健康名人堂／推醫病「共決」！ 先做好3重點

台灣醫療技術國際領先，在醫療人權保障上，也跟隨世界潮流。台灣絕大部分的醫療院所都是「健保特約」，也因此，主管機關藉健保規範與監督，要求醫療品質；過去20多年來，包括「以病人為中心」、「院內感控」、「避免跌倒」等政策，不論來自病人團體遊說或是外國趨勢，都由政策推動。

對病人來說，醫師除提供醫療專業，還有病情解釋與兼顧情緒支持的需求。以遺傳諮詢來說，對於個案必須秉持「非指導式諮詢」，且「不批判個案最終決定」；而「知情同意」、「充分資訊」、「病人自主」和「病情保密」原則，是醫病間重要的溝通準則。

過去近20年我都秉持上述原則，在尊重病人自主的原則下力求達成「知情同意」的醫療決策，但是看到相關單位在推動「醫病共（享）決（策）」，我並不認為，這是簡單的事。

病人、家屬 有共決概念嗎？

首先，誰知道要進行「醫病共享決策」？最確定知道的是醫師，因為衛福部和相關單位舉辦研討會、宣導、課程，讓醫師學習「與病人共決」，甚至加入評鑑，醫院必須提出相關研習證明；這相當於過去「以病人為中心」照護觀念的再升級版。

那麼，要「共」決的另一方，病人與家屬呢？在對民眾的宣導上，有任何「病人責任」、「疾病與健康知能」的訓練嗎？如果都沒有，如何認為當病人走進診間，他們就跟有醫病共決概念的醫師一樣，立刻可以進入「共同決策」？

共決前提 「彼此都要負責」

第二，「共決」的前提是「彼此都要為這個決策負責」。醫病共享決策，精神和假設上，就是希望不只是醫師為病人決定，尤其治療方式越來越多元、選擇越來越多樣，連手術與藥物都有不同搭配模式；即使是面臨生命威脅，都還有拒絕心肺復甦、拒絕臨終積極治療的選項。

理想來看，醫師在「共享決策」，最主要的責任是提供病人「充分資訊」以達到「知情同意」，而病患和家屬在與醫師確認疾病與各種治療選項，可能的結果和風險後，充分瞭解下做出決策；醫師則應尊重且不批判病家最終決定。

若發現治療不如預期...

問題是，病患和家屬若發現治療不如預期，或不願意面對治療與否衍生的風險時，病人和家屬會願意接受「當初與醫師一起決策」的結果，還是「我又不是醫師，我怎麼知道會這樣。」然後興訟呢？

門診最常遇到，跟個案解釋遺傳疾病篩檢相關資訊後，她卻問「那如果是你？你選擇什麼？」或「醫師，你幫我決定一個最好的」。我秉持「不做指導性諮詢」原則，再補充資料，提供解釋，並請個案與家人一起決議，常讓病家氣餒，覺得「這個醫師都不願意幫我」；有時，病人連「誠實告訴你病史」都不願意，或連「記得用藥史」都有困難，這樣「共享決策」怎麼進行？

專家「共決」 恐成專業棄守

某些特定專科，醫師是全球數一數二專家中的專家，2、30年在特定專科鑽研，對某些疾病或治療知識，連非專科醫師都不容易懂，這時要病人和家屬「共享決策」，可能嗎？這樣的資訊不對等，不是醫師故意造成，且難在短時間落實真正的知情同意，此時「共享決策」，很難不是一種對專業的棄守。

台灣未真正遵守分級醫療，病人可以跳過基層醫師，不需轉介，隨意打聽或親友推薦到醫學中心掛號，導致需要花時間討論困難醫療決策的醫師，反而是最沒有時間跟病患講話的那一個。

「醫病共享決策」是好制度，也是好想法，但是要做到，除了用各種評鑑和研討會訓練要求醫師，更該做的，第一是落實分級醫療，讓醫療專業照顧回到分級模式，讓醫師秉持專業，一層一層分工提供照護；第二是教育民眾對健康維護應有的責任，做好自身疾病管理；第三是落實病人自主，讓醫病間的醫療決策不受家屬朋友干擾。

該做的事情很多，前提不解決，只談美好的病人充權想像，只是自我感覺良好罷了。

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