重症5例中,一位小於10歲的小學男童,沒打疫苗,本身有心臟血管及神經系統疾病,染疫後出現呼吸窘迫,目前仍在加護病房使用呼吸器治療。羅一鈞指出,過去也公布過未滿一歲的重症小朋友,目前情況略有改善,請大家放心。今年截至五月五日, 本土累計有20萬6134例個案,其中輕症占99.74%,中症占0.23%,重症占0.03%。指揮官陳時中表示,隨每天個案數多,中重症人數也增加,但比例並沒有一下子往上升。
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2022-04-25 養生.人生智慧
親耳聽母親說「你要幫助我解脫」!畢柳鶯醫師:我們母女做成了斷食善終的約定
行醫超過四十年的畢柳鶯醫師,親耳聽母親說:當我不值得活了,你要幫助我解脫。母親家族有小腦萎縮症病史,這是一種小腦退化的遺傳性疾病,目前尚無有效治療藥物。二○二○年冬天,畢柳鶯帶著行李,從台中自宅前往一小時車程的台北娘家,赴一個最遙遠的生死之約。六十五歲的她,展開行醫以來最奇幻的一趟旅程──陪伴八十三歲的母親斷食,走完人生最後一哩路……這是母親教導她的最後一堂生死課。▌自主善終的抉擇母親在發病之初就囑咐,她若情況很糟,要幫助她解脫,這事情我牢記在心,家人也都知道。我的長子也是醫師,阿嬤談到此話題,總是哄阿嬤:「我們會幫你的,這你不用擔心啦!」母親幾次向我轉述,我心裡知道沒有這麼單純,只能順勢安慰母親。二○一九年母親的病況快速惡化,更頻繁的談起希望能夠早日解脫的心願。她從安樂死議題的討論中,知道在台灣「醫師協助死亡」是違法的,因此傅達仁先生必須遠渡重洋到瑞士,才能合法的從醫師手中拿到藥物,一口一口喝下,結束自己痛苦的生命。母親表達不要我們用違法的方式幫她解脫,但是苦惱於有什麼方式可以無痛苦的離開人世呢?早在二○一四年我讀了中村仁一醫師著作的《大往生:最新進的醫療技術無法帶給你最幸福的終點》,在這本書裡,我首次看見「斷食往生」這個名詞,有如在暗黑的隧道中看見了光。但我並未立刻告知母親此事。中村醫師在中型醫院退休後轉往老人養護中心擔任專職醫師,在這樣的單位有許多「老衰死」的案例。他從一些跡象判斷老人已經接近臨終時,會通知家屬來送最後一程。剛開始幾乎所有家屬,甚至是養護中心的同事都會提議:「那趕快送醫院吧!」他覺得很震驚:「這是什麼情況?」他的意思是:「送醫院做什麼呢?將死之人,不就是讓他安詳的走就好嗎?到醫院去做任何措施,都是增加病人的痛苦、延長死亡的過程而已。難道大家忘了,我也是醫師,我懂得如何照顧臨終病人。」有些家屬說:「那至少打個點滴吧!」他會倒一杯點滴請家屬喝,體驗點滴不過是加了一點葡萄糖的水。病人的全身器官已經失去功能,打了點滴,只是讓病人全身浮腫不舒服罷了!強迫臨終的病人進食,由於消化吸收功能也衰退了,只會造成腹脹、嘔吐等更大的痛苦。病人不是因為沒有吃而死,是因為快要死了,吸收不了,所以才不吃的啊!經過反覆的解釋與實際操作,機構員工和家屬終於接受了中村醫師「什麼都不做,在養護中自然死亡」的作法。事實證明這種方式,臨終病人可以面目安詳、毫無痛苦的離開。若送到醫院,免不了進行一些無效的醫療,甚至被施與心肺復甦術,他稱這種受罪的死法叫做「醫療死」!一般人常有病人臨終多日未進食,是「餓死」的誤解。中村醫師花了不少篇幅來說明「自然死」的過程與人體的反應。自然死的實際狀況就是「飢餓」和「脫水」,一般來說,只要聽到「飢餓」和「脫水」,就覺得情況很悲慘,因為首先想到的就是明明肚子很餓,卻沒有東西吃,或明明喉嚨很渴,卻沒有水喝,就像在沙漠裡迷路或漂流在大海上一樣,光是想像就覺得很痛苦。但其實將死之際的「飢餓」和「脫水」,狀況並不相同,因為生命之火已經快要消失,在這種情況下,根本一點也不會餓,也不會渴。「飢餓」時,腦內會分泌嗎啡物質,讓人充滿愉悅,也會有滿滿的幸福感。「脫水」時,會因為血液變濃稠的緣故,讓人意識指數降低,陷入朦朧的狀態。強制人工營養法,來自醫護人員必須盡所有努力讓病人活著的使命感,以及家屬不能讓病患餓死,不能見死不救的罪惡感。而在這些觀念背後,隱藏了無法正視「死亡」這件事的態度。中村醫師偏愛「自然死」而非「醫療死」。在他的生前意願書提到,不叫救護車、不插管、不用呼吸器等事項,因為擔心得到失智症而補充一點:雖然不易掌握準確的時機,最好趁自己完全癡呆之前,採取山折哲雄先生所提倡的「斷食往生法」。他自行整理出「斷五穀七天,斷十穀七天,吃木食(水果)七天,斷水分七天」的具體作法,其基本精神應該就是漸進式減少食物和水分的攝取,一個月左右就能無痛苦的往生。中村醫師也提到美國在一九九○年和二○○五年分別有南希.克魯桑(Nancy Cruzan)和泰莉.夏佛(Terri Schiavo)兩位植物人,在家屬向法院提出申請獲准停止管灌餵食而往生的案例,兩位都是在停止灌食後兩週內死亡。這讓我想起一九九○年我一位老師九十六歲,因為行動不便,每日只能待在房間裡,覺得生存沒有意義,因而在家中絕食離世的往事。老師是一位睿智而獨立的人,九十歲的時候,都還能夠自己搭車在台灣各地旅行,探望兒女子孫和學生。可以理解,失去自由的他何以作此抉擇。但是聽到消息之初,還是非常不捨,覺得他被活活餓死,真是可憐。如今心中才感到釋然,原來他做了智慧的選擇,而斷食往生沒有我們想像的那麼悲慘,絕對比在醫院「醫療死」好太多了。二○一九年母親提起生命已無意義,痛苦難當,隨時可以離開。但苦於不知如何才能好死?我拿《大往生》一書請她閱讀。其實在那之前我已經多次輕描淡寫提到只要不進食,幾週內就會衰弱而亡。譬如傅達仁安樂死新聞沸沸揚揚的時期,我曾說過他只要停止進食,就會往生了。我大阿姨已經快要一百歲,十幾年來一個人關在房間裡,電話中常常說日子很苦,佛陀怎麼還不來接她?我也跟母親提到阿姨只要不吃東西,就能解脫。但是,畢竟不是直系血親,不好提出這樣的建議。猜想阿姨也未必能接受這種方法。母親讀完《大往生》,表情凝重的找我談話。她表示決定用斷食方式結束生命,時間就訂在次年的生日之後。我當時覺得太快,勸解她是否可以再延後一些。她說:「我這一生責任已了,沒有虧欠人,也沒有遺憾。現在不會做裁縫,只會吃飯、上廁所,凡事都要麻煩人,形同廢物。我活夠了,早點走,一定很快樂,沒有這裡痛那裡痛,也不用麻煩人家。」看來母親想得很透徹,意志堅決。我答應她,我會全程陪伴,也會請教安寧照護專家,讓她平穩的離開。母親聽了如釋重負,鬆了一大口氣,露出欣慰的笑容,說她這下都沒煩惱了,可以開心倒數著過日子。我才驚覺,原來「如何離開?兒女是否放手讓她離開?」困擾著她已久。這是第一次,我體會到身為醫師,對母親有重大的意義。接著我開始在網路、在書店尋找有關斷食往生的資訊,比較多的資料是探討自然死、安樂死、老衰死、平穩死,真正明確描述停止進食(禁食、絕食、斷食)得善終詳細過程的只找到海倫.聶爾玲(Helen Nearing)的《美好人生的摯愛與告別》(Loving and Leaving the Good Life)。海倫的先生史考特(Scout Nearing, 1883-1983)曾經是美國大學教授,是一位自由主義與自然主義的思想家與行動家,晚年夫妻倆人放棄紐約的繁華生活,搬到佛蒙特州偏遠的鄉下,建造小規模的農家式住宅,過著自給自足的田園生活。他對死亡的看法也符合自然主義。一九六三年(史考特八十歲)他在遺書寫下這些願望:第一、當我病危時,我希望能順其自然地死亡。(1)我希望能待在家裡—而不住在醫院裡。(2)我不希望有醫師在場,他們既不懂得生命,又不懂得死亡。(3)如有可能,我希望自己死在屋外的曠野上。(4)在臨死前,我希望禁食,盡可能地不吃任何食物,也不喝任何飲料。第二、我希望能清醒地體驗死亡的過程,因此,不要用任何止痛劑或麻醉劑。第三、我希望能盡快地、悄悄地死去,所以:(1)不用注射點滴和強心劑,不需輸血、食物和氧氣。(2)在場的人不用悲傷和遺憾,他們需要保持鎮靜,表示理解和喜悅,平靜地共同體驗死亡的過程。(3)神祕現象的具體化亦是一個廣泛的經驗領域。我在活著的時候能充分地發揮自己的力量,當我去世的時候,亦能滿懷希望。死亡既是一種過渡(transition)又是一種覺醒,他體現了生命過程的不同方面。史考特的禁食死亡過程,海倫做了以下詳細的描述:史考特在一百歲生日的前一個多月,與一群朋友圍桌吃飯時說:「我想我不能再吃飯了。」自那以後,他再也沒有吃過固體食物,他有意識地選擇了離去的時間與方式,通過禁食的途徑來擺脫自己的軀體。禁食而死並不是一種暴力的自殺行為,它只是漸漸的消耗能量,平靜地、自覺自願地離開人世間的一種方法。無論在物質方面,還是在精神方面,都做好了離開世間的準備。我默許了史考特所採取的這一死亡方法。整整一個月,我只是在史考特要求喝果汁的時候,才給他一點蘋果汁、橘子汁、香蕉汁和葡萄汁。有的時候,他說:「我只想喝點水。」史考特沒有生什麼病,他的神智依然很清醒,他的身軀得到徹底的解放,只是他軀體內的生命力在逐漸的削弱。最後一個多星期,史考特只靠水在維持自己的生命,但他的軀體已經乾枯、萎縮,他隨時都可以安息長眠了。一九八三年八月二十四日早晨,我坐在史考特的身旁,輕輕地督促他平靜地離開這個世界。我輕聲的對史考特說:「親愛的,您不用再留戀了,讓自己的身體隨著波浪向前飄去吧!您已經盡力度過了一個美好的人生,開始您的新生活,獲得新的陽光,我的愛將永遠跟隨著您。這裡的一切都將安然無恙。」史考特的呼吸越來越微弱,越來越微弱,他漸漸的擺脫了自己的身軀,獲得了自由,就像樹上一片枯葉,隨風飄走了。「一切都好」(all....right),史考特輕微的鬆了一口氣,似乎在證明了萬物的正常運轉後才放心的離去。就這樣一個有形的人最終進入了一個無形的世界中。中村醫師以科學和理性的角度描寫了自然死亡的無痛與安詳,海倫以智性和感性的筆觸描繪禁食而亡的平靜與自然。我在閱讀的過程中,體驗到死亡是生命的一部分,不再是令人恐懼、悲傷的,甚至可以欣然的去迎接,因為那是一個奔向自由的過程。就這樣,我們母女做成了斷食善終的約定!※ 本文摘自《斷食善終——送母遠行,學習面對死亡的生命課題》。《斷食善終——送母遠行,學習面對死亡的生命課題》作者:畢柳鶯 出版社:麥田出版日期:2022/03/31
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2022-03-09 該看哪科.心臟血管
奶奶、父、兄都因心肌梗塞猝逝 中年男胸痛警覺救命
台中51歲的黃姓男子日前清晨因胸痛,自行到光田綜合醫院急診就醫,檢查的過程突發昏倒休克,醫護立即搶救,經檢查為「心肌梗塞」發作,血管阻塞已達100%,光田綜合醫院心臟內科邱一騏醫師表示,黃先生的奶奶、爸爸、哥哥相繼都因心肌梗塞猝逝,為心肌梗塞的高危險族群,他平時就特別警覺,當胸痛發生時即時就醫,儘速打通阻塞的血管,否則晚一步性命就不保了。黃先生到急診就醫時說自己胸口強烈陣痛、伴隨呼吸困難,醫師邱一騏說明,患者當時正在做心電圖檢查時突然昏倒休克,醫護立即施行心肺復甦術(CPR)與AED電擊,急救持續半小時才恢復心跳,心導管檢查發現險些致命的原因為「心肌梗塞」,左前降支動脈有100%血管阻塞,即時打通阻塞血管並置放支架,術後3天穩定出院。邱一騏指出,黃先生曾在1年多前就因胸悶不適到心臟內科門診,身形肥胖的他,抽血檢查發現有膽固醇過高問題,醫師警告需控制飲食,持續回診追蹤。但黃先生卻不以為意,平時飲食仍然沒有節制,膽固醇沒降反升,還有三高問題,導致「致命性心肌梗塞」找上門。邱一騏說,當初在急救過程中,黃太太非常緊張不安,護理師上前關心,才知道原來黃先生的奶奶、爸爸和哥哥都相繼因為「心肌梗塞」猝逝,認為這下先生恐怕也救不回來了,如今鬼門關前走一遭,黃先生說,後悔當初沒聽醫師的話控制三高,以後會更加注意自己的健康。邱一騏呼籲,急性心肌梗塞雖然發生突然,但並非一時造成,血管阻塞問題是長期累積下來的,有三高、家族病史等高危險族群要多留意,除抽血、X光等基本檢測外,建議定期安排進階心臟健康檢查,才能早期發現心血管健康問題。「不是只有天冷要注意,心肌梗塞無時無刻都會發生!」邱一騏強調,心肌梗塞發作時仍多以胸痛為主,也有人疼痛在上腹部周圍,如果痛到會冒冷汗時,表示身體處於極大壓力的防衛機制,應立即就醫檢查並接受治療,才能拯救自己的性命。
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2022-03-04 該看哪科.心臟血管
心臟停止須把握黃金4分鐘 臨危不亂才能救回瀕死患者
一名陳先生在半夜如廁時忽然倒地,好在兒子機警急救並叫救護車送醫。台北慈濟醫院心臟醫學中心主任張燕表示,腦部對缺氧的耐受力僅有4至6分鐘,超過黃金時間後便會造成不可逆的損傷,好在陳先生兒子先做一系列急救,到醫院後再透過低溫療法及「微創冠狀動脈繞道手術」,最後患者恢復健康、平安出院。一名68歲的陳先生,在腦中風後兩個月的半夜如廁時,突然感到胸悶及呼吸困難,接著喪失意識倒地,一旁兒子機警判斷出父親可能心臟停止,在兩分鐘內聯絡了救護車,同時自己幫父親進行心肺復甦術,待救護車抵達後立即以體外電擊器去顫,病人恢復生命徵象,並送往台北慈濟醫院救治。台北慈濟醫院說明,陳先生在前次中風時就已經發現兩側的顱內內頸動脈有嚴重狹窄,加上此次心臟停止的打擊,醫療團隊在接到病患時相當擔心會造成腦部更嚴重的傷害。經初步急救後病人雖心跳恢復,卻陷入深度昏迷,加護病房醫師一邊安排體外低溫療法,一邊吿知家屬,病人平安出院的機會微乎其微。幸運的是,歸功於病人心跳停止時迅速且扎實的急救加上低溫療法的輔助,病人竟在住院兩天後恢復意識,並在之後脫離呼吸器。張燕指出,腦部對缺氧的耐受力僅有4至6分鐘,這段時間即為黃金急救時間,超過之後便會造成不可逆的腦部損傷,輕者記憶力退化、反應遲鈍,重則變成植物人甚至腦死,缺氧時間越久,患者的存活率越低,因此理想狀態為4分鐘內進行心肺復甦術以維持腦功能。雖然現代人普遍對心肺復甦術都有基本的認識,但實際發生時多會因驚嚇、慌張而手足無措,甚至試圖叫醒病人而耽誤寶貴的救援時間,好在陳先生的兒子一系列急救相關流程,讓陳先生在第一時間得到救治,並順利進行後續治療。部分患者雖經急救雖然成功回復心跳,卻因缺氧太久造成腦部受損或無法恢復意識,「低溫療法」即是藉由溫控,讓病人在急救後能順利甦醒,同時減輕腦部缺氧的後遺症,增加甦醒機會。在低溫療法協助下,病人雖免除了變為植物人的噩運,但是並沒真正脫離險境,醫療團隊接著為陳先生安排心導管檢查,發現病人罹患嚴重的冠狀動脈阻塞,若不治療,隨時可能再次發生致命的心肌梗塞,但又因為冠狀動脈狹窄嚴重,無法以心導管置放支架治療,只能考慮外科手術。考量病人中風後右側肢體無力,可能影響傳統心臟手術的復健,與家屬討論後,張燕及醫師羅崇祐合力以達文西機器手臂進行「微創冠狀動脈繞道手術」,術後3天即可倚杖行走,恢復良好,並在兩周後平安出院。羅崇祐補充,迅速且扎實的急救不僅有助提升患者存活率,更是影響預後的重要因素,鼓勵民眾平時即應熟悉心肺復甦術知識與技術,以利狀況發生時,將傷害減輕到最低。
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2022-02-27 名人.傅志遠
傅志遠/奮力一搏 與生命共舞
十幾年前,我剛升任主治醫師的某個值班日,急診送來一位胸口插著一把刀,已經沒有生命徵象的「死人」。初步診視病患,我認為已經回天乏術,所以決定照醫療常規進行心肺復甦術,若是三十分鐘沒有反應,則宣告病患死亡。我相信,以如此怵目驚心的場景與急救完全無效的嚴重程度,不會有人責難醫師。當時我的主管經過急診,看到我的處置沒有多說什麼,但默默地戴上手套,就在急診直接把胸口劃開,一隻手捏住心臟被刺穿的破洞,另一手拿著針線縫合。一時間我看傻了眼,只得趕緊戴上手套幫忙,我們師徒兩個就在急診完成「緊急開胸」與「心臟縫合」手術,心臟很神奇地在我面前重新跳動。永遠忘不掉那一刻,在急診把病人救回來後,我推著病人到手術室,繼續後續治療,我盯著那顆原本被我放棄、以為沒有希望的心臟,一下一下地跳動著。「隔著手套,我幾乎可以直接觸摸到生命的源頭。心臟在我眼前奮力跳動,似乎在告訴我不要放棄它。」十年前我出版了第一本書《拚命》,封面就是這句話,向這個難忘的場景致敬,多年來我也一直用這件事提醒自己擔任外傷醫師的使命。這天傍晚,轉診來了一位腹內出血病患,據說在前一家醫院已心跳停止,急救過好幾次才勉強有生命徵象,趕緊轉送至醫學中心進行止血手術。進急診室不到五分鐘,心電圖又呈一直線。第一時間壓胸急救,施打強心針。「心臟已經停了,還有什麼可以做的嗎?」住院醫師問我。「一進急診室就沒有生命徵象,如果救不回來,也不會是醫師的責任吧!」另一位住院醫師自言自語。傷得這麼嚴重,應該不會有家屬責難醫療過程。「讓病人側躺,我要開胸!」我下達了這個指令。「開胸?」住院醫師有點疑惑,不確定我要做什麼。「這是唯一的機會,拚一拚吧!我們要幫他撐到手術室。」病人最終需要的是開腹止血,但在此之前,他必需活著,死人是沒辦法接受手術的。我們幾個在急診急救室進行緊急開胸,下一步是把手伸進胸腔,直接夾住主動脈,這是控制腹部出血的最後焦土戰,接下來剪開心包膜,直接用手按壓心臟。心臟是扁的,因為血已流乾。心臟不會跳,必需靠我用手一下一下地擠,心電圖仍是一直線。突地,心臟動了一下,而且是有力地扭動。「有了!有了!」我和同事歡呼,心臟在我們面前恢復搏動,那種你捏一下、心臟回跳一下的感覺,如同與一個新生命共舞。手術室那邊已經待命,隨時可以開腹止血。心臟雖然恢復跳動,但還需要我們幫他加把勁,於是我們一下一下地捏著心臟搭電梯,把病人護送進手術室。最終病人活著進到手術室,接受後續的治療,或許未來還有很長的路要走,或許終究難免一死,不過外傷醫療的第一仗,我們守住了。急診開胸、主動脈阻斷與開胸心臟按摩,這三個屬於外傷醫師的終極武器發揮效用,這在我多年的外傷醫療生涯中,也是相當少有的經驗。入行第一天,我就知道必須拚命,拚自己的命去替病患拚命。十多年後,我繼續拚命。
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2022-02-23 該看哪科.心臟血管
彰基本月收21例OHCA患者 醫師提供天冷自保之道
連日寒流急凍,氣溫驟降,彰化基督教醫學中心統計自2月1日至今天(22日)上午為止,緊急救護211位疑因氣溫下降誘發中風、心血管和腸胃道等急重症患者,共21例OHCA(到院前心肺功能停止),彰基副院長周志中提醒,老年人、慢性病患者,務必要做好頭頸和手腳保暖措施,按時服藥,早上起床動作要放慢,周志中表示,收治的211位患者中,21例OHCA(到院前心肺功能停止),其中,14名為男性(29到42歲)、7名女性(66歲到84歲)。周志中表示,寒流來時,最重要的是保暖,也就是「預防勝於治療」,家中有長者或三高(高血糖、高血脂、高血壓)族群,盡量要小心、不要出外,萬一必須出外的時候,一定要再次強調保暖,建議圍比較長的圍巾保護頸部,也可以當口罩,頭部可以戴帽子、雙手戴手套保暖,這個保暖措施,可以減少喪失體溫,增加到50到70百分比的禦寒功能。周志中說,如果家中有人或長者發生呼吸困難、胸悶、胸痛,甚至左肩覺得不舒服,甚至覺得整個人意識比較昏迷、叫不大醒,一定要趕快叫119送到醫院做進一步的治療,如果沒有呼吸、心跳,脈搏意識不清,就要開始做CPR(心肺復甦術),按壓與人工吹氣的比例為30比2,壓胸30下、吹兩口氣繼續急救,然後叫119前來急救。周志中表示,當凌晨醒過來要起床的時候,最重要的是要非常緩慢,可以的話就是能夠側身,慢慢把身體移動再坐起來等一段時間,旁邊一定要準備比較厚的衣服,趕快穿上保暖,因為冷的空氣有時候會讓血管一次就收縮,引起心臟病、中風、高血壓,然後慢慢下床後、再慢慢站起來。如果年紀大了,旁邊有四腳椅子或拐杖,一定要給予慢慢使用,如果旁邊有電熱器,電熱器是很好,但是有時候年紀大的人,半夜起床,感覺周邊很暖和,因為節儉而把插頭拿掉或關掉電源,家裡年輕人這個時候要去檢查看看,電源不要半夜被關掉,有失智長輩的話就要很小心;電暖器的安全使用方面,插頭、甚至插頭附近有很多的灰塵都要清理掉,不要電線走火。此外,不當的起床方式,非常危險且會產生姿勢性的低血壓,尤其在寒流的這種冷空氣最容易發生,就是一醒過來,棉被一掀開,然後馬上坐起來,因為怕遲到、趕時間,又趕快站起來,馬上頭暈就會再倒下去,要很小心,起床的速度太快了,又沒有保暖措施,有時候會心臟病發作,甚至中風又倒下去,要很小心。
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2022-01-11 該看哪科.兒科
男童誤食巴克球胃腸穿孔 醫師教一招免除幼兒誤食危機
今年元旦假期,林口長庚醫院急診室一連收治三起兒童誤食毒物或異物事件。一名兩歲男童與三歲的哥哥在家中玩老鼠藥,等媽媽發現,老鼠藥只剩下空盒,弟弟的嘴角還有老鼠藥殘留,緊急送醫治療後並無危險。而令醫師感到不可思議的病例中,曾有一名三歲男童誤食23顆巴克球,造成胃、腸破洞,緊急手術才脫離險境。醫師表示,家長在家中應趴下用孩子視角看房間,移除或鎖好可能造成兒童誤食的危險物品。今年元旦於林口長庚醫院急診室值班的兒童一般科主任李嶸,從早上到傍晚8小時內,一連收治3起孩童誤食毒物或異物案件,除幼童誤食老鼠藥外,還有一起兩歲男童誤食乾燥劑,以及一名四歲男童誤食五十元硬幣。令人不可思議的病例中,林口長庚醫院兒童一般科主治醫師吳昌騰分享,曾有一名三歲男童腹痛三天,且於診所就醫卻未緩解,經至該院急診就醫,X光檢查發現,男童腹部竟有23顆巴克球,因巴克球高磁力讓胃、腸沾黏,造成胃、腸出現破洞,緊急進行手術才脫離險境。長庚兒少保護中心召集人黃璟隆針對巴克球等磁性玩具的潛在風險特別呼籲,因有些磁力珠玩具磁力極高,孩童誤食可能造成胃腸穿孔等嚴重狀況,甚至死亡。雖然台灣於2019年10月將巴克球等磁性玩具納入商品檢驗法管理,但仍不時有誤食案例傳出,令人遺憾。依長庚醫院兒少保護中心最新研究顯示,2011到2015年,18歲以下共有590名因誤食毒物送至兒童急診,其中男孩309名、占比52.3%,女孩281名、占比47.7%;平均年齡5歲;小於11歲病患多數是男性,11至17歲患者多數是女孩;平均每3天就發生1件;發生地點高達九成五是在家中;時間從下午6點至晚上12點發生率最高,比率為42.2%。此外,誤食毒物中以藥物占最多為41.4%,其中殺蟲劑是最常見非藥物毒物誤食,占比為9.5%。平均急診停留時間為5.45小時;101名孩童,比率為17.2%需住院,其中21例,占比為3.6%,需要入住加護病房。林口長庚也針對兒童誤食居家清潔劑中毒研究,過去10年間共103名孩童誤食中毒,男孩70名,比率為68%,女孩33名,占比為32%,平均年齡3.5歲,大多數清潔劑誤食中毒9成6發生在家裡,誤食居家清潔劑7成4是鹼性、2成5酸性和中性為1%三類,其中鹼性居家清潔劑誤食,容易導致嚴重食道損傷和食道狹窄。其中25名患者需內鏡檢查,5名患者出現食管狹窄,需要食道擴張。任何東西都有可能造成孩童的誤食,如藥物、錢幣、鈕扣電池、細小物品、玩具、清潔劑、殺蟲劑、酒精,甚至是含鉛物品與腐蝕性物質等。長庚兒少保護中心主任葉國偉說,家長平日應學習心肺復甦術和哈姆立克動作,為孩童誤食異物急救做好準備。若是誤食清潔劑或腐蝕性物質等毒物,則應立刻送醫,切勿催吐以避免食道和腸胃道二次灼傷。長庚兒少保護中心特別拍攝公益動畫影片,提醒家長重視孩童在家中的安全。李嶸說,為預防孩童誤食異物或毒物,長庚兒少保護中心特別提出幾項重點提醒家長注意。一、藥物/清潔產品或化學品應放在孩童拿不到的地方,並上鎖存放。二、藥物/清潔產品或化學品應保存在原始包裝或原瓶中,不要分裝在其他容器,尤其是飲料瓶或食物容器中。三、亮麗包裝的洗衣膠囊對孩子更有吸引力,應放在孩童拿取不到的地方。四、接觸含鉛塗料物質後應用清水及肥皂洗手,以避免鉛中毒。五、應妥善回收用過的鈕扣電池,放在孩童拿不到的地方。六、孩童玩磁力珠玩具應有家長在旁陪伴,以避免誤食。七、在家中趴下用孩子的視角看房間,移除或鎖好兒童視野內可造成兒童誤食的危險物品。
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2022-01-07 新聞.杏林.診間
掙扎於不可放棄救治的醫學教育,翻遍法條只為解除病患家屬痛苦!謝景祥不忘初衷、推動善終
「當我在台北榮總實習時,有一天晚上病房值班,有4個肝硬化老榮民、同時食道靜脈大量出血。」嘉義市陽明醫院院長謝景祥回憶道,當時他們的狀況無論採取任何醫療行為,都註定死亡。那時候我滿腔熱血,一直努力為他們做CPR(Cardiopulmonary Resuscitation,心肺復甦術),可惜最後仍然是徒勞無功。這是謝景祥思考病人自主權利的起點,經過30餘年後,他參與催生《病人自主權利法》,讓台灣成為亞洲第一個訂定專法,完整保障病人自主權利的國家,確保病人善終的意願,在意識昏迷、無法清楚表達時,仍獲法律保護,並得以貫徹,堪稱台灣醫療史的重要里程碑。出生於1958年的謝景祥,雖然提早2年入學,但在彰化高中畢業後,即應屆考進陽明醫學院(現已併入陽明交通大學)醫學系。其實,在大學聯考第一天,他發燒至38.9℃,導致數學成績不如預期,與第一志願台大醫學系失之交臂;經過思索,他決定不重考,成為陽明醫學院第一屆學生。「下鄉」後決定留在嘉義市陽明醫學院首任院長韓偉,是位虔誠的基督徒,視學生如親,亦如父親般嚴謹,但事事以身作則,學生無不心服口服,對他又敬又愛。謝景祥說,創院初期,全體醫學系學生一律住校,一絲不苟的韓偉,不僅要求學生的學業,也很在乎學生的言行、生活習慣,「耳濡目染下,我也學會如何自律,並對未來的從醫生涯,充滿使命感。」因為雙手頗為靈巧,且在手指靈活度、手眼協調程度測試,一直名列全系前1%,因此在選擇科別時,謝景祥選擇了需要精密技巧的骨科。退伍後,他回到先前實習的台北榮總任職,還曾獲台北榮總指派,前往美國哈佛大學,學習人工關節技術;謝景祥感謝地說:「這段經歷除了讓我大開眼界,也讓我認真注意先進國家的醫學觀念、趨勢。」早年,陽明醫學院醫學系只招收公費生,規定畢業生都得「下鄉」,不能一直留在台北榮總,一定得前往榮總在各縣市的分院歷練。謝景祥選擇離老家較近的嘉義榮民醫院(現為台中榮總嘉義分院簡稱嘉榮),沒想到,他就此留在嘉義市,還創辦了陽明醫院。嘉義榮總位於嘉義市南境,鄰近台一線。但謝景祥初到嘉義榮總任職時,卻驚訝地發現,發生在台一線的車禍,傷者、家屬都指定送至距離較遠的林綜合醫院,而非近在咫尺的嘉義榮總,後來才發現,「先前,榮民醫院體系的醫師有許多由非正科的軍醫轉任,醫學知識、技術較為落後。」隨著陽明醫學院畢業生陸續進駐各科,嘉義榮總業績、名聲快速提升,謝景祥更躍居嘉義地區業務量最大的骨科醫師;因此,他決定留在嘉義市發展,即使台北榮總徵召他回任,他也不為所動。謝景祥微笑地說,「留在嘉義市,我會成為當地骨科第一把交椅,但回到台北市,就只是眾多骨科醫師的其中一人,當然選擇前者。」事業發展順利,不忘從醫初衷因為醫術精良,並擁有眾多忠實病友,謝景祥著手創業,承租30床的良友醫院並改名為陽明醫院,以陽明為名,乃紀念自己的醫學生涯,起自陽明醫學院。而在7年後,更是在醫界前輩的建議下,從法院拍下了已歇業的林綜合醫院。「當時,林綜合醫院已是第八拍,在房地產市場,根本乏人問津;由於是醫院用地,連建商也興趣缺缺。幸得如此,我得以以較實惠的價格購得。」謝景祥坦承,擁有300個床位的林綜合醫院,對先前只有經營30多床位醫院經歷的他,是規模龐大的事業體,「標下林綜合醫院,其實不在當時我的職涯規劃內。」創辦陽明醫院後,謝景祥以骨科為骨幹,逐漸發展、充實其他科別;「因為到骨科求診的病友,大多是年長者」,陽明醫院逐步增設同樣以銀髮族為主要客群的心臟科、腎臟科。目前,陽明醫院共有21科,已從骨科專門醫院茁壯為中型的綜合醫院;謝景祥迄今仍堅持,「先找到好的醫師,再開設專科」,絕不為擴張而擴張。事業發展順利,但謝景祥始終未曾忘懷從醫初衷。發生在陽明醫院呼吸照護病房(Respiratory Care Ward,RCW)的一件事,讓他回想起實習醫師備受衝擊的那一晚,與持續多年的疑惑,就此加入推動制定《病人自主權利法》的行列。在陽明醫院創立初期,在政府的政策鼓勵下,增設呼吸照顧病房,安置病重但未病危,且長期需要呼吸器治療的病患。不過,若干待在呼吸照顧病房的病患,已是植物人,有些更已臥病多年,倚賴呼吸器延續生命,實生不如死,更衍生諸多家庭、社會問題。翻遍法條解除病患家屬痛苦數年前,一位呼吸照顧病房病患的家屬,因父親已成植物人2年,請求主治醫師關閉呼吸器,讓父親脫離痛苦。然而,縱使家屬再三保證,此提議乃是全家人深思熟慮後的共同決定,絕不會事後反悔、興訟,但主治醫師仍擔心沾惹官非,遲遲不肯同意。最後病人家屬找到謝景祥院長求助。「我曾幫這位病患換過人工關節,印象仍相當深刻。」謝景祥嚴肅地說,他可以體會家屬的感受,但此舉違背了他奉行多年的醫學信仰。「每位醫學生都不斷被教育,就算僅有一絲絲生機,也不可放棄救治。」「老師從來沒教過我,什麼人不要救。」內心正反意見交戰許久後,思及「如果我是那位躺在床上的病患,也不希望身上插滿各種管子」,決定應允家屬的提議。謝景祥翻遍相關法律條文,終於在《安寧緩和醫療條例》中,找到適用的條文,「此條文規範相當嚴謹,必須病患的配偶、父母、子女全數同意,醫師才能關閉病患的維生設備」,且病患並須是「罹患嚴重傷病,經醫師診斷,認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者」。最後,謝景祥商請該病患的配偶、四名子女簽署同意書,這些家屬即該病患的遺產繼承人,並與律師再三確認,在法律上已毫無疏漏,「因為有資格告醫師的家屬,都已在同意書上簽名」,「在配偶、四名子女的共同見證下,由我關閉呼吸器,由主治醫師拔管,讓病患善終!」(本文獲《醫學有故事》授權刊登,完整內容請看>>精采全文)
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2021-12-31 新聞.杏林.診間
醫病平台/作為急診醫師,認真看待每一次的交會 感謝那群教我人生的病人
【編者按】本週是醫病平台首度邀請三位老、中、輕三代的醫師朋友,以他們行醫生涯中對病人的記憶寫出「一位或一群教我人生的病人」,同時在邀稿的信也表示,他們一定早就有這種病人在他們腦海裡,因此兩個週末之內就交稿是有可能的。想不到這三位醫師朋友都在兩三天內回信接受挑戰,並且也都如期交稿。因為這種正向的回應,也鼓勵了我們以「教我人生的醫師」為題,邀請到三位病人願意與我們分享他們的經驗,希望不久我們就可以刊登他們的文章。期待這類文章可以繼續在我們的園地陸續刊出,讓醫病雙方透過這些溫馨互動的真實故事瞭解對方,而改善台灣的醫病關係。急診是一個很特別的場域,幾乎絕大部分的到院前心跳停止(猝死)病患都會送到急診室,除非是已經明顯死亡或家屬拒絕送醫的情況。而這群病人正是每隔幾年心肺復甦術指引大改版要挽救的目標族群,也是急診及重症醫療的主戰場之一,從早期的識別、一般民眾目擊者協助急救跟自動體外去顫器使用,到緊急救護派遣及現場處置,以及到院後的治療,都是成功復甦病患且沒有神經學後遺症的關鍵。這些病人我們稱為歐卡(OHCA, Out-of-Hospital Cardiac Arrest)。過去筆者在急診擔任實習醫師的時候,每次有OHCA送來都會跑進急救室幫忙,那時什麼也不懂,只知道把胸部按壓做好,耳邊鬧哄哄的是各種吼叫聲,醫師忙著插管,電擊、護理師忙著打針、給藥,家屬在外面哭泣,你來我往,亂中有序,那時我想也許這就是急診的縮影吧。之後成為急診住院醫師,我們開始第一線面對OHCA患者救治以及對家屬說明。有一次我詢問家屬是否有簽過放棄急救(Do-Not-Resuscitate)同意書,迎來一陣怒吼:「誰說要放棄急救!」此後我便改口詢問:「之前是否有討論過拒絕壓胸插管等侵入性處置?」其實想來想去,家屬的心情是不放棄任何一絲希望,但也不想增加任何一分痛苦。此後溝通便依照這個原則,誠心的告訴家屬目前病況並不理想,不過我們一定盡力在不造成額外痛苦或傷害的情況下全力救治。又有一次,來的家屬是女兒,很快同意放手讓老奶奶好走,但其他家屬到了以後開始劈頭直罵女兒照顧不佳,明明昨天還好好的,怎麼會突然變這樣,而我在一旁也能感受到這個家庭的矛盾,只好硬著頭皮迎向怒氣沖沖的家屬,好好的說明其實奶奶年紀這麼大,長期臥床沒有褥瘡沒有關節硬化,顯示女兒已經照顧得非常好了,突然的變化其實是年紀真的太大,任何人都沒有辦法避免。也有幾次,送來的OHCA患者是久病臥床的老爺爺老奶奶,我們看了情況後很快地向家屬說明病況,也很快達成共識停止不必要的急救。幫大體進行護理的時候,一旁的外籍看護察覺怎麼安靜了下來,抓著我們問爺爺奶奶是不是走掉了,同時悲從中來大聲哭泣。有人戲稱外籍看護是因為工作沒了而傷心,但看多了的我們知道,這是日日夜夜照顧產生的感情,最真摯也最直接。此外也遇過中年男性OHCA,陪病人一起來的是盡責的按摩店小姐,正是所謂的馬上風。還有小兒未滿一歲的猝死,結果事後趕到的生父不是爸爸,而是媽媽的外遇對象。也有急救後因為腦部缺氧導致患者成為植物人的,往後的照顧跟各種醫療抉擇對於家屬則是更多的挑戰。到後來我成為教學總醫師及主治醫師,慢慢開始關注OHCA急救場域中,醫療人員的團隊合作,以及和病人家屬的互動。到院前心跳停止對於家屬是十分衝擊性的訊息,從緊急救護抵達現場,到病患送抵醫院後的急救過程,醫師除了關注急救流程,也要時時關切病患家屬的狀態並適時告知。很多時候家屬處於未知、擔憂害怕的狀況下,容易情緒崩潰,如果能分段適時告知,也是對家屬的一種溫柔。電影一代宗師提到,習武之人有三階段:見自己,見天地,見眾生。其實我們在醫療場域行醫的成長也是如此,從醫學生開始的知識累積,是對自己負責的學習跟探詢,行醫以後,見到的是各種疾病的樣態,印證教科書上的描述,也認識醫學上的極限與不可能之事,而第三階段則是見眾生,在行醫之際逐步窺見各種家庭的樣態,了解疾病與病人、與家屬的互動,並從而累積經驗,給予病家們更適切的醫學協助與心理支持。作為一個急診醫師,我認真的看待每一次的交會,也深深感謝這群教我人生的病人。
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2021-12-27 該看哪科.心臟血管
39歲男追劇心梗倒地無心跳 國外研究逾5成猝死前無症狀
一位39歲男子在家追劇,當滑手機換劇時突然倒地,救護車送達醫院時已經沒有呼吸心跳,經急救恢復心跳。澄清醫院中港院區心臟內科醫師張耿豪表示,患者是心肌梗塞,經緊急心導管手術打通冠狀動脈,但昏迷指數只有3分,再做低溫治療,避免成為植物人,最後終於能夠回到工作崗位。醫院指出,救護員在救護車上經緊急使用AED電擊了3次並持續進行CPR,到達急診時仍然沒有脈搏,心電圖顯示為致命的心室頻脈,經過急診再次去顫電擊跟繼續心肺復甦術,才恢復自發性心跳。急診評估可能跟心臟疾病有關,立刻跟心臟內科聯絡。張耿豪說,執行緊急心導管,發現右冠狀動脈完全阻塞,經過支架置放後,總算回復了血流,心跳也穩定下來,但是,病人並沒有恢復意識,昏迷指數只有3分。他說,患者心跳停止後,最擔心的莫過於腦部損傷壞死成為植物人,因此,在患者血壓穩定後立刻執行低溫治療,盡全力來減少病人腦細胞的傷害。所謂低溫治療是利用降低體溫,降低腦部及全身的代謝,進入深度休息的狀態。體溫每減少一度可以減少6至8%腦部氧氣代謝率,並抑制自由基反應,來減少缺氧後的腦損傷,為身體爭取復原的時間。張耿豪說,許多國外的研究顯示,多數猝死原因都跟心血管疾病有關,尤其是冠狀動脈疾病。國外曾統計發現,5成以上患者發生猝死之前都沒有其他症狀,事前也完全不知道自己有心臟疾病,甚至根本沒看過醫生,但一發作時就是心肌梗塞、甚至死亡。他叮嚀,台灣慢性病的發生率有年輕化的趨勢,生病不再是中年人老年人的專利,現代人不能再仗著自己年輕就輕忽自身的健康。適當的運動,規律的作息,健康的飲食,定時服藥,還有戒菸,才是保持健康最重要的法門。該患者經心導管手術致放血管支架,再加上低溫治療,5天後,完全清醒,不到一周就已出院,一個月內就回到工作崗位。
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2021-12-15 新聞.杏林.診間
醫病平台/「你怎麼知道有病人自主權利法?」 不動勇士簽署預立醫療決定
【編者按】本週醫病平台非常高興邀請到國內遺傳疾病大師林秀娟教授介紹他們的團隊。這是一門需要專精的學問、耐心的修養以及多元合作(醫師、護理師、諮詢師、個管師、社工師等)的臨床專科。林教授是國內這方面頂尖的小兒科醫師,她以深入淺出的文筆勾勒出遺傳疾病病人家屬的種種遭遇,需要團隊各種不同成員的合作。她並邀請兩位罕見疾病個管師分別敘述一位脊髓性肌肉萎縮症的病人,已經癱瘓臥床,氣切使用呼吸器多年,還同意團隊拍攝預立醫療照護諮商(ACP)宣傳影片,藉由他的故事幫助及鼓勵更多其他病友,以及一對罹患亨丁頓氏舞蹈症的母子以及家中唯一健康的父親剛被發現得到癌症,而呼籲積極協助這種不幸的病人與家屬取得所需要的醫療及社會資源,並讓他們看見社會上溫暖的一道曙光。 我們團隊,包括醫師、社工師、護理師及個管師,要去拜訪的個案非常特殊唷! 阿杰今年30歲,診斷是脊髓性肌肉萎縮症,已經癱瘓臥床,氣切使用呼吸器好幾年了。經罕病個管師聯繫得知他有意簽署「預立醫療決定」,於是團隊到宅進行預立醫療照護諮商(Advance Care Planning, ACP)。 一進到個案家中,看到他身穿乾淨的白色T恤及帥氣牛仔褲,房間擺滿可愛的公仔,床邊還放置電腦設備,小杰微笑打招呼說:「謝謝您們來看我!」我驚訝又好奇,阿!不是氣切裝了呼吸器嗎?怎麼說話還如此清楚有條理,小杰解釋說他特地花了很多功夫去學習發聲。他從小就不會走路,也沒上過一天學校,全在家靠網路自學,目前幫助教會工作,協助發行專刊及審稿。小杰娓娓敘述他的生命故事:「有記憶以來我覺得自己只是不能走路,媽媽把我照顧的非常好,生活起居沒有太大影響。後來聽父母說才知道自己曾被醫生判定只能活到兩歲。小時候被家人帶在身邊,到處求神問卜,接受各種民俗療法,也曾被算命說我上輩子做壞事之類的。直到19歲有一天突然胸痛送醫,醒來時發現我全身插滿管子,在加護病房住了40幾天,接受了氣切手術。出院回家後,每天一睜開眼,就只能望著天花板和四面牆壁發呆。幸好教會的朋友來看我,讓我藉著信仰能『走出來』。「你怎麼知道有病人自主權利法?」「在那次住加護病房後我與家人溝通,希望未來能走得有尊嚴,於是在家人支持陪伴下我簽署了『不施行心肺復甦術,DNR』;最近在網路看到『病人自主權利法』已經上路,希望可以了解,這是為了我媽媽,我怕她到時候又捨不得放我走。」真是令人敬佩的勇士!小杰雖然沒有受過學校教育,但他的思維談吐成熟及縝密,他希望可以為先安排好自己的未來,除了顧慮家人,熱心善良的他還同意我們團隊拍攝預立醫療照護諮商(ACP)宣傳影片,藉由他的故事幫助及鼓勵更多其他病友。他的影片可以連接youtube。
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2021-12-08 新聞.元氣新聞
急診女醫師分享生命故事 119線上指導國中生救阿嬤一命
麻豆新樓醫院急診醫學科女醫師陳怡娟今天分享「每一個生存之鍊都有急診專科醫師參與」,一名64歲婦人吃飯時突倒下,讀國中的孫子在119線上指導下急救,讓趕到的救護員及時接手後,緊急送到醫院搶救順利救回一命。她表示,這名64歲婦女有心臟病及糖尿病史,和就讀國中二年級的孫子一起晚餐時,突然臉色發白、手摀胸口倒地。幸好孫子在學校有學過心肺復甦術CPR,立刻進行「叫叫CAB」—叫病患,發現並無反應,馬上撥打119,呼叫其他人幫忙,接著按壓胸口(C),然後以「壓額抬下巴」的方式,讓呼吸道暢通(A),並捏緊患者鼻子,對其嘴巴吹兩口氣(B)。119接獲通報後,辨識出婦女可能是急性心肌梗塞,迅速派遣高級救護員出勤,並在線上指導孫子正確急救處置。救護員到達時,孫子仍持續急救中,救護員立刻接上自動體外電擊器(AED)施予電擊,電擊後持續壓胸,隨即將病患送往麻豆新樓醫院。病患到院時已經恢復意識,由急診醫學專科醫師接手,為病患施作十二導程心電圖,經判讀為急性心肌梗塞,需施行緊急心導管治療,除給予必要治療外同時連絡心臟科醫師;待病患情況穩定後,經家屬及病患同意送往心導管室,由心臟科醫師進行治療。數天後,病患恢復健康、順利出院。陳怡娟表示,在此成功救治的案例中,每個環節都有著急診醫學專科醫師的參與;像是推廣CPR急救教育、提供各級救護員專業知識及技能指導、協助訂定到院前各項救護準則、參與緊急醫療中心派遣員訓練、提高危急病患的辨識度,與心臟專科醫師協同合作,以確保寶貴的救護資源能獲得最有效的分配等,無一不能看到急診醫學專科醫師的身影。陳指出,急診醫學專科醫師的專業領域不同於其他專科醫師,舉凡處置重大外傷、急性心肌梗塞、急性腦中風、休克、大量出血、中毒、核化災、大量傷病患、婦女及兒童急症等,都是必備的專業職能;一般民眾對其印象也從「在急診室上班的實習或內、外科醫師」,日漸導正為「守護所有需要緊急救護的病患及提供迅速、可靠、穩定的急症外傷重症醫療的專業醫師」。急診醫學科跨領域,日夜守護責任重麻豆新樓醫院為中度級急救責任醫院,也是大台南溪南、溪北地區交界唯一設有心導管室的醫院,其急診科除提供各項緊急傷病即時診斷、穩定處理及全人關懷的專業醫療照護外,在今年更與成大醫院心臟科深度合作,全天候24小時、全年無休的擔負著當地緊急救護責任,日夜守護在地民眾健康。
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2021-12-07 新冠肺炎.COVID-19疫苗
隨到隨打太方便 疫苗平台預約冷
國內昨新增十例境外移入新冠病例,近一個月無本土個案,疫情平穩。但Omicron變異株來勢洶洶,各地紛設置外展接種站催打疫苗,甚至祭出禮券、現金等誘因,其中指揮中心在台北火車站設置的接種站,昨傍晚下班後湧現大批人潮,估單日接種人數逾兩千,但也有民眾指是因「隨到隨打」,很方便。確實如此,國人漸對「一九二二」疫苗預約平台失去興趣,昨第十七輪疫苗開始預約,上午十時預約BNT疫苗,下午二時預約AZ疫苗,但情況冷清。截至昨下午五時,僅卅五萬多人、符合資格者的二成五預約BNT疫苗,AZ疫苗預約率更低,不到一成,創平台最低紀錄。預約平台是否提早退場?指揮官陳時中說,「還言之過早」,目前維持預約平台、地方造冊等多種管道,以提高施打率。不僅如此,因方便、又有贈品現金、禮券可拿,各地外展接種站大受歡迎,連昔日搶手的診所殘劑也已乏人問津。陳時中說,診所仍不會退場,不排除將醫療機構也安排在鼓勵施打的範圍,民眾到診所施打疫苗,也能獲贈品。至於全台約五萬多名失聯外籍移工,恐成為防疫缺口,陳時中說,希望未打過疫苗的移工均來接種,他已與內政部達成共識,逃逸移工不會因來打疫苗被捕。但針對指揮中心讓各縣市在百貨公司、大賣場等設置疫苗接種站,台北市長柯文哲說「反對」,反問「在台大醫院裝葉克膜只要十五分鐘,在大賣場裝葉克膜要多久?」且醫院預約率兩成就打不滿,為何還要開新點?柯文哲說,在醫院打疫苗出問題要急救、要CPR(心肺復甦術)都容易,但在大賣場一個CPR可能就掛了,在大賣場打疫苗出事急救非常困難,將醫護人員移到賣場打,倒不如將人放在醫院打。新北市則照中央規畫走,已計畫在歡樂耶誕城、家樂福、全聯、大遠百等設接種站。新北市長侯友宜說,趕快提高疫苗覆蓋率最重要,新北在任何地點施打都有完善規畫,也有專業醫護人員現場待命。
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2021-11-21 名人.鄒頡龍
鄒頡龍/007特派員也用的「心臟電擊去顫器」
賭牌桌上,爾虞我詐,瞬息萬變。英國007特派員詹姆斯・龐德面對陰狠狡詐的對手,卻保持一貫優雅自信。他啜飲一口侍者送來的雞尾酒,突然臉色大變,意識開始模糊,心跳加快,他知道被下毒了。匆匆衝進廁所,猛烈催吐,踉蹌地衝進專屬跑車,與總部視訊聯繫請求救援,這是他唯一活命的機會。若不趕快急救,龐德將在數分鐘內死亡。他依指示,將一台神奇機器的貼片放在胸前,按下按鈕……卻毫無動靜,原來情急之下,電擊貼片沒有正確連上機器,他盡最後努力想將之連結……太晚了,龐德陷入昏迷,心臟停止,死神近在咫尺。幸好,這時美女夥伴衝進車內,再次壓下紅色按鈕,龐德全身一震,心跳恢復,悠悠轉醒,數分鐘後再次回到牌桌上,給歹徒迎頭痛擊!以上是2006年由丹尼爾·克雷格擔綱主演007系列電影「皇家夜總會」中驚險的一幕。是誰救了007?是龐德美女?還是那台機器?為何能讓007在數秒內起死回生?它就是「自動體外心臟電擊去顫器」(AED),這道具不必成為007特派員才能擁有。《緊急醫療救護法》規定特定的公共場所應置放AED,例如:機場、高鐵站,森林遊樂區、學校、電影院、圖書館、百貨公司、大型購物中心、旅宿場所等隨處可見。為什麼AED如此重要?根據衛福部資料,台灣每年約有兩萬人在社區發生心跳停止,其中有許多是因為突發性的心律不整。心跳停止如果沒有及時處理,在短短幾分鐘內就會死亡。讓心室顫動或心室頻脈恢復成正常心律的唯一有效方式,就是電擊去顫,並且同時持續施行心肺復甦術(CPR)。目睹路人甚至是親人在面前倒下失去意識,內心的驚慌可想而知,電擊去顫?沒接受過訓練怎麼可能使用這樣的機器?相信這是許多人的疑問。事實上,AED的操作非常簡單,打開機器會出現語音指示,聽從指示就能操作。因為儀器可以自行分析心率,提供即時電擊去顫拯救患者生命,世界上先進國家都積極推廣在公眾場所擺設AED,便於取用。當然,單純使用AED是不夠的,如果在公眾場所看到忽然失去意識的人,根據內政部消防署的「民眾版成人心肺復甦術」,建議以下救命步驟:「叫、叫、壓、電。」1.叫:確認反應、呼吸。2.叫:請旁邊民眾協助快打119求救,並取得AED。3.壓:持續性胸外按壓。4.電:使用AED。歷任的詹姆斯・龐德,您最喜歡哪一位呢?現任007丹尼爾·克雷格與之前的形象不同,不再是萬能無畏、風流多情。他也有孤獨脆弱的一面,但總能振作起來,面對挑戰。或許這樣的龐德更適合與21世紀男人的形象投射。「第七號情報員」系列電影自1962年至今已接近60個年頭,共25部電影,不變的是:007情報員永遠風流倜儻,龐德女郎總是美艷動人,電影道具超乎想像,讓觀眾瞠目結舌。更重要的是:看007電影的你我,眼神充滿著興奮期待,永遠保持著年輕好奇。看完最新一集電影,不禁會問:下一集007呢?何時上映?(FB搜尋:鄒頡龍醫師聊生活,談健康)
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2021-11-09 癌症.其他癌症
舌癌患者術後突發性心臟猝死 6小時內急救3次終救回
51歲罹患舌癌的莊姓男子日前在接受舌腫瘤及頸部淋巴切除手術結束後不久,突發致命性心律不整,光田綜合醫院醫療團隊為患者進行心肺復甦術(CPR)急救,穩住生命跡象,沒想到6小時內又發生兩次心律不整,醫護團隊聯手搶救,3次都在鬼門關邊緣救回,一度被認為「救回來也可能是植物人」,卻奇蹟似的沒有任何腦損傷。患者住院3個月後,他已可從躺在病床上到坐輪椅,復健後正常行走狀況穩定,他和家人都感謝醫護團隊將他的命救回來,光田綜合醫院耳鼻喉頭頸部鼻科主任沈炳宏表示,當時為患者進行舌腫瘤及頸部淋巴切除手術過程順利,沒想到在術後沒多久,突發致命性心律不整,手術與麻醉科醫療團隊第一時間執行CPR搶救,並持續給患者急救藥品及升壓劑,保持心臟的功能,10分鐘恢復心跳。隨後將患者送到內科加護病房觀察,又發生兩次心律不整,第一次急救 20分鐘後恢復心跳,第二次急救持續超過50分鐘,心律卻沒有任何起色。光田綜合醫院心臟內科黃世忠主任擔任急救小組指揮官,他說過程很難熬,將近10位的心臟內科、耳鼻喉科、加護病房醫護團隊聯手施行高級心臟救命術(ACLS),好幾度認為已經不樂觀,向家屬表明做好心理準備,就算救回來也可能是植物人,但發現患者求生意志堅強,家屬也不願放棄,醫療團隊秉著救人天職全力搶救,在急救60分鐘後,患者才漸漸有生命跡象,心律恢復穩定,家屬與醫護人員都備感振奮。經由心臟外科醫師蘇銓男為患者裝上葉克膜,讓血壓維持穩定,2天後患者恢復意識且神智清醒,4天後脫離葉克膜轉一般病房,一周後出院。黃世忠主任說,進行心導管檢查後,發現原因竟是「心臟冠狀動脈痙攣」誘發第二型心肌梗塞與致命性心律不整,不易察覺且難以診斷,當發生時如沒及時搶救恐威脅生命。內科加護病房吳明峰主任說,一般患者在CPR 30分鐘救回來高機率因缺氧成為植物人,但團隊的積極搶救,讓患者奇蹟似的沒有任何腦損傷;內科加護病房護理長楊雅筑、護理師李思誼說,急救狀況好幾度危急不樂觀,如今看到病人復原那麼好,而且沒留下任何後遺症,覺得非常欣慰。莊男感謝醫護團隊沒有放棄,他回想當時,急救過程中,躺在病床上隱約聽到家人與護理師的聲聲呼喚加油,告訴自己一定要勇敢堅強活下去,他現在回診追蹤檢查狀況穩定,他知道自己有三高、家族性心臟病史,但卻一直忽略沒有進一步的檢查治療,他認為沒有比健康更重要的事,因此暫時辭掉水泥工的工作好好休養,享受生活。
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2021-11-01 新冠肺炎.周邊故事
徵召日記5/同島一命,誰是確診者?每個人都可能與病毒擦身而過
篩檢站輪番上演最真實的人生悲喜劇,分開、病痛、死亡的無奈如影隨形,令人感嘆。沒有什麼事不可能發生,但也有人願意挺身而出……來做篩檢的人,都曾跟COVID-19病毒「靠得很近」:大部分是因為工作所須與確診者有所接觸,也有人是因為家族群聚感染。而所謂確診者,並不一定會有發燒、咳嗽等症狀,或是看起來病懨懨的,反倒是看起來沒什麼異狀的普通人,卻可能拿到確診結果。鄰居有病例、一家人來驗……確診的是誰?很難猜得到。剛開始支援篩檢站,曾碰到一位中年男性,就住在確診者樓上,所以想來驗驗看,平常沒什麼不舒服症狀,結果確診;也有太太苦口婆心帶著先生、孩子及婆婆一家人來驗,結果自己及女兒確診;一對30多歲的年輕爸媽,兩人各懷抱約5、6歲的小男孩、小女孩做篩檢,戳鼻子時小孩放聲大哭,媽媽說,很奇怪,家裡就兩個小孩確診,大人反而沒染疫,目前雖已採檢陰性解隔離了,但每隔一段時間就要帶小孩回來採檢,覺得很心疼。押解非法移工採檢,公務人員執勤,要耐心更要小心。確診難防,除了醫護人員,大家會對疑似確診者躲得遠遠的,而我在篩檢站卻看到了不少勇敢執勤的公務人員,令人佩服。有次是移民署的人押解非法移工來採檢,移工的雙手被衣服綁緊(看不出來有沒有手銬),我想說哪來的囚犯?心裡很害怕,一旁穿著移民署工作背心的人員說,這些是中國大陸來的非法移工,從馬祖送來台灣,即將被遣送回中國。「早上他們還吵鬧著不要來採檢呢!因為聽說台灣的疫情很嚴重(那時是6月)一聽要送回本島,他們怕死了,都不要來篩檢!」 我心裡的OS是,我們也怕外來的人帶來病毒感染啊!移民署的人很有耐心,篩檢時移工小有抱怨,他們就靜靜陪伴在旁,沒有喝斥、責罵,等待篩檢報告需要半小時,他們把移工全帶回車上等,留一位同事聽取報告。未著防護衣,緊急搶救車禍傷患,事後發現是確診者……另外一次是兩位移民署同仁推著外籍人士來做採檢。這位黑人男子坐在輪椅上摀著頭,顯得很不舒服,他們很緊張,頻頻問醫師可以怎麼做,其中一位還馬上秀出自己手機裡的照片說,「這是他正在吃的藥。」他說,外籍人士來台三年,不想回國就住在民間機構裡,有時移民署的人會帶他去看醫師。採檢醫師轉告可暫時減少鬆弛劑用藥,採檢完後最好盡快就醫。警消人員更是隨時可能碰上危險狀況。譬如有次看到員警帶著幾位同事穿著制服前來採檢,原來昨天他們有三位同事處理車禍事故,因為事情太過突然,防護衣也沒穿就在119同仁指示下,現場替傷者施行急救及心肺復甦術,結果仍回天乏術。等他們回到警局休息半天,才被告知被急救的是確診者,三位同事趕緊採檢,其他同處一室的員警也必須安排空檔時間來檢查,還好都沒事。緊急狀況下如何保護自己?台北市立和平醫院急診室主任郭鐘太表示,對於這些高風險接觸者,施打疫苗是最好的方法。「任何動作都不保證一定不會感染,但相對降低病毒顆粒是重點。」他建議經常清洗雙手,或以酒精噴灑消毒,減少可能感染風險。再一次深深感謝,這些願意在疫情中奔波、深入險境,維護社會安定的各路英雄。(待續)
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2021-10-25 新聞.杏林.診間
醫病平台/媽媽與死亡胎兒來不及擁抱!
【編者按】生離死別是人生無法避免的殘酷事實,本週的主題是探討不同層面的死別。一位麻醉科醫師以充滿感性的文筆分別寫出兩種不同人生階段的死別,一篇是描寫孕婦與剛從母體分離的死胎,一篇是勸三十幾歲的友人不要再讓癌末的姊姊繼續治療而受苦,以及一篇來自安寧照護的工作人員與面臨人生最後階段的癌末病人解說「道謝」、「道愛」、「道歉」、「道別」的「四道人生」。近足月的孕婦來到急診室,說她突然間感覺不到胎動,想要來檢查一下。我們幫他掃了超音波,發現母親罹患前置胎盤,合併子宮內出血,胎兒已經沒有心跳。母體胎兒彼此之間的連結,有一種保護機制,就算是母親心跳停止,胎盤無血液供應,甚至是胎兒心跳停止,只要動作夠快,在十分鐘內直接開刀剖腹,都還有機會把小孩救活回來,所以有時候電影常常會上演這樣的情節,在急診室一邊幫孕婦壓胸做心肺復甦術,另一邊直接開刀剖腹產,把胎兒娩出,但是這個胎兒已經太遲,心跳不知道已經停止多久了。胎死腹中的嬰兒,必須開刀取出,同時清理子宮內的血塊,因為死胎跟血塊最後會形成一個感染源,最後導致母親敗血性休克,而剖腹產一般來說都是做半身麻醉,在媽媽的腰椎打針,注入麻醉藥劑,開刀的過程媽媽是醒著的,但是下半身不會痛,最主要的原因是全身麻醉的藥物會使得子宮鬆弛,子宮鬆弛失去張力,會導致手術中母親的失血量大增,增加孕婦的風險。因為媽媽是醒著的,所以一般來說,小孩出生後,我們會將孩子清理乾淨,包覆好保暖之後,再給媽媽看一下,同時讓孩子躺在媽媽的懷裡,感受媽媽的心跳還有體溫,有的人認為,剛剛分娩出的胎兒,假如能夠再讓母親抱一下,感受一下如同在羊水裡的溫暖還有媽媽的心跳聲,這樣的小孩比較不會有分離焦慮,會比較鎮定。但是假如胎兒已經死亡,做半身麻醉就變成對媽媽是一件很慘忍的事,小孩取出的時候,沒有宏亮的哭聲,沒有醫療人員欣喜的道賀聲,開刀房的空氣靜默而凝結,讓媽媽一起經歷這些,有時候我們也覺得很抱歉,而死亡的胎兒全身軟趴趴的,四肢沒有張力,顏色是一種很可怕的紫黑色,你假如看過,就不會想看第二次,一般我們都是處理完後,包覆後直接當作死胎處理,就從開刀房內部的電梯直接送到地下室的助念堂,再交給禮儀公司處理後面的往生安葬的事宜。但是這個媽媽很特別,她說她還有一個心願,她想要抱一下這個孩子。這讓我們很為難,因為恢復室是讓「活人」休息的地方,我們從來沒有讓嬰屍或是往生的病人到過恢復室,但是我們也想完成媽媽最後一個心願。於是我們只能假裝這個孩子還活著,好好地幫小孩擦拭乾淨,幫他把衣服穿好,然後當作一切如常,什麼事也沒有發生,把孩子放到媽媽懷裡,媽媽也非常鎮定,沒有掉下任何一滴眼淚,她就這樣靜靜地抱著一個嬰屍,安穩地躺在恢復室裡,就像小孩還活著一般。最後,她當了二十分鐘的媽媽之後,才放手把孩子給我們……當你選擇當一個麻醉科醫師,你就已經注定要看到很多悲傷的景象,而沒有聲音的,並不安穩,沒有眼淚的才真正悲傷,想要再見時,來不及說再見,想要擁抱時,沒有機會擁抱。
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2021-10-04 新聞.杏林.診間
醫病平台/歹活或是好死,值得深思
【編者按】這星期有三位不同背景的專家學者應邀回應幾週前在「醫病平台」專欄發表的文章「如果時光倒轉,我會堅持放回父親的鼻胃管嗎?」。一位在醫院負責「預立醫療照護諮商門診」的身心科醫師、一位大學醫院老年醫學專科醫師以及一位當年推動台灣「病人自主權利法」的前立法委員,分別寫出他們對生命末期的深入看法。我們誠懇地希望這三篇文章可以讓社會大眾與醫界同仁對這議題有更深一層的認識,並歡迎有更多對這方面的繼續探討。一個新觀念要能讓社會接受,就是要經過多面向、充分的、深入的討論,才可能有深遠的影響。就如羅醫師所說,期盼大家的努力能鼓勵高齡者本身、高齡者的家屬,以及臨床工作人員,主動進行預立醫療照護計畫之討論,並簽署相關預立醫療決定,以便能獲得符合其心願的照護與治療方式,有機會提供高齡者這份珍貴與愛的禮物。「To be or not to be. That is the question. 」拜讀了八月蔡教授的文章談到進入高齡化社會,衰、老、死是不可避免的過程,以及台灣現況是平均餘命增加之外,「不健康餘命」也增加近一個月,代表部分長壽者不一定生活品質好。因此社會大眾與醫學界更需如何對年長者達到「善終」有更多的討論,期待能有依照個人與各個家庭的共識及想法。賴教授分享了照顧高齡父親的親身經歷,做為人子的為難與掙扎,令人十分動容。二位教授的文章讓我想分享一些在臨床的經驗與想法,斗膽狗尾續貂一下。記得被會診過一位年長的女士,雖然數年前罹患癌症,在經過治療後癌症已然痊癒,並沒有轉移復發。反倒是出現失智的症狀已經有兩年以上,在失智症門診規則追蹤治療。近半年行動能力、吞嚥、語言等都明顯退化,因為反覆的尿道感染或是吸入性肺炎一直進進出出醫院。因為住院時經常有譫妄的症狀,所以會診我去協助處理躁動及睡眠障礙的問題。初次看阿嬤時,她的精神還不錯,很客氣地請我坐下,感謝我去看她。她的先生,一位忠厚寡言的老先生,在一旁微笑陪伴著。我試著幫阿嬤評估她的精神狀態以及認知功能,確認她確實在夜間因譫妄而無法有好的睡眠,記憶力及判斷力也明顯有障礙。結束會談時,我感謝阿嬤的配合,願意花一些時間讓我完成評估。她笑著稱讚我很好,特別來探望她,要我代她向我爸媽問好(原來她把我錯認是她鄰居的兒子),然後說下次我再來時要親自下廚,請我吃她做的雞肉(她錯把病房認為是她家了)。跟阿嬤道別後,我請在旁邊露出尷尬笑容的阿公到病房外,阿公連忙道歉,說她太太近年常把人認錯,希望我不要見怪。我安慰阿公,說明這些是失智症的症狀,阿公說他知道,神經內科的醫師跟他說明過。接下來我請教他是否了解阿嬤頻繁進出醫院的原因,以及他對於治療的想法。阿公又露出不好意思但是又有些憂愁的表情說,他們夫妻倆都沒讀什麼書,這些事情都是兒子跟醫師一起討論決定的,不過他也知道老伴的病情會逐漸地惡化,這幾次住院時,主治醫師都有說明,至於細節還是兒子比較清楚。後來阿嬤再接下來的幾個月住院的頻率越來越頻繁,意識狀況也越來越差,清醒的時間很短。照顧的團隊開始跟阿嬤的家人討論轉向緩和安寧照顧的可能性,只不過阿嬤的兒子說什麼都不願意,終於在一次敗血性休克而轉入加護病房之後,他同意轉入緩和安寧病房照顧。不過問題來了,他除了同意不施行心肺復甦術,其他的部分,如後線抗生素的使用,鼻胃管、導尿管、靜脈營養等,他都要安寧緩和團隊做到最足。緩和安寧團隊很為難,因為隨著阿嬤整體狀況日漸惡化,已經無法自行翻身,身體也開始出現壓瘡。倒不是嫌棄阿嬤難照顧,而是用盡人工的方法讓阿嬤的身體活著,實在跟緩和安寧照顧希望保持病人最佳生命品質的目標有出入。阿嬤的兒子在醫師想跟他約時間討論治療計畫時,常常因工作關係無法出席,只在電話中要求所有可以讓阿嬤延長生命的治療都要繼續。安寧照顧團隊終於在一次阿嬤超長期住院後約到她的兒子來討論,醫師先解釋了目前的治療恐怕除了維持住阿嬤的呼吸血壓心跳之外,也造成了阿嬤水腫,身上多處褥瘡,也感染了抗藥性的細菌,更重要的是,阿嬤恐怕再也不會清醒與家人互動。我清楚記得那一幕,阿嬤的兒子涕淚縱橫的說:「我知道你們要說什麼,可是我寧願每天還是可以看到媽媽,即使她不會跟我說話,也不要一個死掉的媽媽!」安寧緩和團隊了解這是一位十分悲傷的兒子,對於母親的生命即將逝去無法接受。因此醫師向他說明,並不是現在就要把維持母親生命的治療全部停下來,醫療團隊也能同理他即將失去至親的痛,只是如果未來一、二週的治療,沒有辦法讓他的媽媽比現在更好,或許是必須好好思考調整治療策略,轉向以減少痛苦為目標的照顧了。在團隊溫暖同理的支持安慰下,二週後兒子同意讓媽媽減少激烈的治療手段,改為溫和的支持治療,阿嬤也在一週後安詳離世。其實阿嬤的例子天天在各醫療機構、養護機構上演,家屬當然不是故意要病人白白受苦,只是出於割捨不下的親情,或是礙於其他家屬不同意見(特別是不負責照顧的親戚最容易隨便扣上的「不孝」的帽子),所帶來的壓力。使得一些長者,因為身體功能逐漸惡化,必須使用現代醫療一切手段,讓呼吸、血壓、心跳維持住,卻不一定是有品質的活著。曾經問過一些家屬如果是他們自己遇到這種狀況他們會如何選擇,他們的答案相當耐人尋味。他們通常會說:「如果是我自己遇到,我不想這樣的活著,我會告訴醫師停止那些無效的醫療;可是我的父母親,我沒辦法幫他們做這樣的決定。」在2019年正式上路的病人自主權利法就是為了解決這樣的難題,希望我們每個人都可以預先為自己在生命末期預先做好醫療決定,以自己希望的方式接受醫療照顧,而不要把這樣的難題丟給我們的家人。又或是如預立醫療決定的選項之一,可以選擇「維持一段時間的治療」,之後再行決定。這個選項可以讓家人有時間思考與情緒緩衝,以便做最適切的決定。只是現行病人自主權利法所規範的適用時機相當嚴格,例如賴教授提到他的父親,意識清楚,也沒有重大身體系統的衰竭,恐怕仍無法適用。希望未來修法時能把適用時機,考慮到現在國民平均餘命延長,蔡教授提到的衰老死的事實考慮進去。由於病人自主權利法中沒有罰則,醫界中有個很無奈的笑話「死人不會告醫師,活人會」。因此在醫療現場的實務上,醫療團隊即使知道病人已經簽屬預立醫療決定,萬一病人意識不清病情也到了疾病末期,還是會與家屬再次討論與決定醫療方針,以避免後續的醫療糾紛。個人認為比較理想的做法是修改醫療法與醫師法,把病人自主權利法與安寧緩和條例修進去,避免疊床架屋互相矛盾,醫學教育也要把相關領域列為必修,如此全民都能受益。希望未來的修法能更臻完善,能落實病人自主的核心精神。
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2021-08-26 該看哪科.骨科.復健
男子車禍重傷休克 亞大醫院5次手術救回他
一名48歲男性日前車禍全身多根肋骨斷裂、下肢開放性骨折,且送醫後因張力性氣血胸併出血性休克,一度「心跳呼吸停止」,所幸院方啟動創傷小組緊急搶救,陸續完成止血、引流、骨折固定等多達5次的手術治療,才終於讓他復原出院。醫療過程全程陪伴丈夫的妻子感動表示:「當時先生送到急診室的時候已經奄奄一息,幸好醫療團隊仍不放棄一絲絲希望,堅持搶救到底,這條命是醫院幫我們搶回來的」。亞洲大學附屬醫院急診醫學科主任鍾侑庭指出,患者到院時意識不清、瀕臨呼吸衰竭,立即啟動外傷小組,雖經緊急插管,血壓仍不穩定,身體檢查亦發現顴骨疑似骨折,且左下肢有明顯開放性傷口及變形,X光檢查也顯示左側第3至9肋骨葛折,懷疑出血性休克合併張力性氣胸。正準備胸管引流減壓時,發現患者突然心肺功能停止。當下緊急實施心肺復甦術,並立即針式減壓,歷經關鍵8分鐘後總算恢復心跳。骨科醫師賴禹呈說,因患者左側骨盆、股骨及脛骨嚴重骨折,使得下肢出血量大,外傷當天先以時間短且微創的骨骼外固定手術達成初步骨折復位,術後送往加護病房觀察與支持性治療,等6天後生命跡象恢復穩定,便立即與胸腔外科合併手術,先治療下肢五處骨折及肋骨固定手術,4天後再進行失血量較大的骨盆手術,並採取「創傷控制骨科治療」的階段性手術,降低併發症與器官衰竭的發生率。胸腔外科醫師劉柏毅說,患者左側肋骨第3至9根骨折,且有連枷胸、氣血胸,亦出現張力性氣胸,狀況相當危急,經過輸血、輸液、生命徵象監測、抗生素使用避免感染,待全身性發炎期過後,執行肋骨固定手術,術後第2天順利拔管,為避免肺部功能退化及關節僵硬,在加護病房期間也安排肺部與肢體復健,21天後順利轉往普通病房。
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2021-08-26 新冠肺炎.COVID-19疫苗
第3例猝死!桃園男打完高端 休2天上班竟死亡家屬難接受
桃園市44歲溫姓男子前天施打高端疫苗,今天上午在大園工業區一家德商化學工廠工作中,突然昏倒OHCA、沒有心跳、呼吸,119救護人員急救送醫仍宣告不治,溫男家屬悲痛無法接受,警方今天下午調查,溫姓男子有糖尿病史,8月23日至觀音高中接種高端疫苗後,休完2天疫苗假,今天恢復上班,未料猝死不幸,警方報請桃園地署檢察官明天司法相驗。這家化學工廠人員表示,溫男恢復上班,先前往廠內進行巡檢廠房例行性工作,由於身體有些不適,回到控制室休息,突然身體往前倒下,在場員工立即通知護師及做CPR心肺復甦術施救,廠方緊急通知119到場送醫急救,廠方後續會協助調查。溫男猝死傳出,家屬悲痛不已,他妻子心情無法平復,溫男家屬告訴警方、表示,溫男23日前往接種站施打高端疫苗,打完現場休息沒有異狀,在家休息2天,今天才恢復上班,怎知竟傳出噩耗,讓家屬如何接受。
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2021-08-25 新聞.杏林.診間
醫病平台/「你的情況很不樂觀,請做好心理準備」該如實把病情告知病患,還是只告知家屬?
【編者按】醫學教育大師奧斯勒教授曾說「學醫不看書就像沒有航海圖在茫茫大海上漂流,然而只看書不看病人就像卻從未出海航行。」(He who studies medicine without books sails an uncharted sea, but he who studies medicine without patients does not go to sea at all.)台灣醫學教育的困境是社會大眾對於醫學生參與自己或家人的照護還是有些心理上的障礙。「醫病平台」本週就以「年輕醫師與醫學生照護病人的學習心得」為主題,讓我們聆聽一位剛畢業的醫師與兩位五年級醫學生參與照護病人時想到些什麼,學到些什麼,了解這些經驗對他們將來的行醫會產生怎麼樣的影響。我們衷心希望作者的努力可以產生共鳴,導致更多社會大眾的積極參與醫學教育。唯有臨床醫護人員的投入以及病人、家屬的幫忙,我們才能培育更多更好的年輕醫師與醫學生,將來我們的子女生病時才能有更好的醫療照護。早晨,我在護理站瀏覽病人的資料,看起來昨晚沒發生什麼事,今天順利完成內視鏡手術後,腹痛好幾天的他應該可以舒緩一些,雖然這個手術並不能從根本上解決問題,但卻是目前醫療上能夠給予他最大的幫助了。病人目前的狀況比前幾天改善很多,算是鬼門關前繞了一圈又回來,更別說這次入院前一個禮拜他才因為相同的腹痛進來,那時候還一度送進加護病房,零零總總的治療過程,都暗示著家屬和病人情況很不樂觀,原主治醫師甚至在更早之前就和照顧他的小兒子討論過是否要簽署「不施行心肺復甦術(Do not resuscitate, DNR)」的同意書,小兒子那時候表示需要時間和其他家人討論,而這個議題從那時起就延宕至今。但是今天還有另一個異於平常之處,正是月初輪換教學醫師的時候!一個禮拜前班表出來後,我就四處打聽這位老師的教學風格:老師在查房前,自己會先看過病人的狀況,打好病程紀錄,再聽醫學生的報告,就連今天是換團隊的第一天也是如此,她不僅清楚病人,也知道我們對病人的掌握程度。進病房前,老師和我以及主責的專科護理師確認,待會要跟病人再提一次DNR的簽署,考量到伯伯的情況,有可能會跟上次住院一樣需要送到加護病房,到時候身邊只有小兒子,所有的決定壓在他的身上,危急時刻怕他做出後悔的決定,因此希望可以開門見山的和伯伯好好溝通。病房內,老師不疾不徐的自我介紹,伯伯沒有太多的訝異,畢竟昨天上一個主責醫師就有解釋過今天會是新的教學醫師來照顧他,與此同時,我注意到一向在醫師來查房的時候,總是會全神貫注聆聽的小兒子,異常的在看自己的手機,似乎沒有打算參與今天的查房,而此刻大家的注意力都放在伯伯身上;一開始,伯伯還看著老師,後來他微傾的頭漸漸轉正,雙眼變得濕潤,眨著眼睛看向天花板,他突然語帶哽咽的說:「是,我都知道。」帶著越來越濃的哭腔,伯伯說著他的決心,過去曾經發生過嚴重事故的他,認為自己的這條命是撿來的,他沒有任何依戀,只求最後離開的時候可以平穩的走。病房內所有的醫護人員都在不小的尷尬之中,我們都沒有預期到伯伯會有這麼大的情緒波動,在大家靜靜聽著伯伯的自白時,我看見老師慢慢側身坐到伯伯的床沿,握著伯伯的手細細聆聽,正當老師準備要開口回應的時候,一旁的小兒子終於開口:「你怎麼可以現在跟病人說這些?之前的醫師都是請家屬到外面才講,你現在在他要做手術之前講這些,不就會讓他的情緒影響到等下要做的手術了嗎?」冷漠的口氣,讓原本已經凝結的空氣更加雪上加霜,老師抬頭問了專科護理師:「有說不能跟病人解釋嗎?」她搖搖頭;一旁的我,腦中飛快的翻著所有畫面,但完全沒有家屬曾經說過不要告知伯伯的印象。伯伯這時說:「沒關係,這些我都知道,這是我的身體,現在發生什麼事我最清楚。」小兒子也沒再多說什麼,頭一低,注意力又回到自己的手機;伯伯的眼淚早已潰堤,接下來收尾的十分鐘對我來說彷彿一世紀那樣漫長,碎得徹底的醫病關係,已經沒有修復的可能,只能在表面蓋個布,盡速撤離。這是我第一次在醫療現場看到毀壞的醫病關係,事後反覆回想到底是哪裡出了問題:昨天前主責醫師也有跟病人解釋今天要進行的手術對他來說稍微有點風險,但是實際說到是否要簽署DNR時,確實是請小兒子到外面才說。住院期間,原主治醫師也來看過伯伯,我在一旁清楚地聽到醫師在小兒子面前問伯伯:「你知道自己的情況嗎?」伯伯灑脫的說知道。這次住院的主責護理師和伯伯一個禮拜前住院的時候是同一個人,她都是在病房內和伯伯以及小兒子解釋病況,並沒有特意迴避。我心裡不禁開始思索,那麼究竟是哪個環節出了問題?下次遇到類似的情況,我們該怎麼辦?我覺得這不僅僅是一句虛無縹緲的團隊溝通不良能夠概括解釋,最具體地問題癥結點在於――病情解釋要到怎麼樣的程度才算清楚?伯伯、小兒子,或是主治醫師三人心裡各自忖度,到底另外兩個人知道了多少,又或者不知道了多少的情況,一定要換了醫師在不知情之下狠狠地被揭開才能夠打破僵局嗎?從伯伯的情況來看,前主責醫師有向病人告知治療的風險,原主治醫師也有確認病人知道現況,但是那樣的程度足夠了嗎?從病人肯定的回答,大家各自得到想要的答案,看起來一片祥和,不過細究就可以發現誰都沒有戳破什麼,每個人還是可以活在自己的理想中:家屬以為病人只知道部分、醫護人員完成告知義務。反過來說,如果所謂完善的病情告知是要在每次面臨風險的時刻,對末期病人時時提醒「你的情況很不樂觀,請做好心理準備」如此完美、如此正確,如此沒有人性的溫度,想必也不會是理想中最好的解決之道。語言的侷限注定讓病情解釋沒有完美的時候,分寸拿捏也有賴於深厚的關係基礎,但臨床上真能每次都這麼幸運地等到病人、家屬和醫護人員建立好關係,才發生需要作出抉擇的關鍵時刻嗎?在一個行之有年、每個月都在進行的教學醫師輪換制度中,都會出現溝通的困難,那麼我們真的很難期望在充滿不確定性的現實中,每個人都能在一片混沌之中做出最正確的選擇。我第一個接觸到的困境讓我認識了如此令人挫敗卻又充滿挑戰性的醫療場域,這無關乎一位醫者的知識是否淵博,又或者技術是否高超,這是最純粹的人與人之間情感的相互流動:我看見了你,我感受到了你,我希望你一切安好,我希望幫助你做出符合你希望的決定,每一位醫者都期盼能夠在一段錯縱複雜的關係中,滿足所有人的願望。我承認這是一個烏托邦式的口號,回到我們的故事,這些話看起來一文不值,然而真實世界不是非黑即白,灰色地帶令我們煎熬,但也能帶給我們希望,就像走入婚姻不是愛情的終點,所有的關係都要雙方的努力才能維持,希望看完這篇文章的讀者,糾結的並不是找到誰該為整件事情負責,因為每個牽涉其中的人都有責任,能夠為每一次的醫病溝通付出心力,一起創造最圓滿的互信互任,就是我們能從這個故事裡學到最寶貴的一課。
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2021-08-20 新聞.杏林.診間
醫病平台/如果時光倒轉,我會堅持放回父親的鼻胃管嗎?
【編者按】繼三對幸福的「老夫老婦」與我們分享老年快樂的家庭生活,這星期我們把主題拉到「老」與「死」之間的「無奈」。一位內科資深醫師呼籲台灣社會大眾與醫學界正視高齡族群的「衰」、「弱」;老人醫學專家介紹世界衛生組織2017年提出的「以高齡者為中心的整合式照護模式」,並分享在台灣守護老人「看、聽、動、食、樂、智」六大內在能力的努力;最後,一位曾經陪伴高齡老父走完人生最後旅途的資深醫師,反省思考如何幫助老人擁有健康、獨立與尊嚴,呼籲老人應該主動與子女討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」,讓家人了解他的願望,才能無憾地走完美滿的人生。1992年83歲的母親與肝癌奮鬥多年之後離開人間,長她兩歲的父親由爽朗健談的退休企業家慢慢變為落落寡歡離群索居的孤獨老人,之後他周圍老友一個個消失的孤寂無奈,更使身為子女的我們深深感受到鰥寡孤獨是老人最難忍受的考驗。好容易等到我們家老二如願進入與老大同一所大學,兄弟得以彼此照顧,我與內人終於在1998年結束在美23年的醫師生涯,回國加入兄弟姊妹共同照顧父親的行列,一直到他老人家在2008 年以101高齡壽終正寢。這十年陪伴老父,使我有機會以又是醫師又是家屬的身份體會老人「喪偶」、「喪友」以及日漸喪失「身體健康」、「獨立自主」的無奈。記得父親直到99高齡,仍然身心健康,與我清晨在中正紀念堂漫步長談,還常叮嚀我,人老之後一定要能「感恩」、「念舊」,才會感到幸福。在這種父子談心的場合,我好幾次都有個衝動,想與他探討他對生命末期的看法。但這種我經常會主動與年老病人及其家人討論的話題,竟因為某種「忌諱」無法開口,至今仍深感遺憾,我始終沒有機會由他口中聽過他對人生終點的安排有何明確想法。父親在過世前一年多,一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次,在與六位兄弟姊妹討論過後,我代他簽署了「不施行心肺復甦術」(DNR),同時最後與醫療團隊商量下,決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。我深知對一位神智清楚,最喜歡美食的老人家,接受這種生活方式是何等的困難,但在理智的衡量下,他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中,不自覺地自己動手拔掉鼻胃管,而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。之後每個月我幫他更換鼻胃管時,都會在前一晚拔管,讓他當晚睡得十分舒適,而隔天一早上班前,我再幫他換上新管。幾個月後,他開始告訴我,他實在不願意再插回鼻胃管,「這種存活沒有尊嚴,沒有品質,不如不要活」。後來他甚至一直搖頭拒絕,直到我告訴他,再這樣拖延下去我上班會遲到,他才閉上眼睛,滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在往醫院上班的捷運車上,有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景,而忍不住流下淚來。2008年父親在沈睡中安詳過世,但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景,而不覺愧疚落淚,因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月,但他心智清楚,他的意見應該被尊重。我們提供營養,延長生命固然重要,但當事人對「人生的意義與目的」的看法,應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要,我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰?當台灣通過「病人自主權利法」之後,我常會想起,如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」, 讓家人了解他的願望,我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生。隨著自己年紀漸漸走向人生不可避免的「下坡路」時,才猛然發現父親不只在我小時教我如何為人處世,他還以自己的老化來教我了解「老人的需求」,更想不到在他乘鶴仙去多年,仍然不時提醒我老人醫療的困難抉擇,使我能以「如果我有機會再照顧爸爸的話,我會怎麼做」來減少病人與其家屬的遺憾。前幾天在我們定期的「醫學人文個案討論會」,醫學生提出一位八十幾歲的食道癌女病人,因為重度失智、體力衰弱、多次跌倒受傷,但女兒不離不棄,希望我們盡醫學上最大努力,繼續延續母親的生命。病人常自己拔掉鼻胃管,醫療團隊正在考慮在腹部直接建立「胃管」,但又擔心病人會自己拔掉而造成更多的傷害,因此學生提出這樣的問題:「我們該不該去引導家屬面對病人所遭逢的這種不可逆的現實,而能接受安寧照護。」許多討論勾起我十幾年前照顧家父的痛苦回憶。我告訴學生我將好好思考「如果父親的最後幾個月可以重來的話,我會怎麼做」,並且我會與他們分享我寫出來的心得。今天痛定思痛,深深覺得家人應該讓老人在身心還健康時,有機會表達自己對人生旅途步入終點時的心願,而家人更應當尊重老人的意見,幫助他們達到「此生無憾」的願望。如果時光可以倒轉的話,我一定不會執意要父親讓我插回鼻胃管,我會建議家人好好聆聽父親對生命的看法,有必要時,我會請教安寧照護的醫療團隊與父親與家人一起溝通。透過他們的專業,讓父親與家人一起找到他認為最好的決定,而我們一定會尊重他的意見。至於對於學生日前所提的個案,既然病人是失智的老人無法明確表達自己的意見時,我們就應該說服家人接受安寧團隊的照會,大家共同討論,以他們對病人失智之前的性格,推斷病人可能的反應,做出大家都能心安的決定。寫完這篇文章,猛然發現今天剛好是父親節,不絕潸然淚下。父親!謝謝你一直給我機會成為更好的人、醫師、老師。
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2021-08-08 新聞.元氣新聞
健保署投入21億元調高給付 氣管內插管給付17年首調升
衛福部健保署今年第三度調高健保給付,預估將投入廿一億元,調高四百多項重症給付,其中十項的調幅高達八成,包括不斷被詬病長年未調整的「氣管內插管」,從四六四點調升至八三五點,是相隔十七年來首次調整;葉克膜則是八年來再次調高,從一萬一○六一點調高到一萬九九一○點。本土疫情爆發,重症個案大增,第一線醫護人員飽受極大壓力,凸顯急重難症醫療的重要性。健保署今年多次調整給付,此次調高重症的給付,此外今年六月十八日也宣布新增申報代碼,讓新冠肺炎合併急性呼吸窘迫症候群患者,住進加護病房且插管使用呼吸器患者可以公務預算給付。 此次調幅達八成的十個重症治療項目,分別為骨髓穿刺、脊椎穿刺、骨髓穿刺併骨髓切片、胃灌洗術、去顫術、心肺復甦術(每十分鐘)、氣管內管插管、簡易異物取出、複雜異物取出、體外循環維生系統(ECMO)建立(第一次)。健保署三度調整醫療給付,之前調整門診及住院診察費、住院護理費、藥事服務費、急診診察費約投入八十二億元。去年一共編列一○三億元調高相關給付,後續將陸續討論決議。
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2021-07-29 該看哪科.呼吸胸腔
連吞口水都會嗆到!醫師教你如何預防吸入性肺炎
●嗆咳易引起吸入性肺炎,威脅高齡長者生命●長者因吞嚥功能退化,容易引起嗆咳●嗆咳長者一旦咳嗽發燒,應立即就醫在邁入高齡社會之際,「吸入性肺炎」是威脅老人家生命的常見危險因子。所謂吸入性肺炎,是指因為嗆咳,使得食物、嘔吐物或嘴巴的分泌物等,在吞嚥過程因神經或肌肉不協調,會厭軟骨沒有關閉完全,誤跑到氣管而導致的肺炎。咳嗽功能不佳 難排出異物一般在喝水或飲食的過程中,因嗆咳致使水或食物錯跑到氣管時,不一定都會造成肺炎。正常人一有異物進入氣管,就會藉由咳嗽反應將異物排出,但年長者由於吞嚥功能退化及咳嗽反射能力下降,若有異物進入氣管後較難藉由咳嗽排除。有些長者因咳嗽功能不佳,一旦食物誤跑到氣管,沿著氣管進入肺部時,就會把人體口腔中的細菌帶入,造成感染而導致肺炎,或是因為吸入酸性食物或胃部分泌物造成化學性灼傷。尋求復健師幫忙 訓練吞嚥要如何預防老人吸入性肺炎?首先,可先確認其吞嚥功能是否正常,透過吞嚥攝影檢查,確認為神經、食道或是咽喉的問題。其次,可尋求復健部的語言及吞嚥治療師,進行相關的衛教和訓練,包含保持口腔清潔、進食時要坐正、少說話、進食後勿立即躺下、吃飯要小口,同時下巴要往下讓食道呈現直線狀,避免喝液體食物,改吃稠狀物,以免容易發生嗆咳。治療時,可先從家屬的闡述來辨別是否為吸入性肺炎,例如:病人喝牛奶時嗆到,導致發燒等症狀。對於容易嗆咳的病人,臨床上可能會建議幫他置放鼻胃管,以避免發生吸入性肺炎,但不建議為病人置放鼻胃管來作為預防吸入性肺炎的工具。因為這類病人可能連吞口水都會嗆到,因此,建議由語言治療師協助把病人的吞嚥功能調整復原,還有包含餵食的準則和其他注意事項,也可以請教語言治療師,以減少吸入性肺炎發生。肺炎發生太頻繁 做好因應此外,也要跟家屬建立共識,對於容易嗆咳的老人家,一旦咳嗽發燒,要立即送醫院,因為老人家得到肺炎的機率比別人高,也因為經常反覆肺炎,導致對某些抗生素已產生抗藥性,在一般門診使用一線抗生素治療效果有限,所以建議直接送急診醫治。如果病人得到肺炎次數太頻繁時,病人及家屬可與醫師討論相關DNR(Do-Not-Resuscitate不施行心肺復甦術)議題,讓病人與家屬提早做好後續的因應措施。
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2021-07-08 新冠肺炎.COVID-19疫苗
新冠染疫死亡全因高齡?陳亮恭:表面解讀恐嚇壞長者
新冠肺炎本土疫情爆發,5月11日至今已造成1萬3791人確診、703人死亡,致死率5%,遠高於全球致死率2.17%,中央流行疫情指揮中心日前指出,致死率高原因是染疫者多為高齡長者,且都有慢性疾病。國內高齡醫學權威、關渡醫院院長陳亮恭認為,新冠肺炎死因不能只歸因高齡,國外研究歸納關鍵是衰弱、失能,若只按照表面數字解讀,恐怕只會嚇壞長者。世界衛生組織(WHO)定義,65歲以上為老年人口,佔總人口比率達7%為高齡化社會、14%為高齡社會。從高齡化社會進入到高齡社會所需時間,法國經歷118年,台灣只有25年,台灣老化速度是法國5倍,短時間內難以對高齡議題有全面性的認識。指揮中心日前指出,新冠確診死亡年齡60歲以上佔九成,研判高齡、糖尿病、高血壓等慢性病是致死率較高主因。陳亮恭表示,高齡者染疫的確容易出現重症,但染疫死亡絕對不只有高齡這因素。若依目前收集資料,只有死者年齡、性別、居住地、慢性病等傳統指標,缺少衰弱、失能、失智等功能評估,沒考慮這些重要影響因子對高齡者的健康衝擊,死因分析結果都是高齡與慢性病。國健署統計65歲以上長者八成具有一種以上慢性病,如此呈現分析結果,等於涵蓋絕大多數長者。陳亮恭指出,過去沒有新冠疫情時,研究已發現,猝死者7成以上有心血管疾病。開放高齡長者接種疫苗後出現多人猝死,中央解釋,新冠肺炎死因是高齡、慢性病,接種疫苗猝死解剖結果亦是如此,但長者多半都有三高、慢性疾病,若沒有以高齡議題的思維來解讀,出現分析結果都是高齡與慢性病。「那公布這數據等於沒講,沒辦法釐清真實的高風險對象,也只會讓長輩害怕」。陳亮恭認為,同樣80歲,有人身體硬朗、有人不良於行又有多重共病,疫苗有限,若站在保護高風險的長者為出發點,容易接觸脆弱長者的長照機構工作人員、照服員或看護、家屬應列為施打重點,避免將病毒帶給長輩,若單以「年齡」做排序,容易有所疏漏。同時,高齡又合併衰弱、失能者,施打疫苗後不良反應機率較高,挪威施打三萬五千位長照機構住民,施打後出現千分之三的死亡案例。陳亮恭認為,若我們選定優先施打對象時未考慮衰弱、失能等因素,可能因高風險個案猝死,增加其他長者恐慌,導致緩打。中央流行疫情指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳日前表示,有兩成重症患者選擇DNR(不施行心肺復甦術),其實有「相當比例可以救得回來」,讓不少一線醫護反彈,他今出面致歉,表示沒有指責的意思。陳亮恭認為,DNR是病人在生命末期、健康狀況不好,病人家屬和醫療團隊討論共同決定,必須給予尊重,也是近年推行安寧緩和醫療的用意,歐美推動多年,民眾接受度更高,但未見國外以 DNR 解釋高齡病患的死亡率。陳亮恭表示,新冠肺炎是新興病毒,當事後諸葛評論政策很容易,以此苛責指揮中心並不公平。但就系統面來說,老化或高齡是特殊議題,需要真正重視其特殊性,「否則所有分析都只是高齡、慢性病的結果下,政策上又能如何改善?」
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2021-06-24 新冠肺炎.COVID-19疫苗
新增34例疫苗接種死亡案例 另累計26例解剖死因出爐
疫苗接種後疑似不良反應事件頻傳!指揮中心今日公布疫苗接種後死亡案件新增34件,年齡層位於52歲至96歲,為16女、18男,其中有29人為75歲以上,多為接種疫苗1至8天內發生。目前已累計有26件解剖案件死因出爐,暫無跟疫苗接種有因果關係。指揮中心發言人莊人祥指出,其中一例為50多歲男性,為護理之家住民,本身有高血壓、大腸癌、癲癇、長期洗腎等慢性病史,在6月中有接種疫苗,在兩天後出現發燒、呼吸喘,住進加護病房,三天後因肺炎併呼吸衰竭敗血性休克、惡化,後續簽署DNR(不施行心肺復甦術),於接種後五天死亡。他研判,目前死因偏向後續肺炎感染導致死亡,還要做進一步解剖。另外針對今日新增10件解剖案,總共累計解剖案件為26件,其中23件跟慢性病相關,1件跟吸入食物窒息,2例為頸椎骨折,目前並無跟疫苗死亡有相關。6月23日間新增38例疑似AZ疫苗接種後其他嚴重不良事件,為22女、16男,發病年齡22至93歲,為接種疫苗後1日內至12日間發生,包含疑似心絞痛、心肌梗塞、心肌梗塞伴隨肺水腫、癲癇發作、腦中風、血小板低下、過敏反應(皮膚出疹或水泡等)、接種部位腫脹、疑似蜂窩性組織炎與雙足腫、泌尿道感染與敗血症、肺炎、敗血性休克與糖尿病酮症酸中毒、敗血症與下消化道出血、診斷不明之下肢無力與視力模糊、咳嗽與咳血、全身不適、腸胃不適、心悸與喘、暈眩等等。