公共衛生 相關文章

• 2020-02-11 武漢肺炎.專家觀點

  新冠病毒疫情何時結束？美專家：現在遏制可能晚了

  肆虐中國的新型冠狀病毒是否會消失，抑或持續造成人類痛苦，相信是許多人心中的疑問。聖荷西信使報（Mercury News）指出，傳染病學專家認為，這問題的答案取決於爆發疫情的中國是否能控制住病毒的傳播，否則，未來將有更多較貧窮、較落後的國家會成為新的永久性傳染病疫區，因此，時間是最重要的關鍵。自從去年12月首次發現新冠病毒以來，病毒造成的死亡人數已經超越2003年SARS的死亡人數。 專家表示，儘管全球其他地區已經採取有效隔離新冠病毒患者的措施，但這種極端方式不可能永久實施，如果無法阻止病毒繼續傳播，新冠病毒可能會與其他如水痘、流感和普通感冒病毒結合，這些病毒就會永遠在全球範圍內散佈，直到有可以殺死病毒的藥物或疫苗出現為止。美國疾病控制與預防中心（U.S. Centers for Disease Control and Prevention，簡稱CDC）主任瑞福（Robert R. Redfield）說：「傳染病一達到臨界點，就算是經過考驗的公共衛生預防措施也很難發揮影響力。」專家表示，只要有一個國家讓這個病毒在人類的社會中立足，又缺乏資源阻止它傳播，那麼，其餘的國家將繼續受到病毒的威脅。最樂觀的情況是：這個病毒能在中國被控制並被根除。這種情況其實有前例，那就是2003年的SARS。史丹福大學微生物學和免疫學副教授卡瑞特（Jan Carette）說：「SARS病毒已經消失。」卡瑞特表示，如果中國的控制措施能生效，傳播速度減慢為每個感染者最多只能傳染一個人，那麼疫情就可能放緩，最終消失，但是這個結果還得取決於幾個因素，比如病毒傳播的容易程度、患者病情的嚴重程度、無症狀患者是否能傳染他人等。另一個比較不樂觀的結果是：病毒在中國不受控制，並在其他國家紮根並持續存在，同時傳播到全球其他地區。約翰霍普金斯大學（Johns Hopkins）衛生安全中心傳染病學專家阿達利亞（Amesh Adalja）認為，現在遏制這種病毒可能為時已晚。阿達利亞說：「現在是開始不去考慮如何遏制它，而是如何應對它的時候，我們必須重新調整醫療設施的用途。」

• 2020-01-13 名人.楊志良

  楊志良／重大傷病 應與部分負擔脫鉤

  隨著今年度健保總額由健保會經冗長協商後，正式出爐，與健保制度相關的議題有如雨後春筍般地相繼出現。今年健保總額將高達7526億元，比去年成長5.237%，均比只有2%左右的經濟成長率高出一倍以上，以往也多是如此。然而健保連三年虧損達百億元以上，今年虧損預估高達400億元，且不斷增加。健保安全準備金 已不足2000億如今健保安全準備金早已不足2000億元，約莫僅及三個多月的安全準備，距離依法須調高健保費率已不遠矣，健保制度的檢討與改革勢在必行。自民國84年實施全民健康保險以來，過去因病而貧、因貧而不能就醫情況大幅減少，不再輕易發生因貧窮而無法就醫的情況，國人平均餘命大幅延長，民國84年國人平均壽命74.53歲，107年為80.67歲，就健保實施前後23年比較，國人平均餘命增加6.14歲，顯見健保制度對國民健康的貢獻。台灣健保覆蓋率更高達99.9%以上，堪稱世界之最，然而正是因為我國健保提供醫療範圍廣泛，造就了龐大的財政負擔與壓力，隨著人口持續老化、國民平均餘命延長，負擔只會日漸增漲。重大傷病醫療 年耗2000億縱觀前年健保支出，僅重大傷病醫療就耗用健保超過2000億元，占健保總額近三成，其中以癌症、洗腎與呼吸器使用為最大宗，三者總和達1500億元，約占重大傷病醫療支出七成五；截至去年10月，重大傷病領證人數約95萬6千件，平均25人就有1人領有重大傷病卡，每月新增人數高達1萬3千人以上，成長驚人。近兩年重大傷病支出更以每年逾百億元速度持續增加，人數愈來愈多、費用愈來愈高，重大傷病已成為健保制度中沉重的負擔。重大傷病 與貧富不必然相關健保法第48條規定，重大傷病、分娩以及山地離島地區就醫者，免負擔門、急診與住院部分負擔費用，本意是為了幫助重大傷病患者，降低醫療負擔與經濟困難，然而在重大傷病人數持續攀升且健保財政困難的現況，我們是不是應該回過頭來，審慎思考這個制度應如何檢討改進。並非所有重大傷病者都屬經濟弱勢的一群，重大傷病與貧富不必然相關，但如今制度卻僅就重大傷病資格與否進行判定，而非依實際情形判斷是否需經濟上的幫助，免部分負擔應考慮的是經濟能力，而非疾病類別與資格，免部分負擔應與重大傷病資格脫鉤，針對有需要的弱勢族群提供補助，如酌情提高低收入戶補助等。大選己過，為了健保永續經營、保障國民享有醫療權利，我們的健保制度應隨時檢討，讓資源可以用在真正有需要的人身上。●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周一刊出。

• 2019-10-02 新聞.杏林．診間

  醫病平台／數據、醫學與政策——回應兩位劉醫師

  【編者按】這星期的三篇文章是探討人工智慧與醫療的問題。非常高興我們醫病平台發起人之一的劉玠暘醫師在畢業後赴美專攻公共衛生，與其弟劉玠晏醫師共同寫出這篇有關健保署發展智慧審查工具之看法，並指出媒體的聳動標題可能引起社會大眾的誤會。一位醫學院教授溫陵也應邀以「臨床流行病學」、「病人照顧」、「衛生政策」三個不同層次幫忙一般讀者解讀數據對醫學與政策的影響。而台灣受試者保護協會林綠紅理事長也適時地提出她對人工智慧、大數據可能影響病人隱私權的隱憂。兩位劉醫師對於健保新聞「四成頭部CT是白做嗎？」，闡述健保署披露頭部CT檢查結果及新聞媒體予以較直白的報導，進行了相當有意義的論述。頭部CT檢查有六成陽性率究竟是高是低，討論這件事可以分三個層次：一、臨床流行病學層次：我們可由下列表加以說明疾病的盛行率：a+c / a+b+c+d陽性預測值：a / a+b敏感度：a / a+c我們進行一項檢查，除了希望這項檢查的敏感度高外，也希望檢驗的陽性預測值愈高愈好。在高盛行率族群施行檢查，其陽性預測值也愈高。我們將頭部CT檢查運用在兩個族群：第一個族群為正常成年人；第二個族群為外傷病患有意識喪失病史、局部神經症狀，或skull X光檢查有頭顱骨折者。頭部CT發現有病灶時，第一群體的陽性預測值較低，而第二群體的陽性預測值較高。也就是說若將CT用於一般人的篩檢，其陽性預測值較低；若用於有病史、神經學檢查或其他X光有異常者，其陽性預測值較高。二、病人照顧層次：由於CT檢查的輻射暴露量不算少，不少文獻顯現早年的CT檢查暴露會衍生數年後或數十年後癌症風險增加，基於這樣的考量，CT檢查恐需運用於病史詢問有懷疑腦部病變、神經學檢查有局部症候、或Skull X光檢查有頭顱骨折或中線位移等異常，此時做頭部CT時陽性預測值高，診斷價值更大。台灣不少健康檢查使用低劑量CT，發現不少民眾肺部有小結節，究竟需不需要進一步去做肺葉楔形切除，或定期做CT追蹤檢查，不同醫師的專業判斷不同，造就了胸腔內外科累積不少非常焦慮的肺癌疑似患者，也讓這群人累積暴露不少劑量的放射檢查。三、衛生政策層面：在病人優先的醫療照顧領域，一旦衛生政策或健保規範介入時，一切變得較複雜，甚至弔詭。衛生政策一方面強調「行政不干預醫療，醫療須尊重專業」，另一方面又遭遇「資源有限，必須花在刀口上」。如果資源是無限的，我們就可以給醫師一疊空白支票，個別醫師可以做所有想的到對病人可能有益的檢驗檢查、藥物或手術，且均能得到健保百分之百的給付，完全零核刪。然而若資源有限時，我們要將胸部CT運用在CXR發現有結節的病人要做氣管鏡，或其他有利病理診斷之檢查前施作。或者對一般正常人用胸部CT篩檢出小結節，再定期用CT追蹤檢查其病灶有無擴大變化，成了一個選擇的議題。衛生政策及健保資源分配，常常涉及選擇及價值判斷，其考慮層次也常建構在臨床流行病學層次、病人照顧層次之上，綜合考量整體資源的運用效益。

• 2019-09-16 名人.精華區

  張鴻仁／「生技大大可為」 處方藥新思維

  最近，我出了一本新書「生技大大可為：一位健保醫藥專家的生技創投驚異奇航」，我14年前一個因緣際會，在服務公職16年後，從公共衛生行政一百八十度轉彎投入生技創投。開始投資3年，2008年遇到全球金融風暴，投資在美國的部分幾乎全軍覆沒。2009年春，原以為我的生技創投生涯應該會提早結束；沒想到政府一句口號「生技起飛，鑽石行動方案」，迎來生技大多頭，而我從投資新手迷迷糊糊變成大家口中的「生技大老」。我之所以如此勇敢地把一點微薄的經驗寫出來，如同書中所說，因為我相信，不會再有人把一個基金放手交給新手操作；記載這段我走過的路，是希望從零開始的經驗，對有興趣了解生技醫藥產業的讀者來說，其特殊性（uniqueness）有一定參考價值。希望這本書能讓大家了解現代醫藥管理體系及價值鏈、創業成功之路、帶您走過台灣最成功的生技創投的軌跡、國家機器的管制下，個人生存之道；以及台灣最成功的新藥發與創新醫公司、美國如何引領全世界新研發，追隨者的錯誤與教訓，還有台灣生技醫藥產業的未來。在「網路購與恩慈療法，如何逃離國家機器的掌握」這個篇章中，有我多次分享的心得，這來自我擔任公職時，前輩黃文鴻教授說過一句名言「在美國買槍容易，買藥難。」對於處方藥，先進國家都管得很嚴，我國衛生機關也不鼓勵民眾自行購藥，但除了管制藥品、毒劇及抗生素，藥品真的要管這麼嚴嗎？我覺得國家管制在涉及健康問題上，一定要有「後門」，2018年，美國川普總統簽署了「病患有權試用（Right toTry）法案」，這個立法打破過去規範，病患有使用衛生主管機關尚未核准、還在研發中新藥的權力，不再受到政府管制。只要主治醫師認可，廠商有多餘的藥供應，病患能找到財源（研發中新藥通常保險不給付，而製造成本昂貴，廠商也會免費供應），針對目前無藥可醫的疾病，病患有權試用。這樣的思維非常先進，尚未有國家跟進。我國目前的規定，還是需要醫師申請，並須經醫院人體試驗倫理委員會通過，衛生主管機關核准，才能用研發中的新藥。這些觀念，我相信大部分人不知道，在書中分享給讀者。另外，中醫在廿世紀前是全世界最先進的醫療體系，然而今天我們不得不承認，西醫是現代醫學的主流。最近衛福部公布中藥商可以合法「師傳徒，父傳子」，立即引發西藥界撻伐。但我在書中也提到，大家有點反應過度，傳統中藥是藥食同源，我們真的認為要專業訓練的中醫師或藥師認證，才能吃四神湯、四物飲？（作者為前健保局總經理、上騰生技顧問股份有限公司董事長張鴻仁）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周一刊出。

• 2019-08-30 新聞.科普好健康

  哈佛最新研究：保持樂觀心態 真的能讓人長壽

  常言道：「笑一笑，十年少。」有相聲演員說，那我不敢笑了，沒笑幾下就得回幼兒園了。這當然是開玩笑。「笑一笑，十年少」這句話的意思其實是說，經常保持樂觀開朗的心態，身體不容易衰老，看上去就像比實際年齡年輕十歲。最近的一項研究顯示，樂觀的人真有可能活得更長，並且更有可能達到「超長壽命」，也就是活到85歲或以上。這項研究由哈佛大學、波士頓大學等機構的研究人員完成，最近發表在《美國科學院院刊》（PNAS）。樂觀是一種心理特徵，指的是對事物的總體期望偏向正面，比如：相信好事總會發生，或者相信未來一定會變好，等等。這項研究的受試者分別來自一個女性健康研究和一個男性健康研究，共69,744名女性和1,429名男性。兩組受試者都完成了調查問卷，以評估他們的樂觀程度，以及他們的整體健康情況和生活習慣，如飲食、吸煙和飲酒。女性隨訪10年，而男性則隨訪了30年。研究人員根據最初的樂觀水平對個人進行比較。結果發現，與最不樂觀的一組相比，最樂觀的男性和女性平均壽命延長11％至15％，活到85歲的可能性提高了50~70％。在考慮了年齡、教育程度、慢性病、抑鬱症等因素，以及飲酒、運動、飲食和初級衛生保健就診等行為後，這一結果仍然保持不變。「雖然之前的研究已經確定了許多疾病和過早死亡的危險因素，但我們對可以促進健康老齡化的積極心理社會因素還知之甚少。」這項研究的主要作者、波士頓大學精神病學助理教授Lewina Lee博士解釋道，「這項研究具有很強的公共衛生意義，因為它表明樂觀是一種具有延長人類壽命潛力的心理社會財富。有意思的是，使用相對簡單的技術或治療就可以改善樂觀情緒。」不過，這項研究雖然證明了樂觀有助於長壽這個現象，但是還不能解釋背後的原理。哈佛大學公共衛生學院教授Laura Kubzansky博士認為：「較樂觀的人可能能夠調節情緒和行為，並能更有效地從壓力和困難中恢復過來。」研究人員還認為，樂觀的人往往會有比較健康的習慣，例如更有可能進行更多鍛煉，吸煙的可能性也比較小，這就有可能會延長壽命。科學家們會在這項研究的基礎上開展進一步研究，搞清楚樂觀和長壽之間的深層次聯繫。我們現在已經知道的是，樂觀的人更長壽，那麼我們不妨多多以樂觀的態度對待人生，健康快樂地過好每一天吧！原文：哈佛最新研究：保持樂觀心態，真能讓人多活十年本文出處：藥明康德傳媒

• 2019-08-28 新聞.科普好健康

  空污不僅傷身還傷害社會！研究：空氣愈髒人愈暴力

  空氣污染的致命影響眾所皆知，但現在科學家擔心空污恐使某些人變得更暴力。研究人員分析13年來8600萬名美國人的數據後發現，空氣變愈髒，就會出現愈多暴力犯罪。研究人員認為，空氣分子與有毒氣體可能干擾正常的大腦運作，使人反應更加激進。「流行病學」(Epidemiology)期刊網路版發表的這篇新研究，顯示空污不僅影響人的身體健康，也會影響個人行為，這項發現可望督促各大城市改善空污。交通壅擠而且污染嚴重的城市出現更多暴力犯罪並不讓人感到意外。不過研究人員不只分析污染城市是否出現更多暴力犯罪，他們也分析美國市區、郊區和鄉村301個不同郡犯罪的增減，以及犯罪多寡是否與空污讀數有任何關連。換言之，他們想了解犯罪是否隨空污變嚴重而增加；對於偷竊等非重大犯罪，答案為否，但在重大犯罪部分卻可看出相關。明尼蘇達大學公共衛生學院與科羅拉多州立大學的研究團隊表示：「我們的研究找出空污與郡暴力犯罪的關係……我們發現，每立方公尺所含的每天懸浮物質增加10毫克(㎎／㎥)，暴力犯罪就會增加1.17%；以及每日臭氧增加十億分之十(ppb)，暴力犯罪就會增加0.59%，多數暴力犯罪為攻擊行為。」在貧窮或富饒區，暴力犯罪皆隨空污變嚴重而上升。先前對老鼠與狗進行的研究發現，當這些動物暴露於高濃度的懸浮粒子時，面對即時出現的獎勵會展先出更高的侵略性、領域性與偏見。研究人員指出，空污可能增加憂慮程度，可能造成犯罪或不道德的行為；衝動和侵略性的反應可能有助解釋為何空污與暴力犯罪有關，但在非暴力犯罪卻不見關連性。

• 2019-08-23 新聞.科普好健康

  女性較易生病但壽命較長 這裡藏著什麼長壽秘密？

  作者：Melinda Martin-Khan（澳大利亞昆士蘭大學高級研究員）女性的壽命往往比男性長，這幾乎是一個人人知道的常識。經濟合作與發展組織的數據顯示，女性平均期望壽命為83歲，而男性為78歲。 隨著我們更好地理解人死亡的原因，我們開始能夠了解，哪些生物學因素和行為因素可以解釋：為什麼女性比男性更長壽。但目前仍只能是部分地解釋。除了生物學因素和行為因素以外，科學的進步也對女性和男性的健康產生了不同的影響。生物學因素和行為因素雖然女性的壽命可能比男性長，但與男性相比，女性報告的疾病更多，看病次數更多，住院時間也更長。也就是說，女性比較容易生病，但壽命卻較長。一種解釋是，女性所患的疾病致命的可能性較小。比如，女性中較常見的慢性非致命疾病包括偏頭痛、關節炎和哮喘。這些問題可能導致健康狀況較差，但不會增加女性過早死亡的風險。而男性更容易受到致命性健康問題的影響。例如，男性的器官周圍有較多的脂肪（稱為內臟脂肪），而女性的皮膚下面往往有較多脂肪（稱為皮下脂肪）。內臟脂肪是冠心病的一種危險因素，冠心病是男性死亡的主要原因之一。由生物學因素和生活習慣共同引起的冠心病，是男女死亡率差異的一大主要原因。其他生物因素可能會促使男性衰老得比女性快，但這些因素科學家還沒有完全搞清楚。例如，男性的雄性激素有助於他們長成較高大的身材，以及較低沉的聲音。反過來，與女性相比，這可能會加速他們體內與年齡相關的變化。另一方面，女性可能因為雌激素相關的保護因素，而略有優勢。絕經前女性的冠心病發病率是男性的三分之一，但絕經後就不存在這個差異了，表明人體自身產生的雌激素可能對女性有保護作用。一些可導致過早死亡的行為在男性中更常見。在15~24歲的年輕男性中，意外死亡，包括毆打、中毒、交通事故、墜落和溺水造成的死亡尤其多。男性也更容易吸煙、吃不健康飲食、不運動。這些習慣常導致致命的慢性疾病（包括中風和2型糖尿病），並且也是癡呆症的危險因素。科學和公共衛生的發展許多科學發現導致了臨床實踐或衛生政策的改變，使女性的壽命得到了延長。例如，節育方面的創新使得女性有了更多的選擇，並能夠控製家庭規模和時間。這導致懷孕減少，自然也相應減少了可能的危險分娩，並改善了女性的一般身心健康。同時，臨床診療的改善，使得分娩期間死亡的女性減少。諸如乳腺癌篩查等公共衛生項目已經對預期壽命產生了影響。同樣，預防宮頸癌的疫苗現已在130個國家和地區上市。當然，也有類似的公共衛生政策和臨床創新使男性受益，如腸癌篩查。雖然我們可能會有一些很好的解釋，但我們還無法確切地回答為什麼女性比男性更長壽。年齡越大，差距越小隨著年齡的增長，男女之間的預期壽命差距就越小。2016年，澳大利亞人出生時，男性平均預期壽命為80歲，這個差距為4.2歲。但隨著年齡的增長，這一差距在65歲時降至2.7歲，在85歲時降至1歲，在95歲時降至0.3歲。這表明，能夠活到較大年齡的男性，往往能避免某些健康風險，使他們有較長的期望壽命。當然，沒有人能控制自己何時或如何去世。但我們應該注意那些可以改變的因素（例如保持健康飲食、經常運動、避免吸煙），這樣可以減少可預防的慢性疾病，從而降低過早死亡的風險。雖然女性往往比男性長壽，但是，男性可以通過改善生活方式，來縮小這種差距。另一方面，女性也應該採取健康的生活方式，從而讓自己的晚年更加健康、幸福。原文：都知道女性壽命比男性長，可你知道這裡藏著什麼長壽秘訣嗎？本文出處：藥明康德傳媒

• 2019-08-07 新聞.杏林．診間

  醫病平台／盼望共同打造更良好的台灣醫療環境

  編者按：本週很難得的是兩位剛在美國進修完成學位回國的年輕醫師，一位專攻醫學教育，一位專攻健康政策，應「醫病平台」的邀請，慨然寫出他們的所思所見，讓國內主政者以及老師們有機會聽聽他們回國的抱負，更難得的是我們邀請到和信治癌中心醫院黃達夫院長秉持他長年對國內醫學教育與醫療政策的關心，撰文回應這兩位年輕人的看法。我們衷心希望這三篇文章可以激發醫界對這方面的關心，而能使更多的年輕醫師積極投入這方面的努力。猶記得仍在醫學院唸書時，五年級升六年級的暑假，申請至美國布朗大學的附屬醫院羅德島醫院交換見習。我被分配到的是胸腔科的會診團隊，因此對病人進行詳細的病史詢問是關鍵所在。當我第一次問完病史，戰戰兢兢地準備向團隊的主治醫師報告時，出乎意料之外的是，主治醫師首先問的，並非診斷、檢查或治療的問題，而是先問：「病人的醫療保險計畫是什麼？」這讓我很驚訝，因為當年的我完全沒有意識到要問這點。此一經驗，加上我個人對政策與制度的興趣，促成我想更深入了解健康政策的領域。幸運考取教育部公費留考後，原先想直攻博士班的我，申請並不順利。但幸好波士頓大學公衛學院的碩士班入學申請是採隨到隨審，還來得及送件，於是我就這樣踏上在波士頓的學習之旅。首先想分享的，是審視醫療環境的眼光。我個人的心得是，不同國家的政策之間，固然有某些結果可以比較，卻也不能忽視制度發展的歷史與脈絡，難以只看幾項指標就得出結論。在台灣，無論在醫院、醫學院，或醫療人員的各式論壇，時常可見對台灣健保的攻訐，以及對美國醫療體系下醫療工作者的羨慕之情。然而相對的，在美國，醫療界對單一支付者制度（single-payer）的支持度卻逐漸上升——向來表態反對單一支付者制度的美國醫學會（AMA），2019年在內部政策小組的一次投票中，甚至以百分之四十七對百分之五十三的比例，差點通過了「撤回原先立場」的提案。當然，這部份原因或許源於美國越來越兩極化的政治，讓專業團體的內部投票可能與政治傾向產生關聯；但難以否認的是，破碎的健康體系、高昂而不透明的醫療費用、行政支出日益增長等因素，近年來已經越來越困擾美國的醫療人員與民眾。重要的是，無論偏好何種立場，政策的討論仍須以證據為依歸，這從頂級醫學期刊如《NEJM》或《JAMA》等雜誌不時刊載健康政策的議題，便能窺知一二。若吾人能帶著實證的眼光看待自身所處的醫療環境，採納更多樣化的資料來源，而不單靠工作時口耳相傳的軼事或個人經驗出發，相信眼前的光景會有所不同。再者，是身為臨床工作者與醫療服務提供者的反思。當臨床工作過度繁重，在疲累的前提下，人們如何還能有多餘的心力關注其他議題？在臨床上勉力達成各種品質指標時，是否仍有餘力反思指標的合理性？更別提，指標本身會基於成檢討而時常修正，這固然是好事，但臨床工作者為適應指標變化所耗費的心力，卻是研究不見得能測量出來的。不容忽視的是，論質計酬（pay-for-performance）制度，或其他各種支付制度的試驗結果，始終無法取得定於一尊的結論，也因此才有規模或大或小的支付制度試驗仍在進行中。最為根本的，或許是現代醫療管理越來越細瑣的要求，這早有論者提出反思，可能與醫師的過勞（burnout）有關。在美國，醫師的過勞早已不只是個別醫師的問題，而是被理解為公共衛生的潛在危機。印象最深刻的是，一次研究方法的課堂上，我和兩位美國醫師同學交換意見，提到台灣按照美國畢業後醫學教育評鑑委員會（ACGME）的建議來實施工時規範；而他們也分享自身的觀察，認為工時一直是年輕醫師與資深醫師的意見最容易有出入的議題，也因此才有美國全國性的工時研究（如著名的FIRST trial與iCOMPARE trial）。無論是想延長工時或縮短工時的哪一方，對從試驗設計、研究對象乃至於結果陳述等研究各面向，可能都有其看法，但雙方皆同意的是，要以嚴謹的研究精神提出見解。這讓我不禁思考，在健康政策上，面對重大的政策變革，我們該如何取法他國，卻又不流於照單全收？如何在考量到不同具體制度與客觀需求的情況下，提出真正對醫師、病患、社會大眾都能有所益處，而勞、資、政等各方的利益相關者都能接受的方案？若真的沒辦法找出各方能都接受的方案，身為醫師的我們，會願意與病人站在一起嗎？最後，想以我的母校波士頓大學公衛學院的院長、本身也是醫師的Sandro Galea教授最近出版的新書《Well: What We Need to Talk About When We Talk About Health》（直譯為《安好：我們談論健康時需要談論什麼》）書中的核心論點與諸位分享。Galea教授認為，美國人將健康（health）與健康照護（healthcare）混為一談，幾乎投注一切在健康照護上，代價則是犧牲了健康，忽略了真正決定人們健康的情境，並把最先進的醫療科學列為第一要務。在我看來，台灣並不像美國；台灣並沒有把非常大量的資源投入醫療端。但可能正因如此，導致台灣的醫療人員時常過於直覺地與美國做對照。其實台灣的醫療制度放諸世界，是難得的存在，我們反而更要把握，現有的優點要加以保留、推廣，而現存的缺點，則要依循證據，積極尋求改善的實際方法。以上寥寥數言，僅是我個人的經驗，難免有以偏概全之虞，但希望能藉此盡力傳達我的所見所聞。期望與關心台灣醫療的各位，共同打造更良好的醫療環境。

• 2019-06-24 名人.精華區

  健康名人堂／國際醫療照護 展現台灣軟實力

  年初，新光醫院組成緬甸醫療訪問團，實地走訪當地醫療機構，在緬甸仰光育幼院看到一位「鴨掌手」的9歲男童。這位張小弟雙手五隻手指黏在一起，這樣的病例，在產前檢查已成醫療常規的台灣，幾乎是看不到，但張小弟卻因諸多因素無法在緬甸當地得到合適的醫療。新光助緬童 治癒鴨掌手當場，緬甸醫療訪問團、也是本院侯院長，在診視過張小弟的狀況，判讀X光片後，立即擬定公益醫療計畫，集結新光醫院整形外科、骨科、醫學美容、復健科及麻醉科醫療資源，計畫近日內將張小弟接來台灣，治療他的鴨掌手，還他一個伸手可以打開五指的人生。早年台灣也曾接受過國際醫療援助，但隨著社會經濟發展醫療水準提高，醫療照護目前已成為台灣最重要的軟實力之一。根據衛福部統計，去年外國人來台就醫達41.4萬人次，較前年增加近11萬人次，創下新高，其中新南向東協十國來台人次與占比，首度超越大陸。推動國際醫療發展，並非一蹴可幾，需要逐年推進，回首進程可追溯至2009年兩岸開放大三通，兩岸間航點增加，大陸居民來台健檢、醫美與醫療的人數也跟著逐年增加。醫療新南向 7國7中心2016年是另一個轉折點，政府將國際醫療發展對象移轉至新南向國家，衛福部去年提出「新南向一國一中心計畫」，以印尼、印度、越南、泰國、菲律賓、馬來西亞為重點，結台大、成大等形成國家級團隊。今年計畫中新增緬甸，由新光醫院負責，形成7國7中心，共同為推動新南向國際醫療而努力。分析這些新南向國家醫療具以下特點，因經濟迅速發展帶動民眾醫療需求，但醫療機構與醫護人員普遍不足形成缺口；由於醫療資源缺乏，醫療器材仰賴進口及健保制度不完善等問題，台灣協助國際醫療推動，不僅能增加新南向國家居民來台就醫，還能帶動台灣醫藥產業在南向國家發展。帛琉成功經驗 複製到緬甸新光在緬甸複製帛琉醫衛合作成功經驗。自2007年起新光醫院開始提供帛琉醫療照護與人員培訓、派遣24梯次醫療團隊，成為帛琉指定後送醫院，累計2800多人跨海就醫。避免病人深夜抵台舟車勞頓，安排專車接送病人及陪病者，刻意延至隔天凌晨check in，省下一天住宿費，且方便早晨床邊抽血，兩度獲「外交之友貢獻獎」及國際醫療典範獎。帛琉人民來台就醫所付的醫療費用，新光醫院重新投入幫助帛琉國家醫院疾病診斷治療，並協助建立深入校園及社區的公共衛生模式，打造有來有往的夥伴關係。這種以非營利結合營利方式，也將用於緬甸，吸引緬甸具經濟基礎的民眾來台健檢或醫療，所得經費再投入幫助緬甸，期待開創國際醫療成功新典範。回顧過去台灣醫院在國際醫療上大多單打獨鬥，新南向計畫或許是合作的契機。但不論南向或西向，最重要的是建構「台灣國際醫療品牌」，行銷台灣為優質醫療技術大國，進一步可效法新加坡，以政府政策推動，結合民間資本，設立境外醫院。醫療走出去 病人走進來策略上短期可建構台商通路，難、重疾病個案轉診回台，中長期可在當地設立醫療據點，享有新南向國家經濟發展帶動醫療需求優勢，另一方面以當地台資醫院為據點，後續協助病人來台灣就醫，「醫療走出去，病人走進來，台灣醫療天下知」，相信台灣可以做到。(作者洪子仁為新光醫院行政副院長)●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周一刊出。

• 2018-03-06 名人.黃達夫

  黃達夫／終於聽到一絲自省的聲音

  最近在「民報」的醫病平台專欄，讀到我台大醫學院校友朱真一教授的「病人優先」一文，有很深的感觸。顯然，他也是有感而發。最近有一些國內大學醫院的醫師，對於當今教學醫院高階的領導方向感到迷惑。這些年來，台灣教學醫院偏重研究，忽視教學與病人服務，導致「醫師照顧病人的素質，普遍日趨低落」，甚至，有人說「醫界大老帶領醫界『屍速』列車往前衝，完全不知基本的問題」更是憂心。20多年來，雖然我不斷地對國內醫學教育提出改革的建議，卻因與國內主流意見不一樣，而不被理睬。我很高興今天終於聽到一絲自省的聲音。服務病人 第一優先朱教授根據他在美國著名大學教學醫院工作超過50年的經驗及觀察，深深相信任何大學醫院都應以「服務病人為第一優先」。他更認為「不做好病人服務，不可能做好教學及醫學研究」，我完全認同他的主張。其實，任何曾經在美國大學醫學院環境中耳濡目染的人，應該都會把「病人優先」視為理所當然。更會很認真地去實踐「教學」這個非常重要的使命。服務病人與教學，其實是一體兩面。大學醫院既是教學醫院，就要以培育新一代的醫師為己任。教學醫院的責任就是要在服務病人的過程中，同時提供給醫學生、實習醫師、住院醫師、專研醫師紮實的臨床訓練。所以，在任何一所教學醫院，都必須一方面放手讓受訓學員在第一線親自處理病人，也就是所謂的「做中學」；另一方面則要負起保護病人的責任。因此，必須認真地教導與緊密地監督受訓學員，確保受訓學員不會在學習的過程中傷害到病人。探索新知 提升品質那麼，研究的角色在哪兒？沒錯，大學的另一個任務是新知探索。教學醫院的醫師要對人體奧秘及對病人產生問題不斷深究，進而找到更好的方法去解決，醫療品質就不斷地提升。所以，如果醫師在照顧病人的過程中，傾聽與觀察越深入，他就越可能為病人解決問題。當發現問題，卻無法以當時的科技與藥物解決時，這個問題就會是最切身的研究題材。以病人的需求為出發點所做出的研究，最可能造福病人。台灣醫學界近廿、卅年來，受到偏差的教授升等制度，以及績效支薪制度的影響，教授一方面在門診拚業績，一方面在實驗室趕論文，怠慢了照顧病人和教學的工作。專業能力 基礎扎根很多教學醫院的受訓學員淪為廉價勞工，多半獨自在病房照顧病情嚴重的住院病人，卻缺乏教導與監督，病人的照護品質怎會好呢？受訓學員缺乏督導又如何具備紮實的專業能力？當他們成為教師時，不但專業能力不完備，有樣學樣，也不會把教學當一回事，醫療品質就日趨低落了！●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2018-02-27 名人.精華區

  王宗曦／新世代健康戰略 重心在社區

  如果要講知名社區，美國西岸舊金山應該是個典範，1999年赴美讓我有機會一窺這以彩虹旗飛揚聞名於世的開放社區。這城市有全美頂尖的加大舊金山醫院，不僅醫術高超，對抗世紀愛滋更是不遺餘力。擔任客座醫師這兩年，目睹這頂尖醫學中心如何深入社區，照護愛滋居民，戮力社區深耕，使舊金山成為吸引全球移民的安全城市。2001年回台，台北市立醫院初創社區醫學部，我多了社區醫學科兼任主治醫師的頭銜，巡迴都市裡的老眷村，支援馬祖的醫療。與舊金山一樣，跟著民眾的腳步走，正是社區醫學的核心理念。社區健康教育 防疫鐵則2003年一場非典肺炎的全球戰役，改變了公共衛生的樣貌，時任署長的副總統陳建仁、總指揮李明亮教授以科學帶領抗煞，以言行感召許多人，堅守公衛現場守護台灣人。安心過日子，回到平常的生活，竟成為當時最大的盼望。抗煞成功終於讓大家瞭解，社區健康教育是保障民眾健康的不二法門。之後，無論是登革熱、流感大流行，都是透過社區地毯式的宣導，改變民眾的行為，最終取得疫戰的勝利。高齡社會挑戰 社區出發高齡化是全球共同挑戰，飛快的老化速度使台灣情勢更加嚴峻，邁入高齡社會後，2050年更將追上日本，成為老年人口比例最高的國家之一。為安心老後，從家庭開始，讓居住空間更健康安全、老少咸宜，運用智慧科技，以振奮人心的想像，串連物聯網（ＩＯＴ）與人工智慧（ＡＩ），用新創投資學經營健康社區，借鏡日本可以帶出銀髮產業。想想高齡人口，除了急重症醫療，更需要自立生活的輔助。自立生活可以鋪出全民均健的康莊大道，無論城市與鄉村，關鍵在「社區」，由此出發，建立全人、全家、全社區的照顧體系。整合社區醫療 永續照顧從國人十大死因察知疾病樣貌的重大轉變，公共衛生的重中之重從傳染病轉為癌症等慢性病，這些變化在聯合國給全球訂下的2030年「永續發展目標」中，可以清楚察覺。這些目標的實踐，需要社區的具體承諾與行動，持續有效的疫苗策略、全方位失智整合照護，攸關後效的出院準備，新世代健康戰略環環扣扣圍繞在社區。力促分級醫療、壯大基層，擴大家庭責任醫師整合社區醫療，可以讓我們更易達標，與全球奮進。全民健保的台灣，每個人都享有醫療覆蓋的幸福，生病不免耗費健保資源，唯有保持健康才能降低醫療耗用，永續照護體系。每一個人在自己的崗位上，提高健康識能，養成良好生活習慣、運動保健，讓自己常保健康、活躍，積極的社會參與，你、我、他都可以為台灣的美好未來，貢獻一己之力。●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2017-08-22 名人.李伯璋

  李伯璋／避免重複檢查 醫病都應盡己力

  大數據資料顯示，健保醫療費用在民國87年是2,520億點，105年增加為5,953億點，18年間成長1.36倍。檢查費增 醫療人員報酬低105年門診費用為3,924億點占65.9%，住院2,028億點占34.1%。西醫門診三大支出是檢驗檢查費、藥費與診察費，其中檢驗檢查費最多，民國105年增加到1,522億點，占門診費用38.8%，藥費為1,366億點，占34.8%，診察費為855億點，占21.8%。換言之，當一個病人去看西醫門診，健保平均每支出10元，近4元花在檢驗檢查，3.5元花在藥費，真正給付給醫療人員的勞務收入不到3元。檢驗檢查常見尿液、血液、X光、超音波或電腦斷層等。全台26家醫學中心共給付386億點，占25.4%、84家區域醫院給付476億點，占31.3%、10,259家基層診所給付414億點，占27%，367家地區醫院共給付246億點，占16.1%。105年檢驗檢查項目前廿名，總計支付688億點，以電腦斷層最多，92.92億點，其次是超音波檢查，90.96億點，再其次是核磁共振造影，58.86億點。此外，單血液生化檢查，從88年72億點，增加到105年的199億點，成長率達176.3%；微生物免疫學檢查也從24億點增加到93億點，成長287.5%。科技管理 雲端系統會提醒從這些數據可以看出，醫療院所仰賴新醫療設備及生化檢驗，掌握病人生理異狀或病情進展。我們尊重醫師的專業，但目前健保自由就醫、論量計酬的支付制度下，不乏重複檢查，背後有各種因素，包括醫療院所為增加收入而開單，或病患跨院就醫要求重做檢驗，如此可能造成資源浪費。目前健保針對病患求醫，除重大傷病等特定對象外，依規定收取門、急診基本部分負擔及藥品部分負擔費用，門急診是採定額制，藥品則依費用20%收費，上限200元。健保署6月起強化「健保雲端醫療資訊查詢系統」，推行「重要檢驗檢查項目結果共享制度」，電腦系統會出現視窗提醒醫師，病人近期內做過哪些檢驗及影像檢查，希望透過資訊科技管理，提醒醫界。在尊重醫師自主性前提下，健保署針對重複檢查、檢驗過多案例，列為專業審查重點。節制浪費 研議部分負擔制對於醫療資源的使用管理，我們不該將責任全然要求醫療院所，站在人性觀點，許多民眾對不必額外付費的檢驗、檢查來者不拒，甚至認為繳了健保費就要多做檢驗、檢查才划算。呼籲民眾就醫時主動告知最近做過的檢驗檢查項目，避免重複，在照顧弱勢及各種配套措施完備下，落實使用者付費，健保署將研議檢驗檢查部分負擔制，避免檢驗檢查浮濫。提供優質醫療照護是政府使命，但醫療費用不斷高漲，醫界及民眾必須攜手合作，節制不必要浪費，盼望有效遏止重複檢驗檢查的支出，同時達到有效分級醫療，則全民幸甚！●健康名人堂邀請醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2017-08-15 名人在線.精華區

  王正旭／世界奇蹟健保 我們夠珍惜嗎？

  全民健康保險制度自1995年實施至今，已經22年了，除了協助提升平均壽命2.4歲，讓民眾免於因病而貧或因貧而不敢就醫的窘境，更被蔚為世界奇蹟，搬到世界舞台上無不被醫療先進國稱讚。2016年底健保署公布滿意度調查，民眾滿意度高達83.1%，卻不時聽聞「血汗醫護人員」、「健保可能破產」等說法，到底獲高度讚揚及滿意度的背後有什麼我們需要關心的事實？限定總額 苦了醫事人員健保署統計，2016年健保醫療支出約為5933億元，從健保上路以來金額成長2.4倍。乍看之下金額很大，事實上僅占全國GDP（國內生產總額）約3.2%，但保障了99.7%國民的基本就醫權益，不論看牙醫、中醫還是西醫等大小病，統統有給付。這筆費用支付範圍包含藥費、檢查費，以及醫事人員薪資。現在健保核算制度以點值計算，在保障藥費1點1元，而健保總額又不能增加的情況下，只能壓縮醫事人員的醫事服務費來維持總額平衡，導致醫事人員服務費有的1點0.9元，有的只有0.87元。點值被稀釋了，醫事人員就會被醫院要求增加服務量，就是俗稱的衝量來達到預定收入，無形中增加了醫事人員的工作量。因此，當健保總額被限定下，不難理解為什麼醫療機構和醫事人員不樂見提高各類新藥給付額度。「給陽春麵的錢，卻享受牛肉麵。」是醫界對健保支付制度的戲稱，很多人不知道，其實民眾只負擔健保費30%，雇主負擔60%，政府則負擔10%。另外像是菸品健康捐、公益彩券回饋金，也撥了一些錢給健保。換句話說，民眾只要出3元，就可以享受10元的保障。撙節資源 健保才能永續或許有些民眾認為，繳了錢為什麼不能享有各種醫療給付？但冷靜想想，若是什麼都給付，未來遇癌症等重症需要健保支付新藥時，健保不見得有那麼多資源。平時大家若能節用輕症時的醫療資源，來日當需要大量醫療費用時，健保才能提供穩固的經濟後盾。這是保險的原理，也是全民健保最大的價值。珍惜健保資源不能只是口號，而是應該改變觀念、身體力行。癌症希望基金會於今年4月中，調查民眾對於取消指示用藥給付的看法，支持與反對民眾各半。其實，健保法明定指示用藥並不在給付範圍內，卻持續22年未能依法執行。諸如此類，不當使用健保的事例，導致有些能救治癌症的新藥無法納入給付，可貴的生命也就在時程延宕中折損。我們真誠期待全民真正力行樽節健保資源，才能讓健保發揮最大價值。（作者王正旭為財團法人癌症希望基金會董事長）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2017-08-08 名人在線.韓柏檉

  韓柏檉／實踐這四個字 養生方能長久

  食安風暴後，大家重視養生，養生最核心的精神應是「趨吉避凶」，也就是公共衛生提到的健康促進與保護健康。歸納下來，個人心得是「大道至簡、以道禦術、道法自然」，任何養生方法要能長久，必須回到自己的內在、自信與本性。簡化成四個字養生的核心結果就是讓氧氣充足、身體溫暖，精髓是「平和的心態、均衡的飲食、適當的運動、充足的睡眠」這20個字，也可以再簡化為4個字，也就是「心、動、吃、睡」。養生最重要持之以恆，要不要，願不願意是起心動念最根本的態度，如果本身沒有意願，再好的理論都沒有用。再來是持久，堅持才能夠永保成果，誰能夠做又做得久，是最後的贏家。坊間養生方法非常多，個人覺得一定要回歸簡單、自然，搭配醫療，才是永保安康的整體養生概念。養生這條路上，最大的敵人是自己，是自己的慣性、惰性與本性。現在社會就是一個快，一個忙，甚至亂，維持平和心態更顯重要。覺察自己需要養生，有益健康，這樣的心志意念必須處在相對安靜的環境。「靜」是養生首要，要靜就必須先定下來，不再匆匆忙忙，停止不必要的事情，包括思緒。消除負面情緒如何練習靜？大家耳熟能詳的呼吸練習，包括腹式呼吸、打禪、打坐、盤腿都可以，我靜心的動作就是自然坐著，無聲無息空空洞洞坐著，不需要擔心思緒太多，讓他來讓他走，好好靜個5分鐘、10分鐘，每天持續。我們為什麼難達到平和的心態，因為內在充滿負面情緒。所謂七情六欲，七情包括喜、怒、哀、懼、愛、惡、欲，七個情緒只有兩個是正面的，喜跟愛，其他都是負面的。我們容易處在負面情緒，隨時埋怨、記恨、煩惱。為了消除負面情緒，要請大家隨時懺悔與感恩，與自己、別人和解。運動很重要，有人練功、有人打太極拳，都很好，但不要過度，且持之以恆。運動促進血液循環，讓人喜悅、提升副交感神經、活絡身心、抱著喜悅心情，才有更好效果。「步行」是長期執行的方案，此外我會做較多經絡的疏通，包括敲打身上經絡、指壓，自我按摩調理，曬曬太陽。立刻做些改變民以食為天，大家都希望吃得健康又美味。我每天喝蔬果汁，裡頭有20、30種食材，還會吃五穀雜糧飯、粥，一個早上可以吃上40、50種食材，多樣、均衡。有了基本均衡的營養跟補充，身心，排便、體能都舒暢。心、動、吃，都搞定了，還會睡不著嗎？睡不好很大原因就是想太多、靜不下來，內心有太多的矛盾糾結、煩惱、干擾。當個人「心動吃」平衡，自然一覺到天亮。道法自然，回歸最自然最自信的方法，在生活中落實，持之以恆。不需要花很多的錢，不需去尋覓複雜的方法，最好的方法就是有正確的觀念與態度。只要從今天做一些改變，明天必定比現在更加健康。●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2017-07-25 名人在線.黃達夫

  黃達夫／病歷書寫 仍有改善空間

  報載「台灣高等法院前庭長陳貽男的妻子，十年前撞傷頭部送到台大醫院急救仍不治，陳家向醫院求償一千兩百多萬元，二審判陳男敗訴，但最高法院認為須考量醫師是否已盡『符合醫療水準的注意義務』，且因醫療專業與病人間的不對等關係，應改由醫師附帶舉證，才能判斷有無過失，此判決理由引起醫界譁然」。根據最高法院民事判決書，上訴人稱「醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時的醫學知識，審酌病人之病情，醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失」。一般而言，頭部撞傷，如果是顱內出血，可能因流血間斷而有意識清楚的時段，也可能在受傷後數小時至數日後才出現症狀，病況難以預測，所以須留院緊密觀察。這期間，應持續檢視病人，注意病情是否轉變並留下紀錄。如病人病情穩定而准其出院時，仍須叮囑病人有任何症狀產生時，須立刻返院檢查。持續檢視病情 應留下紀錄根據判決書，後來病人出現兩次嘔吐現象，那時就應即刻做斷層掃描，判斷是否顱內出血。至於治療結果，則與是否有過失無關，除非診斷出顱內出血後，手術安排有所延誤，或手術程序出了差錯。我認為「不厭其煩，萬無一失」是醫療從業人員必須堅持的態度，醫護人員本就有責任，對病人提供當時公認最有效益的處置，並將其決策思維及所作所為完整地記錄在病歷上。病歷不夠完整 待加強改進事實上，病歷紀錄就是醫療訴訟雙方最重要的證據，無所謂舉證責任在何方。我必須承認病歷記載不完整，是台灣醫界通病，也是醫學教育必須加強改進的地方。我在醫院不斷地嘮叨了將近30年，到今天革命尚未成功，病歷書寫仍舊有很多改善空間。另外，我一直很在意，也曾多次在媒體評論，為了鍛鍊住院醫師判斷能力與臨床技能，我們容許實習或住院醫師在第一線參與照顧病人，他們是在實作中學習，仍在接受訓練，所以，他們的所做所為必須在主治醫師督導下進行，主治醫師也必須為病人的治療結果負全部責任。病歷沒有記載 在美會被告看到此判例的報導，有位創院之初就進我們醫院的同仁說，20幾年前，我向醫院同仁強調病歷紀錄的重要性時，曾說過「在台灣好像病歷書寫得越少，讓人找不到犯錯的證據，反而不容易被告，但是在美國，如果病歷沒有記載，就表示你沒有想到，也沒有做到，被告的時候，就完全站不住腳了！」那番話她至今記憶猶新，這個判例就是一個教訓。●健康名人堂邀請醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2017-06-23 焦點.健康知識+

  醫師觀點：衛生紙丟垃圾桶 病菌恐傳染

  外國人一見到台灣公廁，看到垃圾桶裡沾滿糞便的衛生紙，幾乎覺得噁心、想吐…」高雄醫學大學附設醫院院長鍾飲文指出，在先進國家中，根本看不到這類「奇景」，因為沒有人會這樣做，但台灣卻是積弊成習，「台灣傳統公廁文化確實必須改革」。衛生紙病菌恐傳染感染症醫學會理事、台大醫院感染科副教授李秉穎也說，從公衛角度來看，使用過的衛生紙集中丟在垃圾桶中，除了有礙觀瞻，使用廁所的感受不佳之外，對公衛防疫來看，也是一大阻力及挑戰，沾有糞便的衛生紙上面充滿了病菌，許多傳染疾病可能因此而起。醫院擔心馬桶塞住但環保署推動衛生紙直接丟馬桶政策，到了醫療院所卻難以推動，處處碰壁。李秉穎分析，大部分醫院仍不相信環保署的說法，擔心馬桶被塞住。鍾飲文表示，醫院進出的患者、家屬眾多，廁所使用頻繁，以高醫為例，一整天下來，到了晚上10時、11時，部分馬桶就會塞住、溢出穢物，院方必須緊急派出清潔人員，打掃整理。就是如此，大部分醫院擔心，一旦衛生紙都往馬桶裡面丟，阻塞情況應該會更慘，遲遲不敢配合環保署政策。除了一般垃圾，還有醫療廢棄物問題，面臨的挑戰更大。鍾飲文表示，站在公衛立場，他絕對支持環保署新制，但政府應該做好宣導，所有醫療院所均採購短纖維、容易溶於水的衛生紙，減少馬桶塞住的機率。李秉穎則認為，馬桶會阻塞，主要原因應該是設計不良，排泄管角度有問題，建議環保署與衛浴業者開會討論，找出問題癥結，這樣才能讓民眾安心地將衛生紙丟在馬桶，並養成如廁的好習慣。醫院應配蓋馬桶蓋台北長庚醫院皮膚科主治醫師黃毓惠表示，使用公廁若要減少傳染，馬桶都應該配置馬桶蓋，加蓋沖水避免濺出水花讓病菌散布到空氣中。黃毓惠也說，且最好配置馬桶坐墊紙，讓身障者、年長者等必須使用坐式馬桶的人，就能降低感染風險；另外最好每間廁所都能放置酒精供民眾手部消毒。

• 2017-06-20 名人在線.邱文達

  邱文達／緬懷施純仁教授─不凡的人生與貢獻

  施教授驟逝噩耗傳來，他的學生、親朋好友與故舊，無不悲痛萬分。身為施教授的學生，盼藉此機會將他不尋常的事蹟及對國家社會的貢獻，讓更多人知道，特別是他對後進的啟發，是他一生默默耕耘與堅持的方向。奠立神經外科基石施教授台大醫學院畢業，卻一直在國防醫學院及三軍總醫院工作。當年他從全球最頂尖的加拿大蒙特婁神經醫學中心進修回國，透過他的手術技術及治療方法，把當時不被看好、死亡率最高的神經外科，提升到另一個境界，大幅降低病人死亡率及提升生活品質。因此，全國比較嚴重的腦瘤、血管病變、脊髓病變及腦部外傷病人，幾乎都慕名到三軍總醫院治療。施教授以先進精湛的手術技術，治癒許多當時認為無法救治的病人，創造了醫界奇蹟，也使神經外科變得更熱門，各醫院都紛紛送醫師到三總訓練，而逐步奠立台灣神經外科基石。與施教授四十年師生情誼的互動中，觀察到教授經驗學識過人，反應快速，經常在神外手術緊急萬分的幾分鐘內，想出解決方法反敗為勝。不分病人身分貴賤，以疾病嚴重度，來排定成千上百等待手術的病人長龍。他的言教與身教影響後輩甚深，畢生不停的栽培後進，全國神外醫師幾乎大部分直接或間接出自其門下，當年很多資深醫師都會來向他請益。因為有他，台灣的神經外科就像是一個大家庭，在他領導下團結合作無間。建立專科醫師制度施教授最重大創舉是，80年代在外科醫學會理事長任內，率先成立首次的專科醫師制度，對台灣醫療品質的提升影響至鉅。他也一再強調，年輕醫師應具有「很強的國際觀，鼓勵大家邁向國際。」所以台灣神外與外科逐漸發展成亞洲最領先的專業領域之一，並受全球重視。隨後，杜永光教授並當選世界神經外科醫學會理事長，殊屬不易。他堪稱是國際影響力最高的神外醫師。美、日、歐洲甚至中國大陸神外醫師都非常尊敬他，有時候在國際學會出現國家正名爭議時，大家憂心忡忡，只要施教授一出現，所有問題都能迎刃而解。施教授最讓人難忘的是嘹亮宏偉的歌聲。他可唱英、德、日、國、台歌曲，在不同場合搭配多種語言即興高歌，在國際會議或活動，深受激賞與歡迎。施教授也會唱閩南語歌「酒矸倘賣否」，當他唱這首鄉土及略帶憂傷氣氛的歌曲時，常令在場者紅了眼眶。他最常唱、也唱最好的是英文歌曲「Que Sera Sera」，總造成全場轟動。這首歌就如施教授常說：「沒有人可以知道未來如何變化，只有在本分上盡自己能力，為國家社會貢獻一分心力。」轉任署長義無反顧施教授在臨床最高峰時，轉任衛生署長，的確讓大多數人感到意外，施教授也感受到很大的壓力。但他常對我們說：「身為基督徒，這樣可以照顧更多的人，我會勇往直前，義無反顧。」他於任內完成甚多對國家影響深遠法案，如醫療法、器官移植法等，台灣醫療品質策進會也是在他手上成立的。施教授熱心回饋社會，首先啟動安全帽立法宣導的就是他；他親上電視，以專業知識說明機車未戴安全帽造成極高的腦創傷死亡及殘障風險。如今，哲人已遠，在悲慟之餘，希望大家永遠記得施教授的教誨，以及他為病人、學生、社會及國家所作的每一件事。●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2017-03-14 名人在線.邱文達

  邱文達／健康照護管理核心能力 全球潮流趨勢

  2017年全球健康照護管理核心能力（Core Competencies）的建立，是衛福界一個重要里程碑。過去各國對健康照護領域，並沒有普遍被認同的管理核心能力基本要求，很多領導人或管理者甚至在上任後都不知道該如何做，只憑著個人的經驗及書籍知識來領導及管理，因此，結果也必然產生很大的差異性。跨國專家集體智慧2012年由國際醫院聯盟（International Hospital Federation）、美國醫務管理協會集結加拿大、澳洲、英國及台灣專家學者智慧，提出了一項建立全球健康照護核心能力的構想。接著在2013年，由國際醫院聯盟及泛美衛生組織（Pan American Health Organization）組成了一個跨國的專家委員會，並在美國華盛頓召開第一次專家會議，提出指導原則及架構，並送出核心能力調查表至各國相關健康照護團體。再經過2014年及2015年兩次會議，並參考各國調查結果後，完成了全球健康照護管理及領導的核心能力架構。台灣有幸能躬逢其盛，成為主要的發起國之一。由李偉強博士（曾任衛福部醫事司司長）連續五年全程參與，並提出我國多年來的經驗供參考，顯示我國的健康照護管理能力，已受到各國重視與肯定。而台灣也是唯一參與制定的亞洲國家。5大核心專業能力這項全球健康照護管理核心能力的目標是，希望將領導及管理能力專業化，以提升全球健康照護的成果。它共分5大核心能力及78個分項，茲簡述5大核心能力於下：1.領導能力：能激勵他人，創造願景及共識，以策略引領整個組織；2.溝通及人際關係管理：清晰及明確地與內外溝通，建立與個人、團體及社區的互動；3.專業及社會責任：運用倫理規範及專業標準於病人及社會責任上，以終身學習及敬業精神引導他人及組織；4.健康及醫療照護環境：健康照護管理者及提供者，須瞭解以人為中心的健康照護體系、公共衛生及環境；5.經營技巧及原則：能運用經營及治理理念、法規及財務思維，以及品質、資訊、人力資源及風險管理進行策略規畫及系統性思考。在學在職訓練重點2017年所推動的健康照護5大核心能力，已逐漸成為全球的潮流。因此所有健康照護體系包括一般醫療，急性照護、復健及長期照護等管理者，都應具備這5種核心能力，使門診、住院病人、養護機構病人或居家照顧者，健康照護的流程與結果更為完善。由此可預見，健康照護管理將逐漸成為各國一項很重要的專業，過去已成立的健康管理相關系所，未來都將朝向此一專業能力努力；而5大核心能力及其分項，也將成為學校課程與在職訓練的重點。最近很多醫護人員修習MBA及健康管理相關的碩士學位，這是很好的現象。早期靠著指派、師承、經驗、摸索及書籍等養成管理者的時代，勢將成為過去。建議未來照護機構領導人或管理者，都可以考慮多瞭解或研修全球健康照護管理的核心能力，如此可以提升整體健康照護的水準。●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2017-02-14 名人在線.黃達夫

  黃達夫／重視投訴 建立好的病醫關係

  我深信醫療的第一步就是病醫關係的建立，病醫之間如果缺乏互信，就無法得到良好的醫療效果。我期許我的同事要花足夠的時間去了解病人，更要鼓勵病人多問問題。因為在我心中，能夠與病人維持良好的病醫關係，是極重要的專業修養，所以，我很重視病人的投訴。投訴應即時回應在春節前幾天，社服室送來2016年投訴案件及處理經過的報告。去年投訴件數共19件，其中有三件是因為術後有併發症，病人受了苦，因而不滿。雖然，因為病人的健康條件、生理反應及身體構造各自有異，術後的併發症無法完全避免，我們只能經由不斷地自省、不斷地改善，讓併發症發生的機率降到最低。這就是為什麼我非常強調每周舉行的死亡與併發症的檢討會議。期許同事們都能很嚴肅地反省，其他同事也要提供意見，互相幫忙，一齊成長。如果病人術後都能在預期的時間內順利出院，不但病人高興，更能減少醫護工作的壓力。病人會投訴，大半是因為焦慮、不安，只要我們即時反應，用心去照護，病人的心情就會安定下來，後來這三位病人都順利回家。為家屬充分說明其他的案例，則是溝通上出了問題，我們不能否認，每位醫師的個性都不同，有些生來就比較能夠察顏觀色，或說話比較溫和又有耐心，被誤解的機會就很少。有些人雖然動機良好，但說話太直接或時機不對，就可能冒犯病人。當然，也有時候，醫師會犯錯，如疏忽了檢查報告，而沒有做相對的處置，或是不同醫師之間協調不足，而造成病人的困擾。所幸，經過社工師及醫師積極的處理，事情都圓滿解決。只有一件憾事，是一位已經接受安寧照護的癌末病人，最後，呼吸困難時，家人無法接受病人驟然過世，認為我們的處理不當，而感到不滿。開了數次家屬會議仍然無法讓他們釋懷，而造成醫護人員的遺憾。事後檢討、反省，未來應該預先更用心為家人做更多的心理準備，讓病人家屬了解，癌末病人的身體已經很脆弱，病情變化往往會很快，也許誤會就不會發生。多年來，當我在國內過舊曆年，大年初一沒有與家人安排特別的節目時，我就會到醫院去問候無法回家過年的病人，去為他們加油，同時，鼓舞輪值留在醫院的醫護人員。當病人無法回家過年時，家人都會到醫院陪伴，多年來，看到很多溫馨的場面，總是令我非常感動。互動回饋令人喜有趣的是，今年我碰到兩名病人，他們自己告訴我，他們曾經向醫院投訴，但是，這天卻不斷地細數我們醫護人員的用心與體貼，這樣的互動與回饋怎不令人為之欣喜。我常想任何一個社會的運作，都建立於人與人之間的互信與互賴，我不否認社會上絕對會有愛佔便宜、愛刁難或不可理喻的人。但多數病人都不是這樣的人，我們必須感同身受重症病人及他們親屬的焦慮與不安，難免會將負面的情緒轉移到醫護人員，只要我們以同理心去解除他們的不安，他們大都就能夠釋懷。就算碰到極少數不可理喻的人，如果我們盡了心、盡了力，心裡自然踏實。同時，也是磨練自己變得更有耐心、更會做人的機會。大年初一中午離開醫院時，我心中充滿感激，很慶幸自己能快樂地又開始新的一年。（作者黃達夫為和信醫院院長）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2016-11-29 名人在線.精華區

  邱淑媞／2016 為何是健康發展重要的一年

  2016是怎麼樣的一年？對很多台灣人來說，或許就是政黨又輪替吧，但對全球治理與健康發展，又是如何？這是許多人不熟悉卻非常值得關注的。2016，是全球邁入新的15年發展議程的第一年，而這個議程帶著重大變革的決心。全球193國領袖在2015年9月25日聯合國第70屆會員大會決議通過「變革我們的世界：2030可持續發展議程」，內容完整涵蓋教育、工作、健康、工業創新、性平、農漁生態等共17大項目與169個具體目標，作為全球未來發展的共同架構。它有兩大特點，一是決心翻轉過去經濟發展對環境和人類福祉相互衝突掣肘的窘境，想創造繁榮、地球與人群三者相生相益的新機制；二是訂出了具體量化目標，邁入全球治理、國際評比與責任政治時代。簽署跨過門檻 巴黎協定生效這並不是崇高理想，而是破釜沉舟、不得不爾的行動。全球性的高齡危機帶來復甦不易的經濟遲滯，加上氣候變遷與生態崩壞，人類在繁榮、地球與人群三者之間不再是抉擇，也不僅是謀和，而是更進一步，冀求對地球與人群的友善創新行動、技術及產品，作為新的經濟動能。在地球行動上，巴黎協定無疑是全球決心與意志的風向球，包括美國、中國乃至於英國，相繼加入簽署，終使它在2016年10月跨過門檻，11月4日正式生效。在人群福祉行動的觀察重點，則是日前（11月21日到24日）世衛組織正在上海召開的第九屆全球健康促進大會，主題為：全球永續發展目標中的健康促進─健康為全民、全面為健康 （Health promotion in the SDGs- Health for all and all for health）；將通過並發布「上海宣言」。全球第一個健康促進憲章—渥太華憲章是在30年前發布，象徵健康從個人觀的衛生教育邁入生態觀的政策與環境時代，2016起，邁入全球觀的責任治理與永續發展時代。政治領袖決策 促成健康決策健康決策是「政治性」的決策；不能只靠衛生醫療部門的努力，而是繫於政治領袖做決定的一念之間。經濟、環境與社會發展是影響健康的先決條件；全球永續發展17大項目的全面落實，將有利於增進公平與健康。未來公衛人才的關鍵能力是倡議與促成有利於健康的決策。有效治理，是健康發展的關鍵。這包括強化對不健康商品，例如菸、酒、垃圾食物的立法、管制與稅捐；以財稅與預算手段，增加健康投資，包括強化公共衛生體系、增進全面健康覆蓋、改善營養與運動等；落實資料的齊全與透明公開，以促進民間監督、參與及社會動員；以及以有效的全球治理，改善跨國議題。健康城市發展 健康識能提升健康城市發展，須強調以社會創新與互動式科技，創造健康與其他地方建設的互利共效；並增進公平、融入與全民參與。全民健康識能的提升，有賴於將健康融入各類教育中，但更重要的是透過價格策略、透明資訊與清楚的標示，增進消費者做出健康的選擇。台灣在過去10年，有亮麗的健康發展，包括成人吸菸率下降32%、男性成人嚼檳榔率下降49%、13歲以上規律運動比率倍增、兒童青少年過重與肥胖比率開始下降、6個月以下嬰兒純母乳哺育率倍增、癌症防治體系與安寧療護評比亞洲第一等。未來如何持續深化，在重大國家決策中，把健康擺在優先考量，並擴大健康投資，做華人乃至國際的領頭羊，考驗決策者的智慧與決心。（作者邱淑媞為衛福部桃園醫院顧問醫師、國民健康署前署長、全球健康促進暨教育聯盟執委會委員）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出

• 2016-10-21 名人在線.張璽

  張璽／日本人為什麼不打流感疫苗？

  每年10月，對衛生單位和醫療院所來說最重要的盛事，就是流感疫苗開打了！這個議題每年都會因為各種不同的情境被炒一次，從2011年的H1N1新型流感、今年初流感疫情大流行等。英國名作家莎士比亞有說過：To be (vaccinated) , or not to be (vaccinated) ; that is the question。打或不打？在家長界幾乎是雞生蛋、蛋生雞般的千古難題（最好是）。在回答這個問題之前，我要先介紹一下日本的情況：在日本，並不是由國家中央衛生機關統一採買流感疫苗公費疫苗，而是由各地方政府撥款補助。欲接受流感疫苗注射，要由家長自行帶孩子去醫療院所打針，不會有醫療團隊進入校園協助大規模的疫苗施打。在日本打預防針，對家長來說是勞民傷財又費心費力的事情。想當然爾，日本的疫苗接種率相當低。深究這現象，有非常多的因素和歷史源由，自1960年代，日本開始引進流感疫苗，一開始是全國推廣接種（類似台灣的現況），也會派駐醫療人員進入校園施打。直至1990年代，群馬縣發生一起小五生接種以後死亡的案例，造成社會上反對疫苗的浪潮如火如荼的展開。同時1981年間，又有一群反對疫苗的醫師，他們以某地區進行調查，報告認為「有沒有接種流感疫苗，對於降低得到流感沒有幫助！」最終以日本政府撤銷「義務接種」的政策改為「自願接種」收場。而日本的民眾對於疫苗不良事件的反應相當的大，稍微有一點「可能」與疫苗有關的不良反應，他們就會排斥接受疫苗接種，例如麻疹-德國麻疹-腮腺炎疫苗，因為較容易產生接種後反應，所以在日本沒有接受過此種疫苗接種的比例相當高，也導致近年來只要在日本一有麻疹疫情，就如同野火燎原。但是反過來說，日本人得流感較容易併發腦炎重症，這一直都是日本醫界的共識，理論上，這應該是一種類似「恐懼訴求」的效果（得流感容易重症然後造成死亡！），卻沒有因此讓日本群眾更欣然的接受流感疫苗接種。這個邏輯互相抵觸的狀況，我粗淺的以個人經驗來分析，我認為關鍵因素之一應該是因為「日本的抗流感藥物使用相當普遍且易得」。根據日本厚生勞動省的資料，日本現行臨床上可用的抗流感藥物有五種，其中三種為國產藥物。除了大家熟悉的克流感、瑞樂莎之外，還有Rapiacta(Peramivir)，注射型的抗流感藥物，無法口服藥物的重症病患或是使用吸入藥物的病患方便使用。雖然，台灣也備有藥物，由疾病管制署專案進口，要符合重症且無法經口進食或吸入藥物的患者才能申請使用。光以克流感(Tamiflu)的用量，日本就佔了全世界用量的75%！這當然會有藥物抗性等等的後續問題產生。因為治療的藥物取得相對容易，所以比起（常被報章雜誌渲染的）疫苗副作用，還不如等到真的生病了，再來煩惱吧！再加上日本人的衛生習慣對於勤洗手、戴口罩等等隔離措施接受度相當的高，普遍性也很足，因此他們對於疫苗的低接受度似乎也就不那麼令人意外了。不過，以公共衛生和醫療人員的觀點來說，接受流感疫苗的好處還是大於壞處的。尤其是高齡者、學齡前幼童和孕婦。因為這三個族群是感染後併發重症危險性高的族群。另外，學齡孩童(國小、國中至高中)也是防疫的重點，理由是這些學童在學校與同學密集接觸，病毒傳播容易，雖然這些年紀的孩子不像幼童或高齡者體弱易重症，但是他們是將病毒帶回家裡的重要媒介。有時候家裡的長輩或是嬰幼兒因為行動不便、年齡（最快要六個月大以上才能接受注射）等等因素無法接受流感疫苗的接種，如果家中會外出的成員（學生族群）都具有免疫力的時候，會有「群體免疫」的效果。群體免疫的意思就是指具有免疫力的家族成員會形成一「免疫力長城」把家中缺乏抵抗力的人包圍起來保護。在台灣，我們公共衛生界對於疫苗接種的推動，真的做的非常的好。以我在日本執業的經驗來說，台灣這方面真的可以說是超越日本。已可近性、便利性、價格等等各方面來看，都可稱為台灣之光。唯一的缺憾就是我們自行研發製作抗流感藥物跟研發疫苗的能力不如日本吧！還有採買疫苗的能力也是。>>看更多張璽文章

• 2016-09-23 新聞話題.杏林．診間

  【醫療奉獻獎】連加恩 非洲人的健康騎士

  屏東基督教醫院家醫科醫師連加恩，今年40歲，他從公共衛生視角和外交醫療面向，熱衷投入非洲工作，十年來如一日，希望影響年輕人走上國際醫療。連加恩當年到西非布吉納法索當兵。不到2年的時間，在當地蓋孤兒院、發動垃圾換舊衣，30歲不到就成為「外交睦誼獎章」最年輕得主，還獲頒布國的「騎士勳章」。垃圾換舊衣 孤兒院轉型小學15年前從陽明大學醫學系畢業的連加恩，選擇到西非布吉納法索擔任醫療團的外交替代役。他是虔誠的基督徒，發現當地環境髒亂，與教會合作「撿垃圾換舊衣」活動，號召小朋友撿垃圾，引起熱烈回響。小朋友撿了一座小山的垃圾，台灣的教會寄出一箱箱舊衣到非洲，他持續發起回收塑膠袋計畫，協助村民們挖掘深井，主動蓋孤兒院，故事拍成電視劇「45度C天空下」。為了讓孤兒院步上軌道，他延長1年役期，將孤兒院轉型為「霖恩小學」。10年過去，第一屆的一名畢業生已進城就讀中學，經常在路燈下讀書，立志當醫師。預防更重要 走向公衛防疫家醫科出身的連加恩表示，當地人找醫師，通常病況嚴重，他認為，很多事可以先預防，做好前置作業，這也讓他走向公共衛生、重視防疫。連加恩在布國的工作告一段落，2005年返台拿到專科醫師執照，轉而投入公共衛生領域，在衛生署疾病管制局擔任防疫醫師。2010年海地發生大地震，他積極參與台灣援助醫療團，再度前往第一線，協助疾病監測。聯合國駐海地工作站有來自世界各國的年輕志工，協助分類標籤、資源調度、管理秩序等，他很感慨，「我們的年輕人不比他們差，但缺少學習機會。」投入醫療外交 遭史國冷語2010年12月，連加恩再度投入醫療外交，擔任衛生署駐非洲專員，史瓦濟蘭在地官員對他說：「這裡不需要衛生外交官」，建議當醫師還是賺美金最實在，理想只會拖累家人，「當下覺得太震撼，也遲疑了。」最終靠宗教和家人鼓勵堅持下去。他走訪非洲7個國家，例如辦理國際論壇，協助台灣護理師競選國際護理學會理事長、前往迦納分享台灣健保經驗等，讓外交資源有效利用。他多次擔任台灣赴日內瓦世界衛生大會WHA代表團成員，還曾半擔任法文翻譯。有一年蝗災加上旱災，頂著攝氏47度高溫，他和世界展望會前往尼日，教當地人用花生製成花生醬，當營養補充品。協助研發 南非社區健康App連加恩現在是屏基家醫科醫師，擔任與屏基合作的挪威國際路加組織南非代表，太太和4個小孩一樣隨著他住在南非。他協助屏基研發專屬南非的社區健康App，服務員不必再背數公斤的紙張下鄉訪視，患者用照片註冊，表單電子化，具有衛星定位功能，可直接將資料回傳醫院，追蹤病情，克服地址不明又沒身分證的辨識問題，提升社區醫療效率。連加恩坦承，屏基免費援助的社區App，工程師一、兩個月就寫好App，但是系統推進時間以年計，從這次經驗中，連加恩發現如何「自給自足」，才能長久在非洲合作協助在地發展。屏基的洗腎人次全台第4名，護士不用手抄數據，電子化儀器可自動輸出資料，非洲高層參訪屏基驚訝地說，「這是活在22、23世紀。」鼓勵青年 要有國際行動力十多年來連加恩熱衷投入非洲的醫療工作，將非洲點滴寫成書並到校園、非營利組織、企業演講，故事還被選用為學生的課文教材，回台總會遇到學生、家長傳達，「當年讀了你的書，立志去非洲行醫。」連加恩表示，去非洲沒什麼了不起，但故事在台灣能被放大，影響更多，啟發他們擁有不同想法。台灣的年輕人除了國際觀和語言能力外，最重要的是「國際行動力」。他鼓勵年輕人，其實世界非常大，謙卑學習累積能量，再回來服務更多人。第26屆醫療奉獻獎一生奉獻 醫路有你個人醫療奉獻獎連加恩年齡 40歲出生地 台北學歷 國立陽明大學醫學系現職屏東基督教醫院家醫科主治醫師兼挪威國際路加組織派駐南非代表。經歷2001年國合會駐西非布吉納法索醫療團替代役。主要事蹟●2003年獲外交部頒贈外交睦誼獎章，為最年輕的得主。●2004年攜眷重返西非擔任醫療團約聘住院醫師，並在布國建立孤兒院 。