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江東亮/全民健保 有助縮小健康差距

2014-05-06 00:00聯合新聞網 聯合新聞網

【聯合報╱江東亮】

俗話:「人親戚,錢生命」,常被用來形容一個人重錢財,不重情義,但是對窮人而言,錢與生命的關係,還真密切。

誰是窮人?有多少窮人?世界銀行以每日收入低於1.25美元為貧窮線,估計今天全球70億人口中,仍有12億或17%的窮人。

與1990年的43%比較,可說已達成貧窮減半的千禧年發展目標,但是這些符合世界銀行定義的窮人,事實上都是極貧之人。由於收入少得可憐,他們生活極其辛苦,餓肚子、生病,甚至死亡,都司空見慣。

終結貧窮 有待嚴格考驗

毫無疑問,面對分配正義,存在12億極貧之人是大恥辱。因此,最近世界銀行總裁金墉特別宣布:希望人類在2030年之前能終結貧窮。但是,許願世上不再有極貧之人,固然豪氣干雲,其落實尚待嚴格考驗。

對高收入國家而言,世界銀行的貧窮線已失去意義,因為幾乎沒有人每日生活在1.25美元以下。實務上,任何國家或地區都可以根據維持基本生活水準所需收入,訂定貧窮門檻,稱之為絕對貧窮。例如:目前台北市訂定的最低生活費為17494元。但台灣對於低收入戶認定,除要符合門檻條件,尚須經收入及資產審查,所以貧窮率相對偏低。以2010年為例,台灣貧窮人口只占總人口1.2%。

與絕對貧窮概念不同的是,相對貧窮概念,考慮個人的相對社會地位,也允許跨時空比較。其中,經濟合作發展與組織建議,以家庭可支配所得中位數的二分之一為貧窮線,即為國際常見的相對貧窮操作定義。根據該定義,以未經移轉收支前的家庭所得收入計算,台灣的家庭貧窮率由1990年的10.8%,大幅增加為2010年的21.9%,清楚反映我國家庭收入分布急遽惡化的現象。

自古以來,貧病常是難兄難弟,但是為什麼窮人容易生病與死亡呢?首先,基本生活條件不佳;除了物質匱乏,甚至沒有乾淨飲水和基本衛生設施。

其次,容易暴露在高危險理化或生物環境,也常備受社會壓力煎熬。第三,可能健康識能不足,並且養成不良生活習慣,包括吸菸、酗酒、藥物濫用等。第四,沒有能力或機會利用醫療保健服務。

我們必須感謝戰後政府在社會改革、經濟發展以及醫藥衛生的努力,促使台灣生活水準大幅提升。現在,不但自來水供應與基本衛生設施普及,其他基本生活條件也應無匱乏之虞。而隨生活水準提升,台灣國民平均壽命也從1950年代初期的55歲,增加到現在的80歲。

貧富差距 連帶影響健康

遺憾的是,台灣貧富間的健康差距仍明顯存在。例如我們的研究發現:不但各縣市的平均家庭可支配所得愈低,年齡標準化死亡率愈高,而同一縣市內,各鄉鎮市區的低收入戶比率愈高,年齡標準化死亡率也愈高。

1995年台灣實施全民健保後,許多人對弭平健康不平等抱持很高的期待,但結果卻相當令人失望。例如:長久以來,台北市與台東縣分別是台灣平均壽命最長與最短的兩個縣市。全民健保開辦時,兩縣市平均壽命分別為79與69歲,到了2010年雖然延長為83歲與74歲,但15年之間差距只縮短1歲。

有人質疑,這是否與醫療資源缺乏有關?以醫師人力供給為例,從全民健保開辦到2010年,台東縣由每萬人口7.6名成長為11名,而台北市則由每萬人口23名成長為31名,兩縣市都大幅增加。

但就平均家戶可支配所得而言,同一時期台東縣由65萬元減少為57萬元,台北市則從111萬微增為116萬。因此,兩縣市的健康差距難以縮小,相對貧窮應該扮演極重要的角色。

雖然對縮小健康差距的直接貢獻似乎不大,但如果沒有全民健保,健康不平等現象則可能更加惡化,因為除保障人民的就醫權利之外,全民健保亦帶來社會移轉作用。以2010年為例,經計算全民健保移轉收支之後,台灣家庭貧窮率由21.9%降為20.3%;由於利用更多的醫療服務,兒童與老人的貧窮率則降幅更大。

移轉收支 減少因貧而病

貧窮與生病的關係如此密切,全民健保做為台灣邁向福利國家的先發政策,雖然因為治病總在生病之後而慢了一步,卻能經由移轉收支作用而緩和貧窮惡化,進而收到減少因貧而病的效果,豈不快哉!

(本文作者江東亮,為台大健康政策與管理研究所教授)

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