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病房感染控制:請問,您洗手了嗎?

2013-10-02 00:00聯合新聞網 聯合新聞網

【內容摘自《熱血仁醫─開創新局的臺大醫院駐院醫學團隊》,作者柯文哲、林裕峰與臺大醫院,台灣商務印書館出版】

文/曾御慈、曾士嬴(主治醫師、專科護理師)

醫療人員也可能是個帶菌者

醫院是用來照顧病患的,也是病菌聚集的「好所在」。

人類與細菌的戰爭自從抗生素的發明後,人類領先了一大步,但是細菌也不是好惹的,濫用抗生素的結果反而讓僥倖存活的病原,發展出了「抗藥性」特質,這種細菌特別容易在醫院內繁衍,在醫院內它們占優勢,因為有體弱多病的宿主,入了社區反倒是劣勢,因為它們不具野性,不能適應大自然。

院內感染一直是醫療人員所需重視的部分,根據世界衛生組織(WHO)調查,已開發國家之急性醫院住院病人的院內感染發生率為五~ 十%,造成住院天數延長約二十天。

而醫療人員有極高的機率成為傳播病菌的媒介,這是個不容忽視的議題。我們周旋在各個病患間,為的是給予細心的照料,就如同蜜蜂般的辛勞,但卻不容忽視我們身上有著極高的帶菌性,並非像蜜蜂般帶著甜甜的蜂蜜。曾有人針對醫護人員的雙手、工作服、聽診器及工作臺上作採檢,都培養出惡名昭彰的抗藥性菌株,若沒有做好感染控制,這將帶給脆弱的病患極大的威脅性。

勤洗手,小兵立大功

手部衛生是預防醫療照護( Healthcare associated-infections,HAIs )相關感染最簡單、有效且最合乎成本效益的方法;十九世紀奧地利的醫療院所就發現手部衛生的介入可以有效降低因感染所造成的死亡率2。

WHO自二○○五年結合病人安全,大力推廣手部衛生運動,於二○○九年延續倡導拯救生命:清潔雙手活動,強調手部衛生之重要性,並發展手部衛生五時機概念,透過教育宣導,讓手部衛生概念正確。在我踏入醫療職場後,強調手部衛生觀念已落實在成為常規工作流程中,為的是保障病患及工作人員之安全。

手部是最常造成感染的媒介。在歐美等醫療費用較昂貴的國家,帶有抗藥性細菌的患者都是住單人病室的,甚至有些醫院全部都是單人病室。能不用繼續打針治療的日子,就是出院的日子。單人病室與提早出院均可減少暴露於醫院之中交互傳播細菌的機率。

是的,一切都是機率,醫護人員在感染控制方面能做的,就是減低這些機率,越低越好。手部衛生也是世界衛生組織近年來倡導的,最簡單卻最重要的活動。凡事少不了雙手。過去有醫學研究發現患者病床周圍的設備甚至是圍簾,都可以培養出與患者身上一樣的細菌,倘若醫護人員於A病床診療過後,接觸B病床患者,即有可能將A患者的抗藥性細菌順勢帶給了可能免疫功能極差的B患者。

帶菌當然不等於受感染,但是當黏膜受損或是菌量很大的時候,這些帶在身上的細菌就會變成造成感染的兇手。於是,美國有些醫院甚至倡導患者主動詢問前來診療的醫護人員:請問您洗手了嗎?

正確洗手,可以消除九九%以上的細菌

或許民情不同,東方人並不容易開口如此做。正確的洗手當中,明確的規範了洗手的時機以及步驟。倘若一個專科護理師照顧八|十二床患者,每天接近患者一次,加上有些人要協助換藥、換管路、多聽診一次、有狀況需多看一次的話,一天洗五十次手都不誇張。

若因洗手過敏或者皮膚出狀況有裂傷,微小的傷口還會增加帶菌率喔!因此,正確的洗手,變得沒那麼簡單。因此,除了想盡辦法來提醒百般忙碌的醫護同仁養成習慣洗手護手之餘,還要注意及教育數目日益增多的看護們,包含言語不夠相通的外籍看護。有時候,當見到他鄉遇故知的外籍看護們穿著隔離衣聚在一起寒喧的時刻,總是令人哭笑不得。

大家都知道了洗手的重要性,卻為何還是在環境中發現病菌的傳播?後來才發現因無效手部清潔,導致無法執行良好的感染控制,所以正確的洗手絕對是件重要的事!如何正確的洗手,第一原則是洗手:消毒液一定得在手部停留十~ 十五秒,第二原則是每個部位都要洗到。

對於忙碌的醫療人員來說,分秒必爭,如何讓這兩個原則落實的簡單確實,前輩們發明了個貼心的口訣:「內外夾攻( 弓) 大力( 立) 丸( 腕)」,「內、外」是指手掌的內與外;「夾」是指指縫間;「弓」是手指背;「大」是大拇指;「立」是指尖;「腕」顧名思義就是指手腕。 當實際完整搓揉完各部位的時間剛好可達十~ 十五秒,只能說真是佩服前輩的智慧。

乾洗手,也有效

利用酒精性洗手液執行手部衛生,在這一年來已成為推廣重點,原因有三:高殺菌力、高皮膚耐受性、高可近性。系統性改變是整個手部衛生推行運動中,非常重要且基本的一個部分,主要是醫療機構必須提供良好且足夠的洗手設備,以方便醫療照護人員實施手部衛生。

臺灣從二○○三年三月十四日發現第一個SARS 病例,到二○○三年七月五日世界衛生組織宣佈將臺灣從SARS 感染區除名,其中造成七十三人死亡,行政院衛生署在疫情流行期間宣布將SARS 列入為第四類法定傳染病,並創下一九四九年以來,和平醫院及周圍街道、鄰近大樓管制封鎖、其他醫療院所院外發燒篩檢的首見景況,也造成行政院衛生署長和臺北市衛生局長下台。

這期間的抗煞運動後,不難發現各大醫療院所都在環境中增設很多酒精性乾洗手液。雖說酒精性洗手液有一定的限制,包括對含包芽細菌、原蟲及無套膜病毒的滅菌性差外,但廣泛來說,正確的使用乾洗手液仍是個最方便且有效的預防感染步驟。

少女般的臉龐,阿嬤般的手紋

白拋拋幼咪咪的雙手,通常是富貴命的象徵,而這對於醫療人來說,卻是很難去維持的狀態。從一開始的跟病患的噓寒問暖、身體評估、給予藥物甚至到書寫病歷,都是用我們萬能的雙手。這雙手帶菌率最高,而洗手的五時機包括:接觸病人前、執行清潔/無菌技術前、接觸病人體液風險後、接觸病人後、接觸病人周遭環境後;仔細想想,在工作之餘不忘洗手,一天可能洗上百次手,手部的皮脂腺根本來不及分泌油脂就被洗光光,長時間下來,就成了阿嬤般的粗手紋。

但消毒液或酒精性洗手液對於手部皮膚有傷口的人,等於是在傷口上撒鹽,非常的刺痛,近兩年醫院續而推廣了護手運動,在護理站及工作車上多放了專業級的護手霜。這當然也是因為研究顯示當手部皮膚越是粗糙,越是容易藏菌,所以洗手及護手運動都是保護病人的重點。

知易行難,持續推動

近十年來,醫院評鑑好似成了給民眾有「可靠」的指標依循。這些年發覺只有臺灣自己的評鑑不夠,引進了JCIA 國際醫院評鑑的熱潮。JCIA 第一章節中IPSG ( International PatientSafety Goals; 病人國際安全目標)中的降低院內感染首要便為正確的洗手。

環境的改造容易,人的習慣不易變;常耳聞錢可以處理的事是小事,洗手設備的建置花錢就可做,但正確的手部衛生執行卻是在人為,其後的教育訓練及感染監測指標的改善,才能作為人類對抗疾病的後盾。期待所有醫療人員及社會大眾都能多花一點點時間,維護病友及民眾整合醫療照護病房,很大一部分的病患來源是急診,許多個患者都是在醫療院所來來去去,行動不便的老邁長者,甚至臥床於養護中心的病人。如果從微生物的角度看世界,這個病房想必是個十分多采多姿的聯合國,細菌們總會趁機交換彼此的抗藥訊息。

雖然我們無法抵擋源源不絕需要住院的患者,也無法改變單人病室不足或仍有患者無法負擔的現況,山不轉路轉,我們在每個抗藥性帶菌者的床尾增加乾洗手設備,增強提醒醫護同仁的方法,盡可能在有限的床位下將帶有同類型的抗藥性細菌患者住在同一區,避免群突發的發生。

這是一個與細菌恆久的對抗,需要所有的人不懈的努力。細菌啊細菌,這個存在地球上幾億年的微生物,看不見,但是永遠存在。是敵是友,全在命運的掌控之中。

您,洗手了嗎?

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