朱國鳳專欄／鼻胃管「並不該死」！成功的整合照護，3個月「拔管」成功

2017年間有一則社會新聞，繼母與繼子女之間，因為「那根該死的鼻胃管」，而引起一場大論戰，從此我對於這根管子，抱著高度關注。

月前在銀髮展上，我聆聽了一場發表會，演講者提到一個真實案例「宋媽媽」。宋媽媽出院時四肢無力，生活自理功能大幅退化，而且還插了一條「鼻胃管」回家。

幸好透過「整合照護」，三個月後，鼻胃管不僅可以移除，宋媽媽的自理功能也能大致恢復。

這讓我想起社會對於鼻胃管的疑懼，網路上只要有關於鼻胃管相關的文章發表，討論區裡總是一面倒的出現類似「我也不要插鼻胃管」的留言。

▍ 一天六次管灌胃食，家屬無限焦慮

因此當我聆聽到「那根令人恐懼的鼻胃管」，可以成功地拔除；因為術後臥床而退化的自理功能，可以逐漸回復時，決定深入了解宋媽媽的整合照護之路，特別專訪中化銀髮北區照護管理中心經理杜雪貞護理師。

杜雪貞娓娓道來宋媽媽（化名)的原本狀況，在住院之前，宋媽媽每周需要洗腎3次。78歲時，因為直腸癌手術開刀住院，一個月後又因為肺部感染發炎。

在醫院住了兩個月，臥床太久、出院時下肢活動能力下降，生活無法自理，需要他人協助。一天要進行6次的鼻胃管灌餵食，家屬對於出院後如何照顧宋媽媽，感到不知所措與焦慮。

由於小孩們都有工作，當務之急是要找到可以扛起照護重任的「一雙手」，而且這雙手還要懂得幫宋媽媽整合各種專業資源。

因為宋媽媽需要的不只是居家照顧，還包括居家護理、語言治療、復健，透過朋友的轉介，家屬找上了中化銀髮。

中化銀髮的「照護管理師」，在宋媽媽出院前，就陪同家屬到醫院，與語言治療師一起參與出院準備的訓練計劃。

▍ 鼻胃管，扼殺人生的最大快樂

一般醫院在執行「出院準備」時，根據SOP的要求，醫院一定會提供完整的衛教與衛教單。宋媽媽就醫的醫院，在出院準備協助會議中，還有跨專業團隊

參與討論，包括醫師、護理師、語言治療師、營養師。

但是家屬是否完全理解？照顧者是否能確實follow？答案可能就不一定了。

再加上宋媽媽需要的是跨專業的照護，更需要一位懂得整合專業資源、以及懂得跟專業資源溝通的靈魂人物：照護管理師。

這位照護管理師，扮演最關鍵的單一窗口角色，不僅要負責與專業資源提供者溝通，與被照顧者以及家屬溝通，還要能監督居家照顧員確實執行照顧計畫。

以宋媽媽為例，不僅要整合「居家護理師」，執行更換管路與術後傷口的護理，還要整合「語言治療師」。

因為照護管理師與宋媽媽及家屬討論後發現，宋媽媽最期待的是能拔掉鼻胃管。

鼻胃管，是一條從鼻腔通過食道、再直達到胃部的管路。當有咀嚼障礙、吞嚥障礙、容易嗆咳造成感染時，為了避免營養不良，或是感染而危及生命，就需要這條塑膠軟管上陣了。

鼻胃管不像尿管、尿袋，可以隱藏在褲子裡、裙子裡。這個必須固定黏在鼻孔旁的裝置，讓人一目瞭然，會讓病患產生退縮心理，不願意與外界接觸。

更重要的是，鼻胃管還剝奪了咀嚼與品味食物的能力，病患只能無奈地看著稠狀的管灌食物，「借道」鼻腔裡的軟管直通胃部，美食裡的酸甜苦辣，完全無感。

作家林語堂曾在《生活的藝術》中曾寫道：「屈指算算生活中真正令人快樂的事物時，『食』是第一樣」。鼻胃管，等於扼殺了人生中最大的快樂。

▍ 3個月移除鼻胃管，人生又從黑白變彩色

不願意與人群接觸，沒辦法品味美食，人生尊嚴受到嚴重打擊，裝上後無法拔除的疑慮，都是鼻胃管讓人恐慌的原因。宋媽媽表達出想要拆除鼻胃管的強烈意願，照護管理師開始努力讓宋媽媽的心願成真。

因此照護管理師不僅整合「居家護理師」，還整合「語言治療師」。根據醫生的處方，語言治療師為宋媽媽設計出專屬的「居家活動紀錄表」。

有了這份紀錄表，居服員要協助宋媽媽每天進行四種訓練：唾液腺按摩、舌頭運動、咽喉運動、嘴唇運動，並且要清楚記錄每天的運動頻率。

譬如「唾液腺按摩」，就包括「耳下腺按摩」、「顎下腺按摩」、「舌下腺按摩」，每天按摩幾次、每次按摩幾秒，都要清楚記錄。

一段時間後，把這些數據回饋給語言治療師，語言治療師可以再做進一步的調整或強化。

於是出院後的第3週，宋媽媽開始慢慢練習吞嚥質地適宜的食物，3個月後移除鼻胃管，恢復由口進食，宋媽媽的人生逐漸由黑白變彩色。

這是整合照護奏效的成功案例，源自於跨專業團隊的通力合作，再加上被照顧者與家屬的全力配合。

▍ 照護管理師，才能成功整合各項專業資源

杜雪貞表示，目前政府的長照體系中，其實也有包括居家照顧、復能照護、居家護理訪視、營養照護、進食與吞嚥照護等資源。

但是如果沒有一個「照護管理師」、或是「照管經理」（care manager），去扮演統籌窗口，這些專業資源猶如存在「平行時空」，無法自動連結，無法整合發威。

就算懂得銜接多項的專業資源，也還是要有一位稱職的care manager，去協助管理居家服務員、或是家屬有確實「按表操課」。

因為衛生福利部台中醫院家醫科主任許碧珊醫師曾表示，照護計畫應該依據長輩狀況進行「滾動式調整」。根據一份詳實登載的記錄表，整合照護團隊就可以即時調整照護方式。

想想看，如果要從醫院接回一位長者，不只需要照護術後傷口，長輩臥床太久，四肢無力，身上插著鼻胃管，每週還要洗腎3次。很多蠟燭兩頭燒的家屬，可能的選擇，就是直接送去安養機構，長者最期待的「在宅安老」，就會變成遙不可及的夢想。

要提醒的是，如果想要恢復原先可以生活自理的狀態，出院後有一段很寶貴的

「黃金期」。在「黃金期」間，透過跨專業團隊的協助，擺脫輪椅、拔掉鼻胃管，都是可以期待的。

懂得銜接醫院到居家的這段路，「長照」可以變「短照」；不懂得銜接醫院到居家的這段路，「短照」就會變「長照」。從宋媽媽的經驗讓我體認到，鼻胃管「並不該死」，也不需要放大恐懼，社會應該做的是正確認識。

（本文獲「《愛長照》」授權轉載）

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