劉秀枝／老人家說不出口的疼痛

【聯合報╱劉秀枝（國立陽明大學兼任教授、台北榮總特約醫師）】

一位88歲的老先生因發高燒和全身無力被女兒送到急診室，找不到發燒根源，以「不明熱」住院。看護替老先生擦澡時，赫然發現其肛門處的臀部有一大塊紅腫，軟而溫熱，原來是其肛門管嚴重感染，形成膿瘍，終於找到感染源頭可以對症治療。

臀部膿瘍應該是很疼痛，但心智正常的老先生怎不說呢？原因之一是病灶靠近私處，不好意思告訴晚輩，就像曾有位老太太乳房出現腫塊卻不好意思告訴家人，直到腫塊潰瘍流膿才被發現。但更主要的原因是不想麻煩家人，除了疼惜晚輩為生活奔波忙碌，也希望維持自己的尊嚴，不想成為家人的負擔。然而，有小病痛不處理，變得嚴重而不得不就醫，甚至出現併發症反而更加困擾。

但「老人家都不說，我們做晚輩的怎麼知道？」那就只有察言觀色，並主動詢問了，對於失智長輩更是要如此。失智長者有病痛時不是不說，而是無法正確表達或忘了要說什麼，因此病痛常常沒被及早發現。例如有位80多歲的失智長者躺在床上不肯下床，家人以為年紀大了，又有關節炎，可能是關節痛需要休息，隔了幾天後才發現原來是髖關節骨折，趕緊就醫。老人家本來就容易跌倒而造成骨折，阿茲海默型失智症患者發生髖關節骨折的機率又是一般老年人的2到3倍，但醫學文獻發現失智症患者的疼痛常沒受到應有的關注或被低估，因而較少得到治療。

有些學者推測阿茲海默症患者管控疼痛的大腦區，可能隨著大腦司管認知功能區的退化而退化，所以對疼痛的感覺較不敏感，較能忍受疼痛。然而，2006年《大腦》期刊上一篇來自墨爾本大學的研究，卻有不同的看法。14位還可語言表達的阿茲海默症患者，平均79歲，在承受對其右大拇指壓痛的同時，接受腦部功能性磁振造影檢查。並且有15位年齡和性別與阿茲海默症患者相配對的正常人接受同樣的測試。結果發現這兩組的大腦活化區域（包括司管疼痛的感覺區和管控情緒反應的扣帶迴）並無不同，顯示阿茲海默症患者對疼痛的感覺並沒有降低。

腦退化，對疼痛依然敏銳，但疼痛看不見，對溝通有困難的失智長者如何評估呢？可以參考美國老年醫學會所提出對重度失智患者疼痛行為的6項觀察：

1.臉部表情：如臉部肌肉扭曲、皺眉。

2.出聲：呼叫、呻吟。

3.身體動作：坐立不安或不願活動。

4.人際互動：激動、發怒、退縮。

5.生活形態改變：拒吃或睡不好。

6.心智改變：流淚、混亂。

當嬰兒無故啼哭時，做父母的會把寶寶全身檢查一遍，以確定是否有傷痛，也許也可以作為對失智長者疼痛評估的參考。

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