2021-10-20 該看哪科.心臟血管
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2021-10-20 新冠肺炎.COVID-19疫苗
獨／中央地方衝接種量 北市醫護快被逼瘋「人力掏空大半」
被譽為史上最複雜的第12輪公費新冠疫苗接種將於10月22日登場，同時要打莫德納、AZ、BNT三種疫苗。中央流行疫情指揮中心今公布數據指出，台北市開出的BNT接種量能僅能滿足39.5%符合資格者；經中央協調加開五個接種站，增加4萬5280劑，才能滿足71%符合BNT接種資格者。這對民眾可能是好消息，但北市公立醫院基層醫護人員擔憂，人力被掏空大半，醫院病人誰來顧？包括北市聯醫、北榮、台大醫院明顯受到市府要求增援第12輪接種的壓力，正拼命擠出人力。北市醫院基層醫護表示，中央和地方好像都忘了，光有疫苗和接種站還不夠，得有醫療和行政人員，才能把針劑安全地注射到民眾手臂上。「全台北市除了打疫苗，都沒有別的醫療需求嗎？」台北市醫師職業工會祕書長陳亮甫表示，現在醫院已經沒有降載，病人比以前更多，但為了衝施打率，仁愛院區每天要派十個專科護理師、十五個醫師出去，等於是內科半數主治醫師都被叫出去，連剛畢業不久的PGY（畢業後一般醫學訓練計畫）都得去，還有醫師值班一夜沒睡，但隔天就被指定要去支援。北市聯醫企業工會秘書高若想指出，花博接種站主要由市聯醫仁愛院區支援，該站開設以來遇到很嚴重的人力調度問題，因為醫院不再載，門診、夜診都開了，卻得每天都要擠出上百人支援，每個病房都要擠出兩個護理師。醫院只能用更少的人照顧病人，照護品質下降、威脅病人安全，「但市府現在就是僥倖心態，要把醫護人員操到極限，賭賭看會不會出事！」高若想表示，工會接獲大量相關申訴，每個院區、各職類都有，不只是醫師、護理師。雖然檢驗師、放射師、行政人員依法不能下針，也會被叫去做核對健保卡、確認身份、人流引導等工作。工會認為，這些不需要醫事人員資格也能做的行政工作，衛生局應設法從醫院以外調度，不能便宜行事，要求市立醫院概括承受。台大和北榮的壓力，雖然沒有北市聯醫那麼大，但也確實受到影響。台大院內人士透露，雖然台大目前還沒有要去支援外站，但來自市府的拜託從來沒停過，比如希望台大重開體育館和會議中心作為接種站。面對這些需求，目前台大以提高院內接種量來因應，增派人力加開接種線，把接種量能從600人拉高到1200人。負責疫苗接種的台北榮總家庭醫學部社區醫學科主任陳育群說，北榮將在10月23日至11月3日負責中正紀念堂展場接種，團隊共約12位醫師、護理師逾30名，因為該接種站場地較寬敞，一天量能可打5100劑，比起前幾輪單日1400劑的量能，壓力相對大一些，不少護理人員熱心自動銷假協助接種。臨危受命，是否影響常規醫療及護病比？陳育群表示，一接獲指派，院方採正面態度，並且全力支持擴大接種；對於北榮而言，護病比受影響並不高。
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2021-10-19 該看哪科.心臟血管
腦中風後走著出院的關鍵！僅兩成民眾做對打119這件事
70多歲的大學教授在台上演講，一名醫師友人在台下聽，看到教授微笑時左臉歪斜、說話不清，立刻打119，在30分鐘內送教授抵達急診室。教授雖然缺乏運動，但沒有三高、只是偶爾心律不整，一直自認沒事，想要離院回家，經電腦斷層檢查才驚覺是急性缺血性腦梗塞中風。經注射靜脈血栓溶解劑、服用抗凝血藥物，這名教授住院一周就順利出院，持續追蹤四年都不曾發病。專家提醒，腦中風發生後一定要第一時間辯識、打119、兩小時內送達醫院，才能在黃金三小時內用藥，如果錯失良機，恐怕就是躺著出院或走著出院的天壤之別。令人擔心的是，高達80%民眾習慣自行就醫、不打119，導致醫院無法提前做好準備。收治這名教授的三軍總醫院一般神經科主任、腦中風學會秘書長周中興表示，腦中風救治有兩大隱憂，第一是沒有辨識出腦中風警訊。最常見的三大症狀是突然臉歪嘴斜、突然單側手腳無力、突然口齒不清。但根據腦中風學會2020年調查，34%民眾竟誤以為腦中風會昏迷倒地，對三大常見症狀反而不以為意。第二大隱憂是沒有正確送醫。周中興強調，腦中風發生時，最好立刻打119，因為119送醫過程就有救護員可做基本評估、聯繫有能力處理的醫院，醫院可提早做好準備，人到醫院立刻開始檢查和搶救。如果自行尋求附近院所治療，送醫過程無人評估，醫院無法提前準備，可能還得轉院，就會耽誤到後續治療的時間。周中興表示，超過七成腦中風都是缺血性，每缺血一分鐘，就會有200萬個腦神經細胞死亡，但醫院收到腦中風病患後，醫療團隊還要做初步評估、做影像學檢查、實驗室檢查、判斷檢查結果，才能用藥。即便用最快速度完成必要步驟，也要大約一小時，因此「縮短到院時間」是爭取黃金治療時間的關鍵。腦中風病友協會理事長林永煬表示，另一位51歲的貨車司機就沒這位教授幸運。這名司機有高血壓、吸菸，無運動習慣，有天半夜起床如廁發現右側肢體不靈活。因不想打擾家人休息，他便回房繼續睡，沒想到隔天早晨整個右半邊都不能動，這時送醫已無法用藥也無法用手術取栓。結果他失去工作，也需要太太照顧，全家面臨沈重的照顧和經濟負擔。三軍總醫院神經內科主治醫師、腦中風學會理事長李俊泰提醒，超過六成初次中風的病人會在一個月內失能，所以預防絕對勝於治療，CP值最高的預防策略就是「控制三高」。如果血壓沒控制好，中風風險增2.1倍，高血壓加上吸菸，中風機率會暴增6倍；但若如果能降低血脂30個單位（mg/dL），可減少13%中風機會。李俊泰呼籲民眾自我檢視，如果有三高的任一項、心房顫動、吸菸、體重過重、腦中風家族史，又無運動習慣，以上條件只要符合三個，就是「腦中風高危險群」，應立即與專業醫師討論，降低腦中風風險。
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2021-10-19 該看哪科.心臟血管
印尼看護變胖又劇烈胸痛 竟是急性血栓與風濕性心臟病
一名印尼籍外籍看護依達來台工作近十年，前陣子發現體重逐漸增加，即使減少食量情況仍未改善，在增加7至8公斤之後開始有喘的症狀，運動耐受力變差，以為過一陣子就會好，便忍耐不就醫。上周卻突感劇烈胸痛，像被石頭壓住一般，便緊急至新竹馬偕醫院就診，心臟內科醫師林柏霖透過心導管檢查，發現是急性血栓造成右冠狀動脈阻塞，且意外檢查出依達罹患風濕性心臟病合併二尖瓣狹窄及三尖瓣閉鎖不全問題，而冠狀動脈的血栓就是前述疾病造成心律不整而導致，必須盡快動手術。新竹馬偕心臟外科主任蘇上豪表示，醫療團隊一開始由心臟內科醫師林柏霖為依達的右冠狀動脈阻塞問題進行處理，待冠狀動脈的情況穩定後，接著由心臟外科團隊接手進行左心室二尖瓣置換，右心室則進行三尖瓣的修補與心律不整的燒灼術，經跨科別團隊合作，進行9小時手術並與術後外科護理團隊的悉心照護下，依達不到兩星期便順利康復出院。蘇上豪回憶，雖然依達手術完隔兩天就能夠在床邊做復健，但仍需住院觀察，住院期間雇主一家人對依達的關心和照顧，讓他十分感動。理論上雇主可以因病解雇她，但是他們卻鼓勵依達接受手術，並且負擔所有可能的費用，這樣的大愛很令人動容。蘇上豪呼籲，不明原因的體重增加及水腫，除可能是腎臟問題外，心臟的狀況也不容忽視，提醒民眾時時留意身體上的任何異狀，若出現累、喘、腫的症狀，可能是心臟在發出求救訊號，必須提高警覺，盡早就醫。
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2021-10-18 新聞.杏林．診間
醫病平台／羽化成醫師的醫學生：因缺乏經驗慘遭病人家屬下逐客令，而學到如何做好醫病關係
【編者按】本週的主題是「如何幫助實習醫學生成為好醫師」。一位剛畢業的醫師回顧學生時代因為缺乏經驗，慘遭病人家屬下逐客令，他非常感激當時一位護理師及時伸出援手化解僵局，而學到如何做好醫病關係；這位當年幫忙他的護理師也應邀分享她當年如何催化這位醫學生「蛹化成蝶的成功蛻變」；一位關心醫學教育的資深醫師分享他對培育良醫的心得，也特別強調除了住院醫師在這方面的重要性以外，他也希望教學醫院的護理師也能以他們豐富的臨床經驗，幫忙實習醫學生的成長。慶幸初入臨床即遇見這個家庭，好好挫一挫這名五年級醫學生（clerk）的銳氣，如今即將從醫學院畢業，接受「畢業後」（PGY）訓練，終於下定決心好好把故事寫下來。「那天，我覺得自己什麼事情都做得很差勁，在休息室裡頭坐著哭，晚上十點猶豫許久還是拿起公務機播給NP（專科護理師）學姊，那種不知所措的窘境，幸好早早就經歷。」回首來時路，當初的光景依舊歷歷在目。「41歲女性，原居英國，久咳不癒，懷疑肺癌，父母與腫瘤科醫師認識，剛從英國回來，要做非常多檢查進行確診以及分期，有人想負責嗎？」憑著已在大學醫院一般內科接過兩、三名病人的經驗，我自告奮勇晚上留下來負責這名病人。晚上我走入病房打聲招呼，與病人和其母相談甚歡，過程中還於電話中和弟媳說明未來幾天安排的檢查，讓遠在英國的先生及其他家人了解目前的醫治情形，我深知clerk的身份不能對病家進行病解，所以關於病情告知我直接建議家屬趁主治醫師查房時撥越洋電話一併聽病解。電話掛掉後，整個氣氛有些不大對勁，病人的父親進來了，然我不以為意地繼續跟病人問著病史，結果問沒有幾句，病人父親直指我們缺乏記錄造成過多人詢問，於是我退而求其次轉而向父母問病史，問到家族史時，當我問到案弟有沒有結婚，然後多問了一句有沒有孩子，這一句話挑動了爸爸的神經，他劈頭嚴厲質問我：「這個很重要嗎？」為了化解尷尬，我仍從喉頭迸出文字慢慢向父親解釋，那眼神裡的殺氣才消了一些些。雖然主要問的是父母，病人偶爾還是會補充幾句，結果就在我接著問上一兩句後，病人突然間咳了起來，一聲聲咳嗽響徹了父親心頭的鐘，晃的撕心裂肺，我與同學被憤怒地驅逐：「好了好了不能再問了！她都咳嗽咳成這樣，你們趕快走吧，不准再來了！」匆忙之際，迸出什麼樣的道歉詞都不奇怪，留下了殘缺的病史詢問以及零進度的身體診察。回到護理站，同行以及埋首打病歷的同學給了我不少意見，這時我才發現自己焦急完成任務的心似乎造成病人及家屬一些傷害，違背Do No Harm的天條。回到休息室後，我有些擔心隔天查房的狀況，混亂的思緒使病歷變得支離破碎，怎麼也打不完整。看了看手錶，我深怕自己的不禮貌明日殃及NP學姊，於是晚間十點左右鼓起勇氣播出電話，我一邊闡述被方才場面震懾的經過，一邊流淚，更覺得自己做得很爛，話筒另一頭的學姊默默地聽我説完，接著關心我是不是很挫折或不太敢負責這名病人……確實，當下我的信心的確受大了大大打擊。先前六週的訓練，與病人的相處都十分圓融且溫暖舒服，這是我第一次被病家掃地出門，然而這也令我反思：「或許我應該更早離開？或許我應該再精簡一點？」 「或許我以為輕鬆的聊天，在病人父親眼中卻是廢話，更妨礙了休息時間……」仔細一想，當天病人晚飯其實還剩下一些沒吃完，且病人已經做了兩個大檢查，身心俱疲，此外嚴重的肋膜積水造成講話會喘，並且時不時會咳嗽，這樣的狀況實在不適合久久問診。父親方面的情緒應當也十分複雜，全力栽培孩子到國外公司擔任商業經理，此時卻被宣判得了癌症，心中必定滿是焦急，但是病人母親已為此悲痛哭泣，一家之主的矜持使其必須嚴肅地表現堅強。雖然僅是猜測，但慌張跟經驗不足的我，冷靜下來後才能好好替病人多想一些……後來我與學姊討論出一個折衷方案，訪視病人我都與學姊一同前往減少打擾病家次數，而在學姊陪同之下，我也能完整而無壓力做完每日身體診察及問診，病人父親也不會嚴肅對待。經過了一連串檢查，病人為右下肺肺腺癌肺內轉移，並有多處肺外轉移（肝臟、骨、腎上腺、腎臟），後來申請新藥crizotinib進行標靶治療，住院過程也接受肋膜穿刺引流胸水緩解喘的症狀，慢慢地她能走出病房繞著護理站散步，慢慢地父親對我的態度逐漸軟化，開始跟我有一些日常對話。病人住院已近兩週，各式檢查及治療方向也告一段落，那天我發現病人去散步了，我有禮貌地詢問父母是否能陪病人一起散步聊聊，而他們也同意了。我們在長廊上談了許多跟病情無關的事情，她說她好想回去陪孩子，最近女兒在英國參加科展，之前只要有比賽總是由她陪同，現在連要看先生與孩子都只能透過視訊。她也反問我是哪裡人？醫學系辛苦嗎？為什麼選醫學系？這些日常對談在初入病房那天看來是多麼遙不可及，如今我們在午後暖陽的沐浴下談笑著，我慶幸自己當初沒有放棄負責這名病人，才讓枝芽蔓過牆，開了花。離開這醫院前，我又翻了她近期回診的病歷，多出來的腦部影像檢查即使報告還沒出爐，我也能從中嗅出一些不尋常之處。謝謝您帶給我的考驗以及成長，也希望您能好好的陪伴身旁的親人，面對病人時我不僅在知識方面需要努力，許多臨床上的應對及體諒都得繼續磨鍊，期許自己畢業接受PGY訓練後，能在忙碌之餘好好面對交到自己手上的病人。「生命的脆弱，值得我們好好呵護；生命的堅強，等待久了也會看見的吧！」
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2021-10-16 該看哪科.心臟血管
心悸該怎麼辦？該如何預防？醫：多數無礙，留意症狀慎防心肌梗塞
心悸是民眾日常常見症狀之一，許多人描述感覺到胸悶、心跳變快等，大多休息後並無大礙。不過國泰醫院心臟內科張釗監醫師表示，心悸雖大多無礙，但若有出現相關症狀仍需小心，因為還是可能引起、或是為重大疾病的相似症狀，如腦中風、心肌梗塞等。 心悸留意不適細節，症狀、風險因人而異。 心悸常見原因 張釗監醫師表示，心悸其實就和頭暈一樣，是個在敘述時較為廣泛的形容，細述狀況繁多，例如心跳變快、心跳變慢、心跳漏拍、心跳節奏變亂等，主要是心臟出現問題所致。 醫師舉例解釋，人體正常心跳約每分鐘60~100下，在一般情況下低於60下為心跳過慢、高於100下則心跳過速，這情況常見因竇房結出現問題所致。而心跳節奏多一拍、少一拍，感覺像小鹿亂撞般，則如因心房期外收縮、心室期外收縮所引起。心房顫動則常會使得心跳變得沒有節奏。 心悸常見４大風險因素 張釗監醫師表示，心悸一般而言較無大礙，常見因素主要包括環境、生理、心理、疾病。環境因素如高溫、濕熱的環境使得呼吸困難，心肺關係密切，進而影響心臟。生理因素則如抽菸、酗酒、藥物影響、荷爾蒙變化、咖啡等，許多民眾在吃了某些特定的食物時，也可能產生心悸，例如有些人喝可樂就會，因人而異。心理因素包括如焦慮、恐慌、生活壓力等，也和精神方面疾病有關。至於疾病則輕如包括發燒、生病，較嚴重也包括心臟方面疾病，如前述提到的心房顫動等，因此患有三高、心血管疾病等相關疾病患者需多留意。 心悸異常症狀速就醫，慎防心肌梗塞、腦中風。 雖然心悸大多無礙，但張釗監醫師也提醒，其引起的起因也可能引起更嚴重的問題，又或者說是個警訊，如心肌梗塞、心臟衰竭、心跳驟停、腦中風等。 因此提醒民眾，發生心悸的當下，除了妥善休息以外，也建議多加觀察身體是否有其他狀況，特別是異常的胸口疼痛，例如若出現胸悶、胸痛、時間較長、甚至出現頭暈、冒冷汗，以及出現左肩、左背、頸部、下巴疼痛等情況，應盡速就醫，此為心肌梗塞的典型症狀。 另一方面，若心悸時出現口齒不清、嘴角歪斜、單側臉部或手腳麻木、無力、莫名頭暈等症狀，則需特別留意腦中風，心房顫動是心悸和腦中風共有的問題，而這些症狀正是近日各界常提倡透過「微笑、舉手、說你好」觀察腦中風的症狀方式。 心悸當下該怎麼辦？該如何預防？ 張釗監醫師表示，預防心悸最主要的方式就是排除病理因素，以及其他相關風險，因此在發生心悸時，除了好好休息並觀察有無異常症狀外，也建議多觀察當下的情境，以利日後避免相關風險，例如心悸的當下剛好正在喝咖啡，便可合理的懷疑是否是因咖啡所引起。最重要的是不論輕重，皆建議做個檢查，以助了解可能因素。也特別提醒經常有心悸問題的民眾盡早檢查，避免輕忽當下的心悸可能為較為嚴重的警訊。 《延伸閱讀》 ．胸痛不可大意！醫：３分鐘觀察，不確定安全即刻就醫！ ．夜咳難躺平？恐為罹患心臟衰竭徵兆！ 以上新聞文字、照片皆屬《今健康》版權所有，非授權合作媒體，禁止任何網站、媒體、論壇引用及改寫。
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2021-10-15 新聞.杏林．診間
貼近患者生活，才能治好疾病！張德明，在診間點亮溫暖心燈
醫生筆下，除了開處方，寫病歷，你還有什麼想像？台北榮總前院長張德明，行醫大半生，不但用醫療專業治癒病人，更用一顆真誠的心，貼近走進診間的素樸眾生，再轉化為文字，紀錄與患者的互動篇章，在珠璣落玉裡，蘊藏溫暖無限。這些文字集結成書《醫中有情─張德明的行醫筆記》，去年出版，全書七萬字，寫人、寫景、寫心境，字字有情，展現白袍下最溫柔的心意。他並持續經營臉書粉絲專頁「張德明風濕病圖書館」，不但與上萬粉絲分享醫學專業，還有在診間觀察人生百態的點點滴滴，以及無師自通的精彩畫作，傳遞醫病也醫心的正能量。早慧的小作家 報章雜誌愛不釋手「我從小就喜歡這些，看書、畫畫、寫作。」提起文學和藝術，要從張德明的童年談起。他說，小時候生長於公務員家庭，家裡沒有奢侈花俏的娛樂，孩子不上才藝班，最大的享受莫過於閱讀報章雜誌，那個時代的紙媒內容清新純粹，舉凡評論、副刊、家庭版、兒童版…，都讓他讀得津津有味，他同時大量閱讀文學作品，從張愛玲讀到瓊瑤，從無名氏讀到金庸，無一不讀，潛移默化培養出寫作的興趣。在老師眼裡，聰穎乖巧的張德明是個比賽常勝軍，小學到中學，舉凡作文、演講等大小比賽一向名列前茅，最厲害的紀錄是參加全國國語文競賽，連比六個項目，奪下全國亞軍。閱讀和寫作的習慣沈厚了底蘊，少年時代，張德明有過一生投注文學藝術的夢想，但懂事的他深知父母的期待和現實壓力，選了當時以醫、農學系為主的丙組，但實際上卻立志習醫，放棄聯考分數可上台大農學院的機會，進入國防醫學院。但張德明不曾放下對藝文的熱愛，在嚴格的軍校生涯和習醫的功課壓力下，他依然有一顆敏銳善感的心，常常透過閱讀、寫作、畫畫記錄心情或釋放壓力，「藝術和醫學，對我來說從來沒有衝突，都是最重要的事。」他說。走進風濕免疫科 「愈難我愈喜歡」國防醫學院畢業後，張德明順利留校進入三軍總醫院，他選擇了內科部門的風濕免疫科做為自己的專科，風濕免疫科在當時並非熱門科別，而且因為病理機制複雜，遠比內科的其他次專科來得艱澀。「我知道這科很難，但我喜歡，因為要大量閱讀，更要花時間研究。」張德明充滿熱情，決心挑戰自己，後來更進一步赴美國哈佛大學取得生物學碩士學位。回台後，他繼續任職三總，此後一步步成為風濕免疫領域的權威，更因精湛的醫術和認真嚴謹的處事風格一路晉升，先後擔任三總院長、國防醫學院院長、國防部軍醫局局長。三十多年的軍旅生涯裡，張德明同時浸淫在醫療、教學、研究和行政等不同領域，非常忙碌，只能偶而寫寫短文紀錄所見所思。直到退伍後，於2015年出任台北榮總副院長，工作擔子稍輕，蟄伏多年的寫作魂猛然大爆發，以前沒有時間梳理的想法和心情如潮水般湧出，每次一寫欲罷不能，也在臉書粉專上開放分享。「其實一開始設粉專，是因為對三總的患者很歉疚。」張德明說。原來，因為他轉任榮總之後，原在三總每週開設四次的門診減為兩次，很多老病人無法再找他看診，因此他想透過臉書發表衛教和醫學新知文章，幫助更多患者。後來慢慢加入一些他自己的所見所思，用感性又不失幽默的文字和病人或粉絲展開心靈對話，傳達另一種治療的力量。無緣大慈 同體大悲點開「張德明風濕病圖書館」，常見他細膩描寫對病人的觀察，字裡行間紀錄與病人乃至家屬的互動，短短幾句勾勒出對方在疾病背後的心情、生活，更展現醫者的體貼和同理心，撫慰每一個因為病痛而走入診間的靈魂。例如他寫一位男性患者：眼神酷殺，鬃刷狀粗野的三分平頭，風霜刻劃在黝黑粗獷的方型臉上，稜角一如海水浸蝕的礁岩…乾癬沿著髮際猙獰的蔓延，臉上、胸背、四肢，無處倖免，猜是道上大哥。直到兩次門診後，症狀改善，醫病間的氣氛稍緩，患者有了笑容，張德明勸他要多曬太陽，乾癬怕紫外線；不料對方搖頭，好一會兒才開口：「我是打漁的，都深夜出港，日夜顛倒。」「噢！佩服，漁獲還好吧？」做醫師的馬上問候，患者聲音上揚「最近不錯」，下一秒卻轉沈：「但賣不出去，餐廳不要、散客也少，捕的魚都堆在凍庫裡」。還有一位紅斑性狼疹患者是外燴師父，他的女兒也是張德明的患者，因為COVID-19疫情，一年多來幾乎沒有生意，沒有收入，每次在診間，張德明看到他沮喪的神情，總覺得很心疼。無緣大慈、同體大悲，張德明不只治療身體的疾病，更體貼病人心裡的苦，於是他為患者寫下：體認職業的艱難與天道的無常，供需之間，未必相因相生；悲喜之間，也就見仁見智。一隻突起的病毒，對人類造成莫大的蝴蝶效應：奪走生命、撕扯愛情、拆散親情、踐踏友情、改變行為、破壞經濟、衝擊生計、考驗人性。只有期盼能盡快平息，恢復正常…俯首甘為孺子牛 「我和你們是一國的」張德明說，因為環境、飲食和壓力等因素，自體免疫疾病患者大多來自教育程度和社經地位較低者，他有許多從事較辛苦工作的患者，其中不乏看護、搬運工、大樓洗窗工人、廚師和理髮師等等，但不論病人是誰、做什麼，「都和我是平等的」。他甚至很享受這樣的經驗，面對面貼近各行各業的眾生，進而理解他們，關心他們，即使身為院長，也樂於和病人打成一片。「好的醫生要和病人共同的語言，要有同理心。」張德明說，醫生不能高高在上，「你如果不能貼近他們生活，就治不好他們的病。」就像他不隨便跟病人說「回去要好好休息」，因為他深知很多病人做的是勞力工作，賺的是辛苦錢，「休息」對他們來說是最不得已的選擇，因此張德明寧願根據對方的工作和生活型態，建議他們如何保養身體。「要讓病人知道，我和你們是一國的！」張德明說得很篤定，臉上閃過一抹溫暖的微笑。就像他每次門診要看上近百位患者，每個走進診間的病人從來不只是1號、2號、3號，而是一個個有悲愁、有喜樂的「人」。張德明甚至不時會冒出一句：「你最近瘦了喔？」「外面下雨了，有帶傘嗎？」總讓病人臉上一亮，「原來醫生這麼關心注意我！」一秒間，心情頓時不同。尤其，免疫科多半是經年累月的老病號，看診心情難免不佳，張德明說：「只要醫生多付出一點點關心和溫暖，他們走出診間的心情就會不一樣。」每一次問診，張德明都會直視病人的雙眼，好好地閒聊幾句生活瑣事。他希望透過言傳身教告訴學生，不要只問「藥有沒有好好吃？」患者是有溫度的「人」，而非螢幕上幾行冰冷的文字。（圖／林建榮攝）張德明同時希望把這份心意傳承給下一代。身為三總和北榮內科教授，他非常嚴格的要求年輕醫師和學生要「用心」去理解病人，而理解的第一步正是觀察。「觀察，是醫療中非常重要的手段。」張德明說，口氣中有著高度的嚴謹認真。他常會問學生，「剛剛那個病人，長什麼樣子？身高體重多少？」為的正是要年輕醫師多觀察病人，而非只會聽病人自述病情，更不是只靠醫療技術問診開藥。他很堅持，唯有仔細觀察，才會讓診間有了溫度，更認為一個冷漠的人只會活在自己的世界裡，當不了好醫師。「少了這層溫暖，你當醫師就跟AI沒有兩樣，以後一定會被取代。」張德明語重心長。(本文獲《醫學有故事》授權刊登，更多內容請看>>精采全文)
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2021-10-14 新冠肺炎.COVID-19疫苗
阿嬤接種AZ後被診斷罕病 南投醫院通報不良反應待釐清
南投80歲陳姓阿嬤兩周前注射AZ疫苗第二劑，之後出現雙腿無力，近日因此跌倒撞到頭，經南投醫院診斷為罹患罕見「格林巴利症候群」，經治療後才逐漸改善，醫院也通報不良反應，是否有因果關係，將由相關單位進一步釐清。南投醫院神經內科醫師鄭耕兆說，格林巴利症候群(Guillain-Barre Syndrome)是急性周邊神經病變，每10萬人約1.65例。可能出現肌肉無力、手腳感覺異常、吞嚥及呼吸困難，且惡化快速，患者可能會在短時間內癱瘓，甚至危及性命。感冒或腹瀉等感染之後，引發身體免疫反應產生抗體但卻攻擊病人神經，使得全身神經及肌肉功能急速下降。家屬表示，阿嬤兩周前接種AZ疫苗第二劑，之後雙腿無力，沒想到緊接著就因下肢不穩而跌倒，南投醫院腎臟科與神經內科醫療團隊合作治療，症狀逐漸改善。南投醫院院長洪弘昌說，新冠肺炎疫苗施打整體來說仍然利大於弊，建議民眾仍應盡快完成疫苗接種，提升疫苗覆蓋率。
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2021-10-14 新冠肺炎.COVID-19疫苗
年輕人該打疫苗！家中2人接種 全家感染風險大降86%
新冠疫苗最近才好不容易開到中壯年族群，但隨最近疫情趨緩、打了疫苗也不能出國，傳出打氣下滑風聲。感染症專家提醒，10月11日刊登於頂尖國際期刊《美國醫學會內科醫學》的一篇研究證實，二到五口之家若有兩個人接種疫苗，全家感染風險可大減75%到86%，三或四個人接種疫苗，風險更可減少90%到95%，年輕人打疫苗不只是為了自己，也能大大保護家人。台灣兒童感染症醫學會理事長邱南昌表示，這篇研究的重要性在於，過去人們不知道家庭內成員有人打過疫苗或具有免疫力，對於其他不具免疫力家庭成員的感染風險有何關係。這篇瑞典回溯性的世代研究了解到，收集了81萬4千多個家庭，共189.9萬人的資料，得到重要的結果。這些家庭由二到五人組成，平均年齡為51.3歲，標準差為19.5歲，可謂橫跨從年長到年輕都有。北市立聯合醫院陽明院區感染科醫師賴新豪表示，研究顯示，隨著具有免疫保護的家人人數增加，家中其他未曾感染過或未曾完整接種過疫苗者，感染風險可大幅度的降低45到97%，非常有助於降低家戶內的群聚傳染。藉此研究，希望社會大眾理解，完整接種新冠疫苗，不但是對自己的保護，也是對於同住家人的保護。邱南昌表示，學生族群染新冠肺炎病毒後，症狀通常較輕微，甚至無症狀，但是學生彼此間互相密切接觸傳染的機會大，當年輕人回家，可能導致家中長者嚴重受害，這也是為何我國將學生納入施打疫苗的重要一群對象。邱南昌表示，雖然世界各地的流行狀況和家庭成員狀況並不相同，可能傳染的程度、速度會不完全相同，但病毒傳染情形和家庭內傳染趨勢應會雷同。變種病毒的傳染能力不同，施打疫苗後的保護力也不同，也會影響研究的數據，不過大方向應是會一致的。如果家裡有仍無法施打疫苗的家人，其他家庭成員為了保護他們，更應該盡早施打疫苗，減少他們的感染風險。
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2021-10-14 該看哪科.泌尿腎臟
末期腎臟病患 提前植管 方便居家洗腎
● 疫情導致服藥中斷腎友增，加速進入洗腎時間● 末期腎臟病患者超前部署，提前建置洗腎管路● 臨床新技術經皮植管傷口小五十歲阿宏（化名）是第四期慢性腎臟病患，靠定期服藥、控制飲食，防堵腎功能再耗損。今年碰上疫情大爆發，藥吃完不敢就醫，某天全身無力緊急送醫，經診斷是高血鉀症，緊急洗腎救命，但腎功能已走進第五期，必須洗腎。慢性患者 可採視訊診療「有不少慢性腎臟病友於疫情期間不敢就醫，導致腎功能惡化。」新竹國泰醫院內科主任暨腎臟科主任林鈺琳表示，慢性腎臟病分為五期，第四、五期被列為末期腎臟病前期，與踏進洗腎或換腎治療僅一線之隔，若未嚴守飲食及服藥規則，腎功能隨時可能歸零。林鈺琳指出，誰也沒辦法確定下一波疫情什麼時候會到，避免慢性腎臟病患者在「染疫」與「回診」之間做選擇，現在可透過視訊診療改善。腎功能變化可快、可慢，末期慢性腎臟病患隨時可能因為腎功能快速衰退，必須洗腎或換腎。台灣腎臟病醫學會建議，被診斷為第五期慢性腎臟病患者，若半年內可能要進入到洗腎治療，會考慮提前建立洗腎管路，這項觀念也適合末期慢性腎臟病患者於疫情期間「超前部署」。洗腎管路 需要時間養成末期腎臟病治療方式分為兩種，洗腎與換腎。洗腎又分為血液透析與腹膜透析，血液透析是透過機器將血液引流到體外，移除體內多餘水分與毒素，每周需到洗腎室洗三次，每次四小時；腹膜透析是透過腹膜搭配藥水過濾毒素，可在家自行操作，但須每天執行。換腎比洗腎好處多，但最大的問題是等不到可移植的腎臟。林鈺琳表示，無論是血液透析或是腹膜透析都需要建置洗腎管路，血液透析需手術建立自體血管或人工血管，血管養成至少要等六周，有些患者血管狀況不佳甚至要等三個月。植管新技術 門診半小時完成腹膜透析則是在腹部畫開小傷口以植入灌引流管路，復元時間約一到兩周，近年臨床有新的經皮植管技術，傷口僅兩公分，不需要擔心時間排程，門診約30分鐘可以完成，患者恢復時間也大幅縮短。林鈺琳表示，有些腎友不願在進入洗腎前建置管路，但疫情若再次爆發，醫院的醫療量能降載，洗腎管路建置手術恐因此延宕，最終延誤治療，反而更威脅生命。他說，洗腎方式因人而異，只要不嚴重影響生活都是最好的選擇。疫情期間，許多長輩冒著染疫風險，每周仍至洗腎室進行血液透析，令人擔心，其實若身體狀況允許，腹腔沒有嚴重沾黏，且可以自行在家灌液，末期腎臟病患者在選擇未來的洗腎方式時，可以將腹膜透析作為考量。
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2021-10-14 新冠肺炎.COVID-19疫苗
南投老婦爆格林巴利症候群 發病前2週曾打AZ
一名老婦出現急性周邊神經病變「格林巴利症候群」，下肢無力而跌倒撞頭送醫，一度插管，家屬指老婦2週前接種AZ疫苗第2劑，南投醫院安排血漿置換術治療，同時通報不良反應。南投一名80多歲的陳姓老婦日前在家突然下肢無力而跌倒撞到頭，家人趕緊將老婦送到衛生福利部南投醫院，檢查診斷為罕見的格林巴利症候群，進行血漿置換術後，症狀明顯改善，拔除呼吸器，持續住院治療。陳姓老婦的家屬當時向醫師表示，老婦在身體不適前約2週有接種AZ疫苗第2劑，之後陸續聽到老婦透露雙腿無力，沒想到就因下肢不穩而跌倒。南投醫院已進行COVID-19疫苗接種後不良事件通報，施打疫苗與老婦的症狀是否有因果關係，由相關單位進一步釐清。南投醫院神經內科醫師鄭耕兆今天透過新聞稿說明，格林巴利症候群是急性周邊神經病變，發生率不高，每年每10萬人約1.65例，臨床上，可能會出現肌肉無力、手腳感覺異常、吞嚥及呼吸困難，病程惡化快速，患者可能會在短時間內癱瘓，甚至危及性命。鄭耕兆表示，病人可能是在感冒或腹瀉等感染後，引發身體免疫反應產生抗體，但卻攻擊病人神經，使得全身神經及肌肉功能急速下降，目前在腎臟科與神經內科醫療團隊合作下，讓患者接受血漿置換術治療。腎臟科主任莊宗芳指出，血漿置換術主要是將血漿中有害的抗體，使用透析方式濾出，接著補充新鮮血漿送進病人體內，有助患者加速肌力恢復速度。南投醫院表示，過去若需要血漿置換術只能到外縣市治療，院長洪弘昌致力提供縣民充足醫療資源，引進血漿置換機等高階設備，讓縣民安心在地接受治療；另外，COVID-19疫苗整體來說仍利大於弊，建議民眾盡快完成疫苗接種，配合政府防疫，保障健康。
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2021-10-13 新聞.杏林．診間
醫病平台／生命中最後一哩路的重量 在家人圍繞的告別聲裡落幕！
【編者按】本週的主題是「醫學生分享持續關懷病人與家屬的心得」。這幾年來，不少醫學教育文獻指出鼓勵醫學生在分科實習後，持續與照顧過的病人與家屬保持聯繫，可以更深入地學習疾病的醫學知識，以及同理病人與家屬因病而苦的感受。我們很高興這三位醫學生同意將他們的報告發表於「醫病平台」，希望透過文字的真情流露，社會大眾可以了解，醫學生在教學醫院的醫師指導下，參與病人的照護，使醫學生獲得實作經驗、病人得到貼心照護，達到雙贏的醫學教育願景。也唯有如此，我們才能繼續培育有愛心有能力的好醫師以照顧我們的全民。我是中途接手照顧F先生的，第一時間驚訝於他的年輕，本該是邁向事業巔峰的階段，但肺部腫瘤帶來的種種負荷已然超過他所能忍受，只能無力地躺在病床上，必須依賴鼻導管維持血氧濃度，眼神透露著疲倦。還記得第一次與他四目相對，我看出他眼底的疑惑，於是我便簡短地介紹了一下自己。「我是新來的實習醫學生，接下來的住院期間我會和團隊的成員一起照顧您！」這是我和他說的第一句話。他表現得很友善，似乎很快就接受了我這個毛頭小子的闖入，我詢問他有沒有哪裡不舒服，咳嗽似乎是一件相當困擾他的事，他會因此沒有辦法好好入眠，也無法好好進食；我也幫他做了簡單的肺部聽診，那時候的我還不懂得怎麼和癌症病人對話，擔心多說多錯的情況下我很快就離開了病房。接下來的日子裡，我除了每天關心他咳嗽的改善情形，也鼓勵他多做深呼吸訓練，叮囑他每天跟我回報進步了多少，還記得他的吐氣容積第一次從一千多跨到兩千多毫升的時候，我剛進病房他就開心地說：「覺得蠻有成就感的！」我聽到的當下只覺得，他真的很努力地想要活下去。然而他的病情持續惡化著，胸水抽掉很快又漲起來，右上肺本來沒有被腫瘤侵犯也因此塌陷，但持續地引流又會讓他整體的營養狀況掉得更快，團隊開始討論要不要聯絡胸腔外科幫他做肋膜黏連術，讓水不至於積得太快，也讓右上肺葉有機會張開。因為病人的肺腺癌沒辦法使用標靶藥物，免疫標的又只有15%，後續可選擇的治療方式有限，我們只得和病人家屬討論召開家庭會議。家庭會議當天讓我驚訝的是來了不少人，我大概沒辦法一一細數了，但據病人的姊姊說親屬們出席主要希望在經濟上提供一些協助，我們找來了腫瘤科還有胸腔外科的醫師一起向家屬們解釋接下來的治療計劃，話說得很直白，只能延長存活時間，但沒辦法治癒，病人的腫瘤已經有肋膜、對側以及骨頭轉移，如果免疫療法用下去效果不好的話最多也只剩下半年，而且時間長短很不好說。本以為會七嘴八舌的局面，出席的人們都異常的安靜，只記得似乎最後是病人的舅舅出口問了一句：「所以治癒的機會不大，但還是要試試看對吧？」決定照我們的想法去做。病人沒有直接參與家庭會議的進行，但胸腔外科的劉醫師還是堅持要跟病人面對面解釋，認為病人對於接下來的治療和預後有知的權利，那時候的我也很認可這一點。F先生躺在病床上默默地聽完，那時候的他因為不再咳嗽，接連兩天吃的狀況也改善了不少，面色和氧氣需求量都好了許多，他的嘴角牽扯出一絲笑容，覺得自己應該試一試，那時候的病房圍滿了關心著他的人，我不知道那個笑容是眾人期待眼神下的樂觀，還是他也覺得那是一個希望。病人後來就轉去外科，我在他從恢復室回到病房的第一時間去看了他，他跟我抱怨開刀的位置疼痛，但臉上依舊掛著笑容，謝謝我一直這樣頻繁地來看他。其實整個訓練期間六個月，我只勤奮地去看他一人，包括他出院後每次回來打化療，我也會想去跟他打聲招呼，他是三位孩子的父親，最小的才出生滿一年多，不過說是這麼說，其實最小的兒子對他來說是一個意外，和前兩個孩子出生的年紀中間隔了十年以上，我後來從其他同學口中聽到他似乎格外寵那位小兒子，同學和我說的時候似乎是在調侃那位父親比較疼兒子，但我想或許是因為對另外兩個孩子，他父親的角色已經扮演完了，卻很有可能沒辦法陪小兒子走過完整的童年，或許是這樣的遺憾讓他決定把自己最後的時光多分給他一些。他後來因為急性氣喘再次入院，那時候的他已經接受過四次化療，也嘗試過免疫治療，但腫瘤並沒有就此消退，多處的骨轉移讓他不得不依靠電療來控制疼痛，我在被同學告知後去看了他最後一次，走進房間的時候看見他的面色有些蠟黃，喘的程度似乎又回到當初第一次見面那樣，他看見我，即使中間隔了兩個月的疫情分艙限制沒有見面，還是一眼認出了我。「你來了啊！」他又露出他那具有標誌性的笑容，手支撐著身體往上面挪了挪。「好久不見了，我現在在外科，內科的同學跟我說你的狀況不太好。」時隔多月，我說話已經不再瞻前顧後，事前已經和內科同學確認過後續治療計劃和病情告知程度，團隊已經在談轉介安寧照護的安排。「對啊……全身上下很多地方都在痛 ……」他拍了拍右側肩膀銜接頸部的位置以及右側大腿，「晚上都睡不太好。」我下意識地覺得自己不應該多聊，因為我已經不是主要照顧他的人了，儘管種種感觸讓我想要跟他說更多，但我也不想造成原團隊的困擾。「照顧你的同學我認識，是一個相當細心的人，我相信他們可以把你的症狀處理好。」我已經沒辦法再說出疾病改善，在踏入病房的門之前我便在心裡反覆說服了自己無數次。我最後並沒有說那是我最後一次去看他，當他在我離開前說出那句「謝謝你一直來看我欸」，我幾乎看不清眼前的路，我不知道是眼眶裡面的淚水，還是那句話給我帶來的衝擊太大，以至於我的頭有些短暫的暈眩。「…………」我沒有再去看過他。「…………」書寫著這段文字的當下我正坐在病房，F先生已經被轉給緩和科醫師照顧，我當下有一股想要去看他的衝動，但就像當初走出病房門決定的那樣，在他最後一段生命裡留下記憶的人不該是我，我甚至不認識生病前的他，我只在或許是最煎熬的那段日子裡無意闖入，而他的人生應該在家人圍繞的告別聲裡落幕，那一刻可以有他的小兒子，可以有愛他的妻子和姊姊，可以有他的摯友，但不應有一位匆匆的過客。在我看來，這對彼此的負擔都太過沈重。
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2021-10-12 該看哪科.心臟血管
19歲女大生上樓狂喘 心肌炎心停11秒 葉克膜救回
1名19歲女大學生日前因腹瀉就醫，打完點滴後返家，隔天爬樓梯時突然一陣狂喘、嘔吐，就醫查出罹患「病毒性心肌炎」期間心臟不僅一度停止跳動11秒，且連續多次致命性心律不整，所幸醫療團隊緊急安裝葉克膜（體外循環機）並予治療，才救回她一命。女大學說，平時飲食作息正常，某天打工時感到肚子餓卻吃不下，也有拉肚子症狀，起初就醫檢查起初以為是腸胃炎，打點滴後舒服許多，便返家休養。由於租屋處在四樓，隔天中午拿外送準備上樓時，才爬到二樓卻喘到不行，後來忍著不適爬回四樓，才一打開家門即坐倒在地、嘔吐，後來由消防救護人員趕來送她去急診。亞洲大學附屬醫院心臟內科醫師許楹奇、心臟血管外科主任劉殷佐指出，患者急診時，因血壓低到量測不到，且躺著也氣喘吁吁，因此又安排心臟超音波檢查，發現嚴重心律不整、心臟收縮力減損，立即送往導管室及開刀房搶救，期間心臟曾一度停止跳動長達11秒，幾乎無法輸送血液，狀況十分危急。劉殷佐說，心肌炎是指心肌受到病毒、細菌侵犯，使得心臟肌肉層發炎，影響心臟能排出的血量。臨床表現千變萬化，初期並無明顯症狀，很容易與感冒或腸胃炎混淆而忽略，當症狀轉趨嚴重時，可能會出現心臟衰竭、休克或缺血性中風等嚴重併發症，並於數小時或數天內死亡。他說，有一成心肌炎患者會轉為重症，需使用葉克膜控制，通常治療一周後，心跳能自動恢復，病人也能恢復正常。如果繼續惡化，就得進行心臟移植才能延續性命。
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2021-10-11 養生.聰明飲食
大便浮水上別輕忽 專家：頻繁出現可能是疾病徵兆
出現浮在水上的「脂肪便」，是因為攝取過多的油所造成的嗎？除了吃進過的油之外，還有其他原因…這一節要來談關於「便便」的話題。各位讀者是否有這種經驗，上完大號後發現糞便浮在水面上，而且黏著度還很高，在水面形成一層薄膜，讓你覺得「今天的便便好像和往常不一樣？」這種糞便一般稱為「脂肪便」，也就是糞便中充滿脂肪的狀態。除了上述情形之外，還有糞便的顏色較淡、偏白，以及氣味強烈等特徵。但為什麼會從體內排出這種糞便呢？有些人或許會直接聯想到，可能是自己在飲食中攝取了過量的脂質，所以需要排泄出去吧，然而事情卻沒有這麼單純。如左頁所示，從飲食中所攝取的脂質，在人體內會分解為中性脂肪和磷脂，然後轉換為活動所需的能量供人體使用。這個分解脂質的過程稱為「乳化」，然而要是乳化的過程不完整，分子就會因體型過大而無法被消化管道吸收，最後和糞便混在一起排泄出去。雖然有時會受到身心狀況不佳，而影響到吸收功能的運作，導致脂肪便的產生，但要是這種情形持續了好幾天，或者頻繁出現的話，或許就是某些疾病的徵兆了。如果放著不管，可能會讓自己陷入營養不足的狀態，甚至從胰臟炎惡化到會危及生命的重症都有可能。因此，不要以為「不過是個脂肪便而已」就鬆懈警戒，應該盡快到內科或消化科的門診去接受診療。「脂肪便」可能是某些疾病的徵兆以下所列舉的幾種疾病，都可能會產生脂肪便。如果注意到脂肪便已經持續好幾天，或者出現次數相當頻繁的話，就要特別留意了，因為依據病情的進展，有些案例甚至會危及到個人的性命，因此盡快到醫院的內科或消化科接受診療才是正確的做法。※ 本文摘自《油與脂肪的驚人真相：魚油真的比較健康？哪種脂肪不讓人變胖？改變你對健康飲食誤解的52個重要關鍵》。《油與脂肪的驚人真相：魚油真的比較健康？哪種脂肪不讓人變胖？改變你對健康飲食誤解的52個重要關鍵》作者：守口徹譯者：林巍翰出版社：創意市集 出版日期：2021/09/09
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2021-10-11 新聞.杏林．診間
醫病平台／和生命握手——記與L先生相處的時光
【編者按】本週的主題是「醫學生分享持續關懷病人與家屬的心得」。這幾年來，不少醫學教育文獻指出鼓勵醫學生在分科實習後，持續與照顧過的病人與家屬保持聯繫，可以更深入地學習疾病的醫學知識，以及同理病人與家屬因病而苦的感受。我們很高興這三位醫學生同意將他們的報告發表於「醫病平台」，希望透過文字的真情流露，社會大眾可以了解，醫學生在教學醫院的醫師指導下，參與病人的照護，使醫學生獲得實作經驗、病人得到貼心照護，達到雙贏的醫學教育願景。也唯有如此，我們才能繼續培育有愛心有能力的好醫師以照顧我們的全民。 第一次見到L先生是在五個月前的一次會診，我外科實習的第一個月。右胸擺著引流管的L先生戴著鼻導管氧氣，還是微微喘氣，高大的身材將病床上下擠滿，眼神空洞地聽著胸腔外科老師反覆解釋著肋膜剝除術的目的與風險。「手術不會切除腫瘤，我們只是希望可以清理胸腔的感染，爭取後續做化學治療或免疫治療的機會。」外科醫師如是說，病房內的家屬含著淚大力點頭，而L先生惶然的瞳孔沒有反射出任何疑問或期望，只是輕輕點頭。 L先生，三十四歲，三月以來開始久咳不癒，感覺呼吸有壓迫感時惡性胸水已經淹過他一半的右肺。在外院確診第四期肺癌，到我們醫院時，快速擴張領土的腫瘤也帶來難以壓制的膿胸感染，而這天討論的肋膜剝除術，就是我們希望能為他開出的一條通往癌症治療的路，又或者，度過眼前張牙舞爪的肺部感染。 後來聽說L先生的手術順利，終於可以出院，我在心裡默默地祝福他後續治療順利，後來幾輪換科實習，久了也沒有再追蹤他的消息。直到上個月在一般內科實習，在新入院病人清單上才又看見了他的名字。 這時的我才從病歷中知道那次出院後，他陸續接受放射線治療、四次全身性的化學治療，並在兩週前嘗試第一次的化學與免疫治療組合。這次入院的幾日前，他在家中走路時突然呼吸喘加劇，一直沒有改善，且右側髖關節骨轉移處的疼痛雖然正在接受放射線治療，卻也漸漸超出目前口服嗎啡劑量的控制。 X光上，原本右側的肺部空間被白色佔滿，推測原先還有部分功能的右上肺這次也塌陷了，L先生基本上只依靠左肺維持全身氧氣的交換，而這重要的左肺出現肉眼可見、腫瘤轉移的白點。電腦斷層進一步證實我們的猜測，除了右肺腫瘤持續擴大，在其他器官也出現新的轉移，伴隨而來的肺部感染也在影像上被發現。數個月來的治療並沒有讓癌症被壓制，肺部腫瘤仍然不客氣地佔據更多器官與養分。 住院第三天夜裡，L先生發起高燒、喘不過氣，斷斷續續的咳嗽伴隨濃痰，雖然立刻換上了後線抗生素，並改成利用非侵襲性正壓呼吸器輔助呼吸，因為感染及呼吸狀況的不樂觀，我們在隔日早上向L先生和他太太提出轉至加護病房插管治療的建議。L太太問：「插管可以治好的機會大嗎? 我可以跟他一起去加護病房嗎?」眼淚從她的眼眶不斷流出，她始終緊握丈夫的手而沒有抹去淚痕。我們說明以L先生目前的情況，希望插管維持呼吸的通暢，幫助他度過這次感染，不過對於之後順利拔管的把握坦白說僅有五成左右。雖然L先生十分年輕，但電腦斷層顯示肺部狀況，讓我們對靜脈輸注的抗生素療效無法有太高的期望，且加護病房規定家屬不能陪同。 「那個(插管)沒有用的啦……我們在這裡就好……」L先生拍了拍妻子的手，拒絕了插管，他說如果不能和家人待在一起，而且不能保證插管後可以拔管，在內科病房用現在的方式治療就好。病房裡，呼吸器規律地將氧氣打入他的肺部，只能看見一側胸口隨之起伏，他開始用力拍打右大腿骨轉移而痠痛不已的位置，扭動高大的身體，表情也糾結在一起。我們於是加開了一劑緩解喘和疼痛的嗎啡，遞給L太太一張衛生紙，即使不能夠吸乾她的淚水和心痛。 那個週末，我放心不下L先生的狀況於是去了醫院一趟，從病歷系統的生命徵象圖表中，看見雲霄飛車般上上下下的體溫，不斷拉高的止痛藥劑量，以及病患譫妄時所需要的鎮靜藥物使用。在護理站猶豫了一陣子要不要去病房看看L先生和他的太太，想著如果此刻不去，明天早上來還見得到嗎？也想著如果走進到病房，面對L太太的悲傷，我該說什麼、能做什麼以陪伴那樣的難過呢？後來我還是輕輕敲了L先生病房的門。 那天，使用了鎮靜藥物的L先生闔著眼在休息，L太太給我看了手機裡一家人出遊的照片，照片裡L先生單手抱著兩歲的兒子笑得非常開心。她說他們始終抱持希望，即使腫瘤科醫師說過治癒的機率不到一成，但腫瘤仍然在進展的消息，在那天把一直努力忍耐各種治療副作用的L先生擊垮了。L太太說起他們當年結婚沒有拍婚紗，計畫今年年底才要去拍全家福說起L先生的人生還有很多計畫，他有很多家人朋友，事業剛起步，三個孩子也都還正快速的成長，有很多想要一起去的地方。她說今天他們完成了DNR的簽署，但希望還要過很久很久才會用到，護理師詢問她假如真的到了要和L先生告別的時刻，希望用甚麼方式帶他回家，她不了解為什麼明明L先生還在接受治療，我們就開始提醒他要為L先生過世後的一切預做準備，她不想要準備，她希望一切都不需要，不需要和認識十七年的先生告別。 L太太看著L先生乾燥龜裂的嘴唇，告訴我他常抱怨正壓呼吸器勒住頭部很不舒服，一直想要喝水卻又怕嗆到。說著說著，淚水又流了下來，一面流淚一面說他們年初才和孩子們一起旅行，說好明年還要再去，淚中有笑，笑裡也有無法掩飾的悲傷。我坐在一旁輕輕抱著她，不曉得該說什麼，想著明天是否可以在來醫院前為L先生買一條護唇膏。 經過幾日的努力，L先生的感染狀況回到所謂「不穩定中的穩定」，他在白天裡清醒的時間增加了，在高濃度氧氣的輔助下可以維持血氧也不會覺得喘，鼻胃管的餵食和消化功能也都順暢。不過，高燒仍持續，氧氣無法再調降，腫瘤多處轉移的疼痛也開始日夜困擾著他。隨著住院時間的拉長，起初因為感染狀況略有起色的小小快樂，漸漸被身體上此起彼落的疼痛，以及無法出院的恐懼取代。 作為醫療端的我們，看著他體溫曲線並未隨著呼吸症狀改善而進步，且幾次嘗試能無法換成低濃度的氧氣面罩後，也意識到L先生的感染雖然可以維持現有治療，但他恢復到足以接受下一次腫瘤治療的機率微乎其微。甚至，略有風吹草動，勉強控制的感染仍有很高機率惡化成敗血性休克，奪去他的生命。這位年輕的病人，年輕的丈夫、爸爸，需要了解疾病作為敵軍幾乎奪走了大多數的戰場，我們已經和他一起守在最後一道城牆之下。 L先生在一天早上比著自己的右側胸口問我：「這個會好嗎？」我重複了老師們前幾日的解釋，告訴他我們正在使用後線抗生素治療感染，但目前針對腫瘤的治療只能暫緩，等情況若能更穩定再和腫瘤科醫師討論。L先生表示了解，沒有再多問，但眼神中有早已明白的無奈。後來回想起，我十分後悔自己當時沒有更多問一些他這麼問的原因，沒有詢問他真正在意的事情。即使我明白他那句「會好嗎」指的並不只是感染，但當時的我沒有勇氣進一步探詢他對疾病的想法和憂心。 每天早上我都會詢問L先生：「今天還好嗎？昨天睡的好嗎？有哪裡不舒服嗎？」而每一天，他都回答睡不好並指出新的疼痛點，右腹、右背、右大腿、左前胸、左肩等等位置輪流出現，有時用柑橘精油按摩可以改善，有時按壓一次PCA嗎啡可以緩解，有時卻需要額外的藥物才可以讓他暫時脫離疼痛的糾纏。他說他沒辦法好好睡覺，害怕晚上會突然無法呼吸，也怕晚上會又發起高燒，甚至就這麼離開，所以不敢睡覺，但醒著又會感到全身疼痛。 我們會診了身心科、復健科、社工師、心理師，也找安寧緩和團隊進行共照，為他的疼痛控制，以及面對疾病與死亡的焦慮提供協助。記得第一次，我們想L先生提起是否有考慮轉至安寧病房，有更完整的團隊可以進行更細緻的疼痛與症狀控制，也有更多醫護人力可以時時注意他的不適，但他和太太十分慌張地拒絕了，他們希望繼續在一般病房「治療」，隨後L先生抱怨起突然的疼痛，於是對話便中斷了。 後來幾次類似的對話，每當話題將要觸及L先生對疾病或死亡議題時，往往會被疼痛的問題打斷，讓當時的我十分困惑是我們給予的疼痛控制品質不佳，還是L先生心中也不願意深談或細想疾病進展與接近死亡的問題呢。心理師準備了相框讓他可以用貼紙裝飾，作為送給孩子的禮物，不過每日去都看到相框擺在窗邊遲遲沒有動靜。L先生的病房電視經常撥放著卡通，有時他看著便留下眼淚，L太太說那些都是小兒子在家裡經常看的，L先生很久沒有看到兒子非常想念，兩歲的孩子總是隔著視訊螢幕向爸爸媽媽討抱抱，掛了電話後心裡更加捨不得。 在照顧L先生大約半個月後，疾管署公布醫院即將放寬特殊病房探病限制的新聞，雖然一般病房仍尚未開放探病，但安寧病房可以每日固定時段有訪客探視。我們於是再次提起目前兩週的抗生素治療即將完成，但目前仍需要高濃度氧氣，無法進行腫瘤治療，疼痛控制仍不讓人滿意，是否考慮轉至安寧病房，讓更專業的團隊提供疼痛緩和的治療，並且能有更多家屬探病的機會。 聽見能和家人朋友見面，L先生抬起頭，和我們再次確認安寧病房是否還會給予抗生素、氧氣等治療，以及探病規定和一般病房的差別，然後堅定地說他希望轉去安寧病房。L太太也和我們分享她在網路上看見其他家屬分享在家人安寧病房接受照顧的故事，告訴我們她先前很不能接受安寧，以為那就是停止一切治療等待死亡，但她看了別人的分享，才漸漸了解安寧病房仍然可以進行需要的治療，還可以有洗澡機、有更多人一起照顧和關心她先生，若狀況穩定，也可以安排出院及居家安寧的照顧。和家人討論過後，L太太和其他的家人都很支持L先生想轉至安寧病房的想法，也順利地轉床，到另一間擁有不同側風景的病房。 在L先生轉至安寧病房後，我去探望過他兩次，幸運地都遇到他精神與心情都算不錯的時段。他愉快地和我談論昨天吃到了一直想吃的速食，而且L太太去便利商店大補貨，買了他喜歡的香草冰淇淋和果凍。他說昨天見到從小一起長大的堂兄弟，聊了很多，孩子們假日也會從台中過來台北看他。不過偶爾晚上會尿失禁，需要旁人幫忙清理讓他十分挫折。他和太太時不時會有小小鬥嘴，兩人笑著談論孩子們的學校的功課，談論颱風要來了但似乎不會放假。 病房的窗台擺著L先生和太太的合照，還有終於完成、送給三個孩子的相框，他為三個孩子選擇了不同的動物貼紙做裝飾，依照他們的個性，完成了可愛又繽紛的邊框，準備等孩子們來的時候可以合照，放進相框裡。 結束實習的那一天，我告訴L先生我要離開這家醫院，去下一站實習了，祝福他和太太都可以平安、保重，也感謝他們這段時間對我的親切和關心，讓我可以陪伴他們這段時間。輕輕摟了L太太的肩膀，也和L先生握了手，那天L先生的手十分溫暖、厚實、充滿力量，他們祝我未來順利、天天開心。 離開病房後，我忍不住落下眼淚，想起認識L先生和L太太的將近一個月，經歷的病情變化與安寧照顧的學習，都讓我意識到自己還有很多可以更細緻地照護病人的地方，也有可以更好地回應病人的焦慮與擔憂的時候。或許未來很難有機會再和L先生見面，但那一日他握住我的手的溫度，祝福我順利成為一位醫師的表情，我想，我永遠不會忘記。
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2021-10-10 慢病好日子.腦中風
慢病最愛問【腦中風】頭暈、手腳無力是低血糖還是中風？2招辨識急性中風症狀
Q：一名七旬老翁，某天早上起床突然單側手腳無力，說話正常但口水會不自主流下來，女兒心想可能是沒吃早餐有點低血糖，囑咐老翁趕快吃點早餐回房間躺一下，孫子卻說阿公和平常不一樣，應該要去看醫生，他們該怎麼做？醫師開講崔源生/臺中榮總神經外科血管科主任呼應即將到來10月29日「世界中風日」，聯合報健康事業部與台灣腦中風學會共同推動腦中風教育課程，與苗栗縣政府消防局合作，安排急性腦中風到院前救護處置課程，邀請臺中榮總神經外科血管科主任崔源生、重症醫學部主治醫師廖年晨及苗栗大千綜合醫院神經內科醫師林奕夫授課，分享快速辨識祕訣。中風位置不同、症狀複雜，容易與低血糖混淆。「脖子好緊、頭有點暈眩、手腳有點無力，我是不是中風了？」你知道以上哪些可能是中風的症狀，或只是相似疾病呢？崔源生表示，中風症狀會因為大腦裡中風的發生位置不同，對應出的症狀就會不同，右側大腦中風會影響肢體行動；左側大腦中風會造成語言和認知的症狀，造成無法看字或寫字；而腦幹或小腦受損，會有頭暈、複視、眼球顫動等情況，以上有許多症狀是非典型的中風症狀，容易被忽略或誤認是低血糖、高血壓等相關疾病。崔源生說，如何辨識是不是中風症狀，或只是相似疾病，可以記住以下兩點，第一，急性腦中風症狀普遍是急性發生，症狀通常是瞬間出現，從短短幾分鐘到幾小時內，從無到有，不會是漸進式的發生。第二點是，因為中風是腦血管病變引起，症狀和腦部神經功能損傷有關。他呼籲，當察覺自己或是家人有突發的身體不對勁或行為與平日異常，任何相似急性腦中風的症狀，就應當有警覺性，不要猶豫，第一時間立即送醫，由醫療團隊給予適當處置。廖年晨於課堂中說明，腦血管疾病為國人十大死因第四位，若能快速辨識急性腦中風症狀並就醫，掌握黃金治療時間，能大大降低死亡與失能風險。急性腦中風的患者，約八成為缺血性、兩成為出血性；若能在發生3小時內施打靜脈血栓溶解劑治療，預後有大幅的進步。要特別注意，血栓溶解劑於中風症狀發生後3小時內使用效果最佳，因此愈快到醫院接受治療，愈有機會搶救。中風失能全家重擔，保持警覺搶救腦細胞。林奕夫表示，大腦結構非常複雜，需要血液輸送氧氣與能量，一旦發生急性腦中風，無論是腦血管阻塞或破裂，都會在短時間之內造成腦細胞受損或死亡，進而失能影響日常生活，不僅病人痛苦絕望，家屬也承受沉重的照顧重擔。預防腦中風固然重要，但若不幸發生，後續治療處置關係著患者的恢復程度，把握「黃金時間」搶救腦細胞，能將傷害降到最低，透過本次課程交流，救護端的快速辨識可以更減少時間損耗，救回一位中風患者，無形中就是救了一個家庭。教官小叮嚀劉旻昌/苗栗縣政府消防局高級救護技術員劉旻昌說，有些中風症狀容易與低血糖、貧血、高血壓等其他疾病混淆，其中血糖過低會有四肢無力甚至昏迷的情況，少數也會有半邊肢體無力現象，最容易和急性中風的症狀混淆，也不容易發現。因此通常救護員接到緊急救護通報，抵達現場時都會先量測血糖，再進行急性中風評估(FAST)。今年疫情期間，民眾常會為了避免出入醫院，忍耐或拖延症狀不適，若因疏忽了輕微症狀，而造成腦中風危機，甚至錯過第一時間搶救，可能造成嚴重後果。他呼籲大眾，有任何與平常不同症狀發生的情形，都該更有警覺性，若有任何疑似症狀千萬別輕忽，透過第一線消防救護員的迅速判斷，快速辨識出中風並正確送醫，可有效降低中風造成的傷害。【慢病好日子】糖友早上出門太匆忙，不吃早餐會影響血糖控制嗎？為什麼洗腎的人會便秘？有什麼助排便的好方法？提供最接近病友真實疑問的慢病衛教資訊，與您一起好好過慢病日子！ 📍瀏覽專題>>慢病好日子主題圈 📍觀看影音>>慢病好日子YouTube 📍專屬訂閱>>慢病好日子電子報 📍追蹤加入>>慢病好日子-一起最愛問粉絲團
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2021-10-10 該看哪科.耳鼻喉
夜咳、咳嗽咳不停怎麼辦？ 醫教４招改善，超過２週盡早檢查
日常生活時常會有咳嗽的情況出現，許多人認為就是感冒、過敏等，並沒有太在意。但其實咳嗽的原因不單單僅有感冒或過敏，亦有可能是其他疾病的警訊。 夜咳、咳嗽咳不停？醫指常見４大原因 賴耳鼻喉科診所賴盈達醫師表示，咳嗽主要是呼吸道受到感染或刺激，會出現的防衛性反射動作。透過排除外來異物或有毒物質，以及清除多餘的呼吸道分泌物，咳嗽是一種重要的自我保護機制。 咳嗽發作時間往往因人而異，有人會咳一整天，也有人會在固定時間咳嗽，例如夜咳。不同原因也可能造成咳嗽持續時間不同。促成身體出現咳嗽的原因繁多，在耳鼻喉科領域，最常見的即是感冒、鼻竇炎等上呼吸道感染、過敏性鼻炎等鼻部疾病，以及喉部胃酸逆流喉部疾病。 呼吸道感染/過敏性鼻炎/鼻竇炎 賴盈達醫師解釋，以呼吸道感染來說，患者常會出現許多痰，進而刺激喉部產生咳嗽。過敏性鼻炎多與環境有關，如塵螨、灰塵等，常見鼻涕倒流至喉嚨進而刺激引起咳嗽。值得注意的是，許多人只有在晚上睡覺的時候才會咳，這是因為鼻涕倒流影響到喉部造成咳嗽。 胃酸逆流 另外，胃酸逆流也是常見原因之一，也與胃潰瘍、胃發炎等腸胃道疾病而起，造成胃酸從食道上來刺激到喉嚨，進而產生咳嗽、喉嚨異物感等情況。這幾種情況在日常較為常見，相信民眾並不陌生。 肺癌 然而，咳嗽也有可能是因較嚴重的疾病所引起，如肺癌。賴盈達醫師表示，咳嗽也是肺癌的常見症狀，因此久咳不癒必須多加留意。值得注意的是，肺癌在癌症罹患率及死亡率都名列前茅，以往許多人認為和抽菸有關，且以男性居多，但事實上有不少的肺癌患者本身並無抽菸習慣，且逐漸有年輕化、女性比例增加的趨勢。賴盈達醫師指出，確實抽菸、二手菸是其中重要的致病因子，但其他也包括了工廠廢氣、汽機車廢氣、廚房油煙等，這些都是需要留意的風險因子。 一般感冒咳嗽一週好轉，超過兩週留意症狀早檢查 賴盈達醫師表示，一般的感冒、呼吸道感染等，通常在一至兩周會逐漸好轉，咳嗽的症狀也會逐漸消退，因此若有超過二至三個星期以上就建議盡早就醫檢查，包括內視鏡檢查、胸腔Ｘ光檢查等，了解咳嗽原因為何，除了改善咳嗽的症狀以外，也針對根源進行治療。也建議長期有咳嗽問題的民眾，可多留意自身是否有其他症狀，以利檢查時與醫師討論。 例如前述提到的胃酸逆流，患者也可能會有火燒心等情況出現。而肺癌除了民眾較常聽到易有咳、累、喘等症狀，在某些情形甚至會影響神經，進而出現聲帶麻痺的情況，造成沙啞、聲音異常。聲帶麻痺會造成聲帶閉合不好，因而也可能有吞嚥困難，甚至常常嗆到、呼吸困難等情形，因此一定要特別留意。 婦聲音沙啞、常常嗆到，經檢查發現罹患肺癌！ 賴盈達醫師也分享案例，日前有名60歲婦人就診，表示近一個月聲音沙啞，偶有夜咳及進食嗆到的情況，但最近一周且越來越嚴重、愈加頻繁，但患者本身但平時並不多話，也不唱歌，且沒有抽菸習慣，也沒有過敏、胃酸逆流等問題。經內視鏡檢查發現，患者左側聲帶完全無法動彈，因情況較為嚴重，轉診至胸腔內科做進一步檢查評估，在胸腔電腦斷層下發現左肺部已有約2公分的腫瘤，確診肺癌。 久咳盡早檢查以利根治，醫教４招有助改善！ 關於自我保健，賴盈達醫師建議可從各項生活習慣著手。包括最基本的戒菸、避免二手菸、口罩儘量不離身，如此便有助避免室外空汙的侵擾。 平時居家環境、工作環境也定期打掃，可使用空氣清淨機，並也同時留意室內溼度，也特別提醒寢具應定期清洗更換，這樣就有助杜絕塵螨等過敏原。 若有胃食道逆流等胃部問題，除了藥物控制，建議應注意飲食正常，三餐均衡，並且避免宵夜或睡前飲食，睡覺時可將枕頭墊高，以降低胃酸逆流的發生率。 至於坊間時常聽到咳嗽、喉嚨癢可吃枇杷膏、香草冰淇淋等改善，對此賴盈達醫師表示，效果因人而異，建議還是先就醫檢查出原因為佳，以利從根本改善 《延伸閱讀》 ．６招改善胃食道逆流，這些ＮＧ飲食、行為別再犯！ ．久咳不癒竟可能是肺癌徵兆？醫：超過２～３週等盡早檢查！ 以上新聞文字、照片皆屬《今健康》版權所有，非授權合作媒體，禁止任何網站、媒體、論壇引用及改寫。
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2021-10-09 新冠肺炎.COVID-19疫苗
學生憂打疫苗影響英聽考試 新竹台大提前出任務
新竹台大分院協助校園BNT疫苗施打，其中1站原訂20日至22日到新竹市立私立曙光女中接種，由於高三生23日要參加學測英聽考試，擔心打完疫苗後有副作用，日前接獲校方緊急來電希望能提前接種，院方克服萬難，今天率先幫該校高三生施打完畢。新竹台大分院家庭醫學部主任陳孟侃說，接獲校方希望提前替高三學生接種的訊息後，在副院長詹鼎正支持下，動員新竹、生醫竹北、生醫竹東院區醫護同仁協助也感謝市府衛生局、教育處幫忙，獲得了足夠的疫苗數量，順利協助該校高三生接種。陳孟侃也提到，今天到曙光女中進行校園接種，安排了小兒部、家醫部、內科部、骨科部等5名醫師先替學生進行接種前評估，新竹市醫師公會得知該院醫師人力不足下，理事謝德貴院長也特別放下繁忙的工作，到校協助照顧留觀區的孩子。新竹台大分院余忠仁說，視病猶親是醫師的天職，未來這群高三的孩子一定會有不少同學進入醫護領域，希望透過這次的經驗，能將這樣的精神傳承給下一代的孩子，也感謝在市府團隊、醫院與基層醫療的通力合作下順利完成，建立良好的合作典範。
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2021-10-09 該看哪科.消化系統
使用免疫抑制劑B肝恐復發究 北榮研登國際期刊
類風濕性關節炎患者接受免疫抑制治療，可能使B型肝炎復發。北榮研究發現，接受莫須瘤、恩瑞舒等免疫抑制劑治療，具有B肝復發風險，建議這類患者需監測並適時予以治療。B型肝炎是國人重要疾病，可能導致肝衰竭、肝癌甚至死亡。台北榮民總醫院今天發布新聞稿表示，B肝病毒在人體內會受到免疫系統的控制，一旦人體免疫力下降無法壓制病毒，就會造成肝炎發作。台北榮總內科部胃腸肝膽科主任黃怡翔所領導的B肝研究團隊，過去就曾發現免疫抑制劑「莫須瘤」治療，對於B肝痊癒的患者，仍有很高的B肝復發風險。最近台北榮總胃腸肝膽科及風濕免疫科共同發表研究，長期追蹤1937名類風濕性關節炎患者接受各類型免疫抑制劑治療，發現除了「莫須瘤」外，另一種免疫抑制劑「恩瑞舒」，也具有B肝復發風險。研究指出，即使病人在免疫抑制劑治療前，已有B肝抗體，在治療中仍可能產生抗體消失與B肝復發。此研究成果已發表於風濕免疫學頂尖期刊（Annals ofthe Rheumatic Diseases）。北榮團隊曾收治一名68歲患有類風濕性關節炎、曾患B型肝炎康復的男性，2015年起接受恩瑞舒治療，關節炎病況獲得良好控制，但今年1月患者，B肝病毒量卻突然上升，風濕免疫科醫師及時轉介至胃腸肝膽科，讓患者接受抗病毒治療，目前B肝也控制良好。台北榮總胃腸肝膽科李懿宬醫師提醒，台灣B肝盛行率高，患者使用免疫抑制劑治療前，務必先檢測B肝抗原與抗體，治療過程中也要定期追蹤肝臟狀況，若接受高強度的免疫抑制劑治療，像是莫須瘤與恩瑞舒，B肝復發率高，可考慮預防性使用抗病毒藥物。此外，台灣癌症基金會今天舉辦「破除B肝迷思」媒體工作坊，台大醫院內科部主治醫師蘇東弘說，被蚊子叮、同鍋共食、如廁或親吻擁抱可能染B肝，以及B肝無症狀不用治療等，都是常見迷思。蘇東弘表示，即便無症狀、早睡早起、各種肝臟相關指數正常，B肝病友仍要定期回診，監測B肝病毒量與肝纖維化程度，有需要就須用藥治療，可讓肝功能恢復正常，降低罹癌風險。台灣癌症基金會執行長賴基銘也呼籲，近年C型肝炎照顧政策成果豐碩，可望提前至2025年消除C肝，盼C肝照護經驗可做為B肝的借鏡，讓病友獲得更多協助與健保支持。
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2021-10-08 該看哪科.消化系統
北榮最新研究 使用生物製劑治療恐有B肝復陽風險
台北榮總最新研究發現，近年使用在風濕免疫疾病治療的生物製劑，雖可有效控制疾病病程，保護關節，改善病友生活品質，但可能導致人體免疫力下降，產生B肝復發風險，即使B型肝炎痊癒患者，仍可能發生B型肝炎表面抗原從陰性轉變為陽性，產生肝炎發作，導致肝衰竭甚至死亡。一名68歲男性患者在2014年前診斷為類風濕性關節炎，因口服疾病修飾抗風濕病藥物治療效果不佳，2015年起接受恩瑞舒（Orencia）治療，病人關節炎受到良好控制。而該病人為康復型B型肝炎患者，持續追蹤肝指數、黃疸指數，及每年追蹤B型肝炎表面抗原。沒想到今年1月，此患者B型肝炎表面抗原轉為陽性，B肝病毒量已上升至1520萬IU，遠超過正常值，風濕免疫科醫師及時轉介至胃腸肝膽科，接受抗病毒治療，目前病患B肝控制良好，且持續接受恩瑞舒治療，關節炎也得以受到穩定控制。台北榮總內科部胃腸肝膽科主任黃怡翔所領導的B型肝炎研究團隊，曾發現莫須瘤（一種B細胞抑制劑）治療對於B型肝炎痊癒的患者，仍有很高的B肝復陽風險。近日台北榮總胃腸肝膽科及風濕免疫科，共同發表1937名類風濕性關節炎患者接受各類型免疫抑制劑治療長期追蹤結果，發現除了莫須瘤具有最高的B肝復陽風險，恩瑞舒（一種CTLA-4融合蛋白，可以讓免疫T細胞活化剎車），也具有B肝復陽風險。值得注意的是，即使病人在免疫抑制劑治療前，已帶有B型肝炎表面抗體，接受治療中，仍可能產生抗體消失與B肝復發；此研究成果已發表於風濕免疫學頂尖期刊（Annals of the Rheumatic Diseases）。台北榮總內科部過敏免疫風濕科醫師陳明翰表示，類風濕性關節炎患常需接受長期免疫抑制治療，以控制疾病進程，減少關節破壞。近年來研究發現，施打生物製劑可能影響人體對抗B肝病毒的能力。在長時間的免疫制劑治療下，可能使B型肝炎發作。B型肝炎病毒在人體內會受到免疫系統的控制，然而一旦人體免疫力下降無法壓制病毒，若沒有適當的監測與適時的藥物治療，就會讓B肝病毒大量快速複製，可能產生B型肝炎發作而導致肝衰竭甚至死亡。台北榮總胃腸肝膽科醫師李懿宬說，台灣B型肝炎盛行率高，在使用免疫抑制劑治療前，務必幫病人檢測B肝抗原與抗體，即使是B型肝炎痊癒的患者也不可輕忽。在免疫抑制劑治療過程中，除了定期檢驗肝指數、黃疸指數，也需追蹤B肝表面抗原與抗體。若接受高強度的免疫抑制劑治療，像是莫須瘤與恩瑞舒，因B肝復發率高，也需考慮預防性使用抗病毒藥物。北榮說，今年3月1日起健保擴大B肝抗病毒用藥給付，包含B肝表面抗原陽性患者使用莫須瘤或長期高劑量類固醇，或使用免疫抑制劑治療後產生B型肝炎發作者，都可給予B肝抗病毒治療。針對B肝高復發風險病人預防性使用抗病毒藥物，對於中低復發風險病人定期監測，若B肝發作及時給予抗病毒治療，才能確保B肝病人接受免疫抑制治療的安全性。
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2021-10-08 該看哪科.泌尿腎臟
專業觀點／腎功能判斷 以腎絲球過濾率為準
慢性腎臟病的診斷，可透過抽血和驗尿兩種檢查方式。抽血檢查是檢測血液中肌酸酐（Cr），再帶入公式計算出腎絲球過濾率（GFR），進而判斷腎臟功能的好壞；驗尿則是檢查蛋白尿、血尿、發炎問題，而蛋白尿是腎臟早期受損的警訊。肌酸酐是肌肉活動代謝的產物，排出到血液，經腎臟從尿液排出體外，如果血液中的肌酸酐濃度過高，則代表腎功能愈低，一般血中肌酸酐標準值約為1.2至1.3mg/dL，但數值會隨著身體狀況改變。不過，肌酸酐還要加上年齡、性別等數值，據以估計腎絲球過濾率，才能更精準判斷腎臟功能狀況。若腎臟組織受損三個月以上，且無法恢復原有功能，即為「慢性腎臟病」。腎臟功能主要以腎絲球過濾率（GFR）做為評斷標準，依疾病嚴重程度共分為五期：第一期：GFR在90ml/min/1.73m2以上，腎臟功能正常，但有輕微蛋白尿；第二期：GFR在60到89ml/min/1.73m2間，會出現蛋白尿，為輕度慢性腎臟衰竭；第三期：GFR在30到59ml/min/1.73m2間，為中度慢性腎臟衰竭；第四期：GFR在15到29ml/min/1.73m2間，為重度慢性腎臟衰竭；第五期：GFR在15ml/min/1.73m2以下，為末期腎臟病變。慢性腎臟病在初期，通常不會有明顯的症狀，尤其在第一、二期往往不易察覺，可能出現夜尿、少尿及血尿。到第三、四期，則會有疲累、虛弱、頭昏、水腫、走路會喘等症狀。第五期會出現尿毒症狀，往往需要洗腎。若檢查出有腎臟功能異常，可及早介入照護，多喝水、注意健康飲食、運動及充足睡眠，採低蛋白質飲食控制，能幫助患者減少腎臟的負擔。
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2021-10-07 該看哪科.風溼過敏免疫
貴婦瓶蓋轉不開竟是發炎引起 就醫免受失能之苦
台中63歲馮女士四年前出現手部關節及頸部不適、容易疲倦等症狀，嚴重時，甚至無法轉門把、開瓶蓋，赴醫檢查確診為類風濕性關節炎，所幸發現得早，透過傳統免疫調節藥物治療，一年後病情得以控制；無獨有偶，66歲李女士10年前發病，起初使用傳統免疫調節藥物治療，卻仍有發炎反應，改透過健保申請的生物製劑治療後，症狀終獲得控制，醫師提醒，類風濕性關節炎列入全民健保重大傷病，若無好好治療，可能造成失能、縮短平均壽命，不可不慎。中國醫藥大學附設醫院風濕免疫科內科教授、亞洲大學附屬醫院過敏風濕免疫科主治醫師陳俊宏說，類風濕性關節炎是全身性自體免疫疾病，也是國人常見的慢性關節疾病，由於患者本身因免疫系統失調，會把自己的關節當成攻擊目標，造成關節發炎、變形，甚至會導致內臟器官發炎與侵犯，可能危及性命與生活機能。陳俊宏指出，目前研究認為此病的發生與基因、環境有關，若患者本身具家族基因，加上暴露於抽菸、感染的環境下，都可能會誘發此病。2010年美國風濕病學院最新的診斷標準，當小關節出現症狀，就要提高警覺，包括早晨關節僵硬且不適超過1小時、有3個或以上關節發炎、對稱性關節、在身體特定部位可摸到皮下結節、發炎指標ESR（紅血球沉降速率）及CRP（C反應蛋白）呈陽性反應，就應及早接受治療。陳俊宏提醒，類風濕性關節炎從體內產生抗體到出現症狀而確診，通常需要7到10年，所以有易感體質的患者若能及早發現並就醫，接受適當的預防和治療，並有意識地建立良好生活，如飲食清淡、減肥、作息正常、戒菸等，將誘發因子去除，就能降低日後失能的狀況。
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2021-10-07 該看哪科.心臟血管
阿嬤走路歪一邊、說話口齒不清 一查右側頸動脈幾阻塞
新冠肺炎疫情趨緩，72歲的阿嬤搭團到南部廟宇進香走路偏一邊，回家後出現說話口齒不清，經家人協助就醫查出右側頸動脈幾乎完全阻塞，差點引發大範圍腦中風，經置放頸動脈支架後已痊癒。阿嬤回診時，感謝澄清醫院中港院區心臟血管內科醫師張耿豪醫治，並說還好有拜有保庇，揀回老命。張耿豪建議，年滿50歲以上的民眾，若突然出現視力不清楚、手腳麻痺無力或講話突然大舌頭等症狀，千萬要提高警覺及時就醫，以免延誤了治療的黃金時機。阿嬤表示，她口罩戴好戴滿隨著進香團到南部廟宇進香，有團員提醒她好像走路會稍微偏一邊，她不以為意，沒想到進香返家幾天後，說話說一半突然口齒不清，還會頭暈頭痛，家人趕帶她就醫。張耿豪說，這名患者經血管攝影，發現右側內頸動脈嚴重狹窄超過90%，因考慮患者年邁，傳統的外科手術風險偏高，與家屬詳細討論後，接受微創頸動脈支架置放術，從患者鼠蹊部放入導管，先置入過濾網導絲預防術中血栓流進腦血管，再置放頸動脈支架，順暢血管通道。患者術後兩天出院，幾個月下來，沒有口齒不清與走路不穩的情形。張耿豪說明，經導管頸動脈支架置放術，治療時間短、不需要麻醉、傷口小恢復快，對年紀大的長輩來說較能負荷。國外研究也顯示，支架置放術與外科手術有同等的療效，對病患來說為另一種有效又安全的選擇。
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2021-10-07 該看哪科.皮膚
蜂窩性組織炎嚴重恐截肢 別讓小傷口變大問題5點提醒
一名70餘歲，患有糖尿病的伯伯，近2年來第3度因為左腳紅、腫、熱、痛影響生活作息而到急診求診。醫療團隊為其進行檢查，發現他的白血球及發炎指數超過正常值，加上左腳局部發炎徵兆，診斷為蜂窩性組織炎。伯伯合併有香港腳、糖尿病，雙腳時不時有細小的傷口，難怪發炎始終好不了！台北榮民總醫院內科部感染科主治醫師陳夙容表示，每個月都會遇到數名因蜂窩性組織炎入院的病人她也提醒民眾，平日只要注意雙腳的保養，便可大大降低罹病機率！什麼是蜂窩性組織炎？ 究竟是怎麼發生的？陳夙容指出，皮膚是身上最大的器官，負責屏障有害物質、細菌及外來異物進入人體危害健康。當皮膚受損導致屏障出現漏洞，病原菌入侵在皮下組織產生紅、腫、熱、痛等發炎反應，即是蜂窩性組織炎。感染蜂窩性組織炎最大的風險因子來自於破裂的傷口或受損的皮膚，如割傷、燙傷、動物咬傷所產生的傷口；皮膚疾病如蕁麻疹、帶狀皰疹（皮蛇）或乾癬導致表皮不完整，細菌就能大舉入侵造成傷口感染。糖尿病、高血壓 都可能導致反覆發炎有時候一些長輩會納悶：「我明明沒有皮膚病，也沒有受傷，為什麼還會得蜂窩性組織炎？」其實並不一定需要有肉眼可見的傷口，只要皮膚狀況不佳，如香港腳導致脫皮、皮膚乾燥龜裂等狀況就有可能讓皮膚屏障出現漏洞、讓細菌有機可趁。此外，體內的白血球、淋巴球及其它免疫物質會隨血液循環到發炎部位進行殺菌作用，現代社會普遍生活水準提升，大多數老人家身上多少帶有高血壓、糖尿病、高血脂等文明疾病，若未用藥好好控制就會造成血管脆化、老化、肢端血液循環變差，進而導致反覆發生蜂窩性組織炎。趁早治療避免惡化 5點提醒蜂窩性組織炎是個隨時可能惡化的疾病，嚴重可能會進展至骨髓炎、甚至導致壞死性筋膜炎及敗血症，若嚴重至此則可能需要外科手術清創、或截肢！因此，即使在疾病初期只有發紅的局部症狀，仍不可輕忽，以免造成不可挽回的局面！即時發現身上不尋常的紅熱腫痛，盡早就醫，才能防患未然！陳夙容提醒，有些長輩因為蜂窩性組織炎反覆發作而住院，除了身體免疫力較弱而導致的反覆感染之外，更有可能來自於對身體一些小傷口的處理不當以及對自身健康狀況的忽視。家中長輩如果有反覆發炎困擾的話，不妨注意以下幾點：1. 控制代謝性疾病如肥胖、糖尿病、高血壓、高血脂，避免循環變差，增進自身抵抗力。2. 穿著鞋襪保護腳趾避免受傷，注意腳趾甲修剪避免甲溝炎發生。3. 使用乳液保濕，避免皮膚龜裂；若有皮膚疾病應按指示定期抹藥保養。4. 當有蚊蟲咬傷或割傷時，應正確清潔傷口、包紮、定期換藥。5. 如果有慢性傷口，定期消毒，作好傷口護理。
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2021-10-06 該看哪科.巴金森病
巴金森警訊／出現手抖、憂鬱、關節僵硬？小心可能是巴金森病
肩膀痠痛不適，做伸展運動時覺得關節好僵硬，有種使不上力的感覺，看了骨科、復健科，還是不見好轉。醫師提醒，若出現動作變慢、關節僵硬、平衡不佳等動作障礙，有可能是巴金森病，應盡快求診就醫治療。打太極、培養興趣、參加活動 她與巴金森病共存十年林女士在上班開車途中，覺得手握方向盤要轉彎時有點卡，以為是一般扭傷，到家醫科就診，吃藥仍無改善而轉診神經內科。一進診間，醫生發現林女士毫無表情的撲克臉，問診發現字愈寫愈小，診斷為巴金森病。確診當下，頓時晴天霹靂，林女士擔心得病很丟臉，完全不敢將病情告訴兄弟姊妹，服藥前半年都走不出痛苦情緒。最後在先生的開導下，與巴金森病和平共存，打太極拳、培養攝影興趣、參加病友團體，再加上重新調整藥物，從困頓中豁然開朗，活出不一樣的生命軌跡。台大醫院神經部主任暨台灣巴金森之友協會創辦人吳瑞美表示，巴金森病是僅次於阿茲海默症的常見神經退化性疾病，平均好發年齡為60歲，年紀愈大、盛行率愈高。病友除會出現手腳顫抖、行動遲緩、肢體僵硬、面無表情等動作障礙外，焦慮、憂鬱、便秘、睡眠障礙等非動作障礙亦與巴金森病息息相關。其中，早期憂鬱症狀容易讓病人及家屬忽略真正病因，有些病人也因情緒問題與家人發生爭執，建議可與醫師討論病情與憂鬱情緒，也舒緩照顧者的壓力。若發現家人言行異常或生活習慣改變，別以為是老化必然現象，應留心巴金森病程與病徵，及早就醫配合運動和藥物治療，大多可獲得良好改善，有助於預防及延緩出現喪失行動與口語表達能力的時間。Q：巴金森病不同病程常見的動作障礙？A：因患者的多巴胺神經細胞提早退化，主要病徵與動作障礙有關。第一期：從單側肢體產生症狀，包括手腳顫抖、關節僵硬、動作緩慢等。第二期：進展到雙側肢體，包括走路遲緩、身體僵硬、雙手顫抖等。第三期：延伸到下肢，出現走路不穩、小碎步、平衡障礙等。第四期：舉步維艱，雙手顫抖嚴重，日常生活需要旁人協助。第五期：身體功能嚴重障礙，無法行走需仰賴輪椅或臥床，全賴他人照顧。Q：還有哪些非動作障礙容易被忽略？A：憂鬱、便秘、睡眠障礙、排汗過多等。吳瑞美說明，巴金森病的致病機轉跟多巴胺神經細胞退化有關，除了會影響人體對外界喜、怒、哀、樂的反應，因而變得憂鬱，亦會影響控制睡眠的腦幹，當出現翻身困難、常做惡夢、睡眠中莫名腿部抽動都有可能是疾病徵兆。Q：巴金森病的治療有哪些？A：初期主要是藥物治療，服用短效型或長效型多巴胺藥物。吳瑞美說明，巴金森病雖無法痊癒，但可控制症狀，尤其是第一、二期病程的患者，可透過定期服藥加上適量運動、規律作息，維持正常生活。巴金森手指操 定期簡易自我檢測吳瑞美提醒，門診有許多病患主訴：寫字變小、說話小聲、打字變慢、夾菜不穩等，剛開始以為是五十肩、肌肉疼痛或血路不通，求診骨科或復健科，甚至吃補品、做物理治療，病情皆無法獲得改善，由於每個病人的早期症狀都不太一樣，不可輕忽。Q：想知道是否罹患巴金森病？該看哪一科？A：吳瑞美呼籲，民眾除了注意肢體僵硬、動作異常外，應養成定期自我篩檢習慣，動手跟著做巴金森病手指操，簡單的手指開合能測試動作速度、順暢度，以及透過自我檢測表簡易篩檢，若有疑似症狀，應及早至神經內科或動作障礙科就診。面對巴金森病，吳瑞美呼籲積極治療，抱持「樂觀面對身之礙，活出精彩心之愛」的態度，當作罹患其他慢性病一樣。她以林女士的個案為例，坦然接受病情後，主動與醫生討論藥物調整，參加病友團體分享治療經驗，彼此給予心理支持，撲克臉換成笑容滿面。她罹患巴金森病：「樂觀面對身之礙 活出精彩心之愛」與巴金森病和平共存10年，想了解更多她的故事，請看影片：若罹患巴金森病，想要了解更多與巴金森病和平共存的資訊，包括罹病後如何復健、日常照護與飲食推薦等，歡迎加入「幸福巴士」巴金森FB社團
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2021-10-06 該看哪科.消化系統
不是在廁所，就是在往廁所的路上？5種你可能有腸躁症的原因
大家身邊總有這種朋友（或者你本人就是那個朋友），跑廁所的次數總是比別人多、待在廁所的時間也特別長。如果不是因為在廁所裡不受打擾的打電動、看漫畫實在太享受，那，很可能就是腸躁症的患者囉。快跟我一起認識腸躁症吧！什麼是腸躁症？為什麼會發生？腸躁症是一種慢性且會反覆發作的功能性腸胃道疾病，對現代人來說是很常見的問題，尤其女性碰到這個問題的比例相對較高。依據主症狀不同，腸躁症可分為「便祕型」、「腹瀉型」、「混合型」（便祕跟腹瀉混合出現）、「無法分類型」（被醫師確診為腸躁症但不屬於以上3類）等4種。至於腸躁症發生的原因，目前還不完全明確，一般推論有5種可能：1.腸道異常收縮2.腸道神經異常敏感3.腸胃道感染4.焦慮和精神壓力5.特定食物過敏【延伸閱讀：腸躁症該看什麼科？併發症有哪些】 腸躁症怎麼治療？要看哪一科？由於腸躁症並不是器質性病變，所以即使做了各種檢查，也可能找不出異常，目前臨床大多依據以下標準來判斷：1.症狀在診斷前6個月就已經開始出現。2.近3個月內，平均每週至少1天反覆腹痛，並有以下2種以上的症狀：●腹痛與排便有關●排便頻率變化●糞便型態改變幸好，腸躁症也不是什麼致命惡疾。通常症狀的發生與精神疾病或壓力有關，像是持續處於高壓力狀態，使人體疼痛調節及認知過程改變，就可能引發（或惡化）腸躁症。想要舒緩或改善，建議可以依照個人的狀況藉由飲食、運動、藥物及心理治療來幫助症狀緩解。在就診方面，由於腸躁症的可能原因很多，建議可以先到家醫科做初步診斷，或者前往消化內科、肝膽腸胃科，必要的情況下也可以和精神科、身心科合作治療。腸躁症常用的藥物包括瀉藥、止瀉藥、肌肉鬆弛劑、抗腸痙攣藥等腸躁症成藥，或是心理治療的抗憂鬱劑、抗焦慮劑等，都是以緩解症狀為主。想改善腸躁症？平常就可以這麼做想透過生活習慣改善腸躁症，可以從飲食和紓壓兩方面著手。紓壓方面，可以透過運動（原則是每日運動至少30分鐘）靜坐冥想、書寫繪圖等方式紓解壓力，必要時也可以配合心理治療。飲食方面，平常盡量定時定量、吃8分飽就好，幫助腸胃建立規律進食習慣，並且避免高油脂、油炸、辛辣、酒精、咖啡因等刺激性食物（當然，更不要去吃到飽餐廳暴飲暴食！）針對不同類型的腸躁症，這裡也有特別的飲食小撇步：●便祕型：增加高纖食物攝取，多喝水●腹瀉型：減少乳製品、高產氣食物（豆類、芋頭、地瓜等）●避免過敏原：減少麩質食物、含乳糖製品如果還是不確定具體吃什麼食物才好，也可以搜尋「低腹敏飲食」菜單，來改善消化不適，或者直接向醫師、營養師諮詢。大腸癌的症狀，也跟腸躁症很像！？先別急，進一步了解：腸躁症易反覆腹瀉、便秘？暗示著你壓力「腹」擔過重了
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2021-10-04 新聞.杏林．診間
醫病平台／歹活或是好死，值得深思
【編者按】這星期有三位不同背景的專家學者應邀回應幾週前在「醫病平台」專欄發表的文章「如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」。一位在醫院負責「預立醫療照護諮商門診」的身心科醫師、一位大學醫院老年醫學專科醫師以及一位當年推動台灣「病人自主權利法」的前立法委員，分別寫出他們對生命末期的深入看法。我們誠懇地希望這三篇文章可以讓社會大眾與醫界同仁對這議題有更深一層的認識，並歡迎有更多對這方面的繼續探討。一個新觀念要能讓社會接受，就是要經過多面向、充分的、深入的討論，才可能有深遠的影響。就如羅醫師所說，期盼大家的努力能鼓勵高齡者本身、高齡者的家屬，以及臨床工作人員，主動進行預立醫療照護計畫之討論，並簽署相關預立醫療決定，以便能獲得符合其心願的照護與治療方式，有機會提供高齡者這份珍貴與愛的禮物。「To be or not to be. That is the question. 」拜讀了八月蔡教授的文章談到進入高齡化社會，衰、老、死是不可避免的過程，以及台灣現況是平均餘命增加之外，「不健康餘命」也增加近一個月，代表部分長壽者不一定生活品質好。因此社會大眾與醫學界更需如何對年長者達到「善終」有更多的討論，期待能有依照個人與各個家庭的共識及想法。賴教授分享了照顧高齡父親的親身經歷，做為人子的為難與掙扎，令人十分動容。二位教授的文章讓我想分享一些在臨床的經驗與想法，斗膽狗尾續貂一下。記得被會診過一位年長的女士，雖然數年前罹患癌症，在經過治療後癌症已然痊癒，並沒有轉移復發。反倒是出現失智的症狀已經有兩年以上，在失智症門診規則追蹤治療。近半年行動能力、吞嚥、語言等都明顯退化，因為反覆的尿道感染或是吸入性肺炎一直進進出出醫院。因為住院時經常有譫妄的症狀，所以會診我去協助處理躁動及睡眠障礙的問題。初次看阿嬤時，她的精神還不錯，很客氣地請我坐下，感謝我去看她。她的先生，一位忠厚寡言的老先生，在一旁微笑陪伴著。我試著幫阿嬤評估她的精神狀態以及認知功能，確認她確實在夜間因譫妄而無法有好的睡眠，記憶力及判斷力也明顯有障礙。結束會談時，我感謝阿嬤的配合，願意花一些時間讓我完成評估。她笑著稱讚我很好，特別來探望她，要我代她向我爸媽問好（原來她把我錯認是她鄰居的兒子），然後說下次我再來時要親自下廚，請我吃她做的雞肉(她錯把病房認為是她家了)。跟阿嬤道別後，我請在旁邊露出尷尬笑容的阿公到病房外，阿公連忙道歉，說她太太近年常把人認錯，希望我不要見怪。我安慰阿公，說明這些是失智症的症狀，阿公說他知道，神經內科的醫師跟他說明過。接下來我請教他是否了解阿嬤頻繁進出醫院的原因，以及他對於治療的想法。阿公又露出不好意思但是又有些憂愁的表情說，他們夫妻倆都沒讀什麼書，這些事情都是兒子跟醫師一起討論決定的，不過他也知道老伴的病情會逐漸地惡化，這幾次住院時，主治醫師都有說明，至於細節還是兒子比較清楚。後來阿嬤再接下來的幾個月住院的頻率越來越頻繁，意識狀況也越來越差，清醒的時間很短。照顧的團隊開始跟阿嬤的家人討論轉向緩和安寧照顧的可能性，只不過阿嬤的兒子說什麼都不願意，終於在一次敗血性休克而轉入加護病房之後，他同意轉入緩和安寧病房照顧。不過問題來了，他除了同意不施行心肺復甦術，其他的部分，如後線抗生素的使用，鼻胃管、導尿管、靜脈營養等，他都要安寧緩和團隊做到最足。緩和安寧團隊很為難，因為隨著阿嬤整體狀況日漸惡化，已經無法自行翻身，身體也開始出現壓瘡。倒不是嫌棄阿嬤難照顧，而是用盡人工的方法讓阿嬤的身體活著，實在跟緩和安寧照顧希望保持病人最佳生命品質的目標有出入。阿嬤的兒子在醫師想跟他約時間討論治療計畫時，常常因工作關係無法出席，只在電話中要求所有可以讓阿嬤延長生命的治療都要繼續。安寧照顧團隊終於在一次阿嬤超長期住院後約到她的兒子來討論，醫師先解釋了目前的治療恐怕除了維持住阿嬤的呼吸血壓心跳之外，也造成了阿嬤水腫，身上多處褥瘡，也感染了抗藥性的細菌，更重要的是，阿嬤恐怕再也不會清醒與家人互動。我清楚記得那一幕，阿嬤的兒子涕淚縱橫的說：「我知道你們要說什麼，可是我寧願每天還是可以看到媽媽，即使她不會跟我說話，也不要一個死掉的媽媽！」安寧緩和團隊了解這是一位十分悲傷的兒子，對於母親的生命即將逝去無法接受。因此醫師向他說明，並不是現在就要把維持母親生命的治療全部停下來，醫療團隊也能同理他即將失去至親的痛，只是如果未來一、二週的治療，沒有辦法讓他的媽媽比現在更好，或許是必須好好思考調整治療策略，轉向以減少痛苦為目標的照顧了。在團隊溫暖同理的支持安慰下，二週後兒子同意讓媽媽減少激烈的治療手段，改為溫和的支持治療，阿嬤也在一週後安詳離世。其實阿嬤的例子天天在各醫療機構、養護機構上演，家屬當然不是故意要病人白白受苦，只是出於割捨不下的親情，或是礙於其他家屬不同意見(特別是不負責照顧的親戚最容易隨便扣上的「不孝」的帽子)，所帶來的壓力。使得一些長者，因為身體功能逐漸惡化，必須使用現代醫療一切手段，讓呼吸、血壓、心跳維持住，卻不一定是有品質的活著。曾經問過一些家屬如果是他們自己遇到這種狀況他們會如何選擇，他們的答案相當耐人尋味。他們通常會說：「如果是我自己遇到，我不想這樣的活著，我會告訴醫師停止那些無效的醫療；可是我的父母親，我沒辦法幫他們做這樣的決定。」在2019年正式上路的病人自主權利法就是為了解決這樣的難題，希望我們每個人都可以預先為自己在生命末期預先做好醫療決定，以自己希望的方式接受醫療照顧，而不要把這樣的難題丟給我們的家人。又或是如預立醫療決定的選項之一，可以選擇「維持一段時間的治療」，之後再行決定。這個選項可以讓家人有時間思考與情緒緩衝，以便做最適切的決定。只是現行病人自主權利法所規範的適用時機相當嚴格，例如賴教授提到他的父親，意識清楚，也沒有重大身體系統的衰竭，恐怕仍無法適用。希望未來修法時能把適用時機，考慮到現在國民平均餘命延長，蔡教授提到的衰老死的事實考慮進去。由於病人自主權利法中沒有罰則，醫界中有個很無奈的笑話「死人不會告醫師，活人會」。因此在醫療現場的實務上，醫療團隊即使知道病人已經簽屬預立醫療決定，萬一病人意識不清病情也到了疾病末期，還是會與家屬再次討論與決定醫療方針，以避免後續的醫療糾紛。個人認為比較理想的做法是修改醫療法與醫師法，把病人自主權利法與安寧緩和條例修進去，避免疊床架屋互相矛盾，醫學教育也要把相關領域列為必修，如此全民都能受益。希望未來的修法能更臻完善，能落實病人自主的核心精神。
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2021-10-04 該看哪科.腦部．神經
醫病天地／熬夜後頭暈 偏頭痛作祟
陳姓上班族沒有3高等慢性疾病，但在連續幾天加班熬夜後，有天起床覺得不舒服，準備出門時一陣天旋地轉、直冒冷汗，連早餐都餵給了馬桶。醫師診斷為「前庭型偏頭痛」，病因是腦內神經傳導物質失衡引起，按時服藥3天後逐漸好轉，1周後恢復正常生活。衛生福利部基隆醫院神經內科醫師李亭儀說，偏頭痛是一種體質，有遺傳傾向，也是女性常見疾病之一。當腦內神經傳導物質失衡，會活化腦內痛覺神經造成偏頭痛。典型的偏頭痛是出現單側、搏動性頭痛，合併怕光、怕吵，出現惡心或嘔吐等症狀。李亭儀表示，約4成偏頭痛患者不適時，並不會頭痛或僅出現輕微頭痛，反倒是以眩暈的症狀為主，就叫做「前庭型偏頭痛」，發作時可能會出現各種眩暈，如持續性悶悶脹脹的暈，持續性天旋地轉的暈，突然躺下或起身時的眩暈。誘發前庭型偏頭痛的因素包括情緒、睡眠、壓力、荷爾蒙（如更年期、月經周期或排卵期等）、食物（如起司、紅酒、醃製品或巧克力等），環境（如氣候變化、大聲或高頻的聲響、閃光等），藥物（如避孕藥）都有可能。李亭儀說，前庭型偏頭痛雖算是良性疾病，但無法根治，仍有復發可能。建議病人應保持均衡飲食和充足睡眠，維持規律運動習慣，養成定期作前庭復健運動。
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2021-10-03 新冠肺炎.專家觀點
柯指打2劑免戴口罩 招名威怒：北市死亡率全台第一你知道嗎
我國疫情逐漸趨緩，各方開始關心戶外是否免戴口罩，台北市長柯文哲昨拋出「打完2劑疫苗何必戴口罩」說法，毒理學專家、中原大學生科系副教授招名威痛批，這是個不負責任的政策，全球已有多數案例證明打完疫苗仍突破性傳染，「身為醫生的柯P不當一回事，我來提醒一下，台北市的死亡率是全台第一你知道嗎？」招名威在臉書指出，世界是有這麼多案例已證明，打完兩劑疫苗仍發生突破性感染，且機率只有越來越高，意思是死亡風險也更高，看看美國、歐洲、中國、以色列就知道。「身為醫師的柯P不當一回事，我不理解他看到的事實是什麼？」招名威說，我來提醒一下，台北市的死亡率是全台第一你知道嗎？招名威怒說，「不要每次都說疫情造成死亡很多，表現自己很心痛的樣子，但又主張打完2劑就不管制，可以不戴口罩，無視突破性感染可能導致的死亡風險，請問是人格分裂嗎？」招表示，這幾天看到四處人潮壅擠，他都在捏冷汗，希望不要有任何破口出現，難道柯P都不會擔心嗎？「打兩劑後可不戴口罩，這個政策是一個不負責任的政策」，因為這又是把責任丟給市民自己判斷，萬一沒守住，是否又要重演之前的破口？招名威認為，防疫政策不是口號，也不是選舉，「柯P請謹言慎行好嗎？畢竟我們真的禁不起下一次突破性感染和任何一個死亡」。北市聯醫陽明院區胸腔內科醫師蘇一峰也表示，打了2劑疫苗仍可以突破性感染，不戴口罩一樣會被感染，美國研究發現，突破性感染病毒一樣多，而英國研究發現，突破感染者一樣有感染他人的能力，呼籲打完兩劑疫苗仍要戴口罩，保護自己也保護別人。
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2021-10-02 新聞.用藥停看聽
吃止痛藥會傷肝是真的嗎？ 藥師提出4大建議教你如何正確使用止痛藥
吃止痛藥會傷肝，這是真的嗎？台北市藥師公會理事長張文靜表示，如果過度使用「乙醯胺酚（Acetaminophen）」（如普拿疼），超過劑量，或與合併酒精，就可能傷肝，民眾服用止痛藥時，務必提高警覺，遵守醫師、藥師的建議使用量。張文靜表示，常見的非處方止痛藥分為2類，分別是「非類固醇類消炎止痛藥（NSAIDS）」（布洛芬）以及「乙醯胺酚（Acetaminophen）」（如普拿疼），兩者均有不錯的止痛效果。張文靜說，「非類固醇類消炎止痛藥（NSAIDS）」具有消炎、止痛、退燒的作用；而「乙醯胺酚（Acetaminophen）」成分止痛藥，則以止痛、退燒為主。臨床顯示，含有乙醯胺酚（Acetaminophen）成分的止痛藥，只要在建議使用量下服用，並不會危及肝臟功能，但若過量使用，例如，每日超過4000毫克，民眾本身罹患肝臟疾病，或併服酒精，就可能導致肝臟損傷，出現噁心、嘔吐、胃腸道不適、蒼白、出汗等症狀。此外，如果過量服用「非類固醇類消炎止痛藥」，則可能容易傷害腸胃與腎臟。如何正確使用止痛藥？食藥署提出4大建議：1.遵照醫囑服藥，不可因為服藥後症狀緩解，就自行停藥：民眾自行購買止痛藥，應注意外盒與仿單標示上的有效期限、1天服用幾次、每次服用多少劑量、適合飯前或飯後服用等訊息，遵照指示服用，若有疑問應諮詢藥師。若是醫師處方藥物，應該遵照醫囑，不可因為服藥後症狀緩解，就自行停藥。2.主動告知使用藥物，不要併用2種以上止痛藥，以免造成肝損害：同時服用多種藥物風險較大，可能影響藥效，或產生不良反應，如果正在使用噴劑、軟膏、痠痛貼布，應主動告知醫師或藥師，例如，退燒藥、感冒藥常含有止痛藥成分，如同時服用，就可能導致劑量過量。3.服藥期間不喝酒！恐增加肝損傷的風險、腸胃副作用：止痛藥成分「乙醯氨酚」併用酒精，恐增加肝損傷的風險；非類固醇抗發炎類止痛藥併用酒精，則可能增加腸胃副作用。建議，服用止痛藥應配白開水，且服藥期間不可飲酒。4.服藥不空腹！可能造成腸胃不適甚至出血：長期使用「非類固醇類消炎止痛藥」可能造成腸胃不適，甚至腸胃出血，建議與食物一起服用，或是飯後服用，保護腸胃健康。張文靜表示，如果1天吃8顆普拿疼，就會超過標準，別以為不可能過量，如果當天服用4顆普拿疼，又喝了4包伏冒熱飲，所攝取的乙醯胺酚就等於8顆普拿疼。許多民眾至復健科、神經內科看診，可能領到同樣成分的藥物，如果沒有藥師提醒，很可能就會過量。★本文經《NOW健康》授權刊登，原文刊載於此★關心健康生活大小事，點此進入【NOW健康】
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