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趙可式/生命或尊嚴 醫療抉擇的不歸路

2015-03-17 09:11聯合報 趙可式

林阿嬤洗腎患者,72歲時因感冒併發肺炎,造成呼吸衰竭,醫院建議氣管切開使用插管及人工呼吸器。5名兒女投票表決,3票贊成,2票反對,最後決定氣切並急救到底。經過醫院悉心治療,林阿嬤康復出院。如今她83歲,雖每周需三次洗腎,卻能坐在白蘭花樹下為兒孫打毛衣,生活品質相當好。

張法官的父親78歲,長期患氣喘及B型肝炎,因病情惡化造成肺纖維化及肝硬化,多次因呼吸問題及食道靜脈破裂出血送醫急救,幸好每次都有驚無險。1年多前,老人家發生同樣狀況,基於過去經驗,全家人要求醫師救到底,還裝上葉克膜。但老人家全身插滿管子,吃盡苦頭,最後含恨而終。面對老父不得善終,張法官有無盡的遺憾與悔恨。

醫學有其不確定性,醫療抉擇常是一條不歸路,即使醫療科技日新月異,但生命無法由人完全掌握,醫學有極限,也有其不確定性。上述兩個臨床案例在作醫療抉擇時,就是條不歸路,選了一條就無從後悔再重新抉擇。

醫療抉擇常牽涉到三方面意見:病人本身、家屬、及醫療團隊。

病人有其自主權,但其意願會隨著所接受的訊息;身體的痛苦;家人的愛、關懷、與照顧及經濟條件等因素而改變。家屬們則隨著醫療訊息及對病人的關愛等有不同的意見。醫療團隊也因本身所接受的專業教育及專業經驗而相左。要達成三方共識,且不悔的醫療抉擇相當困難。除了各種醫學科學的證據,提出先進國家常用的醫療抉擇三項指南:

1.「驚訝」問題

「如果病人在半年之內死亡,你會不會驚訝?」如果答案為「不會驚訝」,則病人應屬「末期病人」。按台灣法律「安寧緩和醫療條例」,在病人/家屬簽署意願書/同意書之下,病人就可以「不予」或「撤除」維生醫療,且不需給予各種急救措施,這是合乎生命醫學倫理且合法,常能造成病人的善終及家屬的善別。但若答案為「會驚訝」,則表示三方面都無法預估病人會死,就該盡力拯救,畢竟人命關天。

2.「視病如親」問題

「如果這位病人是我最愛的親人,我會如何作抉擇?」「真愛」就是「以他最大的福祉做考量」。這點對醫療團隊尤其重要,若病人成為醫療人員自己最愛的親人,還會做同樣的處置嗎?若答案為「是」,則可確認是考量到病人的最大福祉。

3.「生活品質」問題

「如果經過所有的醫療處置,病人的生活品質是病人所不能承受的,我還要救他及治療他嗎?」

現代許多人對生命的「質」更重於「量」,若接下來的生命只是「苟延殘喘地活著」,具有心跳呼吸,卻毫無品質可言,還需要用盡醫療儀器去救治嗎?我臨床上遇過無數病人:如癌症、漸凍人、失智症剛診斷初期意識仍清楚時,就立下「生前預囑」,交代一旦發生併發症等危及生命的情況,就不必再救了。

這點在先進國家如英國、美國、澳洲、紐西蘭等頗為常見。我國因健保給付太好,造就許多無效醫療及纏綿病榻,生活品質極差的案例。因此這第三個指南可做為個人抉擇的參考。

生命誠可貴,尊嚴價更高。一個國家的進步除經濟發展外,精神文明更為重要,如何做醫療抉擇,也是精神文明的指標之一。

(本文作者趙可式為國立成功大學醫學院教授,台灣安寧療護推手)

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趙可式

國立成功大學醫學院教授,台灣安寧療護推手

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